a) Giám định tốn thất
Công tác giám định đóng vai trò trọng yếu trong kinh doanh bảo hiểm:
* Đối với khách hàng
Việc các giám định viên thực thi quy trình giám định tổn thất một cách
chính xác, công tâm, minh bạch không những giúp khách hàng hưởng mọi quyền
lợi chính đáng, mà còn giúp họ có thêm tài chính để hạn chế và khắc phục thiệt
hại xảy ra.
Thêm vào đó, công tác giám định diễn ra thuận lợi giúp công ty bảo hiểm
thực hiện chi trả bảo hiểm nhanh chóng, hỗ trợ đắc lực cho khách hàng những
gánh nặng về tài chính để mau chóng ồn định đời sống, cải thiện sức khỏe, tiếp tục sản xuất kinh doanh và đặc biệt là đặt niềm tin hơn vào DNBH.
* Đối với DNBH
Khâu giám định tổn that là căn cứ để công ty quyết định xem có chỉ trả
tiền bảo hiểm cho người tham gia hay không và dựa trên kết quả giám định đó
người thụ hưởng sẽ được sẽ được chi trả bao nhiêu.
Ngoài ra giám định giúp ngăn chặn, phát hiện và phòng ngừa các trường
hợp trục lợi chăng hạn như khai báo thông tin gian dối, nhân viên cấu kết với khách hàng nhằm trục loi. Nếu như không có những nhân viên làm công tác giám
định chuyên nghiệp thì khó có thể tìm ra được các hành vi trục lợi. Khâu giám định không chính xác gây ảnh hưởng đến quyền lợi của khách hàng mà còn gián
tiếp tác động đến lợi nhuận của doanh nghiệp.
Việc tiến hành giám định chính xác, nhanh chóng và công tâm sẽ khiến
khách hàng có trải nghiệm dịch vụ tốt hơn, tăng niềm tin vào bảo hiểm và chính
khách hàng sẽ là người quảng bá hình ảnh, uy tín, sự chuyên nghiệp cho DNBH.
Cùng với đó việc giữ chân được khách hàng để tái tục hợp đồng trở nên dễ dàng hơn từ đó xây dựng được mạng lưới khách hàng truyền thống rộng lớn hơn.
* Đối với các cơ quan quản lý nhà nước
Là cơ sở để các cơ quan quản lý nhà nước như tòa án, công an, toàn án, trọng tài tổ chức hòa giải và xét xử các tranh chấp giữa DNBH với người được bảo hiểm để đảm bảo quyền lợi cho cả hai bên.
Trong những năm qua, thị trường bảo hiểm Việt Nam đang không ngừng
phát triển, kèm theo đó các trường hợp trục lợi cũng ngày càng gia tăng thể hiện rõ ngay từ hành vi luồn lách kẽ hở trong công tác giám định.
SV: Đào Thị Lan Lớp: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 25 GVHD: ThS. Trần Tiến Dũng Ngoài ra, công tác giám định của Việt Nam còn gặp nhiều trở ngại do
trình độ đội ngũ giám định viên chưa cao, quy trình giám định còn gặp nhiều bất cập khi thực hiện... Bệnh viện, các cơ sở y tế là nơi để giám định xác định tổn thất về người nhưng lại tồn tại nhiều hành vi cấu kết với bác sĩ khai gian về tình trạng tai nạn và sức khỏe nhằm chiếm lợi nhuận từ thiệt hại đã xảy ra. Một khi giám định sai có nguy cơ dẫn đến việc công ty không đủ khả năng bồi thường cho người thụ hường có thể làm DNBH thua lỗ và cuối cùng là phá sản.
Công tác giám định phải nhanh gọn, hiệu quả thì mới đáp ứng được nhu
cầu và xây dựng niềm tin cũng như tránh được các hành vi trục lợi. Do đó, việc xây dựng đội ngũ giám định viên chuyên nghiệp là điều kiện cần để nâng cao
lòng tin của khách hàng và hình ảnh thương hiệu của DNBH.
b) Vai trò của công tác bồi thường, chi trả
Doanh nghiệp bảo hiểm thực hiện tốt công tác này giúp đảm bảo quyền lợi khách hàng, cải thiện chất lượng dịch vụ và là phương thức truyền thông hiệu quả nhất nâng uy tín của công ty cũng như tác động tích cực đến hiệu quả hoạt động. Vì nếu giải quyết bồi thường nhanh chóng, khách hàng sẽ kịp thời khắc phục những tốn that tài chính, giúp ổn định cuộc sống, quay lai lao động sản xuất và gia tăng niềm tin vào DNBH. Nhờ vậy mà doanh nghiệp giữ chân được khách hàng cũ và khai thác được những khách hàng tiềm năng sắp tới.
1.2.4. Nguyên tắc giám định và bồi thường a) Nguyên tắc thực hiện giám định
Ngay khi nhận được thông báo từ bên tham gia bảo hiểm, doanh nghiệp
cần phải tiến hành giám định nhanh nhất có thể. Tiến hành càng sớm càng giảm
thiểu được tốn thất, ngăn ngừa trục lợi, càng bồi thường chi trả nhanh chóng cho
phía khách hàng.
Trong khi giám định các bên có liên quan cần phải có mặt và ký xác nhận, bao gồm: giám định viên, người tham gia... Mục đích của điều này là lập nên
một biên bản khách quan, hợp pháp.
Nếu doanh nghiệp không thé giám định trực tiếp thì nhờ bên thứ ba giám
định hộ.
Nếu người tham gia và doanh nghiệp bảo hiểm không thể thống nhất về kết quả thì có thé thuê một bên khác để thực hiện giám định lại. Và chi phí thuê công ty giám định khác phụ thuộc vào kết quả sau cùng. Nếu kết quả không giống với kết luận ban đầu thì DNBH phải trả khoản chỉ đó và ngược lại.
Cùng với đó yêu cầu về giám định viên — người trực tiếp thực hiện công
tác giám định — phải là người hiéu rõ vê các quy tac, điêu kiện và điêu khoản bảo
SV: Đào Thị Lan Lop: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 26 GVHD: ThS. Tran Tiến Dũng hiểm. Giám định viên mà không am hiểu các quy tắc cũng như quy định trong
hợp đồng sẽ có thể khiến cho kết quả giám định bị sai sót, không chính xác và thỏa đáng với khách hàng. Dẫn đến việc khách hàng đem đơn khiếu nại và làm xấu đến hình ảnh của công ty. Giám định viên phải là người có năng lực chuyên môn nghiệp vụ để thực hiện công tác giám định một cách chính xác và kịp thời.
Bên cạnh đó để trở thành một giám định viên tốt, chuyên nghiệp, đức tính trung thực là điều kiện thiết yếu. Họ cần phải theo lý trí và công tâm để đảm bảo quyền
và lợi ích giữa các bên.
b) Nguyên tắc giải quyết bồi thường và chi tra
Công tác giải quyết chi trả cần đáp ứng các nguyên tắc sau:
- Bồi thường nhanh chóng và day đủ cho khách hang, dé hỗ trợ họ những gánh nặng về tài chính, sớm ổn định đời sống, nhanh chóng cải thiện sức khoẻ của
bản thân.
- Thứ hai là việc giải bồi thường phải được tiến hành chính xác, hợp lý. Công tác này phải tuân theo hợp đồng bảo hiểm đã thỏa thuận trước đó và thiệt hại
của bên tham gia
- Bồi thường chi trả còn phải đáp ứng được nguyên tắc quan trọng không kém đó là nhân văn và công bằng: doanh nghiệp cần dựa trên tai nạn, nguyên nhân và quan hệ hợp tác dé giải quyết linh hoạt, đáp ứng mong muốn khách hàng.
1.2.5. Quy trình thực hiện giám định và bồi thường
a) Quy trình giám định
Khi có tai nạn hay sự kiện bảo hiểm xảy ra, bên bảo hiểm cần thông báo cho công ty bảo hiểm một cách chính xác và nhanh chóng. Sau đó DNBH tiến hành giải quyết hồ sơ của khách hàng theo quy định. Quy trình này bao gồm các
bước cơ bản như sau:
- Chuan bị: Những giấy tờ, văn bản quan trọng liên quan, chang hạn như: Mẫu đơn yêu cầu bồi thường, đơn bảo hiểm, giấy nhập viện, giấy ra viện, hóa đơn y tế của bệnh viện, số khám bệnh, phim chụp, kết quả xét nghiệm, bản tưởng
trình tai nạn...
- Tiến hành giám định: Cần thực hiện một cách nhanh chóng, chính xác và nhất quán các công việc chính như: Kiểm tra lại đối tượng, xác định lại mức độ
nghiêm trọng và nguyên nhân của rủi ro, xác minh những giấy tờ và văn bản
cần thiết...
- Lập biên bản giảm định: Sau cùng, nhân viên cân lập biên bản mô tả chi tiết
SV: Đào Thị Lan Lop: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Chuyên dé thực tập tốt nghiệp 27 GVHD: ThS. Tran Tiến Dũng diễn biến tai nạn, nêu rõ nguyên nhân và mức độ thiệt hại. Nội dung cơ bản
bao gồm thời gian, địa điểm xảy ra, tình trạng sức khỏe của người được bảo hiểm, thời gian và địa điểm giám định, các bên tham gia, quy định liên quan,
chữ ký của các bên...
Biên bản giám định nằm trong bộ tài liệu quan trọng để tiến hành xem xét bồi thường. Vì vậy nó cần phải đáp ứng được tính chính xác, trung thực và minh
bạch. Đặc biệt là biên bản giám định cần đúng với thực trạng và trùng khớp
thông tin khi đối chiếu với minh chứng khác.
b) Quy trình bồi thường, chỉ trả Mở hồ sơ
Sau khi nhận biên bản giám định cùng hồ sơ liên quan, nhân viên làm công tác giải quyết bồi thường tiến hành mở hồ sơ khách hàng, ghi số hồ sơ (số hợp đồng) và thời gian nhận công văn đến. Bước tiếp theo là đối chiếu thông tin với hợp đồng gốc. Kế tiếp nhân viên bồi thường phải thông báo cho khách hàng đã nhận được đầy đủ hồ sơ. Trong trường hợp bị thiếu một số giấy tờ bên phía công ty phải thông báo dé khách hàng hoàn thiện hồ sơ. Việc kiểm tra các chứng từ giúp cho DNBH biết: sự kiện bảo hiểm xảy ra có thuộc phạm vi trách nhiệm
của mình hay không và theo như thỏa thuận trước đó thì công ty phải trả bao
nhiêu cùng với mức khấu trừ. Nếu hồ sơ yêu cầu bồi thường không thuộc phạm vi trách nhiệm hoặc quá hạn, DNBH sẽ từ chối bồi thường.
Xác định số tiền boi thường
Khi bộ phận bồi thường hoàn thành hồ sơ khiếu nại của khách hàng thì việc tiếp theo cần làm tính toán số tiền căn cứ vào:
+ Biên bản giám định và bản kê khai
+ Số phí bảo hiểm mà khách hàng đã nộp + Hợp đồng bảo hiểm
+ Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có)
+ Bồi thường của người thứ 3 (nếu có)
Thông báo bôi thường, chỉ trả
Sau giai đoạn xác định số tiền cần chỉ tra, DNBH tiến hành thông báo chấp nhận và đề xuất cách thức bồi thường cho khách hàng. Nếu gặp phải tình huống mà trong đó số tiền chỉ trả quá lớn, DNBH có thể thoả thuận với khách hàng của mình về kỳ hạn thanh toán, lãi suất trả chậm...
Các sự kiện bảo hiểm hay rủi ro phải được giải quyết nhanh chóng khi
khách hàng cung cấp đủ giấy tờ cần thiết theo quy định hay khi giám định viên
SV: Đào Thị Lan Lép: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 28 GVHD: ThS. Tran Tiến Dũng xác định được mức thiệt hại và tiến hành lập biên bản. Thế nhưng vẫn tồn tại
những trường hợp mà công tác thanh toán đòi hỏi phải mắt thời gian khá dài, làm cho bên tham gia bảo hiểm không hài lòng như:
- Giá trị thiệt hại chưa xác định được luôn do người bị thương phải cần thời
gian hồi phục và công ty hoạt động trở lại thì mới biết được thiệt hại kinh
doanh là bao nhiêu.
- Nguyên do gây nên chưa thé xác định được, gây ra tranh chấp, điều này buộc
phải có sự tham gia của tòa án...
- Trường hợp người thụ hưởng tiền bồi thường không chỉ là một mà nhiều người, đòi hỏi công ty bảo hiểm phải phân bé tính toán lâu hơn...
DNBH phải xử lý linh hoạt, mềm dẻo, hạn chế để toà án can thiệp. Giúp giữ được hình ảnh cho minh, hạn chế chi phí quá lớn bởi vì nếu nhanh chóng dàn
xếp sẽ tránh được “đêm dài lắm mộng”.
1.3.Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác giám định và bồi thường 1.3.1. Các nhân tố khách quan
e Tinh hình trục lợi
Trong thực tế đã xảy ra rất nhiều vụ gian lận bảo hiểm nhằm đoạt được số tiền bồi thường. Trong lịch sử phát triển của ngành bảo hiểm thì trục lợi vẫn luôn là một vấn đề nhức nhối đối với các công ty bảo hiểm và chưa có biện pháp ngăn chặn hiệu quả đối. Ngày nay số vụ gian lận trong bảo hiểm càng tăng cùng với
hình thức tinh vi, phức tạp hơn khiến cho công tác giám định bồi thường gặp
nhiều khó khăn, phức tạp hơn. Các cách thức trục lợi thường gap chang hạn như:
nói đối về thời điểm xảy ra tai nạn; lập hồ sơ khiếu nại nhiều lần; thay đổi
nguyên nhân và các tình tiết quan trọng của vụ án; tạo hiện trường giả...
Ngoài bên tham gia bảo hiểm, thì nguyên nhân dẫn đến trục lợi còn có thé
đến từ nhiều phía chang han như nhân viên nội bộ DNBH, hay thậm chi có sự
can thiệp của các cơ quan liên quan. Dù nguyên do nào đi chăng nữa, thì khi trục
lợi đã xảy ra đặc biệt là diễn ra với mức độ nghiêm trọng thì đều khiến cho DNBH phải chịu thiệt hại không đáng có, ảnh hưởng đến hình anh của công ty và
khiến cho công tác giám định cũng như bồi thường gap nhiều trở ngại.
e Pham vi địa lý
Có những trường hợp mà NDBH cư trú, bị tai nạn hay đi khám chữa bệnh
ở các cơ sở y tế tại các địa phương xa. Điều này sẽ khiến cho các giám định viên và các cán bộ phụ trách hồ sơ gặp rất nhiều khó khăn trong việc giám định và xác
minh chứng từ. Do vậy mà phải nhờ đến sự hỗ trợ của bên thứ 3 gây ảnh hưởng it
SV: Dao Thị Lan Láp: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Zo GVHD: ThS. Tran Tién Diing nhiều đến chat lượng giám định.
e Sự phát triển của y học
Cùng với sự phát triển của kinh tế, ngành y học cũng đang không ngừng tiến bộ và ngày càng hiện đại. Các đội ngũ y khoa đã và đang cho ra đời nhiều phương pháp khám và điều trị bệnh mới. Bên cạnh đó nhiều loại thuốc men, dược phẩm y tế mới được nghiên cứu và cho ra đời nhằm chăm sóc và điều trị tốt nhất cho sức khỏe con người. Vì vậy mà công tác giám định, bồi thường trong bảo hiểm đặc biệt là Bảo hiểm sức khỏe bị tác động khá lớn, phức tạp và khó khăn hơn, cần phải thường xuyên thay đổi, cập nhật để phù hợp với tình hình thực tế.
1.3.2. Các nhân tố chủ quan
e Công tác thống kê và định phí
Nếu như làm tốt công tác thống kê bảo hiểm và thiết kế các mức phí hợp lý thì DNBH sẽ dự trù được các nguồn dự phòng phù hợp để trả cho các khoản bồi thường bắt thường phát sinh trong năm nghiệp vụ. Từ đó công tác bồi thường
của doanh nghiệp sẽ vẫn hoạt động hiệu quả và không gây ảnh hưởng lớn đến
tình hình kinh doanh chung của doanh nghiệp.
e Công tác đánh giá rủi ro ban đầu
Trong khâu khai thác bảo hiểm nhiệm vụ quan trọng cần thực hiện là đánh
giá rủi ro. Nhân viên làm công tác khai thác có trách nhiệm nhận yêu cầu bảo
hiểm bên tham gia bảo hiểm, kiểm tra thông tin mà khách hàng cung cấp nhằm xác định xác suất rủi ro của đối tượng bảo hiểm . Từ đó mới xét xem có nên chấp nhận bảo hiểm cho đối tượng đó hay không và đưa ra mức phí phù hợp. Nếu nhân viên khai thác không can thận trong khâu đầu tiên này dẫn đến việc công ty phải bảo hiểm cho rủi ro có nguy co cao, từ đó làm tăng thêm các khoản chi bồi
thường của doanh nghiệp. Bên cạnh đó, khâu đánh giá rủi ro ban đầu này còn có
thể phát hiện được đúng lúc ý đồ trục lợi từ sớm, đưa ra biện pháp giúp giảm bớt ton that và giảm chi bồi thường cho DNBH.
e_ Công tác đề phòng và hạn chế tốn that
Có thể nói đây là yếu tố mang tính chủ quan tác động tương đối lớn đến công tác giám định bồi thường của các DNBH. Một khi công ty bảo hiểm tiến hành thực hiện nhiều biện pháp nhằm ngăn ngừa, hạn chế tổn thất, sẽ có thể khiến cho các vụ yêu cầu bổi thường phía khách hàng sẽ giảm đi. Công tác giám định bảo hiểm từ đó mà cũng được giảm bớt gánh nặng, kèm theo đó, các công ty bảo hiểm sẽ không phải chỉ quá nhiều cho công tác bồi thường.
SV: Đào Thị Lan Lop: Kinh tế Bảo hiểm 58B
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 30 GVHD: ThS. Trần Tiến Dũng
e Đội ngũ nhân sự
Đội ngũ nhân lực là linh hồn của một doanh nghiệp, tô chức có lớn mạnh, vững vàng hay không phụ thuộc phần lớn vào những con người làm việc trong đó. Vì vậy các công ty bảo hiểm cần nâng cao chất lượng nhân viên khai thác, giám định viên, hay nhân viên giải quyết bồi thường thông qua việc lựa chọn những người có trình độ chuyên môn và có đạo đức tốt, có chính sách đãi ngộ hợp lý, thường xuyên tiến hành đào tạo. Khi trình độ nhân viên được tăng lên, việc giám định tổn that cũng như tiến hành giải quyết khiếu nại bồi thường cũng được tiến hành một các chính xác và nhanh chóng hơn. Đặc biệt bộ phận quản lý cần phải đề ra các biện pháp giám sát, đánh giá chéo và tự đánh giá trong nội bộ công ty nhằm tăng sự minh bạch và hạn chế được hành vi trục lợi có đính liu đến các cán bộ bảo hiểm.
e Phạm vi bảo hiểm
Phạm vi bảo hiểm quy định trách nhiệm giới hạn của bên bảo hiểm, bao gồm: phạm vi thời gian, không gian và phạm vi STBH. Vì thế phạm vi bảo hiểm tác động đến số tiền bồi thường một cách trực tiếp. Phạm vi càng lớn thì mức độ thiệt hại càng lớn đồng thời khiến chính các DNBH phải bỏ nhiều tiền hơn trong
công tác bồi thường và ngược lại.
e _ Công tac thu đòi bên thứ 3
Các khoản thu làm giảm chi của DNBH chang hạn như thu từ bên thứ ba là khoản thu được thực thi ở khâu cuối của quy trình. Đây tuy không hắn là
khoản tiền lớn so với tổng chỉ cho bồi thường nhưng nếu nó được quản lý tốt thì
không những giúp DNBH bảo đảm chi bồi thường đúng va đủ cho khách hàng
mà còn khiến công tác bồi thường hoạt động hiệu quả hơn.
1.4.Các chỉ tiêu đánh giá công tác giám định và bồi thường
1.4.1. Các chỉ tiêu đánh giá công tác giám định bảo hiểm
Giám định là bước xác định những thiệt hại, mat mát thực tế của bên tham
gia bảo hiếm khi rủi ro hay sự kiện bảo hiểm xảy ra. DNBH sẽ dựa vào kết quả giám định để xét duyệt bồi thường, chi trả cho khách hàng và đây cũng là khâu có vai trò quyết định đến công tác giải quyết bồi thường của công ty. Doanh nghiệp có thực hiện bồi thường nhanh chóng, khách quan hay không đều trực
tiếp liên quan đến khâu giám định trước đó. Vì vậy các công ty bảo hiểm thường
xuyên phải kiểm tra, rà soát việc thực hiện giám định bồi thường. Để đánh giá
việc thực hiện công tác này ta dựa vào những chỉ tiêu sau:
e S6 vụ tốn thất trong kỳ
e Tổng chỉ cho giám định trong kỳ
e Tỷ lệ chi cho giám định trong kỳ
SV: Đào Thị Lan Lớp: Kinh tế Bảo hiểm 58B