Đánh giá hiệu quả của phác đồ lọc máu tích cực phối hợp ethanol đường uống trong điều trị ngộ độc cấp methanol TT

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Methanol loại cồn công nghiệp sử dụng rộng rãi, dung môi số lượng lớn sản phẩm thương mại thị trường , đặc biệt nguy hại sử dụng làm rượu giả, cồn y tế giả Ngộ độc methanol năm gần có xu hướng tăng lên Việt Nam, tỷ lệ tử vong cao từ 41,2% - 57,1% bệnh nhân sống thường có di chứng nặng nề tổn thương thần kinh thị giác, thần kinh trung ương Điều trị ngộ độc cấp methanol cần phải tiến hành sớm cứu sống bệnh nhân hạn chế biến chứng, di chứng Điều trị then chốt ngộ độc cấp methanol lọc máu dùng thuốc giải độc đặc hiệu (ethanol, fomepizole) Lọc máu biện pháp quan trọng đgiúpể loại bỏ methanol, chất chuyển hóa độc điều chỉnh tình trạng toan hóa máu Tuy nhiên cần phải tìm thời gian phương thức lọc máu hiệu Chất giải độc đặc hiệu ngăn ngừa q trình chuyển hóa methanol thành acid formic Trên giới ethanol nghiên cứu sử dụng nhiều năm cho kết tốt, nhiên việc thiếu ethanol đặc biệt ethanol đường truyền tĩnh mạch tuyến y tế ban khiến cho việc điều trị bị chậm lại Gần fomepizole sử dụng nhiều nước phát triển nhiên giá thành fomepizole cịn cao chưa có Việt Nam Tại Trung tâm Chống độc (TTCĐ) Bệnh viện Bạch Mai áp dụng phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống điều trị ngộ độc cấp methanol theo khuyến cáo Y tế, nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống điều trị ngộ độc cấp methanol” với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp methanol Đánh giá hiệu phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống ngộ độc cấp methanol Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai Tính cấp thiết đề tài Ngộ độc cấp methanol năm gần có xu hướng tăng lên giới đặc biệt Việt Nam Nếu không chẩn đoán sớm điều trị kịp thời ngộ độc cấp methanol có tỉ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề đặc biệt di chứng mắt thần kinh trung ương Các nNghiên cứu gần nhấn mạnh đến việc dựa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng để cung cấp thông tin quan trọng giúp chẩn đoán sớm bệnh nhân ngộc độc cấp methanol Xác định , tìm yếu tố liên quan tử vong di chứng thần kinh thị giác để có thái độ can thiệp xử trí sớm, tích cực tránh biến chứng nặng, di chứng tử vong đưa hướng dẫn điều trị nhằm giảm tỉ lệ tử vong di chứng bệnh nhân ngộ độc cấp methanol Do vậy, vViệc đánh giá hiệu phác đồ điều trịviệc dùng ethanol đường uống phối hợp với lọc máu tích cực cần thiết để xây dựng hướng dẫn điều trị phù hợp với điều kiện thực tế Việt Nam, bệnh viện ttuyến đầu tiêncơ sở, tuyến tỉnh Những đóng góp luận án Đây cơng trình nghiên cứu cách hệ thống đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, là, nghiên cứu với số lượng bệnh nhân tương đối lớn Việt Nam yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp methanol Nghiên cứu đánh hiệu quả, từ xây dựng phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uốngethanol đường uống phối hợp với thẩm tách máu kéo dài điều trị ngộ độc cấp methanol Kết nghiên cứu luận án góp phần nâng cao hiểu biết cách tồn diện cho bác sĩ chuyên ngành hồi sức cấp cứu, chống độc việc tiếp cận chẩn đoán nhanh đưa định xử trí điều trịđúng kịp thời sớm cho bệnh nhân ngộ độc cấp methanol, góp phần cứu sống, giảm tỉ lệ di chứng bệnh Bố cục luận án Luận án gồm 131 trang: đặt vấn đề trang, tổng quan 43 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết 26 trang, bàn luận 34 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Có hình, sơ đồ, 43 bảng, 11 biểu đồ 178 tài liệu tham khảo (14 tiếng việtViệt, 164 tiếng nước ngoài) Chương TỔNG QUAN 1.1 Chuyển hóa thể chế gây độc methanol Chuyển hóa methanol Methanol chuyển hóa thành formaldehyd nhờ hệ thống enzym (acohol dehydrogenase-ADH, hệ thống oxy hóa rượu microsom- microsome alcohol oxidizing system-MEOS, catalase) Formaldehyd chuyển thành acid formic nhờ enzym formaldehyd dehydrogenase (FDH) Cơ chế gây độc methanol Methanol chuyển hóa thành formaldehyd Formadehyd tồn huyết tương ngắn (1-2 phút), sau chuyển hóa thành acid formic Acid formic chuyển hóa chậm nên độc tố gây độc: gây toan chuyển hóa, ức chế hơ hấp tế bào, gây độc lên thần kinh mắt thị giác thần kinh trung ương, suy đa tạng: suy hô hấp, sốc, tổn thương thận cấp 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ngộ độc cấp methanol - Lâm sàng: thường có giai đoạn, giai đoạn kín đáo (vài đến 30 giờ) giai đoạn sau với biểu ngộ độc rõ: thị giác ( nhìn mờ, giảm thị lực), hôn mê, co giật, biểu nhiễm toan, suy hô hấp, sốc - Cận lâm sàng: toan chuyển hóa, tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu (giai đoạn đầu), tăng khoảng trống anion (giai đoạn sau), tổn thương nhân bèo, hoại tử nhân bèo, phù não 1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp methanol - Một số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác: thời gian từ tiếp xúc methanol đến xuất triệu chứng, lượng methanol uống, nồng độ methanol, pH - Một số yếu tố liên quan đến tử vong: thời gian đến viện muộn> 24 giờ, hôn mê, co giật, suy hô hấp, toan chuyển hóa, nồng độ methanol cao 1.3 Chẩn đoán ngộ độc cấp methanol Chẩn đoán ngộ độc cấp methanol áp dụng TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai theo tác giả Lee: Bệnh sử/lâm sàng nghi ngờ ngộ độc methanol; Xét nghiệm có methanol máu 1.4 Điều trị ngộ độc cấp methanol 1.4.1 Lọc máu điều trị ngộ độc cấp methanol Tiêu chuẩn lọc máu Theo hướng dẫn điều trị hiệp hội TTCĐ Hoa Kỳ (2002) lọc máu định bệnh nhân ngộ độc cấp methanol có tiêu chuẩn sau: toan chuyển hóa (pH 10 mosm/kgH2O; Bệnh sử lâm sàng nghi ngờ ngộ độc methanol có tiêu chuẩn (pH máu động mạch < 7,3, nồng độ HCO3- < 20mmol/l, khoảng trống ALTT > 10 mosm/kgH2O) Tiêu chuẩn dừng ethanol Theo hướng dẫn điều trị hiệp hội TTCĐ Hoa Kỳ ethanol dùng đến methanol âm tính nồng độ methanol < 20mg/dl pH > 7,3 Liều lượng cách dùng ethanol đường uống 20% (theo Mc Coy) Liều bolus qua sonde dày 4ml/kg Liều trì người không nghiện rượu 0,5ml/kg/ giờ, người nghiện rượu 1ml/kg/giờ Khi vào lọc máu tăng liều lên gấp Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân chẩn đoán ngộ độc cấp methanol điều trị Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2016 đến tháng 10/2019 theo tiêu chuẩn tác giả Lee: bệnh sử/lâm sàng nghi ngờ ngộ độc methanol, xét nghiệm có methanol máu; đủ tiêu chuẩn lọc máu dùng ethanol đường uống 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Ngộ độc phối hợp với chất khác (thuốc ngủ, hóa chất trừ sâu, diệt cỏ…), bệnh phối hợp nặng (sốc nhiễm khuẩn, viêm tụy cấp, xuất huyết tiêu hóa), tiền sử bệnh có di chứng thần kinh trung ương, bệnh mắt, tuổi < 16, Bệnh nhân gia đình khơng đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11 năm 2016 đến tháng 10 năm 2019 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng khơng nhóm chứng, đánh giá trước - sau điều trị 2.2.3 Cỡ mẫu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định khác hai tỷ lệ nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng: Z P (1 − P) + Z 1− β P1 (1 − P1 ) + P2 (1 − P2 )   1−α  n= ( P1 − P2 ) Trong đó: n cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu; P = 1/2 (P1 + P2) P1: Tỷ lệ tử vong ngộ độc methanol nhóm có điều trị nghiên cứu tác giả Brahmi năm 200784 44%, P1= 0,44 P2: Tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân ngộ độc methanol không điều trị nghiên cứu tác giả Doren năm 1999146 80% P2= 0,8 mức ý nghĩa thống kê lựa chọn 0,05, tương ứng với độ tin cậy 95%; xác suất xảy sai lầm loại II, lựa chọn =0,1;Z : Hệ số tin cậy Theo chọn, có Z1-α/2 = 1,96 Z1-β = 1,28 → n=37, thực tế chọn 89 bệnh nhân 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu khám lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị lọc máu tích cực ethanol 20% đường uống theo phác đồ - - Khám lâm sàng vào viện: tiền sử, bệnh sử, khám tình trạng toan, hơ hấp, tuần hồn, thần kinh trung ương, kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng đồng tử, khám mắt, tiêu hóa, tiết niệu, mức độ nặng theo PSS, suy đa tạng theo SOFA Cận lâm sàng vào viện: nồng độ ethanol, methanol máu (gửi viện Pháp Y Quốc Gia), khí máu động mạch, áp lực thẩm thấu máu, sinh hóa máu +Phương thức lọc máu: máy lọc máu Fresenius, màng lọc Rexeed-13L, kích thước màng lọc 1,3m 2, tốc độ dịch thẩm tách 500ml/ph, tốc độ máu 200ml/ph- 220ml/ph, nhiệt độ 37 C Cài đặt thời gian thẩm tách máu lần Khi có kết nồng độ methanol lúc vào viện ước tính thời gian thẩm tách máu, thời gian > bệnh nhân lọc tiếp lần Nếu thời gian < dừng lọc theo thời gian ước tính 10 + Trường hợp bệnh nhân nặng, toan chuyển hóa nặng, huyết áp thấp điều chỉnh cân dịch dùng thuốc vận mạch liều cao bệnh nhân CVVH để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân (thời gian 20 giờ, tốc độ máu 80-120ml/phút, máy lọc máu Prisma, lọc M 100) + Dùng ethanol 20% đường uống qua ống thông dày theo phác đồ Mc Coy: liều bolus 4ml/kg, liều trì bệnh nhân không nghiện rượu 0,5 ml/kg/h, nghiện rượu 1ml/kg/h, vào lọc máu tăng liều gấp + Dừng lọc máu ethanol (theo Roberts Kraut): nồng độ methanol < 20mg/dl cải thiện triệu chứng lâm sàng + Theo dõi biến chứng lọc máu: tụt huyết áp, chảy máu chỗ chân catheter, tắc lọc xử lí biến chứng có + Theo dõi tác dụng không mong muốn ethanol: thần kinh trung ương, tiêu hóa, hạ đường máu - Đánh giá hiệu phác đồ lọc máu tích cực ethanol đường uống: + Cải thiện lâm sàng: giảm tỉ lệ tử vong, cải thiện mức độ nặng lâm sàng theo PSS, cải thiện tình trạng mê, suy hô hấp, suy đa tạng theo SOFA + Cải thiện cận lâm sàng: cải thiện toan chuyển hóa, giảm nồng độ methanol, giảm khoảng trống anion khoảng trống áp lực thẩm thấu, cải thiện tổn thương thận cấp, hiệu đạt nồng độ ethanol mong muốn Quy trình theo dõi đánh giá - Bệnh nhân theo dõi triệu chứng lâm sàng trước sau phác đồ lọc máu ethanol, sau ngày/ lần Xét nghiệm khí máu: sau truyền bicarbonat, trước sau lọc máu Xét nghiệm ethanolm methanol: sau dùng ethanol giờ, sau lọc máu Xét nghiệm áp lực thẩm thấu máu: sau lọc máu 13 loạn ý thức, suy hô hấp biểu sốc Phân độ nặng nhập viện theo PSS Ngừng tuần hoàn (2/89; 2,2%), nặng (70/89; 78,6%), trung bình (13/89; 14,6%), nhẹ (1/89; 1,2%), khơng triệu chứng (3/89; 3,4%) Bảng 3.2 Đặc điểm toan chuyển hóa ngộ độc cấp methanol lúc nhập viện Chỉ số Chung 7,14 (7,05 – 7,15) 6,30 HCO3 (6,81 – (mmol/l) 10,12) -23,15 BE (-23,04 – (mmol/l) (-18,70) 5,55 Lactat (4,10 – (mmol/l) 6,62) pH Nhóm sống (nhóm 1, n=27) 7,29 (7,15 – 7,31) 8,20 (7,20 – 15,11) -18,40 (-21,31 – (-11,52) 1,60 (1,41 – 4,62) Nhóm di chứng (nhóm2, n=26) 7,15 (6,98 – 7,15) 4,75 (4,39 – 7,36) -24,80 (-25,87 – (-20,12)) 2,70 (3,07 – 8,69) Nhóm tử vong (nhóm3, n=36) 6,98 (6,92 – 7,07) 6,35 (5,19 – 9,89) -23,60 (-26,10 – (-20,50) 6,80 (5,09 – 9,19) P1-2 P1-3 P2-3 0,002