Đề án cải tiến chất lượng: Nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân thở máy tại Khoa Hồi sức Tích cực và Chống độc, Bệnh viện Bãi Cháy, năm 2020

Đề án tập trung nâng cao tỷ lệ tuân thủ quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy tại Khoa Hồi sức Tích cực và Chống độc từ 70% lên 90%, nhằm cải thiện hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ biến chứng viêm phổi liên quan đến thở máy. Giải pháp: Đào tạo và tập huấn: Tổ chức các lớp tập huấn về quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy, bao gồm quy trình hút đờm, chăm sóc ống nội khí quản và canuyn mở khí quản. Điều dưỡng trưởng thực hành mẫu để nâng cao kỹ năng cho nhân viên. Tăng cường giám sát: Sử dụng bảng kiểm để giám sát định kỳ và kiểm tra đột xuất việc tuân thủ quy trình. Bổ sung trang thiết bị: Cung cấp thêm máy đo áp lực cuff và dụng cụ cần thiết cho chăm sóc bệnh nhân thở máy. Khen thưởng và xử phạt: Áp dụng chế độ khen thưởng đối với nhân viên thực hiện tốt và chế tài xử lý vi phạm. Kết quả: Tỷ lệ tuân thủ quy trình tăng từ 70% lên 100% sau 7 tháng triển khai. Kiến thức của điều dưỡng về quy trình chăm sóc thở máy đạt 100%. Giảm đáng kể tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa. Kết luận: Đề án đã cải thiện rõ rệt chất lượng chăm sóc bệnh nhân thở máy, giảm nguy cơ biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị. Mô hình này có thể được nhân rộng để áp dụng tại các khoa hồi sức khác trong bệnh viện.

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY

TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY 2020 ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ

Chủ nhiệm: Nguyễn Thế Hưng

Thư ký: Đỗ Văn Thuần

Lê Tiến Dũng

Quảng Ninh, năm 2020

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong khoa Hồi sức tích cực và chống độc tại bệnh viện Bãi Cháy cũng như trong lĩnh vực Hồi sức cấp cứu, thở máy là một kỹ thuật cao, quyết định sự sống còn của bệnh nhân Chỉ định thở máy khác nhau ở mỗi bệnh nhân dựa trên bệnh căn, triệu chứng lâm sàng và do vậy thời gian thở máy cũng hoàn toàn khác nhau Chăm sóc và bảo vệ bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức tích cực là một trong những công việc quan trọng, ảnh hưởng lớn đến chất lượng và hiệu quả điều trị bệnh nhân Các biện pháp chăm sóc đều nhằm mục đích phòng ngừa, hạn chế và điều trị các tác động có hại đến đường hô hấp ở các bệnh nhân thở máy và sau cai máy Do đó, công việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân thở máy đòi hỏi người điều dưỡng phải có kiến thức

và kỹ năng cần thiết

Mỗi năm khoa hồi sức tích cực và chống độc bệnh viện Bãi Cháy thở máy cho hàng trăm bệnh nhân, trong đó số ngày thở máy năm 2019 là 3460 ngày Tuy nhiên quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy tại khoa còn chưa được giám sát chặt chẽ, tỉ lệ tuân thủ quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy còn thấp, chỉ đạt 70% ( theo khảo sát nhanh của khoa )

Xuất phát từ thực trạng trên, chúng tôi thực hiện đề án “Nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức tích cực và chống độc Bệnh viện Bãi Cháy năm 2020 ”

Chương 1 TỔNG QUAN

1.Định nghĩa về thông khí

Thông khí là quá trình lưu thông của dòng không khí giữa khí quyển và phế nang hay có thể nói là quá trình đưa không khí giàu O2 ít CO2 từ khí quyển vào phế nang và đưa không khí nghèo O2 giàu CO2 từ phế nang ra ngoài

Đặc điểm giải phẫu của hệ hô hấp :

2 Đặc điểm cấu trúc chức năng

2 1 L ồng ngực

Lồng ngực đóng vai trò quan trọng trong quá trình thông khí, được cấu tạo như một khoang kín:

- Phía trên là cổ, gồm các bó mạch thần kinh lớn, thực quản và khí quản

- Phía dưới là cơ hoành, một cơ hô hấp rất quan trọng, ngăn cách với ổ bụng

- Xung quanh là cột sống, 12 đôi xương sườn, xương ức, xương đòn và các cơ liên sườn bám vào, trong đó quan trọng là các cơ

hô hấp

Khi các cơ hô hấp co giãn, xương sườn sẽ chuyển động làm kích thước của lồng ngực thay đổi và phổi co giãn theo, nhờ đó mà thở được

Hình 1: Sơ đồ phổi và đường dẫn khí

2 2 Đường dẫ n khí

Đường dẫn khí là một hệ thống ống, từ ngoài vào trong gồm có: mũi, họng, thanh quản, khí quản, phế quản, phế quản đi vào hai

lá phổi Trong lá phổi, các phế quản chia nhánh nhiều lần, tiểu phế quản tận, tiểu phế quản hô hấp, cuối cùng nhỏ nhất là ống phế nang dẫn vào các phế nang (Hình 1)

Ngoài chức năng dẫn khí, đường dẫn khí còn có các chức năng quan trọng khác:

- Điều hòa lượng không khí đi vào phổi

- Làm tăng khả năng trao đổi khí ở phổi

- Bảo vệ phổi

Sở dĩ như vậy là nhờ đường dẫn khí có những đặc điểm cấu tạo sau đây :

- Niêm mạc có hệ thống mao mạch phong phú để sưởi ấm cho luồng không khí đi vào, có nhiều tuyến tiết nước để bão hòa hơi nước cho không khí Không khí được sưởi ấm và bão hòa hơi nước sẽ làm tăng tốc độ trao đổi khí ở phổi

- Niêm mạc mũi có hệ thống lông để cản các hạt bụi lớn, niêm mạc phía trong có những tuyến tiết ra chất nhầy để giữ lại

các hạt bụi nhỏ, đường dẫn khí càng vào trong càng hẹp và gấp khúc nên bụi dễ bị giữ lại hơn Ngoài ra, các tế bào niêm mạc của khí phế quản còn có hệ thống lông rung (hình 2), chúng lay động theo chiều từ trong ra ngoài, có tác dụng đẩy bụi và chất dịch ứ đọng trong đường hô hấp ra ngoài Một trong các chất liệt cử động lông là khói thuốc lá, do đó dễ gây nhiễm khuẩn phổi

Hình 2: Cấu trúc lông đường dẫn khí

- Khí quản và phế quản cấu tạo bằng những vòng sụn, nhờ đó đường dẫn khí luôn rộng mở không khí lưu thông dễ dàng Ở các phế quản nhỏ, có hệ thống cơ trơn (cơ reissessen), các cơ này có thể co giãn dưới tác dụng của hệ thần kinh tự động làm thay đổi khẩu kính của đường dẫn khí để điều hòa lượng không khí đi vào phổi, thần kinh giao cảm làm giãn cơ, thần kinh phó giao cảm làm co cơ Khi lớp cơ trơn này co thắt sẽ gây cơn khó thở

3.Thở máy và chăm sóc bệnh nhân thở máy :

Đa phần các bệnh nhân nằm tại các đơn vị hồi sức đều mất hoặc giảm khả năng thông khí, cần thông khí nhân tạo bằng máy ( thở máy ) , máy thở được kết nối với bệnh nhân qua hệ thống dây máy thở với ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản Khi đó, chức năng bảo vệ phổi của hệ hô hấp bị mất vì vậy chăm sóc bệnh nhân thở máy lúc này là thủ thuật rất quan trọng, mang tính sống còn đồng thời cũng làm giảm nguy cơ viêm phổi do thở máy cho bệnh nhân

Có hai phương pháp thông khí nhân tạo (TKNT):

+ Thở máy xâm nhập: TKNT qua nội khí quản hoặc canun mở khí quản

+ Thở máy không xâm nhập: TKNT qua mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi và miệng

- Người bệnh thở máy thường là nặng, đặc biệt Người bệnh suy hô hấp cấp tiến triển nếu để tuột máy thở có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng

- Người bệnh nặng này cần có nhiều máy truyền dịch, bơm tiêm điện, ống thông dạ dày…do vậy công việc chăm sóc khó khăn

và cần phải có người hỗ trợ

- Các kỹ thuật chăm sóc Người bệnh thở máy bao gồm:

+ Chăm sóc nội khí quản hoặc mở khí quản

+ Chăm sóc mặt nạ thở máy

+ Chăm sóc máy thở

+ Phát hiện các biến chứng của thở máy

4.Thực trạng quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy tại khoa hồi sức tích cực và chống độc bệnh viện Bãi Cháy

+ Khoa hồi sức tích cực và chống độc tiền thân là khoa hồi sức cấp cứu và chống độc, trải qua bề dầy phát triển, từ khi thành lập với 16 nhân viên,15 giường bệnh, đến nay khoa hồi sức tích cực và chống độc đã có 30 nhân viên và 26 giường bệnh

+ Trung bình mỗi ngày, khoa hồi sức tích cực có 5-10 bệnh nhân thở máy,đa phần đều là thở máy xâm nhập, số lượt hút đờm qua ống NKQ hoặc qua MKQ từ 60-80 lượt, số lượt chăm sóc NKQ ,MKQ 8-10 lượt Tuy nhiên, tỉ lệ điều dưỡng tuân thủ quy trình còn thấp, chỉ từ 70% Trong đó, tỉ lệ tuân thủ thấp nhất là bước “tăng oxy 100% cho người bệnh trước khi hút 2-3 phút” ( tỷ lệ tuân thủ 30%) , bước “sát khuẩn tay nhanh” (tỷ lệ tuân thủ 35%)

+ Các nguyên nhân được đưa ra : thiếu nhân lực,thiếu dụng cụ, điều dưỡng chưa nắm được đầy đủ các nội dung của quy trình …

2.1 Lựa chọn vấn đề cải tiến chất lượng :

Dựa trên thực trạng khoa ,chúng tôi quyết định lựa chọn vấn đề “ điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực và chống độc” chưa tuân thủ đúng quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy để tiến hành can thiệp

2.2 Cơ sở pháp lý :

Quy trình “hút đờm dãi” , “chăm sóc ống nội khí quản” “chăm sóc canuyn mở khí quản” (ban hành theo Quyết định số

236/QĐ-BVBC ngày 09/01/2018 của bệnh viện Bãi Cháy) (phụ lục 1 )

Bảng kiểm “QTKT hút thông đường hô hấp dưới” “QTKT chăm sóc ống nội khí quản” “QTKT chăm sóc canuyn mở khí quản” (ban hành theo Quyết định số 236/QĐ-BVBC ngày 09/01/2018 của bệnh viện Bãi Cháy) ( phụ lục 2 )

Chương 2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.1 Phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Điều dưỡng tại khoa HSTC & CĐ có thực hiện chăm sóc bệnh nhân thở máy ( bao gồm hút thông đường hô hấp dưới, chăm sóc ống NKQ, chăm sóc canuyn MKQ )

- Tiêu chuẩn loại trừ: Điều dưỡng đi học, nghỉ thai sản

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 02/2020 đến tháng 09/2020

- Địa điểm nghiên cứu: khoa HSTC & CĐ, bệnh viện Bãi Cháy

2.1.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu chuỗi thời gian trước - sau

2.1.4 Cỡ mẫu

Tổng số điều dưỡng được thực hiện đánh giá: 14 điều dưỡng

Số lượt đánh giá mỗi người: 03 lượt/người

Do đó: Tổng số lượt đánh giá thực hiện cho mỗi đợt khảo sát

N = 03 x 14 = 42 (lượt)

2.1.5 Phương pháp thu thập số liệu

Chúng tôi dự kiến tiến hành đánh giá, thu thập số liệu hàng tháng Tổng số lượt đánh giá cần thực hiện mỗi tháng là 42 lượt, mỗi lượt đánh giá coi là đạt khi thực hiện đánh giá bởi ít nhất 2 bảng kiểm ( bảng kiểm hút thông đường hô hấp dưới + 1 trong 2 bảng kiểm chăm sóc ống NKQ hoặc chăm sóc canuyn MKQ )

Người đánh giá thực hiện đánh giá quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy ngẫu nhiên, đánh giá ngẫu nhiên mỗi điều dưỡng

03 lượt/tháng cho đến khi đủ cỡ mẫu

Điều dưỡng thực hiện quy trình được coi là đạt khi có số điểm lớn hơn 66/72 điểm

2.1.6 Công cụ thu thập số liệu

- Bảng kiểm “QTKT hút thông đường hô hấp dưới”

- Bảng kiểm “QTKT chăm sóc ống nội khí quản”

- Bảng kiểm “QTKT chăm sóc canuyn mở khí quản”

Phương pháp tính

Tử số Số lượt điều dưỡng thực hiện đúng quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy Mẫu số Tổng số lượt chăm sóc bệnh nhân thở máy được khảo sát

Thu thập và tổng hợp số liệu Dựa vào phiếu điều tra

2.1.8 Tiêu chuẩn đánh giá

Đối tượng nghiên của chúng tôi là những điều dưỡng đang công tác tại khoa HSTC & CĐ, đã được đào tạo về quy trình kỹ thuật

2.2 Phân tích nguyên nhân

Tiến hành thảo luận, phân tích nguyên nhân theo sơ đồ khung xương cá như sau :

Không nắm được quy trình

Điều dưỡng không tuân thủ quy trình

Môi trường phương tiện

Chưa kiểm tra,

giám sát thường xuyên

Người bệnh đông, Tự ý bỏ bước

Thiếu dụng cụ

Thực thi

Tích

số (HQ

* TT)

Lựa chọn

Máy đo áp lực cuff chưa

trình

Đào tạo quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy (gồm quy trình hút đờm + quy trình chăm sóc ống NKQ,canuyn MKQ )

Mở lớp tập huấn kiến

Điều dưỡng trưởng thực hành mẫu QT hút

Tổ chức giám sát thường xuyên

2.4 Kế hoạch can thiệp

2.4.1 Kế hoạch hoạt động chi tiết

hiện

Người phối hợp

Điều dưỡng trưởng

thực hành mẫu QT

chăm sóc bệnh nhân

thở máy

Điều dưỡng trưởng thực hành mẫu QT chăm

Điều dưỡng trường

tổ chức giám sát

thường xuyên tại

khoa

ĐD trưởng giám sát thường xuyên tại khoa

Tổng hợp số liệu kiểm tra hàng tháng, thông báo kết quả kiểm tra trong buổi họp bình xét thi đua khen thưởng hàng tháng của khoa, khen thưởng, xử phạt dựa trên kết quả kiểm tra

Hàng tháng, bắt đầu từ

Phối hợp với các

phòng chức năng

kiểm tra đột xuất

Phối hợp với các phòng chức năng thực hiện kiểm tra đột xuất bằng bảng kiểm

Hàng quý, bắt đầu từ tháng 04/2020

Phòng ĐD,

2.4.2 Kế hoạch thực hiện theo thời gian

hiện

Thời gian thực hiện

Thời gian bắt đầu

giám sát

7

Điều dưỡng trưởng thực hành mẫu QT

chăm sóc bệnh nhân thở máy ít nhất 02

lượt

8

ĐD trưởng giám sát thường xuyên tại

khoa bằng bảng kiểm, mỗi người 03

lượt/tháng

9

Tổng hợp số liệu kiểm tra hàng tháng,

thông báo kết quả kiểm tra trong buổi

họp bình xét thi đua khen thưởng hàng

tháng của khoa, khen thưởng, xử phạt

dựa trên kết quả kiểm tra

10 Phối hợp với các phòng chức năng thực

hiện kiểm tra đột xuất bằng bảng kiểm

Phòng ĐD,

QLCL

2.5 Kế hoạch theo dõi và đánh giá

2.5.1 Thời gian đánh giá

- Trước can thiệp: tháng 01/2020

- Trong can thiệp: đánh giá hàng tháng, bắt đầu từ tháng 02/2020

- Sau can thiệp: tháng 09/2020

2.5.2 Phương pháp đánh giá: đánh giá bằng bảng kiểm

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 Tuân thủ quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy trước và sau can thiệp

Bảng 3.1 Tuân thủ quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy

trước và sau can thiệp

tháng 4

tháng 5

tháng 6

tháng 7

tháng 8

tháng 9

3.2 Kiến thức của điều dưỡng về quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy trước và sau can thiệp

Bảng 3.2 Kiến thức của điều dưỡng về quy trình chăm sóc bệnh nhân thở

máy trước và sau can thiệp

Thời gian

Số lượng

Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ

(%) Số lượng Tỷ lệ

(%)

0 20 40 60 80 100

East

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ kiến thức của điều dưỡng về quy trình chăm sóc bệnh nhân thở

máy trước và sau can thiệp

Nhận xét: tỉ lệ điều dưỡng nắm vững về kiến thức về chăm sóc bệnh nhân thở máy đạt 100% sau can thiệp

3.4 Kết quả tuân thủ của điều dưỡng theo các bước trong quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy trước và sau kết thúc đề án

Bảng 3.5 Tuân thủ của điều dưỡng theo các bước trong quy trình chăm sóc bệnh

nhân thở máy trước và sau kết thúc đề án

Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tuân thủ của điều dưỡng theo các bước trong quy trình chăm sóc

bệnh nhân thở máy trước và sau kết thúc đề án Nhận xét: tỷ lệ tuân thủ các bước trong thực hiện quy trình chăm sóc bệnh

nhân thở máy sau khi can thiệp đạt mức > 92,8% ở tất cả các bước

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 Thuận lợi trong quá trình triển khai đề án

- Quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy là quy trình chăm sóc cơ bản của điều dưỡng khoa hồi sức tích cực, các điều dưỡng trong khoa đều có chuyên môn , khả năng tiếp thu, học hỏi tốt

- Bệnh viện và các phòng ban chức năng luôn tạo điều kiện hỗ trợ trong quá trình thực hiện đề án: cung cấp đầy đủ chai sát khuẩn tay cho khoa, phối hợp khoa phòng kiểm tra, giám sát

- Lãnh đaọ khoa tạo điều kiện mọi điều kiện triển khai đề án

- Toàn thể nhân viên trong khoa đều nắm rõ đề án, nhất trí tuân thủ thực hiện

4.2 Khó khăn trong quá trình triển khai đề án

- Số lượng bệnh nhân thở máy còn đông,khoa phòng còn chật hẹp,còn khó khăn khi thực hiện giám sát quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy vào tua trực, ca đêm

4.3 Khả năng ứng dụng của đề án

- Sau khi triển khai, đề án có tác dụng rất tốt trong việc nâng tỉ lệ tuân thủ quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy, qua đó gián tiếp làm giảm tỉ lệ viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực Nếu có thể, có thể nhân rộng đề án áp dụng cho các đơn vị hồi sức tích cực trong khu vực

4.4 Đề xuất

- Thường xuyên phổ biến, tập huấn để nâng cao kiến thức chăm sóc bệnh

nhân thở máy

- Thường xuyên kiểm tra, giám sát việc tuân thủ quy trình chăm sóc người

bệnh thở máy bằng bảng kiểm Kết hợp với phòng ban chức năng : phòng quản lý chất lượng, phòng điều dưỡng kiểm tra đột xuất về quy trình chăm sóc người bệnh thở máy

- Có cơ chế khen thưởng động viên với cá nhân , tập thể làm tốt Cơ chế xử

phạt với cá nhân vi phạm

Phụ lục 1

KỸ THUẬT HÚT ĐỜM DÃI

Mã số: KT.ĐDCB.19 Ngày ban hành: Ngày áp dụng: Lần ban hành: 01

I ĐẠI CƯƠNG

Là phương pháp đưa ống hút vào đường hô hấp với áp lực âm để hút đờm, dịch tiết hoặc

dị vật nhằm khai thông đường hô hấp cho người bệnh Là một kỹ thuật quan trọng trong hồi sức cấp cứu

Kỹ thuật hút đờm dãi chia làm 2 loại:

+ Hút đường hô hấp trên (hút hầu họng)

+ Hút đường hô hấp dưới (hút dịch phế quản qua ống NKQ, MKQ)

* Mục đích

- Phòng các biến chứng có thể xảy ra ở đường hô hấp

- Lấy đờm, dịch tiết làm xét nghiệm

- Kích thích phản xạ ho

II CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh nhiều đờm dãi, không tự khạc được

- Người bệnh hôn mê, động kinh

- Người bệnh đặt ống NKQ hoặc MKQ

- Người bệnh sặc, hít phải chất nôn, dịch tiết

- Trước khi rút ống NKQ và canula MKQ

- Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm

III CHUẨN BỊ

1 Chuẩn bị điều dưỡng

Điều dưỡng mang trang phục y tế đúng quy định, rửa tay thường quy

2 Chuẩn bị dụng cụ

- Xe thủ thuật (giá để cố định ở đầu giường bệnh)

- Bộ chăm sóc: Bát inox, khay quả đậu, kẹp phẫu tích, pank

- Dụng cụ vô khuẩn: ống hút (kích cỡ phù hợp với NB), gạc, găng tay, đè lưỡi

- Dụng cụ sạch: hệ thống máy hút (ống dẫn, ống nối tiếp), máy Monitor, tấm nilon, khăn bông, dung dịch sát khuẩn tay nhanh, thùng đựng rác thải y tế

3 Chuẩn bị người bệnh