MỞ ĐẦU ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn tính ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như tại Việt nam do sự gia tăng nhanh chóng các nguyên nhân gây tổn thương thận như đái tháo đường và tăng huyết áp. Dựa vào thay đổi mức lọc cầu thận, bệnh nhân bệnh thận mạn tính được phân chia thành 5 giai đoạn, các giai đoạn tuần tự, kế tiếp nhau. Từ giai đoạn 3 đến giai đoạn 5 của bệnh thận mạn tính (mức lọc cầu thận < 60 ml/phút) là giai đoạn có suy thận mạn tính. Khi mức lọc cầu thận < 15 ml/phút bệnh nhân cần được điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu hoặc ghép thận Thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính. Thiếu máu thường do kết hợp 3 nhóm nguyên nhân: do cơ quan tạo máu, do thiếu nguyên liệu và do chảy máu, trong đó thiếu erythropoietin và sắt là hai yếu tố quan trọng. Tình trạng thiếu sắt xuất hiện ở những bệnh nhân bệnh thận giai đoạn có suy thận (mức lọc cầu thận < 60 ml/phút). Những bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối tỷ lệ thiếu sắt cao, tuy nhiên những bệnh nhân lọc máu lại có hiện tượng thừa sắt. Việc thiếu hay thừa sắt trong cơ thể bệnh nhân bệnh thận mạn tính đều ảnh hưởng đến chất lượng điều trị thiếu máu ở nhóm bệnh nhân này. Theo khuyến cáo của Tổ chức quản lý chất lượng điều trị bệnh thận quốc gia (National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative- NKF- K/DOQI), để điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính hiệu quả, bên cạnh việc cung cấp erythropoietin bệnh nhân cần được bổ sung thêm acid amin, các nguyên tố vi lượng và đặc biệt là sắt. Trên bệnh nhân bệnh thận mạn tính, cần xác định tình trạng dự trữ sắt huyết tương và phân mức: thiếu sắt, đủ sắt và thừa sắt. Cũng theo khuyến cáo này, để bù sắt đủ cần dựa vào hai chỉ số ferritin và độ bão hòa transferin. Độ bão hoà transferrin được tính thông qua 2 chỉ số sắt huyết tương và khả năng gắn sắt toàn phần (Total Iron Binding Capacity – TIBC). Như vậy, có ba đại lượng cần thiết nhất để đánh giá tình trạng thừa thiếu sắt là sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần. Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình đã nghiên cứu về tình trạng sắt, ferritin, transferrin huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn tính, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến khả năng gắn sắt toàn phần huyết tương và đánh giá tình trạng dự trữ sắt theo khuyến cáo của Hội thận học thế giới ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế thận. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận” 1. Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện ở các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn tính (BTMT) có mức lọc cầu thận (MLCT) < 60 ml/phút, chưa điều trị thay thế thận tại Khoa Thận – Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103, với 2 mục tiêu sau: - Mô tả đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương và đánh giá tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 đến 5 chưa điều trị thay thế thận. - Xác định mối liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương và tình trạng dự trữ sắt với một số đặc điểm bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận. 2. Tính cấp thiết của đề tài Thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân BTMT, đặc biệt các bệnh nhân có MLCT < 60 ml/phút (bệnh nhân có suy thận). Cơ chế thiếu máu của BTMT liên quan đến thiếu Erythropoietin và các nguyên liệu tạo máu trong đó có sắt. Bồi phụ sắt cho bệnh nhân BTMT trong điều trị thiếu máu cần có căn cứ khoa học và là một vấn đề khó cho các bác sỹ lâm sàng. Theo khuyến cáo của Hội thận học Thế giới và Việt nam, cần phải xác định tình trạng dự trữ sắt trước khi bù sắt. Đánh giá tình trạng sắt cần dựa vào nồng độ ferritin huyết tương và độ bão hoà transferin, trong đó độ bão hoà transferin được tính qua nồng độ sắt và TIBC huyết tương. Như vậy, nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương, từ đó xác định tình trạng dự trữ sắt ở bệnh nhân BTMT chưa điều trị thay thế thận là một nghiên cứu cần thiết cho lâm sàng.
1 MỞ ĐẦU ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn tính ngày gia tăng giới Việt nam gia tăng nhanh chóng nguyên nhân gây tổn thương thận đái tháo đường tăng huyết áp Dựa vào thay đổi mức lọc cầu thận, bệnh nhân bệnh thận mạn tính phân chia thành giai đoạn, giai đoạn tuần tự, Từ giai đoạn đến giai đoạn bệnh thận mạn tính (mức lọc cầu thận < 60 ml/phút) giai đoạn có suy thận mạn tính Khi mức lọc cầu thận < 15 ml/phút bệnh nhân cần điều trị thay thận suy lọc máu ghép thận Thiếu máu biểu thường gặp bệnh nhân bệnh thận mạn tính Thiếu máu thường kết hợp nhóm nguyên nhân: quan tạo máu, thiếu nguyên liệu chảy máu, thiếu erythropoietin sắt hai yếu tố quan trọng Tình trạng thiếu sắt xuất bệnh nhân bệnh thận giai đoạn có suy thận (mức lọc cầu thận < 60 ml/phút) Những bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối tỷ lệ thiếu sắt cao, nhiên bệnh nhân lọc máu lại có tượng thừa sắt Việc thiếu hay thừa sắt thể bệnh nhân bệnh thận mạn tính ảnh hưởng đến chất lượng điều trị thiếu máu nhóm bệnh nhân Theo khuyến cáo Tổ chức quản lý chất lượng điều trị bệnh thận quốc gia (National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative- NKF- K/DOQI), để điều trị thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính hiệu quả, bên cạnh việc cung cấp erythropoietin bệnh nhân cần bổ sung thêm acid amin, nguyên tố vi lượng đặc biệt sắt Trên bệnh nhân bệnh thận mạn tính, cần xác định tình trạng dự trữ sắt huyết tương phân mức: thiếu sắt, đủ sắt thừa sắt Cũng theo khuyến cáo này, để bù sắt đủ cần dựa vào hai số ferritin độ bão hòa transferin Độ bão hồ transferrin tính thơng qua số sắt huyết tương khả gắn sắt toàn phần (Total Iron Binding Capacity – TIBC) Như vậy, có ba đại lượng cần thiết để đánh giá tình trạng thừa thiếu sắt sắt, ferritin khả gắn sắt toàn phần Tại Việt Nam, có nhiều cơng trình nghiên cứu tình trạng sắt, ferritin, transferrin huyết tương bệnh nhân suy thận mạn tính, nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến khả gắn sắt tồn phần huyết tương đánh giá tình trạng dự trữ sắt theo khuyến cáo Hội thận học giới bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thận Với lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin khả gắn sắt toàn phần huyết tương bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thận” Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu thực bệnh nhân chẩn đốn bệnh thận mạn tính (BTMT) có mức lọc cầu thận (MLCT) < 60 ml/phút, chưa điều trị thay thận Khoa Thận – Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103, với mục tiêu sau: - Mô tả đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, khả gắn sắt toàn phần huyết tương đánh giá tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn đến chưa điều trị thay thận - Xác định mối liên quan nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương tình trạng dự trữ sắt với số đặc điểm bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thận Tính cấp thiết đề tài Thiếu máu biểu thường gặp bệnh nhân BTMT, đặc biệt bệnh nhân có MLCT < 60 ml/phút (bệnh nhân có suy thận) Cơ chế thiếu máu BTMT liên quan đến thiếu Erythropoietin nguyên liệu tạo máu có sắt Bồi phụ sắt cho bệnh nhân BTMT điều trị thiếu máu cần có khoa học vấn đề khó cho bác sỹ lâm sàng Theo khuyến cáo Hội thận học Thế giới Việt nam, cần phải xác định tình trạng dự trữ sắt trước bù sắt Đánh giá tình trạng sắt cần dựa vào nồng độ ferritin huyết tương độ bão hoà transferin, độ bão hồ transferin tính qua nồng độ sắt TIBC huyết tương Như vậy, nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương, từ xác định tình trạng dự trữ sắt bệnh nhân BTMT chưa điều trị thay thận nghiên cứu cần thiết cho lâm sàng Những đóng góp đề tài luận án Đây cơng trình nghiên cứu nước định lượng nồng độ TIBC huyết tương, Hội thận học khuyến cáo sử dụng với nồng độ sắt ferritin để đánh giá tình trạng dự trữ sắt bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thận Kết đề tài khẳng định TIBC huyết tương trung bình bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa lọc máu thấp nhóm chứng người bình thường Kết đề tài cho thấy tỷ lệ bệnh nhân thiếu dự trữ sắt cao Có số yếu tố liên quan đến giảm TIBC giảm dự trữ sắt, dựa vào kết nhà lâm sàng có chiến lược bù sắt, nâng cao hiệu điều trị thiếu máu cho bệnh nhân bệnh thận mạn tính Cấu trúc luận án: Luận án dài 118 trang Đặt vấn đề: trang, tổng quan: 34 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu: 16 trang, kết nghiên cứu: 32 trang, bàn luận: 31 trang, kết luận kiến nghị: trang Trong luận án có 55 bảng, 13 biểu đồ, sơ đồ, 02 hình Tài liệu tham khảo có 136, có 21 tiếng Việt 115 tiếng Anh Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính Theo tổ chức y tế giới, thiếu máu tình trạng giảm huyết sắc tố lưu hành máu ngoại vi mức bình thường so với người giới, lứa tuổi môi trường sống Theo tổ chức thận học quốc tế bệnh nhân bệnh thận mạn tính (BTMT) chẩn đốn thiếu máu Hb < 130g/l với nam, Hb < 120g/l với nữ, Hb < 110g/l với phụ nữ có thai 1.2 Đánh giá tình trạng dự trữ sắt bệnh nhân bệnh thận mạn tính Trên lâm sàng, có nhiều số đánh giá chức sắt người khoẻ mạnh bệnh nhân bệnh thận mạn tính nói chung, bệnh nhân suy thận mạn tính nói riêng Theo KDOQI KDIGO, số số thường sử dụng lâm sàng là: sắt, ferritin, transferin, TIBC tính tốn độ bão hồ transferrin (Transferrin Saturation – TSAT) Để đánh giá tình trạng dự trữ sắt, Hội thận học quốc tế khuyến cáo dựa vào số ferritin TSAT Tính TSAT theo cơng thức sau: Sắt huyết tương (µmol/l) x 100 TSAT (%) = -TIBC (µmol/l) + Thiếu sắt tuyệt đối: - Bệnh nhân BTMT chưa điều trị thay thận: nồng độ ferritin huyết tương < 100ng/ml độ bão hòa transferrin huyết tương < 20% - Bệnh nhân BTMT lọc máu chu kỳ: nồng độ ferritin huyết tương < 200ng/ml độ bão hòa transferrin huyết tương < 20% + Thiếu sắt chức năng: Nồng độ ferritin huyết tương ≥ 200ng/ml độ bão hòa transferrin huyết tương < 20% + Đánh giá thừa sắt cho bệnh nhân BTMT chưa điều trị thay thận: Nồng độ ferritin huyết tương ≥ 500ng/ml TSAT ≥ 50% 1.3 Các nghiên cứu sắt, ferritin, TIBC bệnh nhân bệnh thận mạn tính + Trên giới có nhiều nghiên cứu sử dụng TIBC, sắt ferritin huyết tương để đánh giá tình trạng dự trữ sắt bệnh nhân BTMT có chưa lọc máu Nhiều nghiên cứu đánh giá kết bù sắt điều trị thiếu máu nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn tính + Tại Việt Nam: Một số nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin huyết tương, nhiên chưa có nghiên cứu TIBC, đánh giá tình trạng dự trữ sắt nhóm bệnh nhân suy thận mạn chưa lọc máu với số lượng bệnh nhân lớn Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu thực 190 đối tượng, chia làm nhóm: - Nhóm nghiên cứu: 124 bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn đến 5, chưa điều trị thay thận (Bệnh nhân BTMT có MLCT < 60 ml/phút), điều trị nội trú Khoa Thận – Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103 - Nhóm chứng người bình thường: 66 người - Thời gian nghiên cứu: 01/2014 – 04/2018 + Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu - Nhóm chứng: Người trưởng thành khoẻ mạnh, khơng mắc bệnh thận, tiết niệu, đồng ý tham gia nghiên cứu - Nhóm bệnh: Bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn đến chưa điều trị thay thận, tuổi bệnh nhân ≥ 16 tuổi đồng ý tham gia nghiên cứu + Tiêu chuẩn loại trừ - Nhóm chứng: Mất máu cấp tính vòng tháng trước bị chảy máu Người mang thai sinh vòng tháng trước - Nhóm bệnh: Đã truyền máu thời gian tháng trước Bị máu cấp tính vòng tháng trước bị chảy máu thời gian nghiên cứu Bệnh nhân sử dụng chế phẩm sắt sắt Bệnh nhân BTMT có định lọc máu cấp cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Thực nghiên cứu mô tả, cắt ngang so sánh bệnh chứng - Tính cỡ mẫu: Tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn tính thiếu sắt huyết tương từ 54,4% đến 63,5% nghiên cứu trước Tính cỡ mẫu theo cơng thức sau: (Z1-α/2)2 x p (1-p) n = D2 Trong đó: Z = 1,96, với độ tin cậy 95% p = 0,544 (giá trị thấp tỷ lệ nghiên cứu trước) D = 0,1, độ xác mong muốn Theo cách tính, tối thiểu nghiên cứu phải có 96 bệnh nhân Trong nghiên cứu sử dụng n = 124 bệnh nhân 2.2.1 Các tiêu nghiên cứu Bệnh nhân vào viện, hỏi bệnh khám bệnh, theo mẫu bệnh án nghiên cứu thu thập tiêu sau: - Tuổi, giới, tiền sử mắc bệnh - Đo huyết áp, đo chiều cao, cân nặng, tính BMI - Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm: huyết học, sinh hoá (glucose, ure, creatinine, albumin, acid uric, số lipid máu, điện giải máu, hsCRP máu - Định lượng nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương: Lấy máu tĩnh mạch, lúc đói, sáng sớm Định lượng sắt, ferritin hệ thống máy Cobas 6000, kít hãng Roche Khoa Sinh hoá, Bệnh viện Quân y 103 Định lượng TIBC phương pháp ELISA Bộ môn Sinh lý bệnh, Học viện Quân y Định lượng nhóm bệnh chứng - Tính mức lọc cầu thận theo hướng dẫn NKF-K/DOQI sử dụng cơng thức tính MDRD máy tính dựa vào nồng độ creatinin, tuổi, giới chủng tộc - Tính độ bão hồ transferrin theo nồng độ sắt TIBC huyết tương - Phân chia tình trạng dự trữ sắt dựa khuyến cáo KDIGO KDOQI, qua số ferritin huyết tương TSAT tính tốn - Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại đánh giá dựa vào khuyến cáo hiệp hội chuyên ngành nước quốc tế - Đánh giá tăng; giảm nồng độ sắt, ferritin, TIBC nhóm bệnh dựa vào kết nhóm chứng 2.2.2 Xử lý số liệu - Các số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học chương trình phần mềm SPSS 16.0 Phân tích hồi qui đa biến Logistic - Các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ %, so sánh giá trị trung bình tỷ lệ % t-test, so sánh nhiều tỷ lệ test 2, so sánh nhiều giá trị trung bình kiểm định Anova, tính hệ số tương quan r 2.2.3 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu không vi phạm đạo đức y học, phục vụ cho sàng lọc cho bệnh nhân bệnh thận mạn tính - Nghiên cứu thơng qua đề cương chi tiết thông qua Bộ môn Tim-Thận-Khớp-Nội tiết, Học viện Quân y trước thực - Nghiên cứu sinh tự chi trả tiền định lượng TIBC Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu - Đặc điểm tuổi giới: + Nhóm chứng gồm 66 người có tuổi trung bình 41,86 ± 5,68 tuổi, nam chiếm 69,7% nữ chiếm 30,3% + Nhóm nghiên cứu gồm 124 bệnh nhân có tuổi trung bình 52,65 ± 17,95 tuổi, nam chiếm 72,6% nữ chiếm 27,4% - Nguyên nhân BTMT: Viêm cầu thận mạn chiếm cao 49,2%, tiếp đến Viêm thận bể thận mạn tính chiếm 16,9%, Tăng huyết áp chiếm 15,3%, Đái tháo đường 12,9%, thấp thận đa nang chiếm 3,2% 2,4% bệnh nhân suy thận gút - Tỷ lệ bệnh nhân BTMT giai đoạn chiếm chủ yếu 79,8%, BTMT giai đoạn chiếm 20,2% Mức lọc cầu thận trung bình nghiên cứu 8,3 ml/phút - Có tới 89,5% bệnh nhân THA nghiên cứu, có 10,5% bệnh nhân khơng THA - Nhóm bệnh nhân có số BMI trung bình chiếm tỷ lệ cao 70,2%, tỷ lệ thừa cân béo phì chiếm 15,3% thiếu cân chiếm 14,5% BMI trung bình 20,05 3.2 Đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO bệnh nhân bệnh thận mạn tính 3.2.1 Đặc điểm thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ thiếu máu (n = 124) Mức độ thiếu máu Số BN Tỷ lệ (%) Không thiếu máu 05 4,0 Có thiếu máu 119 96,0 Mức độ nhẹ 34 27,4 Mức độ vừa 43 34,7 Mức độ nặng 42 33,9 Hemoglobin trung bình (g/l) 91,13 ± 22,01 - Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu 96,0%, Hb trung bình 91,13 g/l - Thiếu máu mức độ nhẹ chiếm 27,4%, mức độ vừa 34,7% mức độ nặng chiếm 33,9% Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo kích thước hồng cầu (n = 119) Tính chất thiếu máu Số BN Tỷ lệ (%) HC nhỏ 12 10,1 HC bình thường 107 89,9 HC to 0 - Trong nhóm bệnh nhân thiếu máu, có 10,1% bệnh nhân thiếu máu có kích thước HC nhỏ Số BN có kích thước HC bình thường chiếm đa số 89,9% Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân theo tính chất thiếu máu (n = 119) Tính chất thiếu máu Số BN Tỷ lệ (%) Thiếu máu nhược sắc 42 35,3 Thiếu máu đẳng sắc 74 62,2 Thiếu máu ưu sắc 2,5 - Trong số BN thiếu máu thiếu máu nhược sắc chiếm tới 35,3%, tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu ưu sắc 2,5% - Chiếm cao BN thiếu máu đẳng sắc 62,2% 3.2.2 Nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương đối tượng nghiên cứu So sánh nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương nhóm bệnh nhân nhóm chứng Bảng 3.4 Chỉ số Sắt* (µmol/l) Ferritin* (ng/ml) TIBC* (µmol/l) Trung vị Min Max Trung vị Min Max Trung bình Min Nhóm chứng (n = 66) 15,81 (11,56 – 19,26) 7,3 31,4 198,45 (68,05 – 255,22) 16,5 383,4 Nhóm bệnh (n = 124) 10,7 (6,62 – 15,25) 2,1 41,6 403,73 (211,36 - 548,42) 31 1070,1 67,58 ± 11,58 50,64 ± 19,79 46,12 17,5 p < 0,001 < 0,001 < 0,001 Max 90,63 98,21 * Khoảng giá trị bình thường theo nhóm chứng: Sắt (Percentiles 2,5% 97,5%): 7,31 – 29,8 µmol/l; Ferritin (Percentiles 2,5% - 97,5%): 16,77 – 375,16 ng/ml; TIBC: Mean ± 1,96xSD: 44,89 – 90,27 µmol/l - Nồng độ sắt TIBC huyết tương nhóm bệnh thấp nhóm chứng có ý nghĩa thống kê, p < 0,001 - Ngược lại, nồng độ ferritin huyết tương nhóm bệnh cao nhóm chứng có ý nghĩa, p < 0,001 Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân theo tăng; giảm nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương nhóm bệnh so nhóm chứng (n = 124) Chỉ tiêu Số lượng BN Tỷ lệ % Giảm 36 29 Sắt (µmol/l) Bình thường 84 67,7 Tăng 3,2 Giảm 0 Ferritin (ng/mL) Bình thường 56 45,2 Tăng 68 54,8 Giảm 59 47,6 TIBC (µmol/L) Bình thường 63 50,8 Tăng 1,6 - Nồng độ sắt huyết tương nhóm bệnh nhân bình thường chiếm đa số 67,7%, có tới 29% bệnh nhân có nồng độ sắt huyết tương giảm, 3,2% tăng so nhóm chứng - Trong có tới 54,8% bệnh nhân tăng nồng độ ferritin so nhóm chứng - Tỷ lệ bệnh nhân giảm TIBC 47,6%, có 1,6% bệnh nhân tăng TIBC 3.2.3 Đánh giá tình trạng dự trữ sắt huyết tương theo KDIGO nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.6 Đặc điểm độ bão hồ transferin nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Chung (n = 124) Đặc điểm Nam (n = 90) Nữ (n = 34) Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % P Thấp 38 30,6 26 28,9 12 35,3 > 0,05 Bình thường 76 61,3 55 61,1 21 61,8 Cao 10 8,1 10 2,9 Giá trị 22,31 22,3 22,02 trung vị > 0,05 (17,77 – 33,5) (18,5 – 34,47) (13,29 – 26,68) (%) - Tỷ lệ bệnh nhân có TSAT mức thấp < 20% 30,6%, mức cao > 50% 8,1%, lại mức trung bình chiếm đại đa số 61,3% - Khơng có khác biệt tỷ lệ mức TSAT nam nữ - Giá trị trung bình TSAT 22,31% Bảng 3.7 Tình trạng dự trữ sắt huyết tương nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo theo KDIGO (n = 124) Tình trạng dự trữ sắt huyết tương* Số lượng BN Tỷ lệ (%) Thiếu sắt 46 37,1 Đủ sắt 30 24,2 Thừa sắt 48 38,7 *Thiếu sắt: Ferritin < 100 và/hoặc TSAT < 20%; Thừa sắt: Ferritin > 500 và/hoặc TSAT > 50% - Dựa theo khuyến cáo KDIGO 2007 cho bệnh nhân bệnh thận mạn chưa lọc máu, tỷ lệ bệnh nhân thiếu sắt dự trữ nghiên cứu 37,1%, nhiên có tới 38,7% bệnh nhân thừa sắt 3.3 Mối liên quan sắt, ferritin, TIBC tình trạng dự trữ sắt với số đặc điểm bệnh nhân bệnh thận mạn 3.3.1 Liên quan với giai đoạn bệnh thận mạn Bảng 3.8 So sánh giá trị trung bình nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương với giai đoạn bệnh thận mạn tính (n = 124) TIBC Ferritin Giai đoạn bệnh Sắt (µmol/L) (µmol/L) (ng/mL) thận mạn tính Trung vị Trung vị X ± SD 10,16 (7 – 252,6 (177,89 3+4 (n = 25) 68,44 ± 16,36 14,58) – 437) 10,7 (6,6 – 435,5 (250,49 (n = 99) 46,15 ± 18,02 15,6) – 557,68) 10 p > 0,05 < 0,001 < 0,05 - Nồng độ sắt huyết tương không liên quan đến giai đoạn bệnh thận mạn tính có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 - Tuy nhiên, nồng độ ferritin huyết tương nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cao nhóm bệnh nhân giai đoạn 3+4 có ý nghĩa, p < 0,05 - Ngược lại nồng độ TIBC nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn thấp nhóm bệnh nhân giai đoạn 3+4 có ý nghĩa, p < 0,001 Tỷ lệ bệnh nhân theo tăng; giảm nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương theo giai đoạn bệnh thận mạn Bảng 3.9 Giai đoạn Giai đoạn p + (n = 25) (n = 99) Giảm (n,%) (28) 29 (29,3) Sắt (mmol/l) Bình thường 18 (72) 66 (66,7) > 0,05 Tăng (0) (4) Giảm (0) (0) Ferritin Bình thường 17 (68) 39 (39,4) < 0,05 (ng/mL) Tăng (32) 60 (60,6) Giảm (12) 56 (56,6) TIBC Bình thường 22 (88) 42 (41,4) < 0,001 (µmol/L) Tăng (0) (2) - Chưa thấy khác biệt tỷ lệ bệnh nhân có tăng giảm sắt huyết tương nhóm bệnh nhân BTMT giai đoạn so với nhóm bệnh nhân BTMT giai đoạn 3+4 - Ngược lại, tỷ lệ tăng ferritin huyết tương bệnh nhân BTMT giai đoạn cao nhóm bệnh nhân BTMT giai đoạn 3+4 có ý nghĩa, p < 0,05 - Tỷ lệ giảm TIBC huyết tương bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cao bệnh nhân BTMT giai đoạn 3+4 có ý nghĩa, p < 0,001 Chỉ tiêu Bảng 3.10 Liên quan tình trạng dự trữ sắt huyết tương với giai đoạn bệnh thận mạn tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Giai đoạn bệnh Thiếu sắt Đủ sắt Thừa sắt 12 p < 0,001 > 0,05 > 0,05 - Nồng độ sắt huyết tương nhóm bệnh nhân giảm albumin máu thấp nhóm bệnh nhân có albumin máu bình thường có ý nghĩa, p < 0,01 - Khơng thấy khác biệt nồng độ ferritin TIBC huyết tương với tình trạng giảm albumin máu, p > 0,05 Bảng 3.13 Liên quan nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương với CRP nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 112) Tình trạng CRP máu Sắt (µmol/L) Ferritin (ng/mL) TIBC (µmol/L) (Trung vị) (Trung vị) ( X ± SD) Tăng > mg/l (n = 48) 6,87 431,25 (4,35 – 12,34) (231,5 – 567,73) Không tăng 11,9 385,2 (n = 64) (8,8 – 18,6) (193,1 – 544,61) 46,52 ± 19,73 54,89 ± 19,45 p < 0,001 > 0,05 < 0,05 - Nhóm bệnh nhân có nồng độ hs-CRP máu tăng, nồng độ sắt, TIBC thấp nhóm khơng tăng hs-CRP, nhiên khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 - Ngược lại, nồng độ ferritin huyết tương nhóm bệnh nhân tăng hs-CRP cao nhiên chưa có ý nghĩa với nhóm khơng tăng hs-CRP, p > 0,05 3.3.4 Giá trị TIBC đánh giá dự trữ sắt bệnh nhân nghiên cứu 13 - Diện tích đường cong AUC = 0,755; p < 0,001 Điểm cut-off = 48,03 Độ nhạy Sp = 73,9% Độ đặc hiệu Se = 69,2% Biểu đồ 3.1 Đường cong ROC chẩn đoán thiếu dự trữ sắt TIBC huyết tương Nhận xét: Tại điểm cắt nồng độ TIBC huyết tương 48,03 µmol/L, có giá trị chẩn đoán thiếu sắt dự trữ, nồng độ TIBC tăng có giá trị chẩn đốn thiếu sắt dự trữ huyết tương, p < 0,001, diện tích đường cong = 0,755 3.3.5 Phân tích hồi qui đa biến liên quan tình trạng giảm TIBC huyết tương thiếu dự trữ sắt Bảng 3.14 Hồi quy đa biến logistic yếu tố nguy giảm TIBC huyết tương (n = 124) Yếu tố Odds ratio Khoảng tin cậy p (OR) 95% Tuổi ≥ 60 1,387 0,538 – 3,576 > 0,05 Giới nữ 0,595 0,217 – 1,630 > 0,05 Albumin < 35 g/l 1,411 0,522 – 3,814 > 0,05 Tăng CRP > 1,718 0,65 – 4,539 > 0,05 BMI < 18,5 0,439 0,116 – 1,654 > 0,05 0,831 0,318 – 2,173 > 0,05 19,363 3,884 – 96,53 < 0,001 1,287 0,284 – 5,826 > 0,05 Phát đầu lần MLCT < ml/phút 15 Ferritin < 100 ng/ml 14 Mô hình hồi qui logistic đa biến: Log( ) = -2,625 + 0,327* Tuổi 60 - 0,519* Giới nữ + 0,344* Giảm Albumin + 0,541* Tăng CRP 0,823* BMI nhỏ 18,5 - 0,185* Chẩn đoán lần đầu + 2,963* Mức lọc cầu thận nhỏ 15ml/phút + 0,253* Ferritin nhỏ 100ng/ml - Có yếu tố MLCT < 15 ml/phút yếu tố nguy độc lập tình trạng giảm TIBC huyết tương bệnh nhân BTMT giai đoạn đến chưa điều trị thay thận, p < 0,001 Bảng 3.15 Hồi quy logistic yếu tố nguy giảm dự trữ sắt huyết tương (n = 124) Yếu tố Odds ratio Khoảng tin cậy p (OR) 95% Tuổi ≥ 60 0,961 0,342 – 2,702 > 0,05 Giới nữ 2,036 0,676 – 6,129 > 0,05 Albumin < 35 g/l 0,489 0,155 – 1,54 > 0,05 Tăng CRP > 2,579 0,805 – 8,267 > 0,05 BMI < 18,5 0,578 0,126 – 2,655 > 0,05 12,177 3,407 – 43,516 < 0,001 0,353 0,093 – 1,336 > 0,05 9,612 2,974 – 31,073 < 0,001 Phát lần đầu MLCT < ml/phút 15 TIBC > 48,03 µmol/L Mơ hình hồi qui logistic đa biến: Log( ) = -2,568 - 0,04* Tuổi 60 + 0,711* Giới nữ - 0,715* Giảm Albumin + 0,948* Tăng CRP - 15 0,547* BMI nhỏ 18,5 + 2,5* Chẩn đoán lần đầu - 1,041* Mức lọc cầu thận nhỏ 15ml/phút + 2,263* TIBC lớn 48,03 - Có yếu tố bệnh thận chẩn đoán lần đầu tăng nồng độ TIBC huyết tương > 48,03 µmol/L yếu tố tiên lượng độc lập cho tình trạng giảm dự trữ sắt huyết tương, p < 0,001 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có đặc điểm nam chiếm chủ yếu, nguyên nhân gây BTMT viêm cầu thận chiếm gần ½ số bệnh nhân Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác giả khác Bệnh nhân BTMT giai đoạn chiếm chủ yếu, bệnh nhân vào điều trị nội trú bệnh nhân có biểu lâm sàng khó chịu thiếu máu, buồn nơn, đau đầu…những biểu hội chứng tăng ure huyết kéo dài Tỷ lệ bệnh nhân THA chiếm cao, điều phù hợp với đặc điểm bệnh lý bệnh thận mạn tính có suy thận 4.2 Đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương tình trạng dự trữ sắt nhóm bệnh nhân 4.2.1 Đặc điểm thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu Thiếu máu biểu thường gặp bệnh nhân BTMT, bệnh nhân chưa có suy thận Tỷ lệ thiếu máu nghiên cứu 88,6% với nồng độ hemoglobin trung bình 97,14 g/l Khi so sánh với tác giả ngồi nước chúng tơi nhận thấy tỷ lệ mức độ thiếu máu khác biệt nghiên cứu Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ thiếu máu nghiên cứu Tác giả Đối tượng Tỷ lệ thiếu máu Hemoglobin trung bình Mercadal L cộng 2014 1011 BN BTMT giai đoạn 1-5, MLCT trung bình 35,9 ml/phút 53,1% 126 g/l 16 Li Y cộng 2016 Ryu S.R cộng 2017 2420 BN BTMT giai 51,5 % 126,33 g/l đoạn 1-5 2198 BN BTMT giai 44,9 % 126,5 g/l đoạn 1-5 615 BN BTMT có Salman M MLCT trung bình 27,8 75,8 % 109 g/l cộng 2016 ml/phút 124 BN BTMT giai Chúng 2018 đoạn 3-5, MLCT trung 96,0% 91,13 g/l bình 8,3 ml/phút Với đối tượng bệnh nhân BTMT giai đoạn 1-5, tỷ lệ thiếu máu nồng độ hemoglobin máu trung bình cho kết tương tự nhau, MLCT giảm tỷ lệ thiếu máu tăng nồng độ hemoglobin thấp Nhóm đối tượng nghiên cứu chúng tơi có MLCT thấp nên tỷ lệ thiếu máu cao nồng độ hemoglobin thấp điều dễ hiểu Phân tích sâu tính chất đặc điểm thiếu máu nhận thấy 119 BN thiếu máu tỷ lệ BN có thiếu máu HC nhỏ chiếm 10,1%, thiếu máu nhược sắc chiếm 35,3% Thiếu máu bệnh nhân BTMT thường có đặc điểm thiếu máu đẳng sắc, hình thái HC bình thường, nhiên MLCT giảm nhiều đặc biệt BTMT giai đoạn cuối thiếu máu có xu hướng nhược sắc HC nhỏ lại Như kết nghiên cứu phù hợp với y văn nêu 4.2.2 Nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương bệnh nhân nghiên cứu Trong nghiên cứu này, chưa có số nồng độ TIBC cho người Việt nam, nên chúng tơi sử dụng nhóm chứng người bình thường để xác định điểm cắt giới hạn xác định tỷ lệ bệnh nhân có tăng giảm số Phân bố nồng độ sắt, ferritin không theo 17 chuẩn nên xác định điểm tứ phân vị để so lại, có TIBC theo chuẩn khoảng giá trị bình thường theo nhóm chứng ( X ± 2SD) sắt 7,31 – 29,8 µmol/l; ferritin 16,77 – 375,16 ng/ml; TIBC 44,89 – 90,27 µmol/l Kết cho thấy nồng độ sắt, TIBC nhóm bệnh thấp nhóm chứng, ngược lại nồng độ ferritin nhóm bệnh lại cao nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Kết phù hợp với kết nghiên cứu các giả nước Bảng 4.2 So sánh nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương nghiên cứu Tác giả, đối tượng Gupta S cộng 2009 Chứng: 36 khoẻ mạnh Sắt (µmol/l) 12,4 (66,65 µg/dl) 18,8 (101,5 µg/dl) Ferritin (ng/ml) TIBC (µmol/l) 88,66 77,8 (418,1 μg/dl) 102 BN 55,28 BTMT giai 513,82 (297,2 μg/dl) đoạn – TNT Mercadal 199 BN L cộng BTMT giai 14,06 110 56,5 2015 đoạn 1-5 Goyal H 100 BN 11,16 62,78 cộng BTMT giai 157,7 (60 µg/dl) (337,5 μg/dl) 2017 đoạn 3-5 Chứng: 66 15,81 198,45 67,58 người bình thường Chúng tơi 2018 124 BN 10,7 403,73 50,64 BTMT giai đoạn 3-5 Như vậy, với phương pháp định lượng đơn vị tính kết nghiên cứu tác giả khác cho 18 thấy, nồng độ sắt bệnh nhân BTMT chưa lọc máu có xu hướng thấp nhóm chứng, nồng độ ferritin huyết tương có xu hướng cao nồng độ TIBC thấp nhóm chứng Dựa vào kết nhóm chứng chúng tơi tính tỷ lệ tăng, giảm số, kết cho thấy có 29% bệnh nhân có giảm 3,2% bệnh nhân có tăng nồng độ sắt huyết tương, khơng có BN giảm ferritin so nhóm chứng nhiên có tới 54,8% bệnh nhân tăng, có 47,6% bệnh nhân giảm có 1,6% bệnh nhân tăng TIBC so với nhóm chứng 4.2.3 Đặc điểm độ bão hồ transferrin tình trạng dự trữ sắt huyết tương nhóm bệnh nhân nghiên cứu * Đặc điểm độ bão hoá transferrin đối tượng nghiên cứu Đánh giá độ bão hồ transferrin nhóm bệnh nhân chúng tơi nhận thấy có 30,6% bệnh nhân có TSAT < 20% có 8,1% bệnh nhân có TSAT > 50%, có 61,3% bệnh nhân có số TSAT giới hạn bình thường Giá trị trung bình TSAT 22,31 % Khi so sánh với kết số tác giả ngồi nước chúng tơi nhận thấy có điểm tương đồng Nghiên cứu Phan Thế Cường năm 2015, 105 bệnh nhân BMTM giai đoạn cuối có định điều trị thay thận suy TSAT trung bình 21,8%, có 52,4% bệnh nhân có TSAT thấp 1,9% TSAT cao > 50% Nghiên cứu Waziri B cộng năm 2016 giá trị trung bình TSAT 67 BN BTMT giai đoạn 3-5 24,45% Nghiên cứu Li Y cộng năm 2016 1338 BN BTMT giai đoạn 3-5 có giá trị TSAT trung bình 23,62% Như vậy, kết tác giả nước có đối tượng nghiên cứu giống chúng tơi Kết Phan Thế Cường có tỷ lệ TSAT < 20% cao giá trị trung bình thấp đối tượng nghiên cứu tác giả 100% bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối, chúng tơi có 79,8% bệnh nhân BTMT giai đoạn * Tình trạng dự trữ sắt bệnh nhân nghiên cứu 19 Dựa theo khuyến cáo KDIGO 2012 cho bệnh nhân bệnh thận mạn chưa lọc máu, tỷ lệ bệnh nhân thiếu sắt nghiên cứu 37,1%, nhiên có tới 38,7% bệnh nhân thừa sắt Nếu dựa vào tình trạng ferritin tỷ lệ thiếu sắt có 8,9%, có tới 28,2% số bệnh nhân đánh giá thiếu sắt chưa bỏ sót 4,0% bệnh nhân chẩn đoán thừa sắt Nếu bệnh nhân thừa sắt tiếp tục bồi phụ sắt bệnh nhân tải ngộ độc sắt, ngược lại 28,2% bệnh nhân không bù đủ gây hiệu điều trị thiếu máu Việc tính tốn tình trạng sắt cho bệnh nhân BTMT vô quan trọng bên cạnh việc cung cấp EPO, việc bồi phụ sắt cho đủ yêu cầu thực hành lâm sàng theo KDIGO 2012 nghiên cứu Bảng 4.3 So sánh tình trạng sắt huyết tương Tác giả Trivedi H.S cộng 2003 Ryu S.R cộng 2017 Fishbane S cộng 2012 Đối tượng Tỷ lệ BN có ferritin < 100 ng/ml TSAT < 20% 31 BN BTMT có MLCT 61,3% trung bình 22,9 ml/phút 2198 BN BTMT giai đoạn 54,4 % 1-5 26142 BN BTMT có 6,6% 63,5 % CKD giai đoạn 3-5 124 BN BTMT giai đoạn 3Chúng tơi 2018 5, MLCT trung bình 8,3 37,1% ml/phút Cùng đối tượng bệnh nhân bệnh thận mạn tính có chưa có suy thận, chúng tơi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có thiếu sắt tuyệt đối theo tiêu chuẩn KDIGO nghiên cứu khác Kết với tỷ lệ thiếu sắt thấp hơn, so với kết nghiên cứu tác giả khác, đối tượng nghiên cứu chúng tơi có MLCT trung bình thấp Lý giải điều cho rằng, mẫu nghiên cứu 20 khác với mẫu nghiên cứu tác giả khác, liên quan đến chủng tộc 4.3 Mối liên quan sắt, ferritin, TIBC tình trạng dự trữ sắt với số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 4.3.1 Liên quan với giai đoạn bệnh thận Nồng độ sắt, ferritin TIBC có liên quan đến giai đoạn BTMT: Nhóm bệnh nhân BTMT giai đoạn 3+4 có nồng độ trung bình sắt huyết tương cao hơn, nồng độ trung bình ferritin thấp nồng độ trung bình TIBC thấp nhóm bệnh nhân BTMT giai đoạn 5, nhiên thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 ferritin TIBC Về tỷ lệ giảm sắt, theo giai đoạn bệnh thận mạn tính khơng có khác biệt Chúng tơi thấy khác biệt tỷ lệ tăng ferritine giảm TIBC theo giai đoạn BTMT, p < 0,001 Nồng độ ferritin huyết tương khơng có tương quan với nồng độ creatinine, có xu hướng tương quan thuận, TIBC tương quan nghịch mức độ yếu với nồng độ creatinine, với hệ số tương quan r = -0,39, p < 0,01 Tỷ lệ bệnh nhân thiếu sắt tăng theo mức độ nặng bệnh thận mạn tính Kết nghiên cứu Lukaszyk E cộng năm 2017 84 bệnh nhân BTMT có 28 bệnh nhân suy thận có MLCT từ 30 – 59 ml/phút 56 bệnh nhân có MLCT từ 60 ml/phút trở lên Kết cho thấy giống chúng tôi, khơng có tương quan MLCT với sắt, nhiên MLCT tương quan nghịch với ferritin huyết tương Nghiên cứu Alam F cộng năm 2015 126 bệnh nhân BTMT chia phân nhóm 42 bệnh nhân có MLCT trung bình 79 ml/phút, 42 bệnh nhân có MLCT trung bình 45 42 bệnh nhân có MLCT trung bình 20,22 Nồng độ sắt huyết tương giảm dần từ nhóm BN có MLCT cao xuống nhóm MLCT thấp hơn, ngược lại ferritin trung bình tăng dần, p < 0,001 Nghiên cứu Waziri B cộng năm 2016 67 BN BTMT giai đoạn 3-5 Mercadal L cộng năm 2015 199 BN BTMT giai đoạn 1-5, TIBC giảm theo mức lọc cầu thận 21 4.3.2 Liên quan với đặc điểm thiếu máu Tình trạng dự trữ sắt có liên quan đến đặc điểm thiếu máu bệnh nhân BTMT giai đoạn 3-5 hay không chúng tơi thực đánh giá nhóm có thiếu máu không thiếu máu Khi tiến hành lập mối tương quan nồng độ sắt, ferritine, TIBC huyết tương với số số huyết học máu ngoại vi số lượng HST Hct nhận thấy có mối tương quan thuận lỏng lẻo TIBC với hai số với, p < 0,05 Chúng tơi khơng tìm thấy mối tương quan sắt, ferritin với HST HCT 4.3.3 Liên quan với CRP albumin máu Khi so sánh nồng độ trung bình sắt, ferritin TIBC huyết tương nhóm giảm albumin nhóm khơng giảm albumin, chúng tơi nhận thấy nhóm giảm albumin có nồng độ sắt, TIBC thấp hơn, ferritin cao nhóm khơng giảm albumin, có sắt có khác biệt có ý nghĩa, p < 0,01 Để phân tích sâu hơn, chúng tơi thực xác định mối tương quan sắt, ferritin TIBC với nồng độ albumin, kết cho thấy có sắt có mối tương quan thuận mức độ yếu có ý nghĩa, p < 0,05 Kết nghiên cứu Sezer M.T cộng 2007 cho thấy nồng độ albumin máu thấp yếu tố nguy sản sinh chất oxy hoá thừa sắt gây Suy dinh dưỡng viêm có mối liên quan mật thiết với nhau, bệnh nhân viêm thường gây giảm albumin ngược lại Trong nghiên cứu này, xác định mối liên quan sắt nồng độ hs-CRP huyết Kết cho thấy, nhóm bệnh nhân có nồng độ hs-CRP huyết tăng có nồng độ trung bình sắt, TIBC huyết tương thấp hơn, nồng độ ferritin lại cao nhóm bệnh nhân có nồng độ hs-CRP không tăng, nhiên thấy khác biệt với sắt TIBC, p < 0,001 Khi tìm mối tương quan nồng độ chất có mối tương quan nghịch mức độ vừa nồng độ sắt hs-CRP huyết thanh, r = -0,229, p < 0,05 Małyszko J cộng năm 2012 đánh giá yếu tố liên quan đến giảm sắt 98 bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối có lọc máu Kết cho thấy nồng độ albumin trung bình 22 nhóm bệnh nhân có giảm sắt huyết tương 37,5 g/l thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm không giảm sắt huyết tương 40,6 g/l, p < 0,05 Ngược lại, nồng độ hs-CRP trung bình nhóm bệnh nhân giảm sắt 7,11 mg/l cao có ý nghĩa so với nhóm khơng giảm chức sắt 5,32 mg/l, p < 0,01 4.3.4 Giá trị TIBC đánh giá thiếu sắt dự trữ Một câu hỏi đặt ra: yếu tố đánh giá tình trạng thiếu sắt dự trữ khơng tính TSAT? Như biết sắt tự huyết tương có ý nghĩa, khuyến cáo Hội thận học đưa cần dựa vào ferritin TSAT để đánh giá tình trạng sắt Chúng sử dụng TIBC số định lượng nhận thấy TIBC có giá trị chẩn đốn thiếu sắt điểm cắt 48,03 µmol/L Thực tế lâm sàng cho thấy, khuyến cáo sử dụng nồng độ ferritin TSAT để đánh giá dự trữ sắt, nhiên nhà thận học thường dựa vào ferritin huyết tương để đánh giá tình trạng dự trữ sắt bệnh nhân BTMT, từ có phác đồ bổ sung sắt cụ thể cho bệnh nhân Như vậy, TIBC sử dụng công cụ để đánh giá dự trữ sắt cho bệnh nhân BTMT 4.3.5 Phân tích hồi qui đa biến nguy giảm TIBC giảm dự trữ sắt Mặc dù phân tích đơn biến có nhiều yếu tố liên quan đến tình trạng giảm nồng độ sắt, tăng ferritin giảm TIBC, nhiên phân tích đa biến chúng tơi nhận thấy có điểm cần ý cho nhà lâm sàng Phân tích hồi qui đa biến yếu tố liên quan giảm TIBC huyết tương, chúng tơi nhận thấy có yếu tố nguy độc lập MLCT giảm < 15 ml/phút, p < 0,05 Thông thường, sắt hấp thụ từ thức ăn vận chuyển khắp thể transferrin, transferrin sản xuất gan Khoảng 70% sắt vận chuyển đến tủy xương kết hợp với hemoglobin tế bào HC Phần lại lưu trữ mô ferritin hemosiderin Số lượng transferrin máu phụ thuộc vào chức gan tình trạng dinh dưỡng cá thể TIBC phép đo tổng lượng sắt có khả gắn kết với protein máu, bao gồm transferrin protein khác (trong transferrin protein 23 gắn kết sắt, xét nghiệm TIBC xét nghiệm có giá trị tốt) Bởi chất protein vậy, TIBC thay đổi nhóm người lớn tuổi Ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, tình trạng suy dinh dưỡng tăng theo tình trạng giảm MLCT tăng tình trạng viêm Trong phân tích hồi qui đa biến yếu tố liên quan đến thiếu sắt dự trữ nhận thấy BTMT phát lần đầu TIBC > 48,03 µmol/L yếu tố nguy độc lập cho tình trạng thiếu dự trữ sắt huyết tương, p < 0,01 Thiếu máu bệnh nhân BTMT xác định thiếu máu đẳng sắc, nhiên MLCT giảm tình trạng thiếu sắt huyết tương tăng, nồng độ ferritin tăng Tình trạng phản ánh dự trữ sắt tăng việc thiếu tình trạng sử dụng sắt, dần đến thiếu hụt sắt Như vậy, bệnh nhân BTMT có suy thận chưa phát trước đó, khả thiếu sắt cao Đây kết có ý nghĩa lâm sàng chẩn đốn tình trạng dự trữ sắt huyết tương nên bổ sung sắt cho bệnh nhân bệnh nhân chẩn đốn BTMT có MLCT thấp từ lần phát đầu tiên, chưa cần định lượng sắt HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Mặc dù nghiên cứu đạt mục tiêu đề ra, nhiên đề tài hạn chế nhóm bệnh tỷ lệ bệnh nhân BTMT giai đoạn số lượng ít, nên chưa thực thấy rõ thay đổi nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương dự trữ sắt nhóm bệnh nhân KẾT LUẬN Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương 124 bệnh nhân chẩn đốn bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thận suy, so sánh với 66 người khoẻ mạnh, rút môt số kết luận sau: Đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương tình trạng dự trữ sắt nhóm bệnh nhân nghiên cứu * Đặc điểm thiếu máu + Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu chiếm 96%, có 33,9% thiếu máu nặng, 34,7% mức độ vừa 27,4% mức độ nhẹ Nồng độ HST trung bình 91,13 g/l 24 + Đặc điểm thiếu máu: 10,1% thiếu máu hồng cầu nhỏ 35,3% thiếu máu nhược sắc * Đặc điểm nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn đến + Ở nhóm bệnh, nồng độ trung bình sắt, TIBC huyết tương thấp hơn, ferritin cao nhóm chứng có ý nghĩa, p < 0,001 Có 29% bệnh nhân giảm nồng độ sắt, 54,8% bệnh nhân tăng ferritin 47,6% bệnh nhân giảm TIBC huyết tương so với nhóm chứng + Dựa vào nồng độ ferritin độ bão hồ transferrin: có 37,1% bệnh nhân thiếu sắt, 24,2% đủ sắt 38,7% bệnh nhân thừa sắt theo khuyến cáo KDIGO Liên quan nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương tình trạng dự trữ sắt với số đặc điểm bệnh nhân Giảm sắt, TIBC tăng nồng độ ferritin, tình trạng thiếu dự trữ sắt huyết tương liên quan đến đặc điểm bệnh nhân: + Ở nhóm bệnh nhân BTMT giai đoạn 5, nồng độ trung bình TIBC thấp hơn, ferritin cao so với nhóm bệnh nhân BTMT giai đoạn 3+4, p < 0,05 Tuy nhiên, có mối tương quan thuận sắt với creatinine tương quan nghịch TIBC với creatinine, hệ số tương quan là: 0,201 -0,390, p < 0,05 + Nồng độ TIBC tương quan thuận với nồng độ hemoglobin máu hematocrite ngoại vi, với hệ số tương quan r = 0,208; 0,191, p < 0,05 + Tình trạng giảm dự trữ sắt liên quan với giảm albumin tăng CRP máu có ý nghĩa, p < 0,05 Tại nồng độ TIBC 48,03 µmol/L có giá trị chẩn đốn thiếu sắt, p < 0,01, với diện tích đường cong ROC 0,755 (độ nhạy 73,9% độ đặc hiệu 69,2%), p < 0,001 + Giảm MLCT < 15 ml/phút yếu tố tiên lượng độc lập cho tình trạng giảm TIBC huyết tương KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu rút kiến nghị sau: Cần có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, đầy đủ giai đoạn bệnh thận mạn tính để có kết luận nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương bệnh nhân BTMT 25 Giảm nồng độ albumin tăng nồng độ CRP có liên quan đến giảm nồng độ TIBC Cần kiểm sốt tình trạng viêm tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân BTMT để đảm bảo nồng độ TIBC mức bình thường 26 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Văn Hùng, Nguyễn Cao Luận, Lê Việt Thắng (2018) Survey on the relationship between serum concentration of iron, ferritin and some characteristics in patient with stage to chronic predialysis kidney disease Tạp chí Y dược học quân sự, 43(9):114-120 Nguyễn Văn Hùng, Nguyễn Cao Luận, Lê Việt Thắng (2018) Giá trị chẩn đoán thiếu sắt khả gắn sắt toàn phần huyết tương bệnh nhân suy thận mạn tính Tạp chí Y học Việt Nam, 470 (2):4-7 ... điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, khả gắn sắt toàn phần huyết tương đánh giá tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn đến chưa điều trị thay thận - Xác định... transferin tính qua nồng độ sắt TIBC huyết tương Như vậy, nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương, từ xác định tình trạng dự trữ sắt bệnh nhân BTMT chưa điều trị thay thận nghiên cứu cần thiết... bệnh nhân BTMT chưa điều trị thay thận: Nồng độ ferritin huyết tương ≥ 500ng/ml TSAT ≥ 50% 1.3 Các nghiên cứu sắt, ferritin, TIBC bệnh nhân bệnh thận mạn tính 4 + Trên giới có nhiều nghiên cứu