ĐẶT VẤN ĐỀ Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa. Trong số các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa bệnh đái tháo đường, nhất là đái tháo đường týp 2 đã và đang được xem là vấn đề cấp thiết của thời đại. Bệnh có tốc độ phát triển rất nhanh, là một trong ba bệnh phát triển nhanh nhất trên thế giới (ung thư, tim mạch, đái tháo đường). Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường chiếm khoảng 4% vào năm 1995, dự kiến tăng đến 5,4% vào năm 2025, nghĩa là 135 triệu bệnh nhân vào năm 1995, sẽ đạt 300 triệu bệnh nhân vào năm 2025 [68]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường tại Hà Nội năm 1991 là 1,1%, Huế năm 1992 là 0,96%, Thành phố Hồ Chí Minh năm 1993 là 2,52% [2], [4], [11]. Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm. Các biến chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh mà còn là nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh đái tháo đường đặc biệt là đái tháo đường týp 2 thường được phát hiện muộn. Biến chứng thận là một trong những biến chứng vi mạch thường gặp và cũng là nguyên nhân gây suy thận mạn của bệnh nhân đái tháo đường tại các nước phát triển. Bệnh thận đái tháo đường chiếm 40% số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ở Mỹ [64]. Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân đái tháo đường bị suy thận mạn giai đoạn cuối cao hơn ở bệnh nhân không bị đái tháo đường. Ở người đái tháo đường bệnh thận đái tháo đường tăng dần theo thời gian tiến triển bệnh. Với đái tháo đường týp 1 tỉ lệ trung bình 15% sau 15 năm và 40% sau 30 năm. Trong khi bệnh thận đái tháo đường chiếm tỉ lệ khoảng 40% bệnh nhân đái tháo đường týp 2, trong số đó tần suất hàng năm 2% bệnh nhân tiến triển protein niệu [19]. Microalbumin niệu được coi là yếu tố chẩn đoán biến chứng thận và tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường. Nghiên cứu về bệnh đái tháo đường tương lai của Vương Quốc Anh cho thấy ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có albumin niệu âm tính thì cứ mỗi năm lại xuất hiện 2% trường hợp có microalbumin niệu dương tính; và 2,8%/năm số trường hợp có microalbumin niệu dương tính chuyển sang protein niệu. Nếu tại thời điểm được chẩn đoán đái tháo đường týp 2, tỷ lệ microalbumin niệu dương tính vào khoảng 7,3% thì sau 10 năm tỷ lệ này là 25% và sau 10 năm mắc bệnh tỷ lệ bệnh nhân có protein niệu là 5,3% [23]. Có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến sự xuất hiện microalbumin niệu như thời gian tiến triển bệnh thận đái tháo đường, yếu tố gia đình và di truyền, tăng đường máu, tăng huyết áp động mạch, rối loạn lipid máu, protein niệu, thuốc lá, béo phì…[19]. Để hạn chế tổn thương thận do đái tháo đường ngoài vấn đề kiểm soát đường máu còn phải phối hợp điều trị tốt các yếu tố nguy cơ cũng như tăng huyết áp thì microalbumin niệu biến mất, kéo dài hoặc ngăn chặn suy thận tiếp diễn [12], [85]. Để đánh giá vai trò của microalbumin niệu trong chẩn đoán biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” nhằm mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bằng chỉ số albumin/creatinin niệu. 2. Khảo sát mối liên quan, tương quan giữa microalbumin niệu với một số yếu tố nguy cơ.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh lý mạn tính đường hơ hấp phổ biến [15], [72] Tỉ lệ mắc bệnh độ trầm trọng ngày gia tăng nước phát triển [72] Việt Nam ngoại lệ [7] Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới, năm 1990, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ sáu Hiện nay, tử vong đứng hàng thứ tư (hơn triệu người tử vong năm), đứng sau bệnh mạch vành, ung thư tai biến mạch máu não [72] Theo dự đoán, đến năm 2020 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba, vượt qua tai biến mạch máu não [15], [72], [83] Bên cạnh nguyên nhân tử vong suy hô hấp bệnh nhân bị tắc nghẽn thơng khí giai đoạn nặng, biến cố tim mạch nguyên nhân làm bệnh nhân nhập viện nguyên nhân tử vong bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ vừa nhẹ [ 85], [56], [83] Theo nghiên cứu Sức khỏe Phổi (The Lung Health Study), giảm 10% FEV1, tăng 14% tử vong nguyên nhân, 28% tử vong tim mạch 20% nhồi máu tim không chết [85], [17] Theo nghiên cứu TORCH, 27% tất nguyên nhân tử vong bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ vừa nặng (FEV1 < 60%) có liên quan đến biến cố tim mạch [25] Gần 50% bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ vừa nhập viện nguyên nhân tim mạch [17] Giảm FEV1 yếu tố nguy quan trọng tử vong tim mạch, độc lập với nguy khác hút thuốc lá, cholesterol toàn phần tăng huyết áp bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [85], [80], [25] Nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có gia tăng protein cytokines viêm protein phản ứng C, fibrinogen, TNF-α, Interleukin-6, Interleukin-8 …, không phổi mà mức độ hệ thống toàn thân làm tổn thương mạch máu lớn nhỏ phổi gây nên biến cố tim mạch [12], [84], [73], [53], [69], [50] Bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh đại diện cho tổn thương mạch máu lớn microalbumin niệu cho tổn thương vi mạch hai phương pháp dễ thực hiện, rẻ tiền, an toàn cho bệnh nhân nghiên cứu cho thấy dự đoán, phản ánh tốt cho biến cố tim mạch đối tượng tăng huyết áp [70], đái tháo đường [79] dân số chung [86], [64], [31], [40], [77], [27], [75] Nhiều công trình nghiên cứu giới kết luận gia tăng bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh microalbumin niệu bệnh nhân tắc nghẽn thông khí [22], [43], [37], [28], [24], [51] Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu hai yếu tố bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chúng muốn khảo sát bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh nồng độ microalbumin niệu bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính để tiên lượng tổn thương tim mạch đối tượng Từ đó, có chiến lược dự phịng quản lí tốt hơn, làm giảm biến cố tử vong tim mạch nhập viện bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Mục tiêu nghiên cứu: - Khảo sát bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh microalbumin niệu bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Đánh giá liên quan bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh microalbumin niệu với FEV1, FEV1/FVC, khí máu động mạch, lipid máu, protein phản ứng C huyết fibrinogen huyết tương đối tượng nghiên cứu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) 1.1.1 Khái niệm COPD COPD tình trạng bệnh lí đặc trưng tắc nghẽn luồng khí thở khơng có khả hồi phục hồi phục phần, cản trở thơng khí thường tiến triển từ từ kèm với đáp ứng viêm bất thường phổi gây nên khí chất độc hại [38] 1.1.2 Lịch sử COPD Một số tác giả mơ tả sớm tình trạng khí phế thũng bao gồm Bonet năm 1679, ơng dùng từ “voluminous lungs” để mô tả Năm 1769, Morgagni mô tả 19 trường hợp phổi bị khí thũng (ơng dùng từ “turgid lungs”) Baille mơ tả khí thũng năm 1789 Ở Tây Âu, Badham (1814) Laennec (1821) bắt đầu mô tả triệu chứng viêm phế quản giãn phế nang biểu triệu chứng ho, khạc đàm kéo dài khó thở Sự hiểu biết lâm sàng tình trạng viêm phế quản mạn tính COPD Badham Badham (1814) người dùng từ “catarrh” để tình trạng ho mạn tính tăng tiết chất nhầy Laennec - bác sĩ giải phẫu bệnh, người phát minh ống nghe - “treatise of diseases of the chest” (1821) mô tả kết hợp khí thũng viêm phế quản mạn [68] Năm 1846, Hutchinson phát minh máy đo hô hấp kế, song áp dụng chẩn đốn xử trí cịn nghèo nàn Dụng cụ Hutchinson lúc đo dung tích sống (vital capacity) Phải đến 100 năm sau, Tiffeneau Dinelli (1974) hoàn thiện phương pháp đo luồng thơng khí Năm 1950, Gaensler dựa cơng trình Tiffeneau đưa thêm số FEV1 FEV1/FVC, đến sử dụng rộng rãi hiệu chẩn doán, điều trị tiên lượng COPD Năm 1959, hội nghị chuyên đề CIBA (CIBA Guest Symposium) thống đưa thuật ngữ viêm phế quản mạn tính khí phế thũng [2] Thuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) sử dụng lần Mỹ năm 1964, để mơ tả tình trạng tắc nghẽn đường thở tiến triển từ từ khơng hồi phục hồn tồn Trong quốc gia Châu Âu dùng từ viêm phế quản mạn tính khí phế thũng Năm 1992, tổ chức y tế giới trí dùng thuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chẩn đoán thống kê bệnh tật Năm 1997, viện tim mạch, phổi huyết học Hoa Kì (National Heart, Lung and Blood Institute - NHLBI) phối hợp với tổ chức y tế giới đề chương trình khởi động tồn cầu phịng chống COPD viết tắt GOLD (Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Năm 2001, GOLD đưa khuyến cáo quản lí, điều trị COPD lấy ngày thứ tư, tuần thứ tháng 11 hàng năm ngày COPD toàn cầu Từ năm 2001, năm GOLD đưa cập nhật hướng dẫn chẩn đoán điều trị COPD [38], [68] 1.1.3 Tình hình dịch tễ học COPD 1.1.3.1 Trên giới COPD nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ giới theo thống kê vào năm 1990 Hiện nay, COPD nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ Theo ước tính tổ chức y tế giới đến năm 2020, COPD nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ Sự gia tăng tử vong chủ yếu nước phát triển [15], [72], [83] Theo phân tích gộp (2009) nghiên cứu từ năm 1990 đến 2004, tỉ lệ mắc COPD tồn cầu ước tính khoảng 7,6%, tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đốn Dùng chức hơ hấp chẩn đoán, tỉ lệ COPD 7,6% Phỏng vấn bệnh nhân tỉ lệ 9,2% Bác sỹ chẩn đốn 5,2% [72] Hầu hết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc COPD tăng dần theo tuổi thói quen hút thuốc Tỉ lệ mắc nam giới độ tuổi 70-74 cao gấp lần so với độ tuổi 55-59 Ở nữ giới, tỉ lệ mắc bệnh gia tăng từ sau 55 tuổi [2], [72] Vì kĩ thuật đo hô hấp ký không sử dụng rộng rãi số nghiên cứu dịch tễ quốc gia, có số nghiên cứu dùng triệu chứng lâm sàng để chẩn đốn nên tỉ lệ mắc bệnh có không thống số nghiên cứu Ước tính mức độ lưu hành COPD Mĩ khoảng 13,5%, chủ yếu COPD giai đoạn nhẹ trung bình - theo nghiên cứu NHANES III [15] Ở châu Âu tỉ lệ thay đổi từ 2% Hà Lan đến 10 % Áo Đức Tại Anh quốc, tỉ lệ mắc COPD khoảng 6,4%, 4% nam 3% nữ Tại Pháp, tỉ lệ khoảng 5%, Tây Ban Nha 9,1% [72] Theo nghiên cứu PLATINO, Nam Mĩ tỉ lệ COPD đối tượng 40 tuổi dao động khoảng 7,8 - 20% Một nghiên cứu Nhật Bản cho thấy tỉ lệ mắc COPD 3,6% (nam 4,5% nữ 1,8%) Theo Zhong cộng (2007), điều tra đối tượng 40 tuổi tỉnh thành phố Trung Quốc tỉ lệ mắc COPD 8,2% (nam 12,4% nữ 5,1%) Yoo KH cộng (2011) nghiên cứu dịch tễ Hàn Quốc cho thấy tỉ lệ COPD lứa tuổi 19 trở lên 8,8% từ 40 tuổi trở lên 13,4% [2] 1.1.3.2 Tại Việt Nam Theo Đinh Ngọc Sĩ cộng (2009), tỉ lệ mắc COPD toàn quốc tất lứa tuổi 2,2%, nam 3,5% nữ 1,1% Ở đối tượng 40 tuổi 4,2% [7] Có số cơng trình nghiên cứu phạm vi nhỏ Theo Ngơ Q Châu, tỉ lệ mắc COPD số tỉnh, thành phố phía Bắc 5,1% (nam 6,7% nữ 3,3%) [2] Phan Thu Phương Ngơ Q Châu (2009), tỉ lệ mắc COPD đối tượng 40 tuổi khu vực ngoại thành Hà Nội Bắc Giang 3,6% [2] 1.1.4 Chẩn đoán COPD 1.1.4.1 Chẩn đoán xác định Theo GOLD năm 2013 [38] - Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân có dấu hiệu sau đây: + Trong tiền sử và/hoặc có tiếp xúc với yếu tố nguy hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi hóa chất, khói bếp khói nhiên liệu đốt + Ho khạc đàm: 03 tháng 01 năm, liên tục liên tiếp 02 năm trở lên + Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian khó thở liên tục Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”, “cảm giác thiếu khơng khí”, “thở hổn hển” Khó thở tăng lên gắng sức, nhiễm trùng đường hô hấp + Khám lâm sàng: rì rào phế nang giảm dấu hiệu thường gặp nhất, dấu hiệu khác bao gồm lồng ngực hình thùng, gõ vang trống, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ Ở giai đoạn muộn thấy dấu hiệu suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù hai chân) - Cận lâm sàng + Đo chức hô hấp: Đây tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định đánh giá mức độ nặng COPD Biểu rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng hồi phục hồn tồn sau nghiệm pháp giãn phế quản (400µg salbutamol 80µg ipratropium 400µg salbutamol 80µg ipratropium khí dung phun hít với buồng đệm): số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% + X quang phổi: thường có giá trị chẩn đốn Có thể thấy hình ảnh giãn phế nang: trường phổi sáng, hoành bên hạ thấp, thấy hình bậc thang, khoảng liên sườn giãn rộng, bóng khí Thấy động mạch thùy phổi phải có đường kính 16mm có tâm phế mạn Ngoài X quang phổi cho phép loại trừ bệnh phổi khác mà lâm sàng có dấu hiệu tắc nghẽn tương tự COPD: u phổi, giãn phế quản, lao phổi + Điện tâm đồ: giai đoạn muộn thấy dấu hiệu tăng áp động mạch phổi suy tim phải: sóng P cao (>2,5mm), nhọn, đối xứng (P phế), trục phải (> 1100), dày thất phải (R/S V6 - V1) 1.1.4.2 Chẩn đoán mức độ nặng bệnh - Chẩn đốn mức độ thơng khí tắc nghẽn [38] Bảng 1.1 Mức độ nặng tắc nghẽn theo chức hơ hấp[38] Mức độ thơng khí tắc nghẽn (Theo chức hô hấp) GOLD (nhẹ) GOLD (trung bình) GOLD (nặng) GOLD (rất nặng) Chỉ số FEV1 ≥ 80% trị số lí thuyết 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lí thuyết 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lí thuyết FEV1 < 30% trị số lí thuyết Phân độ dùng cho bệnh nhân chẩn đoán COPD tỷ Gaensler: FEV1/FVC < 0,7 sau thử thuốc - Đánh giá mức độ nặng theo điểm mMRC [38] Trong thực hành dùng mMRC để đánh giá mức độ triệu chứng Thang điểm khó thở mMRC mMRC 0: Chỉ xuất khó thở hoạt động gắng sức mMRC 1: Xuất khó thở nhanh leo dốc mMRC 2: Đi chậm khó thở dừng lại để thở cạnh người tuổi mMRC 3: Phải dừng lại để thở sau 100m mMRC 4: Rất khó thở khỏi nhà thay đồ • mMRC: 0-1: triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm A C • mMRC: 2-4: nhiều triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm B D Đánh giá Bệnh nhân thuộc nhóm (A) - Nguy thấp, triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0-1 đợt cấp vịng 12 tháng khó thở giai đoạn (theo phân loại MRC) Bệnh nhân thuộc nhóm (B) - Nguy thấp, nhiều triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0-1 đợt cấp vịng 12 tháng mức độ khó thở từ giai đoạn trở lên (theo phân loại MRC) Bệnh nhân thuộc nhóm (C) - Nguy cao, triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, nặng và/hoặc có ≥ đợt cấp vịng 12 tháng mức độ khó thở từ giai đoạn 0-1 (theo phân loại MRC) Bệnh nhân thuộc nhóm (D) - Nguy cao, nhiều triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, nặng và/hoặc có ≥ đợt cấp vịng 12 tháng mức độ khó thở từ giai đoạn trở lên (theo phân loại MRC) 1.2 PHẢN ỨNG VIÊM HỆ THỐNG TRONG COPD Trong COPD, đặc biệt giai đoạn nặng đợt bộc phát cấp, tác giả thấy có chứng viêm hệ thống với gia tăng cytokines, chemokines protein pha cấp máu bất thường tế bào máu [20], [36] Hút thuốc thân gây viêm hệ thống (ví dụ rối loạn chức nội mạc, tăng cytokines viêm …) [29], [88] COPD, mức độ viêm hệ thống mạnh nhiều Các thành phần phản ứng viêm hệ thống làm gia tăng xấu tình trạng bệnh đồng mắc COPD [4] Các nghiên cứu ghi nhận gia tăng CRP, fibrinogen bạch cầu liên quan với gia tăng gấp - lần nguy bệnh lí tim mạch, ung thư phổi viêm phổi [ 57], [32], [93] Bệnh nhân với viêm hệ thống kéo dài tăng nguy tử vong tăng tần suất đợt bộc phát cấp Viêm hệ thống dường liên quan với giảm chức phổi [92] Đáp ứng viêm hệ thống COPD đặc điểm: huy động hoạt hóa tế bào viêm, sản xuất protein pha cấp gia tăng chất trung gian gây viêm máu Thuốc Viêm chỗ • Mất chức phổi • Đợt bộc phát COPD Cytokines Viêm hệ thống • • • • • • Đột quỵ Nhồi máu tim cấp Yếu Sút cân Loãng xương Đái tháo đường Cơ xương Gan tủy xương Thoái biến Bạch cầu tiểu cầu Xương tủy Loãng xương Bệnh mạch máu Hình 1.1 Đáp ứng viêm tồn thân chỗ bệnh COPD [88] 1.2.1 Đáp ứng pha cấp (Acute-phase response) Đáp ứng pha cấp phần quan trọng sớm đáp ứng miễn dịch bẩm sinh CRP dấu đáp ứng pha cấp liên quan đến gia tăng nguy bệnh lí tim mạch nhồi máu tim cấp, đau thắt ngực không ổn định biến cố tim mạch khác [27], [93], [11] CRP góp phần 10 việc huy động bạch cầu vào thành mạch, bắt giữ LDLc đậm đặc nhỏ đại thực bào ổn định mảng xơ vữa [10], [76], [83] CRP protein pha cấp gia tăng huyết bệnh nhân COPD, đặc biệt đợt bộc phát cấp có nhiễm khuẩn [12], [53] Trong COPD giai đoạn ổn định, nồng độ CRP huyết tương liên quan với tử vong nguyên nhân tử vong tim mạch nhập viện bệnh nhân [ 32] Tuy nhiên, CRP liên quan với FEV1, người ta khơng tìm thấy diễn tiến suy giảm FEV1 liên quan với CRP nghiên cứu dọc Nồng độ CRP máu thấy gia tăng đợt bộc phát cấp COPD, không kể nguyên nhân gây đợt cấp vi khuẩn, virus hay không CRP huyết tương sản xuất gan đáp ứng IL-6, CRP dấu sinh học viêm hệ thống Các tác giả xem xét dấu sinh học đợt bộc phát cấp COPD thấy nồng độ CRP huyết tương có lẽ hữu ích việc xác định đợt bộc phát cấp không tiên lượng độ trầm trọng đợt bộc phát [88] Ngoài ra, cịn có tương quan viêm đường hơ hấp thấp đáp ứng viêm hệ thống COPD thông qua CRP máu Theo Joppa cộng sự, nồng độ CRP máu cao bệnh nhân COPD có tăng áp phổi nồng độ độc lập việc ước đoán phát triển tăng áp phổi [ 46] Có thể xem đáp ứng viêm tồn thân đóng vai trò nguyên nhân bệnh sinh tăng áp lực động mạch phổi bệnh nhân COPD [30] Theo nghiên cứu NHANES II, đối tượng có tắc nghẽn đường thở trầm trọng nguy tăng CRP cao gấp 2,74 lần Sự gia tăng nồng độ CRP COPD có lẽ liên quan trực tiếp đến bệnh lí đáp ứng viêm hệ thống bệnh thứ phát sau số tình trạng liên quan khác bệnh lí tim mạch hút thuốc [88] Pinto-Plata cộng chứng minh nồng độ CRP huyết gia tăng bệnh nhân COPD bệnh lí tim mạch độc lập với việc hút 103 Diện tích đường cong AUC = 0,695; p < 0,001 Điểm cắt IMTĐMCa = 0,85 mm (Se = 0,824; Sp = 0,463) dự đốn có MAU (+) IMT-ĐMCa nhóm MAU (+) cao nhóm MAU(-), (1,00 ± 0,19 mm so với 0,89 ± 0,18 mm, p < 0,01) Đường cong ROC MAU dự đoán IMT-ĐMCa (+) Diện tích đường cong AUC = 0,672; p < 0,01 Điểm cắt MAU = 18,35 (Se = 0,569; Sp = 0,773) dự đốn có dày IMT-ĐMCa Ngun nhân xuất microalbumin niệu bệnh nhân COPD hạ oxy máu Hạ oxy máu gây microalbumin niệu dương tính ảnh hưởng q trình sinh xơ vữa thông qua số chế bao gồm gia tăng viêm hệ thống stress oxy hóa, tăng phân tử kết dính tế bào gây nên stress huyết động Tăng tạo tế bào bọt xảy đại thực bào trình diện với điều kiện hạ oxy máu Hạ oxy máu làm gia tăng phân tử kết dính tế bào vào tế bào nội mạc CRP gia tăng đáp ứng với hạ oxy máu Hạ oxy máu dẫn đến stress huyết động (như tăng tần số tim số tim), giảm dòng máu qua thận hoạt hóa hệ rennin-angiotensin, dẫn đến co mạch ngoại biên stress oxy hóa Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm liên quan với tăng nguy tim mạch, COPD liên quan với hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, gây nên tử vong tim mạch gia tăng thiếu oxy máu Tóm lại, IMT-ĐMCa MAU 02 yếu tố dễ thực hiện, rẻ tiền dự đoán tốt cho biến cố tim mạch nhiều bệnh mạn tính dân số bình thường Trên bệnh nhân COPD, chúng tơi thấy xuất dày IMT-ĐMCa microalbumin niệu dương tính với tần suất cao mức độ dày IMT-ĐMCa nồng độ MAU có liên quan với mức độ tắc nghẽn thơng khí (FEV1) Sự tổn thương mạch máu lớn nhỏ chịu ảnh hưởng trực tiếp gián tiếp yếu tố liên quan tắc nghẽn thơng khí, CRP, fibrinogen máu, oxy máu lipid máu Tuổi tác hút thuốc nguy loại trừ 104 Điều cho thấy cần thiết phải quan tâm đến biến cố tim mạch bệnh nhân COPD trình quản lý điều trị, đặc biệt đối tượng có mức độ thơng khí giảm nặng, phải dùng thuốc giãn phế quản corticosteroids liều cao kéo dài FEV1 < 35% mức độ thấy cần phải báo động 105 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 116 bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định khoa nội hô hấp bệnh viện Đà Nẵng, thấy: Bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh microalbumin niệu 1.1 Bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh - Tỉ lệ gia tăng bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh 62,07% - Bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh nhóm GOLD 1-2 nhỏ nhóm GOLD 3-4, (0,875 ± 0,17 mm so với 0,966 ± 0,2 mm, p < 0,01) - Có tương quan nghịch bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh với FEV1 (r = -0,415; p < 0,001) FEV1/FVC (r = - 0,262; p < 0,01) 1.2 Nồng độ microalbumin niệu - Tỉ lệ microalbumin niệu dương tính 29,31% - Tỉ lệ microalbumin niệu dương tính nhóm GOLD 1-2 (9,48 %) thấp nhóm GOLD 3-4 (19,83%), p < 0,05 nồng độ microalbumin niệu nhóm GOLD 1-2 (18,6 ± 18,32) thấp nhóm GOLD 3-4 (32,5 ± 37,94), p < 0,05 - Có tương quan nghịch microalbumin niệu với FEV1 (r = - 0,384, p < 0,001) FEV1/FVC (r = - 0,211; p < 0,05) - Nồng độ PaO2(mmHg) SaO2 nhóm microalbumin niệu dương tính thấp microalbumin niệu âm tính, (64,41 ± 15,00 mmHg so với 74,06 ± 13,89 mmHg; p < 0,01) (88,11 ± 11,96% so với 92,74 ± 7,22%; p < 0,05) - Có tương quan nghịch microalbumin niệu với PaO2 (r = - 0,385, p < 0,001) SaO2 (r = - 0,299, p < 0,01) 1.3 Phối hợp bề dày nội trung mạc động mạch cảnh microalbumin niệu - Tỉ lệ microalbumin niệu dương tính dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hai 67,24% Tỉ lệ MAU(+)&IMT-ĐMCa(+) 24,14% - Tỉ lệ bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh dương tính microalbumin niệu dương tính nhóm GOLD 1-2 (8,62%) thấp so với nhóm GOLD 3-4 (15,52%), p < 0,05 106 - Nhóm MAU(+)&IMT-ĐMCa(+) có FEV1 FEV1/FVC thấp (40,39 ± 18,34% 0,44 ± 0,11), nhóm MAU(-)&IMT-ĐMCa(-) có FEV1 FEV1/FVC cao (55,45 ± 16,38% 0,51 ± 0,10) Bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh microalbumin niệu với yếu tố liên quan 2.1 CRP fibrinogen máu - Nhóm có bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh dương tính có nồng độ CRP cao nhóm bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh âm tính, (57,25 ± 76,03 mg/dl so với 32,09 ± 41,37 mg/dl; p < 0,05) Có tương quan tuyến tính thuận bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh với CRP (r = 0,255; p < 0,01) fibrinogen (r = 0,204; p < 0,05) - Nhóm microalbumin niệu dương tính có CRP (mg/dl) fibrinogen (g/l) cao nhóm microalbumin niệu âm tính, (77,24 ± 89,85 mg/dl so với 35,46 ± 48,80; p < 0,01) (3,91 ± 0,78 g/l so với 3,48 ± 0,78; p < 0,01) Có tương quan tuyến tính thuận microalbumin niệu với CRP (r = 0,447, p < 0,001) fibrinogen máu (r = 0,282; p < 0,01) - Có khác biệt nồng độ CRP fibrinogen 04 nhóm MAU(+)/ MAU(-) IMT-ĐMCa(+)/IMT-ĐMCa(-) với p < 0,01 p < 0,05 2.2 Lipid máu số sinh xơ vữa - Có tương quan tuyến tính thuận bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh với non-HDLc (r = 0,239, p < 0,05); tỷ TC/HDLc (r = 0,316, p < 0,01); LDLc/HDLc (r = 0,258, p < 0,01 ) TG/HDLc (r = 0,244, p < 0,01) 107 KIẾN NGHỊ Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có gia tăng bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh nồng độ microalbumin niệu Cần thực hai xét nghiệm bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính để tiên lượng biến cố tim mạch, đặc biệt đối tượng có FEV1 < 35% Cần ý số sinh xơ vữa trình điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân COPD lipid máu bình thường TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Lê Văn Bàng (2011), “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, Giáo trình sau đại học chun ngành nội hơ hấp, Nhà xuất Đại học Huế, tr: 92-123 Ngơ Q Châu (2012), Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Nhà xuất Y học Lê Thị Tuyết Lan (2005), Hô Hấp Ký, Nhà xuất Y học Đỗ Thị Tường Oanh (2013), “COPD bệnh kèm”, Tiếp cận chẩn đoán điều trị bệnh lý hô hấp, Hội nghị thường niên nội hô hấp thành phố Hồ Chí Minh, tr: 43-48 Đỗ Trung Phấn (2005), “Phương pháp xác định fibrinogen”, Kỹ thuật xét nghiệm huyết học truyền máu ứng dụng lâm sàng, tr: 84 - 85 Nguyễn Phước Bảo Quân (2012), “Siêu âm doppler động mạch cảnh”, Siêu âm Doppler mạch máu tập 1, Nhà xuất Đại học Huế, tr: 171-235 Đinh Ngọc Sỹ cộng (2007), “Nghiên cứu tình hình dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Việt nam”, Kỉ yếu Hội nghị Nội khoa toàn quốc, tr: 45-49 Nguyễn Văn Thành, Cao Thị Mỹ Thuý (2011), “Hô hấp ký”, Phác đồ điều trị quy trình số kỹ thuật thực hành nội khoa bệnh phổi, Nhà xuất Y học, tr: 96-101 Võ Văn Thắng, Hồng Đình Huề (2011), “Sử dụng phần mềm thống kê SPSS”, Giáo trình đào tạo đại học sau đại học ngành y, Nhà xuất Đại học Huế 10 Nguyễn Hải Thủy (2008), “Rối loạn lipid máu”, Giáo trình sau đại học chuyên ngành nội tiết chuyển hoá, tr: 246-303 TIẾNG ANH 11 Abdushi S.A, Krgezice F.U, Nazreku F.D (2013), “Increased carotid intima-media thickness associated with high hs-CRP levels is a predictor of unstable coronary artery disease”, Cardiovascular journal of Africa, 24, pp 270-273 12 Albu A, Fodor D, Poanta L et al (2012), “Markers of systemic involvement in chronic obstructive pulmonary disease”, Rom J Intern Med, 50, pp 129-134 13 Alpsoy S, Akyuz A, Mutlu L et al (2013), “Serum fetuin-A levels are associated with carotid intima media thickness in patients with normotensive chronic obstructive pulmonary disease”, Cardiology Journal, Doi: 10.5603/CJ.a2013.0060, 2013-05-12 14 Alvarez F.V, Barba G.P, Seco J.G et al (2011), “Vascular dysfunction and systemic inflammation in patients with COPD”, ERJ, 38(55), pp 735 15 American Lung Association (2013),“Trend in COPD (Chronic bronchitis and emphysema): Morbidity and mortality”, American Lung Association 16 American Medical Association (2001), “Executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III)”, JAMA, 258, pp 2486-2497 17 Anthonisen N.R, Connett J.E, Enright P.L et al (2002), “Hospitalization and mortality in the Lung Health Study”, Am J Respir Crit Care Med, 166, pp 333-339 18 Anthonisen N.R, Connett J.E, Killy J.P et al (1994), “Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1”, JAMA, 272(19), pp 1497-1505 19 Arsovski Z, Gavrilovski M, Kavea B et al (2013), “Carotid wall intimamedia thickness (IMT ĐMCA) in COPD patients”, Annual Congress Barcelona 2013 20 Augusti A.G.N, Noguera A, Sauleda J et al (2003), “Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease”, Eur Respir J, 21, pp 347-360 21 Barr Graham R (2011), “The epidemiology of vascular dysfunction relating to chronic obstructive pulmonary disease and emphysema”, Proc Am Thorac Soc, 8, pp 522-527 22 Barr R.G, Ahmed F.S, Carr J.J et al (2012), “Subclinical atherosclerosis, airflow obstruction and emphysema: the MESA Lung Study”, Eur Respir J, 39(4), pp 846-854 23 Besir F.H, Aydin Y.L, Yazgan O et al (2012), “Evaluation of carotid intima media thickness in chronic obstructive pulmonary disease patients”, Tuberk Toraks, 60(3), pp 238-245 24 Bulcun E, Mehmet E, Aydanur E et al (2013), “Microalbuminuria in chronic obstructive pulmonary disease”, Journal of chronic obstructive pulmonary disease, 10, pp 186-192 25 Calverley P.M.A, Anderson J.A, Celli B.C et al (2007), “Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmomary disease”, N Engl J Med, 356, pp 775-789 26 Campbell J.L, Calverley P.M, Lamb D, Flenley D (1982), “The renal glomerulus in hypoxic cor pulmonale”, Thorax, 37, pp 607-611 27 Cao J.J, Arnold M.A, Manolio T.A et al (2007), “Association of carotid artery intima-media thickness, plaques, and C- reactive protein with future cardiovascular disease and all cause mortality: The Cardiovascular Health Study”, Circulation, 116, pp 32-38 28 Casanova C, Tores J.P, Navarro J et al (2010), “Microalbuminuria and hypoxemia in patients with chronic obstructive pulmonary disease”, Am J Respir Crit Care Med, 182, pp 1004-1010 29 Chandra D, Champion H, Nemcova S et al (2012), “Smokers with carotid altherosclerosis have evidence of endothelial dysfunction”, Am J Respir Crit Care Med, 185:A3983 30 Chaouat A, Savale L, Chouaid C et al (2009), “Role for interleukin-6 in COPD - related pulmonary hypertension”, Chest, 136(3), pp 678-687 31 Currie G, Delles C (2014), “Proteinuria and its relation to cardiovascular disease”, International journal of nephrology and renovascular disease, 7, pp 13-24 32 Dahl M, Vastbo J, Lange P et al (2006), “C-reactive protein as a preditor of prognosis in chronic obstructive pulmonary disease”, Am J Repir Crit Care Med, 175, pp 250-255 33 Demertzis L, Senior R.M, Carlstrom L et al (2010), “Chronic Obstructive Pulmonary Disease”, The Washington manual of medical therapeutics, pp.272-280 34 Ebrahim S, Papacosta O, Whincup P et al (1999), “Carotid Plaque, intima media thickness, cardiovascular risk factor, and prevalent cardiovascular disease in men and women: the British Regional Heart Study”, Stroke, 30, pp 841-850 35 Ferrari R, Tannis S.E, Caram L.M.O (2013), “Three-year follow-up interleukin and C-reactive protein in chronic obstructive pulmonary disease”, Respiratory Research, 14(24), doi: 10.1186/1465-9921-14-24 36 Gan W.Q, Man F.S.P, Senthilselvan A, Sin D.D (2004), “Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic rewiew and a meta-analysis”, Thorax BMJ, 59, pp 574-580 37 Gestel Y.R.BM, Flu W.J, Kuijk J.P et al (2010), “Association of COPD with carotid wall intima-media thickness in vascular surgery patients”, Respir Med, 104(5), pp 712-7166 38 GOLD (2013), “Pocket guide to COPD diagnosis, management and prevention”, GOLD 39 Harris B, Klein R, Herold M.I et al (2012), “The Association of systemic microvascular changes with Lung function and Lung density: A crosssection study”, Plus ONE, doi: 10.1371 40 Hillege H.L, Fidler V, Diercks G.F.H et al (2002), “Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and noncardiovasculas mortality in general population”, Circulation, 106, pp 1777-1782 41 Husein M, Adl T.E, Daiyumy R et al (2012), “Subclinical atherosclerosis in COPD smokers: An Egyptian Randomized Controlled study”, Journal of American Science, 8, pp 422-429 42 Incalzi R.A, Battaglia S, Paglino G et al (2010), “Chronic renal failure: a neglected comorbidity of COPD”, Chest, 137, pp 831-837 43 Iwamoto H, Yokoyama A, Kitahara Y et al (2009), “Airflow limitation in smokers is associated with subclinical atherosclerosis”, Am J Respir Crit Care Med, 179, pp.35-40 44 Jankowich M, Choudhary G, Klinger J.R et al (2012), “Relationship between lung function and microalbuminuria: Data from the third National Health And Nutrition Examination Survey (NHANES III)”, Am J Respir Crit Care Med, 185, A6042-50 45 John M, Hussain S, Prayle A et al (2013), “Target renal damage: the microvascular associations of increased aortic stiffness in patients with COPD”, Respiratory Research, 14(31), pp 1-7 46 Joppa P, Petrasova D, Stancak B et al (2006), “Systemic inflammation in patients with COPD and pulmonary hypertention”, Chest, 130, pp 326-333 47 Karakas O, Cullu N, Karakas E et al (2013), “Evaluation of carotid intima-media thickness in the patients with chronic obstructive pulmonary disease”, Acta Medica Mediterranea, pp 29:265 48 Kastelein J.P, Steeg W.A, Holme I et al (2008), “Lipids, apolipoproteins, and their ratios in relation to cardiovascular events with statin treatment”, Circulation, 117, pp 3002-3009 49 Kim S.J, Yoon D.W, Lee E.J et al (2011), “Carotid atherosclerosis in patients with untreated chronic obstructive pulmonary disease”, Int J Tuberc Lung Dis, 15(9), pp 1265-1270 50 Kolsum U, Roy K, Starkey C et al (2009), “The repeatability of interleukin-6, tumor necrosis factor-α, and C-reactive protein in COPD patients over year”, International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 4, pp 149-156 51 Komurcuoglu A, Kalenci S, Kalenci D et al (2003), “Microalbuminuria in chronic obstructive pulmonary disease”, Monaldi Arch Chest Dis, 59(4), pp 269-272 52 Lahousse U.L, Bouwhuijsen Q.A, Loth D.W et al (2013), “Chronic obstructive pulmonary disease and lipid core carotid artery plaques in the elderly: the Rotterdam Study”, Am J Respir Crit Care Med, 187, pp 58-64 53 Long H, Lou H, Chen P, Li Y (2011), “Correlation among the levels of Creactive protein and interleukin-18, quality of life, and lung function in patients with chronic obstructive pulmonary disease”, Zhong Nan Da Xue Bao Yi Xue Ban, 36 (11), pp 1090-1096 54 Ma Z, Liu Y, Xu Y et al (2013),“Impaired Lung Function is associated with increased carotid intima-media thickness in middle-aged and elderly Chinese”, Plos One, 8(2), pp e53153 55 Maclay J.D, Allister D.A, Mills N.L et al (2009), “Vascular dysfunction in COPD”, Am J Respir Crit Care Med, 180, pp 513-520 56 Malerba M and Romanelli G (2009), “Early cardiovascular involvement in chronic obstructive pulmonary disease”, Monaldi Arch Chest Dis, 71, pp 59-65 57 Man S.F.P, Connett J.E, Anthonisen N.R et al (2006), “C-reactive protein and mortality in mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease”, Thorax, 61, pp 849-853 58 Mannino David M, Doherty Dennis E, Buist Sonia A (2006), “GOLD classification of lung disease and mortality: findings from the Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC study)”, Respiratory Medicine, 100, pp 115-122 59 McNicholas W.T (2009),“Chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea”, Am J Respir Care Med, 180, pp 692-700 60 MeiLan K.H, (2011), “Update in chronic obstructive pulmonary disease in 2010”, Am J Respir Crit Care Med, 183, pp 1311-1315 61 Miller J, Edwards L.D, Agusti A et al (2013), “Comorbidity, systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort”, Respir Med, 107(9), pp 1376-84 62 Nakamura M, Onoda T, Itai K et al (2004), “Association between serum C-reactive protein levels and microalbuminuria: A population-based crosssectional study in northern Iwate, Japan”, The Japanese Society of internal medicine, 4310), pp 919-925 63 National Kidney Foundation (2007), “KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease”, National Kidney Foundation 64 O’Leary Daniel H and Burke Gregory L (1999), “Carotid-Artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults”, N Engl J Med, 340, pp.14-22 65 Ogata T, Yamagishi M, Seguchi O et al (2005), “Atherosclerosis found on carotid ultrasonography is associated with atherosclerosis on coronary intravascular ultrasonography”, J Ultrasound Med, Vol 24, pp 469-474 66 Oudijk E.J.D, Lammers J.W.J, Koenderman L et al (2003), “Systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease”, Eur Respir J, Suppl 46, 5S-13S 67 Ozgen A, Arslan K.I, Serter S et al (2013), “Metabolic syndrome and carotid intima-media thickness in chronic obstructive pulmonary”, Multidisciplinary Respiratory Medicine, pp 8-61 68 Petty T.L (2006), “The history of COPD”, Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 1(1), pp 3-14 69 Plata P.V.M, Livnat G, Girish M et al (2007), “Systemic cytokines, clinical and physiological changes in patients hospitalized for exacerbation of COPD”, Chest, 131(1), pp 37-43 70 Platini P, Mormino P, Dorigatti F et al (2006), “Glomerular hyperfiltration predicts the development of microalbuminuria in stage hypertention: The HARVEST”, Kidney International, 70, pp 578-584 71 Probeha P, Skyba P, Joppa P et al (2011), “Carotid intima-media thickness in patients with chronic obstructive pulmonary disease”, Bratisl Lek Listy, 112(1), pp 24-28 72 Raherison C and Girodet P.O (2009), “Epidemiology of COPD”, Eur Respir Rev, 18 (114), pp 213-224 73 Rio F.G, Miravitlles M, Soriano J.B et al (2010), “Systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease: a population-based study”, Respiratory research, 11(63), pp 2-15 74 Robert W.C (2002), “Body mass index as an indicator of obesity”, Asia Pacific J Clin Nutri, 11, pp S684-S686 75 Romundstad S, Holmen J, Hallan H et al (2002), “Microalbuminuria cardiovascular disease and risk factors in a nondiabetic- nonhypertensive population The Nord-Trondeglag Health Study (HUNT, 1995-97), Norway”, Journal of Internal Medicine, 252, pp 164-172 76 Ross R (1993), “The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s”, Nature, 362, pp 801-809 77 Ruijter H.M.D, Dekker J.M, Eijkermans J et al (2012), “Common carotid intima-media thickness measurements in cardiovascular risk prediction: A meta-analysis”, JAMA, 308(8), pp 796-803 78 Saha A, Sinha K.P, Paul R et al (2011), “Study of carotid intima media thickness and its correlation with novel risk factors in ischemic stroke”, Neurology Asia, 16(1), pp 25-31 79 Satchell S.C and Tooke J.E (2008),“What is the mechanism of microalbuminuria in diabetes: a role for the glomerular endothelium?”, Diabetologia, 51(5), pp 714-725 80 Schunemann H.J, Grant B, Trevisan M (2000), “Pulmonary function is a long-term predictor or mortality in the general population”, Chest, 118, pp 656-664 81 Shibata Y, Abe S, Inoue S et al (2013),“Relationship between plasma fibrinogen levels and pulmonary function in the Japanese population: The Takahata study”, Int J Med Sci, 10, pp 1530-36 82 Shirai T, Suda T, Inui N, Chida K (2010), “Correlation between peripheral blood T-cell profiles and clinical and inflammatory parameters in stable COPD”, Allergology International, 59, pp 75-82 83 Sin D.D, Anthnisen N.R, Soriano J.B, Agusti A.G (2006), “Mortality in COPD: role of comorbidities”, Eur Respir J, 28, pp 1245-1257 84 Sin Don D and Man Paul S.F (2003), “Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular disease? The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease”, Circulation, 107, pp.1515-1519 85 Sin Don D and Man Paul S.F (2005), “Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality”, Proc Am Thorac Soc, 2, pp 8-11 86 Stehouwer Coen D.A and Smulders Yvo M (2006), “Microalbuminuria and risk for cardiovascular disease: Analysis of potential mechanisms”, J Am Soc Nephrol, 17, pp 2106-2111 87 Stein J.H, Korcarz C.E, Hurst R.T et al (2008),“Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus statement from the American Society of Echocardiography carotide intima - media thickness task force endorsed by the Society for Vascular Medicine”, Journal of the American Society of Echocardiography, 21(2), pp 93- 109 88 Stephan F, Eeden S.F, Sin D.D (2008), “Chronic Obstructive pulmonary disease: A chronic systemic inflammatory disease”, Respiration, 75, pp 224-238 89 Vanfleteren L, Franssen F, Spruit M.A et al (2011), “Determinants of carotid intima-media thickness in patients with COPD: The Ciroco Study”, Am J Respir Crit Care Med, 183, A2608 90 Winterborn M.H, Bradwell A.R, Chesner I.M, Jones G.T (1987),“The oirigin of proteinuria at high altitude”, Postgaduate Medical Journal, 63, pp 179-181 91 Working Group on Hypercholesterolemia and Other Dyslipidemias (1998),“Guidelines for lipid testing”, Canadian Journal of Cardiology 92 Wu S.J, Chen P, Jiang X.N, Liu Z.J et al (2005), “C-reactive protein level and the correlation between lung function and CRP levels in patients with chronic obstructive pulmonary disease”, Zhong Nan Da Xue Bao Yi Xue Ban, 30 (4), pp 444-446 93 Yilmaz M, Domac F.M, Misirli H, Kus D (2009), “Association of inflammatory markers with intima-media thickness and acute ischemic stroke”, J Neurol Sci, 26, pp 153-164 94 Yoon J.H, Won J.U, Ahn Y.S et al (2014), “Poor Lung function has inverse relationship with microalbuminuria, an early surrogate marker of kidney damage and atherosclerosis: the 5th Korea National Health and nutrition examination survey”, Plos ONE, 6(4), pp 1-8 95 Zureik M, Benetos A, Neukirch C et al (2001), “Reduced pulmonary function is associated with central arterial stiffness in men”, Am J Respir Crit Care Med, 164, pp 2181-85 ... máu động mạch động mạch quay + Nếu không tiếp cận động mạch quay, động mạch cánh tay, động mạch đùi lựa chọn thay Hình 2.2 Lấy khí máu động mạch động mạch đùi + Động mạch cánh tay, động mạch. .. diện hay mức độ calcium hóa động mạch vành [22] Bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh yếu tố đo lường xơ vữa động mạch lâm sàng Thông thường, bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh đáp ứng... nội trung mạc động mạch cảnh microalbumin niệu bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Đánh giá liên quan bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh microalbumin niệu với FEV1, FEV1/FVC, khí máu động