Công tácquản trị bồi thường bảo hiểm sức khỏe không còn là điều mới mẻ trong thực tiễnnhưng đối với một thị trường số công ty TPA còn đếm trên đầu ngón tay, Smartphải làm thé nao dé có t
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TE QUOC DAN
KHOA BAO HIEM
-000 -Dé tai:
PHAT TRIEN DICH VU HO TRO GIAI QUYET BOI THUONG
BAO HIEM SUC KHOE (TPA HEALTHCARE) O VIET NAM TAI
CONG TY CO PHAN GIAM DINH SMART
Sinh viên : Nguyễn Kỳ Anh
MSV : 11180274
Lớp : Bảo hiểm Xã hội 60
GVHD : TS Phan Anh Tuấn
Hà Nội, 2022
Trang 2CHUONG 1: CO SO LY LUAN VA TAM QUAN TRONG CUA DICH VU
HO TRỢ GIẢI QUYET BOI THUONG BAO HIEM SUC KHỎE - TPA
HEALTHCARE oo cccscscsssessssssssssesssessssssssssecssecsssesecssecsuessusssesssecsusssesssecssesseseseeens 4
1.1 Sự cần thiết khách quan của Bảo hiểm sức khỏe 5s: 41.1.1 Khái niệm về bảo hiểm sức khỏe phi nhân thọ, -5¿ ©5552 s2 41.1.2 Sự cần thiết của Bảo hiểm sức khỏe phi nhân thọ bán nhóm 51.2 Một số nội dung cơ bản về Bảo hiểm Sức khỏe phi nhân thọ bán nhóm cóliên quan đến Dịch vụ hỗ trợ giải quyết bồi thường Bảo hiểm sức khỏe: 7
1.2.1 Người được bảo hiểm và Người thụ hưởng bảo hiểm - 71.2.2 Phạm vi bảo hiỀm - 2 2 SE+SE2E22EEEEEEEEE2E12111717112112217121.2 1E cre 91.2.3 Số tiền bảo hiểm và Phí bảo hiểm -2- 2: ©52©5222£+£+c£EczEvxerxerxeee 141.2.4 Các loại hình Bảo hiểm Sức khỏe phi nhân thọ bán nhóm chủ yếu _— 171.3 Dịch vụ hỗ trợ bồi thường Bảo hiểm sức khỏe và khái niệm về TPA 20
1.3.1 Xử lý bồi thường trong Bảo hiểm sức khỏe ¿52 55s s+cs+zs+se2 20
1.3.2 Khái niệm về TPA 2© 2+2E2+EE£+EE2EEE2EE2E12112711271211711 211.1 xe 241.3.3 Quy trình chung xử lý bồi thường 2-2 52+ 2+£+£xerxezEzrerrxerxeee 331.3.4 Phân loại hồ sơ liên quan đến quy trình: - 2 2 2 szs£s+z+zz++x++z 37CHUONG 2: PHAT TRIEN DICH VU HO TRỢ GIẢI QUYẾT BOITHUONG BAO HIEM SUC KHOE - TPA HEALTHCARE TAI CONG TYCO PHAN GIAM ĐỊNH SMART 00 ccccccccsscsscsssessesssssessessessssssessessessssseeseess 392.1 Tống quan về thị trường TPA? - 2-2 esseeseessessessessesesseesees 392.1.1 Sự phát triển của thị trường TPA trên thé giới -: -¿ ¿5+2 39
2.1.2 Thị trường TPA trong THƯỚC - 5 5 + + 1v vn nh ng ngư 48
2.2 Giới thiệu về công ty cổ phần giám định Smart 2-5-5: 602.2.1 Lịch sử hình thành và phát triỀn: 2 s¿©++©s++x++zxtzxxerxeerxesrxee 612.2.2 Nhiệm vụ và quyền hạn của Công ty Cổ phần Giám định Smart 632.2.3 CO CAU 6 00 0N nh ga 642.2.4 Sản phâm ma Smart cung cấp -¿- 2+ +¿2++2x++£x++zxezxxerxesrxesrxee 68
Trang 32.3 Tình hình phát triển bộ phận TPA HEALTH CARE tại Smart 76
2.3.1 Cơ sở phát triển (Mạng lưới bồi thường - Hệ thống phần mềm quản lý) 76
2.3.2 Quy trình phối hợp giữa các bên ¿- +: ©2++2x++cx2zxrzxxerxrerxesrxee 79CHƯƠNG 3: THÁCH THỨC VỚI THỊ TRƯỜNG TPA VIỆT NAM GIẢIPHÁP NHẰM PHÁT TRIEN BỘ PHAN TPA HEALTHCARE TẠI CƠNGTY BAO HIEM SMART MỘT SO KIÊN NGHỊ À 22-55 5scse2 843.1 Thách thức 2: 2¿+SS2EE+2EEEEE2E122127112711211711.711.1121E 11.1 xe 843.2 Giải pháp nhằm hồn thiện bộ phận Smart 2 2 2 s2 5z+š 863.2.1 Nâng cao văn hĩa CONG fy - - «k9 HH HH thu 863.2.2 Phát triển bộ PHAN NAN SW 87
3.2.3 Hoan thiện phần mềm xử ly dữ liệu — Cốt lõi tao nên sự khác biệt 88
3.3 Giải pháp cạnh tranh hiệu quả trong thị trường TPA: - 89
3.3.1 Giải pháp đối ngoại với các doanh nghiệp bảo hiểm và các cơ sở y tế 89
3.3.2 Giải pháp phổ cập sản phẩm trong thị trường (Tuyên truyền, quảng cáo ) 89
3.4 Các kiến nghị đối với cơ quan cĩ thẩm quyễn 2 2 s25: 903.4.1 Đối với các cơ quan quản lý và các doanh nghiệp TPA trong nước 903.4.2 Đối với Cơng ty Cổ phần Smạt -2- 22 +¿©2+2E£2£x+2£xt2EEerxeerxesrxee 93KET LUẬN - 2 2SS 2E 2EE2E12E1271211211271712112111111111211 11111 eye 95DANH MỤC CÁC TÀI LIEU THAM KHẢO -2- 5255222 96
PHỤ LỤC
Trang 4DANH MỤC CHU VIET TAT
CTCP Công ty Cô phanDNBH Doanh nghiép bao hiémHĐBH Hợp đồng bảo hiểm
NDBH Người được bao hiểm
TPA Third-Party Administrator
STBH Số tiền bảo hiểm
VIDI Vietnam Insurance Development
Institute
YCBLVP Yêu cầu bảo lãnh viện phíNYC Người yêu cầu
Trang 5DANH MỤC BANG
Bang 1.1 Bang so sánh Bảo hiểm Phi nhân thọ và Bao hiểm Nhân thọ 5Bang 1.2 Bảng quyền lợi cơ bản Bảo hiểm Tai nạn 2 222225225522 17Bang 1.3 Bảng quyền lợi cơ bản Bảo hiểm Sức khỏe 22- ©2255 18Bang 1.4 Phí bảo hiểm va tỷ lệ bồi thường bảo hiểm sức khoẻ thi trường Việt Nam
2019 V/V ẢẢ 56
Bang 2.5: Thống kê ngành kinh doanh của Công ty Cô phần Giám định Smart 62Bang 2.6: Kết quả hoạt động giám định 3 năm giai đoạn 2019 - 2021 71Bảng 2.7: Một số các sự vụ tôn thất tiêu biéu Smart đã và đang thực hiện (Giá trị ton
that >100.000USD) Giai đoạn 2018 - 202] -¿¿scc+c+ 72Bảng 2.8: Danh sách các Cơ sở Y tế tiêu biểu đạt thoả thuận bảo lãnh viện phí với
Công ty Cổ phần Giám định Smart -2 22+£222EESzz+222See+rrr 73
Bang 2.9: Quy trình Bảo lãnh viện phí của TPA-SmaFẨ - 5-5 555522 se s«2 79
Bang 2.10: Quy trình Bồi thường bảo hiểm của TPA-Smart -¿ : 80Bang 2.11: Quy trình phối hợp bồi thường của TPA-Smart va CTBH 82
Trang 6DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Mô tả bản chất TPA trong các dich vụ sức khoởẻ -s s-s<ss<«+ 26
Hình 1.2: Mô tả vai trò của TPA khi được uỷ quyền bởi các công ty bảo hiểm 27
Hình 1.3: Phạm vi dich vụ mà công ty quản trị viên bên thứ 3 cung cấp 32
Hình 1.4: Quy trình xử lý bồi thường và bảo lãnh viện phí - 33
Hình 2.1: Cơ cau tổ chức Công ty Cổ phan giám định Smart - 64
Hình 2.2: Cơ cau tổ chức Công ty Cổ phan giám định Smart - 64
Hình 2.3: Hệ thống xử lý bồi thường trên nên tảng điện toán đám mây của Smart 76
Trang 7LỜI MỞ ĐẦU
1 Tính cấp thiết của đề tài:
Bảo hiểm đã và đang khăng định được tầm quan trọng của mình khi từngbước bước vào cuộc sống của mỗi chúng ta Vẫn còn những hoài nghi về loại sảnphẩm vô hình này, nhưng trong một bối cảnh mà chất lượng phục vụ của các doanhnghiệp ngày càng được nâng cao, các sản pham bảo hiểm ngày càng đa dạng, hệthống luật pháp thay đồi từng ngày, môi trường và xã hội ngày càng phức tap vàsuy nghĩ của con người đã hiện đại hơn, bảo hiểm trở nên không thé thiếu khi vừalà công cụ quan trọng dé khắc phục rủi ro và đảm an tâm cho xã hội, vừa là thướcđo đánh giá sự phát trién của nền kinh tế quốc gia
Như đã đề cập, dịch vụ bảo hiểm có tác động rất tích cực đến sự phát triểncủa nền kinh tế và đời sống xã hội, một trong số đó không thé ké đến bảo hiểm Tainạn — Sức khỏe Với việc xuất hiện nhiều sản phẩm chăm sóc sức khỏe ở cả mangPhi nhân thọ và Nhân thọ mang tính cạnh tranh khác nhau, việc tham gia dần trở
thành xu hướng trong người dân, trong doanh nghiệp và xã hội nói chung Trong
bối cảnh sản phâm phúc lợi này trở nên phô biến, người ta yêu cầu một mức độcao hơn của khâu xử lý bồi thường nhằm đáp ứng kỳ vọng về thời gian, tính trungthực và công bằng, hiệu quả và nguồn lực của khách hàng cũng như quý công tybảo hiểm Và như vậy, TPA — một loại hình phụ trợ bảo hiểm ra đời nhằm giảiquyết bài toán đó Mô hình này đang rất phát triển ở các nước trong khu vực nhưSingapore, Malaysia, Philipines, Indonesia và đặc biệt là ở Ấn Độ Tuy nhiên tạiViệt Nam, số công ty hoạt động trong lĩnh vực TPA mới chỉ đếm trên đầu ngóntay Lí do cho sự khiêm tốn trong loại hình dịch vụ nay đến từ nhiều lí do, mộttrong số đó có thé kế đến việc chưa có khung pháp lý về hoạt động phụ trợ bảohiểm, hay hầu hết các DNBH có xu hướng tự bồi thường dù mức phí TPA đưa ralà khá cạnh tranh, ở mặt nội tại, có thê kê đến việc trình độ nhân viên bồi thường
còn chưa được đảm bảo chất lượng
Trong quá trình thực tập tốt nghiệp tại phòng TPA HealthCare của Công tyCô phần Giám định Smart, em đã được tìm hiểu về thi trường TPA còn thưa thớtnhưng không non trẻ tại Việt Nam, sự đa dạng và biến hóa trong các sản phẩm bảohiểm, các kiến thức y học bé trợ mà một bồi thường phải năm bắt được Công tácquản trị bồi thường bảo hiểm sức khỏe không còn là điều mới mẻ trong thực tiễnnhưng đối với một thị trường số công ty TPA còn đếm trên đầu ngón tay, Smartphải làm thé nao dé có thé tự tin đứng vững và trở thành một mũi nhọn trên thi
trường này vẫn còn là thách thức lớn cho công ty.
Trang 8Xuất phát từ những thực tế đó và nhận thức được tầm quan trọng, sự cần
thiết của dịch vụ Bồi thường Bảo hiểm Sức khỏe trong sự phát triển của nền bảohiểm trong giai đoạn hiện nay nói chung cũng như sự phát triển và nâng tầm vị thécủa công ty cô phần giám định Smart nói riêng, em đã lựa chọn đề tài “Phát triểnbộ phận TPA HealthCare tại công ty Cổ phần Giám định Smart” dé làm chuyên đề
thực tập tốt nghiệp
2 Mục đính và nhiệm vụ nghiên cứu 2.1 Mục đích nghiên cứu
- Tìm hiểu về Dịch vụ hỗ trợ giải quyết bồi thường trong và ngoài nước,
nhìn ra thực trạng và đưa ra giải pháp phát triển thị trường TPA tại Việt Nam.
- Trên cơ sở hệ thống hóa các lý luận về nghiệp vụ Hỗ trợ bồi thường baohiểm sức khỏe, thực tiễn thị trường TPA trong và ngoài nước và tình hình xâydựng hệ thống bồi thường tại Công ty Cổ phần Giám định Smart, chuyên đề đềxuất các kiến nghị và xây dựng chiếc lược cuối cùng trước khi bộ phận TPA chínhthức bước ra thị trường trong giai đoạn sắp tới
2.2 Nhiệm vụ nghiên cứu:
- Hệ thống những nét cơ bản về nghiệp vụ Bồi thường bảo hiểm sức khỏe- Khái quát tình hình kinh doanh Dịch vụ hỗ trợ giải quyết bồi thường bảohiểm sức khỏe trong và ngoài nước
- Phân tích đánh giá thực trạng Bồi thường bảo hiểm sức khỏe của các công
ty TPA trong nước.
- Đánh giá thực trạng triển khai nghiệp vụ Bồi thường bảo hiểm sức khỏe tạiCông ty Cổ phần Giám định Smart
- Đề xuất giải pháp phát triển thị trường TPA Việt Nam giai đoạn 2022 — 2030.3 Đối tượng nghiên cứu và phạm vi nghiên cứu
3.1 Đối tượng nghiên cứu
Thị trường TPA trong và ngoài nước và vai trò của TPA, quá trình tổ chứcvà phát triển bộ phận TPA tại công ty Cổ phần Giám định Smart, tình hình xâydựng và kế hoạch hoạt động trong thời gian tới của công ty
Trang 94 Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu được sử dụng chủ yếu là phương pháp thu thậpthông tin, phương pháp thống kê, phương pháp phân tích và đánh giá Thông tinthu thập được qua nhiều kênh như quá trình thực tập trực tiếp tại công ty, thamkhảo các tài liệu, báo chí, trang web trong nước và nước ngoài, phỏng vấn các cánbộ, nhân viên của công ty về tình hình phát triển dịch vụ hỗ trợ giải quyết bồithường bảo hiểm sức khỏe tại công ty cô phần giám định Smart
Từ đó đưa ra cái nhìn tổng quan về vai trò và tiềm năng phát triển hoạt độngphụ trợ bảo hiểm này, thay được những kết qua đã đạt được cũng như những hạnchế còn tồn tại trong hoạt động xây dựng và đưa vào vận hành bộ phận TPA Đồngthời, luận văn cũng đưa những điểm có van cho thị trường TPA trong nước đối vớicác doanh nghiệp và củng có cũng như bổ sung khung pháp ly TPA đối với nhà
Trang 10CHUONG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VA TAM QUAN TRONG CUA DICH VU HO TRO GIAI QUYET BOI THUONG BAO HIEM
SỨC KHỎE — TPA HEALTHCARE
1.1 Sự cần thiết khách quan của Bao hiểm sức khỏe
1.1.1 Khái niệm về bảo hiểm sức khỏe phi nhân thọ
Ở bat cứ quốc gia nao, con người cũng được coi là nhân tố quan trọng nhấtquyết định sự phát triển của toàn xã hội Chính vì đóng vai trò là lực lượng sảnxuất chủ yếu nên con người không thé tránh khỏi những rủi ro về tai nạn, 6m đau,bệnh tật, trong quá trình lao động hằng ngày Vì vậy, một van dé mà bat kì xãhội nào cũng quan tâm đó là làm thế nào để giảm thiểu rủi ro và khắc phục hậuquả của rủi ro nhăm đảm bảo cuộc sống cho toàn xã hội Khoa học kĩ thuật pháttriển đã phan nào giúp con người hạn chế một số loại rủi ro, nhưng cũng chính việcvận dụng khoa học kĩ thuật đã nảy sinh thêm nhiều loại rủi ro mới, thậm chí lànghiêm trọng hơn Thực tế, bên cạnh khoa học kĩ thuật, đã có nhiều phương phápđược áp dụng như phòng tránh, cứu trợ, tiết kiệm, nhưng bảo hiểm từ rất lâu vẫnđược xem như là biện pháp hữu hiệu nhất
BHSK phi nhân thọ là loại hình bảo hiểm thương mại nhằm đảm bảo ổnđịnh đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờđối với sức khỏe, tính mạng, sự giảm sút thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu kháccủa người tham gia bảo hiểm Đây cũng chính là đối tượng bảo hiểm của BHSK,khác với bảo hiểm tài sản, ta không thé xác định được giá trị bảo hiểm của BHSK.Vì vậy, số tiền bảo hiểm hay giới hạn trách nhiệm cao nhất của công ty bảo hiểm
của từng hợp đồng do công ty bảo hiểm và người tham gia bảo hiểm thỏa thuậntrước khi kí hợp đồng Khi những sự kiện này xảy ra tac động đến NDBH, công tybảo hiểm không tham gia một cách trực tiếp vào việc khắc phục hậu quả của chúngmà thanh toán một số tiền, một khoản trợ cấp đã được ấn định trên hợp đồng bảohiểm
BHSK phi nhân thọ khác BHSK nhân thọ chủ yếu ở những đặc điểm sau:
Trang 11Bảng 1.1 Bảng so sánh Bảo hiểm Phi nhân thọ và Bảo hiểm Nhân thọĐặc Bảo hiểm Sức khỏe Bảo hiểm Sức khỏe
điểm Nhân thọ Phi nhân thọTính Thường là sản phẩm phụ trợ đi | Là sản phâm độc lập, một trong
ín ; ; ,
hat kèm với các sản phâm chính của | những san phâm chính của khôi
châ ,
khôi nhân thọ phi nhân thọ.
; Có Được trả tiền đáo hạn hợp as ˆ `
-Tính ` „ og _ | Không Phi đóng không hoàn lại a đông Hưởng lãi suât hoặc lãi ¬
tích lũy Không có tính tích lũy
chia Thời
Thường từ 10 đên 20 năm hoặc ¬
hạn hợp ` Thường là 1 năm ` trọn đời
đông
- Định kỳ đóng phí theo tháng,
| quý, 6 tháng hoặc năm ` ¬
Thời ¬ , l Đóng | lân duy nhât sau khi ký - Thời gian đóng phí: R ám : gian „ AM" hợp đông Nêu tái tục cho các
„ + Đóng phí I lân : ol Lk „
đóng „ ae - năm sau đó thì sẽ tiêp tục đóng
hi + Dong phi ngan 5, 10 nam hí
í ` í.
P + Đóng phí bằng thời han hop | P
đồng
1.1.2 Sự cần thiết của Bảo hiểm sức khỏe phi nhân thọ bán nhóm
Hiện nay, loại bảo hiểm phô biến nhất đối với người dân Việt Nam là BHYTvà BHTN, cả hai loại này thực chất đều là BHSK Nhưng do đây là chính sách ansinh xã hội của Nhà nước nên đối tượng bảo hiểm, phạm vi bảo hiểm, số tiền bảohiểm, cũng như sự linh hoạt và tiện lợi, đều tồn đọng nhiều hạn chế đối với người
sử dụng.
Đời sống kinh tế - xã hội ngày một phát trién đồng nghĩa với nhu cầu đượcbảo vệ trước những rủi ro trong cuộc sống ngày càng cao BHSK phi nhân thọ rađời dé bù đắp những thiếu hụt của BHXH nhằm đáp ứng đa dạng nhu cau và khảnăng tài chính của tất cả mọi người Tuy nhiên, sự tồn tại đồng thời của BHXH vàBHSK phi nhân thọ trong BHTM không tạo ra sự mâu thuẫn hay đối lập nhau, tráilại chúng bổ sung, hỗ trợ cho nhau Khi một người lao động tham gia BHXH bắtbuộc của Nhà nước tức là họ có quyền lợi được bảo hiểm, tuy nhiên, đôi khi có
những rủi ro xảy ra nằm ngoài phạm vi bảo hiểm của BHXH hoặc các khoản trợcấp BHXH không đáp ứng được nhu cầu được bảo vệ và khắc phục hậu quả rủi rocủa người tham gia Phần thiếu hụt đó sẽ được BHSK phi nhân thọ trong BHTM
Trang 12bù đắp Vì vậy, BHSK phi nhân thọ đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong việc hỗtrợ mọi người dam bảo khả năng tài chính trước những rủi ro trong cuộc sông trong
sự đa dạng và phức tạp của rủi ro.
BHSK phi nhân thọ bán nhóm có những vai trò chủ yếu sau đây:Thứ nhất, đói với mỗi cá nhân, BHSK phi nhân tho bán nhóm góp phan ồnđịnh đời sống của nhân dân, là chỗ dựa tỉnh thân để người được bảo hiểm vànhững người thân của họ cảm thấy an tâm hơn trong cuộc sống Có thê nói nhữngrủi ro đến từ cuộc sống hăng ngày van luôn là một mối de dọa đối với tính mangvà sức khỏe đối với tất cả chúng ta Thực tế là, đã có rất nhiều gia đình rơi vào
hoàn cảnh khó khăn khi người trụ cột trong gia đình bat ngờ tử vong hay bị thương
tật vĩnh viễn, gần gũi hơn là những người thân trong gia đình trong gia đình bị ốm
bệnh nặng, đôi khi là bệnh hiểm nghèo như ung thư nhưng không có đủ khả năng
tài chính dé chữa tri vì chi phí nằm viện, chi phí phẫu thuật, chi phí thuốc thang nhìn chung ở các bệnh viện không hề nhỏ Vì vậy, doanh nghiệp tham gia BHSKphi nhân thọ bán nhóm cho công ty mình là cách hữu hiệu dé họ có cơ hội được
điều trị kịp thời, nhanh chóng hồi phục và ôn định cuộc sống Hơn nữa, khi tham
gia theo nhóm, quyên lợi, phạm vi và phí bảo hiểm sẽ có những ưu đãi nhất địnhvà tốt hơn nhiều so với mua lẻ cá nhân
Thứ hai, đối với doanh nghiệp, BHSK phi nhân thọ bán nhóm góp phan ổnđịnh tài chính và sản xuất kinh doanh cho doanh nghiệp, tạo lập mối quan hệ gangũi, gắn bó giữa người lao động và người sử dụng lao động Bên cạnh các sảnphẩm BHSK phi nhân thọ bán cho khách hàng lẻ, khách hàng cá nhân, phần lớncác doanh nghiệp Bảo hiểm phi nhân thọ hiện nay tai Việt Nam đều chú trọng triểnkhai sản phẩm BHSK đối với khách hàng doanh nghiệp Có thé nói, ngoài mục
đích bảo vệ tính mạng và sức khỏe cho nhân viên và những người thân của họ, đây còn là một hình thức phúc lợi hiệu quả và hiện đại trong chính sách phúc lợi và
trong việc giữ chân nhân sự dé họ tiếp tục gắn bó với doanh nghiệp Bởi vì, khimột nhân viên hoặc người thân của họ bị tai nạn hay ốm đau, sản phẩm bảo hiểmnày là công cụ giúp họ sớm vượt qua giai đoạn khó khăn về tinh thần hay tài chính,theo đó họ được chăm sóc sức khỏe kịp thời, nhanh chóng hồi phục và sớm quaytrở lại công việc Nhờ tâm lý an tâm, thoải mái của người lao động mà năng suất
lao động được đảm bảo, nâng cao hiệu quả công việc, hơn thế còn thiết lập đượcmối quan hệ gắn bó giữa nhân viên và lãnh đạo khi họ được hưởng những chính
sách tốt cho mình và người thân
Thứ ba, việc triển khai sản phẩm BHSK phi nhân thọ bán nhóm có vai trò
to lớn với các doanh nghiệp bảo hiểm Đây được coi là sản phầm cao cap với nhiêu
Trang 13quyền lợi cao và số lượng người tham gia trong một đơn nhiều vì thế phí bảo hiểmthường lớn hơn các loại hình bảo hiểm khác Khi triển khai, doanh nghiệp bảohiểm có được doanh thu cao hơn nên giúp gia tăng lợi nhuận đầu tư vào các lĩnhvực khác Bên cạnh đó, việc triển khai bảo hiểm ở quy mô doanh nghiệp còn giúpkhuếch trương thương hiệu của doanh nghiệp bảo hiểm, tạo dấu ấn với khách hàng.Nhờ đó doanh nghiệp còn có thê khai thác được thêm các nghiệp vụ bảo hiểm khácmà mình đang triển khai như: bảo hiểm hàng hóa, bảo hiểm xe cơ giới, cho chínhnhững doanh nghiệp đang tham gia sản phẩm BHSK tại công ty mình.
Thứ tu, đối với xã hội, BHSK phi nhân thọ góp phan giải quyết van dé việclàm cho người lao động Theo nhận định của các chuyên gia kinh tế, Việt Nam làmột trong những thị trường bảo hiểm tăng trưởng nhanh nhất châu A, do vậy nhucầu về nguồn nhân lực chất lượng cao luôn được kì vọng rất lớn Tốt nghiệp ngànhbảo hiểm, sinh viên có thể trở thành nhà nghiên cứu về bảo hiểm tại các viện nghiêncứu, doanh nghiệp; giảng dạy ngành bảo hiểm tại các cơ sở giáo dục; cán bộ quảnlý hoạt động tài chính, định phí bảo hiểm hay đàm phán, ký kết hợp đồng bảo hiểm,
Tính đến nay thị trường lao động vẫn thiếu một lượng lớn chuyên viên làm việctrong ngành, cho nên cơ hội nghề nghiệp đối với ngành bảo hiểm luôn rộng mở và
góp phần giải quyết vấn đề việc làm cho xã hội
Từ những vai trò chính được nêu trên, có thể khăng định rằng, BHSK phinhân thọ bán nhóm đóng vai trò rất quan trọng đối với mỗi cá nhân, doanh nghiệp
và toàn xã hội Bên cạnh các hình thức BHXH của Nhà nước, một xã hội hiện đại
và văn minh là một xã hội có đông đảo người dân biết đến, quan tâm và tham gia
1.2.1 Người được bảo hiểm và Người thụ hưởng bảo hiểm
1.2.1.1 Người được bảo hiểm
Theo thông lệ của thị trường BHSK phi nhân thọ Việt Nam hiện nay, hầuhết các doanh nghiệp đều thống nhất đưa ra quy định đối với độ tuổi tham gia củakhách hang đó là từ đủ 15 ngày tuổi hoặc 12 tháng tuổi hoặc 3 tuổi (tùy theo tínhchat của hợp đồng và quy định của từng doanh nghiệp) đến tối đa 65 tuổi Trong
Trang 14trường hợp khách hàng có nhu cầu mở rộng bảo hiểm đến 70 tuổi, doanh nghiệpbảo hiểm và người được bảo hiểm thường phải có thỏa thuận riêng về việc tăngphí hoặc thêm một số điều kiện ràng buộc khác Điều khoản mở rộng về tuổithường chỉ được áp dụng với khách hàng doanh nghiệp khi mà đơn bảo hiểm có
số lượng người tham gia lớn, thỏa mãn được nguyên tắc số đông bi số ít
BHSK phi nhân thọ không nhận bảo hiểm và không chịu trách nhiệm đối
với các trường hợp sau:
- Người đang bị bệnh tâm thần, động kinh
- Người bị thương tật vĩnh viễn từ 50% hoặc 80% trở lên tùy thuộc quy định
của từng doanh nghiệp bảo hiểm
- Người đang bị bệnh ung thư
Đối với điều kiện tham gia “không bị ung thư”, một số trường hợp vẫn cóthé được xem xét dé tham gia vào đơn nếu người đó tham gia theo hình thức nhómvà được áp dụng điều khoản bảo hiểm liên tục (continuos cover) cho hợp đồng táitục từ công ty bảo hiểm khác sang hoặc cũng có thể là tái tục của công ty bảo hiểmhiện tại Điều khoản này cho phép bảo lưu thời gian chờ, tiếp tục bảo hiểm cho cácquyên lợi sức khỏe, chi phí y tế phát sinh do tai nạn và ung thư với điều kiện Chủhợp đồng phải cung cấp danh sách chi tiết bồi thường tai nạn và ung thư đã phátsinh của hợp đồng liền trước Công ty bảo hiểm sẽ đánh giá rủi ro và xác nhận xemđối tượng có đủ điều kiện được bảo hiểm hay không
Người được bảo hiểm theo sản phẩm bảo hiểm này vẫn được hưởng quyềnlợi của các loại hình bảo hiểm khác nêu tham gia đồng thời nhiều hợp đồng bảo
hiểm độc lập nhau
Người được bảo hiểm phải là người có tên trong hợp đồng bảo hiểm haygiấy chứng nhận bảo hiểm và được hưởng quyền lợi theo hợp đồng bảo hiểm
1.2.1.2 Người thụ hưởng bảo hiểm
Theo luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000 “Người thụ hưởng là tổ chức, cánhân được bên mua bảo hiểm chỉ định dé nhận tiền bảo hiểm theo hợp đồng bảohiểm con người.”
Đối với khách hàng doanh nghiệp, tùy theo nhu cầu của khách hàng, công
ty bảo hiểm có thé áp dụng thêm điều khoản chuyển quyền thụ hưởng Theo đóChủ Hợp đồng bảo hiém/ Bên mua bảo hiểm nhận tiền bồi thường thay cho Ngườiđược bảo hiểm hoặc Nhân viên nhận tiền bồi thường thay cho Người thân
Thuật ngữ về “người được bảo hiểm” và “người thụ hưởng bảo hiểm” trongbảo hiểm nói chung và BHSK phi nhân thọ nói riêng có thể được sử dụng để chỉnhững người khác nhau, nhưng cũng có thể là để chỉ duy nhất một đối tượng
Trang 151.2.2 Phạm vi bảo hiểm
BHSK phi nhân thọ bán nhóm có rất nhiều dòng sản phẩm, tuy nhiên phạmvi bảo hiểm xoay quanh 2 rủi ro chính là Tai nạn và Om đau, bệnh tật, thai sản
1.2.2.1 Rui ro được bảo hiểm
Đối với rủi ro về tai nạn
s* Khái niệm “Tai nan”:
Theo quy tắc Bảo hiểm Tai nạn con người (Ban hành theo quyết định số270 /QD- PTI- BHSK ngày 26/09/2012 của Tổng giám đốc Tổng Công ty Cổ phan
Bảo hiểm Bưu điện) định nghĩa “Tai nạn là các sự kiện bất ngờ gây ra bởi một lực
từ bên ngoài và hữu hình lên thân thể Người được bảo hiểm xảy ra trong thời hạnbảo hiểm Sự kiện này gây ra tôn hại trên thân thể người được bảo hiểm và xảy rangoài ý muốn, ngoài tầm kiểm soát của Người được bảo hiểm, và là nguyên nhântrực tiếp làm cho Người được bảo hiểm bị chết hoặc thương tật thân thê.”
s* Phạm vi bảo hiểm:“Hợp đồng bảo hiểm này bảo hiểm cho tử vong/thương tật vĩnh viễn, lương trongthời gian điều trị, chi phí y tế do tai nạn xảy ra trong thời hạn bảo hiểm va hậu quả
của tai nạn trong vòng 104 tuần kế từ ngày xảy ra tai nạn.”
Đối với rủi ro về Om đau, bệnh tật, thai sản
s* Khái niệm “Om dau, bệnh tật”
Theo quy tắc Bảo hiểm Sức khỏe (Ban hành theo quyết định số 270 PTI- BHSK ngày 26/09/2012 của Tổng giám đốc Tổng Công ty Cổ phan Bảo hiểmBưu điện) định nghĩa “Om đau, bệnh tật là một tình trạng bất thường hay khiếmkhuyết chức năng của một hay nhiều cơ quan trong cơ thé biéu hiện bang các triệu
1.2.2.2 Rui ro bị loại trừ
Đối với rủi ro về tai nạn- “Các chi phí điều trị bat hợp lý, không cần thiết về mặt y tế, không theo
thông lệ hợp lý và không theo chỉ định của bác sĩ.
- Hành động cô ý gây thiệt hại của Người được bảo hiểm hoặc người thừa kếhợp pháp của Người được bảo hiểm
Trang 16- Người được bảo hiểm cố ý vi phạm pháp luật, nội quy, quy định của chínhquyền địa phương hoặc các cơ quan, t6 chức được thành lập theo quy định của
Pháp luật Việt Nam.
- Hậu quả của tình trạng thai sản, sanh đẻ, hoặc các ốm đau, bệnh tật, bệnhnghề nghiệp
- Người được bảo hiểm tham gia các hoạt động thể thao chuyên nghiệp hoặccác hoạt động thé thao nguy hiểm, các hoạt động của lực lượng vũ trang
- Điều khiến hoặc thi hành công vụ trên máy bay, trừ khi là hành khách muavé trên máy bay của một hãng hàng không chở khách hoặc thuê chuyến hoạt động
- Chiến tranh, nội chiến, đình công, khủng bố.
- Người được bảo hiểm bị tác động bởi chất kích thích, chất gây nghiện, thuốccai nghiện, thuốc không được bác sĩ chuyên môn kê toa, rượu, bia hoặc các chấtcó côn và việc anh hưởng này là nguyên nhân gây ra tai nạn
- Người được bảo hiểm điều khiển phương tiện giao thông trong tình trạngcó nồng độ cồn vượt quá quy định của Luật giao thông
- Các chân thương do các tác nhân hạt nhân gây ra hoặc do bị nhiễm chất
phóng xạ.
- Bat kỳ hành động có ý phạm pháp hoặc âu đả của Người được bảo hiểm,
trừ khi là hành động cứu người, bảo vệ tài sản hoặc tự vệ.
- Hậu quả phát sinh từ việc ăn, uống hoặc hít phải hơi độc, khí độc, chất độc.- Các chi phí và điều trị từ trước ngày có hiệu lực của hợp đồng
- Các chi phí và điều trị cho các đối tượng không đủ điều kiện tham gia bao
hiểm.
- Các hình thức điều trị thâm mỹ, giải phẫu thâm mỹ hoặc phẫu thuật tạo hình
và các hậu quả liên quan.
- Dịch vụ điều trị tại nhà (không bao gồm chi phí y tá chăm sóc tại nhà) hoặctại viện điều trị băng thủy lực hay các phương pháp thiên nhiên, spa, viện điều
dưỡng, an dưỡng, hoặc tại những nơi không phải là Cơ sở y tế
- Điều trị và phẫu thuật theo yêu cầu của Người được bảo hiểm mà khôngliên quan tới điều kiện điều trị và phẫu thuật bình thường do ngành y tế quy định
- Điều trị bệnh nghề nghiệp.- Các chi phí cung cấp, bảo dưỡng, sửa chữa các thiết bị hoặc dụng cụ chỉnhhình, các thiết bị trợ thính hoặc thị lực, nạng hay xe lăn, các máy móc phục vụ cánhân Người được bảo hiểm để chân đoán bệnh hoặc hỗ trợ điều trị y té (may tao
nhip tim, may khi dung ).
- Các chi phí cung cấp, bao dưỡng, sửa chữa thiết bi, bộ phận giả ngoại trừ
Trang 17- Thực phẩm chức năng, khoáng chat, các chất hữu cơ bổ sung cho chế độdinh dưỡng hoặc phục vu cho chế độ ăn kiêng có sẵn trong tự nhiên, các sản pham
mỹ phẩm.
- Việc điều trị không được khoa học công nhận, điều trị thử nghiệm.”Đối với rủi ro về 6m dau, bệnh tật, thai sản
- “Các hình thức điều trị thâm mỹ, điều trị cân nặng, giải phẫu thâm mỹ hoặc
phẫu thuật tạo hình và các hậu quả liên quan.
- Dịch vụ điều trị tại nhà (không bao gồm chi phí y ta chăm sóc tại nhà) hoặctại viện điều trị băng thủy lực hay các phương pháp thiên nhiên, spa, viện điều
dưỡng, an dưỡng, hoặc tại những nơi không phải là Cơ sở y tế
- Kiểm tra, tầm soát và khám sức khỏe bao gồm kiểm tra sức khỏe tổng quát,khám kiểm tra phụ khoa/nam khoa, khám thai định kỳ, việc tiêm chủng, vacxin vàthuốc chủng ngừa, kiểm tra mắt thông thường, kiểm tra thính giác thông thường,
kiểm tra và điều trị các khuyết tật thoái hóa tự nhiên của mắt, các tật khúc xạ của
mắt (bao gồm cận, viễn, loạn thị), đục thủy tinh thể không do bệnh lý, bất kỳ phẫuthuật nào dé hiệu chỉnh các khuyết tật thoái hóa thính giác và thị giác, và khám sức
khỏe trước khi đi du lịch hoặc đi làm.
- Khám và các xét nghiệm không có kết luận bệnh của bác sĩ Khuyết tat bamsinh,di tật bam sinh, bệnh bam sinh, các bệnh hoặc di dạng thuộc về gen, tình trạngsức khỏe di truyền với các dấu hiệu từ lúc sinh
- Các hình thức điều trị ngoại trú về rang và liên quan đến răng (nướu, lợi).Điểm loại trừ này không được áp dụng nếu Người được bảo hiểm tham gia quyền
lợi “Điều trị ngoại trú” hoặc “Điều trị răng toàn diện".
- Điều trị và phẫu thuật theo yêu cầu của Người được bảo hiểm mà khôngliên quan tới điều kiện điều trị và phẫu thuật bình thường do ngành y tế quy định
- Kế hoạch hóa gia đình, điều trị vô sinh, điều trị bất lực, rối loạn chức năngsinh dục, thụ tinh nhân tạo, liệu pháp thay đổi hóc môn trong thời kỳ tiền mãn kinhhay mãn kinh ở phụ nữ, thay đổi giới tính, hay bat cứ hậu quả hoặc biến chứng nào
của điêu trỊ trên
Trang 18liên quan, bệnh hoa liễu và các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục khác, bệnh
nghề nghiệp
- Các chi phí cung cấp, bảo dưỡng, sửa chữa các thiết bị hoặc dụng cụ chỉnhhình, các thiết bị trợ thính hoặc thị lực, nạng hay xe lăn, các máy móc phục vụ cánhân Người được bảo hiểm dé chân đoán bệnh hoặc hỗ trợ điều tri y té (may tao
nhip tim, may khi dung ).
- Các chi phí cung cấp, bao dưỡng, sửa chữa thiết bi, bộ phận giả ngoại trừcác dụng cụ, thiết bị cần thiết phải được cấy ghép vào bên trong cơ thê dé duy trìsự sông như quy định trong Quyền loi chi phí phẫu thuật
- Hậu quả của việc sử dụng ma túy, các chất có cồn, thuốc không có chỉ địnhcủa bác sĩ chuyên môn hoặc thuốc chỉ định dé điều trị các bệnh nghiện
- Chiến tranh hoặc các hành động thù địch ké cả có tuyên chiến hay không,khủng bó, tác nhân hạt nhân hoặc do chất phóng xạ
- Các chi phí để có cơ quan cấy ghép nội tạng như cho, nhận, mua, vậnchuyên, bảo quản nội tạng Tuy nhiên, hợp đồng bảo hiểm này bảo hiểm cho cácchi phí y tế cho việc cấy ghép nội tạng vào cơ thé
- Thực phẩm chức năng, khoáng chat, các chất hữu cơ bổ sung cho chế độdinh dưỡng hoặc phục vụ cho chế độ ăn kiêng có sẵn trong tự nhiên, các sản phẩmmỹ phẩm Các điều trị liên quan đến chứng ngủ ngáy không rõ nguyên nhân
- Việc điều trị không được khoa học công nhận, điều trị thử nghiệm.- Các chi phí và điều trị cho các đối tượng không đủ điều kiện tham gia bao
Trang 19hiểm Bưu điện) định nghĩa “Thời gian chờ là khoảng thời gian được tính kể từngày đàu tiên của thời hạn bảo hiểm, trong thời gian đó Chủ hợp đồng/Người đượcbảo hiểm không được thanh toán cho một quyền lợi bảo hiểm cụ thé Thời gianchờ áp dụng cho một quyền lợi nào thì phải được thé hiện trên Bảng tóm tắt quyềnlợi bảo hiểm tương ứng với quyền lợi đó Thời gian chờ cũng áp dụng cho cácquyền lợi mở rộng.”
Mỗi sản phẩm BHSK của mỗi công ty bảo hiểm lại có quy định về thời gianchờ khác nhau cho từng quyên lợi cụ thé Điều này phụ thuộc vào công tác địnhphí, đánh giá rủi ro, số lượng người tham gia trong một đơn bảo hiểm nhóm
Trong BHSK bán nhóm, thời gian chờ thường được các doanh nghiệp bảo hiểm quy định như sau, với thời gian chờ được tính từ ngày gia nhập bảo hiểm:
s%% Đối với Hop dong bảo hiểm dưới 50 nhân viên:- Điều trị bệnh thông thường: 30 ngày
- Điều trị bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn: 12 tháng
- Thai sản:
+ 60 ngày đối với trường hợp sây thai, cần thiết phải nạo thai theo chỉ định
của bác sĩ điêu tri thai sản
+ 270 ngày đối với trường hợp sinh đẻ.s* Đối với Hợp đông bảo hiểm trên 50 nhân viên:- Điều trị bệnh tật: không áp dụng
- Điều trị bệnh có sẵn: không áp dụng- Điều trị bệnh đặc biệt: không áp dụng- Thai sản: không áp dụng thời gian chờ, quyền lợi bảo hiểm được thanh toán
như sau:
+ Trường hợp sây thai, cần thiết phải nạo thai theo chỉ định của bác sĩ điềutrị thai sản: quyền lợi bảo hiểm được thanh toán theo tỷ lệ giữa thời gian tính từngày gia nhập bảo hiểm đến ngày bắt đầu điều trị thai sản với 60 ngày
+ Trường hợp sinh đẻ: quyền lợi bảo hiểm được thanh toán theo tỷ lệ giữa
thời gian tính từ ngày gia nhập bảo hiểm đến ngày sinh với 270 ngày
Đối với hợp đồng BHSK phi nhân thọ tái tục, bất kể là tái tục của công ty
bảo hiểm hiện tại hay tái tục từ công ty bảo hiểm khác, thời gian chờ được bảo lưumà không phải chờ lại từ đầu
Quyền lợi tai nạn không áp dụng thời gian chờ do tai nạn là sự kiện xảy rabất ngờ và xác suất xảy ra rủi ro thấp
Việc áp dụng thời gian chờ đối với người được bảo hiểm là hoàn toàn hợp lýnhằm giúp các doanh nghiệp bảo hiểm tránh bị trục lợi, bởi vì trong thực tế có rất
Trang 20nhiều người có nhu cầu đi thăm khám sức khỏe hay biết mình có bệnh rồi mớitham gia bảo hiểm
1.2.3 Số tiền bảo hiểm và Phí bảo hiểm
Khác với sự kiện “sống” và “chết” trong bảo hiểm nhân thọ, hậu quả củanhững rủi ro trong BHSK phi nhân thọ mang tính chất thiệt hại vì đối tượng bảohiểm ở đây là tai nạn, 6m đau, bệnh tật, thai sản Vì vậy, các công ty bảo hiểm cóthể nghiên cứu được tần suất một người bị tai nan hay tần suất ốm bệnh, từ đócũng dé dang tính được chi phí thực tế cần thiết dé phục hồi sức khỏe cho ngườiđược bảo hiểm
Bên cạnh đó, thời hạn cho một hợp đồng BHSK phi nhân thọ tương đối ngắn,
thường là một năm, do đó phí bảo hiểm được nộp mỗi năm một lần cho hợp đồngđó khi kí kết Từ đó việc tính toán phí và số tiền bảo hiểm cho một năm cũng được
thực hiện dễ dàng hơn.
1.2.3.1 Số tiễn bảo hiểm
Số tiền bảo hiểm được hiểu là số tiền tối đa mà doanh nghiệp bảo hiểm chitrả cho những rủi ro phát sinh trong thời hạn bảo hiểm hay còn được hiểu là tráchnhiệm tối đa của doanh nghiệp bảo hiểm Điều này có nghĩa là, người được bảohiểm sẽ tự chi trả số chi phí y tế vượt quá han mức trách nhiệm của công ty bảohiểm
Trong BHSK phi nhân thọ bán nhóm, tùy thuộc vào từng loại sản phẩm bảohiểm, khách hàng có quyền lựa chon số tiền bảo hiểm cao hay thấp sao cho phùhợp với nhu cầu và khả năng tài chính của mình, tuy nhiên vẫn cần tuân theo quychuẩn của công ty bảo hiểm đó Bởi vì nếu số tiền bảo hiểm quá cao, khi ngườiđược bảo hiểm không may xảy ra rủi ro thì doanh nghiệp bảo hiểm không có đủkhả năng chi trả Từ đó một số doanh nghiệp bảo hiểm quy định, với quyền lợi Trợcấp lương/Trợ cấp ngày trong thời gian nghỉ điều trị thương tật/m bệnh, giả sửquyền lợi là 30 tháng lương và lương của người được bảo hiểm trên100,000,000,000 đồng/tháng thì người được bảo hiểm cần khai báo dé công ty bảohiểm làm thủ tục dé tái bảo hiểm cho các trường hợp này Tat nhiên, số tiền bảo
hiểm càng cao thì quyên lợi bảo hiểm càng cao và phạm vi bảo hiểm càng được
Trang 21Trong trường hợp người được bảo hiểm tử vong hoặc thương tật vĩnh viễn,số tiền bảo hiểm được xác định một cách tương đối giống như bảo hiểm nhân thọ,bởi tính mạng của con người là vô giá, ta không thê tính toán được như giá trị của
một tài sản Còn trong trường hợp người được bảo hiểm ốm đau, bệnh tật, thai sản,công ty bảo hiểm sẽ tính toán số tiền bảo hiểm dựa trên chỉ phí y tế thực tế phátsinh đối với mỗi người trong một năm và dựa trên số liệu về giá cả dịch vụ của cácbệnh viện dé đưa ra hạn mức phù hợp
1.2.3.2 Phí bảo hiểm
Một trong những điều kiện tiên quyết để hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực đólà người tham gia bảo hiểm phải đóng phí một khoản tiền nhất định cho công tybảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm hay giá cả của sản phẩm bảo hiểm Phí bảo hiểmphải được thanh toán đúng hạn theo Điều khoản đảm bảo thanh toán phí, thôngthường phí bảo hiểm phải được hoàn thành trong vòng 30 ngày kê từ ngày hiệu lựchợp đồng Đôi khi, đối với những đơn bảo hiểm có số phí bảo hiểm lên đến vài tỷ,công ty bảo hiểm cho phép khách hàng thanh toán theo kì, kì I thanh toán 30% phítrong vòng 30 ké từ ngày hiệu lực, kì II thanh toán 70% phí trong vòng 60 ngày kê
từ ngày hiệu lực
Khác với các sản phâm thông thường, bảo hiểm là sản pham có chu trình
kinh doanh đảo ngược, do chi phí phát sinh sau doanh thu nên việc tính toán phí
trở nên khó khăn hơn Dé doanh nghiệp bảo hiểm có đủ số tiền dé chi trả bồithường, đồng thời thu được lợi nhuận từ hoạt động kinh doanh bảo hiểm, các nhàđịnh phí phải tính toán được xác suất xảy ra rủi ro cũng như mức độ rủi ro để đưara một mức phí phù hợp Phí bảo hiểm quá thấp có thê dẫn đến hiện tượng thukhông đủ bù chi, làm ảnh hưởng đến doanh thu và lợi nhuận của công ty Còn nếuphí bảo hiểm quá cao sẽ làm giảm tính cạnh tranh trên thị trường bảo hiểm, khóhấp dẫn được khách hàng tham gia mua
Mặc dù mỗi công ty bảo hiểm có quy định riêng về tỉ lệ phí được áp dụng
khi chào phí, nhưng nhìn chung giữa các công ty, tỉ lệ phí này không có sự chênh
lệch quá nhiều Khi tính phí bảo hiểm, các nhà định phí thường xem xét đến các
điều kiện như giới tính, độ tuổi, nghề nghiệp, tiền sử y tế, lịch sử bồi thường của
một nhóm người được bảo hiểm Ví dụ như một hợp đồng bảo hiểm sức khỏe nhómcó số lượng người được bảo hiểm là nữ nằm trong độ tuôi từ 20 đến 35 chiếm đến70%, điều này có nghĩa là xác suất những nhân viên thuộc hợp đồng này có sửdụng đến quyền lợi thai sản là rat cao Việc tìm hiểu những thông tin này giúp cácnhà bảo hiểm dự đoán được số tiền bồi thường của năm bảo hiểm tới, từ đó làm cơ
sở đề tính phí bảo hiểm Theo đó, những đánh giá mà các nhà định phí sử dụng để
Trang 22tính toán bao gồm:
Đánh giá tình trạng sức khỏe: Hầu hết các hợp đồng BHSK bán nhómkhông yêu cầu toàn bộ người được bảo hiểm trong đơn đó phải kê khai tình trạngsức khỏe và lịch sử bồi thường của mình trong Giấy yêu cầu bảo hiểm như hợpđồng bán lẻ do đã thỏa mãn nguyên tắc số đông bi số ít, trừ những trường hợp đặcbiệt như: quá tuổi tham gia, mắc các bệnh đặc biệt nguy hiểm (ung thư, suy thận,suy gan, ) Thông thường, những trường hợp này nếu được xem xét tham gia
vào đơn thì vẫn bị áp một mức phí cao hơn so với những người khác, thông thường
phí tăng khoảng 20% đến 30% tùy thuộc vào rủi ro đó cao hay thấp, tình trạng sức
khỏe càng yếu thì phí bảo hiểm càng cao.
Điều tra nghề nghiệp: Một số nghề nghiệp có kha năng gặp rủi ro về tínhmạng cao hơn các ngành nghé khác hay phát sinh nhiều chi phí y tế hơn một ngườibình thường Ví dụ công nhân làm việc trong ham mỏ, công nhân làm việc trên
giàn khoan dầu khí, thợ lặn thường sẽ bị tính phí bảo hiểm cao hơn
Diéu tra tiễn sử y tế: Đôi với một hợp đồng BHSK phi nhân thọ bán nhóm,khi chào phí tái tục, kế cả tái tục từ công ty bảo hiểm hiện tại hay tái tục từ mộtcông ty bảo hiểm khác thì người chào phí vẫn phải xem xét tỉ lệ bồi thường, số hồsơ bồi thường, đánh giá xem trong báo cáo bồi thường có bệnh nào nguy hiểm màcó khả năng làm gia tăng tỉ lệ bồi thường cho năm sau hay không, từ đó tính ra phíbảo hiểm cho năm tái tục
Đánh giá số năm tham gia bảo hiểm: Thông thường, với đơn BHSK phinhân thọ bán nhóm, nếu khách hàng tham gia tái tục liên tục tại công ty bảo hiểmhiện tại, doanh nghiệp bảo hiểm thường có những chính sách ưu đãi hơn đối với
những đơn này như giảm phí nếu năm vừa rồi khách hàng có tỉ lệ bồi thường ởmức tốt
Mỗi doanh nghiệp có cách thức riêng dé tính phí bảo hiểm, nhưng nhìn
chung, công thức định phí thường được sử dụng như sau:
P=f+d
Trong đó:
+ P: Phí bảo hiểm+ d: Phụ phí: Là khoản phí cần thiết dé nhà bảo hiểm đảm bảo cho các khoảnchi trong hoạt động nghiệp vụ bảo hiểm như chi hoa hồng, chi quan lý kinh doanh,chi đề phòng hạn chế ton thất, các khoản phải nộp theo quy định của Nhà nước và
các khoản chi khác Thông thường phụ phí d thường dao động trong khoảng 5%
đến 15% phí bảo hiểm phải thu
Trang 23+ f: Phí thuần: Là khoản phí phải thu cho phép nhà bảo hiểm đảm bảo chitrả bồi thường cho các ton thất được bảo hiểm có thé xảy ra, được xác định dựa
trên cơ sở chính là tân suât xuât hiện rủi ro tôn that và chi phí trung bình về bôi
thường của người được bảo hiểm cho mỗi tôn thất qua việc thống kê một số lượng
lớn các rủi ro cùng loại trong một khoảng thời gian xác định, phù hợp (thường là
5 năm trước đó) Phí thuần được xác định theo công thức:
s* Bao gồm: Bảo hiém tai nan con người, Bảo hiém tai nạn hộ sử dụng
điện, Bảo hiém tai nạn mức trách nhiệm cao,
s* Quyên lợi của Bảo hiếm tai nạn
Bảng 1.2 Bảng quyền lợi cơ bản Bảo hiểm Tai nạn
A TỬ VONG/THUONG TAT VĨNH VIÊN DO TAI NAN
- Tử vong/Thuong tật toàn bộ vĩnh viễn 100% Số tiền bảo hiểm
- Thương tật bộ phận vĩnh viễn Bồi thường phân trăm theo bảng tỉ
lệ thương tật
B TRỢ CAP TRONG THỜI GIAN NGHi DIEU TRI THUONG TAT
Trợ cấp trong thời gian nghỉ điều trị thương tat thựctế do tai nạn theo chỉ định của bác sĩ
Có 2 cách chi trả:
- Bồi thường tối đa đến 6 tháng
lương (180 ngày) Lương ngày = Lương tháng/30
- Bồi thường theo một số tiền được
ân định
C CHI PHÍ Y TE DIEU TRI TAI NAN
Chi phí y tế phát sinh dé khám, xét nghiệm, chânđoán hình ảnh và/hoặc chi phí điều trị chan thương
theo chỉ định của bác sĩ do tai nạn bao gôm cả chi
phí vận chuyền khân cấp (loại trừ vận chuyên bằng
Bồi thường chỉ phí y tế thực tế phátsinh (theo các chứng từ y tế và hóađơn hợp lệ được yêu cầu theo quy
định), tôi đa đên sô tiên bảo hiêm
Trang 24đường hàng không va dịch vụ SOS/IPA)
D QUỸ HỖ TRỢ GIÁO DỤCTrong trường hợp Người được bảo hiểm tử vong dotai nạn, một khoản trợ cấp giáo dục sẽ được áp dụngcho con cái hợp pháp dưới 18 tuôi của người đó
Được ân định bởi một sô tiên nào đó
E TRỢ CAP MAI TANG TRONG TRƯỜNG | Được ấn định bởi một số tiền nàoHỢP TỬ VONG DO TAI NAN đó
1.2.4.2 Bảo hiểm sức khỏe
s* Quyền lợi cua Bảo hiém sức khỏe:
Bảng 1.3 Bảng quyền lợi cơ bản Bảo hiểm Sức khỏe
A DIEU TRI NOI TRU
Giới hạn tối đa/ năm/ người Được ân định một sô tiên bảo hiém nào đó theo thỏa thuận
2 | Chi phí phẫu thuật Chi trả tôi đa đên sô tiên bảo hiém
3 | Điêu tri cap cứu Chi tra tôi da dén sô tiên bao hiém
4 | Vận chuyên cap cứu Chi trả tôi da đên sô tiên bao hiêm
Chi phí y tế trước khi - Giới hạn/năm thường bang 5% số tiền bảo hiểm của
5 os quyên lợi Nội trú
nhập viện ¬ ` ` ea LAL TA
- Thường giới han trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện ; gk ; - Giới hạn/năm thường bang 5% sô tiên bảo hiêm của Chi phí điêu trị ngay NT ST Ố
6 Lee quyên lợi Nội trú
sau xuât viện ¬ ` ` SỐ CÁ CÀ
- Thường giới hạn trong vòng 30 ngày sau khi xuât viện ¬ a _ |- Giới hạn/năm thường băng 5% sô tiên bảo hiém của Chi phí y ta chăm sóc NT ST Ố
7 quyên lợi Nội trú
tại nhà
- Thường giới hạn trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện
8 | Trợ cap nam viện - Tiền trợ cap/ngay được tính bằng 0.1% số tiền bảo hiém
Trang 25của quyên lợi Nội trú
- Tối đa 60 ngày/năm9 | Trợ cấp mai táng Được ấn định bởi một số tiền
10 | Chi phí dưỡng nhi Được ấn định bởi một số tiền
Thai sản Có hai hình thức chi trả:
ul Sinh thường - Thanh toán theo giới hạn viện phí và phẫu thuật
- Sinh mô - Thanh toán theo chi phí thực tê không theo giới hạn phụ,
- Biên chứng thai sản tôi đa đên một sô tiên được ân định
B DIEU TRI NGOẠI TRU VA RANG
Giới hạn tối da/ năm/ người
Được ấn định một số tiền bảo hiểm nảo đó theo thỏa thuận,thông thường bằng 10% số tiền bảo hiểm của quyền lợi
Nội trú
¬ eke _ | - Giới hạn cho một lần khám ngoại trú thường băng 20%
Chi phí điều trị ngoạI kK ask 2 ch 2 x +4
1 trú sô tiên bảo hiêm của quyền lợi Ngoại trú
- Có thê giới hạn sô lân khám tôi đa hoặc không giới hạn
¬ - Được ấn định bởi một số tiền
2 | Vật lý trị liệu Le ¬
- Tôi đa 60 ngày/năm
3 | Điều trị răng Được ấn định bởi một số tiền4 | Khám thai định kì Được ấn định bởi một số tiền
C TỬ VONG/THUONG TAT VĨNH VIỄN DO OM ĐAU, BỆNH TATGiới hạn tối đa/ năm/ người Được ân định một sô tiên bảo hiểm nao đó theo thỏa thuận
Giới hạn tối đa/ năm/ người Được ân định một sô tiên bảo hiêm nào đó theo thỏa thuận
Trợ cấp ngày trong thời giannghỉ điều trị nội trú do ốm
đau, bệnh tật theo chỉ định của bác sĩ
Có 2 cách chi trả:
- Bồi thường tối đa đến 6 tháng lương (180 ngày)
Lương ngày = Lương tháng/30
- Bồi thường theo một số tiền được ấn định
Trang 261.2.4.3 Bảo hiểm hỗn hợp
Thay vi mua tách rời quyền lợi bảo hiểm tai nạn riêng, quyền lợi sức khỏeriêng, khách hàng có thể chọn mua bảo hiểm hỗn hợp cả tai nạn và sức khỏe trongcùng một đơn Quyền lợi của bảo hiểm này sẽ bao gồm quyền lợi gộp của hai loạibảo hiểm được nhắc đến bên trên
Đối với khách hàng nhóm, khách hàng doanh nghiệp, trong một công ty cónhiều cấp bậc như ban lãnh đạo, quản lý, nhân viên, công nhân nhân sự có thêyêu cầu môi giới cùng với công ty bảo hiểm xây dựng nhiều phương án cho kháchhàng lựa chọn tương ứng với cấp bậc của mình Ví dụ trong cùng một đơn bảohiểm của một công ty quy định cấp lãnh đạo và cấp quản lý được mua cả quyềnlợi sức khỏe và tai nạn, cấp nhân viên chỉ được mua quyền lợi sức khỏe, cấp côngnhân chỉ được mua quyền lợi tai nạn Việc chọn mua bảo hiểm tai nạn, bảo hiểmsức khỏe hay bảo hiểm hỗn hợp phụ thuộc vào nhu cầu và khả năng tài chính của
khách hàng.
1.3 Dịch vụ hỗ trợ bồi thường Bảo hiểm sức khỏe và khái niệm về TPA
1.3.1 Xử lý bồi thường trong Bảo hiểm sức khỏe
1.3.1.1 Khái niệm bôi thường và bảo lãnh viện phí
Tâm lý chung dẫn đến người được bảo hiểm thường có sự quan tâm về các
điều khoản, quyền lợi trong hợp đồng hơn là các khái niệm khi quyền lợi bảo hiểm
được chi trả.
a Bảo lãnh viện phí là gì?
Bảo lãnh viện phí là một dịch vụ người mua bảo hiểm sẽ nhận được khiđăng ký bảo hiểm sức khỏe tự nguyện, gồm dịch vụ bảo lãnh viện phí nội trú vàngoại trú tại các bệnh viện trong hệ thống bảo lãnh viện phí nội trú của công ty bảohiểm
Với dịch vụ này, công ty bảo hiểm sẽ chịu trách nhiệm bảo lãnh, thanh toáncác chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm khi người mua bảo hiểm tham gia điều trị nội
trú, ngoại trú, phẫu thuật tại các bệnh viện trong danh sách bảo lãnh viện phí nội
trú của công ty Với các chi phí không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc vượt ngoài
hạn mức chỉ trả theo quyền lợi trong hợp đồng, người mua bảo hiểm sẽ phải tự chỉ trả.
*Danh sách bảo lãnh viện phí:
Danh sách bảo lãnh viện phí của một công ty bảo hiểm là tập hợp tất cả cácBệnh viện, Phòng khám, Cơ sở Y tế, Khám chữa bệnh, Nha khoa và Răng hàmmặt đã ký thỏa thuận hợp tác bảo lãnh viện phí với công ty bảo hiểm
Các công ty bảo hiểm cũng thường đính kèm danh sách các cơ sở y tế bị
Trang 27loại trừ (không được chi trả quyền lợi bao hiểm khi người được bao hiểm đi khám,chữa bệnh và phát sinh chỉ phí y tế) trong trường hợp công ty bảo hiểm và cơ sở ytế mâu thuẫn trong thỏa thuận hop tác, hoặc các cơ sở y tế bị loại trừ đó có tiền sử
trục lợi cũng như hỗ trợ người được bảo hiểm trục lợi trong quá khứ
Trong trường hợp người được bảo hiểm khám chữa bệnh tại các cơ sở y tếhợp pháp không thuộc hệ thống bảo lãnh viện phí của công ty bảo hiểm, người sửdụng dịch vụ này cần thanh toán chỉ phí y tế, thu thập hồ sơ bệnh án, hóa đơn khámchữa bệnh để nộp đơn yêu cầu cầu công ty Bảo hiểm thực hiện nghĩa vụ bảohiểm
b Bồi thường bảo hiểm sức khỏe:
Bồi thường trong bảo hiểm con người (cụ thể trong luận văn này đề cập đếnbảo hiểm tai nạn và chăm sóc sức khỏe) là hoạt động chi trả tiền bảo hiểm khingười được bảo hiểm gặp các sự kiện bất ngờ như tại nạn dẫn đến tử vong hoặcthương tật, ốm đau, bệnh tật hay thai sản làm phát sinh các chi phi KCB, điều trị
và các chỉ phí liên quan được quy định trong quyền lợi bảo hiểm
Người được bảo hiểm sẽ được nhận tiền chỉ trả bồi thường từ Công ty bảohiểm hoặc Bên thứ ba làm dịch vụ hỗ trợ bồi thường bảo hiểm sức khỏe được Côngty bảo hiểm ủy quyên thực hiện chi trả
1.3.1.2 Một số nguyên lý liên quan đến bồi thường bảo hiểm sức khỏea Thuộc phạm vi bao hiém:
- Người được bao hiểm chi được xem xét bồi thường khi su kiện bảo hiểmthuộc phạm vi trách nhiệm của công ty bảo hiểm Phạm vi này được quy định rõtrong Quy tắc bảo hiểm của từng công ty bảo hiểm và được nhắc lại nếu cần thiếttrong Hợp đồng bảo hiểm Đây được xem là điều kiện tiên quyết để được xem xétgiải quyết bồi thường
- Phạm vi bảo hiểm còn là những điều kiện cho phép xem xét giải quyết bồithường Phạm vi này chỉ rõ các hạn mức và khuôn khổ được phép giải quyết bồi
thường.
- Tập hợp các yêu tô thuộc phạm vi bảo hiểm bao gồm: thời gian, phạm viđịa lý, các quy định loại trừ, các điều khoản ràng buộc Ngoài ra cũng gồm cácphạm vi trách nhiệm về tài chính: STBH, các sublimit, các hóa đơn chứng từ hợp
lệ, các quy định của pháp luật liên quan.
b Nguyên lý bù đắp- Nguyên lý bù đắp là nguyên lý mà nhà bảo hiểm căn cứ vào những thiếuhụt, mat mát đối với NDBH, tính toán hợp lý và bù đắp lại những khiếm khuyếtđó Quá trình tính toán và điều chỉnh đảm bảo nguyên tắc của bảo hiểm là không
Trang 28có “hưởng lợi” và tất nhiên, các khoản bù đắp đó phải thuộc phạm vi bảo hiểm
- Khi có sự kiện được bảo hiểm, công ty bảo hiểm sẽ thực hiện xem xét giảiquyết với điều kiện có yêu cầu bồi thường hoặc trả tiền của NDBH hoặc người thụ
hưởng.
- Trên cơ sở yêu cầu bồi thường hoặc trả tiền hợp lệ, Công ty bảo hiểm sẽxem xét tính toán các khoản bù đắp Tương tự, các khoản bù đắp đã được định sẵntrong HD bảo hiểm và không vượt quá các sublimit và STBH quy định trong hopđồng
c Chi phí thực tế
- Chi phí thực tế là các khoản chi phí phát sinh thực tế hợp lý, nhằm khắc
phục hậu quả của các sự kiện bảo hiểm xảy ra Dé duoc công nhận là chi phí hợplý, các chi phí này phải có hóa đơn chứng từ hợp lệ theo yêu cầu của nhà bảo hiểm.Các khoản chi phí phat sinh này phải thuộc phạm vi bao hiểm
- Sở đĩ các công ty bảo hiểm áp dụng nguyên lý này vì bảo hiểm thực hiệntrên nguyên tắc bù đắp thiếu hụt Hơn nữa, phí bảo hiểm định ra cho rủi ro căn cứvào tình hình rủi ro, giá cả dịch vụ và tình hình phát triển kinh tế, xã hội “Có phátsinh chi phí, mat mát mới có bù đắp”
- Công ty bảo hiểm nói chung và bộ phận xử lý bồi thường nói riêng cótrách nhiệm hướng dẫn NDBH hoặc người thụ hưởng thu thập hồ sơ ngay sau khiphát sinh chi phí theo bản hướng dẫn mẫu thu thập hồ sơ cho khách hàng Về phíakhách hang, cần nộp hồ sơ sớm, day đủ, bổ sung kịp thời dé đảm bảo quyền lợi
cũng như tiết kiệm thời gian và công sức làm việc cho cả hai bên
d Không vượt định mức quyền lợi- Bởi quyên lợi bảo hiểm gắn liền với rủi ro xảy ra nên giá rủi ro được địnhra trên cơ sở các quyên lợi có thé phát sinh Như vậy, cam kết trả phí sẽ tương ứng
với một mức độ quyền lợi nhất định
- Mức quyên lợi (sublimit) là khái niệm cơ bản được quy định trong quy tắcbảo hiểm theo định hướng chung Mức quyền lợi có thé gồm nhiều tang tùy theocấp của quyên lợi được quy định cụ thé trong bảng quyên lợi của mỗi hợp đồngbảo hiểm cụ thể
- Quá trình tính toán quyền lợi được hưởng diễn ra như sau:+ Đầu tiên được tập hợp theo quyền lợi sublimit (không vượt quá sublimit)+ Tổng hợp và so sánh với số tiền bảo hiểm (sum insured)
+ STBH được quy định/năm bảo hiểm
e Có áp dụng định mức khoán
- Như đã đề cập ở trên, nguyên lý chung của bồi thường là áp dụng chỉ phí
Trang 29thực tế, tuy nhiên có một số khoản chi nhỏ hoặc không có chứng tử chi phí hoặcmat giảm khi có sự cố vì vậy mà nảy sinh bù đắp bang định mức khoán Ở trườnghợp khác, đó là sự tính toán hợp lý của nha bảo hiểm dé tăng tính hap dẫn của sảnphẩm bảo hiểm bằng cách đưa ra một số quyền lợi khoán Như vậy, sự kiện bảohiểm chính là cơ sở để chỉ trả định mức khoán
- Điều kiện chỉ trả định mức khoán:+ Phải có sự kiện bảo hiểm thuộc phạm vi bảo hiểm
+ Có quy định chi khoán trong hợp đồng cho sự kiện này
+ Quyền lợi này còn được chi- Một số định mức chỉ:
+ Trợ cấp năm viện do ốm đau, bệnh tật tai nạn+ Trợ cấp mắt giảm thu nhập hoặc trợ cấp lương trong thời gian nghỉ điều trị+ Trợ cấp điều trị ở bệnh viện công
+ Các khoản trợ cấp khác cam kết trong Hợp đồng bảo hiểm
f Không vượt thời gian quy định
- Nguyên lý bảo hiểm là có giới hạn và khung thời gian là một giới hạntrong bảo hiểm Theo đó, thời gian sẽ xác định cho thời hạn bảo hiểm của hợpđồng, điều kiện, điều khoản
- Từ đó, ta thấy tác dụng của khung thời gian là để xác định phạm vi bảohiểm, quyền lợi bảo hiểm khi nào được hưởng Cụ thé, giới han cho thời gian vàthủ tục giải quyết bồi thường và cũng chính khung thời gian là khoảng thời gianxác định được hưởng quyên lợi bảo hiểm
- Trong xử lý bồi thường, các khung thời gian mà bồi thường viên thường
g Không vượt quá số tiền bảo hiểm
- STBH là giới hạn trách nhiệm cao nhất mà công ty bảo hiểm phải gánh chịu khi sự kiện bảo hiểm xảy ra trên một vụ hay một năm Từ đó, STBH/năm là
tổng số tiền claim trong một năm không vượt quá số tiền đó và số tiền trên một vụlà số tiền bồi thường cho một vụ không vượt quá số tiền đó
- Trong quá trình xử lý bồi thường, BTV cần đặc biệt chú trọng đến việctham chiếu đến STBH Một số trường hợp điên hình:
+ NDBH sử dụng trên một lần điều trị ngoại trú đối với trường hợp có
Trang 30lệ thương tật * STBH, vv
- STBH của một số loại BH:+ Bảo hiểm tai nạn: chết, thương tật vĩnh viễn, chi phí y tế, mat giảm thương tật
+ Bảo hiểm CSSK: Điều trị nội trú, phẫu thuật, Điều trị ngoại trú, mat giam
thu nhap, chét do 6m dau bénh tat1.3.2 Khái niệm về TPA
1.3.2.1 Khái niệm về TPAKhái niệm về TPA sớm đã không còn xa lạ trên thị trường bảo hiểm thế
giới Tuy nhiên, ở Việt Nam, dù đã sớm du nhập vào Việt Nam và được ky vọng
thành công trong thời kỳ đầu nhưng đến nay vẫn tỏ ra lép về sau gần 20 năm pháttriển
Quản trị viên bên thứ ba (TPA — Third Party Administrator) là định
nghĩa về một tô chức xử lý yêu cầu bảo hiểm hoặc các quyên lợi nhất định củaphúc lợi nhân viên (ở đây đề cập đến bảo hiểm sức khỏe cá nhân và bảo hiểm sức
khỏe nhóm) cho một thực công ty riêng biệt (Lược dịch từ Wikipedia) Nó cũng là
một thuật ngữ được sử dụng dé xác định các tô chức trong ngành bảo hiểm quản
lý các dịch vụ khác nhau như bảo lãnh phát hành và dịch vụ khách hàng Đây có
thể được coi là một hình thức công ty bảo hiểm thuê ngoài để quản lý việc xử lýyêu cầu bồi thường, vì TPA đang thực hiện một nhiệm vụ do công ty cung cấp bảohiểm hoặc chính công ty đó xử lý theo cách truyền thống Thông thường, trongtrường hợp yêu cầu bảo hiểm, TPA quản lý quá trình xử lý yêu cầu bồi thường đốivới người sử dụng lao động tự bảo hiểm cho nhân viên của mình Ngoài ra, côngty bảo hiểm cũng có thé sử dụng TPA dé quản lý Quá trình xử lý yêu cầu bảo hiểm,
Mạng lưới nhà cung cấp bảo hiểm, Đánh giá việc sử dụng hoặc các chức năng đơn
vị thành viên của mình Mặc dù một số đơn vị TPA có thé hoạt động như các đơnvị của công ty bảo hiểm, tuy nhiên họ thường độc lập dé có thé đảm bao tính minh
bạch trong bồi thường Ở các nước nơi loại hình dịch vụ này phát triển, đơn vị TPA
cũng xử lý nhiều khía cạnh của các kế hoạch lợi ích khác của nhân viên như xử lýkế hoạch nghỉ hưu hay tài khoản chỉ tiêu linh hoạt Nhiều kế hoạch phúc lợi chonhân viên có các khía cạnh kỹ thuật cao và quản lý khó khăn có thé làm cho việc
Trang 31sử dụng một thực thé chuyên biệt như TPA hiệu qua hon về chỉ phí so với thực
hiện cùng một quy trình tại công ty đó.
Xét tới một định nghĩa gần gũi hơn, ta có: “TPA (Third PartyAdminiatrator) có nghĩa là dịch vụ hỗ trợ bồi thường thông qua bên thứ 3 (bên thứnhất là nhà bảo hiểm, bên thứ 2 là khách hàng hoặc công ty môi giới bảo hiểm đạidiện quyền lợi khách hàng và bên thứ 3 là đơn vị giải quyết bồi thường độc lập).Theo đó, doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) và khách hàng cùng thông qua một đơnvị thứ 3 hỗ trợ thu thập hé sơ, xác minh nguyên nhân và thực hiện giải quyết quyềnlợi bảo hiểm theo đúng hợp đồng bảo hiểm, các thoả thuận và quy tắc bảo hiểm”
(Theo Viện phát triển bảo hiểm Việt Nam).
Theo Khoản 1, Điều 1 - Luật sửa đôi, bồ sung một số điều của Luật Kinhdoanh Bảo hiểm, Luật Sở hữu trí tuệ số 42/2019/QH14 (ngày 14/06/2019) thì hỗtrợ giải quyết bồi thường bảo hiểm là hoạt động hỗ trợ bên mua bảo hiểm, ngườiđược bảo hiểm, người thụ hưởng hoặc DNBH thực hiện các thủ tục giải quyết bồi
thường bảo hiểm Cá nhân trực tiếp thực hiện hoạt động hỗ trợ giải quyết bồi
thường bảo hiểm phải đáp ứng các điều kiện về văn bằng, chứng chỉ: (1) Có vănbằng từ cao đăng trở lên; (2) Có chứng chỉ về hỗ trợ giải quyết bồi thường bảohiểm Như vậy, TPA không phải các tổ chức chăm sóc sức khỏe được quản lý vềmặt kỹ thuật nhưng đóng một vai trò quan trọng trong thị trường bảo hiểm sứckhỏe TPA chính là trung gian mang tất cả thành phần của chăm sóc sức khỏe nhưbác sĩ, bệnh viện phòng khám, cơ sở dài hạn, nhà thuốc lại với nhau Các dịch vụnày gồm bảo lãnh viện phí, tong đài hỗ trợ NDBH, quan lý chí phí y tế và quản lýcác yêu cầu bồi thường và bồi hoàn Nâng cao hơn, đơn vị TPA cung cấp dịch vụcho khu vực doanh nghiệp trong việc thiết kế và quản lý các gói phúc lợi sức khỏecho nhân viên của họ Với sự phức tạp từ phía cung và cau trong thị trường bảohiểm y tế và chăm sóc sức khỏe, TPA mang đến mối liên kết quan trọng giữa các
công ty bảo hiểm, nhà cung cấp dich vụ chăm sóc sức khỏe và NĐBH (Hình 1)
Trang 32* Macro-economic factors: Các yếu tô trong mối quan hệ vi mô trên thị trường TPA
* Regulator: Co quan quản lý nhà nước
* Insurance Company: Công ty bảo hiểm
* Policy holder: Chủ hợp đồng bảo hiểm * Healthcare Providers: Don vị cung cap dich vu cham sóc sức khỏe (Các CSYT) Economic
Macro-* Premium: Phi bảo hiểm factors
¢ Fee for service: Phi dich vụ CTBH tra cho đơn vi TPA
* Reimbursements: Khoản bồi hoàn hoàn mà đơn vi TPA tra cho CSYT * Compensation Fund: Quy bồi thường
* Claim payment: Chi tra cho yêu cầu bồi thường
¢ Health services: Các dich vu vẽ sức khỏe va tư van
Hình 1.1 Mô ta bản chat TPA trong các dịch vu sức khoẻNguồn: Tham khảo và bổ sung từ tài liệu nghiên cứu thị trường TPA - An Độ
Hình 1.1 thể hiện mối quan hệ kinh tế vĩ mô của các đối tượng có liên quantrong thị trường TPA Lấy một công ty TPA làm trung tâm, ta diễn giải mối quan
hệ này như sau:
(1) Mối quan hệ phát sinh khi một t6 chức/ cá nhân mua sản phẩm Bảo hiểmsức khỏe từ CTBH và trở thành chủ hợp đồng bảo hiểm
(2) Khi phát sinh nhiều hợp đồng bảo hiểm, CTBH tìm kiếm dịch vụ có thêgiúp ho quản lý hợp đồng và hỗ trợ bồi thường khi sự kiện bảo hiểm xảy ra CTBHcung cấp cho doanh nghiệp TPA một quỹ bồi thường dé phục vụ chi trả Doanhthu của doanh nghiệp TPA đến từ phí dịch vụ mà CTBH phải trả khi sử dụng dich
vụ này.
(3) Cùng lúc đó, NDBH va NTH sử dụng dich vụ chăm sóc sức khỏe của
các cơ sở y tế (không bị loại trừ bởi công ty bảo hiểm — được quy định rõ tronghợp đồng) hoặc xảy ra sự kiện bảo hiểm Khi đó, TPA có trách nhiệm thay mặtCTBH đứng ra bảo lãnh viện phí cho NDBH/NTH, bồi hoàn phan chi phí cho cơsở y tế Đối với các sự kiện chỉ trả bồi thường trực tiếp, TPA có trách nhiệm tiếp
Trang 33nhận hồ sơ, kiểm tra và chỉ trả bồi thường
(4) Các chủ thể ké trên hoạt động dưới pháp luật và sự kiểm soát của các cơquan nhà nước có thâm quyên Tuy nhiên, hệ thống pháp luật xung quanh hệ sinhthái TPA được đề cập này còn sơ sài ở Việt Nam
Như vậy, TPA là bên trung gian đảm bảo rằng các bên tham gia hợp đồngnhận được dịch vụ tốt nhất; trong khi đó công ty bảo hiểm cho các dịch vụ hiệuquả và tiết kiệm chi phí, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (bệnh viện,phòng khám hay cơ sở y té)/ NDBH hay người thụ hưởng nhận được khoản bồi
hoan đúng han.
1.3.2.2 Vai trò và chức năng cua TPA a Góc nhìn toàn cục:
Sử dụng dịch vụ hỗ trợ bồi thường bảo hiểm mà TPA cung cấp, các nhà
bảo hiém cân có cái nhìn toàn diện.
Hình 1.2: Mô tả vai trò của TPA khi được uỷ quyền bởi các công ty bảo hiểm
Trang 34- Một tổ chức TPA có thé ký hợp đồng và cùng lúc đại diện cho nhiều côngty Bảo hiểm trên thị trường Tương tự, công ty TPA đó tiếp tục nhận và làm việcvới nhiều Tệp khách hàng của các DNBH nói trên Đó cũng là lý do tại sao TPAtiết kiệm chi phí và thời gian cho cả thị trường bảo hiểm
- Một công ty TPA sử dụng hệ thống thông tin quản lý độc lập, nhưng nhậnthông tin cùng lúc từ Bệnh viện, Công ty bảo hiểm và Khách hàng (NDBH/NTH).Như vậy, một khi sử dụng dịch vụ hỗ trợ bồi thường bảo hiểm, các DNBH tiếtkiệm được chi phí xây dựng hay nâng cấp hệ thống tính toán va quản lý bồi thường
theo thời gian.
Các tệp khách hàng trên thị trường bảo hiểm có tính vĩ mô: Tăng trưởng theotừng năm và di chuyên từ DNBH này sang doanh nghiệp khác bởi tính cạnh tranhvà đặc thù sản phâm Việc kinh doanh sản phầm bảo hiểm và phải đào tạo nhân sựliên quan là điều tất nhiên, tuy nhiên với tệp khách hàng ngày càng lớn và có sựthay đôi vị trí theo thời gian thì việc liên tục nâng cấp dữ liệu bồi thường cũng nhưdao tạo nhân sự bồi thường là gánh nặng của mỗi công ty bảo hiểm Khi một côngty bảo hiểm ký kết hợp đồng với một hoặc nhiều công ty TPA, hiệu quả có thểkhông xuất hiện ngay trong năm đầu tiên, tuy nhiên về lâu dài TPA chính là tầmnhìn sáng suốt của một công ty bảo hiểm
b Chức năng thiết lập mạng lưới:TPA tổ chức hệ thống các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng cáchthiết lập mạng lưới với các bệnh viện, bác sĩ đa khoa, trung tâm chân đoán, hiệuthuốc, phòng khám nha khoa, phòng vật lý trị liệu, v.v và cuối cùng quan trọngnhất là hệ thống và quy trình giải quyết khiếu nại Các bên tham gia hợp đồng phảighi danh và đăng ký với TPA dé sử dụng các dich vụ này và trong trường hợp nhậpviện, các cơ sở y tế phải thông báo cho TPA Khi xảy ra tranh chấp hoặc phát sinhcác khiếu nại không thê thống nhất giữa TPA và khách hàng, Hội đồng y tế của
bệnh viện hoặc cơ quan Pháp lý sẽ xem xét khả năng tiếp nhận của trường hợp và
theo đó thông báo cho cơ sở y tế dé tiến hành xử lý
Thỏa thuận giữa TPA và các cơ sở chăm sóc sức khỏe quy định việc theo dõi
và thu thập các tài liệu và hóa đơn liên quan đến việc điều trị NDBH hoặc NTHsẽ được yêu cầu gửi tài liệu bản gốc về trung tâm xử lý bồi thường của công tyTPA, trường hợp các ca bảo lãnh viện phí, hồ sơ — chứng từ sẽ được lưu giữ tạibệnh viện và chuyền về công ty TPA vào thời gian cố định theo tháng hoặc quýtùy theo quy định Các tài liệu được kiểm tra, tính toán và sau khi đóng hồ sơ, đượcgửi đến công ty bảo hiểm dé hoàn trả TPA có trách nhiệm quản lý các yêu cầu bồithường và nhận khoản bồi hoàn từ công ty bảo hiểm và thanh toán cho nhà cungcấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, số tiền bồi hoàn này gọi là Quỹ bồi hoàn Trongtrường hợp sai sót trong xử lý hồ sơ bồi thường, TPA chịu trách nhiệm thanh toán
Trang 35c Vai trò của TPA
- Hạn chế trục lợi bảo hiểm, giảm tỷ lệ bôi thường bảo hiểm sức khỏe
Những năm gan đây, Bảo hiểm sức khỏe đứng trước cơ hội “Vang” dé tăngtrưởng Nắm bắt được xu thế phát triển tích cực của thị trường bảo hiểm sức khỏe,hầu hết công ty bảo hiểm đều có những chiến lược mới trong phân khúc bảo hiểm
sức khỏe Nhiều chương trình bảo hiểm chăm sóc sức khỏe da dang, linh hoạt vàphù hợp với nhu cầu khám chữa bệnh/điều trị của người dân được đưa ra thị trườngvới phạm vi bảo hiểm được mở rộng, hệ thong bệnh viện, trung tâm, co sở khámchữa bệnh bảo lãnh viện phí được mở rộng, xử lý bồi thường cho khách hàng nhanhchóng và thuận tiện hơn Nhiều sản phẩm bảo hiểm sức khỏe giúp người tham giabảo hiểm được tiếp cận với các dịch vụ khám chữa bệnh tiên tiến trên thế giới Tuynhiên, BHSK luôn là một trong những loại hình có ty lệ bồi thường cao nhất — vanđề còn tồn đọng mà các Công ty Bảo hiểm phải đối mặt TPA có thể là một giảipháp đúng đắn dành cho các DNBH trong thời gian tới
Trang 36Bảng 1.4 Phí bảo hiểm và ty lệ bồi thường bảo hiểm sức khoẻ
thị trường Việt Nam năm 2020
Don vị: I 000 000 VND
Phí bảo hiểm gốc (đã trừ giảm phí, hoàn phí)
TT Doanh nghiệp Direct Insurance
Companies Phí Bồi thường Tỷ lệ bôi thường
Premium claims Loss Ratio 1 2 3
1 Chubb 48.862 6.278 13%
2 AIG 16.992 10.083 59% 3 | Bao Long 353.87 107.172 30%
4 Bao Minh 1.439.038 339.353 24% 5 VBI 658.772 254.498 39% 6 ABIC 1.372.469 322.828 24% 7 Phú Hưng 4.345 1.159 27%
8 Bảo Việt 4.390.851 2.265.387 52% 9 BIC 637.839 108.18 17%
10 | Cathay 22.946 9.652 42% II | AAA 27.841 3.667 13% 12 | UIC 69.488 46.131 48% 13 | Fubon 33.335 10.809 32%
14 | Groupama 65
-15 | VNI 220.032 25.398 12%
16 | BHV 71.563 35.913 50% 17 | Liberty 177.970 64.135 36%
18 | MIC 532.224 75.514 14%
19 | MSIG 100.220 28.853 29%
20 | PJICO 720.662 145.821 20% 21 =| PTI 2.040.574 672.063 33% 22 |PVI 1.245.177 692.204 56% 23 | QBE 17.291 5.199 30%
24 | Samsung Vina 19.009 8.420 44%
25 | BSH 561.225 51.720 9% 26 | Xuân Thanh 41.334 8.502 21%
27 |GIC 1.289.261 20.086 2%
28 | TMIV 73.082 31.827 44% 29 | VASS 1.481.411 44.179 3%
30 | Bảo lãnh Seoul
-31 | HDI 2.559 - 0% 32_ | OPES 532.553 1.529 0%
33 | Tong/Total 18.229.745 5.396.625 30%
Nguồn: Số liệu thị trường bảo hiểm năm 2020 — Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam
TPA chính là chiếc chìa khóa hạn chế tỷ lệ bồi thường còn cao trong Bảohiểm sức khỏe Như đã đề cập, các dịch vụ mà một công ty TPA cung cấp khi chủ
Trang 37hợp đồng cần: TPA có thé theo dõi từng trường hợp theo cách riêng, sắp xếp tưvấn chuyên môn cho bệnh nhân, xác định khiếu nại sai Do đó, TPA là con đườnghoàn hảo giảm thiểu rủi ro đạo đức và đáp ứng tối đa nhu cầu của nhà cung cấp
TPA cũng có thể xem xét toàn diện hồ sơ và duy trì liên lạc thường xuyên với cácnhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và gia đình, đồng thời đánh giá kết quảđiều trị và có đủ dữ liệu để so sánh giữa các nhà cung cấp dịch vụ khác nhau
Không chỉ vay, TPA cũng có thé đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi trườnghợp của người được bảo hiểm tại bệnh viện và hợp lý hóa quy trình yêu cầu bồithường Bởi thu thập tất cả các hóa đơn, bồi hoàn và gửi tất cả các tài liệu cần thiếtdé xem xét các yêu cầu bôi thường cho công ty bảo hiểm là một bước bắt buộc đãđược vạch ra trong chu trình, điều này mang lại cho họ cơ hội thiết kế và phát triểncác hệ thống thông tin cho phép họ phân tích dữ liệu liên quan đến việc nhập viện,xác định nhu cầu sức khỏe của bệnh nhân và kiểm tra các phác đồ điều trị hiệuquả, theo dõi tài liệu liên quan đến từng trường hợp và theo dõi các thiếu sót trong
các yêu cầu
Thứ nhất, bên thứ ba TPA không có quyền lợi liên quan đến quyền lợibảo hiểm, do đó, bằng tính chuyên nghiệp và đội ngũ nhân sự được đào tạobài bản của mình, họ sẽ giải quyết quyền lợi cho khách hàng và DNBH tương
đối độc lập, minh bạch, rõ ràng, không thiên vị.- Tiết kiệm thời gian, chỉ phí và nguồn lực:
Nhân sự của một công ty TPA phải xử lý cùng lúc rất nhiều đầu việc đến cảtừ chủ hợp đồng và DNBH: phân tích hợp đồng, xử lý bồi thường Da số các hợpđồng bảo hiểm sức khỏe đều khá phức tạp khi thông tin thực tế đều đặc biệt liênquan đến kiến thức y khoa Do đó, mỗi công ty thực hiện loại hình dịch vụ này cầndau tư không chi đội ngũ xử lý hồ sơ mà cả đội ngũ tư van y khoa dé đảm bảo xửlý hợp đồng được chính xác
Thi hai, đội ngũ nhân sự TPA được đào tạo bài bản, chuyên nghiệp va
tuân thủ quy trình do khách hàng và DNBH xác lập Do đó, họ sẽ đảm bảo
chính xác tiến độ thời gian tác nghiệp và giải quyết quyền lợi khách hàng.- Cung cấp dịch vụ gia tăng khác:
Việc quản lý khối lượng công việc lớn, đa chủng loại và mang tính cập nhậtthường xuyên như vậy, hầu hết các công ty TPA cần xây dựng hệ thống quản lýthông tin riêng và chuyên nghiệp Đây là cũng là cơ hội đề tận dụng nguồn lực tinhọc để cung cấp thêm các dịch vụ thương hiệu hơn như: Bảo lãnh viện phí nội trúvà ngoại trú 24/7, Tổng dai chăm sóc khách hàng, Thông báo bang tin nhắn, Quanlý và phân tích dit liệu bồi thường, Tư van cải thiện, Thiết kế sản pham/quyén lợi
bảo hiém.
Trang 38Thứ ba, bằng công nghệ, hệ thống mạng lưới dịch vụ và các đối táckhác, TPA có thể cung cấp các giá trị gia tăng mà bản thân DNBH không cóhoặc chưa cung cấp được nhằm nâng cao tính cạnh tranh cho sản phẩm và
gia tăng quyền lợi cho khách hàng.Nguồn thu chính của TPA là phí cung cấp các dich vụ khác nhau Các công ty bảohiểm trả phí theo khối lượng và phạm vi dịch vụ do họ cung cấp và nó thường làmột tỷ lệ phan trăm cô định của phí bảo hiểm thu được từ những người đăng ký
tham gia Tuy nhiên, TPA có thể cung cấp nhiêu dịch vụ khác cho các tổ chức màphí do tổ chức đó trực tiếp thanh toán Các dịch vụ này bao gồm:
Hình 1.3: Pham vi dich vu mà công ty quan trị viên bên thứ 3 cung cấp
1 Quản lý quyền lợi: TPA giúp thiết kế các kế hoạch sức khỏe phù hợp chokhu vực doanh nghiệp và các công ty bảo hiểm
2 Quản lý y tế: Về cơ bản đây là quản lý bệnh tật và liên quan đến việc theodõi y tế của ca bệnh TPA theo dõi dong điều trị và đảm bảo điều trị chính hãng
3 Quản lý mạng nhà cung cấp: Đây là nhiệm vụ trọng tâm TPA cần thươnglượng với các nhà cung cấp dịch vụ về chất lượng chăm sóc, cơ sở tín dụng, chiết
khấu, giá tron gói, các cuộc hẹn ưu tiên va tuyển sinh, v.v Việc xem xét và đánh
giá định kỳ hiệu quả hoạt động của các nhà cung cấp dịch vụ cũng rất quan trọng
4 Quản lý khiếu nại: Điều này liên quan đến quá trình xét xử khiếu nại Cácnhiệm vụ bao gồm tài liệu, kiểm tra tính đủ điều kiện và phạm vi bao hiém, nộpđơn yêu cầu và thu xếp thanh toán cho nhà cung cấp dịch vụ
5 Quản lý thông tin và dữ liệu: TPA có thé tạo ra rất nhiều báo cáo và cơ sởdữ liệu Điều này có thé được sử dụng như công cụ quản ly để phân tích và kiểm
Trang 39TRINH DUVET TRA TIEN
1.3.3.1 Thu thập hô sơ bồi thườnga Hướng dẫn thu thập hồ sơ bôi thường
- Đề đảm bảo quyền lợi khách hàng, cần có hướng dẫn cụ thé trong hợp đồngsao cho khách hàng điều trị tại cơ sở KCB hợp pháp, cung cấp đầy đủ chứng từtheo quy định, khuyến khích khám chữa bệnh ở các cơ sở có hợp tác bảo lãnh với
Smart và CTBH đề thuận lợi trong bảo lãnh hay giải quyết bồi thường
- Đảm bảo thu thập đủ hồ sơ, chứng từ, hóa đơn: phiếu khám bệnh, phiếu thu,biên lai thu tiền viện phi, hóa đơn, kết quả khám, kết quả xét nghiệm, đơn thuốc, Ngoài ra, cũng cần cung cấp thêm sao bệnh án (nằm viện) nếu có, với các hóa đơntrên 200 ngàn đồng, cần cung cấp hóa đơn VAT
- Tổng đài viên hoặc bôi thường viên có trách nhiệm hướng dẫn NDBH hoặcngười thụ hưởng điền claim form đối với trường hợp bồi thường (mẫu giấy đượcđính kèm trong phụ lục) Tập hợp hồ sơ bồi thường và gửi về Công ty cổ phần
giám định Smart.
b Kiểm tra hồ sơ bồi thường
Trang 40- BTV chịu trách nhiệm kiểm tra tính đầy đủ các giấy tờ chứng từ của hồ sơ.Khi phát hiện ra số lượng hồ sơ còn thiếu, BTV có trách nhiệm ghi chép lại day đủnhững giấy tờ, chứng thiếu theo quy định, tập hợp theo yêu cau bồ sung
- Trên cơ sở hồ sơ thu thập được, BTV kiểm tra tính đúng, chính xác của các
loại chứng từ, như hóa đơn, đơn thuộc, xét nghiệm, cơ sở KCB hợp pháp,
- Sau khi thực hiện đánh giá, BTV phải ghi chép lại các chứng từ cần bổ sung
hoặc xác minh.
- Tổng hợp đánh giá hồ sơ: Trên cơ sở tập hợp hồ sơ, BTV phải đánh giá hồsơ có điều kiện giải quyết bồi thường hay không? Trường hợp hồ sơ không đủ điều
kiện giải quyết thì BTV chuyên sang bước tiếp theo.
c Hoàn thiện hồ sơ bồi thường- Tập hợp bổ sung: BTV chịu trách nhiệm làm thông báo tới NDBH hoặcngười thụ hưởng dé bé sung các chứng từ còn thiếu hoặc không rõ ràng Trườnghợp các chứng từ không rõ ràng hoặc tây xóa, sai lạc hoặc nghi ngờ làm giả hoặc
sai lạc với bản chất sự việc, BTV chuyển qua bước xác minh làm rõ
- Xác mình làm rõ: Đỗi với các chứng từ sau khi kiểm tra phát hiện ra không
chính xác hoặc không đúng sự thật, BTV lên phương án thực hiện và thông báo
cho khách hàng thời gian trả lời Để xác minh làm rõ, BTV lên phương án thực
hiện và thông báo cho khách hàng thời gian trả lời.
- Tổng hợp đánh giá két quả xác minh: Trên cơ sở xác minh làm rõ các chứngtừ, giấy tờ BTV tập hợp trả lời khách hang Trường hợp khách hàng cố tình làmsai lạc hồ sơ BTV thông báo từ chối bồi thường Còn lại, với trường hợp có tínhhợp lý BTV xem xét chuyên sác bước xem xét hồ sơ và thông báo cho khách biết
thời gian trả tiền bồi thường
1.3.3.2 Xem xét hỗ sơa Xem xét phạm vi và quyền lợi bảo hiểm- Đối chiếu rủi ro: BTV cần thực hiện lần lượt các bước:
+ Đôi chiêu rủi ro với các diém loại trừ xem có bị loại trừ hay không.
+ Đối chiếu rủi ro xảy ra thuộc điều khoản nào của quy tắc
+ Đối chiếu rủi ro xem quyên lợi mà khách hàng được hưởng là gi?
- Đối chiếu quyên lợi: Việc xac định rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm xong phảitiến hành đối chiếu xác định quyền lợi BTV cần xác định rõ khách hàng đượchưởng những quyên lợi gì và từng hạn mức tối đa của những quyền lợi đó
- Tổng hợp quyên lợi: Xem quyền lợi được hưởng đối chiếu với Quy tắc, hợpđồng, sửa đôi bồ sung dé xác định hạn mức tối đa được hưởng Sau đó, tông hợpcác quyền lợi được hưởng ví dụ: Chi phí y tế, mat giảm thu nhập, trợ cấp nằm