Đánh giá hiệu quả của lọc hấp phụ bằng màng lọc resin HA230 theo quy trình cải tiến trong điều trị ngộ độc cấp paraquat

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngộ độc cấp thuốc diệt cỏ Paraquat cấp cứu ngày trở nên phổ biến hầu hết tất khoa cấp cứu Số lượng bệnh nhân mức độ ngộ độc ngày tăng Nguyên nhân việc gia tăng Paraquat sử dụng phổ biến sản xuất nông nghiệp Paraquat hiệu tốt để diệt cỏ rẻ tiền, đồng thời nhóm thuốc diệt cỏ khác Glyphosate ngày bị đề kháng nên tác dụng hiệu Nhiều nghiên cứu ngộ độc Paraquat tiến hành tỉ lệ tử vong cao Theo Garcia cộng (2000) tỉ lệ tử vong ngộ độc Paraquat 80%, theo Chomchai năm 2003 tử vong 100% [1], theo Lin cộng năm 2006 tử vong không điều trị lên tới 85,6% , theo Hà Trần Hưng nghiên cứu năm 2012 Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai tỉ lệ tử vong 72,9% Từ Paraquat đưa vào sử dụng rộng rãi sản xuất nông nghiệp năm 1962 báo cáo ca ngộ độc năm 1966, điều trị ngộ độc Paraquat có nhiều cải tiến chưa thực giúp cải thiện đáng kể tỉ lệ tử vong Các biện pháp điều trị ban đầu gây nôn, rửa dày, uống than hoạt Fuller earth (đất sét) trường hiệu tốt thực sau uống Paraquat Xu hướng gần tập trung vào biện pháp tăng đào thải chất độc khỏi máu Các nghiên cứu đến ra: có phương pháp lọc máu hấp phụ giúp đào thải hiệu Paraquat khỏi máu, biện pháp lọc máu khác thận ngắt quãng, siêu lọc máu tác dụng hạn chế, thay huyết tương gần khơng có tác dụng Theo Castro năm 2005 nghiên cứu 31 bệnh nhân vùng đông bắc Bồ Đào Nha lọc máu hấp phụ tăng tỉ lệ sống bệnh nhân ngộ độc Paraquat từ 14% lên 33% [4] Theo Kang nghiên cứu năm 2009 lọc hấp phụ máu làm tăng hệ số thải Paraquat từ 79,8 ml/p theo đường thận tự nhiên lên 111ml/p Nghiên cứu Zhao năm 2006 35 bệnh nhân: lọc hấp phụ kết hợp thận ngắt quãng tăng khả cứu sống bệnh nhân ngộ độc Paraquat từ 7,7% lên 66,7% [6] Ở Việt Nam nghiên cứu Vũ Đình Thắng bệnh viện 115 [7], năm 2011 12 bệnh nhân ngộ độc paraquat cứu sống ca tương đương 58%, có trường hợp ngộ độc liều cao tiên lượng tử vong cứu sống Đặc điểm Paraquat chất tan nhiều lipid sử dụng loại màng lọc ưu lọc chất tan lipid màng resin hiệu Tuy nhiên số lượng bệnh nhân ngộ độc cần lọc hấp phụ tương đối hạn chế so với bệnh lý khác, lọc máu hấp phụ chưa đầu tư phát triển Trong năm 2012 thị trường nước có màng hấp phụ chất liệu than hoạt, than hoạt Absorba 300C dùng nhiều nghiên cứu từ trước đến HA230 màng lọc hấp phụ với chất liệu hấp phụ resin có khả hấp phụ tốt chất tan lipid, công cụ lý tưởng để điều trị ngộ độc Paraquat Nghiên cứu Yunying (2012) cho thấy màng lọc resin HA230 giúp lọc hiệu Paraquat khỏi máu 76 % sau hai hấp phụ tỉ lệ cứu sống đạt 51,79% [8] Trong nghiên cứu triển khai kỹ thuật lọc hấp phụ màng lọc resin, Nguyễn Đàm Chính Phạm Duệ nghiên cứu 19 bệnh nhân ngộ độc paraquat thấy màng lọc resin giúp tăng đào thải độc chất nhanh hơn, nhiên chưa có hiệu làm giảm tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tử vong 80%), có lẽ thời gian lọc dài [ 9] Hiện Trung Tâm chống độc Bạch Mai hầu hết bệnh nhân ngộ độc tử vong Paraquat, việc điều trị triển khai lọc hấp phụ resin màng lọc HA230 bệnh nhân ngộ độc paraquat từ tháng 12 năm 2013 với quy trình cải tiến, chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu Chính tiến hành “Đánh giá hiệu lọc hấp phụ màng lọc resin HA230 theo quy trình cải tiến điều trị ngộ độc cấp Paraquat” Với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu lọc hấp phụ Resin màng lọc resin HA230 theo quy trình cải tiến điều trị ngộ độc cấp paraquat Trung tâm chống độc Bạch Mai Nhận xét số biến chứng lọc máu hấp phụ màng Resin HA230 theo quy trình cải tiến Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm ngộ độc Paraquat 1.1.1 Vài nét Paraquat Paraquat từ viết tắt paraquaternary bipyridyl, tên khoa học 1,1'Dimethyl-4,4' bipyridilium thuốc diệt cỏ phổ biến đặc tính diệt cỏ nhanh triệt để Paraquat thuộc nhóm hợp chất amonium bậc bipyridylium Được tổng hợp vào vào năm 1882, ứng dụng nông nghiệp làm thuốc trừ cỏ từ năm 1950 Parquat có cơng thức hóa học sau: Paraquat sản xuất nhiều công ty khác tồn nhiều tên gọi hàm lượng khác nhau, nói chung thường dạng dung dịch màu xanh Một số tên gọi thường gặp paraquat như: Gramoxone, Gfaxone, Hegaxone, Tungmaxone, Owen… [10] Do độc tính gây tử vong cao nên hầu phát triển Mỹ nước Tây Âu cấm sử dụng Paraquat loại hóa chất bảo vệ thực vật Một số nước Nhật Bản cho phép lưu hành Paraquat dạng dung dịch với hàm lượng thấp 4,5% giúp giảm thiểu nguy tử vong bị ngộ độc Thực tế giới có gần 130 nước cho phép sử dụng Paraquat có Việt Nam [10] Hiện nay, nước ta có nhiều sản phẩm paraquat khác như: Gramoxone 20 SL, Agamaxone 276 SL, Alfaxone 20 SL, BM - Agropac 25SL, Camry 25 SL, Cỏ cháy 20 SL, Danaxone 20SL, Forxone 20SL, Hagaxone 20 SL, Heroquat 278 SL, Nimaxon 20 SL, Paraxon 20 SL, Pesle 276 SL, Thảo tuyệt 20 AS, Tungmaxone 20 SL 1.1.2 Cơ chế gây độc Được mô tả theo sơ đồ : Paraquat trải qua chu trình ơxy hố/ khử với NADPH ơxy dẫn tới hình thành gốc superoxid (O2) Paraquat có hai ion dương bị NADPH khử thành gốc tự có ion dương theo chu trình trở dạng ban đầu chúng việc cho ơxy điện tử để hình thành gốc superoxid Trong giai đoạn đầu chu trình này, paraquat hai ion dương (PQ 2+) với NADPH trải qua phản ứng tạo ion paraquat bị khử (PQ 1+) NADP+ PQ1+ phản ứng với ôxy tái tạo lại PQ2+ gốc superoxid Có sẵn NADPH ơxy, chu trình ơxy hố-khử paraquat xảy liên tục, với việc NADPH liên tục bị không ngừng tạo gốc superoxid Gốc tự superoxid sau phản ứng với thân để tạo peroxid hydro (H2O2), với H2O2 + sắt để tạo thành gốc tự hydroxyl Chu trình ơxy hố - khử liên quan đến paraquat, oxy, NADPH việc sau tạo thành gốc tự hydroxyl dẫn tới nhiều chế làm tổn thương tế bào, cạn kiệt NADPH dẫn tới chết tế bào Các gốc tự hydroxyl có độc tính cao phản ứng với lipid màng tế bào, trình huỷ hoại biết với tên gọi peroxide hoá lipid DNA protein tối cần thiết cho tế bào sống sót bị gốc tự hydroxyl phá huỷ Hậu lên tế bào việc hình thành gốc tự (superoxid gốc tự khác) đối tượng nhiều tài liệu y học Người ta tiến hành thử nghiệm điều trị nhằm vào việc thay đổi gốc tự chất desferioxamin, superoxid dismutase, alpha-tocopherol vitamin C với niệu cưỡng Tuy nhiên, khơng có chất số khuyến cáo dùng [11],[12] Mặc dù chi tiết đầy đủ độc chất học gốc tự do paraquat sinh chưa biết người ta biết sở để ngộ độc tương tác paraquat, NADPH ôxy Sau đó, mức độ tế bào, oxy yếu tố tối cần thiết cho việc hình thành bệnh lý paraquat Đây sở cho việc hạn chế cung cấp ôxy việc điều trị ban đầu bệnh nhân ngộ độc Paraquat Về mặt đại thể Paraquat có tính ăn mòn gây tổn thương giống kiềm tiếp xúc với da, mắt niêm mạc Các quan đích chủ yếu ngộ độc tồn thân đường tiêu hoá, thận phổi Dạ dày ruột bị tổn thương nặng nề tác dụng ăn mòn trực tiếp bệnh nhân uống paraquat có chủ ý với nồng độ cao Thận quan đào thải Paraquat nên có nồng độ Paraquat cao so với quan khác Riêng Paraquat có lực cao với phổi q trình độc lập khơng liên quan đến nồng độ mà phụ thuộc lượng ATP Do Paraquat gây tổn thương hầu hết tất quan thể có liên quan đến chuyển hóa hơ hấp tế bào, nhiên vị trí hấp phụ nhiều Paraquat liên quan đến thải trừ Paraquat tổn thương đến sớm hơn, nặng nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tổn thương phổi gây suy hô hấp, suy thận, viêm gan, loét niêm mạc đường tiêu hóa biến chứng nhiễm trùng [11],[12] 1.1.3 Dược động học paraquat Trọng lượng phân tử: 279 Dalton Gắn Protein: gần không gắn vào Protein huyết tương Hấp thu: Ở đường dày Paraquat hấp thu nhanh khoảng 510%, hấp thu chủ yếu ruột non Khi dày ruột bị tổn thương rộng, số lượng chất độc hấp thu tăng lên Paraquat không gắn với protein huyết tương Nồng độ đỉnh Paraquat huyết tương đạt vòng sau uống Tiếp xúc qua da: hấp thu nói chung xảy tiếp xúc kéo dài da bị tổn thương Tiếp xúc với Paraquat qua đường hô hấp: lượng Paraquat hấp thu không đáng kể để gây nhiễm độc, kích thước hạt chứa paraquat phun lớn (hầu hết 5m) sâu xuống đường hô hấp Tiếp xúc qua đường khác: gây tổn thương nơi tiếp xúc, diện tiếp xúc lớn gây ngộ độc [13] Phân bố: Ngồi mật, paraquat phân bố nhanh chóng tới phổi, thận, gan Thể tích phân bố paraquat 1,2-1,6L/kg Paraquat đạt nồng độ cao tồn lâu phổi, nồng độ phổi cao so với nồng độ huyết tương gấp 50 lần Sau uống 5-7 giờ, nồng độ Paraquat tổ chức phổi đạt cao chức thận bình thường Paraquat phế bào type I II đón nhận tích cực nhờ chất vận chuyển polyamine màng tế bào, không phụ thuộc bậc thang nồng độ Tuy nhiên, nồng độ Paraquat huyết tương cần đạt đến ngưỡng định q trình đón nhận phổi diễn Phổi thu nhận giữ lại Paraquat sau lượng Paraquat hấp thu vào phổi đủ gây tử vong cho bệnh nhân Khoảng thời gian sau uống coi “khoảng thời gian vàng” cho biện pháp điều trị tẩy độc tăng thải trừ Paraquat khỏi thể Tuy nhiên khơng có tài liệu nói sau sau uống, phổi trở nên bão hòa khơng tiếp nhận Paraquat Hơn nữa, lượng Paraquat ngồi phổi phần tiếp tục vào phổi, phần lại gây tổn thương tạng khác góp phần gây tử vong Với tính nguy hiểm ngộ độc Parquat, Paraquat thể cần nhanh chóng loại bỏ khỏi thể Paraquat qua thai, nghiên cứu, nồng độ Paraquat dịch ối máu dây rốn, bào thai cao nồng độ máu người mẹ 4-6 lần Khơng có bào thai sống sót Tuy nhiên người mẹ ngộ độc Paraquat sống đến lần có thai sau khơng nguy hiểm cho bào thai [10],[11],[12], [13] Chuyển hóa thải trừ: Paraquat khơng chuyển hóa mà thải trừ ngun dạng qua thận Ngồi paraquat phân bố vào mơ phổi, thận, gan, mỡ hầu hết thải qua thận 24 với trường hợp uống số lượng chức lọc cầu thận bình thường [13] Trong trường hợp ngộ độc nồng độ Paraquat tăng lên máu gây độc tính giảm khả lọc cầu thận thời gian bán thải kéo dài làm Paraquat dương tính đến vài ngày sau [13] T1/2 thải trừ Paraquat bình thường 12 giờ, thường thải 24 Trong ngộ độc T1/2 thải trừ kéo dài đến 120 (5 ngày) thời gian tự làm Paraquat khỏi thể kéo dài không biện pháp lọc máu hỗ trợ Theo nghiên cứu tác giả Phạm Đình Thắng bệnh nhân có Paraquat niệu dương tính dài ngày [13] 1.1.4 Triệu chứng ngộ độc Paraquat * Lâm sàng: - Khi bệnh nhân đến sớm: cảm giác đau rát miệng họng, dọc sau xương ức thượng vị Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất sau nhiều Sau vài ngày loét miệng họng có giả mạc trắng dày, bẩn - Khó thở: sớm tổn thương phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, phù phổi cấp Nếu bệnh nhân sống sót sau ngày đầu xuất khó thở tiến triển suy hơ hấp tượng xơ hóa phế nang, tăng lắng đọng collagen - Suy thận sớm ngày tổn thương ống thận trực tiếp rối loạn huyết động Suy thận làm giảm độ thải paraquat làm ngộ độc nặng - Hủy hoại tế bào gan xuất ngày sau Tổn thương gan hồi phục được, chủ yếu bệnh nhân tử vong tổn thương phổi khơng hồi phục - Suy tuần hồn: suy tim, tụt huyết áp: suy hơ hấp cấp, tràn khí màng phổi, trung thất, độc tính trực tiếp tim Ngừng tim ngày thường gặp bệnh nhân ngộ độc với số lượng lớn (uống 50ml) [11],[10] * Xét nghiệm - Phát Paraquat: + Định tính: bệnh phẩm dịch dày (đến sớm trước giờ), nước tiểu (dương tính sau âm tính sau 24h, dương tính sau 2-3 ngày có suy thận) + Cách tiến hành: kiềm hóa bệnh phẩm (lấy 10ml) NaHCO NH3 đạt pH 8-9, thêm bột natri dithionite: có paraquat dung dịch chuyển sang màu xanh lam + Có thể bán định lượng nước tiểu phương pháp so màu Nồng độ nặng nguy tử vong > 10 mg/L nước tiểu + Định lượng Paraquat máu: > 1mg/L, sau > 0,5 mg/L mức độ nặng nguy tử vong cao - Các xét nghiệm khác: cơng thức máu, chức gan thận, khí máu động mạch, XQ phổi, chụp cắt lớp vi tính phổi phát tổn thương xơ phổi 1.1.5 Phân loại mức độ ngộ độc Nghiên cứu Bennett phân loại mức độ nặng ngộ độc tiên lượng khả tử vong vào vào lượng paraquat bệnh nhân uống sau [15]: - Ngộ độc nhẹ: Nếu uống < 20 mg/Kg (tương đương < 5ml bệnh nhân 50 Kg) biểu lâm sàng nhẹ, loét miệng họng, đau dọc sau xương ức thượng vị, có tổn thương gan thận nhẹ Mức độ nói chung lành tính, đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn - Ngộ độc nặng: Nếu uống 20-40 mg/kg (tương đương 5-10 ml bệnh nhân 50 kg) biểu chỗ loét dọc niêm mạc đường tiêu hóa, biểu tồn thân sớm nặng: tổn thương gan, thận, tổn thương viêm tế bảo týp I, II phổi gây suy hô hấp, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, ngộ độc gây tổn thương tim cấp Ngộ độc mức độ đa số tử vong khơng điều trị Một số sống sót xuất xơ hóa phổi sau - Ngộ độc nặng: Nếu uống >40 mg/kg (tương đương > 10 ml) tổn thương rầm rộ chỗ đa tạng Nguy tử vong sớm tổn thương tim cấp, toan chuyển hóa, suy thận cấp Ở mức độ gần chắn tử vong Theo Senaratha, gây tử vong paraquat máu > mg/L sau uống > 0,1 mcg/ml lớn 0,1 mcg/ml xét nghiệm sau uống 24 Có thể thấy mối tương quan nồng độ Paraquat máu tỉ lệ tử vong theo đồ thị [16] 10 Theo Scherrmann cộng [17], nồng độ Paraquat nước tiểu mg/L khả tử vong cao Tương quan nồng độ Paraquat nước tiểu minh họa biểu đồ trung tâm chống độc bệnh viện Bạch mai Đề tài cấp sở Bệnh viện Bạch mai 10 Meriel Watts (2010), "Paraquat", Pesticide action network Asia & the pacific, tr 1011-1055 11 Alan Talbot (2005), "Paraquat and diquat", Critical Care Toxicology 92, tr 947- 961 12 Alvin C Bronstein (2003), "Herbicide", Medical Toxicology 239(4), tr 1515-1527 13 Scherrmann JM, Houze P, Bismuth C, Bourdon R Prognostic value of plasma and urine paraquat concentration Hum Toxicol 1987 Jan; (1): 913 14 Houzé P, Mouy R Baud FJ, Bismuth C, Bourdon R Sherrmann JM (1990), "Toxicokinetics of paraquat in humans", Hum Exp Toxicol 9(1), tr 9-13 15 Bennett PN, Davies DS , Hawkesworth GM (1979), "Invivo absortion studies with paraquat and diquat in the dog", Br J Pharma-col 58, tr 284 16 L Senarathna cộng (2009), "Prediction of outcome after paraquat poisoning by measurement of the plasma paraquat concentration", QJM 102(4), tr 251-9 17 J M Scherrmann (1987), "Prognostic value of plasma and urine paraquat concentration", Hum Toxicol 6(1), tr 91-3 18 Wilks MF, Tomenson JA , Buckley NA; Dawson A (2009), "Influence of gastric decontamination on patient outcome after paraquat ingestion", QJM 102(4), tr 251-259 19 Tabei K, Asano Y, Hosoda S (1982), "Efficacy of charcoal haemoperfusion in paraquat poisoning", Artif Organ 6(1), tr 37-42 20 Van de Vyyer FL (1985), "Haemoperfusion-haemodialysis ineffective for paraquat removal in life-threatening poisoning?", J Clin Toxicol 23(2-3), tr 117-121 21 Hoffman S (1983), "Successful managment of severe paraquat poisoning", Chest 1984(84), tr 107-109 22 Yamashita M, Naito S (1987), "The effectiveness of cation resin (Kayexalate) as an absorbent of paraquat: experimental and clinical studies", Hum Toxicol 6(1), tr 89-90 23 Bế Hồng Thu,Lê Quang Thuận, Phạm Duệ ( 2013) Đánh giá hiệu lọc máu hấp phụ than hoạt resin điều trị ngộ độc cấp paraquat", Kỷ yêú hội nghị chống độc quốc tế hà nội 2013 6, tr 51-66 24 Ching-Wei Hsu (2012) Early Hemoperfusion May Improve Survival of Severely Paraquat-Poisoned Patients PLoS ONE 7(10): e48397 doi:10.1371/journal.pone.0048397 25 Lufeng Hu ( 2015) Clearance Rate and BP-ANN Model in Paraquat Poisoned Patients Treated with Hemoperfusion BioMed Research InternationalVolume 2015 , Article ID 298253, pages 26 Tangshu Zhi.(2015) Exchange experiences Hemoperfusion 3-2-1-1 scheme of paraquat poisoning patients Effective emergency and prognosis Crit Care Med Chin Vol.27, No.4 27 Addo E, Ramdial S, Poon-King T (1984), "High dosage cyclophosphamide and dexamethasone treatment of paraquat poisoning with 75% survival", West Indian Med J 33(4), tr 220-226 28 Botella de Magnia, Belenguer Tarin JE (2000), "Paraquat poisoning: a study of 29 cases and evaluation of the effectiveness of the "carebean scheme"", Med Clin (Barc) 15(14), tr 530-553 29 Perriens.J.H (1992), "High-dose cyclophosphamide and dexamethasone in paraquat poisoning: a prospective study", Hum Exp Toxicol 11(2), tr 129-134 30 Srinivas R Agarwal R, Aggawal , Gupta D (2007), "Immunosupressive therapy in lung injury due to paraquat poisoning: a meta-analysis", Singapore Med J 48(11), tr 1000-1005 31 Garcia V, Descatha A, Megarbane B, Baud F (2009), "Delayed immunosuppressive treatment in life-threatening paraquat ingestion: a case report", J Med Toxicol 5(2), tr 76-79 32 Kim K S (2012), "Antioxidant effects of selenium on lung injury in paraquat intoxicated rats", Clin Toxicol 50(8), tr 749-53 33 Suntres Z E (2002), "Role of antioxidants in paraquat toxicity", Toxicology 180(1), tr 65-77 34 Hart TB, Nevitt A, Whitehead A.(1984) A new statistical approach to the prognostic significance of plasma paraquat concentrations Lancet.; 2:1222-1223 35 Lee Y (2012)Arterial lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with paraquat intoxication Clin Toxicol (Phila) Jan;50(1):52-6 Epub 2011 Dec 19 36 Jafron company (2012), "HA230 introduction", Jafron resin haemoperfusion 37 Okonek S (1983), "Successful managment of severe paraquat poisoning", Chest 84, tr 107-109 38 Bernard Canaud (1999), "Haemodialysis catheter -related infection: time for action", Nephrol Dial Transplant 14, tr 1288-1290 39 Vũ Văn Đính cộng (1998), Suy thận cấp, tập 1, Nhà xuất Y học, tr 31 - 52 40 Vũ Văn Đính cộng (2003), Toan chuyển hố, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất Y học, tr 41 - 43 41 Alvin C Bronstein (2004), Herbicides 239, Medical Toxicology 3rd ed, Lippincontt Williams and wilkins, pp 1515 - 1518 42 Nguyễn Thị Phương Khắc (2008) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ngộ độc paraquat Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II Trường Đại học Y Hà Nội 43 Nguyễn Thị Dụ CS (2005), Tình hình ngộ độc cấp TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai, Hội nghị toàn quốc hồi sức cấp cứu chống độc lần thứ IV, tr 407 - 420 44 Đặng Thị Xuân, Nguyễn Thị Dụ (2007),Kỷ yếu Hội thảo hồi sức cấp cứu chống độc toàn quốc năm 2007, tr 128 - 133 45 Su-Jin Seok cộng (2009), "Paraquat intoxication in Subjects who attemp suicide: why they choose paraquat", The Korean Journal of internal medicine 24, tr 120-122 46 Somayajulu M- Nitu (2009), "Paraquat induces oxidative stress, neuronal loss in substantia nigra region and parkinsonism in adult rats: neuroprotection and amelioration of symptoms by water-soluble formulation of coenzyme Q10", BMC Neurosci 10(88), tr 1471-2202 47 Hwang K.Y, Lee E Y; Yang JO, Hong SY (2002), "Predictors of survival after acute paraquat poisoning", Toxicol Ind Health 18(4), tr 201-206 48 Chen WH, Tseng TK, Ding LW (2009), "Intravenous paraquat poisoning", J Chin Med Asso 72(10), tr 547-552 49 Vale JA., Meredith TJ., Buckley BM (1987), "Paraquat poisoning: Clinical features and immediate general management", Hum Toxicol 6: 41 - 47 50 Newhouse M., McEvoy D., Rosenthal D (1978), "Percutaneous paraquat absorption, an association with cutaneous lesions and respiratory failure", Ach Dermatol 114: 1516 - 1519 51 Garnier R., Efthymiou ML., Baud F (1983), Haemoperfusion for poisoning, Lancet 2: 277 52 Wilks MF (2008), "Improvement in survival after paraquat ingestion following introduction of a new formulation in Sri Lanka", PLoS Med 5(2), tr 49-53 53 Smith LL, Rose MS, Wyatt I.(1978) The pathology and biochemistry of paraquat Ciba Found Symp Jun 6-8; (65): 312-41 54 Yoo SC (2009), “ Cinical Outcome of Paraquar Poisoning” The Korean Journal of Internal Medicine, vol 24.No.2 55 Lin JL cộng (2011), "Improved survival in severe paraquat poisoning with repeated pulse therapy of cyclophosphamid and steroids", Intensive Care Med 37(6), tr 1006-13 56 Bart Straver (2005), "Hypotension during hemodialysis", Cardiovascular research 23(7), tr 1238-7 57 Cai.Q (2014) An analysis of relevant factors of early death in acute paraquat poisoning 2014 26(6):379-382 doi: 10.3760/cma.j.issn.20954352.2014.06.003 58 Gil HW, Kim SJ , Yang JO (2010), "Clinical outcome of haemoperfusion in poisoned patients", Blood Purif 30(2), tr 84-88 59 James FW (2013): Hermoperfusion http://www.uptodate.com/contents/hemoperfusion/contributors Ngày tra cứu 01/9/2014 60 Lovenox® (enoxaparin) prescribing information (2011) from http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/020164s093l bl.pdf Ngày tra cứu: 01/9/2015 61 Nguyễn Trung Nguyên, Lê Quang Thuận, Phạm Duệ (2012) Nhận xét số kỹ thuật, biến chứng trình thay huyết tương bệnh nhân ngộ độc nặng Tạp chí Thơng tin Y Dược, Số 4, 25-29 62 Benjamin G, Nicolas S et al (2003) Pharmacokinetics of the low molecular weight heparin enoxaparin during 48 h after bolus administration as an anticoagulant in haemodialysis Nephrol Dial Transplant 18: 2348-2353 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hồn thành luận văn cho phép tơi gửi lời cảm ơn tới: Ban lãnh đạo trung tâm đào tạo đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai Tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Trung tâm chống độc - khoa Hồi sức tích cực khoa Cấp cứu khoa phòng khác Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học làm luận văn tốt nghiệp Với tất lòng kính trọng, tơi xin chân thành cảm ơn thầy cô môn Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai - trường Đại học Y Hà Nội Các thầy cô Hội đồng thông qua đề cương Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, người cho nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: PGS,TS Phạm Duệ người thầy trực tiếp hướng dẫn tôi, giành thời gian bảo giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo sở Y tế Tỉnh Hà Giang, Đảng ủy, Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa khu vực Huyện Bắc Quang Tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng Khoa Hồi Sức Tích Cực Chống Độc bệnh viện đa khoa khu vực huyện Bắc Quang tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập Tôi xin chân thành cảm ơn bạn đồng nghiệp lớp CKII khóa IV BVBM, Nội trú khóa 38, Chuyên khoa I khóa 18 gắn bó chia sẻ suốt hai năm học vừa qua Cuối vô biết ơn người thân gia đình, bạn bè động viên, chia sẻ, tạo điều kiện, giúp đỡ cho suốt trình học tập nghiên cứu Tác giả Hồng Hải Võ LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan tồn số liệu luận văn kết trung thực tiến hành nghiên cứu Trung Tâm chống Độc Bệnh viện Bạch Mai Những số liệu chưa sử dụng công bố tài liệu tạp chí khoa học Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm số liệu đưa HàNội, ngày 16 tháng 12 năm 2015 Người làm luận văn Hoàng Hải Võ DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT NC Nghiên cứu APTTs Activated partial thromboplastin time BV Bệnh viện Ca Canxi HC Hồng cầu HP Hấp phụ K Kali Na Natri NĐ Ngộ độc PT Prothrombin TC Tiểu cầu TTCĐ Trung tâm Chống độc TV Tử vong MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Đặc điểm ngộ độc Paraquat .3 1.1.1 Vài nét Paraquat 1.1.2 Cơ chế gây độc 1.1.3 Dược động học paraquat 1.1.4 Triệu chứng ngộ độc Paraquat .8 1.1.5 Phân loại mức độ ngộ độc .9 1.1.6 Điều trị ngộ độc Paraquat 11 1.1.7 Các yếu tố tiên lượng ngộ độc Paraquat: .17 1.2 Điều trị lọc máu ngộ độc paraquat 18 1.2.1 Nguyên lý lọc máu hấp phụ 18 1.2.2 Quy trình lọc máu hấp phụ 20 1.2.3 Tần suất thời gian áp dụng lọc máu hấp phụ màng lọc resin HA230 20 1.2.4 Các quy trình lọc máu hấp phụ TTCĐ Bạch Mai 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .25 2.2.2 Tiêu chí đánh giá nghiên cứu .25 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu .26 2.2.4 Quy trình tiến hành nghiên cứu: 26 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 31 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu .31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm chung 32 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 32 3.1.2 Lý ngộ độc 33 3.1.3 Xử trí tuyến trước .34 3.1.4 Thời gian từ lúc uống đến vào viện .34 3.1.5 Thời gian từ lúc uống đến vào Trung tâm chống độc 35 3.1.6 Triệu chứng chỗ vào viện 35 3.1.7 Nồng độ Paraquat nước tiểu trước lọc máu .36 3.2 Đặc điểm số lần lọc máu hiệu nhóm 37 3.2.1 Thời gian trung bình từ lúc uống thuốc đến lúc bắt đầu lọc 37 3.2.2 Khoảng cách lần lọc 38 3.2.3 Số lần lọc máu: 38 3.2.4 Thay đổi nồng độ paraquat niệu qua lần lọc 39 3.2.5 Tỉ lệ tử vong bệnh nhân lọc hấp phụ 40 3.2.6 So sánh đặc điểm hai nhóm sống tử vong 42 3.2.7 Tỷ lệ tổn thương tạng nhóm viện .43 3.3 Yếu tố tiên lượng tử vong 46 3.3.1 Thể tích dung dịch paraquat BN uống 46 3.3.2 Paraquat niệu .47 3.3.3 Lactat 48 3.3.4 Bạch cầu 49 3.4 Đánh giá tác dụng phụ lọc máu hấp phụ .50 3.4.1 Thay đổi huyết áp trước sau lọc 50 3.4.2 Các thay đổi huyết học sinh hóa 52 3.4.3.Thay đổi đông máu qua lần lọc 55 3.4.4 Thay đổi điện giải trước sau lọc máu 57 3.4.5 Biến chứng lâm sàng lọc máu 58 Chương 4: BÀN LUẬN .60 4.1 Đặc điểm chung 60 4.1.1 Đặc điểm tuổi 60 4.1.2 Giới 60 4.1.3 Lý ngộ độc 61 4.1.4 Điều trị tuyến trước 61 4.1.5 Thời gian từ ngộ độc đến viện .62 4.1.6 Thời gian từ ngộ độc đến Trung tâm chống độc 62 4.1.7 Triệu chứng chỗ 63 4.1.8 Đặc điểm nồng độ paraquat nước tiểu trước lọc máu 63 4.2 Đặc điểm số lần lọc máu hiệu lọc hấp phụ 64 4.2.1 Thời gian trung bình từ ngộ độc đến lọc máu 64 4.2.2 Số lần lọc máu .65 4.2.3 Hiệu đào thải độc chất 66 4.2.4 Hiệu cải thiện tỉ lệ tử vong 67 4.2.5 So sánh đặc điểm hai nhóm sống tử vong hai nhóm nghiên cứu 70 4.2.6 Tỷ lệ tổn thương tạng viện 71 4.2.7 Tỷ lệ số tạng suy viện 73 4.2.8 Thời gian trung bình tổn thương tạng hai nhóm nghiên cứu 73 4.3 Phần Yếu tố tiên lượng tử vong 74 4.3.1 Yếu tố paraquat uống tiên lượng tử vong 74 4.3.2 Yếu tố paraquat niệu tiên lượng tử vong 75 4.3.4 Yếu tố Bạch cầu tiên lượng tử vong 75 4.4 Đánh giá tác dụng phụ màng lọc resin Ha230 .76 4.4.1 Thay đổi huyết áp trước sau lọc 76 4.4.2 Thay đổi huyết học sinh hóa 77 4.4.3 Thay đổi đông máu sau lần lọc máu 78 4.4.4 Thay đổi điện giải trước sau lọc máu 80 4.5 Biến chứng lâm sàng lọc máu 81 KẾT LUẬN 84 KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Lý ngộ độc .33 Xử trí tuyến trước 34 Thời gian uống đến vào trung tâm chống độc 35 Thời gian trung bình từ lúc uống bắt đầu lọc 37 Khoảng cách hai lọc 38 Trung bình tổng số lần lọc 39 Thay đổi nồng độ paraquat niệu qua lần lọc 39 Tỉ lệ tử vong bệnh nhân lọc hấp phụ .40 Mối liên quan nồng độ paraquat niệu với tình trạng tử vong hai nhóm nghiên cứu 41 Bảng 3.10 Mối liên quan nồng độ paraquat niệu nhóm nghiên cứu 41 Bảng 3.11 So sánh đặc điểm hai nhóm sống tử vong .42 Bảng 3.12 Tỉ lệ sống tử vong hai nhóm bệnh nhân suy tạng viện 43 Bảng 3.13 Tỷ lệ số tạng suy viện 44 Bảng 3.14 Tỉ lệ sống tử vong nhóm tỉ lệ số tạng suy viện 44 Bảng 3.15 Thời gian tổn thương tạng( ngày ) .45 Bảng 3.16 Yếu tố tiên lượng nồng độ Paraquat uống với tử vong 46 Bảng 3.17 Yếu tố tiên lượng nồng độ Paraquat niệu với tử vong .47 Bảng 3.18 Yếu tố tiên lượng lactat với tử vong 48 Bảng 3.19 Yếu tố tiên lượng bạch cầu với tử vong .49 Bảng 3.20 Thay đổi huyết áp tâm thu trước sau lọc máu .50 Bảng 3.21 Thay đổi huyết áp tâm trương trước sau lọc máu 51 Bảng 3.22 Thay đổi hồng cầu sau lần lọc máu 52 Bảng 3.23 Thay đổi tiểu cầu sau lần lọc máu 53 Bảng 3.24 Thay đổi bạch cầu sau lần lọc máu 54 Bảng 3.25 Thay đổi PT% sau lần lọc máu 55 Bảng 3.26 Thay đổi APTT(s) sau lần lọc máu 56 Bảng 3.27 Thay đổi Fibrinogen sau lần lọc máu 56 Bảng 3.28 Thay đổi Canxi sau lần lọc máu 57 Bảng 3.29 Thay đổi Kali sau lần lọc máu 57 Bảng 3.30 Thay đổi Natri sau lần lọc máu .58 Bảng 3.31 Các biến chứng lâm sàng lọc máu 58 Bảng 3.32 nguyên nhân biến chứng chảy máu chân catheter .59 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố nhóm tuổi .32 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm giới tính 33 Biểu đồ 3.3 Thời gian uống đến vào viện 34 Biểu đồ 3.4 Triệu chứng chỗ vào viện 35 Biểu đồ 3.5 Đặc điểm nồng độ Paraquat nước tiểu trước lọc máu 36 Biểu đồ 3.6 Đặc điểm số lần lọc máu hiệu lọc 38 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ tử vong bệnh nhân lọc hấp phụ 40 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ tổn thương tạng viện 43 Biểu đồ 3.9 Yếu tố tiên lượng nồng độ Paraquat uống với tử vong 46 Biểu đồ 3.10 Yếu tố tiên lượng nồng độ Paraquat niệu với tử vong 47 Biểu đồ 3.11 Yếu tố tiên lượng lactat với tử vong 48 ... giá hiệu lọc hấp phụ màng lọc resin HA230 theo quy trình cải tiến điều trị ngộ độc cấp Paraquat Với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu lọc hấp phụ Resin màng lọc resin HA230 theo quy trình cải tiến điều. .. điều trị triển khai lọc hấp phụ resin màng lọc HA230 bệnh nhân ngộ độc paraquat từ tháng 12 năm 2013 với quy trình cải tiến, chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu Chính chúng tơi tiến hành Đánh giá. .. 88%) [35] 1.2 Điều trị lọc máu ngộ độc paraquat 1.2.1 Nguyên lý lọc máu hấp phụ 1.2.1.1 Giới thiệu màng lọc hấp phụ resin HA230 Là lọc có nguyên lý điều trị theo chế hấp phụ độc chất lên bề mặt