Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn tính ngày gia tăng giới Việt nam gia tăng nhanh chóng nguyên nhân gây tổn thương thận đái tháo đường tăng huyết áp Dựa vào thay đổi mức lọc cầu thận, bệnh nhân bệnh thận mạn tính phân chia thành giai đoạn, giai đoạn tuần tự, Từ giai đoạn đến giai đoạn bệnh thận mạn tính (mức lọc cầu thận < 60 ml/phút) giai đoạn có suy thận mạn tính Khi mức lọc cầu thận < 15 ml/phút bệnh nhân cần điều trị thay thận suy lọc máu ghép thận [1], [2] Thiếu máu biểu thường gặp, tiến triển nặng dần theo giai đoạn bệnh nhân bệnh thận mạn tính [3], [4] Ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, thiếu máu làm giảm mức lọc cầu thận, làm tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối sớm hơn, giảm chất lượng sống bệnh nhân mắc bệnh thận mạn Vì điều trị thiếu máu nội dung quan trọng để giảm biến cố tim mạch nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân [5], [6], [7] Sắt có vai trò quan trọng q trình tạo máu người bình thường người có bệnh thận mạn tính, tình trạng thiếu sắt xuất bệnh nhân chưa có suy thận Nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò sắt chế bệnh sinh thiếu máu hiệu điều trị thiếu máu Năm 2019, Lee K.H cộng [8] nghiên cứu 437 bệnh nhi bệnh thận mạn tính cho kết luận thiếu máu liên quan đến thiếu sắt Iyawe I.O cộng 2018 [9]; Raji Y.R cộng 2018 [10] nghiên cứu khẳng định thiếu sắt phổ biến, nhiên có tỷ lệ bệnh nhân thừa sắt bệnh nhân bệnh thận mạn tính, đặc biệt thiếu hay thừa sắt liên quan đến nhiều đặc điểm bệnh nhân bệnh thận mạn tính ảnh hưởng đến chất lượng điều trị thiếu máu nhóm bệnh nhân Những kết nghiên cứu khẳng định vai trò sắt trình tạo máu người bình thường giống bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính [11], [12], [13], [14] Theo khuyến cáo Tổ chức quản lý chất lượng điều trị bệnh thận quốc gia, để điều trị thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính hiệu quả, bên cạnh việc cung cấp erythropoietin bệnh nhân cần đánh giá dự trữ sắt dựa vào hai số ferritin độ bão hòa transferrin để bổ sung sắt Độ bão hồ transferin đại lượng định lượng trực tiếp, mà tính tốn thơng qua nồng độ sắt huyết tương khả gắn sắt toàn phần (Total Iron Binding Capacity – TIBC) Biggar P cộng [5] Mercadal L cộng [14] khẳng định có đại lượng cần thiết để đánh giá tình trạng dự trữ sắt thể sắt, ferritin khả gắn sắt toàn phần Tại Việt Nam, có nhiều cơng trình nghiên cứu tình trạng sắt, ferritin bệnh nhân suy thận mạn tính, nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến khả gắn sắt toàn phần huyết tương đánh giá tỷ lệ thiếu sắt bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thận Với lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin khả gắn sắt toàn phần huyết tương bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thận” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, khả gắn sắt toàn phần huyết tương đánh giá tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn đến chưa điều trị thay thận Xác định mối liên quan nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương tình trạng dự trữ sắt với số đặc điểm bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thận CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Chẩn đoán điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.1.1 Chẩn đốn bệnh thận mạn tính * Bệnh thận mạn tính: Là khái niệm dùng lâm sàng để bệnh nhân có bệnh thận nguyên phát thứ phát tiến triển mạn tính Theo K/DOQI (Kiney Disease Outcomes Quality Initiative) hội thận học Hoa Kỳ - 2002, bệnh thận coi mạn tính có tiêu chuẩn sau [15]: - Tổn thương thận kéo dài ≥ tháng dẫn đến thay đổi cấu trúc chức thận Những rối loạn làm giảm khơng làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT), thể tổn thương mô bệnh học, biến đổi sinh hóa máu, nước tiểu hình thái thận qua chẩn đốn hình ảnh - Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/phút/1,73 m2 liên tục tháng, có tổn thương cấu trúc thận kèm khơng * Suy thận mạn tính: khái niệm đề cập đến suy giảm chức thận, hội chứng lâm sàng sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu xơ hóa nephron chức năng, gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, thận khơng đủ khả trì tốt cân nội mơi dẫn đến hàng loạt biến loạn lâm sàng sinh hóa quan thể [1] Như vậy, khái niệm BTMT đề cập đến bệnh nhân có bệnh thận mạn thứ phát nguyên phát, có chưa có suy thận, suy thận mạn tính đánh giá bệnh nhân có suy thận 1.1.2 Các giai đoạn bệnh thận mạn tính Hiện nay, có cách phân chia giai đoạn BTMT: cách phân chia dựa vào MLCT, cách phân chia dựa vào MLCT nồng độ protein niệu (cách bao gồm giá trị tiên lượng) Khuyến cáo năm 2002 phân loại BTMT dựa vào mức lọc cầu thận sau: Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DOQI Giai đoạn Biểu Tổn thương thận mức lọc cầu thận bình thường tăng Tổn thương thận làm giảm nhẹ mức lọc cầu thận Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2) ≥ 90 60 - 90 Giảm mức lọc cầu thận mức độ vừa 30 - 59 Giảm nghiêm trọng mức lọc cầu thận 15 - 29 Suy thận < 15 (Hoặc lọc máu) *Nguồn: theo NKF-K/DOQI (2002) [15] Năm 2012, hiệp hội Thận học quốc tế đánh giá kết kiểm soát bệnh thận mạn toàn giới đưa phân loại bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận (thể chức thận) nồng độ protein niệu (thể mức độ tổn thương cấu trúc nhu mô thận) Phân loại giúp nhà thận học chẩn đoán theo dõi tồn diện hơn, từ tiên lượng bệnh thận tốt Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DIGO *Nguồn: theo K/DIGO (2012)[16] 1.1.3 Thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.1.3.1 Đặc điểm chung thiếu máu Thiếu máu tượng giảm hồng cầu (HC), giảm huyết sắc tố (HST) hematocrit đơn vị thể tích máu dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho mô tế bào thể Trong số giảm huyết sắc tố quan trọng Khi thiếu máu có kèm giảm khối lượng máu lưu hành (do nơn, ỉa chảy, bỏng…) hematocrit số lượng HC không giảm [11] Theo tổ chức y tế giới (WHO), thiếu máu tình trạng giảm Hb trung bình lưu hành máu ngoại vi mức bình thường so với người giới, lứa tuổi môi trường sống [17] Thiếu máu Hb < 130 g/l với nam, Hb < 120 g/l với nữ, Hb < 110 g/l với phụ nữ có thai * Phân loại thiếu máu Có nhiều cách phân loại thiếu máu: - Theo tiến triển: thiếu máu cấp tính mạn tính - Theo kích thước HC: Thiếu máu HC to, nhỏ, trung bình - Theo tính chất: thiếu máu đẳng sắc, nhược sắc ưu sắc - Theo nguyên nhân chế bệnh sinh chia làm loại + Thiếu máu chảy máu: • Cấp tính: Sau chấn thương, chảy máu dày tá tràng • Mạn tính: Do giun móc, trĩ chảy máu + Thiếu máu thiếu yếu tố tạo máu: Các chất cần thiết cho tạo máu hay bị thiếu thường là: Sắt, B12, acid folic, protein + Thiếu máu rối loạn tạo máu: Suy tuỷ xương, loạn sản tuỷ xương, bệnh lí ác tính tuỷ xương bạch cầu cấp, kahler + Thiếu máu huyết tán • Nguyên nhân HC: bất thường cấu trúc màng HC, thiếu hụt men G6PD, rối loạn huyết sắc tố • Ngun nhân ngồi HC: miễn dịch, nhiễm độc, nhiễm trùng, bỏng * Chẩn đoán mức độ thiếu máu Theo WHO 2011, phân mức độ thiếu máu dựa vào lượng Hb chia thiếu máu thành mức độ [17]: - Thiếu máu mức độ nhẹ: 110 g/l ≤ Hb < mức bình thường - Thiếu máu mức độ vừa: 80 g/l ≤ Hb < 109 g/l - Thiếu máu mức độ nặng: Hb < 80 g/l 1.1.3.2 Đặc điểm thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính Thiếu máu biểu thường gặp bệnh nhân BTMT, có chưa có suy thận Tỷ lệ thiếu máu thường tăng theo mức độ bệnh BTMT Chức thận giảm nặng tỷ lệ thiếu máu cao, mức độ thiếu máu nặng Hình 1.1 Tỷ lệ thiếu máu theo giai đoạn bệnh thận mạn tính Trung Quốc Nguồn: theo Li Y cộng (2016) [18] Li Y cộng (2016) nghiên cứu tỷ lệ mức độ thiếu máu 2420 bệnh nhân BTMT Thượng Hải, Trung Quốc 25 bệnh viện, tuổi bệnh nhân từ 18 – 75 tuổi Tỷ lệ thiếu máu nghiên cứu 51,5%, tỷ lệ nam chiếm 51,3% nữ chiếm 48,7% (chẩn đoán thiếu máu theo WHO 2011 KDIGO 2012: Hb nam < 130 g/l nữ < 120 g/l) Tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo bệnh thận mạn tính: BTMT giai đoạn 22,4%, giai đoạn 30,0%, giai đoạn 51,1%, giai đoạn 79,2% giai đoạn 90,2% (Hình 1.1) Nghiên cứu cho thấy, thiếu máu xuất từ bệnh nhân chưa có suy thận [18] Cũng sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu WHO, tác giả Salman M cộng năm 2016 Malaysia, nghiên cứu 615 bệnh nhân BTMT, có tuổi trung bình 64,1 tuổi, nam chiếm 64,1% nữ chiếm 35,9%, mức lọc cầu thận trung bình 27,8 ml/phút Tỷ lệ thiếu máu nghiên cứu 75,8%, BTMT giai đoạn 3a 41,9%, giai đoạn 3b 63,4%, giai đoạn 85,4% giai đoạn 97,4% Đặc điểm thiếu máu thiếu sắt chiếm chủ yếu [19] Một nghiên cứu Ryu S.R cộng Hàn Quốc năm 2017 2198 bệnh nhân BTMT chưa lọc máu có tỷ lệ nữ chiếm 51,8% nam chiếm 40,5% Tỷ lệ thiếu máu nghiên cứu 44,9% (chuẩn đốn theo WHO 2011), BTMT giai đoạn 10,0%, giai đoạn 15,9%, giai đoạn 3a 32,8%, giai đoạn 3b 46,6%, giai đoạn 78,9% giai đoạn 96,8% (Hình 1.2) Hình 1.2 Tỷ lệ thiếu máu theo giai đoạn bệnh thận mạn tính Hàn Quốc Nguồn: theo Ryu S.R cộng (2017) [20] Như vậy, tác giả thống nhất: chẩn đoán thiếu máu bệnh nhân BTMT dựa vào triệu chứng lâm sàng xét nghiệm chủ yếu dựa vào số hemoglobin Theo Hội thận học quốc tế (Kidney Disease: Improving Global Outcomes - KDIGO), tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu người lớn BTMT chưa lọc máu là: hemoglobin < 130 g/lít với nam hemoglobin < 120 g/lít với nữ [16], [21] Các chế gây thiếu máu bệnh nhân BTMT nhiều nghiên cứu đề cập sau [22], [23], [24]: * Giảm sản xuất HC tủy xương - Các chất ức chế sản xuất HC tủy xương Hiểu biết vai trò “các chất ức chế tủy xương bệnh nhân BTMT chưa sáng tỏ Người ta thấy rằng: Có số bệnh nhân BTMT với nồng độ Erythropoietin (EPO) huyết cao bị thiếu máu nên cho tủy xương bệnh nhân giảm đáp ứng với EPO lưu hành máu Có tượng ức chế phát triển tế bào tủy xương môi trường ni cấy có huyết tương bệnh nhân urê máu cao bổ sung EPO Điều hồn tồn khơng phải nồng độ urê creatinin cao huyết tương hai chất không ức chế phát triển tế bào tủy xương thực nghiệm Cho tới nay, số chất polyamine, hormone cận giáp, cytokine nghiên cứu cho thấy có liên quan đến ức chế phát triển tế bào tủy xương [25], [26] - Vai trò EPO EPO tổng hợp thận xuất vào vòng tuần hồn máu đến tủy xương Tại đây, tế bào nguồn dòng HC tủy xương mục tiêu EPO Với nồng độ EPO bình thường mức thấp, phần nhỏ tế bào tồn sản sinh tế bào lại trải qua q trình chết theo chương trình Khi nồng độ EPO tăng lên máu, nội sinh tiêm rHu-EPO, nhiều BFU-Es CFU-Es tránh trình chết tế bào chúng sản sinh, phát triển hình thái cấu trúc để trở thành tiền nguyên HC, nguyên HC HC lưới [27], [28] Thời gian từ CFU-Es trở thành HC lưới khoảng ngày phải trải qua 4-6 lần phân chia tế bào Sau 3-4 ngày nồng độ EPO huyết tăng lên tỷ lệ phần trăm HC lưới máu ngoại vi tăng lên [29], [30] Ở người trưởng thành, 90% EPO sản xuất tế bào cạnh cầu thận, có lượng nhỏ (10%) sản xuất gan Với người có chức 10 thận nguyên vẹn, EPO huyết tăng theo cấp số nhân nồng độ Hb máu giảm Nồng độ EPO tăng lên đến 10.000 mU / ml so với giá trị bình thường khoảng 15 mU/ml Việc trình diện gen EPO khơng kích thích lượng oxy (nồng độ hemoglobin) máu giảm mà kích thích áp lực oxy động mạch giảm [31], [32] - Bài tiết EPO bệnh nhân BTMT EPO hormon có vai trò quan trọng trình sản xuất HC tủy xương EPO giúp cho trình phát triển từ HC non thành HC trưởng thành Nguyên nhân giảm sinh tế bào tủy xương bệnh nhân BTMT chủ yếu giảm tổng hợp tiết EPO tế bào nội mạc quanh ống thận Với hầu hết nguyên nhân BTMT, tế bào bị dần khả đáp ứng thận với tình trạng thiếu máu giảm dần [33], [34], [35] Hiện tượng gây giảm sinh biệt hóa tế bào tủy giảm số lượng tế bào HC lưu hành máu [36], [37], [38] * Thiếu nguyên liệu sản xuất HC - Thiếu sắt Sắt có vai trò quan trọng thể đặc biệt tham gia tổng hợp Hem hemoglobin – thành phần thiếu HC, thiếu sắt dẫn đến thiếu máu Ở bệnh nhân BTMT, thiếu sắt thường gặp nhiều nguyên nhân như: giảm lượng sắt ăn vào, giảm hấp thu sắt đường tiêu hóa, sắt máu, viêm nhiễm, tăng vận chuyển sắt đến tủy xương điều trị rHuEPO [39], [40] Khi thể thiếu sắt (lượng sắt dự trữ lượng sắt sẵn sàng vận chuyển đến tủy xương giảm) góp phần gây thiếu máu bệnh nhân BTMT đặc biệt làm giảm hiệu điều trị thiếu máu rHu-EPO [41], [42] 95 Lê Văn Tiến, Đỗ Tất Cường, Bùi Anh Tuấn (2016) Tỷ lệ, đặc điểm thiếu máu bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ điều trị rhu-EPO Tạp chí Y học Việt nam, số 1:1-6 96 Inzucchi S.E., Bergenstal R., Fonseces V., et al (2010) Diagnosis and Classcification of Diabetic Mellitus Diabetes Care, 33(1): s62-s69 97 Hội Tim mạch Việt Nam (2015) Cập nhật khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp 2015 Trang: 1-17 98 Annemans L., Shiwaku K., Nogi A., et al (2003) The new BMI criteria for asians by the regional office for the western pacific region of WHO are suitable for screening of overweight to prevent metabolic syndrome in elder Jamanese worker J Occup Health, 45(6): 335-343 99 Phan Hải Nam (2007) Một số xét nghiệm hóa sinh lâm sàng Nhà xuất Quân đội nhân dân, Hà Nội 100 Waziri B., Mabayoje M., Bello B (2016) Comparison of intravenous low molecular weight iron dextran and intravenous iron sucrose for the correction of anaemia in pre-dialysis chronic kidney disease patients: a randomized single-centre study in Nigeria Clin Kidney J, 9(6):817-822 101 Mercadal L., Metzger M., Haymann J.P., et al (2015) The relation of hepcidin to iron disorders, inflammation and hemoglobin in chronic kidney disease PLoS One, 9(6): e99781 102 Goyal H., Mohanty S., Sharma M., et al (2017) Study of anemia in nondialysis dependent chronic kidney disease with special reference to serum hepcidin Indian J Nephrol, 27(1):44-50 103 Alswat K.A., Althobaiti A., Alsaadi K., et al (2017) Prevalence of Metabolic Syndrome Among the End-Stage Renal Disease Patients on Hemodialysis J Clin Med Res, 9(8):687-694 104 Okaka E.I., Ojeh-Oziegbe O.E., Unuigbe E.I (2017), Factors associated with blood pressure control in predialysis chronic kidney disease patients: Short-term experience from a single center in Southern Nigeria Niger J Clin Pract, 20(5):537-541 105 Alam F., Fatima S.S., Noor S., et al (2015) Stages of chronic kidney disease and soluble TRF Receptor (sTfR), Ferritin, ratio J Pak Med Assoc, 67(6):848-851 106 Ngô Thị Khánh Trang (2017) Nghiên cứu đặc điểm giá trị tiên lượng hội chứng suy dinh dưỡng-viêm-xơ vữa bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối Luận án Tiến sỹ Y học, Trường đại học Y dược Huế 107 Trần Chí Nam, Nguyễn Hữu Dũng, Lê Việt Thắng (2016) Khảo sát nồng độ prealbumin huyết tương bệnh nhân suy thận mạn tính thận nhân tạo chu kỳ Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108, số 3:203-206 108 Nguyễn Văn Tuấn (2015) Nghiên cứu nồng độ TGF beta1 hs-CRP huyết bệnh nhân bị bệnh thận mạn Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y dược Huế 109 Phan Thị Thu Hương, Nguyễn Trung Kiên, Lê Việt Thắng (2017) Nghiên cứu nguy suy dinh dưỡng bệnh nhân suy thận mạn tính thận nhân tạo chu kỳ số NRI Tạp chí Y dược học Quân sự, số 6:41-47 110 Phạm Xuân Thu, Nguyễn Đình Dương, Lê Việt Thắng (2012) Nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm rối loạn lipid máu bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ Tạp chí Y học thực hành, 840(9):47-51 111 Lacquaniti A., Bolignano D., Donato V., et al (2010) Alterations of lipid metabolism in chronic nephropathies: mechanisms, diagnosis and treatment Kidney Blood Press Res, 33:100-110 112 Wang Y., Wang N., Lu Y., et al (2017) Detection of Apolipoprotein E Gene Polymorphism and Blood Lipid Level in Hemodialysis Patients J Clin Med Res, 9(8):695-700 113 Panda S., Mishra A., Jena M., et al (2017) Study of Red Cell Fragility in Different Stages of Chronic Kidney Disease in Relation to Parathyroid Hormone J Clin Diagn Res, 11(8):BC29-BC32 114 Watanabe K., Tominari T., Hirata M., et al (2017) Indoxyl sulfate, a uremic toxin in chronic kidney disease, suppresses both bone formation and bone resorption FEBS Open Bio, 7(8):1178-1185 115 Yarnoff B.O., Hoerger T.J., Simpson S.A., et al (2016) The CostEffectiveness of Anemia Treatment for Persons with Chronic Kidney Disease PLoS One, 11(7):e0157323 116 Üstündağ S., Doğan E., Duranay M., et al (2016) Subcutaneous C.E.R.A for the Treatment of Chronic Renal Anemia in Predialysis Patients Balkan Med J, 33(3):322-30 117 Gaweda A.E (2017) Markers of iron status in chronic kidney disease Hemodial Int, 21:S21-S27 118 Agarwal R (2017) Iron deficiency anemia in chronic kidney disease: Uncertainties and cautions Hemodial Int, 21:S78-S82 119 Dev S., Babitt J.L (2017) Overview of iron metabolism in health and disease Hemodial Int, 21:S6-S20 120 Lukaszyk E., Lukaszyk M., Koc-Zorawska E., et al (2017) Fibroblast growth factor 23, iron and inflammation - are they related in early stages of chronic kidney disease? Arch Med Sci, 13(4):845-850 121 Nakanishi T., Kuragano T., Nanami M., et al (2016) Importance of ferritin for optimizing anemia therapy in chronic kidney disease Am J Nephrol, 32(5):439-46 122 Trivedi H.S., Brooks B.J (2003) Erythropoietin therapy in pre-dialysis patients with chronic renal failure: lack of need for parenteral iron Am J Nephrol, 23(2):78-85 123 Fishbane S., Pollack S., Feldman H.I., et al (2012) Iron Indices in Chronic Kidney Disease in the National Health and Nutritional Examination Survey 1988–2004 Clin J Am Soc Nephrol, 4(1):57-61 124 Chen L., Jiang H., Gao W., et al (2016) Combination with intravenous iron supplementation or doubling erythropoietin dose for patients with chemotherapy-induced anaemia inadequately responsive to initial erythropoietin treatment alone: study protocol for a randomised controlled trial BMJ Open, 6(10):e012231 125 Góes M.A., Dalboni M.A., Manfredi S.R., et al (2010) Serum-soluble Fas and serum levels of erythropoietin in chronic kidney disease Clin Nephrol, 73(1):7-13 126 Sezer M.T., Akin H., Demir M., et al (2007) The effect of serum albumin level on iron-induced oxidative stress in chronic renal failure patients J Nephrol, 20(2):196-203 127 Małyszko J., Koc-Żórawska E., Levin-Iaina N., et al (2012) New parameters in iron metabolism and functional iron deficiency in patients on maintenance hemodialysis Pol Arch Med Wewn, 122(11):537-542 128 Hyun Y.Y., Lee K.B., Han S.H., et al (2017) Nutritional Status in Adults with Predialysis Chronic Kidney Disease: KNOW-CKD Study J Korean Med Sci, 32(2):257-263 129 Kubo S., Kitamura A., Imano H., et al (2016) Serum Albumin and High-Sensitivity C-reactive Protein are Independent Risk Factors of Chronic Kidney Disease in Middle-Aged Japanese Individuals: the Circulatory Risk in Communities Study J Atheroscler Thromb, 23(9): 1089-1098 130 Qian Q (2017) Inflammation: A Key Contributor to the Genesis and Progression of Chronic Kidney Disease Contrib Nephrol, 191:72-83 131 Dai L., Golembiewska E., Lindholm B., et al (2017) End-Stage Renal Disease, Inflammation and Cardiovascular Outcomes Contrib Nephrol, 191:32-43 132 Abe M., Okada K., Maruyama T., et al (2011) Relationship between erythropoietin responsiveness, insulin resistance, and malnutritioninflammation-atherosclerosis (MIA) syndrome in hemodialysis patients with diabetes Int J Artif Organs, 34(1):16-25 133 Bross R., Zitterkoph J., Pithia J., et al (2009) Association of serum total iron-binding capacity and its changes over time with nutritional and clinical outcomes in hemodialysis patients Am J Nephrol, 29(6):571-581 134 David V., Martin A., Isakova T., et al (2016) Inflammation and functional iron deficiency regulate fibroblast growth factor 23 production Kidney Int, 89(1):135-146 135 Chen L., Jiang H., Gao W., et al (2016) Combination with intravenous iron supplementation or doubling erythropoietin dose for patients with chemotherapy-induced anaemia inadequately responsive to initial erythropoietin treatment alone: study protocol for a randomised controlled trial BMJ Open, 6(10):e012231 136 Qiao L., Tang Q., Zhu W., et al (2017) Effects of early parenteral iron combined erythropoietin in preterm infants: A randomized controlled trial Medicine (Baltimore), 96(9):e5795 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Chẩn đoán điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.1.1 Chẩn đốn bệnh thận mạn tính 1.1.2 Các giai đoạn bệnh thận mạn tính *Nguồn: theo K/DIGO (2012)[16] 1.1.3 Thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.1.4 Điều trị thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính 12 1.2 Đánh giá tình trạng sắt bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.2.1 Vai trò sắt q trình tạo máu 13 1.2.2 Các số đánh giá tình trạng dự trữ sắt bệnh nhân bệnh thận mạn tính .16 1.2.3 Dự trữ sắt bệnh nhân bệnh thận mạn tính biện pháp điều trị 24 1.3 Các nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin, tổng lượng sắt gắn bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.3.1 Nghiên cứu giới 30 1.3.2 Nghiên cứu Việt nam 33 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .38 2.2 Nội dung phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .39 2.2.2 Nội dung phương pháp nghiên cứu 39 2.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng nghiên cứu 45 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 2.4 Đạo đức nghiên cứu CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.2 Đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, tibc huyết tương đánh giá tình trạng dự trữ sắt bệnh nhân nghiên cứu 3.2.1 Đặc điểm thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 58 3.2.2 Nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương đối tượng nghiên cứu.63 3.2.3 Đánh giá tình trạng dự trữ sắt huyết tương theo KDIGO nhóm bệnh nhân nghiên cứu 65 3.2.4 Liên quan số sắt, ferritin, TIBC với tuổi giới 66 3.3 Mối liên quan sắt, ferritin, TIBC tình trạng dự trữ sắt huyết tương với số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.3.1 Liên quan với nguyên nhân suy thận 68 3.3.2 Liên quan với mức độ suy thận 69 3.3.3 Liên quan với đặc điểm thiếu máu 72 3.3.4 Liên quan với CRP albumin máu 76 3.3.5 Giá trị TIBC huyết tương đánh giá dự trữ sắt bệnh nhân nghiên cứu 79 3.3.6 Đặc điểm nồng độ sắt, ferritin, TIBC dự trữ sắt huyết tương nhóm bệnh nhân phát bệnh lần đầu .80 3.3.7 Phân tích hồi qui đa biến liên quan tình trạng giảm TIBC huyết tương thiếu dự trữ sắt huyết tương 82 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.2 Đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO bệnh nhân nghiên cứu 4.2.1 Đặc điểm thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 90 4.2.2 Nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương đối tượng nghiên cứu.94 4.2.3 Đặc điểm độ bão hòa transferrin tình trạng dự trữ sắt huyết tương nhóm bệnh nhân nghiên cứu 99 4.3 Mối liên quan sắt, ferritin, tibc tình trạng dự trữ sắt với số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 103 4.3.1 Liên quan với nguyên nhân bệnh thận mạn 103 4.3.2 Liên quan với giai đoạn bệnh thận mạn 104 4.3.3 Liên quan với đặc điểm thiếu máu 107 4.3.4 Liên quan với CRP albumin máu 108 4.3.5 Giá trị TIBC huyết tương đánh giá thiếu sắt dự trữ mối liên quan với tình trạng bệnh phát lần đầu 111 4.3.6 Phân tích hồi qui đa biến đặc điểm nhóm bệnh nhân thiếu sắt dự trữ 112 4.3.7 Hạn chế đề tài 115 KẾT LUẬN 116 KIẾN NGHỊ .118 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 119 TÀI LIỆU THAM KHẢO 120 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DOQI Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DIGO Bảng 1.3 Nồng độ sắt theo nhóm tuổi giới Bảng 1.4 Nồng độ ferritin theo nhóm tuổi giới Bảng 1.5 Nồng độ TIBC theo nhóm tuổi giới Bảng 2.1 Phân loại bệnh thận mạn tính theo KDOQI 2002 Bảng 2.2 Phân loại mức độ thiếu máu Bảng 2.3 Phân loại thiếu máu theo kích thước hồng cầu Bảng 2.4 Phân loại thiếu máu theo tính chất thiếu máu Bảng 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá nồng độ ferritin độ bão hòa transferrin huyết tương Bảng 2.6 Đánh giá bất thường số số sinh hoá Bảng 3.1 So sánh tuổi, giới hai nhóm Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi nhóm bệnh (n = 124) Bảng 3.3 Nguyên nhân gây tổn thương thận bệnh nhân bệnh thận mạn tính (n = 124) Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh thận mạn tính (n = 124) Bảng 3.5 Đặc điểm huyết áp nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.6 Đặc điểm BMI nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.7 Kết số xét nghiệm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.8 Đặc điểm số số huyết học (n = 124) Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ thiếu máu (n = 124) Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân theo kích thước hồng cầu (n= 119) Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân theo tính chất thiếu máu (n = 119) Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân đạt nồng độ hemoglobin theo khuyến cáo (n = 124) Bảng 3.13 Liên quan số số huyết học với giai đoạn bệnh thận mạn tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.14 So sánh tỷ lệ thiếu máu theo giai đoạn bệnh thận mạn tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.15 So sánh tỷ lệ mức độ thiếu máu nhóm phát lần đầu Bảng 3.16 So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo hình thái hồng cầu với giai đoạn bệnh thận mạn tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.17 Liên quan đặc điểm tính chất thiếu máu với giai đoạn bệnh thận mạn tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.18 So sánh giá trị trung bình nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương nhóm bệnh nhân nhóm chứng Bảng 3.19 Tỷ lệ bệnh nhân theo tăng; giảm nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương nhóm bệnh so nhóm chứng (n = 124) Bảng 3.20 Đặc điểm độ bão hồ transferin nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.21 Tình trạng dự trữ sắt huyết tương nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo theo KDIGO (n = 124) Bảng 3.22 So sánh nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương với giới nhóm bệnh (n = 124) Bảng 3.23 So sánh nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương với tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.24 So sánh nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương nhóm với nguyên nhân suy thận khác (n = 124) Bảng 3.25 So sánh giá trị trung bình nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương với giai đoạn bệnh thận mạn tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.26 Tỷ lệ bệnh nhân theo tăng; giảm nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương theo giai đoạn bệnh thận mạn Bảng 3.27 Tương quan sắt, ferritin TIBC huyết tương với nồng độ creatinine máu (n = 124) Bảng 3.28 Liên quan tình trạng dự trữ sắt huyết tương với giai đoạn bệnh thận mạn tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.29 Liên quan nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương tình trạng dự trữ sắt với tình trạng thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.30 Liên quan số đánh giá dự trữ sắt huyết tương với mức độ thiếu máu (n = 119) Bảng 3.31 Tương quan sắt, ferritin TIBC huyết tương với hemoglobin máu ngoại vi (n = 124) Bảng 3.32 Tương quan sắt, ferritin TIBC huyết tương với hematocite máu ngoại vi (n = 124) Bảng 3.33 Liên quan nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương với nồng độ albumin máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 120) Bảng 3.34 Tương quan sắt, ferritin TIBC huyết tương với albumin máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 120) Bảng 3.35 Liên quan nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương với CRP nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 112) Bảng 3.36 Tương quan sắt, ferritin TIBC huyết tương với CRP máu (n = 112) Bảng 3.37 So sánh nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương nhóm Bảng 3.38 So sánh tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO nhóm phát lần đầu Bảng 3.39 Hồi quy đa biến logistic yếu tố nguy giảm TIBC huyết tương (n = 124) Bảng 3.40 Hồi quy logistic yếu tố nguy giảm dự trữ sắt huyết tương (n = 124) - Có yếu tố bệnh thận chẩn đốn lần đầu tăng nồng độ TIBC huyết tương > 48,03 µmol/L yếu tố tiên lượng độc lập cho tình trạng giảm dự trữ sắt huyết tương, p < 0,001 Bảng 3.41 So sánh số đặc điểm bệnh nhân nhóm thiếu, đủ thừa sắt Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ thiếu máu nghiên cứu Bảng 4.2 So sánh nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương trung bình nghiên cứu Bảng 4.3 So sánh tình trạng dự trữ sắt huyết tương theo KDIGO 2012 nghiên cứu 101 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo giới (n = 124) Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân phát bệnh lần đầu (n = 124) Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn 01 thành phần lipid máu Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân dự trữ mức thiếu, đủ thừa sắt theo KDIGO nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Biểu đồ 3.6 Tương quan sắt creatinine huyết nhóm bệnh (n = 124) Biểu đồ 3.7 Tương quan TIBC creatinine huyết nhóm bệnh (n = 124) Biểu đồ 3.8 Tương quan TIBC hemoglobin nhóm bệnh (n = 124) Biểu đồ 3.9 Tương quan TIBC hematocrite máu ngoại vi nhóm bệnh nhân (n = 124) Biểu đồ 3.10 Tương quan sắt albumin nhóm bệnh nhân (n = 124) Biểu đồ 3.11 Tương quan sắt hs-CRP máu bệnh nhân (n = 112) Biểu đồ 3.12 Đường cong ROC chẩn đoán thiếu dự trữ sắt TIBC huyết tương Biểu đồ 4.1 So sánh tỷ lệ thiếu máu theo giai đoạn bệnh thận mạn tính nghiên cứu DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1 Tỷ lệ thiếu máu theo giai đoạn bệnh thận mạn tính Trung Quốc Nguồn: theo Li Y cộng (2016) [18] Hình 1.2 Tỷ lệ thiếu máu theo giai đoạn bệnh thận mạn tính Hàn Quốc Nguồn: theo Ryu S.R cộng (2017) [20] ... gắn sắt toàn phần huyết tương đánh giá tỷ lệ thiếu sắt bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thận Với lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin khả gắn sắt toàn. .. như: nghiên cứu khảo sát tình trạng 31 sắt, nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị thiếu sắt điều trị trì đủ sắt * Các nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương bệnh nhân bệnh thận mạn Các nghiên. .. khả gắn sắt toàn phần huyết tương bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thận với mục tiêu: Mô tả đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, khả gắn sắt toàn phần huyết tương đánh giá