Ứng dụng phương pháp điện di mao quản trong chẩn đoán và điều trị ngộ độc paraquat

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Paraquat loại thuốc diệt cỏ biết đến từ lâu phổ biến tính diệt cỏ nhanh, tận gốc, rẻ tiền, phân hủy nhanh tiếp xúc với đất đất hấp phụ nên giảm độc tính khỏi mơi trường Tuy nhiên, vào thể Paraquat chất độc lượng Paraquat tối thiểu gây tử vong 10ml dung dịch Paraquat 20% [1], [2] với tỷ lệ tử vong cao 50 – 90% tùy nghiên cứu [3] Cho đến ngộ độc cấp Paraquat thách thức lớn cho nhân viên y tế thời điểm khơng có thuốc giải độc tỷ lệ tử vong cao Tuy nhiên, gần trung tâm Chống độc (TTCĐ) Bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân ngộ độc cấp Paraquat nhập viện ngày tăng nhanh: năm 2011 có khoảng 155 ca ngộ độc Paraquat điều trị TTCĐ,, đến năm 2014 có khoảng 400 ca, tỷ lệ tử vong 74% [5] chi phí điều trị lớn Hầu hết bệnh nhân tử vong suy hô hấp, suy đa tạng Tử vong ngộ độc Paraquat phụ thuộc vào nhiều yếu tố : liều lượng uống, nờng độ hóa chất uống, thời gian uống tới vào viện, nồng độ Paraquat máu Do đó, tác giả Proudfoot, Scherrmann, Hart cộng xây dựng biểu đồ liên quan nồng độ Paraquat huyết tỷ lệ sống sót theo thời gian áp dụng phổ biến giới [1] Định lượng Paraquat huyết tương đóng vai trò quan trọng giúp xác định mức độ nặng, tiên lượng sống, định, đánh giá hiệu lọc máu hấp phụ Trên giới áp dụng nhiều phương pháp định lượng nờng độ Paraquat huyết tương: sắc ký khí lỏng, sắc ký lỏng khối phổ, sắc ký lỏng hiệu cao, điện di mao quản…Tại trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2016 sử dụng phương pháp sắc ký lỏng hiệu cao (HPLC) để định lượng Paraquat huyết tương có đem lại nhiều lợi ích chẩn đoán, điều trị, tiên lượng [5] Ưu điểm phương pháp độ nhạy cao với giới hạn định lượng thấp Tuy nhiên, HPLC cần máy đắt tiền người làm có trình độ, khơng khả thi áp dụng rộng rãi Điện di mao quản (CE) phương pháp rẻ tiền, máy móc đơn giản, quy trình dễ thực khơng u cầu trình độ người làm có khả thực phòng xét nghiệm bệnh viện tuyến y tế sở Tuy nhiên điện di mao quan có độ nhạy thấp HPLC giới hạn định lượng giới hạn phát cao chưa áp dụng rộng rãi phòng xét nghiệm để định lượng nồng độ Paraquat Do vậy, em xin thực đề tài“ Ứng dụng phương pháp điện di mao quản chẩn đoán điều trị ngộ độc Paraquat” với hai mục tiêu: Đánh giá giá trị xét nghiệm định lượng Paraquat phương pháp điện di mao quản chẩn đoán tiên lượng độ nặng bệnh nhân ngộ độc Paraquat Nhận xét giá trị xét nghiệm định lượng Paraquat phương pháp điện di mao quản hướng dẫn điều trị ngộ độc Paraquat CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương Paraquat 1.1.1 Cấu trúc hóa học Hình 1.1: Cơng thức hóa học Paraquat Paraquat từ viết tắt paraquaternary bipyridyl, có tên khoa học 1,1’ – dimethyl – 4, 4’ bipyridilium Tên Paraquat có ng̀n gốc từ vị trí para nitrogen bậc bốn, tồn dạng ion dạng muối Thực tế Paraquat sản sinh anion superoxide, tạo hoạt động oxy hóa khử, Paraquat thuốc diệt cỏ phổ biến đặc tính diệt cỏ nhanh triệt để vừa tiếp xúc Paraquat tổng hợp vào năm 1882, ứng dụng nông nghiệp làm thuốc trừ cỏ từ năm 1960 [6], [7], [8] Paraquat sản xuất nhiều công ty khác tồn nhiều tên gọi hàm lượng khác Một số tên gọi thường gặp Paraquat như: Gfaxone, Gramoxone, Nimaxone, Owen vv Tại Việt Nam lưu hành thuốc diệt cỏ Paraquat với nồng độ dung dịch 20% nguy ngộ độc cấp tính cao 1.1.2 Tính chất lý hóa Paraquat thường có màu trắng vàng, không mùi, tỷ trọng 20 oC 1,24 - 1,26, nhiệt độ nóng chảy 175 – 180 oC, nhiệt độ sôi khoảng 300oC pH dung dịch Paraquat nước 6,5 – 7,5 Paraquat thường dạng dimethylsulphat dichloride Dạng dichloride tinh thể màu trắng, dạng dimethylsulphat chảy rữa Paraquat ổn định dung dịch mơi trường acid trung tính không ổn định môi trường kiềm, đặc tính tốt, phù hợp áp dụng xét nghiệm định tính Paraquat nước tiểu Paraquat tan tốt nước (độ tan 700g/l 20 o C), tan cồn không tan dung môi hữu khác Paraquat bị phân hủy ánh sáng UV, bị bất hoạt tác nhân hoạt động bề mặt anionic đất sét, bị hoạt tính nhanh tiếp xúc với Paraquat Paraquat khơng bay Dung dịch Paraquat đặc ăn mòn thép, thiếc, sắt mạ kẽm nhơm [9] Do có đặc tính mà Paraquat thuốc trừ cỏ an tồn với mơi trường 1.1.3 Dược động học [10] - Trọng lượng phân tử: 279 Dalton (ở dạng diclo) - Gắn protein: gần không gắn vào protein huyết tương - Hấp thu: Khoảng – 10% Paraquat hấp thu qua đường tiêu hóa, dày, chủ yếu ruột non Đây đường ngộ độc chủ yếu Đỉnh hấp thu qua đường tiêu hóa giờ, nghĩa sau xét nghiệm nồng Paraquat máu đạt giá trị cao Paraquat hấp thu qua da trừ trường hợp da bị tổn thương tiếp xúc với dung dịch Paraquat có nờng độ đậm đặc có tổn thương da lớn [9] Paraquat không hấp thu qua đường hơ hấp đường kính hạt Paraquat dạng tờn mơi trường có kích thước lớn > 100µm khơng thể sâu vào đường hô hấp gây ngộ độc [10], [11] - Phân bố: Paraquat phân bố mạnh vào mô mô mỡ, phổi, gan, thận đạt đỉnh phân bố sau Như mặt lý thuyết sau ngộ độc giờ, Paraquat giảm nhanh nồng độ máu phân bố vào mô việc điều trị sau thứ thực khó khăn Thể tích phân bố Paraquat theo nghiên cứu 1,2 – 1,6 L/kg, có nghiên cứu đưa số 2,7 L/kg [12] Thể tích phân bố lớn ảnh hưởng đáng kể đến khả lọc Paraquat khỏi máu điều trị Paraquat đạt nồng độ cao tồn lâu phổi, nồng độ phổi cao so với nờng độ huyết tương gấp 50 lần Sau uống – giờ, nồng độ Paraquat tổ chức phổi đạt cao chức thận bình thường Paraquat bị tế bào typ I typ II phổi bắt giữ mạnh mà không phụ thuộc bậc thang nồng độ Cơ chế tượng ngày dựa vào chế vận chuyển tích cực phụ thuộc ATP Số lượng Paraquat huyết tương cần đạt đến ngưỡng tới hạn đẻ cho trình đón nhận phổi diễn [10], [11], [12] Paraquat gắn vào phổi có tính chất khơng phục hời Chính tổn thương phổi tổn thương nặng nề khiến bệnh nhân tử vong Paraquat qua hàng rào thai sữa mẹ, mẹ ngộ độc Paraquat thời điểm gây ngộ độc cho thai nhi Tuổi thai nhỏ dễ dẫn đến sảy thai gây đẻ non chết ngạt tuổi thai lớn Phụ nữ thời gian ngộ độc Paraquat không cho bú [13], [14] - Chuyển hóa thải trừ: Paraquat khơng chuyển hóa mà thải trừ nguyên dạng qua thận Theo nghiên cứu tìm thấy Paraquat nước tiểu sớm sau kể từ ngộ độc [10], [15] Ngồi Paraquat phân bố vào mơ phổi, thận, gan, mỡ hầu hết thải qua thận 24 với trường hợp uống số lượng chức lọc cầu thận bình thường [6], [11] Trong trường hợp ngộ độc nồng độ Paraquat tăng lên máu gây độc tính giảm khả lọc cầu thận thời gian bán thải kéo dài làm Paraquat dương tính đến vài ngày sau T 1/2 thải trừ Paraquat bình thường 12 thường thải 24 Trong ngộ độc T1/2 thải trừ kéo dài đến 120 (5 ngày) thời gian tự làm Paraquat khỏi thể kéo dài khơng biện pháp lọc máu hỗ trợ [12] 1.2 Ngộ độc Paraquat 1.2.1 Cơ chế gây bệnh Hình 1.2: Sơ đồ chế gây bệnh Paraquat trải qua chu trình oxy hố/khử với NADPH oxy dẫn tới hình thành gốc superoxid (O2) Bipyridyl có hai ion dương bị NADPH khử thành gốc tự có ion dương theo chu trình trở dạng ban đầu chúng việc cho oxy điện tử để hình thành gốc superoxid Trong giai đoạn đầu chu trình này, Paraquat hai ion dương (PQ2+) với NADPH trải qua phản ứng tạo ion Paraquat bị khử (PQ 1+) NADP+ PQ1+ phản ứng với oxy tái tạo lại PQ2+ gốc superoxid Có sẵn NADPH oxy, chu trình oxy hoá-khử Paraquat xảy liên tục, với việc NADPH liên tục bị không ngừng tạo gốc superoxid Gốc tự superoxid sau phản ứng với thân để tạo peroxid hydro (H2O2), với H2O2 + sắt để tạo thành gốc tự hydroxyl [16], [17] Chu trình oxy hố – khử liên quan đến Paraquat, oxy, NADPH việc sau tạo thành gốc tự hydroxyl dẫn tới nhiều chế làm tổn thương tế bào Cạn kiệt NADPH dẫn tới chết tế bào Các gốc tự hydroxyl có độc tính cao phản ứng với lipid màng tế bào, trình huỷ hoại biết với tên gọi peroxide hoá lipid ADN protein tối cần thiết cho tế bào sống sót bị gốc tự hydroxyl phá huỷ [17], [18] Hậu lên tế bào việc hình thành gốc tự (superoxid gốc tự khác) đối tượng nhiều tài liệu y học Người ta tiến hành thử nghiệm điều trị nhằm vào việc thay đổi gốc tự chất desferioxamin, superoxid dismutase, alpha-tocopherol vitamin C với niệu cưỡng Tuy nhiên, khơng có chất số khuyến cáo dùng [13], [14] Mặc dù chi tiết đầy đủ độc chất học gốc tự do Paraquat sinh chưa biết người ta biết sở để ngộ độc tương tác Paraquat, NADPH oxy Sau đó, mức độ tế bào, oxy yếu tố tối cần thiết cho việc hình thành bệnh lý Paraquat Đây sở cho việc hạn chế cung cấp oxy việc điều trị ban đầu bệnh nhân ngộ độc Paraquat Về mặt đại thể bipyridyl có tính ăn mòn gây tổn thương giống kiềm tiếp xúc với da, mắt niêm mạc Các quan đích chủ yếu ngộ độc tồn thân Paraquat đường tiêu hố, thận phổi Dạ dày ruột bị tổn thương nặng nề tác dụng ăn mòn trực tiếp bệnh nhân uống Paraquat có chủ ý với nờng độ cao Thận quan đào thải Paraquat nên có nờng độ bipyridyl cao so với quan khác Riêng Paraquat phổi đón nhận tích cực nhờ q trình độc lập khơng liên quan đến nờng độ mà phụ thuộc lượng ATP [18] Do Paraquat gây tổn thương hầu hết tất quan thể có liên quan đến chuyển hóa hơ hấp tế bào, nhiên vị trí hấp phụ nhiều Paraquat liên quan đến thải trừ Paraquat tổn thương đến sớm hơn, nặng nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tổn thương phổi gây suy hô hấp, suy thận, viêm gan, loét niêm mạc đường tiêu hóa biến chứng nhiễm trùng [13], [14] 1.2.1.1 Lý thuyết nguồn gốc tiểu thể Cơ chế độc tế bào Paraquat lần đầu giải thích dựa hình thành Paraquat dạng khử lipid peroxy thông qua hệ microsome NADPH – cytochrome C reductase [18] Kể từ nhiều nghiên cứu ủng hộ lý thuyết nguồn gốc microsome NADPH – cytochrome c reductase khử Paraquat Paraquat khử bị oxy hóa trở lại cytochrome P450 với xuất amin N – oxides thứ ba Sự tác động Paraquat với phức hợp NADPH – cytochrome P – 450 reductase phức hợp sắt (III) dẫn đến làm tăng oxy hóa khử Paraquat kích thích sản sinh Hydro peroxide tỷ lệ sản phẩm superoxide tiểu thể gan chuột Gốc Hydroxyl tự hình thành trình biến đổi sinh học Paraquat hỗn hợp chứa tiểu thể gan hệ thống thoái triển NADPH [19] 1.2.1.2 Lý thuyết nguồn gốc ty thể Thay đổi cấu trúc tế bào biểu mô phế nang mô tả chuột bị ngộ độc Paraquat Paraquat cho ảnh hưởng đến loại phế bào typ II với tổn thương xảy ty thể Từ phát này, ty thể cho nơi tập trung hình thành gốc tự [19] Hiện có vài giả thuyết tập trung lý thuyết nguồn gốc ty thể 1.2.1.3 Vai trò hình thành gốc tự Paraquat tổn thương tế bào Cơ chế gây độc chủ yếu Paraquat sau vào thể trải qua chu trình oxy hóa khử sau tạo “gốc tự do” hay nói xác chất hoạt động chứa oxy nito Các chất phản ứng nhanh với phân tử quanh nó, gây tổn thương làm thay đổi giá trị sinh học đại phân tử sinh học AND, protein, lipid [10], [15], [19] Việc tạo gốc tự chứa chất hoạt động chưa oxy nito gây độc cho hầu hết quan độc tính đặc biệt nghiêm trọng phổi Paraquat đưa ngược phổi với chênh lệch nồng độ [10] - Tổn thương màng lipid: gốc tự có electron tự lấy nguyên tử hydro từ acid béo khơng bão hòa gây oxy hóa lipid Trong in vitro, nghiên cứu động vật người chứng minh Paraquat gây oxy hóa lipid từ gây tổn thương chức màng tế bào kích hoạt chết tế bào theo chương trình - Tổn thương protein tế bào Acid hydroperoxide linoleic hình thành trình hình thành gốc tự nguồn thiệt hại lớn tới màng sinh học tế bào Thuốc diệt cỏ Paraquat sản xuất chọn lọc peroxid hóa màng phosphatidylserine cho có q trình chết tế bào trước tế bào dòng tủy Mặt khác, gốc oxy hóa biết để tạo thành tập hợp protein mảnh lipid peroxide hóa cho làm tổn thương đến protein Trong số phức hợp tiểu đơn vị có trọng lượng protein 30, 42, 75 kD protein vận chuyển qua màng protein Sắt - lưu huỳnh bị giảm mạnh gốc Paraquat tự Paraquat sản sinh oxy tự làm tổn thương protein chế chế trực tiếp chế gián tiếp thơng qua lipid bị peroxide hóa 10 - Kích thích gây độc xảy quan ngoại vi phổi phổi tồn loại receptor N – methyl – D – aspartate (NMDA) hoạt động mức receptor kích thích tổn thương phổi cấp tổn thương điều chỉnh ngăn chặn bước sau: bất hoạt NMDA receptor, ức chế hình thành NO synthesis, hoạt hóa poly (ADP – ribose) polymerase [19], [20] NMDA receptor ngăn chặn dizocilpine maleate xuất dạng oxy hóa làm tổn thương quan bao gờm chế kích thích gây độc yếu tố quan trọng tổn thương mô - Hoạt động có liên quan đến NO: Trong tổn thương mơ chế oxy hóa Paraquat có liên quan đến lượng NO đáng kể tổng hợp NO đóng vai trò quan trọng việc sản xuất nhu mơ phổi bị tổn thương Paraquat yếu tố bệnh sinh khác tổn thương mơ oxy hóa Mặt khác, có nhiều giả thuyết khác cho NO phản ứng lại với superoxide để sản xuất peroxynitrite chất gây độc Trong nghiên cứu này, độc tính tế bào nơi mơ giảm xuống ức chế NO synthase ngăn chặn q trình oxy hóa NADPH Paraquat cho sử dụng NO synthase ng̀n electron để tạo superoxide q trình làm giảm hệ NO Vai trò NO tổn thương tế bào Paraquat có nhiều tranh cãi NO vừa có lợi vừa gây hại phụ thuộc vào nồng độ [19], [21] - ADP – ribosylation: Có số quan điểm cho Paraquat tác động trình sửa đổi Protein chế chưa rõ ràng Paraquat tác động đến q trình sửa chữa ADN phản ứng có liên quan làm tăng hoạt tính poly ADP – ribose polymerase làm giảm NAD ATP chứng minh nuôi cấy tế bào nội mạc động mạch chủ lợn Việc sửa đổi kích hoạt hệ thống peroxid lipid thơng qua kích hoạt BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên: Tuổi: Nghề nghiệp: Giới: Địa chỉ: Số điện thoại liên hệ: Mã số bệnh án: Ngày vào viện: Ngày viện: 10 Ngày tử vong (nếu có): 11 Thời gian sống: 12 Thời gian ngộ độc tới đến vào viện sở: 13 Thời gian uống đến vào TTCĐ: 14 Lượng uống: Vật chứng: Có 15 Triệu chứng lâm sàng - Tiêu hóa Đau rát miệng họng – loét miệng Buồn nôn,nôn Đau rát vùng sau xương ức Đau bụng Vàng da - Hơ hấp Khó thở Thở nhanh nơng Khơng - Tuần hồn Mạch nhanh Hạ huyết áp Tăng huyết áp - Thận – tiết niệu Tiểu - Thần kinh Kích thích, vật vã Rối loạn ý thức Rối loạn tâm thần 16 Xét nghiệm tìm Paraquat Vào viện Sau Sau Sau Sau Sau lọc L1 lọc L2 lọc L3 lọc L4 lọc L5 Sau lọc L6 Định tính HPLC CE 17 Xét nghiệm khác Khí máu động mạch Vào viện Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày pH pO2 pCO2 HCO3Lactat BE Na/K Xét nghiệm sinh hóa Vào viện Ure Creatinin GOT/GPT Bil tp/tt Na/K CK Ngày Ngày Ngày Xét nghiệm huyết học Vào viện Ngày Ngày Ngày Ngày HC Hb/Hct BC TT/Lym TC PT INR APTT Fibrinogen 18 Điều trị - Điều trị tuyến y tế sở : Rửa dày: ( .giờ) Dùng than hoạt: Lọc máu : ( lần) Có Có Có Có Khơng Khơng Khơng Không Ngày - Điều trị TTCĐ Rửa dày: Than hoạt/ nhuận tràng: Lọc máu: Lipid tĩnh mạch: Thở oxy: Đặt ống NKQ: 19 Kết Sống Tử vong Có Có Có Có Có Có Khơng Khơng Khơng Không Không Không BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========== ĐOÀN THU H ứNG DụNG PHƯƠNG PHáP ĐIệN DI MAO QUảN TRONG CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị NGộ ĐộC PARAQUAT Chuyờn ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 62723101 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hà Trần Hưng HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Lời cho gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Hà Trần Hưng tận tình hướng dẫn tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt q trình thực đề tài viết luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới thầy cô giáo môn Hồi sức cấp cứu, trường Đại học Y Hà Nội cho tơi kiến thức q giá q trình học tập thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban lãnh đạo toàn thể nhân viên khoa Trung tâm Chống Độc, Cấp cứu, Điều trị tích cực – Bệnh viện Bạch Mai, tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn anh em, bạn bè tập thể lớp nội trú chuyên ngành Hồi sức cấp cứu trường đại học Y Hà Nội giúp đỡ, chia sẻ khó khăn suốt q trình tơi học tập thực đề tài Cuối xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè ln động viên, chia sẻ khó khăn Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2017 Học viên Đồn Thu Hà LỜI CAM ĐOAN Tơi tên Đồn Thu Hà, bác sĩ nội trú chuyên ngành Hồi sức cấp cứu khóa 40 Trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin cam đoan kết nghiên cứu thật chưa công bố trước Nếu có sai thật tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Hà Nội, ngày tháng Học viên Đoàn Thu Hà năm 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADP ARN ATP AUC BN CE DNA HD HP HPLC/LC NKQ NTH pp PQ SIPP SLBC TC TTCĐ ƯCMD XN Adenosin diphosphat Acid Ribonucleic Adenosin triphosphate Area Under Curve Bệnh nhân Capillary electrophoresis Điện di mao quản Deoxyribonucleic acid Lọc máu ngắt quãng Hemoperfusion Lọc máu hấp phụ High – performace liquid chromatography Sắc kí lỏng hiệu cao Nội khí quản Ngừng tuần hồn Phương pháp Paraquat severity index paraquat poisoning Số lượng bạch cầu Tiểu cầu toàn phần Trung tâm Chống độc Ức chế miễn dịch Xét nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương Paraquat 1.1.1 Cấu trúc hóa học 1.1.2 Tính chất lý hóa 1.1.3 Dược động học 1.2 Ngộ độc Paraquat 1.2.1 Cơ chế gây bệnh .6 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng .11 1.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 13 1.2.4 Điều trị 19 1.2.5 Tiên lượng 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 28 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .28 2.2 Phương pháp nghiên cứu .28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu .29 2.3 Cách thức thu thập số liệu 31 2.4 Tiến hành nghiên cứu 31 2.5 Các định nghĩa nghiên cứu 33 2.6 Xử lý số liệu 34 2.7 Sơ đồ nghiên cứu 35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 36 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .36 3.1.1 Đặc điểm tuổi 36 3.1.2 Đặc điểm giới 37 3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp 37 3.1.4 Nguyên nhân ngộ độc 37 3.1.5 Tình trạng vào viện 38 3.1.6 Lý vào viện 39 3.1.7 Thời gian vào viện .39 3.1.8 Triệu chứng lâm sàng 40 3.2 Đánh giá giá trị xét nghiệm định lượng Paraquat phương pháp điện di mao quản chẩn đoán tiên lượng mức độ nặng 41 3.2.1 Chẩn đoán .41 3.2.2 Tương quan nồng độ Paraquat huyết tương phương pháp CE LC .42 3.2.3 Tương quan lượng uống – nồng độ Paraquat niệu – nồng độ Paraquat máu 43 3.2.4 Tỷ lệ tử vong 44 3.2.5 So sánh lượng uống, nờng độ Paraquat niệu, Paraquat máu hai nhóm sống tử vong 44 3.2.6 Chỉ số SIPP 45 3.2.7 Liên quan số SIPP với xét nghiệm khác 46 3.2.8 Đặc điểm khí máu 48 3.2.9 Đặc điểm sinh hóa 50 3.2.10 Đặc điểm huyết học .51 3.2.11 Phân tích hời quy đa biến 53 3.3 Nhận xét giá trị xét nghiệm định lượng Paraquat huyết tương phương pháp điện di mao quản điều trị .53 3.3.1 Xử trí tuyến .53 3.3.2 Xử trí bệnh viện .54 3.3.3 Điều trị lọc máu hấp phụ 55 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62 4.1 Đặc điểm chung 62 4.1.1 Tuổi 62 4.1.2 Giới 62 4.1.3 Nghề nghiệp 63 4.1.4 Nguyên nhân ngộ độc 63 4.1.5 Tình trạng vào viện 64 4.1.6 Lý vào viện 64 4.1.7 Thời gian vào viện .65 4.1.8 Triệu chứng lâm sàng 66 4.2 Đánh giá giá trị xét nghiệm định lượng Paraquat phương pháp điện di mao quản chẩn đoán tiên lượng độ nặng bệnh nhân ngộ độc Paraquat 67 4.2.1 Chẩn đoán .67 4.2.2 Tương quan lượng uống – Nồng độ Paraquat niệu – Nồng độ Paraquat huyết tương 67 4.2.3 Lượng uống – Nồng độ Paraquat niệu – Nồng độ Paraquat máu 68 4.2.4 Chỉ số SIPP 70 4.2.5 Liên quan số SIPP xét nghiệm khác 71 4.2.6 Đặc điểm khí máu 73 4.2.7 Đặc điểm sinh hóa 74 4.2.8 Đặc điểm huyết học 76 4.2.9 Phân tích hời quy đa biến .76 4.3 Giá trị xét nghiệm định lượng Paraquat phương pháp điện di mao quản hướng dẫn điều trị ngộ độc Paraquat .76 4.3.1 Sử dụng biện pháp loại thải chất độc qua đường tiêu hóa .76 4.3.2 Truyền dịch 77 4.3.3 Lọc máu hấp phụ 77 KẾT LUẬN 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: So sánh ưu nhược điểm HPLC CE 17 Bảng 3.1: Thời gian vào viện 39 Bảng 3.2: Thời gian xuất triệu chứng, thời gian vào viện sở, thời gian vào TTCĐ 40 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng 40 Bảng 3.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán ngộ độc Paraquat .41 Bảng 3.5: Lượng uống ước tính, nờng độ Paraquat niệu, Paraquat 44 Bảng 3.6: Chỉ số SIPP hai nhóm sống tử vong .45 Bảng 3.7: Liên quan lactat số SIPP 46 Bảng 3.8: Tổn thương gan thận với số SIPP 48 Bảng 3.9: Đặc điểm khí máu hai nhóm sống tử vong 48 Bảng 3.10: Đặc điểm sinh hóa nhóm sống – tử vong 50 Bảng 3.11: Đặc điểm xét nghiệm huyết học nhóm 51 Bảng 3.12: Các yếu tố tiên lượng tử vong .53 Bảng 3.13: Xử trí y tế sở .53 Bảng 3.14: Xử trí TTCĐ 54 Bảng 3.15: Số lọc chênh lệch dựa theo nồng độ Paraquat huyết tương phương pháp CE LC 58 Bảng 3.16: Số lọc, thời gian lọc nhóm lọc sớm lọc muộn 58 Bảng 3.17: Số lọc theo số lượng bạch cầu 59 Bảng 3.18: Số lọc theo nồng độ Creatinin số SIPP 59 Bảng 3.19: Số lọc theo Lactat .60 Bảng 3.20: Số lọc theo nồng độ Creatinin lactat .60 Bảng 3.21: Chỉ số SIPP hai nhóm lọc máu khơng lọc máu 61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đặc điểm tuổi .36 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm giới .37 Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân tử tự 38 Biểu đờ 3.4: Tình trạng vào viện 38 Biểu đồ 3.5: Lý vào viện 39 Biểu đồ 3.6: Mối tương quan nồng độ Paraquat huyết tương hai phương pháp CE LC 42 Biểu đồ 3.7: Tương quan lượng uống nồng độ Paraquat huyết tương .43 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ tử vong .44 Biểu đồ 3.9: Nồng độ Paraquat huyết tương hai nhóm sống tử vong 45 Biểu đồ 3.10: Tiên lượng tử vong số SIPP nồng độ Paraquat huyết tương .46 Biểu đồ 3.11: Liên quan nồng độ Creatinin số SIPP 47 Biểu đồ 3.12: Tiên lượng tử vong nồng độ Lactat 49 Biểu đồ 3.13: Tiên lượng tử vong nồng độ creatinin 51 Biểu đồ 3.14: Số lượng Bạch cầu tiên lượng tử vong 52 Biểu đồ 3.15: Nồng độ Paraquat huyết tương vào viện sau lọc phương pháp HPLC CE .55 Biểu đồ 3.16: Nồng độ Paraquat huyết tương vào viện sau lọc HP1 phương pháp CE .56 Biểu đồ 3.17: Số lọc trung bình theo số SIPP 57 Biểu đồ 3.18: Tỷ lệ tử vong nhóm lọc máu nhóm khơng lọc máu 61 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cơng thức hóa học Paraquat .3 Hình 1.2: Sơ đờ chế gây bệnh Hình 1.3: Tổn thương lưỡi bệnh nhân ngộ độc Pararquat ngày thứ 12 Hình 1.4: Sơ đờ cấu tạo hệ thiết bị điện di mao quản 16 Hình 1.5: Sơ đờ lọc máu hấp phụ 20 Hình 1.6: Cơng thức hóa học resin 21 Hình 2.1: Biểu đờ Hart tiên lượng tỷ lệ tử vong bệnh nhân ngộ độc Paraquat .32 ... tách chất điện di mao quản bao gồm: Điện di mao quản vùng, sắc kí mao quản gel, sắc kí mao quản điện học micelle, sắc kí điện di mao quản, điện di mao quản đẳng điện, điện di mao quản đẳng tốc... giá trị xét nghiệm định lượng Paraquat phương pháp điện di mao quản chẩn đoán tiên lượng độ nặng bệnh nhân ngộ độc Paraquat Nhận xét giá trị xét nghiệm định lượng Paraquat phương pháp điện di mao. .. lượng Paraquat huyết tương để phục vụ cho chẩn đoán điều trị [5], [32] - Phương pháp điện di mao quản 16 Điện di mao quản phương pháp tách phân tích chất dựa khác tốc độ di chuyển phần tử tích điện