Ngộ độc paraquat

 Ngộ độc Paraquat NGỘ ĐỘC PARAQUAT ThS BS Nguyễn Trung Nguyên Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai MỤC TIÊU - Trình bày đặc điểm động học, chế bệnh sinh paraquat - Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ngộ độc paraquat - Chẩn đoán xác định xử trí sớm trước bệnh nhân ngộ độc paraquat - Rèn luyện kỹ chẩn đoán nhanh xử trí khẩn trương, tích cực áp dụng đồng thời biện pháp bao gồm tẩy độc, tăng đào thải chất độc kết ức chế miễn dịch giúp giảm tỷ lệ tử vong - Nhận thức tính nguy hiểm ngộ độc paraquat (tử vong cao), tầm quan trọng việc áp dụng biện pháp tẩy độc thải độc từ đầu việc làm giảm tỷ lệ tử vong I GIỚI THIỆU - Paraquat có nhiều tên gọi khác: 4,4'-bipyridinium,1,1'-dimethyl-; 1,1'-dimethyl-4,4'bipyridinium; N,N'-dimethyl-4,4'-bipyridinium; N,N'-dimethyl-gamma, gamma'-dipyridinium; Dimethyl viologen; Gramoxone s; Methyl viologen; Paraquat dication; Paraquat ion; Priglone; Pillarquat - Là thuốc trừ cỏ thường sử dụng nhóm hợp chất amonium bậc bipyridylium Hiện nay, nước ta có nhiều sản phẩm paraquat khác như: Gramoxone 20 SL, Agamaxone 276 SL, Alfaxone 20 SL, BM - Agropac 25SL, Camry 25 SL, Cỏ cháy 20 SL, Danaxone 20SL, Forxone 20SL, Hagaxone 20 SL, Heroquat 278 SL, Nimaxon 20 SL, Paraxon 20 SL, Pesle 276 SL, Thảo tuyệt 20 AS, Tungmaxone 20 SL - Paraquat chất cực độc Điểm đặc biệt paraquat có lực với phổi, gây tổn thương phổi xơ phổi tiến triển không hồi phục, nguyên nhân dẫn tới tử vong Rất nhiều biện pháp điều trị nghiên cứu áp dụng nói chung hiệu hạn chế việc cứu sống bệnh nhân - Trên giới, nhằm cố gắng làm giảm tỷ lệ tử vong, nhiều nước cấm sử dụng paraquat, nước lại quản lý sử dụng paraquat chặt chẽ II Độc chất học/bệnh sinh Động học 1.1 Hấp thu - Ở đường tiêu hoá paraquat hấp thu nhanh (5-10%) Hấp thu chủ yếu ruột non Khi dày ruột bị tổn thương lan rộng, số lượng chất độc hấp thu tăng lên Paraquat không gắn với protein huyết tương Nồng độ đỉnh paraquat huyết tương đạt vòng sau uống - Tiếp xúc qua da: hấp thu nói chung xảy tiếp xúc kéo dài da bị tổn thương - Tiếp xúc với paraquat qua đường hô hấp: lượng paraquat hấp thu không đáng kể để gây nhiễm độc, kích thước hạt chứa paraquat không khí lớn (hầu hết 5mm) sâu xuống đường hô hấp - Tiếp xúc qua đường khác: gây tổn thương nơi tiếp xúc, diện tiếp xúc lớn gây ngộ độc 1.2 Phân bố - Ngoài mật, paraquat phân bố nhanh chóng tới phổi, thận, gan Thể tích phân bố paraquat 1,2-1,6L/kg - Paraquat đạt nồng độ cao tồn lâu phổi, nồng độ phổi cao so với nồng độ huyết tương gấp 50 lần Sau uống 5-7 giờ, nồng độ paraquat tổ chức phổi đạt cao chức thận bình thường Paraquat phế bào type I II đón nhận mà không phụ thuộc bậc thang nồng độ Hiện tượng xảy theo chế vận chuyển tích cực phụ thuộc ATP Tuy nhiên, nồng độ paraquat huyết tương cần đạt đến ngưỡng tới hạn trình đón nhận phổi diễn - Paraquat qua thai, nghiên cứu, nồng độ paraquat dịch ối máu dây rốn, bào thai cao nồng độ máu người mẹ 4-6 lần Không có bào thai sống sót Tuy nhiên người mẹ tiếp xúc với paraquat sống đến lần có thai sau không nguy hiểm đến bào thai 1.3 Chuyển hoá, thải trừ - Paraquat đào thải hoàn toàn qua thận nhờ trình lọc cầu thận trình tiết tích cực ống thận Trong vòng 12-24 sau uống, 90% paraquat đào thải dạng không đổi qua thận, chức thận bình thường Tuy nhiên xét nghiệm thấy paraquat nước tiểu vài ngày sau có tái phân bố paraquat từ quan Nửa đời sống paraquat kéo dài 12-120 lâu có suy thận Bệnh sinh - Paraquat trải qua chu trình ôxy hoá/khử với NADPH ôxy dẫn tới hình thành gốc superoxide (˙O2ě ) Paraquat hóa trị hai (PQ2+) bị NADPH khử thành gốc tự có hóa trị (PQ1+) sau trở dạng ban đầu chúng việc cho ôxy điện tử để hình thành gốc superoxide (hình) - Trong giai đoạn đầu chu trình này, PQ2+ bị NADPH bị khử thành PQ1+ NADP+ PQ1+ phản ứng kết hợp với ôxy tái tạo lại PQ2+ gốc superoxide Có sẵn NADPH ôxy, chu trình ôxy hoá-khử paraquat xảy liên tục, với việc NADPH liên tục bị không ngừng tạo gốc superoxide Gốc tự superoxide sau phản ứng với để tạo peroxide hydro (H2O2), với H2O2 + sắt để tạo thành gốc tự hydroxyl (ĚOH) - Chu trình ôxy hoá-khử liên quan đến paraquat, ôxy, NADPH, sau tạo thành gốc tự hydroxyl dẫn tới nhiều chế làm tổn thương tế bào Cạn kiệt NADPH dẫn tới chết tế bào Các gốc tự hydroxyl có độc tính cao phản ứng với lipid màng tế bào, huỷ hoại lipid màng tế bào (peroxide hoá lipid) DNA protein tối cần thiết cho tế bào sống sót bị gốc tự hydroxyl phá huỷ - Hậu lên tế bào gốc tự (superoxide gốc tự khác) đối tượng nhiều tài liệu y học Đã có nhiều nghiên cứu điều trị nhằm vào việc thay đổi gốc tự chất desferioxamine, superoxide dismutase, alpha-tocopherol vitamin C với niệu cưỡng Tuy nhiên hiệu không rõ ràng - Cơ sở gây ngộ độc tương tác paraquat, NADPH ôxy Ở mức độ tế bào, ôxy yếu tố tối cần thiết cho việc hình thành bệnh lý paraquat Đây sở cho việc hạn chế cung cấp ôxy việc điều trị ban đầu bệnh nhân ngộ độc paraquat - Paraquat có tính ăn mòn gây tổn thương giống kiềm tiếp xúc với da, mắt niêm mạc Các quan đích chủ yếu ngộ độc toàn thân paraquat đường tiêu hoá, thận phổi Dạ dày ruột bị tổn thương nặng nề tác dụng ăn mòn trực tiếp bệnh nhân uống paraquat có chủ ý với nồng độ cao Thận quan đào thải paraquat diquat có nồng độ bipyridyl cao so với quan khác - Riêng paraquat phổi đón nhận tích cực nhờ trình phụ thuộc lượng Giải phẫu bệnh - Sau tiếp xúc với paraquat, phổi trải qua kiểu tổn thương giai đoạn Giai đoạn phá huỷ đặc trưng huỷ hoại biểu mô phế nang hậu chu trình ôxy hoá khử Sau giai đoạn tăng sinh, coi giai đoạn huỷ hoại, giai đoạn gây huỷ hoại thêm Trong giai đoạn 2, tế bào biểu mô bình thường bị thay tổ chức xơ, dẫn tới xơ phổi ạt, thiếu ôxy tử vong - Ở người, chuột, chó bị ngộ độc paraquat, mổ tử thi cho thấy phổi bị phù xuất huyết, xuất huyết khoảng phế nang, xung huyết xơ phổi Tổn thương màng tế bào phế nang dẫn đến viêm phế nang, huỷ hoại tế bào phế nang, thâm nhập tế bào xơ, sau phổi bị tính đàn hồi, hoạt động hô hấp bị giảm, trao đổi khí hiệu Trên động vật bị ngộ độc, thường không thấy tác dụng lập tức, nhiên vòng 10-14 ngày, bệnh nhân bị suy hô hấp, thay đổi hình thái bao gồm thoái hoá hình thành không bào phế bào, tổn thương với tế bào biểu mô phế nang type I II, huỷ hoại màng biểu mô, tăng sinh tế bào sợi Gan bị hoại tử trung tâm tiểu thuỳ, thận bị hoại tử ống thận, cầu thận Trọng lượng phổi vật tăng đáng kể cân nặng toàn thân vật lại bị giảm Hình Bệnh sinh ngộ độc paraquat Everywhere, we learn only from those whom we love Johann W V Goethe and Unregistered Reply With Quote  04-05-13, 14:09 #2 USYD Sinh viên Y4 Giấy phép số NT-12 Cấp phép ngày Jun 2012 Thường Đền chùa Bệnh nhân 131 Cám ơn 15 Được cám ơn 65/35 Kinh nghiệm khám Ngộ độc Paraquat III Triệu chứng lâm sàng - Việc hỏi bệnh sử cần nhanh chóng thiết phải đảm bảo đầy đủ Chú ý xác tên hoạt chất, thương phẩm, thành phần khác đồng thời có đó, liệu chất pha loãng hay chưa, số lượng bệnh nhân uống, thời gian từ bệnh nhân uống, có mặt thức ăn ruột liệu bệnh nhân nôn tự nhiên hay chưa - Khám thực thể cẩn thận, bao gồm đánh giá tổn thương với miệng, da niêm mạc Đánh giá màu sắc chất nôn, màu xanh hay có máu cần lưu lại để xét nghiệm - Các dấu hiệu chỗ sau tiếp xúc với paraquat 12-24 chưa đạt đỉnh điểm - Cách tiếp cận lâm sàng bệnh nhân trẻ em bị ngộ độc paraquat diquat tương tự với người lớn Paraquat Ngộ độc paraquat chia thành bệnh cảnh lâm sàng tuỳ thuộc vào số lượng paraquat 1.1 Ngộ độc nặng - Uống ion paraquat với số lượng lớn 40mg/kg dẫn tới suy đa phủ tạng tiến triển nhanh chóng (tương đương với người 70kg uống 14 ml dung dịch 20%) - Các triệu chứng sớm bao gồm tổn thương chỗ với đường tiêu hoá, bao gồm thực quản Lúc đầu bỏng miệnh họng, hoại tử bong niêm mạc miệng, họng, , viêm dày ruột nặng với tổn thương thực quản, dày Bệnh nhân nôn nhiều, đau bụng, chảy máu đường tiêu hoá triệu chứng toàn thân Các biến chứng giai đoạn sớm gồm tràn khí màng tim, tràn khí trung thất tràn khí màng phổi - Hô hấp: khó thở, ho, suy hô hấp tiến triển - Tổn thương thận bao gồm hoại tử ống thận, cầu thận, xuất rõ sau 24 giờ, biểu protein niệu, tế bào trụ, tăng urê, creatinin máu, thiểu niệu, vô niệu Trong nghiên cứu, suy thận báo hiệu tiên lượng xấu, 95 % (19/20) bệnh nhân có suy thận tử vong - Thượng thận/gan: giải phẫu bệnh thấy hoại tử vỏ thượng thận, tổn thương gan biểu sớm với tăng bilirubin, AST, ALT, suy gan - Tim mạch: điện tim thay đổi từ nhịp nhanh xoang đến loạn nhịp thất, suy tim - Thần kinh: Hôn mê, phù não, co giật, xuất huyết vỏ não, thân não - Máu: tăng bạch cầu, DIC Giai đoạn sau, tuỷ xương bị ức chế biểu thiếu máu, giảm tiểu cầu giảm bạch cầu - Bệnh nhân bị hoại tử lan rộng, suy tuỵ, tử vong thời gian tính tới tối đa vài ngày, thường sốc tim 1.2 Ngộ độc trung bình - Uống paraquat với số lượng từ 20-40mg/kg gây bệnh cảnh âm thầm - Các triệu chứng chỗ da, nêm mạc tiến triển từ từ - Phổi: Suy hô hấp tiến triển nặng dần Lúc đầu, vòng vài ngày đầu phim xquang phổi bình thường, sau đó, sang giai đoạn tổn thương thứ 2, thâm nhiễm mờ hai bên phổi - Tổn thương thận, suy thận tiến triển nặng dần dẫn tới tăng creatinin nhanh cách khác thường không tương ứng với tăng urê máu (tỷ lệ BUN/creatinin thấp) Trong trường hợp tác giả quan sát thấy giá trị creatinin tăng cao bất thường so với giá trị urê máu bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hoá (lẽ tăng cao urê creatinin), điều giúp tác giả chẩn đoán ngộ độc paraquat bệnh nhân phủ nhận việc uống paraquat - Cuối với trường hợp bệnh nhân uống paraquat với số lượng trung bình, tượng xơ phổi xuất sau nhiều ngày đến nhiều tuần Đa số bệnh nhân uống 20-40mg/kg ion paraquat tử vong 1.3 Ngộ độc nhẹ - Uống ion paraquat với số lượng 20mg/kg không gây triệu chứng triệu chứng nhẹ đường tiêu hoá Tất trường hợp hy vọng hồi phục hoàn toàn Tác giả Bismuth coi liều 30mg/kg lành tính, 30-50mg/kg gây ngộ độc trung bình 55mg/kg gây tử vong - Mặc dù nguyên nhân hầu hết trường hợp bị ngộ độc nặng paraquat tiếp xúc đường uống tiêm, mức độ ngộ độc nặng gây tử vong tiếp xúc đường khác - Tiếp xúc qua da dẫn tới tử vong tiếp xúc kéo dài theo cách khác thường với BHs dạng đậm đặc Đã có trường hợp tử vong ngộ độc paraquat bệnh nhân bôi chất lên râu tóc để diệt trấy bôi toàn thân (trừ mặt) để chữa ghẻ Có nhiều thống báo tử vong ngộ độc paraquat người ta nhúng chất đậm đặc lên quần áo mặc thời gian kéo dài Tiếp xúc với paraquat qua da với nồng độ loãng theo hướng dẫn với dạng đậm đặc thời gian ngắn không gây ngộ độc toàn thân Mắt tiếp xúc với paraquat đậm đặc bị tổn thương ăn mòn phụ thuộc vào thời gian tiếp xúc nồng độ - California, cộng đồng dân cư tiếp xúc với môi trường bị ô nhiễm paraquat biểu nhiều triệu chứng chỗ số triệu chứng toàn thân, bao gồm ho, ỉa chảy, đau đầu, mệt mỏi, chảy nước mũi, chảy nước mắt nhiều Các triệu chứng tăng đáng kể so với nhóm cộng đồng làm chứng Tiếp xúc nghề nghiệp bất cẩn gây kích ứng niêm mạc, viêm kết mạc, giác mạc, chảy máu mũi đau họng Diquat - Ngộ độc diquat có triệu chứng tương tự ngộ độc paraquat ngoại trừ quan quan trọng phổi Diquat không phế bào đón nhận tích cực paraquat, nên xơ phổi bệnh cảnh âm tính điển hình ngộ độc diquat Nhồi máu-xuất huyết thân não ngộ độc diquat thường gặp chưa có đủ thông báo để đưa kết luận Liều gây tử vong diquat 10gam bệnh nhân 16 tuổi gam bệnh nhân 60 tuổi Một cậu bé 10 tuổi sống sót uống 10 gam diquat Bảng 1: Các hội chứng lâm sàng gợi ý ngộ độc thuốc trừ cỏ nhóm bipyridylium · Suy thận cấp không lý giải · Xơ phổi tự phát thâm nhiễm quanh rốn phổi đối xứng hai bên (chỉ paraquat) · Suy đa tạng không giải thích · Viêm dày ruột cấp ± xuất huyết tiêu hoá ± tổn thương thực quản · Nhồi máu-xuất huyết thân não IV Cận lâm sàng - Các xét nghiệm gián tiếp giúp đánh giá bệnh nhân tránh phải tiến hành biện pháp xâm nhập không hiệu bệnh nhân hy vọng sống sót Làm hàng loạt xét nghiệm chức thận bao gồm creatinin máu, urê máu, điện giải máu giúp đánh giá mức độ nặng tiến triển tổn thương ống thận Sự có mặt hoại tử ống thận cấp môt dấu hiệu xấu bệnh cảnh ngộ độc thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl Cần chụp phim xquang phổi ban đầu cho tất bệnh nhân ngộ độc paraquat để giúp đánh giá, theo dõi sau - Xét nghiệm độc chất nhanh: có mặt paraquat diquat xác định nhanh chóng xét nghiệm định tính nước tiểu có dùng kiềm/ natri dithionite Xét nghiệm dùng chủ yếu để chẩn đoán loại trừ tiếp xúc bệnh nhân Xét nghiệm tiến hành cách thêm 10ml nước tiểu vào 2ml dung dịch natri dithionite 1% NaOH 1N Khi có màu xanh da trời xuất cho thấy có paraquat diquat cho màu xanh nõn chuối (yellowgreen) Nguyên lý xét nghiệm thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl bị khử thành gốc ion dương, gây nên thay đổi màu nước tiểu Thời gian xét nghiệm tốn phút Với chức thận bình thường, xét nghiệm phát paraquat nước tiểu vòng 24 giờ, suy thận, vài ngày sau uống tìm thấy Nếu vòng 4-6 sau tiếp xúc, xét nghiệm âm tính cho thấy lượng paraquat hấp thu không đủ để gây tổn thương phổi ngày sau Nếu xét nghiệm dương tính, làm tiếp xét nghiệm định lượng nồng độ paraquat máu để giúp tiên lượng - Sắc ký lỏng cao áp: độ nhạy cao - Miễn dịch phóng xạ: nhanh chóng thường sử dụng Các phương pháp đo màu (colourmetric), sắc ký khí: không nhanh chóng, thường dành cho nghiên cứu Hình Kinh nghiệm khám - Đánh giá tiên lượng: + Xét nghiệm định lượng thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl có hoàn cảnh lâm sàng, có vài labo chuẩn mực Các xét nghiệm độc chất dùng để khẳng định bệnh nhân tiếp xúc trường hợp ngộ độc paraquat để ước tính tiên lượng Nếu thời gian bệnh nhân uống paraquat xác định với nồng độ máu đồ thị Hart ước tính khả bệnh nhân tử vong (hình vẽ) + Đồ thị ước tính khả sống sót bệnh nhân (%) dựa đường cong xác xuất xác định nồng độ paraquat đo thời điểm cụ thể sau uống + Nồng độ thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl không cho thấy cần thiết để điều trị can thiệp đặc hiệu trường hợp đồ thị acetaminophen, thời gian không mang tính thúc bách việc có kết Nồng độ giúp dự báo mức độ nặng khả tử vong + Chỉ số phổi: người ta đưa số phổi (RI) để đánh giá diễn biến chức phổi ngộ độc paraquat Điều có giá trị bệnh nhân đến viện sau uống 36 Trong nghiên cứu 51 bệnh nhân, tất 43 bệnh nhân có số phổi ³ 1,5 tử vong, tẩt bệnh nhân có RI < 1,5 sống sót (P< 0,0001) RI tính dựa thông số khí máu A – DO2/ PO2 RI = 713 ´ FiO2 – PCO2 [FiO2 + (1 – FiO2)/R ] – PO2 = A – DO2/ PO2 Thương số hô hấp R cho 0,8 V Chẩn đoán xác định - Tiếp xúc với paraquat, diquat - Tổn thương niêm mạc: miệng, họng, thực quản,… - Nếu bệnh nhân đến vòng 24 giờ: xét nghiệm nhanh paraquat, diquat nước tiểu giúp khẳng định chẩn đoán VI Chẩn đoán phân biệt Một bệnh nhân đến viện với bệnh sử uống BH có suy đa tạng chẩn đoán khó khăn Các trường hợp khó khăn vô tình, tai nạn, mức độ nhỏ, đầu độc bệnh nhân cố tình che đậy Bảng 2: Biểu lâm sàng ngộ độc thuốc trừ cỏ nhóm bipyridylium va chẩn đoán phân biệt với chất gây triệu chứng ngộ độc tương tự Suy thận cấp Xơ phổi Suy đa tạng Acetaminophen Các aminoglycoside Amphotericin B Arsine Kháng sinh Beta-lactam Acid boric/các borate Cisplatin Cyclosporine Diethylene glycol Dinitrophenol Ethylene glycol Hydrocarbon có clo Kim loại: Arsen Cadmium Crôm Đồng Thuỷ ngân (muối) Thalium Thuốc chống viêm không steroid Phosphine Phosphorus Polymyxin Các thuốc cản quang Các sulfonamide Vancomycin Nhôm Amiodaron(dùng lâu) Thuốc chống uong thư: Bleomycin Cyclophophamide Nhiễm amiăng Berylium Crôm Vàng Kaolin Nitrofurantoin (dùng lâu) Ozone Phosgene Silica (bụi phổi) Bột talc Tocainide Abrin (rosary pea) Colchicine Fluorides Fluoroacetate (hợp chất 1080) I ốt Sắt Kim loại: Asen Bari Crôm(muối hoá trị 6) Thuỷ ngân (muối) Phosgene Phosphine Ricin (caster bean) Các salicylate Phosphua kẽm Nôn nhiều/ỉa chảy + Xuất huyết tiêu hoá Thuốc chống ung thư Bari Acid boric Carbamate Các glycoside tim Các chất ăn mòn Colchicine Ethanol Fluoride I ốt Sắt Metaldehyde Kim loại: Asen Crôm Thuỷ ngân Thiếc hữu Thalium ăn nấm , cỏ Nicotine Hội chứng cai opiate Phospho hữu Paraldehyde Phenol Phosphorus Podophyllin Salicylate Theophylline Clorua kẽm Phosphua kẽm VI Điều trị - Ngộ độc thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl cấp cứu, cho dù bệnh nhân có hay triệu chứng Thời gian quan trọng Đặc biệt với ngộ độc paraquat, đầu (trong vòng đầu) sau uống quan trọng hội tốt để thực biện pháp loại lọc máu Bệnh nhân cần điều trị sớm, nhanh giảm tỷ lệ tử vong Các biện pháp nên đặc biệt lưu ý khẩn trương loại bỏ paraquat qua đường tiêu hoá (gây nôn, rửa dày, than hoạt, …), qua thận (đảm bảo chức thận thể tích nước tiểu đầy đủ), lọc máu hấp phụ, hạn chế cung cấp ôxy mức chấp nhận dùng corticoid kết hợp với cyclophosphamide chống xơ phổi Với quan điểm paraquat chất cực độc với thể, chưa thấy có tài liệu cho sau khoảng thời gian định nồng độ paraquat phổi đạt đến mức bão hoà, vậy, paraquat tồn thể tức có khả gây tổn thương thêm cho thể Trong đó, điều trị theo phác đồ có nghĩa dùng thuốc theo liều định, bệnh nhân tự tử liều độc định Điều nghĩa liều chất độc vượt tác dụng liều thuốc định Như vậy, tinh thần chung điều trị ngộ độc paraquat khẩn cấp loại bỏ chất độc (tẩy độc thải độc) hội, áp dụng tích cực tất biện pháp mang lại lợi ích Điều thận suy việc thở ôxy cho bệnh nhân Các thông tin sau điều trị tổng hợp từ số tài liệu có lẽ có tính chất tham khảo hướng dẫn: - Nhiều biện pháp điều trị cho ngộ độc toàn thân thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl dựa bệnh sinh tác nhân không may hầu hết biện pháp không cho thấy có hiệu thời điểm bệnh nhân đến gặp thày thuốc kết cuối xác định mức độ tiếp xúc Tuy nhiên, biện pháp điều trị hỗ trợ cần thiết bệnh nhân có tiến lượng tốt nên áp dụng cho bệnh nhân có tiên lượng tồi Bảng 3: Điều trị ngộ độc thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl · Kiểm soát đường hô hấp hỗ trợ chức sống nâng cao cần · Loại bỏ chất độc: Dạ dày ruột: than hoạt đa liều, 1g/kg uống Da mắt: rửa nhiều nước · Truyền dịch tinh thể để đảm bảo lưu lượng nước tiểu 1-2ml/kg/h · Ô xy: chi cung cấp có thiếu ô xy · Giảm đau an thần cần · Loại bỏ chất độc biện pháp thay thận: Lọc máu hấp phụ: tranh cãi, có lẽ không làm thay đổi kết cuối Hemodialysis có suy thận Bài niệu cưỡng lọc màng bụng tác dụng Loại bỏ chất độc - Mặc dù loại bỏ chất độc qua đường tiêu hoá chưa chứng minh thay đổi kết cuối ngộ độc thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl thực sớm có lẽ biện pháp có giá trị trường hợp tiếp xúc đường tiêu hoá Fuller’s earth bentonite clay đưa vào danh sách thuộc tác nhân lựa chọn than hoạt dễ kiếm có hiệu không Cần dùng than hoạt 100g với người lớn 1g/kg cho trẻ em trừ có chống định nôn nhiều không kiểm soát bỏng nặng niêm mạc miệng Dùng than hoạt đa liều chưa nghiên cứu ngộ độc thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl nhiên cách dùng than hoạt hại nôn kiểm soát tốt Dùng tổng cộng liều, liều cách Fuller’s earth dùng dạng dung dịch treo (15 30%), người lớn dùng 100150gam, uống nhiều lần thấy bệnh nhân đại tiện thuốc, liều trẻ em 1-2g/kg Bentonite clay 100-150gam, trẻ em 2g/kg (pha dung dịch treo 7%) Trong điều kiện trường xảy ngộ độc, ví dụ cánh đồng, thuốc giải độc thông thường tạm thời cho bệnh nhân uống nước pha đất sét (pha tới mức đặc sánh) sau gây nôn có tác dụng tốt - Sodium polystyrene sulfonate (SPS) (Kayexalate(R)): cần có thêm nghiên cứu trước khuyến cáo dùng thuốc Trên thí nghiệm, thuốc có khả hấp phụ cao than hoạt gấp 15 lần Liều dùng cao nhiều so với dùng điều trị tăng kali máu - Việc thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl hấp thu nhanh chóng khả tổn thương đường tiêu hoá ăn mòn thiếu chứng cho thấy hiệu khiến cho rửa dày, syro ipeca rửa ruột toàn vai trò Ipeca có ích hoàn cảnh gia đình áp dụng Cần cân nhắc nguy nặng thêm tổn thương đường tiêu hoá với số lượng thuốc trừ cỏ bệnh nhân uống Rửa dày có giá trị làm sớm vòng cần phải cân nhắc với nguy thủng đường tiêu hoá - Trong bệnh nhân ngộ độc paraquat diquat cố ý mà tác giả gặp, người sống sót nông dân tự tử cách uống paraquat đồng thời vô tình ăn “bữa ăn lớn lần cuối cùng” loại bánh đa Bệnh nhân sau nôn tự nhiên đến khoa cấp cứu vòng phút sau uống, than hoạt dùng ngay, sau rửa dày sau tiếp tục dùng than hoạt - Tiếp xúc qua da mắt cần xử trí rửa nhiều nước Khi tiếp xúc qua mắt, cần theo dõi pH rửa tới pH trở bình thường Loại bỏ chất độc biện pháp thay thận - Vì nồng độ đỉnh paraquat máu đạt sau uống giờ, vòng sau uống, paraquat khuếch tán vào tế bào biểu mô phế nang, tất biện pháp nhằm tăng thải trừ paraquat phải bắt đầu tiến hành sớm tốt Lọc máu hấp phụ qua cột than hoạt biện pháp điều trị tranh cãi điều trị ngộ độc thuốc trù cỏ nhóm bipyridyl gây tử vong Dựa lý thuyết paraquat vào phổi nhanh chóng, thể tích phân bố 1,2-1,6L/kg gắn với protein nên nhiều tác giả cố gắng tiến hành lọc máu hấp phụ, hemodialysis, niệu cưỡng để trực tiếp loại bỏ chất độc miễn tiến hành sớm nồng độ paraquat máu thuộc đường gianh giới tử vong Widdop gây độc paraquat cho chó với liều thấp 10mg/kg, sau lọc máu hấp phụ vòng sau uống thấy cải thiện tỷ lệ tử vong Hampson thử nghiệm chó thấy tất vật bị ngộ độc paraquat với liều gây chết lọc máu hấp phụ sau uống 12 chết thời gian lọc kéo dài bao lâu, 50% số vật lọc máu vòng sau uống sống sót Do lọc máu sau giờ, tỷ lệ tử vong không cải thiện Suzuki “lọc máu hấp phụ tích cực” (ngày lọc liên tục 10 hơn) 40 bệnh nhân vòng 15 sau uống paraquat thấy có kéo dài thời gian sống bệnh nhân không cải thiện tỷ lệ tử vong Như vậy, lọc máu hấp phụ tiến hành sớm, 4-6 sau bệnh nhân uống paraquat, biện pháp có vai trò rõ ràng điều trị - Mặc dù Okenek cộng chứng minh độ thải paraquat tăng lên lọc máu hấp phụ qua cột than hoạt chuột tác giả mạnh mẽ ủng hộ biện pháp thống lọc máu hấp phụ không làm thay đổi kết cuối Mặc dù lọc máu hấp phụ qua cột than hoạt làm tăng thải trừ thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl tiên lượng không thay đổi Điều có yếu tố: (1) bệnh nhân thường uống liều cao gấp nhiều lần liều chết, (2) cách tin cậy để tách biệt trường hợp uống số lượng gây chết không gây chết (3) thời gian trì hoãn trước tiến hành biện pháp thường đủ thuốc trừ cỏ nhóm hấp thu phân bố với số lượng gây chết, định lọc nhanh chóng Hơn nữa, chức thận bình thường, khả đào thải paraquat thận hiệu lọc máu hấp phụ 3-10 lần - Lọc máu liên tục: giúp loại bỏ lượng paraquat tái phân bố từ tổ chức trở lại tuần hoàn bệnh nhân giai đoạn muộn - Hemodialysis tiến hành suy thận cấp hemodialysis lọc màng bụng hiệu việc làm tăng độ thải chất độc Điều trị hỗ trợ - Việc truyền dịch tinh thể sớm quan trọng để điều trị nước, thường nặng, trì lưu lượng nước tiểu 1-2ml/kg/h Con đường đào thải thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl chủ yếu thận Lưu lượng nước tiểu đầy đủ tối cần thiết để đào thải sớm chất độc làm chậm xuất suy thận Tuy nhiên niệu cưỡng lại vai trò - Ô xy làm nặng thêm tổn thương phổi việc cung cấp thêm chất cho trình hình thành gốc superoxide Có tài liệu (Rhodes, 1974) cho thấy động vật, cho thở ôxy 10% tốt 21% (khí phòng), nghiên cứu khác chuột cho thấy tỷ lệ tử vong tăng lên cho chuột thở ôxy liều cao Theo Haley, 1979 Hayes, 1982, cung cấp ôxy đảm bảo PaO2 mức > 40-50mmHg Tuy nhiên, cho bệnh nhân thở hỗn hợp khí ôxy không ngăn cản trình tổn thương phổi, chưa có nghiên cứu có tính kết luận quan điểm này, bệnh nhân bị thiếu ôxy cần cung cấp ôxy, không nên cung cấp ô xy cách thường quy - Với ngộ độc paraquat mức độ gây tử vong, việc điều trị với mục đích giảm nhẹ cách tốt Điều trị hỗ trợ tốt, bao gồm giảm đau chống lo lắng quan trọng Bởi điều trị nội khoa lại thất bại cách tồi tệ việc làm cho bệnh nhân từ mức độ ngộ độc thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl từ trung bình sang mức độ nặng nên nhân viên y tế, bệnh nhân gia đình bệnh nhân thường hoang mang Nghệ thuật y học đóng vai trò quan trọng biện pháp tiếp cận khéo léo trước chết đến gần Trung thực với tiên lượng, không lấy niềm hy vọng, nhấn mạnh điều làm ( ví dụ giảm đau, dịch vụ chăm sóc xã hội, vai trò mục sư) tình ác nghiệt - Ghép phổi người ta làm không thành công Điều trị đặc hiệu - Mặc dù người ta tích cực tìm kiếm chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu có ích lợi Chưa có chứng lâm sàng ủng hộ cho việc sử dụng thuốc giải độc ngộ độc paraquat - Các biện pháp đặc hiệu nghiên cứu ngộ độc paraquat: + Không cho thở ôxy (chỉ thở ôxy bên phổi): Fogt Zilker (1989) dùng biện pháp hoá học để thắt phế quản gốc bên chuột, làm ngừng cung cấp ôxy xẹp phổi hoàn toàn (qua làm giảm tưới máu phổi), phổi lại tiếp tục cung cấp ôxy Sau thắt giờ, chuột bị gây độc paraquat với liều chết 4-12 ngày sau đó, chuột chết, tổn thương mô bệnh học phổi bên bị thắt đặc điểm nhiễm độc paraquat Liệu kết có ý nghĩa điều trị ? + Desferrioxamine: nhiều tác giả áp dụng nguyên lý ôxy hoá sắt hình thành hydroxyl (phản ứng Fenton) chuột, dùng desferrioxamine để gắp sắt làm giảm việc hình thành gốc tự hydroxyl độc, cải thiện tỷ lệ tử vong chuột bị ngộ độc Tuy nhiên kết tỷ lệ tử vong không cải thiện + Các chất chống ôxy hoá chất điều hoà sinh hoá khác: lập luận dùng chất dựa tượng chất chống ô xy hoá chất điều hoà sinh hoá hoạt động giống chất làm giảm dọn dẹp gốc tự (1) Năm 1984, Schvartman thử nghiệm dùng hỗn hợp vitamin C riboflavin chuột thấy cải thiện tỷ lệ sống (2) Nhiều tác giả khác nghiên cứu không thấy ích lợi dùng vitamin E, niacin, glutathione, GSH, selenium, N-Acetylcystein (chất cho nhóm sulphydryl), superoxide dismutase (để phá huỷ superoxide dư thừa), clofibrate (kích thích hoạt tính enzym catalase) + Chất ức chế nhập paraquat vào phổi: nghiên cứu, người ta chưa thấy lợi ích chất polyamine, putrescine, D-propranalol, propranalol ngộ độc paraquat - Cortocoid, cyclophosphamide, chất ức chế collagen (L-3,4-dehydroproline): kết hợp corticoid cyclophosphamide giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân ngộ độc paraquat mức độ trung bình nặng không làm thay đổi tỷ lệ tử vong ngộ độc mức độ tối cấp, nhiên biện pháp áp dụng hy vọng Có nhiều phác đồ áp dụng, ví dụ: Phác đồ 1: Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày, pha truyền tĩnh mạch Trong ngày Và: Cyclophophamide: 15mg/kg/ngày, pha truyền tĩnh mạch Trong ngày Sau cho thêm: Dexamathasone 8mg/lần x lần/ngày, 14 ngày, tiêm tĩnh mạch Phác đồ 2: Daxamethasone 10mg/lần, 3lần/ngày x ngày Cyclophophamide 1,7mg/kg/lần, lần/ngày, 14 ngày VII Hướng xử trí - Tất bệnh nhân nghi ngờ uống thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl cần khẩn cấp sơ cứu đưa tới sở y tế gần Việc sơ cứu theo nguyên tắc chung, đặc biệt gây nôn uống than hoạt đất sét hay chế phẩm từ đất sét Tại sở y tế, việc tích cực loại trừ chất độc qua đường tiêu hoá, niệu tích cực, kỹ thuật lọc máu có tay với biện pháp hồi sức, chống ôxy hoá, corticoid cyclophosphamide cần tiến hành nhanh chóng, khẩn trương, đồng thời với kết tốt Việc áp dụng kỹ thuật lọc máu sớm phác đồ dùng corticoid cyclophosphamide cần nghiên cứu thêm cho đầy đủ góp phần lớn đem lại hy vọng sống cho bệnh nhân VIII Di chứng - Các bệnh nhân tiếp xúc với thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl thường tử vong nêu không hồi phục hoàn toàn Với trường hợp ngộ độc trung bình nhẹ, khoảng thời gian thời điểm uống tử vong thường 20- 30 ngày, chí có trường hợp tới 102 ngày Người ta thông báo tượng xơ phổi kéo dài người sống sót tượng khác thường Hiếm có thông báo sống sót sau uống diquat người ta biết hậu lâu dài người sống sót Chlormequat Chlomequat sản xuất dạng dung dịch 11.8% (Cycocel) để bảo vệ hồ tiêu, loại ngũ cốc Đã có trường hợp tử vong sau uống nhầm ngụm dung dịch độc tính thường xuất tiếp xúc với số lượng lớn (> L) Triệu chứng nhiễm độc giống ngộ độc chất kháng cholinesterase chlormequat thực chất kháng cholinesterase ngộ độc chlormequat không nên điều trị giống ngộ độc chất kháng cholinesterase (ví du dùng atropine) Triệu chứng thường gặp ngộ độc kích ứng niêm mạc, tăng tiết nước bọt, co đồng tử tác dụng tim nhịp chậm, loạn nhịp thất, ngừng tim, phù phổi Điều trị: điều trị chủ yếu diazepam (nếu có co giật), tránh dùng atropine, loại bỏ chất độc qua đường tiêu hoá kết hợp với than hoạt Morfamquat Được sử dụng so với paraquat diquat Conning cộng cho thấy cho chuột ăn thức ăn có chứa morfamquat biểu ngộ độc tổn thương thận Chưa có thông báo người hay động vật độc tính morfamquat Chất sử dụng Anh mặt điều trị ngộ độc, nói chung khuyến cáo tương tự ngộ độc paraquat Tài liệu tham khảo: Alvin C Bronstein, Herbicides, chapter 239, Medical toxicology, rd ed, Lippincott William and Wilkins, 1515-1529, 2004 Brent R Ekins, Richard J Geller, Paraquat and diquat, Chapter 106, Clinical toxicology, WB Saunders company, 841-847, 2001 James F Winchester, Paraquat and the bipyridyl herbicides, Clinical management of poisoning and drug overdose, 3rd ed, WB Saunders company, 845-855, 1998 Rebecca L Tominack, Susan M Pond, Herbicides, chapter 91, Goldfrank’s toxicologic emergencies, 7th ed, Mc Graw-Hill, 1393-1410, 2002 Thomson Corporation, Paraquat, Poisindex, 2002 Toxinz, Paraquat, National poison information centre, New zealand, 2006 [...]... ngụm dung dịch này nhưng độc tính thường xuất hiện khi tiếp xúc với số lượng lớn (> 1 L) Triệu chứng nhiễm độc giống như ngộ độc các chất kháng cholinesterase nhưng chlormequat thực sự không phải là chất kháng cholinesterase và khi ngộ độc chlormequat không nên điều trị giống như ngộ độc các chất kháng cholinesterase (ví du như dùng atropine) Triệu chứng thường gặp của ngộ độc là kích ứng niêm mạc,... độc qua đường tiêu hoá kết hợp với than hoạt Morfamquat Được sử dụng ít hơn so với paraquat và diquat Conning và các cộng sự cho thấy khi cho chuột ăn thức ăn có chứa morfamquat biểu hiện ngộ độc bằng tổn thương thận Chưa có thông báo nào trên người hay động vật về độc tính của morfamquat Chất này chỉ được sử dụng ở Anh nhưng về mặt điều trị ngộ độc, nói chung khuyến cáo cũng tương tự như ngộ độc paraquat. .. dụng thuốc giải độc trong ngộ độc paraquat - Các biện pháp đặc hiệu đã nghiên cứu trong ngộ độc paraquat: + Không cho thở ôxy (chỉ thở ôxy một bên phổi): Fogt và Zilker (1989) dùng biện pháp hoá học để thắt phế quản gốc một bên trên chuột, làm ngừng cung cấp ôxy và xẹp phổi hoàn toàn (qua đó làm giảm tưới máu phổi), phổi còn lại được tiếp tục cung cấp ôxy Sau thắt 2 giờ, chuột bị gây độc paraquat với... nhập paraquat vào phổi: trên nghiên cứu, người ta chưa thấy được lợi ích của các chất polyamine, putrescine, D-propranalol, propranalol trong ngộ độc paraquat - Cortocoid, cyclophosphamide, chất ức chế collagen (L-3,4-dehydroproline): kết hợp corticoid và cyclophosphamide đã giảm được tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân ngộ độc paraquat mức độ trung bình và nặng nhưng không làm thay đổi tỷ lệ tử vong khi ngộ. .. hoà, như vậy, một khi paraquat còn tồn tại trong cơ thể thì tức là còn có khả năng gây tổn thương thêm cho cơ thể Trong khi đó, điều trị theo các phác đồ có nghĩa là dùng thuốc theo một liều nhất định, còn bệnh nhân tự tử thì không có liều độc nhất định Điều này nghĩa là liều chất độc có thể vượt quá tác dụng của một liều thuốc nhất định Như vậy, tinh thần chung của điều trị ngộ độc paraquat hiện nay là... 2 Loại bỏ chất độc bằng biện pháp thay thế thận - Vì nồng độ đỉnh của paraquat trong máu đạt được sau uống 2 giờ, trong vòng 4 giờ sau uống, paraquat khuếch tán vào các tế bào biểu mô phế nang, tất cả các biện pháp nhằm tăng thải trừ paraquat đều phải được bắt đầu tiến hành càng sớm càng tốt Lọc máu hấp phụ qua cột than hoạt là một biện pháp điều trị còn tranh cãi trong điều trị ngộ độc các thuốc trù... ngộ độc paraquat hiện nay là khẩn cấp loại bỏ chất độc (tẩy độc và thải độc) nếu còn cơ hội, áp dụng tích cực tất cả các biện pháp có thể mang lại lợi ích Điều thận trong suy nhất là việc thở ôxy cho bệnh nhân Các thông tin sau về điều trị được tổng hợp từ một số tài liệu có lẽ chỉ có tính chất tham khảo và hướng dẫn: - Nhiều biện pháp điều trị cho ngộ độc toàn thân các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl dựa... học của phổi bên bị thắt không có đặc điểm của nhiễm độc paraquat Liệu kết quả này có ý nghĩa điều trị ? + Desferrioxamine: nhiều tác giả áp dụng nguyên lý ôxy hoá sắt và hình thành hydroxyl (phản ứng Fenton) trên chuột, dùng desferrioxamine để gắp sắt sẽ làm giảm việc hình thành các gốc tự do hydroxyl độc, cải thiện tỷ lệ tử vong ở chuột bị ngộ độc Tuy nhiên kết quả là tỷ lệ tử vong đều không được... cai opiate Phospho hữu cơ Paraldehyde Phenol Phosphorus Podophyllin Salicylate Theophylline Clorua kẽm Phosphua kẽm VI Điều trị - Ngộ độc các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl là một cấp cứu, cho dù bệnh nhân có hay không có triệu chứng Thời gian là quan trọng Đặc biệt với ngộ độc paraquat, những giờ đầu (trong vòng 6 giờ đầu) sau khi uống rất quan trọng và là cơ hội tốt để thực hiện các biện pháp loại lọc... có thể gây tử vong Dựa trên lý thuyết là paraquat mặc dù đi vào phổi nhanh chóng, nhưng thể tích phân bố 1,2-1,6L/kg và gắn với protein kém nên nhiều tác giả đã cố gắng tiến hành lọc máu hấp phụ, hemodialysis, bài niệu cưỡng bức để trực tiếp loại bỏ chất độc miễn là tiến hành rất sớm hoặc nồng độ paraquat trong máu thuộc đường gianh giới tử vong Widdop gây độc paraquat cho chó với liều thấp 10mg/kg,