Trong giai đoạn em thực tập tại công ty các anh chị đã hướng dẫn, chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi để em có cơ hội được va chạm và tiếp xúc với những công việc thực tế trong hoạt động
Trang 1TRUONG DAI HỌC KINH TE QUOC DÂN
KHOA BAO HIEM
THUC TRANG CONG TAC GIAM DINH VA BOI THUONG BAO HIEMSUC KHỎE TAI TRUNG TAM BOI THƯỜNG BẢO HIEM CON NGƯỜI
CUA TONG CONG TY CO PHAN BAO HIEM BUU DIEN (PTI)
Giảng viên hướng dẫn : ThS Trần Tiến Dũng
Sinh viên : Đào Thị Lan
Mã SV : 11162676
Lớp : Kinh tế Bảo hiểm 58B
Hà Nội, 2020
Trang 2Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 1 GVHD: ThS Tran Tién Diing
LOI CAM ON
Đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn đến các anh/chị lãnh đạo và nhân viên của
Tổng công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện; đặc biệt là các anh chị trong Trung
tâm bồi thường Bảo hiểm Con người của PTI Trong giai đoạn em thực tập tại
công ty các anh chị đã hướng dẫn, chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi để em có cơ
hội được va chạm và tiếp xúc với những công việc thực tế trong hoạt động giám
định, bồi thường Bảo hiểm sức khỏe của Trung tâm Bên cạnh đó anh chị còn
giúp đỡ em trong việc tổng hợp số liệu để hoàn thành chuyên đề thực tập một
cách thuận lợi nhất
Em xin cảm ơn thầy ThS Trần Tiến Dũng đã tận tình hướng dẫn em trongsuốt kì thực tập vừa qua Với sự định hướng của thầy em vừa có thể học được
nhiều kiến thức, đồng thời tiếp thu được những kinh nghiệm trong thực tế, từ đó
xây dựng hành trang cho em khi tốt nghiệp Trong quá trình làm bài do em còn
hạn chế về kinh nghiệm và kiến thức nên chắc chắn không thể tránh khỏi những
thiếu sót, em rất mong quý thay (cô) có thé đóng góp ý kiến giúp em hoàn thiện
chuyên đề thực tập tốt hơn
Em xin chân thành cảm ơn!
SV: Đào Thị Lan Lóp: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 3Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 2 GVHD: ThS Tran Tiến Dũng
MỤC LỤC
li ÔnớỚớớỚớớớỚớNớNố.ố.ốẽ 1
1898 0 2 2
DANH MỤC TU VIET TẮTT - 2-2222 ++e£+2e+s£+s£zeeExseveeeveecxe 5
DANH MỤC HINH, BANG BIEU - 2-2 zsezssevzeecvsee 6
LOT MỞ ĐẦU 2 +xeSEEEE SEEEE.1111.07211110100212111100072711201 22 xe, 7
1 Lý do lựa chọn để tài 5c TT 1112112117111 2111211111211211 1E eEEccre 7
2 Mục đích nghiên cứu dé tài - 2- s= s x£Ek£EEEEEEEEEEEEEEEEEEEErrrresree §
3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài -2-¿22z+2zzz+cszzz §
4 È HHỢNEE pháp nghiên CỨU - 6 2+ +2 22% S321 S3 x2 2 Ev S xnynrcey 8
5 Kết cấu nội dung đề tain eecccecscecseesseessessseessecsssecssecssucssseessessseessuessseeans 8
TH NG 13 seecasecssscssreson lesneenrseeieevsenooe seneconemienenemneceemanmnninniisionenninentsesoties 9
KHAI QUAT VE BAO HIEM SUC KHOE VA GIAM DINH, BOI
THƯỜNG BAO HIẾM SỨC KHOE cscccsssssssssssccccsssssssssssssscscssssssssecesseeeesessses 9
1.1.Lý luận chung về Bảo hiểm sức khỏe 2 2© ++2 ++£EE+2EEE22E2222zez 9
1.1.1 Sự can thiết khách quan của Bảo hiểm sức khỏe : ss¿ 9 1.1.2 Vai trò của Bảo hiểm sức khỏe -:-5522cccc:zssccccce 11
1.1.3 Khái niệm và những đặc điềm cơ bản của BHSK 5s: 13
1.1.4 Nội dung cơ bản của Bảo hiểm sức khỏe -s-2csccccccsccssez 15
1.2.Công tác giám định và bồi thường đối với BHSK . ¿- 22
1.2.1 Khái niệm về giám định và bỗi thườngg 22-©2s+22sc22EzcccSzce 22
1.2.2 Mục tiêu của công tác giám định và bồi thường s-cs:55sz¿ 23
1.2.3 Vai trò của công tác giám định và bồi thuường 55s 25525 24
1.2.4 Nguyên tắc giám định và bôi 2-8 22
1.2.5 Quy trình thực hiện giám định và bồi thường -. -z-cszc55z¿ 26
1.3.Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác giám định và bồi thường 28
1.3.1 Các nhân tổ khách qwaH - 2c 5s E11221112211221122112211211255e 28
1.3.2 Các nhân t6 chi q@M 55-56 SE EEEEEEE11112512211221121122211205ce5 29
1.4.Các chỉ tiêu đánh giá công tác giám định và bồi thường 30
1.4.1 Các chỉ tiêu đánh giá công tác giám định bảo hiểm - 30
1.4.2 Các chỉ tiêu đánh giá công tác chi trả và bôi thường 37
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH, BỎI THƯỜNG
BẢO HIEM SỨC KHỎE TẠI TRUNG TÂM BOI THƯỜNG BHCN CUA
TONG CÔNG TY CO PHÀẢN 22-s°C+eeEEEEEeEEESseEEE2Ssec222sezc2zsee 33
SV: Dao Thi Lan Láp: Kinh té Bảo hiểm 58B
Trang 4Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 3 GVHD: ThS Tran Tiến Dũng
BẢO HIẾM BOC ĐIỆN —FTT: sỉ ccẰŸcỶiiaeniễeanaeeierseaneasarsaxen 33
2.1 Giới thiệu về Tổng công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện và Trung tâm bồi
thudng Bao hiém E208) ,ÔỎ 33
2.1.1 Lich sử hình thành và phát triển của Tổng công ty Cổ phan Bao hiểm
HH QI ss sswssnncsussein tán Gg N TRE D6 G4 son RE evs TREA03358 see veet E50235/359 817385550102 83I38-/018905901 33
2.1.2 Cơ cấu bộ máy tổ €ÏIỨ€ -2:- 2© 2E£2EE22E+2EE22EE222322322212232223225e2 342.1.3 Trung tâm bôi thường BHCN -©-2+c++©s+Et++EtztezEczrrrsrrxees 372.1.4 Kết quả hoạt động kinh doanh giai đoạn 2016 — 2019 - 402.2 Tình hình triển khai các sản phẩm BHSK tại PTI - 4]
2.2.1 Giới thiệu các sản phẩm BHSK ccccccccscescessssscsseeseessessesseesesseeseeseessen 4]
2.2.2 Tinh hình kinh doanh BHSK tại PTI giai đoạn 2016 — 2010 4
2.3 Thực trạng công tác giám định và bồi thường BHSK tại PTI 50
2.3.1 Quy trình giám định và bồi thường tại PTÌ - s+cscszczzxecsed 502.3.2 Thực trạng giảm định, bồi thường BHSK tại P]] +2 Đi)2.4 Đánh giá công tác giám định, bồi thường BHSK tai PTI 60
2.4.1 Thành tựu đạt được và nguyên nÌhẩH - + 5+ S22 * 22x22 +zzss+2 60
2.4.2 Han chế và ngujyên nhGn.ccccccccccsscsssesssessseesseessesssesssessseesseesssecsseessees 64CHUONG 3: ĐỊNH HƯỚNG NÂNG CAO HIỆU QUA CÔNG TÁC GIÁM
ĐỊNH, BOI THƯỜNG BHSK CUA P'TI - 2-2 2£ se se 67
3.1 Định hướng phát triển Bảo hiểm sức khỏe của PTI trong giai đoạn tới 67
3.1.1 Chiến lược phát triển BHSK của PTI trong giai đoạn tới 673.1.2 Những vấn dé can giải quyết dé nâng cao hiệu quả công tác giámđịnh bôi thường Bảo hiểm sức khỏe của PTI -©-2©cs+tcsctxxs+zscez 68
3.2 Giải pháp nâng cao hiệu quả công tác giám định, bồi thường BHSK tại
Trung tâm Bồi thường BHCN của PTI trong giai đoạn tới . - 70
3.2.1.Chuyên nghiệp hóa và làm đơn giản quy trình giải quyết hỗ sơ 70
3.2.2 Truyên thông tới khách hàngg - 2+ s+EEt£EE2EEEEEEEEEErrEvrrrrces 7I3.2.3.Cải tiễn và phát triển hệ thống phan mém nghiệp vụ giúp day nhanhquá trình giải quyết hồ sơ, giảm thiểu thời gian nhập liệu - 713.2.4.Chú trọng đến tiễn trình bồi thường của các đối tac TPA, tiễn hànhhậu kiểm hé sơ bôi thường hộ một cách chặt CHE - 2+ ++s++s<5s: H53.2.5.Siét chặt hơn tiễn trình khai thác các sản phẩm BHSK 733.2.6.Nâng cao kiến thức chuyên môn về y duoc cho nhân viên 73
3.2.7.Giam sát chặt ché tai các cơ sở khám chữa bệnh S5 xs++ssx 74
3.2.8.Ngăn ngừa trục lợi dé giảm thiểu tổn thấ - 5s2ce+zz+cE5sz+ 743.2.9.Sáng tạo, nghiên cứu và thiết kế ra những sản phẩm bảo hiểm giành
SV: Đào Thị Lan Lép: Kinh té Bảo hiểm 58B
Trang 5Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 4 GVHD: ThS Tran Tiến Dũng
cho cán bộ, nhân viên ngành Bur điỆH - c5 St s*vsevxseeseeeees 74
3.2.10 Kiểm soát chi phí thủ tục hành chính 2 -z22sz+++++zzz22zze: 753.3 Những kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả công tác giám định, bồi thường
BS HS Kt), PUM oes sc ssc 226522, arenes exevas ees 255 5212:270551200A1/4:35223+72.2081222.0E7E557S217272/023 5229571515 75
3.3.1 Đối với Nhà nước, Bộ Tài chính và cơ quan quản lý có liên quan 753.3.2 Đối với Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nain 2 ©2255z255z2555z2: 764000/9002 , 78
DANH MỤC TÀI LIEU THAM KHẢO -. 2-2 s2©ssess©5sse 79
PHÙ LU) C vssesssexssunveccessessunenesevnsessousavesuvssssassvesesacesanssessvsscoutvaavesvanassveccsssanvansiesanass 80
SV: Dao Thi Lan Lép: Kinh té Bao hiém 58B
Trang 6Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 5 GVHD: ThS Trần Tiến Dũng
DANH MỤC TU VIET TAT
STT | TU VIET TAT NOI DUNG
Bao hiêm con người
Tông công ty Cô phân Bao hiém Bưu điện Trung tâm bôi thường
Tông giám đôc Tông công ty
Hồ sơ bôi thường
Công nghệ thông tin
Người được bảo hiểm
Điêu kiện bảo hiém
Sô tiên bảo hiêm
Bảo hiém sức khỏe
Trang 7Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 6 GVHD: ThS Trần Tiến Dũng
DANH MỤC HÌNH, BANG BIEU
Bang 2.1 Tình hình kinh doanh giai đoạn 2016 - 2019 -+ -+-++ 40
Bảng 2.2: Mức phí Bảo hiểm tai nạn cá nhân -2- 5+ ©5+22++>z++exzrvzee 45
Bảng 2.3: Mức phí Bảo hiểm nam viện và phẫu thuật do ốm đau, bệnh tật 45
Bảng 2.4: Mức phí bảo hiểm cho quyền lợi bổ sung 2 - sản phẩm Phúc An Sinh
Bảng 2.7 Kết quả triển khai nghiệp vụ Bảo hiểm sức khỏe PTI (2016 -2019) 48
Bang 2.8: Tình hình giám định BHSK tại PTI giai đoạn (2016 — 2019) 56
Bảng 2.9: Tình hình bồi thường BHSK tai PTI giai đoạn (2016 — 2019) 57
Bảng 2.10: Tình hình bảo lãnh viện phí BHSK tại PTI (2016 — 2019) 59
Bảng 2.11: Các chỉ tiêu đánh giá về tình hình bảo lãnh viện phí và bồi thường tại
I080201.152060077 61
Hình 2.1: Cơ cấu bộ máy tổ chức của PTI . 2-z+++22+++2z++z+s+zex 35
Hình 2.2: Quy trình giám định, bồi thường trong trường hợp Ốm đau bệnh tật
thai san Cla PTL oo 50
Hình 2.3: Quy trình giám định, bồi thường khi rủi ro là Tai nan của PTI 52
Binh 2-4: Quy trinh bao lan viền phí tại, PUL sessceceesasieeeisisstebessgresapiossssseslke 54
Hình 2.5: Tốc độ tăng về sé tiền bồi thường và số vu bồi thường tai PTI giai đoạn
2016 061 58
Hình 2.6: Tỷ lệ bồi thường BHSK của PTI và toàn thị trường (2016 — 2019) 60
SV: Dao Thị Lan Lop: Kinh té Bảo hiểm 58B
Trang 8Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 7 GVHD: ThS Trần Tiến Dũng
LỜI MỞ ĐẦU
1 Lý do lựa chọn đề tài Khi nền kinh tế ngày càng phát triển, đời sống ngày càng một nâng cao thì
những rủi ro mà con người có nguy cơ gặp phải cũng có xu hướng gia tăng Đặc
biệt là trong môi trường làm việc hàng ngày, người lao động có nguy cơ mắc các
bệnh do ảnh hưởng từ tính chất công việc họ làm Thực tế cho thấy đội ngũ nhân
lực là linh hồn và cũng là yếu tố đóng vai trò chủ yếu đối với sự phát triển của một
tổ chức Ngoài ra họ còn đóng góp vào sự phát triển của mỗi quốc gia Việc quan
tâm đến sức khỏe của người lao động cũng chính là đang chú trọng phát triển lợi
ích của công ty và chăm lo cho lợi ích nước nhà Con người chúng ta phải có sức
khỏe tốt thì mới có thể làm việc hiệu quả Chính vì vậy phúc lợi cho người lao
động luôn là vấn đề quan tâm hàng đầu của các doanh nghiệp, chỉ khi nhân viên
được quan tâm chăm sóc về sức khỏe thì họ mới có thể lao động hăng say, yên tâm
công tác và có xu hướng muốn gắn bó lâu dài với doanh nghiệp Tuy nhiên chỉ phí
chăm sóc sức khỏe thường khá tốn kém và chiếm một khoản không nhỏ trong
ngân quỹ Đứng trước thực tế đó, nhiều biện pháp đã được áp dụng song hữu hiệu
nhất vẫn là bảo hiểm với các loại hình bảo hiểm như: Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã
hội Tuy nhiên bên cạnh những ưu điểm của Bảo hiểm y té va Bao hiém xa hội
thì các loại hình này vẫn còn tồn tại những yếu điểm về phạm vi bảo hiểm và đối
tượng bảo hiểm Với Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế phí đóng khá thấp, thích hợp
với đại đa số người lao động ở Việt Nam, nhưng về quyền lợi được bảo hiểm thì
còn hạn hẹp, chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân ngày
càng nâng cao trong đời sống hiện đại ngày nay Vì vậy, một trong những giải
pháp hữu hiệu không chỉ cho bản thân người lao động mà còn cho chính mỗi
doanh nghiệp, đó là Bảo hiểm sức khoẻ Bảo hiểm sức khỏe cho các cá nhân hay
nhóm khách hang cơ quan, doanh nghiệp hiện nay đang dan trở nên phổ biến va
trở thành một loại hình bảo hiểm được nhiều người tham gia và sử dụng.
Nhận thức rõ mức độ quan trọng của BHSK, Tổng công ty Cổ phần Bảo
hiểm Bưu điện (PTI) đã tập trung triển khai và đưa ra nhiều giải pháp phát triển
nghiệp vụ này Một trong những giải pháp công ty đề ra đó là thực hiện hiệu quả
khâu giám định và bồi thường Đây là giải pháp trọng yếu vì bảo hiểm là ngành
kinh doanh dịch vụ KH chỉ thấy được chất lượng của dịch vụ nếu có rủi ro/sự kiện
bảo hiểm Chính vì vay, trong thời gian thực tập tại Trung tâm bồi thường Bảo
hiểm Con người của Tổng công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện, trực tiếp quan sát
hoạt động của Trung tâm và được tiếp xúc thực tế cùng những kiến thức chuyên
SV: Đào Thị Lan Lop: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 9Chuyên đề thực tập tốt nghiệp § GVHD: ThS Trần Tiến Dũng
ngành tích lũy được, em đã lựa chọn đề tài: “Thực trạng công tác giám định và
bôi thường Bảo hiểm sức khỏe tại Tì rung tâm bồi thường Bảo hiểm Con người
của Tổng công ty Cé phan Bảo hiểm Bưu điện (PTI)”.
2 Mục đích nghiên cứu đề tài Mục đích nghiên cứu đề tài nhằm đánh giá công tác giám định và bồi
thường BHSK trong thời gian qua của PTI Đây là khâu tối quan trọng và ảnh
hưởng không nhỏ đến hoạt động kinh doanh của nghiệp vụ này Càng thực hiện
nhanh chóng, kịp thời và đúng theo quy định các công tác này thì sự hài lòng của
khách hàng về chất lượng dịch vụ ngày càng tăng Do vậy mà tác động không
nhỏ đến uy tín của DNBH trên thị trường Từ đề tài nghiên cứu, có thể đánh giá
và xác định kịp thời hiệu quả của việc thực hiện các công tác này, từ đó đề xuất
những giải pháp khắc phục đối với những hoạt động chưa đạt hiệu quả và hoàn
thiện hơn nữa mặt đã đạt được.
3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tàiĐối tượng nghiên cứu trong đề tài này là thực trạng công tác giám định,bồi thường nghiệp vụ BHSK tại Tổng công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện
Phạm vi nghiên cứu là thực trạng công tác giám định và bồi thường Bảo
hiểm sức khỏe trong giai đoạn từ năm 2016 — 2019 tại PTI
4 Phương pháp nghiên cứu
Trong đề tài này có sử dụng các phương pháp thu thập và xử lí số liệu, các
phương pháp tổng hợp, phân tích Bên cạnh đó em có tham khảo nhiều tài liệu
được tăng tải trên các trang web, các báo điện tử và tài liệu thống kê của Cục
quản lí và giám sát bảo hiểm, Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam, hay cơ quan khác
như Bộ giao thông vận tải để đưa ra các nhận xét và đánh giá trong bài.
5 Kết cấu nội dung đề tài Nội dung chính của đề tài bao gồm 3 chương:
Chương I: Những lý luận chung về công tác giám định và bồi thường
BHSK.
Chương II: Thực trạng tình hình công tác giám định và bồi thường BHSK
tại Tổng công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện
Chương III: Các giải pháp và kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả công tác
giám định và bồi thường nghiệp vu BHSK tại PTI.
SV: Đào Thị Lan Láp: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 10Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 9 GVHD: ThS Trần Tiến Dũng
CHUONG 1:
KHAI QUAT VE BAO HIEM SUC KHOE VA GIAM DINH, BOI
THUONG BAO HIEM SUC KHOE
1.1.Lý luận chung về Bao hiểm sức khỏe
1.1.1 Sự cần thiết khách quan của Bảo hiểm sức khỏeCuộc sống của chúng ta đang ngày càng hiện đại và phát triển nhanh đến
chóng mặt Đời sống hồi hả, nhộn nhịp khiến con người ta cần phải dốc sức lao
động, làm việc chăm chi hơn nữa Vì vậy, con người đang chịu không ít những
áp lực từ công việc, học tập và cuộc sống xung quanh Đi cùng với đó, môi
trường cũng bị phá hủy va 6 nhiễm nặng nề, do những hệ lụy xấu từ tốc độ phát
triển đáng kinh ngạc của nền kinh tế toàn cầu Môi trường sống ô nhiễm dẫn đến
tỷ lệ số người bị mắc các loại bệnh, đặc biệt là ung thư ngày càng cao, gây ra
nhiều mối bat an và lo lắng cho tình trang sức khỏe của con người thời hiện đại
Chính vì vậy, nhu cầu khám chữa bệnh, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe tăng không
ngừng và trở nên ngày càng quan trọng trong đời sống con người.
Và ngày nay, trong thời buổi khi dich viêm đường hô hấp cấp do chủng mới
của virus corona (covid-19) đang bùng phát với diễn biến phức tap thì vấn đề
chăm sóc sức khỏe trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết Các nhà khoa học trên thế
giới đang ngày đêm nghiên cứu để điều trị ra vaccin phòng chống và thuốc đặc
trị cho bệnh dịch này, cho đến khi đó, những bệnh nhân nhiễm virus chỉ có thể
được điều trị bằng việc hỗ trợ để tự hồi phục nhờ vào hệ miễn dịch của cơ thé
Những người có sẵn trong mình những căn bệnh như bệnh tim, tiểu đường, bệnh
người cao tuổi có nguy cơ tử vong cao nếu bị nhiễm virus corona Đó như là
một hồi chuông cảnh tỉnh tat cả chúng ta cần phải luôn chú trọng đến sức khỏe và
sức đề kháng của bản thân
Để có một sức khỏe tốt, luôn vui tươi và yên tâm lao động, làm việc hăng
say thì bên cạnh những lời khuyên của các chuyên gia như là: tạo dựng lối sống
lành mạnh, thường xuyên tập thể dục, ăn uống khoa học, giữ tâm thái lạc quan
chúng ta còn cần có cả những biện pháp tiết kiệm tài chính phòng khi ốm đau,
bệnh tật Thế nên một trong những biện pháp hữu hiệu nhất là mua bảo hiểm,
trong đó có Bảo hiểm sức khỏe Bảo hiểm sức khỏe là giải pháp bảo vệ tối ưu
giúp chúng ta giảm được các gánh nặng về mặt tài chính trong trường hợp phải
chỉ trả cho các chi phí y tế, để từ đó ta có thể yên tâm chăm sóc sức khỏe cho
những người thân yêu bên cạnh mình Bởi sức khỏe là vốn quý của mỗi người, là
khởi nguôn của niêm vui, hi vọng và hạnh phúc gia đình cũng như là diém tựa
SV: Đào Thị Lan Lop: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 11Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 10 GVHD: ThS Tran Tiến Dũng
vững chắc cho cuộc sống này
Đó là đối với mỗi cá nhân, còn đối với các doanh nghiệp thì sức khỏe của
người lao động cũng chính là sức mạnh của công ty Chỉ khi người lao động khỏe
mạnh cà về thé chat lẫn tinh than thì năng suất lao động mới được nâng cao Bên
cạnh đó, khi họ thấy mình được công ty quan tâm đến vấn đề sức khỏe thì họ
cũng sẽ cảm thấy an tâm, tập trung làm việc công hiến hết mình cho sự phát triển
chung của doanh nghiệp, và có xu hướng gắn bó lâu dài hơn Chính vì thế, Bảo
hiểm sức khỏe là biện pháp hiệu quả giúp doanh nghiệp nâng cao phúc lợi cho
công nhân viên cũng như có thể giữ chân nhân tài, kèm theo đó doanh nghiệp có
thể tiết kiệm được một khoảng chỉ phí tài chính lớn Pháp luật hiện nay có quy
định trách nhiệm của chủ sử dụng lao động đối với người lao động theo Luật lao
động: Theo điểm 1,2 điều 144 của Bộ luật lao động quy định:
“Điều 144 Trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người bị tainạn lao động, bệnh nghề nghiệp
1 Thanh toán phan chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong
danh mục đo bảo hiểm y tế chỉ trả đối với người lao động tham gia bảo hiểm y tế
và thanh toán toàn bộ chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều tri ổn định
đối với người lao động không tham gia bảo hiểm y tế
2 Trả đủ tiền lương theo hợp đồng lao động cho người lao động bị tai nạnlao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc trong thời gian điều tri.”
Hiện nay Bảo hiểm xã hội và Bảo hiểm y tế cũng có áp dụng các mức
để chỉ trả chi phí y tế và hỗ trợ các khoản trợ cấp cho người lao động khi Xảy ra
ốm đau, bệnh tật Tuy vậy, Bảo hiểm sức khỏe có những ưu điểm hơn han hai
loại hình bảo hiểm nói trên Theo điều 3 Luật BHXH:
“Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập
của người lao động khi họ bị giảm hoặc mat thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn
lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở
đóng vào quỹ BHXH.”
Và theo điều 2 luật BHYT:
“Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm
sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tô chức thực hiện và
các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT.”
Sự ra đời của Bảo hiểm sức khỏe giúp khắc phục những mặt chưa đượccủa BHYT và BHXH Xét về Bảo hiểm xã hội: Khi người lao động phát sinh yêu
cầu thì thủ tục khá rườm rà, bên cạnh đó, mức trợ cấp thấp, số ngày được trợ cấp
thì hạn chế Còn xét đến Bảo hiểm y tế: Chỉ trả theo tuyến, ngoại trú trái tuyến
SV: Đào Thị Lan Lop: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 12Chuyên đề thực tập tốt nghiệp II GVHD: ThS Tran Tiến Dũng
không được chi trả, chi trả theo danh mục Trong khi đó Bảo hiểm sức khỏe sẽ
thanh toán phan chi phí đồng chi trả và chi phí ngoài danh mục Bảo hiểm y tế,
trợ cấp lương trong thời gian điều trị do tai nạn lao động — bệnh nghề nghiệp và
thanh toán theo bảng tỉ lệ thương tật đối với trường hợp suy giảm khả năng lao
động.
Việc tham gia Bảo hiểm y tế Nhà nước, BHXH là bắt buộc và cần thiết.
Nhưng nó bị bó buộc do thủ tục rườm ra; cơ sở y tế, dịch vụ khám và thuốc chữa
bệnh bị hạn chế nên Bảo hiểm sức khỏe ra đời thích hợp với nhiều đối tượng KH
đang ngày càng được ưa chuộng và chiếm ưu thế trên thị trường, nhất là đối
tượng khách hàng doanh nghiệp.
1.1.2 Vai trò của Bảo hiểm sức khỏe
Bảo hiểm đóng một vai trò vô cùng quan trọng không thé thay thế được đối với đời sống kinh tế - xã hội ngày nay, đặc biệt là Bảo hiểm sức khỏe Đây là một
loại hình bảo hiểm vô cừng cần thiết và hữu ích bảo vệ tốt cho sức khỏe của chúng
ta, đặc biệt là giảm bớt các chỉ phí y tế đắt đỏ để có đủ khả năng chăm sóc sức
khỏe cho cả gia đình mình.
Vai trò đâu tiên của BHSK là đảm bảo tài chính gia đình khi 6m dau, bệnh tat Không ai có thể nằm ngoài quy luật sinh - tử của tự nhiên, hay nói cách khác
cơ thể của con người không thể tránh khỏi việc bị lão hóa dần dần và sức khỏe của
chúng ta đến một độ tuổi nào đó rồi cũng sẽ yếu hơn, nguy cơ và số lần mắc các
căn bệnh tăng lên Và nếu cũng không dư giả gi thì liệu chúng ta có đủ tiền dé chi
trả toàn bộ số tiền khám chữa bệnh cho bản thân, đặc biệt là những người yêu
thương bên cạnh ta Tại Mỹ nếu như không có bảo hiểm thì một buổi đi khám
thông thường có thé tốn hàng trăm USD vì chi phí y tế tại Mỹ vô cùng đắt đỏ Đắt
đến nỗi mà chỉ cần một lần nhập viện mà không có bảo hiểm cũng có thể khiến
những người mà năng lực tài chính không cao phải nai lưng trả nợ đến hết đời.
Ai trong mỗi chúng ta đều cũng sẽ phải đến bệnh viện ít nhất một lần trong đời, may man là khi chúng ta chỉ ốm đau thông thường, nhưng trường hợp xấu hơn
là bản thân hay người thân mắc bệnh nặng Khi đó số tiền tiết kiệm bấy lâu sẽ
không đủ để trang trải các chỉ phí y tế chữa bệnh dẫn đến tình trạng tài chính
không ồn định, xấu nhất là có thể dẫn tới phá sản và phải đi vay mượn Vì vậy một
gói Bảo hiểm sức khỏe với mức phí chỉ vài triệu đồng một năm kèm theo quyền
lợi thanh toán gấp nhiều lần phí đóng, có thể giúp chúng ta ngăn ngừa được nguy
cơ rơi vào thăm cảnh ké trên, quan trọng hơn hết là có thể bảo vệ được gia đình và
chính bản thân bạn.
Bảo hiểm sức khỏe giúp khách hàng bảo vệ bản thân với quyên lợi cao nhất
SV: Đào Thị Lan Láp: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 13Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 12 GVHD: ThS Tran Tién Dũng
và mic phi thấp nhất Khi tham gia bảo hiểm nhân thọ khách hàng buộc phải đóng
phí trong dài hạn, dẫn đến mức phí phải đóng cho DNBH tương đối cao Nhưng
ngược lại, với bảo hiểm phi nhân thọ thì mức phí đóng chỉ từ 2.000.000 VND và
thời hạn tham gia thường là một năm Khách hàng sẽ không cần lo lắng khi phải
ký kết hợp đồng bảo hiểm với thời gian đài, cùng với đó chúng ta còn có thể
chuyển đổi các gói bảo hiểm sức khỏe một cách linh hoạt khi nhu cầu thay đổi hay
không hài lòng về DNBH
Bảo hiểm sức khỏe ra đời nhầm đáp những nhu cau cần được bảo vệ bởidịch vụ y tế chất lượng cao ngày càng tăng của con người thời đại nay Việt Nam
có hệ thống y tế Nhà nước giúp tất cả người dân thuộc mọi tầng lớp đều có thể
được khám và điều trị bệnh với mức chi phí không quá đắt đỏ như một số nước tư
bản Điều này một phần gây nên tình trạng quá tải tại các cơ sở khám chữa bệnh,
đặc biệt là khu vực công, làm cho người bệnh không được điều trị và chăm sóc tốt.
Nhưng khi mua Bảo hiểm sức khỏe với phí đóng vô cùng hợp lý, chúng ta sẽ được
chăm sóc và điều trị bởi dịch vụ y té chat luong tốt trong mạng lưới bệnh viện liên
kết với các công ty bảo hiểm Cùng với đó, BHSK mang đến quyền lợi có thể
được thăm khám và điều trị tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trên toàn quốc
Người bệnh sẽ được chăm sóc chu đáo và tận tâm bởi đội ngũ y bác sĩ chuyên môn
và cơ sở vật chất đạt chuẩn quốc tế.
Bảo hiểm sức khỏe giúp khách hàng không bị tốn quá nhiều thời gian, tiếtkiệm công sức hơn so với việc sử dụng bảo hiểm do Nhà nước cấp Tại các bệnh
viện do Nhà nước sở hữu, bệnh nhân đến khám chữa bệnh phải làm nhiều thủ tục
nhập viện rườm rà và chờ đợi lâu gây mệt mỏi cho người bệnh Thế nhưng chỉ cần
chúng ta hiểu rõ lợi ích và tham gia một gói Bảo hiểm sức khỏe thì sẽ rút ngắn
được thời gian chờ đợi khi thăm khám kèm theo dich vụ khám chữa bệnh tận tâm
chuyên nghiệp tại các cơ sở thuộc hệ thống bệnh viện bảo lãnh trên toàn quốc.
Các doanh nghiệp đưa ra nhiều gói Bảo hiểm sức khỏe đa dạng kèm theonhững quyền lợi bảo hiểm hấp dẫn Hiện nay trên thị trường có khoảng hơn 20 gói
Bảo hiểm sức khỏe, khách hàng có thể tự do lựa chọn tham gia tùy thuộc vào nhu
cầu của bản thân Chi với 1 gói BHSK, khách hàng có thể được hưởng tất cả
những quyền lợi như sau:
- Bảo hiểm chăm sóc toàn diện: 6m đau, sinh mạng, bệnh tật, bệnh có sẵn, tai
nạn 24/24 lên tới hàng trăm triệu/năm.
- Khách hàng toàn quyền lựa chọn dịch vụ y tế tốt nhất tại bất kỳ bệnh viện, cơ
sở khám chữa bệnh hợp pháp thuộc hệ thống bệnh viện có liên kết với doanh
nghiệp.
SV: Dao Thị Lan Láp: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 14Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 13 GVHD: ThS Tran Tién Dũng
- Khách hang sẽ được bảo lãnh viện phi tại các bệnh viện, phòng khám trong hệ
thống bảo lãnh thanh toán trên toàn quốc.
- Khách hàng có thé mua bảo hiểm cho em bé nhà mình không kèm bố mẹ
- Ngoài ra, các công ty bảo hiểm còn thanh toán chi phí y tế cho chăm sóc thai
sản, biến chứng thai sản, sinh mỗ
Có thể kết luận rang, việc tham gia ít nhất một gói bảo hiểm sức khỏecũng là vô cùng thiết thực cho tất cả mọi người Bảo hiểm sức khỏe đóng vai trò
rat quan trong trong việc ngăn ngừa những biến có xâu có thể xảy đến đối với
bản thân và gia đình cũng như giúp chúng ta có thêm sức mạnh để có thể đón
đầu, trụ vững và vượt qua những sóng gió ập đến sức khỏe mỗi người
1.1.3 Khái niệm và những đặc điểm cơ bản của BHSK
1.1.3.1 Khái nệm BHSK
Để học tập và làm việc chúng ta cần phải có sức khỏe tốt Publilius Syrustừng nói: “Sức khỏe tốt và trí tuệ minh mẫn là hai điều hạnh phúc nhất của cuộc
đời” Vậy định nghĩa sức khỏe là gi?
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế Giới - WHO: “Sức khỏe là trạng
thái thoải mái toàn diện về thé chat, tinh thần và xã hội và không phải chi bao
gồm có tình trạng không có bệnh hay thương tật”
Theo Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam: “BHSK là hình thức bảo hiểm do cáccông ty bảo hiểm (được Bộ Tài chính cấp Giấy phép thành lập và hoạt động theo
quy định của Luật Kinh doanh bảo hiểm) đứng ra quản lý và chỉ trả các chỉ phí
thuộc danh mục bảo hiểm quy định Bảo hiểm sức khỏe là chỗ dựa tài chính vững
chắc khi bản thân và gia đình gặp rủi ro, tai nạn hay mắc các bệnh hiểm nghèo
với thủ tục nhanh chóng, dịch vụ khách hàng tốt, thời gian hoàn thiện chứng từ
nhanh, phù hợp khi chi phí chữa bệnh quá cao.”
Tại khoản 1 Điều 1 của Luật 61/2010/QH12 sửa đổi, bổ sung một số điều
của Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000 có đưa ra: “Bảo hiểm sức khỏe là loại
hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật, tai nạn, ốm
đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo
hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.”
Và PTI định nghĩa về BHSK như sau: “Bảo hiểm sức khỏe là sản phẩmbảo hiểm chỉ trả các chỉ phí y tế tại các Bệnh viện và phòng khám khi gặp rủi ro
ốm đau, bệnh tật hay thai sản thuộc phạm vi bảo hiểm Sản phẩm bảo hiểm sức
khỏe nhằm đáp ứng nhu cầu bảo vệ dự phòng tài chính cho người tham gia bảo
hiểm khi phải điều trị Nội trú và Ngoại trú”
SV: Đào Thị Lan Lép: Kinh té Bảo hiểm 58B
Trang 15Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 14 GVHD: ThS Trần Tiến Dũng
NDBH có quyền lựa chọn thăm khám tai các bệnh viện phù hợp và thuậntiện cho bản thân khi tham gia mua gói sản phẩm BHSK Bên cạnh đó họ cũng
không cần phải thanh toán hóa đơn điều trị tại các cơ sở y té thudc hé thong bénh
viện bảo lãnh nếu có xác nhận của doanh nghiệp hoặc bên tham gia bảo hiểm có
thể sử dụng thẻ BHSK mà DNBH đã cấp phát Trong trường hợp cơ sở y tế mà
người được bảo hiểm khám, chữa bệnh không thuộc hệ thống bệnh viện, phòng
khám được danh nghiệp bảo lãnh trực tiếp, NDBH sẽ được doanh nghiệp hoàn trả
chi phí khám chữa bệnh dựa trên hóa don, chứng từ tại cơ sở y tế đó
1.1.3.2 Dac điểm cơ bản của Bảo hiểm sức khỏeBảo hiểm sức khỏe không có tính chất tiết kiệm mà chỉ mang tính chất
phòng ngừa rủi ro Những rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm chỉ liên quan hay ảnh
hưởng đến tình trạng sức khỏe và thân thể của con người như: ốm đau, bệnh tật,
thai sản, tai nạn Vì vậy mà đặc trưng ở đây là tính chất rủi ro, tính tiết kiệm
hầu như không có, nên mức phí bảo hiểm ở loại hình nghiệp vụ này thường khá
thấp và phù hợp với các HĐBH bán nhóm
Tuổi NĐBH được quy định rõ rang trong một khoảng nhất định Khôngchấp nhận bảo hiểm cho những trường hợp tuổi quá nhỏ (dưới 12 tháng tuổi) hay
quá cao tuổi (trên 65 tuổi), trừ những trường hợp đặc biệt trong hợp đồng Bảo
hiểm sức khỏe bán nhóm cho các doanh nghiệp Vì khi đó sẽ làm cho xác suất
xảy ra rủi ro cao hơn, tình trạng diễn biến của rủi ro diễn biến phức tạp và khó
quản lý làm cho tình hình kinh doanh nghiệp vụ BHSK của các DNBH kém
hiệu quả.
Thời hạn bảo hiểm ngắn (thường dưới I năm), nên phí bảo hiểm thườngnộp một lan, cùng với đó quỹ bảo hiểm được quản lý theo kĩ thuật phân chia ton
tích Cụ thé sau khi thu phí và hình thành quỹ bảo hiểm, quỹ này sẽ được phân
chia nhỏ thành các quỹ thành phần khác nhau như quỹ dự phòng nghiệp vu, quỹ
đề phòng và hạn ché tổn that từ đó công ty bảo hiểm có thé hạch toán được lỗ
lãi vào cuối năm tài chính
BHSK bao gồm cả tự nguyện và bắt buộc nhưng chủ yếu vẫn được triểnkhai dưới hình thức tự nguyện Có thê kết hợp lồng ghép các loại hình bảo hiểm
có tích hợp đặc điểm của BHSK trong cùng một hợp đồng Từ đó giúp làm giảm
chi phí cho các DNBH, góp phan giảm phí bảo hiểm và tăng tính cạnh tranh cho
SV: Đào Thị Lan Lóp: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 16Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 15 GVHD: ThS Trần Tiến Dũng
các công ty.
Trên thị trường bảo hiểm hiện này, các công ty bảo hiểm đã, đang và sẽ tiếp tục tiến hành hợp tác, liên kết với những cơ sở y tế uy tín, quy trình nhanh gọn
khiến khách hàng có thể gia tăng sự hài lòng cũng như niềm tin đối với chất lượng
dịch vụ của công ty Vì lý do đó, các gói sản phẩm cá nhân phí thường tương đối
cao va công tác đánh giá rủi ro khá khó khăn, phức tạp Dé giải quyết van đề trên,
các công ty bảo hiểm thường tiến hành ký kết hợp đồng Bảo hiểm sức khỏe nhóm
với nhiều công ty hay gia đình giúp bảo đảm số lượng người tham gia tối thiểu
theo quy luật số lớn trong bảo hiểm Mỗi người đều sẽ có những mong muốn cũng
như năng lực tài chính khác nhau nên khách hàng có thể lựa chọn một trong các
chương trình của sản phâm Bảo hiểm sức khỏe như : cơ bản, mở rộng, bỗ sung;
lựa chọn các sản phẩm thường hay cao cấp đi kèm với các mức quyền lợi tương
ứng.
1.1.4 Nội dung cơ bản của Bảo hiểm sức khỏe
1.1.4.1 Đối tượng tham gia
a) Nhóm khách hàng cá nhân
Đối tượng đủ điều kiện để tham gia BHSK là công dân Việt Nam, người
nước ngoài đang sống, làm việc (cư trú hợp pháp) tại Việt Nam trong độ tuổi từ
12 tháng tuổi đến 65 tuổi.Trường hợp là trẻ em dưới 18 tuổi thì chỉ được nhận
bảo hiểm khi tham gia bảo hiểm cùng hợp đồng với bố và/hoặc mẹ.
Những đối tượng không được bảo hiểm trong BHSK:
- Là những người bị bệnh tâm thần, bệnh phong, ung thư
- Người bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên
- Người đang trong thời gian điều trị bệnh tật, thương tật
b) Nhóm khách hàng doanh nghiệp
Những doanh nghiệp được phép tham gia ký kết hợp đồng bảo hiểm sức
khỏe bao gồm các công ty có giấy phép đăng ký kinh doanh hợp pháp (chủ hợp
đồng bảo hiểm)
NDBH là nhân viên của công ty gồm cả người Việt Nam và người nước
ngoài, có thể mở rộng bảo hiểm cho cả người thân của nhân viên trong công ty.
Người được bảo hiểm phải trong độ tuổi từ 15 ngày tuổi tới 65 tuổi mới được
phép tham gia Riêng đối với những gói sản phẩm bảo hiểm sức khỏe cao cấp thì
vẫn có thé tái tục tiếp tới 72 tuổi Trong nhóm khách hàng doanh nghiệp thì đối
tượng của bảo hiểm sức khỏe là cán bộ nhân viên được mua bảo hiểm theo chính
sách phúc lợi của công ty đó Và những người không được bảo hiểm bao gồm:
- Người bi mắc các bệnh tâm thần, ung thư, bệnh phong;
SV: Dao Thị Lan Lép: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 17Chuyên dé thực tập tốt nghiệp l6 GVHD: ThS Tran Tiến Dũng
- Thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên;
- Những người có bệnh và đang trong thời gian chữa trị.
1.1.4.2 Phạm vi bảo hiểm
Phạm vi bảo hiểm là giới hạn về những rủi ro, các loại thiệt hại cũng
như những chỉ phí, theo đó công ty bảo hiểm sẽ phải có trách nhiệm bồi thường,
chỉ trả khi rủi ro xảy ra DNBH chỉ trả tiền bảo hiểm cho những chỉ phí y tế khi
điều trị 6m đau, bệnh tật, thai sản xảy ra trong thời hạn bảo hiểm Với mỗi hợp
đồng khác nhau thì phạm vi bảo hiểm cũng khác nhau, nhưng chung quy lại thì
phạm vi bảo hiểm của BHSK được quy định cụ thể như sau:
- Thứ hai là chi phí phòng chăm sóc đặc biệt;
- Kế tiếp là các chỉ phí hành chính, huyết tương và máu.
- Thuốc men
- Chi phí xét nghiém/chuan đoán hình ảnh (do bác sĩ chỉ định)
- Băng, nep và bột;
- Chỉ phí vật ly trị liệu cần thiết theo chỉ định
- Chỉ phí cho việc tiềm truyền tĩnh mạch;
- Cuối cùng là chi phí đỡ đẻ.
b) Chi phí phẫu thuật:
Công ty bảo hiểm sẽ chỉ trả những chỉ phí có liên quan đến phẫu thuật nội
trú, phẫu thuật trong ngày Chúng gồm chỉ phí cho các thủ thật, thiết bị được cấy
ghép vào cơ thể giúp duy trì sự sống, dụng cụ phẫu thuật, phòng mô, chi phi bác
sĩ tiến hành phẫu thuật, gây mê, các chuẩn đoán trước và sau khi tiến hành mé,
tái mổ, phép nội tạng (không bao gồm các thủ thuật chuẩn đoán bệnh)
c) Chỉ phí điều trị cấp cứu
Đây là chi phí cho việc cấp cứu bệnh nhân tại phòng cấp cứu của các cơ
sở khám chữa bệnh khi xảy ra tình trạng nguy kịch.
d) Chi phí vận chuyển người bệnh khan cấp
Vận chuyên khan cấp là những chi phí dùng để vận chuyền và sơ cứu, giúp
đưa NĐBH đang nguy kịch đi cấp cứu tại nơi gần nhất để được chữa trị kịp thời.
e) Trợ cấp ngày nằm viện
Công ty bảo hiểm sẽ tiến hành bồi thường và chỉ trả số tiền được ghi trên SV: Đào Thị Lan Lớp: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 18Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 17 GVHD: ThS Trần Tiến Dũng
bảng quyền lợi ứng với mỗi ngày nằm viện qua đêm (nội trú) hoặc điều trị trong
ngày.
f) Chỉ phí điều trị trước khi nhập viện
Công ty bảo hiểm sẽ chỉ trả cho những dịch vụ khám và chuẩn đoán cũngnhư các chỉ phí y tế liên quan, các xét nghiệm theo chỉ định của bác sĩ Bên cạnh
đó những chỉ phí này còn phải liên quan trực tiếp đến tình trạng sức khỏe của
NDBH mà bác sĩ thấy cần nhập viện ngay sau đó Những chi phí kế trên sẽ được
DNBH chỉ trả tối đa 15 ngày trước khi nhập viện
g) Chi phí điều tri sau khi xuất viện
Công ty sẽ tiến hành chi trả những chi phí điều trị ngay sau khi xuất việncho NĐBH đã điều trị nam viện theo chỉ định, chúng bao gồm: chi phí tái khám,
tiền xét nghiệm và tiền thuốc ngay sau khi xuất viện Chỉ phí nói trên được chỉ
trả tối đa 30 ngày sau khi xuat viện
h) Chi phí y tá chăm sóc tại nhà
Doanh nghiệp bảo hiểm chi trả những chi phí cho người được bảo hiểm
khi thuê dịch vụ chăm sóc y tá tại nhà (y tá được thuê phải có giấy phép hành
nghề hợp pháp), NDBH sẽ được hưởng chi phí này ngay sau khi rời bệnh viện,
tại nơi ở của mình và điều trị trong vòng 30 ngày sau khi ra viện
i) Trợ cấp mai táng
Nếu NĐBH tử vong trong phạm vi bảo hiểm, thì du là nằm viện hay điều
trị ngoại trú thì DNBH sẽ trả tiền trợ cấp mai tang phí ghi trên HĐBH.
j) Chi phí chăm sóc em bé
Công ty bảo hiểm sẽ chỉ trả các chỉ phí dưỡng nhi phát sinh thực tế nhưng
không vượt quá giới hạn ghi trên HDBH.
k) Thai sản và sinh đẻ
e Thai sản sinh thường
Công ty bảo hiểm sẽ chi trả cho các chi phí y tế phát sinh khi sinh thườnggồm và không giới hạn các chỉ phí như: chi phí đỡ đẻ, bác sĩ chuyên khoa, viện
phí tong hợp, chi phí cho dich vụ chăm sóc người mẹ trước va sau khi sinh tại co
sở y tế
e Trường hợp biến chứng thai sản và sinh khó
Doanh nghiệp bảo hiểm sẽ chỉ trả những chỉ phí y tế thực tế phát sinh docác biến chứng khi người mẹ mang thai hay trong quá trình sinh đẻ phải cần
dùng đến các thủ thật sản khoa Và thủ thuật sinh mé phải được bác sĩ chỉ định là
cần thiết thì mới được bảo hiểm, DNBH sẽ không chỉ i những trường hợp yêu
cầu sinh mô Biến chứng thai sản và khó si không giới hạn
ĐẠI HỌC K.T.Q.1 sẾ#Ế—/{t ?
TT THÔNG TIN THƯY IE —FH”
PHONG Lt gk int rễ Bảo hiểm 58B
SV: Đào Thị Lan
Trang 19Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 18 GVHD: ThS Tran Tiến Dũng
những trường hợp sau:
+ Người mẹ bị say thai hoặc thai chết trong tử cung
+ Thai trứng
+ Người mẹ bị băng huyết sau sinh
+ Thai ngoài tử cung
+ Bi sót nhau thai trong tử cung sau khi sinh
+ Phá thai do điều trị
+ Những biến chứng do các nguyên nhân trên gây nên
1.1.4.3 Số tiền bảo hiểmChúng ta đều biết rằng sức khỏe và tính mạng của con người là vô giá,không gi có thé ding để trao đổi được Thế nên là hợp đồng Bảo hiểm sức khỏe
không đặt ra những quy định hay điều khoản về giá trị bảo hiểm Việc bảo hiểm
trên hay dưới giá trị cũng không được thỏa thuận ở các hợp đồng này Chính vì
vậy, để các DNBH có thể xác định chính xác trách nhiệm tối đa của mình trong
việc chi trả tiền cũng như có căn cứ dé tiến hành định phí cho các sản phẩm
BHSK thì nhiệm vụ mà người bảo hiểm cần làm là phải xác định được STBH của
hợp đồng.
STBH được lựa chọn căn cứ trên việc thỏa thuận giữa bên khách hàng và
doanh nghiệp bảo hiểm, thế nhưng đó không phải là sự biểu hiện bằng tiền của
đối tượng bảo hiểm Số tiền bảo hiểm thường được chia thành nhiều mức dựa
trên các yếu tổ như thu nhập bình quân đầu người: mức chi phí chăm sóc sức
khỏe trung bình của người dân; cạnh tranh thị trường Số tiền bảo hiểm là số
tiền mà các công ty bảo hiểm sẽ chỉ trả cho người thụ hưởng hay có thé là người
nhận quyền lợi bảo hiểm khác quy định tại HĐBH khi sự kiện bảo hiểm Xảy ra
Bên cạnh đó, STBH cho NBĐH được quy định rõ trong bản mô tả quyền lợi và
không vượt quá mức tối đa theo quy định trước đó
STBH được xác định phụ thuộc vào yêu cầu của KH và nó được chia
thành nhiều mức để khách hàng tùy ý lựa chọn theo nhu cầu và khả năng tài
chính của bản thân Trong bảo hiểm phi nhân thọ nói chung và BHSK nói riêng
thời hạn bảo hiểm thông thường là một năm Hợp đồng BHSK có hiệu lực khi
người tham gia ký kết hợp đồng và có cam kết đóng phí bảo hiểm theo quy định
hoặc có giấy chứng nhận bảo hiểm Trong tình huống muốn hủy hợp đồng thì
khách hàng cần thông báo bằng văn bản cho DNBH biết trước 10 ngày Khi yêu
cầu hủy bỏ của KH được chấp nhận mà bên tham gia chưa lần nào được DNBH
đồng ý trả tiền thì doanh nghiệp sẽ tiến hành hoàn lại 90% phí đối với toàn bộ
thời gian còn lại.
SV: Đào Thị Lan Lop: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 20Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 19 GVHD: ThS Trần Tiến Dũng
1.1.4.4 Phi bảo hiểm Phí bảo hiểm là số tiền mà khách hàng phải nộp cho DNBH theo hợp
đồng bảo hiểm, đổi lấy khách hàng sẽ được công ty bảo hiểm chỉ trả và bồi
thường khi có rủi ro hay xảy ra sự kiện bảo hiểm BHCN nói chung và BHSK nói
riêng đều không bị chịu VAT, do vậy mà phí bảo hiểm phải nộp là khoản tiền
không gồm thuế giá trị gia tăng Phí này sẽ được bên bảo hiểm xác định dựa trên
tuổi bảo hiểm và sau đó thông báo đến khách hàng Công ty bảo hiểm đưa ra mức
phí bảo hiểm mà khách hàng phải trả dựa trên tỷ lệ phí và STBH như đã thống
nhất trước đó theo công thức sau:
P= rxSTBH Trong đó:
P: Phí bảo hiểm
r: Tỷ lệ phí bảo hiểm (thường được xác định theo một tỷ lệ)
STBH: Số tiền bảo hiểm
Trong trường hợp phí bảo hiểm ngắn hạn:
- _ Đối với thời hạn đến đủ 1 tháng = 1⁄4 phí bảo hiểm năm
- Đối với thời hạn đến đủ 2 tháng = 3/8 phí bảo hiểm năm
- _ Đối với thời hạn đến đủ 3 tháng = 1/2 phí bảo hiểm năm
- _ Đối với thời hạn đến đủ 4 tháng = 5/§ phí bảo hiểm năm
- - Đối với thời hạn đến đủ 6tháng = 3/4 phí bảo hiểm năm
- _ Đối với thời hạn đến đủ 8 tháng = 7/8 phí bảo hiểm năm
- _ Đối với thời hạn trên 8 tháng Phí bảo hiểm năm
Trong Bảo hiểm sức khỏe, phí bảo hiểm chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố:
- Thứ nhất là chỉ số BMI — Body Mass Index, đây là chỉ số khối co thé hay cân
nặng được các bác sĩ và chuyên gia thường xuyên dùng dé xác định tình trạng
cơ thể của con người Những người có chỉ số BMI cao cho thấy họ đang thừa cân và có nguy cơ cao mắc các bệnh béo phi, tiểu đường, tim, xương khop
Bên cạnh nguy cơ về sức khỏe, thì nhóm người có BMI cao sẽ gặp khó khăn
và rủi ro hơn trong điều trị Do vậy mà chỉ phí y tế sẽ tốn kém hơn kéo theo
việc nhóm người này phải đóng phí bảo hiểm cao hơn những người có BMI
bình thường.
Thứ hai, việc người tham gia có hút thuốc hay không cũng sẽ tác động đến
phí bảo hiểm mà người đó can phải đóng Những người hút thuốc hay hít phải
khói thuốc lá thường xuyên có nguy cơ cao mắc các bệnh liên quan đến đường
SV: Đào Thị Lan Láp: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 21Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 20 GVHD: ThS Trần Tiến Dũng
hô hap, bệnh tim hay thậm chí là ung thư phổi và đương nhiên là họ sẽ bị tính
phí bảo hiểm cao hơn bình thường Thậm chí có những doanh nghiệp bảo hiểm
từ chối cung cấp bảo hiểm cho các đối tượng này Hoặc ngay cả khi họ đã cai
thuốc, nhưng vẫn bị DNBH phạt tiền
Thứ ba là các bệnh có sẵn của NĐBH Họ có nhiều khả năng mắc các bệnh phát sinh liên quan đến lịch sử y tế của mình Vì vậy mà đa số các công ty
từ chối bảo hiểm cho năm đầu tiên tham gia đối những trường hợp bệnh có san,
hoặc nếu có bảo hiểm thì mức phí áp dụng chắc chắn sẽ rất cao.
Thứ tr là lịch sử bệnh tật của gia đình Đỗi với những hồ sơ có kê khai về
lịch sử bệnh gia đình, các DNBH cũng sẽ xem xét và đưa ra mức phí cao hơn
bình thường vi NDBH có nguy cơ cao mắc các căn bệnh đó.
Thứ năm là độ tuổi của người tham gia bảo hiểm Tùy vào độ tuổi khác
nhau sẽ có mức phí bảo hiểm khác nhau Những người trẻ tuổi có sức khỏe tốt
hơn người già, họ ít mắc bệnh và ít phải đi gặp bác sĩ hơn Trong khi đó, người
già thường gặp nhiều vấn đề về sức khỏe cũng như gặp nhiều khó khăn hơn trong
quá trình điều trị và phục hồi Vì vậy mà chỉ phí y tế của người lớn tuổi thường
tốn kém hơn, dẫn đến phí bảo hiểm cao Đối với trẻ em trong giai đoạn phát triển
cơ thể (đặc biệt là trẻ sơ sinh dưới 1 tuổi) thì sức dé kháng kém hơn, nguy cơ
mac các bệnh về đường hô hấp, sởi, thủy đậu cao hơn nên phí bảo hiểm sức
khỏe cũng sẽ tăng.
Thứ sáu là vấn dé giới tính Theo các chuyên gia, phụ nữ thường phải chịu
mức phí cao hơn so với nam giới do: Phụ nữ có khả năng thăm khám, chữa bệnh
thường xuyên và có nguy cơ mắc các bệnh phụ khoa, mãn tính cao hơn nam gidi.
Vi vay chi phi thuốc, khám va điều trị cũng cao hơn Bên cạnh đó, người phụ nữ
có gia đình phải thanh toán các khoản chi phí liên quan đến thai sản Trên thực
tế, các DNBH thường phải chi trả trung bình từ 20 — 30 triệu nếu người tham gia
sinh con trong thời hạn bảo hiểm, chi phí này chưa kể các khoản trước và sau
sinh, từ đó có thể thấy khoản chỉ này khá tốn kém nên phí bảo hiểm sức khỏe đối
với phụ nữ thường cao hơn.
Và một yếu tố quan trọng không kém đó là nghề nghiệp Những người làm
việc trong môi trường lao động thường xuyên phải tiếp xúc với hóa chất, hay các
công việc nguy hiểm như khai thác khoáng sản, xây dựng, điện có nguy cơ cao
gap các van dé xấu đến sức khỏe Thậm chí là những nhân viên văn phòng chỉ
ngồi trong văn phòng, ít vận động cũng tiềm ẩn nhiều nguy cơ mắc các bệnh về
tim mạch, xương khớp Do đó, họ phải đóng phí cao hơn so với các công việc
bình thường khác Ngoài ra còn rất nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến phí bảo
SV: Đào Thị Lan Lop: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 22Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 21 GVHD: ThS Tran Tiến Dũng
hiểm sức khỏe
1.1.4.5 Hợp đồng bảo hiểm
Theo Khoản 1, Điêu 12 Luật Kinh doanh bảo hiêm năm 2000 có quy định:
“Hợp đồng bảo hiểm là sự thỏa thuận giữa bên mua bảo hiểm và doanh nghiệp
bảo hiểm, theo đó bên mua bảo hiểm phải đóng phí bảo hiểm, doanh nghiệp bảo
hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người
được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm” Khách hàng hoặc bên được chuyển
nhượng (trường hợp HDBH được chuyển nhượng) và DNBH cam kết sẽ tuân thủ
những điều kiện của Bản quy tắc và điều khoản được thỏa thuận trong hợp đồng
bảo hiểm
Một bộ hợp đồng Bảo hiểm sức khỏe bao gồm: giấy yêu cầu bảo hiểm,giấy chứng nhận BHSK, bản quy tắc và điều khoản, bản mô tả quyền lợi, danh
sách có tên những người được bảo hiểm, các bản phụ lục và quyền lợi bổ sung
khác trong quá trình giao kết và thực thi hợp đồng BHSK Cùng với đó, “Hợp
đồng bảo hiểm phải được lập thành văn bản Bằng chứng giao kết hợp đồng bảo
hiểm là giấy chứng nhận bảo hiểm, đơn bảo hiểm, điện báo, telex, fax và các
hình thức khác do pháp luật quy định”, theo Điều 14 Luật Kinh doanh bảo hiểm
năm 2000.
Một hợp đồng có giá trị pháp lí phải thỏa mãn các điều kiện bắt buộc sau:
- Có sự đề nghị của một bên và đồng thời bên kia cũng chấp nhận lời đề
nghị đấy
- Cac bên đều có đầy đủ khả năng pháp lí dé thực thi hợp đồng
Do vậy, hợp đồng BHSK phải tuân thủ đầy đủ những điều kiện cần, thiếumột yếu tố nào đó hợp đồng sẽ vô hiệu hay không thé thi hành được
1.1.4.6 Tái bảo hiểm sức khỏeTái bảo hiểm là cơ chế chuyển giao rủi ro từ một công ty bảo hiểm nàysang doanh nghiệp tái bảo hiểm khác Vì thế mà người ta thường nói tái bảo hiểm
là bảo hiểm cho các nhà bảo hiểm Cho nên, tái giúp DNBH én định hoạt động
kinh doanh của mình và nắm giữ vị trí trọng yếu trong việc thay thế vốn Bên
cạnh đó tái bảo hiểm còn giúp các DNBH tăng khả năng nhận và chỉ trả, bồi
thường khi thiệt hại xảy ra vượt quá khả năng tài chính của các DNBH gốc đó
Công ty bảo hiém gôc là các tô chức tài chính kinh doanh các sản phâm
bảo hiểm mà được thiết kế, ban hành và tung ra thị trường bởi chính công ty đó
SV: Đào Thị Lan Lép: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 23Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 22 GVHD: ThS Trần Tiến Dũng
Gần như ngày này các công ty đều dùng tái bảo hiểm như một phương thức giúp
giảm bớt số tiền bảo hiểm giữ lại, từ đó, làm tăng khả năng nhận đối với những
hợp đồng có STBH lớn vượt quá năng lực tài chính của mình
Bảo hiểm sức khỏe là loại hình nghiệp vụ bảo hiểm mà công tác chỉ trả
bồi thường được áp dụng theo nguyên tắc khoán STBH còn tùy vào nhu cầu KH
dẫn đến tình trạng là số tiền có thể rất lớn Và để đảm bảo cho sự an toàn về tài
chính của mình, các doanh nghiệp bắt buộc phải tái đi
1.2.Công tác giám định và bồi thường đối với BHSK
1.2.1 Khái niệm về giám định và bồi thường
Theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm, các doanh nghiệp bảo hiểm phải bồi thường hoặc chi trả cho người thụ hưởng khi NDBH gặp phải tổn thất
hay xảy ra sự kiện bảo hiểm theo đúng như các điều kiện, điều khoản trong hợp
đồng bảo hiểm đã thỏa thuận trước Để được bồi thường, bên tham gia sẽ phải
khiếu nại với công ty bảo hiểm Theo đó, doanh nghiệp bảo hiểm cũng phải tiến
hành giải quyết những yêu cầu khiếu nại đó của khách hàng một cách nhanh
chóng, chính xác và chuyên nghiệp.
Để xác định số tiền cần phải chi trả và bồi thường DNBH cần tiến hànhgiám định thiệt hại Giải quyết khiếu nại gồm hai khâu chính là:
+ Giám định thiệt hại
+ Giải quyết bồi thường
a) Giám định
Khi hợp đồng được ký kết thì đồng thời nghĩa vụ và trách nhiệm giữadoanh nghiệp và khách hàng được hình thành kèm theo việc chỉ trả quyền lợi cho
khách hàng trong một khoảng thời gian nhất định Quá trình giải quyết hồ sơ bị
tác động rất lớn bởi khâu giám định Do đó công tác giám định có nhiệm vụ và
vai trò quan trọng trong kinh doanh bảo hiểm
Giám định là công tác dùng các cách thức, phương pháp khoa học công
nghệ hiện đại để xác định địa điểm, thời gian, nguyên do gây nên tổn thất, thiệt
hại Trong công tác giám định yêu cầu bắt buộc là phải đưa ra kết luận trung
thực, chính xác, khách quan, minh bạch và nhanh chóng để đảm bảo lợi ích của
bên tham gia và DNBH.
Giám định bảo hiểm là công tác truy ra nguyên nhân của rủi ro gây tổn thất, mức độ của tổn thất và điều chỉnh những tổn that thiệt hại theo điều khoản
đã ký.
b) Bồi thường, chỉ trả bảo hiểm
Bồi thường là sự đền bù của DNBH đối với những mat mát của người
SV: Đào Thị Lan Lop: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 24Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 23 GVHD: ThS Trần Tiến Dũng
tham gia khi rủi ro hay sự kiện bảo hiểm xảy ra tác động xấu đến NĐBH.
Bồi thường bảo hiểm là một nghĩa vụ quan trọng nhất của các công ty bảohiểm với khách hàng Nhà nước hiện nay quy định công ty bảo hiểm có các
quyền, nghĩa vụ sau: chỉ trả tiền bảo hiểm kịp thời cho người thụ hưởng hoặc bồi
thường cho người được bảo hiểm khi xảy ra tổn thất hay sự kiện bảo hiểm; có
quyền từ chối trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc từ chối bồi thường cho
người được bảo hiểm trong trường hợp không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc
trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm theo thỏa thuận nhưng vẫn phải giải
thích bằng văn bản cụ thể để trình bày lý do từ chối trả tiền bảo hiểm hoặc từ
chối bồi thường; phối hợp với khách hàng giải quyết khiếu nại của người thứ ba
đòi bồi thường về những thiệt hại thuộc trách nhiệm bảo hiểm khi Xảy ra ton that
1.2.2 Mục tiêu của công tác giám định va bồi thường
a) Giám định tổn that
Giám định là bước quan trọng và cần thiết trong bảo hiểm đặc biệt là Bảo
hiểm sức khỏe, với những mục tiêu chủ yếu như:
Đánh giá mức độ thiệt hại của NDBH khi đã xác định được phạm vi trách nhiệm của doanh nghiệp.
Giám định nhanh giúp việc bồi thường, chỉ trả được tiến hành kịp thời
giúp khắc phục và hạn chế những ton thất và thiệt hại của người được bảo hiểm
do rủi ro gây ra.
Nếu công tác giám định được tiến hàng sớm, kịp thời sẽ hạn chế được
thiệt hại xảy ra nhiều hơn Từ đó giúp công ty bảo hiểm xác định được số tiền
bảo hiểm cần bồi thường, chỉ trả
b) Giải quyết béi thường
Giải quyết bồi thường là khâu thể hiện rõ nhất trách nhiệm cũng như
nghĩa vụ của công ty với khách hàng và nhằm đạt được các mục tiêu cơ bản như:
- Giải quyết nhanh chóng và kịp thời, chỉ trả đầy đủ và công bằng về quyền lợi
cho người thụ hưởng Việc này giúp cho bên tham gia nhanh chóng ổn định
cuộc sông, lấy lại sức khỏe tốt đề tiếp tục tham gia lao động sản xuat
- Thực hiện giải quyết bồi thường chính xác theo đúng như điều kiện và điều
khoản được quy định trong hợp đồng và các chỉ phí phát sinh thực tế Việc
này không những đảm bảo đúng quyền lợi của bên tham gia mà còn giúp công
ty tránh được những tổn that không đáng có khi ngăn ngừa những trục lợi bất
chính xảy ra.
- Thực hiện một cách nhân dao, công bằng: Dựa vào tình huống, quan hệ, đối
tượng khách hàng mà giải quyết linh hoạt, thỏa mãn yêu cầu khách hàng Từ
SV: Đào Thị Lan Lớp: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 25Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 24 GVHD: ThS Trần Tiến Dũng
đó giúp nâng cao hình ảnh của công ty bảo hiểm, làm gia tăng lượng khách
hàng đến với công ty, nâng cao doanh số bán hàng và lợi nhuận
1.2.3 Vai trò của công tác giám định và bồi thường
a) Giám định tốn thất
Công tác giám định đóng vai trò trọng yếu trong kinh doanh bảo hiểm:
* Đối với khách hàng
Việc các giám định viên thực thi quy trình giám định tổn thất một cách
chính xác, công tâm, minh bạch không những giúp khách hàng hưởng mọi quyền
lợi chính đáng, mà còn giúp họ có thêm tài chính để hạn chế và khắc phục thiệt
hại xảy ra.
Thêm vào đó, công tác giám định diễn ra thuận lợi giúp công ty bảo hiểm
thực hiện chi trả bảo hiểm nhanh chóng, hỗ trợ đắc lực cho khách hàng những
gánh nặng về tài chính để mau chóng ồn định đời sống, cải thiện sức khỏe, tiếp
tục sản xuất kinh doanh và đặc biệt là đặt niềm tin hơn vào DNBH.
* Đối với DNBH
Khâu giám định tổn that là căn cứ để công ty quyết định xem có chỉ trả
tiền bảo hiểm cho người tham gia hay không và dựa trên kết quả giám định đó
người thụ hưởng sẽ được sẽ được chi trả bao nhiêu.
Ngoài ra giám định giúp ngăn chặn, phát hiện và phòng ngừa các trường
hợp trục lợi chăng hạn như khai báo thông tin gian dối, nhân viên cấu kết với
khách hàng nhằm trục loi Nếu như không có những nhân viên làm công tác giám
định chuyên nghiệp thì khó có thể tìm ra được các hành vi trục lợi Khâu giám
định không chính xác gây ảnh hưởng đến quyền lợi của khách hàng mà còn gián
tiếp tác động đến lợi nhuận của doanh nghiệp
Việc tiến hành giám định chính xác, nhanh chóng và công tâm sẽ khiến
khách hàng có trải nghiệm dịch vụ tốt hơn, tăng niềm tin vào bảo hiểm và chính
khách hàng sẽ là người quảng bá hình ảnh, uy tín, sự chuyên nghiệp cho DNBH.
Cùng với đó việc giữ chân được khách hàng để tái tục hợp đồng trở nên dễ dàng
hơn từ đó xây dựng được mạng lưới khách hàng truyền thống rộng lớn hơn.
* Đối với các cơ quan quản lý nhà nước
Là cơ sở để các cơ quan quản lý nhà nước như tòa án, công an, toàn án,
trọng tài tổ chức hòa giải và xét xử các tranh chấp giữa DNBH với người được
bảo hiểm để đảm bảo quyền lợi cho cả hai bên.
Trong những năm qua, thị trường bảo hiểm Việt Nam đang không ngừng
phát triển, kèm theo đó các trường hợp trục lợi cũng ngày càng gia tăng thể hiện
rõ ngay từ hành vi luồn lách kẽ hở trong công tác giám định.
SV: Đào Thị Lan Lớp: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 26Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 25 GVHD: ThS Trần Tiến Dũng
Ngoài ra, công tác giám định của Việt Nam còn gặp nhiều trở ngại dotrình độ đội ngũ giám định viên chưa cao, quy trình giám định còn gặp nhiều bất
cập khi thực hiện Bệnh viện, các cơ sở y tế là nơi để giám định xác định tổn
thất về người nhưng lại tồn tại nhiều hành vi cấu kết với bác sĩ khai gian về tình
trạng tai nạn và sức khỏe nhằm chiếm lợi nhuận từ thiệt hại đã xảy ra Một khi
giám định sai có nguy cơ dẫn đến việc công ty không đủ khả năng bồi thường
cho người thụ hường có thể làm DNBH thua lỗ và cuối cùng là phá sản
Công tác giám định phải nhanh gọn, hiệu quả thì mới đáp ứng được nhu
cầu và xây dựng niềm tin cũng như tránh được các hành vi trục lợi Do đó, việc
xây dựng đội ngũ giám định viên chuyên nghiệp là điều kiện cần để nâng cao
lòng tin của khách hàng và hình ảnh thương hiệu của DNBH.
b) Vai trò của công tác bồi thường, chi trả
Doanh nghiệp bảo hiểm thực hiện tốt công tác này giúp đảm bảo quyền lợi
khách hàng, cải thiện chất lượng dịch vụ và là phương thức truyền thông hiệu
quả nhất nâng uy tín của công ty cũng như tác động tích cực đến hiệu quả hoạt
động Vì nếu giải quyết bồi thường nhanh chóng, khách hàng sẽ kịp thời khắc
phục những tốn that tài chính, giúp ổn định cuộc sống, quay lai lao động sản xuất
và gia tăng niềm tin vào DNBH Nhờ vậy mà doanh nghiệp giữ chân được khách
hàng cũ và khai thác được những khách hàng tiềm năng sắp tới.
1.2.4 Nguyên tắc giám định và bồi thường
a) Nguyên tắc thực hiện giám định
Ngay khi nhận được thông báo từ bên tham gia bảo hiểm, doanh nghiệp
cần phải tiến hành giám định nhanh nhất có thể Tiến hành càng sớm càng giảm
thiểu được tốn thất, ngăn ngừa trục lợi, càng bồi thường chi trả nhanh chóng cho
phía khách hàng.
Trong khi giám định các bên có liên quan cần phải có mặt và ký xác nhận,
bao gồm: giám định viên, người tham gia Mục đích của điều này là lập nên
công ty giám định khác phụ thuộc vào kết quả sau cùng Nếu kết quả không
giống với kết luận ban đầu thì DNBH phải trả khoản chỉ đó và ngược lại
Cùng với đó yêu cầu về giám định viên — người trực tiếp thực hiện công
tác giám định — phải là người hiéu rõ vê các quy tac, điêu kiện và điêu khoản bảo
SV: Đào Thị Lan Lop: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 27Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 26 GVHD: ThS Tran Tiến Dũng
hiểm Giám định viên mà không am hiểu các quy tắc cũng như quy định trong
hợp đồng sẽ có thể khiến cho kết quả giám định bị sai sót, không chính xác và
thỏa đáng với khách hàng Dẫn đến việc khách hàng đem đơn khiếu nại và làm
xấu đến hình ảnh của công ty Giám định viên phải là người có năng lực chuyên
môn nghiệp vụ để thực hiện công tác giám định một cách chính xác và kịp thời.
Bên cạnh đó để trở thành một giám định viên tốt, chuyên nghiệp, đức tính trung
thực là điều kiện thiết yếu Họ cần phải theo lý trí và công tâm để đảm bảo quyền
và lợi ích giữa các bên.
b) Nguyên tắc giải quyết bồi thường và chi tra
Công tác giải quyết chi trả cần đáp ứng các nguyên tắc sau:
- Bồi thường nhanh chóng và day đủ cho khách hang, dé hỗ trợ họ những gánh
nặng về tài chính, sớm ổn định đời sống, nhanh chóng cải thiện sức khoẻ của
bản thân.
- Thứ hai là việc giải bồi thường phải được tiến hành chính xác, hợp lý Công
tác này phải tuân theo hợp đồng bảo hiểm đã thỏa thuận trước đó và thiệt hại
của bên tham gia
- Bồi thường chi trả còn phải đáp ứng được nguyên tắc quan trọng không kém
đó là nhân văn và công bằng: doanh nghiệp cần dựa trên tai nạn, nguyên nhân
và quan hệ hợp tác dé giải quyết linh hoạt, đáp ứng mong muốn khách hàng.
1.2.5 Quy trình thực hiện giám định và bồi thường a) Quy trình giám định
Khi có tai nạn hay sự kiện bảo hiểm xảy ra, bên bảo hiểm cần thông báo
cho công ty bảo hiểm một cách chính xác và nhanh chóng Sau đó DNBH tiến
hành giải quyết hồ sơ của khách hàng theo quy định Quy trình này bao gồm các
bước cơ bản như sau:
- Chuan bị: Những giấy tờ, văn bản quan trọng liên quan, chang hạn như: Mẫu
đơn yêu cầu bồi thường, đơn bảo hiểm, giấy nhập viện, giấy ra viện, hóa đơn
y tế của bệnh viện, số khám bệnh, phim chụp, kết quả xét nghiệm, bản tưởng
trình tai nạn
- Tiến hành giám định: Cần thực hiện một cách nhanh chóng, chính xác và nhất
quán các công việc chính như: Kiểm tra lại đối tượng, xác định lại mức độ
nghiêm trọng và nguyên nhân của rủi ro, xác minh những giấy tờ và văn bản
cần thiết
- Lập biên bản giảm định: Sau cùng, nhân viên cân lập biên bản mô tả chi tiết
SV: Đào Thị Lan Lop: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 28Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 27 GVHD: ThS Tran Tiến Dũng
diễn biến tai nạn, nêu rõ nguyên nhân và mức độ thiệt hại Nội dung cơ bản
bao gồm thời gian, địa điểm xảy ra, tình trạng sức khỏe của người được bảo
hiểm, thời gian và địa điểm giám định, các bên tham gia, quy định liên quan,
chữ ký của các bên
Biên bản giám định nằm trong bộ tài liệu quan trọng để tiến hành xem xét
bồi thường Vì vậy nó cần phải đáp ứng được tính chính xác, trung thực và minh
bạch Đặc biệt là biên bản giám định cần đúng với thực trạng và trùng khớp
thông tin khi đối chiếu với minh chứng khác
b) Quy trình bồi thường, chỉ trả
Mở hồ sơ
Sau khi nhận biên bản giám định cùng hồ sơ liên quan, nhân viên làm
công tác giải quyết bồi thường tiến hành mở hồ sơ khách hàng, ghi số hồ sơ (số
hợp đồng) và thời gian nhận công văn đến Bước tiếp theo là đối chiếu thông tin
với hợp đồng gốc Kế tiếp nhân viên bồi thường phải thông báo cho khách hàng
đã nhận được đầy đủ hồ sơ Trong trường hợp bị thiếu một số giấy tờ bên phía
công ty phải thông báo dé khách hàng hoàn thiện hồ sơ Việc kiểm tra các chứng
từ giúp cho DNBH biết: sự kiện bảo hiểm xảy ra có thuộc phạm vi trách nhiệm
của mình hay không và theo như thỏa thuận trước đó thì công ty phải trả bao
nhiêu cùng với mức khấu trừ Nếu hồ sơ yêu cầu bồi thường không thuộc phạm
vi trách nhiệm hoặc quá hạn, DNBH sẽ từ chối bồi thường.
Xác định số tiền boi thường
Khi bộ phận bồi thường hoàn thành hồ sơ khiếu nại của khách hàng thì
việc tiếp theo cần làm tính toán số tiền căn cứ vào:
+ Biên bản giám định và bản kê khai
+ Số phí bảo hiểm mà khách hàng đã nộp
+ Hợp đồng bảo hiểm
+ Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có)
+ Bồi thường của người thứ 3 (nếu có)
Thông báo bôi thường, chỉ trảSau giai đoạn xác định số tiền cần chỉ tra, DNBH tiến hành thông báochấp nhận và đề xuất cách thức bồi thường cho khách hàng Nếu gặp phải tình
huống mà trong đó số tiền chỉ trả quá lớn, DNBH có thể thoả thuận với khách
hàng của mình về kỳ hạn thanh toán, lãi suất trả chậm
Các sự kiện bảo hiểm hay rủi ro phải được giải quyết nhanh chóng khi
khách hàng cung cấp đủ giấy tờ cần thiết theo quy định hay khi giám định viên
SV: Đào Thị Lan Lép: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 29Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 28 GVHD: ThS Tran Tiến Dũng
xác định được mức thiệt hại và tiến hành lập biên bản Thế nhưng vẫn tồn tại
những trường hợp mà công tác thanh toán đòi hỏi phải mắt thời gian khá dài, làm
cho bên tham gia bảo hiểm không hài lòng như:
- Giá trị thiệt hại chưa xác định được luôn do người bị thương phải cần thời
gian hồi phục và công ty hoạt động trở lại thì mới biết được thiệt hại kinh
doanh là bao nhiêu.
- Nguyên do gây nên chưa thé xác định được, gây ra tranh chấp, điều này buộc
phải có sự tham gia của tòa án
- Trường hợp người thụ hưởng tiền bồi thường không chỉ là một mà nhiều
người, đòi hỏi công ty bảo hiểm phải phân bé tính toán lâu hơn
DNBH phải xử lý linh hoạt, mềm dẻo, hạn chế để toà án can thiệp Giúp giữ được hình ảnh cho minh, hạn chế chi phí quá lớn bởi vì nếu nhanh chóng dàn
xếp sẽ tránh được “đêm dài lắm mộng”
1.3.Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác giám định và bồi thường
1.3.1 Các nhân tố khách quan
e Tinh hình trục lợi
Trong thực tế đã xảy ra rất nhiều vụ gian lận bảo hiểm nhằm đoạt được số tiền bồi thường Trong lịch sử phát triển của ngành bảo hiểm thì trục lợi vẫn luôn
là một vấn đề nhức nhối đối với các công ty bảo hiểm và chưa có biện pháp ngăn
chặn hiệu quả đối Ngày nay số vụ gian lận trong bảo hiểm càng tăng cùng với
hình thức tinh vi, phức tạp hơn khiến cho công tác giám định bồi thường gặp
nhiều khó khăn, phức tạp hơn Các cách thức trục lợi thường gap chang hạn như:
nói đối về thời điểm xảy ra tai nạn; lập hồ sơ khiếu nại nhiều lần; thay đổi
nguyên nhân và các tình tiết quan trọng của vụ án; tạo hiện trường giả
Ngoài bên tham gia bảo hiểm, thì nguyên nhân dẫn đến trục lợi còn có thé
đến từ nhiều phía chang han như nhân viên nội bộ DNBH, hay thậm chi có sự
can thiệp của các cơ quan liên quan Dù nguyên do nào đi chăng nữa, thì khi trục
lợi đã xảy ra đặc biệt là diễn ra với mức độ nghiêm trọng thì đều khiến cho
DNBH phải chịu thiệt hại không đáng có, ảnh hưởng đến hình anh của công ty và
khiến cho công tác giám định cũng như bồi thường gap nhiều trở ngại
e Pham vi địa lý
Có những trường hợp mà NDBH cư trú, bị tai nạn hay đi khám chữa bệnh
ở các cơ sở y tế tại các địa phương xa Điều này sẽ khiến cho các giám định viên
và các cán bộ phụ trách hồ sơ gặp rất nhiều khó khăn trong việc giám định và xác
minh chứng từ Do vậy mà phải nhờ đến sự hỗ trợ của bên thứ 3 gây ảnh hưởng it
SV: Dao Thị Lan Láp: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 30Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Zo GVHD: ThS Tran Tién Diing
nhiều đến chat lượng giám định
e Sự phát triển của y học
Cùng với sự phát triển của kinh tế, ngành y học cũng đang không ngừngtiến bộ và ngày càng hiện đại Các đội ngũ y khoa đã và đang cho ra đời nhiều
phương pháp khám và điều trị bệnh mới Bên cạnh đó nhiều loại thuốc men,
dược phẩm y tế mới được nghiên cứu và cho ra đời nhằm chăm sóc và điều trị tốt
nhất cho sức khỏe con người Vì vậy mà công tác giám định, bồi thường trong
bảo hiểm đặc biệt là Bảo hiểm sức khỏe bị tác động khá lớn, phức tạp và khó
khăn hơn, cần phải thường xuyên thay đổi, cập nhật để phù hợp với tình hình
thực tế
1.3.2 Các nhân tố chủ quan
e Công tác thống kê và định phí
Nếu như làm tốt công tác thống kê bảo hiểm và thiết kế các mức phí hợp
lý thì DNBH sẽ dự trù được các nguồn dự phòng phù hợp để trả cho các khoản
bồi thường bắt thường phát sinh trong năm nghiệp vụ Từ đó công tác bồi thường
của doanh nghiệp sẽ vẫn hoạt động hiệu quả và không gây ảnh hưởng lớn đến
tình hình kinh doanh chung của doanh nghiệp.
e Công tác đánh giá rủi ro ban đầu
Trong khâu khai thác bảo hiểm nhiệm vụ quan trọng cần thực hiện là đánh
giá rủi ro Nhân viên làm công tác khai thác có trách nhiệm nhận yêu cầu bảo
hiểm bên tham gia bảo hiểm, kiểm tra thông tin mà khách hàng cung cấp nhằm
xác định xác suất rủi ro của đối tượng bảo hiểm Từ đó mới xét xem có nên chấp
nhận bảo hiểm cho đối tượng đó hay không và đưa ra mức phí phù hợp Nếu
nhân viên khai thác không can thận trong khâu đầu tiên này dẫn đến việc công ty
phải bảo hiểm cho rủi ro có nguy co cao, từ đó làm tăng thêm các khoản chi bồi
thường của doanh nghiệp Bên cạnh đó, khâu đánh giá rủi ro ban đầu này còn có
thể phát hiện được đúng lúc ý đồ trục lợi từ sớm, đưa ra biện pháp giúp giảm bớt
ton that và giảm chi bồi thường cho DNBH
e_ Công tác đề phòng và hạn chế tốn that
Có thể nói đây là yếu tố mang tính chủ quan tác động tương đối lớn đếncông tác giám định bồi thường của các DNBH Một khi công ty bảo hiểm tiến
hành thực hiện nhiều biện pháp nhằm ngăn ngừa, hạn chế tổn thất, sẽ có thể
khiến cho các vụ yêu cầu bổi thường phía khách hàng sẽ giảm đi Công tác giám
định bảo hiểm từ đó mà cũng được giảm bớt gánh nặng, kèm theo đó, các công ty
bảo hiểm sẽ không phải chỉ quá nhiều cho công tác bồi thường
SV: Đào Thị Lan Lop: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 31Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 30 GVHD: ThS Trần Tiến Dũng
e Đội ngũ nhân sự
Đội ngũ nhân lực là linh hồn của một doanh nghiệp, tô chức có lớn mạnh,
vững vàng hay không phụ thuộc phần lớn vào những con người làm việc trong
đó Vì vậy các công ty bảo hiểm cần nâng cao chất lượng nhân viên khai thác,
giám định viên, hay nhân viên giải quyết bồi thường thông qua việc lựa chọn
những người có trình độ chuyên môn và có đạo đức tốt, có chính sách đãi ngộ
hợp lý, thường xuyên tiến hành đào tạo Khi trình độ nhân viên được tăng lên,
việc giám định tổn that cũng như tiến hành giải quyết khiếu nại bồi thường cũng
được tiến hành một các chính xác và nhanh chóng hơn Đặc biệt bộ phận quản lý
cần phải đề ra các biện pháp giám sát, đánh giá chéo và tự đánh giá trong nội bộ
công ty nhằm tăng sự minh bạch và hạn chế được hành vi trục lợi có đính liu đến
các cán bộ bảo hiểm.
e Phạm vi bảo hiểm
Phạm vi bảo hiểm quy định trách nhiệm giới hạn của bên bảo hiểm, bao
gồm: phạm vi thời gian, không gian và phạm vi STBH Vì thế phạm vi bảo hiểm
tác động đến số tiền bồi thường một cách trực tiếp Phạm vi càng lớn thì mức độ
thiệt hại càng lớn đồng thời khiến chính các DNBH phải bỏ nhiều tiền hơn trong
công tác bồi thường và ngược lại
e _ Công tac thu đòi bên thứ 3
Các khoản thu làm giảm chi của DNBH chang hạn như thu từ bên thứ ba
là khoản thu được thực thi ở khâu cuối của quy trình Đây tuy không hắn là
khoản tiền lớn so với tổng chỉ cho bồi thường nhưng nếu nó được quản lý tốt thì
không những giúp DNBH bảo đảm chi bồi thường đúng va đủ cho khách hàng
mà còn khiến công tác bồi thường hoạt động hiệu quả hơn
1.4.Các chỉ tiêu đánh giá công tác giám định và bồi thường
1.4.1 Các chỉ tiêu đánh giá công tác giám định bảo hiểm
Giám định là bước xác định những thiệt hại, mat mát thực tế của bên tham
gia bảo hiếm khi rủi ro hay sự kiện bảo hiểm xảy ra DNBH sẽ dựa vào kết quả
giám định để xét duyệt bồi thường, chi trả cho khách hàng và đây cũng là khâu
có vai trò quyết định đến công tác giải quyết bồi thường của công ty Doanh
nghiệp có thực hiện bồi thường nhanh chóng, khách quan hay không đều trực
tiếp liên quan đến khâu giám định trước đó Vì vậy các công ty bảo hiểm thường
xuyên phải kiểm tra, rà soát việc thực hiện giám định bồi thường Để đánh giá
việc thực hiện công tác này ta dựa vào những chỉ tiêu sau:
e S6 vụ tốn thất trong kỳ
e Tổng chỉ cho giám định trong kỳ
e Tỷ lệ chi cho giám định trong kỳ
SV: Đào Thị Lan Lớp: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 32Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 31 GVHD: ThS Tran Tiến Dũng
Tỷ lệ chỉ giám Tổng chỉ giám định trong kỳđịnh tồn that trong kỳ
_ Tổng chỉ trong ky
Chỉ tiêu nay cho biết chi phi dùng cho công tác giám định chiếm bao nhiêuphần trăm trong tổng chỉ phí hoạt động bảo hiểm
e Tỷ lệ giữa (Tổng chỉ giám định trong kỳ/ tổng số tiền bỗi thường thực tế)
e Tỷ lệ giữa (Tổng chi giám định trong kỳ/ tổng số vụ ton thất thực tê)
Tỷ lệ này cho biết chi phí giám định trung bình mà công ty bảo hiểm bỏ racho 1 vụ tốn thất
e Hiệu quả khâu này có thể được đánh giá theo công thức: H =K/C
Trong đó:
- H: Hiệu quả giám định trong kỳ.
- K: Kết quả giám định trong kỳ (số vụ tai nạn/rủi ro đã giám định trong kỳ)
- C: Tổng chi giám định trong kỳ
1.4.2 Các chỉ tiêu đánh giá công tác chỉ trả và bồi thường
Dé theo dõi và đánh giá được công tác bồi thường và chi trả bảo hiểm củacông ty, ta có thể căn cứ vào các chỉ tiêu sau:
e Số vụ yêu cầu bồi thường trong kỳ
e S6 vụ bồi thường thực tế trong kỳ
e Số vụ nghi ngờ trục lợi
e Số vụ tồn đọng
e Số vụ bồi thường sai
e Tổng số tiền bồi thường
e Tỷ lệ bồi thường trong kỳ
Tỷ lệ bồi thường Tong số tiền bồi thường
trong ky
Tông doanh thu phí bảo hiém
Chỉ tiêu này cho biết dé thu về một đồng doanh thu thì công ty đã bỏ ra bao
nhiêu phần trăm trong đó để bồi thường cho khách hàng Tỷ lệ này càng cao có
thể nói lên công ty bảo hiểm đã thực hiện công tác chỉ trả, bồi thường chưa được
tốt
e Tỷ lệ chi bồi thường trong kỳ
Tỷ lệ chỉ bồi Số tiền chỉ bôi thường thực tế trong k)
thường trong ky
Tong chi trong kỳ
SV: Dao Thi Lan Lop: Kinh té Bảo hiểm 58B
Trang 33Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 32 GVHD: ThS Tran Tiến Dũng
Tỷ lệ này phản ánh chi phí bồi thường, chi trả tiền bảo hiểm cho kháchhàng chiếm bao nhiêu phan trăm trong tổng chi phí hoạt động kinh doanh bảo
hiểm Chỉ tiêu này mà thấp có thé cho biết, công ty đã quản lý tốt khoản chi bồi
thường hoặc do cơ cau khoản chi khác tăng lên.
e Tỷ lệ giải quyết bồi thường
Tỷ lệ giải quyết Số vụ bôi thường thực tế trong kỳbồi thường trong kp
Số vụ yêu cau bồi thường trong ky
S6 vụ yêu câu bôi thường
e Số tiền bồi thường bình quân một vụ
Số tiền bồi thường Tong số tiền bôi thường thực tế trong kỳ
bình quân một vụ TT
-Sô vụ bồi thường thực tê trong kỳ
e Tỷ lệ bồi thường sai sót
Tỷ lệ bồi thường Số vụ bôi thường sai
sai sot
Số vu bồi thường thực té
e Hiệu quả công tác bồi thường: H = K/C
- H: Hiệu quả bồi thường trong kỳ
- K: Kết quả bồi thường trong kỳ (số vụ tai nạn/rủi ro/khách hàng đã được bồi
thường trong kỳ).
- C: Tổng chi bồi thường
SV: Đào Thị Lan Lớp: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 34Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 33 GVHD: ThS Trần Tiến Dũng
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH, BÒI THUONG BAO HIẾM SỨC KHỎE TẠI TRUNG TÂM BOI
THƯỜNG BHCN CUA TONG CÔNG TY CO PHAN
BẢO HIẾM BUU ĐIỆN - PTI
2.1 Giới thiệu về Tổng công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện và Trung tâm
bồi thường Bảo hiểm con người
2.1.1 Lịch sử hình thành và phát triển của Tổng công ty Cổ phần Bảo
hiểm Bưu điện
- _ Tên đầy đủ và chính thức: Tổng Công ty Cổ phan Bảo hiểm Bưu điện
- _ Tên tiếng Việt: Bảo hiểm Bưu điện
- Tên tiếng Anh: Post and Telecommunication Joint Stock Insurance
và điều kiện hoạt động kinh doanh bảo hiểm số 10/TC/GCN ngày 18/06/1998,
được Uỷ ban Nhân dân thành phố Hà Nội thành lập theo Giấy phép số
3633/GP-UB ngày 01/8/1998 và Sở Kế hoạch và Đầu tư Thành phố Hà Nội cấp Giấy
chứng nhận đăng ký kinh doanh số 055051 ngày 12/8/1998 Hiện nay, PTI có 3
cổ đông lớn là Công ty Bảo hiểm DB - Hàn Quốc (chiếm 37,32%.) Tổng công ty
Chứng khoán Vndirect (22%), Tổng Công ty Bưu điện Việt Nam (22%) Từ khi
thành lập, ban lãnh đạo đã đặt mục tiêu xây dựng PTI trở thành DNBH bán lẻ
hàng đầu Việt Nam và thực sự trở thành doanh nghiệp bảo hiểm của xã hội Sứ
mệnh của Bảo hiểm Bưu điện là cam kết đem lại cho người tham gia những dịch
vụ bảo hiểm đạt chuẩn nhờ vào hệ thống bán hàng và dịch vụ chăm sóc khách
hàng rộng khắp toàn quốc, luôn luôn hoạt động theo tôn chỉ chân thành - tín
nghĩa — sẻ chia.
Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000 bắt đầu có hiệu lực vào ngày 01/04/2001 Giấy phép kinh doanh bảo hiểm sẽ thay cho Giấy
đăng ký kinh doanh Bộ Tài chính cấp Giấy phép thành lập và hoạt động số
41A/GP/KDBH vào ngày 01/02/2007, cho công ty với vốn điều lệ là 105 tỷ
VND.
SV: Đào Thị Lan Láp: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 35Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 34 GVHD: ThS Trần Tiến Dũng
Tháng 1 năm 2008, Bảo hiểm Bưu điện tăng vốn điều lệ lên 300 tỷ đồng.
Cùng năm đó, PTI chính thức ký thỏa thuận hợp tác với Tổng công ty Bưu điện
Việt Nam chú trọng mảng bán lẻ, mở rộng các kênh phân phối mới Cho đến nay,
với 47 đơn vị thành viên và mạng lưới tại 10.800 bưu điện trên toàn quốc, PTI là
DNBH phi nhân thọ có mạng lưới phục vụ khách hàng lớn nhất nước ta
Cuối tháng 3 năm 2010, Bộ Tài chính cấp Giấy phép điều chỉnh lần 2 số
41A/GPĐC2/KDBH cho PTI nâng vốn điều lệ lên 450 tỷ VND
Cuối tháng 6 cùng năm, PTI đổi tên thành “Tổng Công ty Cổ phần BảoHiểm Bưu điện” theo Giấy phép số 41A/GPDC4/KDBH của Bộ Tài chính Ngày
11/10/2010, Công ty Bảo hiểm Đại chúng Lanexang (LAP) - Liên doanh giữa
PTI và Ngân hàng Phát triển Lào (LDB) đã được thành lập tại Cộng hòa Dân chủ
Nhân dân Lào Vào năm 2014, doanh thu của LAP đã đạt được 20 ty Kip (2,5
triệu USD), gấp 10 lần so với năm đầu thành lập, khiến LAP trở thành DNBH
bán lẻ thứ 2 tại Lào, xếp vị trí thứ 4 trong số các công ty lớn nhất tại Lào
Ngày 02/03/2011, PTI chính thức niêm yết trên Sở giao dịch chứng khoán
Hà Nội.
Ngày 6/8/2012, công ty tăng vốn điều lệ: 504 tỷ đồng
Kết thúc năm 2013, Bảo hiểm Bưu điện kinh doanh với mô hình: trụ sở
chính, văn phòng II phía nam và 28 công ty trực thuộc.
Vào năm 2014, PTI lọt vào top 2 doanh nghiệp bảo hiểm lớn nhất thịtrường về xe cơ giới khi doanh thu nghiệp vụ này cán đích 968 tỷ đồng
Đầu năm 2015, lễ ký kết giữa Công ty bảo hiểm Dongbu - Hàn Quốc và
PTI chính thức được tổ chức Hiện nay, Dongbu là công ty bảo hiểm xếp vị trí
thứ 2 về quy mô và số 1 về CNTT tại Hàn Với những hỗ trợ của cỗ đông chiến
lược này đã giúp PTI phát triển vững chắc và tự tin tiến bước trên thị trường
Từ tháng 4/ 2016, PTI có thêm cổ đông lớn là Công ty Cổ phần chứng
khoán VNDIRECT.
Nhiều thành tựu trong hơn 20 năm qua là bằng chứng cho thấy Bảo hiểmBưu điện đang ngày càng phát triển vượt bậc Bên cạnh đó, PTI là DNBH đầu
tiên sử dụng website truy vấn, giải quyết bồi thường Bảo hiểm xe; cứu hộ xe
miễn phí ngoài phạm vi bảo hiểm tại nước ta Đây cũng Nhà bảo hiểm duy nhất
cam kết giám định viên sẽ có mặt trong vòng nửa tiếng để hỗ trợ khách hàng
Những cải tiến của Bảo hiểm Bưu điện đã thu được những phản hồi tích cực từ
phía khách hàng và đối tác
2.1.2 Cơ cấu bộ máy tổ chức
SV: Đào Thị Lan Láp: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 36Chuyên dé thực tập tot nghiệp 35 GVHD: ThS Tran Tiến Dũng
| Dai hội đồng cổ đông
| Hội đồng quản trị
| Ban Kiểm soát
| Ban Tổng Giám đốc |
E— ¬ h I
ke ah Khôi chức Bs a atte Khoi kinh Don vi |
hes ia Gr nang | | THÔI DIỆP” TỰ doanh thành viên
Công ty Văn phòng Ban Tái | TT Ban hàng trực
liên kêt bảo hiém tuyến và chăm sóc
: khách hàng
Công ty Bạn trợ lý pan bao
con tong ho ie Gn
=- ngudi Ban phat trién Ka
Bạn đền t Ban công Bay BES VNPOST
hải Ban phát triên kênh
Ban Tô chức Han ĐC Banca
° ana : hiểm xe cơ
KẾ Ban phát triển KHIC
-Hình 2.1: Cơ cấu bộ máy tô chức của PTI
(Nguôn: Bảo hiểm Bưu điện)
SV: Đào Thị Lan Lop: Kinh tế Bao hiểm 58B
Trang 37Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 36 GVHD: ThS Tran Tiến Dũng
e Chức năng, nhiệm vu của các bộ phận, phòng ban
Ban quản trị: Hội đồng quản trị gồm các cổ đông của công ty, Tổng
Giám đốc, có toàn quyền nhân danh công ty để quyết định các vấn đề chung
thuộc thẩm quyền của Đại hội cổ đông
Ban kiểm soát: Trách nhiệm của ban kiểm soát là giám sát, kiểm tra các
hoạt động quản lý của doanh nghiệp.
Tổng Giám đốc: Là người chịu trách nhiệm trước Hội đồng quản trị thựchiện các quyền và nghĩa vụ được giao, quản lý hoạt động kinh doanh của toàn
doanh nghiệp.
Phó Tổng Giám đốc: Là người giúp Tổng Giám đốc điều hành doanh
nghiệp, tham mưu, đóng góp ý kiến với Tổng Giám đốc để đưa ra các quyết định
đối với các hoạt động của PTI
e© _ Khối nghiệp vu:
Ban Tái Bảo hiểm:
Nhuogng tái: Nhận trách nhiệm xây dựng các chương trình và phương án
nhượng tái bảo hiểm, thực hiện và quản lý nhượng tái bảo hiểm toàn Tổng công
ty Tham mưu cho Tổng Giám đốc về những hoạt động có liên quan đến nhượng
tái bảo hiểm.
Nhận tái: Xây dựng phương án và kế hoạch nhận tái, quản lý và trực tiếp
nhận tái tất cả các nghiệp vụ trong toàn Tổng công ty
Ban Bảo hiểm con người:
Ban BHCN có nhiệm vụ tham vấn cho Ban điều hành các định hướng và
chủ chương phát triển cùng với việc xây dựng chế độ chính sách Bên cạnh đó
ban còn hướng dẫn toàn công ty triển khai kinh doanh nghiệp vụ BHCN và đảm
bảo tăng trưởng, hiệu quả hàng năm Đề xuất TGD, Ban điều hành hướng giải
quyết các vấn đề có liên quan đến BHCN
Ban Bảo hiểm hàng hải:
Ban này có nhiệm vụ tham mưu cho Ban điều hành định hướng phát
triển, hướng dẫn triển khai kinh doanh nghiệp vụ bảo hiểm hàng hải trong toàn
Tổng công ty Bên cạnh đó Ban Bảo hiểm hàng hải còn có trách nhiệm đề xuất
với TGD và Ban điều hành hướng giải quyết những van đề trong phạm vi nghiệp
Ban Bảo hiểm xe cơ giới:
Tham mưu hoặc trực tiếp phê duyệt trong thẩm quyền khâu đánh gia rui ro
kèm theo quyết định bồi thường các trường hợp trên phân cấp của Ban cho các
đơn vi thành viên.
SV: Đào Thị Lan Lép: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 38Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 37 GVHD: ThS Tran Tiến Dũng
Téng hop s6 liéu theo quy định của Nhà nước, Bộ Tai chính và Hiệp hộiBảo hiểm
Dua ra đề xuat trích lập các quỹ dự phòng
Tổ chức thực hiện giám định và bồi thường xe trong toàn hệ thống
Ban Tài sản kỹ thuật:
Đề xuất các chủ trương, định hướng phát triển cho Ban điều hành, thiết
lập các chính sách, tổ chức kinh doanh các loại hình nghiệp vụ bảo hiểm tài sản
& kỹ thuật Giúp Ban điều hành đưa ra hướng giải quyết các vấn đề phát
sinh liên quan đến nghiệp vụ bảo hiểm tài sản & kỹ thuật
Thực hiện phê duyệt (trong phân cấp) công tác đánh giá rủi ro nhận bảo
hiểm (Underwiting) kết hợp giải quyết bồi thường các dịch vụ trên phân cấp của
Ban bảo hiểm tài sản & kỹ thuật cho các thành viên
Thiện công tác giám định và xét bồi thường tài sản & kỹ thuật trong toàn
Tổng công ty
Tiến hành việc tổng hợp và cập nhật số liệu về bảo hiểm tài sản & kỹ
thuật theo quy định.
Đưa ra các hướng đề xuất trong công tác trích lập các quỹ dự phòng.
2.1.3 Trung tâm bồi thường BHCN
TTBT BHCN là một bộ phận trong cơ cấu tổ chức thuộc Trụ sở chính của
Tổng công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện Trung tâm được thành lập với mục
đích chuyên biệt hóa quy trình giải quyết bồi thường, nhờ đó công tác chỉ trả
được đảm bảo nhanh gọn và minh bạch.
a) Chức năng
- Tham mưu cho Ban Tổng Giám đốc việc tổ chức, thực hiện:
+ Bảo lãnh viện phí
+ Xác minh giám định
+ Bồi thường nghiệp vụ BHCN
- Phối hợp cùng Ban BHCN tham mưu cho Ban TGD về chính sách cải
thiện chất lượng dịch vụ hậu bán hàng
- Phối hợp cùng Ban BHCN tham mưu cho Ban TGD hoàn thiện về hệ
thống sản phẩm BHCN và chiến lược phát triển nghiệp vụ BHCN
- Phối hợp cùng ban CNTT nghiên cứu, xây dựng và hoàn thiện bài toán
quản lý bồi thường BNCH
- Dao tạo nghiệp vụ liên quan
- Kiém tra giám sát
b)Nhiệm vụ
SV: Đào Thị Lan Láp: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 39Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 38 GVHD: ThS Trần Tiến Dũng
Trung tâm Bồi thường BHCN có những nhiệm vụ chính sau đây:
> Boi thường BHCN
- _ Tổ chức công tác bồi thường BHCN
- Giải quyết bồi thường
- Bao lãnh viện phi
- Xdac minh giám định
- Hau kiểm hồ sơ bồi thường của TPA
> Nâng cao chất lượng dịch vụ hậu mãi
- Phan ánh chất lượng dịch vụ
- Tham mưu và đưa ra giải pháp.
> Phối hợp cùng Ban BHCN hoàn thiện hệ thống sản phẩm BHCN
> Kế hoạch và chiến lược kinh doanh BHCN
- _ Xác định mục tiêu và xây dựng kế hoạch bồi thường BHCN
- Phối hợp cùng Ban BHCN xây dựng chiến lược kinh doanh nghiệp vụ
BHCN.
> Ngoài ra Trung tâm còn thực hiện một số công tác khác như:
- Phối hợp với Ban Pháp chế - Kiểm soát nội bộ trong công tác xây dựng
hệ thống các chỉ tiêu quản trị rủi ro, đề xuất các biện pháp phòng ngừa và xử lý
các sai phạm liên quan
- Cùng với Ban Công nghệ thông tin hoàn thiện bài toán quản lý bồi thường nghiệp vụ
- Quản lý, đào tạo và phát triển nguồn nhân lực
c) Quyén han
- Yéu cầu các don vị trong Tổng công ty cung cấp thông tin, tài liệu, va các
báo cáo phục vụ nhiệm vụ công tác thuộc chức năng nhiệm vụ của TTBT
BHCN;
- Chủ động ky các văn ban giao dịch thông thường theo chức nang nhiệm
vụ của TTBT BHCN và các văn bản giấy tờ khi được lãnh đạo Tổng công
ty ủy quyền;
- Chu động sap xếp, phân công cán bộ trong TTBT BHCN phù hợp với tình
hình thực tế, để thực hiện các nhiệm vụ được giao căn cứ yêu cầu công tác
va năng lực can bd;
- Chiu động dé nghị Tổng công ty trong công tác bổ nhiệm cán bộ, tuyển
SV: Đào Thị Lan Lop: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Trang 40Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 39 GVHD: ThS Tran Tién Dũng
dụng, đào tao, trả lương, khen thưởng, ky luật cán bộ thuộc TTBT BHCN
- _ Chủ động dé nghị Tổng công ty đáp ứng nhu cầu trang bị phương tiên làm
việc phục vụ công việc của TTBT.
d) Tổ chức và quan hệ
Tổ chức của TTBT BHCN
e Tổ chức Trung tâm bồi thường BHCN bao gồm:
+ Bộ phận kế toán tổng hợp (bao gồm: Kế toán, nhập liệu, hỗ trợ khách
hàng, thống kê báo cáo)
+ Bộ phận xác minh, giám định + Bộ phận bảo lãnh viện phí
+ Bộ phận bồi thường Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe
+ Bộ phận bồi thường các sản phẩm truyền thống
+ Văn phòng TTBT BHCN tại miền Nam và miền Trung (biên chế các bộ
phận tùy theo quy mô)
e Nhân sự TTBT BHCN bao gồm: 01 Giám đốc, các Phó Giám đốc, các
Trưởng bộ phận và các nhân viên:
+ Giám đốc trung tâm phụ trách chung và chịu trách nhiệm về mọi mặt
hoạt động của TTBT BHCN trước Tổng Giám đốc công ty và pháp luật;
+ Phó Giám đốc trung tâm điều hành hoạt động của một hoặc một số
mảng công việc theo phân công hoặc ủy quyền của Giám đốc trung tâm và
chịu trách nhiệm trước Giám đốc trung tâm, Tổng Giám đốc Tổng công ty
và Pháp luật đối với các công việc được phân công hoặc ủy quyền đó
+ Các trưởng phòng (trưởng bộ phận) được giao quản lý và điều hành thực
hiện những mảng công việc được phân công và chịu trách nhiệm trước
Giám đốc trung tâm, phó Giám đốc trung tâm
+ Các nhân viên thực hiện công việc theo phân công của công tác của
Giám đốc trung tâm và chịu trách nhiệm trước Giám đốc trung tâm về các
công việc thực hiện.
Quan hệ công tac Trong phạm vi quy định chung, TTBT BHCN chủ động quan hệ công tác với các cá nhân, đơn vị liên quan trong và ngoài Tổng công ty để thực hiện các nhiệm vụ được phân công.
SV: Đào Thị Lan Lop: Kinh tế Bảo hiểm 58B