Luận văn thạc sĩ Quản lý kinh tế: Biện pháp tăng cường công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội quận Kiến An, thành phố Hải Phòng

Đây là những khó khăn đối với quản lý quỹ BHYT tại BHXH quận Kiến An trong thời gian qua cần được giải quyết, bảo đảm an toàn cho quỹ công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH quận Kiến An.. Ph

TRƯỜNG ĐẠI HỌC HẢI PHÒNG

NGUYỄN THU THÙY

BIỆN PHÁP TĂNG CƯỜNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN

KIẾN AN, THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

HẢI PHÒNG - 2020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC HẢI PHÒNG

NGUYỄN THU THÙY

BIỆN PHÁP TĂNG CƯỜNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ

QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN

KIẾN AN, THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

Mã số: 8 34 04 10

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Bùi Bá Khiêm

HẢI PHÒNG - 2020

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn với đề tài “Biện pháp tăng cường công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội quận Kiến An, Hải Phòng”

là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của riêng tác giả

Các số liệu, thông tin sử dụng trong luận văn là trung thực và có trích dẫn nguồn gốc rõ ràng

Kết quả nghiên cứu của luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào trước đây

Hải Phòng, ngày tháng năm 2020

Tác giả

Nguyễn Thu Thùy

LỜI CẢM ƠN Sau một thời gian học tập và thực hiện đề tài luận văn tốt nghiệp, đến nay tôi đã hoàn thành luận văn thạc sĩ chuyên ngành Quản lý kinh tế với đề tài:

“Biện pháp tăng cường công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội quận Kiến An, Hải Phòng”

Trước hết, tôi xin chân thành cảm ơn Phòng đào tạo Sau Đại học, Trường Đại học Hải Phòng đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Bùi Bá Khiêm, giảng viên Trường Đại học Hải Phòng, người đã định hướng, chỉ bảo và hết lòng tận tụy, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học và đã tạo nhiều thuận lợi cho tôi hoàn thành đề tài luận văn

Sau cùng, tôi xin được cảm ơn các thầy, các cô trong Hội đồng chấm luận văn và kính mong nhận được sự quan tâm, nhận xét của các thầy, cô để tôi có điều kiện hoàn thiện tốt hơn những nội dung của luận văn nhằm đạt được tính hiệu quả, hữu ích khi áp dụng vào trong thực tiễn

Xin trân trọng cảm ơn!

Tác giả

Nguyễn Thu Thùy

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC HÌNH viii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 4

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 4

1.1 Những vấn đề chung về quỹ BHYT 4

1.1.1 Một số khái niệm 4

1.1.2 Nguyên tắc BHYT 5

1.1.3 Chức năng của quỹ BHYT 6

1.1.4 Nguồn hình thành, quản lý và sử dụng quỹ BHYT 6

1.1.5 Đối tượng tham gia BHYT 7

1.1.6 Phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT 9

1.1.7 Mức hưởng BHYT 10

1.2 Nội dung và cơ sở pháp lý quản lý quỹ BHYT 11

1.2.1 Quản lý thu quỹ BHYT 11

1.2.2 Quản lý chi quỹ BHYT 13

1.2.3 Giám định BHYT 13

1.2.4 Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT 15

1.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT 16

1.3.1 Giá dịch vụ y tế 16

1.3.2 Mức sống, nhận thức và sức khỏe của người dân 17

1.3.3 Công tác thông tin, tuyên truyền 18

1.3.4 Công tác KCB BHYT tại các cơ sở KCB 18

1.3.5 Công tác giám định BHYT 19

1.3.6 Quy định, quy trình và thủ tục quản lý quỹ BHYT 20

1.4 Các tiêu chí đánh giá công tác quản lý quỹ BHYT 20

1.4.1 Số thu quỹ BHYT 20

1.4.2 Số chi quỹ BHYT 21

1.4.3 Công tác thanh tra, kiểm tra 22

1.5 Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT của một số quận huyện và bài học cho BHXH quận Kiến An 22

1.5.1 Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT của BHXH huyện Thủy Nguyên 22

1.5.2 Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT của BHXH quận Ngô Quyền 23

1.5.3 Bài học kinh nghiệm cho BHXH quận Kiến An 25

CHƯƠNG 2 27

THỰC TRẠNG TÌNH HÌNH QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 27

TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN KIẾN AN 27

2.1 Đặc điểm của Bảo hiểm xã hội quận Kiến An 27

2.1.1 Khái quát đặc điểm tự nhiên - kinh tế - xã hội quận Kiến An 27

2.1.2 Giới thiệu về Bảo hiểm xã hội quận Kiến An 28

2.1.3 Tổ chức và nhân sự thực hiện quản lý quỹ BHYT tại BHXH quận Kiến An 33

2.2 Thực trạng tình hình quản lý quỹ BHYT tại BHXH quận Kiến An 34

2.2.1 Công tác quản lý nguồn thu quỹ BHYT 34

2.2.2 Công tác quản lý chi, sử dụng quỹ BHYT 42

2.2.3 Công tác thanh tra, kiểm tra thu chi quỹ BHYT 50

2.3 Đánh giá chung 53

2.3.1 Kết quả đạt được 53

2.3.2 Những hạn chế 55

2.3.3 Nguyên nhân hạn chế 57

CHƯƠNG 3 61

BIỆN PHÁP TĂNG CƯỜNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN KIẾN AN 61

3.1 Định hướng tăng cường quản lý quỹ BHYT trong thời gian tới 61

3.1.1 Định hướng của BHXH thành phố Hải Phòng 61

3.1.2 Định hướng của BHXH quận Kiến An 62

3.2 Biện pháp tăng cường công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH Kiến An 63

3.2.1 Tăng cường phát triển và quản lý nguồn thu quỹ BHYT 63

3.2.2 Tăng cường quản lý chi, sử dụng quỹ BHYT 68

3.2.3 Tăng cường công tác giám sát, thanh tra, kiểm tra 74

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO 81

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC HÌNH

Số hiệu

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Bảo hiểm y tế (BHYT) được Đảng và Nhà nước ta xác định là một trong những chính sách quan trọng, là trụ cột trong hệ thống an sinh xã hội, góp phần tích cực vào việc ổn định xã hội, thực hiện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng, dân chủ, văn minh Luật BHYT đã được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 Để đánh dấu sự kiện Luật BHYT có hiệu lực, Thủ tướng Chính phủ đã Quyết định lấy ngày 01/7 là “Ngày BHYT Việt Nam” Ngày 13/6/2014, Quốc hội đã thông qua Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015

dân tộc thiểu số sống ở vùng sâu, vùng xa Tham gia BHYT là cách tốt nhất

Công tác quản lý quỹ BHYT là nhiệm vụ quan trọng trong hoạt động

của người tham gia BHYT Việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT an toàn, đúng quy định là yêu cầu có ý nghĩa vô cùng to lớn đối với cơ quan BHXH Việt Nam cũng như cơ quan BHXH tại địa phương

Quá trình thực hiện chính sách BHYT tại quận Kiến An trong thời gian

tham gia BHYT, các đối tượng được hưởng chế độ BHYT, công tác quản lý

BHYT Đây là những khó khăn đối với quản lý quỹ BHYT tại BHXH quận Kiến An trong thời gian qua cần được giải quyết, bảo đảm an toàn cho quỹ

công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH quận Kiến An Đây cũng là lý do tôi lựa chọn đề tài: "Biện pháp tăng cường công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội quận Kiến An, Hải Phòng” làm luận văn tốt nghiệp

2 Mục đích nghiên cứu đề tài

Trên cơ sở đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT, đề tài nghiên cứu đề xuất một số biện pháp có căn cứ khoa học và thực tiễn nhằm tăng cường công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH quận Kiến An

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

a Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH quận Kiến An

4 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp thu thập số liệu: Được thu thập từ các nguồn tài liệu của

Phương pháp tổng hợp số liệu: Trên các cơ sở tài liệu đã được xử lý,

trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH quận Kiến An Tìm ra những

Phương pháp phân tích số liệu: đề tài sử dụng phương pháp phân tích,

5 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

trong điều kiện hiện nay

6 Kết cấu của luận văn

- Chương 1 Cơ sở lý luận về quản lý quỹ BHYT

- Chương 2 Thực trạng tình hình quản lý quỹ BHYT tại BHXH quận Kiến An

BHXH quận Kiến An

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Những vấn đề chung về quỹ BHYT

1.1.1 Một số khái niệm

sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT [12]

Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 thì “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”

BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham gia BHYT [11]

công lập, đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã

nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác;

trách nhiệm đóng BHYT [11]

khám đakhoa, chuyên khoa; Bệnh việnđa khoa, chuyên khoa [12]

đi KCB BHYT tại cơ sở KCB BHYT ban đầu là trường hợp đi KCB tại nơi KCB BĐ [11]

Tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB theo hợp đồng KCB BHYT

1.1.2 Nguyên tắc BHYT

thương mại:

Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương,

Mức hưởng BHYT;theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng;trong phạm

1.1.3 Chức năng của quỹ BHYT

Góp phần phát triển hệ thống y tế, hình thành nguồn tài chính để bổ

đắp các chi phí phát sinh trong hoạt động KCB BHYT và góp phần nâng cao

Góp phần san sẻ rủi ro, chia sẻ trách nhiệm chăm sóc y tế, an sinh xã

những trường hợp mắc bệnh hiểm nghèo, tai nạn với mức độ thương tật nặng

tiền, điều trị dài ngày BHYT chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB BHYT để chia sẻ khó khăn, giảm bớt thiệt hại tài chính, giúp người bệnh an tâm điều trị và đảm bảo cuộc sống

người có tiền lương thấp, người khỏe mạnh sẽ bù đắp cho người đau yếu, nhằm chia sẻ rủi ro cho những người không may bị ốm đau, bệnh tật

1.1.4 Nguồn hình thành, quản lý và sử dụng quỹ BHYT

Nguồn hình thành quỹ BHYT:

Tiền đóng BHYT theo quy định của Luật BHYT;

Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT;

Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; Các nguồn thu hợp pháp khác

Quản lý quỹ BHYT:

quỹ BHYT

Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây:

Thanh toán chi phí KCB BHYT;

Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính

hiệu quả;

1.1.5 Đối tượng tham gia BHYT

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm: Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời

người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

định của pháp luật

Nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm:

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ NSNN;

Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ NSNN;

Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Trẻ em dưới 6 tuổi;

Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống

huyện đảo;

Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ;

Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

nguồn NSNN của Việt Nam

Nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

Học sinh, sinh viên

Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này

mức hưởng BHYT, KCB BHYT, quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho

tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này [12]

1.1.6 Phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT

Người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây: Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật BHYT trong

môn kỹ thuật

Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cụ thể những bệnh nào trong phạmvi được

danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc

1.1.7 Mức hưởng BHYT

Người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định tại các điều 26, 27 và

28 của Luật BHYT thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm

và i khoản 3 Điều 12 của Luật này Chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được

trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do NSNN bảo đảm;

liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6

95% chi phí KCB đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm

k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ

lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật

ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí KCB từ ngày 01 tháng 01 năm 2016

Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia BHYT đăng ký KCB

huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này

BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng

sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú

định tại khoản 1 Điều này

theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia BHYT khi tự đi

Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc KCB BHYT tại các

không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này [11]

1.2 Nội dung và cơ sở pháp lý quản lý quỹ BHYT

1.2.1 Quản lý thu quỹ BHYT

Thực hiện công tác thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm

xã hội Việt Nam như sau:

Xây dựng, điều chỉnh và giao kế hoạchthu hằng năm:

Nhóm do tổ chức BHXH đóng: mức đóng;hằng tháng bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp, tiền lương thángtrước khi nghỉ thai sản

Quản lý tiền thu:

Đối với hình thức tiền mặt:

Đơn vị, người tham gia nộp trực tiếp tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước;

Trường hợp đơn vị, người tham gia nộp cho cơ quan BHXH thì trước 16

1.2.2 Quản lý chi quỹ BHYT

105/2014/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật BHYT Cụ thể như sau:

90% số tiền đóng BHYT dành cho KCB được sử dụng cho các mục đích:

Việc quản lý và sử dụng số tiền thu BHYT thực hiện như sau: BHXH Việt Nam trực tiếp thu tiền đóng của các đối tượng, sau đó cấp kinh phí cho BHXH cấp tỉnh để tạm ứng, thanh quyết toán theo quy định

nguồn kinh phí KCB BHYT cho tỉnh, thành phố

Chi phí quản lý quỹ BHYT

Chi phí quản lý quỹ BHYT thực hiện theo quy định của pháp luật bao gồm: Chi thường xuyên và chi không thường xuyên

Hằng năm, BHXH Việt Nam lập kế hoạch tài chính về thu, chi quỹ

1.2.3 Giám định BHYT

1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam ban hành quy trình giám định BHYT Cụ thể:

Giám định BHYT tại cơ quan BHXH:

đồng liên doanh, liên kết, chuyển giao kỹ thuật; Đề án xã hội hóa; Đề án

của chẩn đoán và điều trị; Giám định hồ sơ trùng lặp; Tổng hợp, phân tích chi

trong mỗi kỳ quyết toán (sau đây gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện

Giám định hồ sơ thanh toán nội trú: Kiểm tra việc lập Bảng kê chi phí

Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp:

Giám định thủ tục KCB;

Giám định chi phí KCB BHYT

Giám định BHYT tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh: Xác định thời gian người bệnh đi KCB;

Xác định thời gian nằm viện của người bệnh điều trị nội trú;

1.2.4 Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT

Theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/11/2015 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam, việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT được quy định như sau:

thông báo đầu kỳ của tổ chức BHYT; trường hợp không có đăng ký KCB

Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn

1.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT

1.3.1 Giá dịch vụ y tế

ít, dù nhiều vẫn được Nhà nước bao cấp nên mức giá vẫn còn tương đối thấp

hạng trên toàn quốc Theo đó, các chi phí trực tiếp (thuốc, vật tư y tế, điện

dần xóa bỏ bao cấp từ NSNN Chính điều này làm giá dịch vụ y tế tăng cao, khoảng 30% so với mức giá áp dụng theo Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/02/2012 Thực hiện theo Thông tư này, có

để không phải nặng gánh chi trả thêm, giảm chi từ tiền túi khi thực hiện KCB,

có thẻ BHYT

1.3.2 Mức sống, nhận thức và sức khỏe của người dân

đang diễn ra theo chiều hướng tiêu cực, ảnh hưởng tới môi trường sống, sức

chúng, tại nước ta, số người mắc các bệnh hiểm nghèo, đặc biệt là ung thư ngày càng gia tăng

Chính những nguyên nhân trên, làm gia tăng nhu cầu tham gia BHYT giúp tăng nguồn thu cho quỹ BHYT, do đó lượng người KCB BHYT cũng gia tăng, khiến cho đảm bảo quỹ BHYT cũng trở lên khó khăn và phức tạp hơn

1.3.3 Công tác thông tin, tuyên truyền

Ngày 29/3/2014, Thủ tướng Chính phủ ban hành quyết định số

Từ những yếu tố trên, BHXH thành phố, BHXH quận cần tận dụng tối đa

1.3.4 Công tác KCB BHYT tại các cơ sở KCB

Để duy trì người dân tham gia BHYT thì biện pháp hữu hiệu nhất là chất

bộ y tế phải thay đổi, mang tinh thần phục vụ người bệnh, tận tụy, hết lòng vì

người bệnh Khi chất lượngKCB BHYT được nângcao, đáp ứng được nhu cầu của người bệnh, tạo được niềm tin thì việc phát triển BHYT sẽ dễ dàng và sâu rộng hơn

luôn cao hơn tuyến dưới, đặc biệt với những trường hợp người bệnh tự ý vượt

cơ quan BHYT cũng phải chi trả nhiều hơn, gây lãng phí quỹ BHYT Không chỉ

nhân, còn tuyến trên thì luôn trong tình trạng quá tải

1.3.5 Công tác giám định BHYT

kiện làm việc cho cán bộ giám định từng ngày được nâng cao, giám định viên đều được trang bị bàn ghế, văn phòng phẩm, máy vi tính, máy in, điện thoại

cố định để thực hiện công việc

chặn, phòng ngừa và có các đề xuất, kiến nghị lên BHXH cấp trên, cơ quan quản lý BHYT để hoàn thiện hơn quy định, chính sách BHYT

giám định BHYT chưa thực sự cao Điều này, xuất phát từ nguyên nhân chủ quan là chất lượng đội ngũ cán bộ làm công tác giám định, số lượng giám

định viên còn ít so với số lượng cơ sở KCB BHYT và khối lượng công việc Đồng thời, chất lượng giám định viên cũng không thực sự cao

1.3.6 Quy định, quy trình và thủ tục quản lý quỹ BHYT

Để thực hiện công tác quản lý và sử dụng quỹ BHYT, Tổng giám đốc BHXH Việt Nam đã ban hành: Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/11/2014 ban hành quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong KCB; Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 ban hành quy trình giám định BHYT; Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH địa phương; Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 ban hành quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN; Quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT Các quyết định này giúp công tác quản lý quỹ BHYT được thực hiện theo trục dọc, phân cấp từ;trung ương tới địa phương, giúp cho việc quản lý khoa học và thuận lợi hơn

1.4 Các tiêu chí đánh giá công tác quản lý quỹ BHYT

1.4.1 Số thu quỹ BHYT

cũng gặp nhiều khó khăn do hầu hết người dân chỉ tham gia khi mắc bệnh mạn tính, có chi phí chữa trị cao Chính quyền tại một số quận, huyện, xã, phường chưa quan tâm đúng mức trong phối hợp tuyên truyền với cơ quan BHXH Người dân thiếu thông tin về BHYT, nhiều người không biết phải mua thẻ BHYT ở đâu, quyền lợi của mình ra sao

Bên cạnh đó, tình trạng các đơn vị sử dụng lao động trốn đóng, nợ đọng tiền đóng BHYT cho người lao động vẫn tồn tại gây ảnh hưởng đến số thu BHYT, đặc biệt ảnh hưởng đến quyền lợi của người lao động được tham gia BHYT 1.4.2 Số chi quỹ BHYT

Với mục tiêu của ngành y tế trong giai đoạn sắp tới, nâng cao chất lượng dịch vụ KCB tại tất cả các tuyến, đẩy nhanh tốc độ phát triển, phổ cập y

tế, mở rộng dịch vụ cho y tế cơ sở Do đó, số cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH ngày một gia tăng Điều này, thuận lợi cho việc chăm sóc sức khỏe người dân, đồng thời cũng làm gia tăng chi phí phát sinh quỹ BHYT

Theo quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam thì quỹ BHYT được phân bổ như sau: 90% số thu được

sử dụng để thanh toán chi phí KCB, 5% số thu sử dụng chi phí hoạt động bộ máy quản lý, 5% số thu sử dụng để tạo lập quỹ dự phòng Như vậy, tỉ lệ sử dụng để thanh toán chi phí KCB là rất lớn, và để kiểm soát việc sử dụng số chi này là vô cùng khó khăn và phức tạp

Hiện nay, công tác quản lý quỹ KCB BHYT còn gặp nhiều khó khăn Tình trạng chỉ định quá mức dịch vụ KCB khá phổ biến tại các cơ sở y tế Cơ quan BHXH đang phải thanh toán giá thuốc, vật tư y tế cao, bất hợp lý Việc

qua luôn chiếm một tỉ trọng khá lớn (gần 50% tổng chi phí)

1.4.3 Công tác thanh tra, kiểm tra

Qua công tác thanh tra, kiểm tra, kết hợp với việc thẩm định chi phí

1.5 Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT của một số quận huyện và bài học cho BHXH quận Kiến An

1.5.1 Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT của BHXH huyện Thủy Nguyên

tế đủ mạnh về chất lượng (nhân viên đại lý thu phải được đào tạo, bồi dưỡng,

BHYT, đặc biệt nhân viên đại lý thu phải có cái tâm tức là đạo đức nghề nghiệp, biết quan tâm đến người tham gia BHYT, quan tâm đến tâm tư, nguyện vọng của người dân, quan tâm về thời gian tham gia, thời gian hết hạn

sử dụng thẻ để đôn đốc nhắc nhở nhằm đảm bảo quyền lợi và tính liên tục thẻ

Tập trung, đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về

1.5.2 Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT của BHXH quận Ngô Quyền

Trước thựctrạng bội chi quỹ BHYT những năm qua, BHXH quận Ngô

KCB BHYT

tồn để bảo đảm chi phí thuốc, dịch vụ y tế và vật tư đã thực hiện được sử

Để khắc phục khó khăn do giảm định mức giao chi quỹ KCB BHYT

1.5.3 Bài học kinh nghiệm cho BHXH quận Kiến An

học rút ra cho BHXH quận Kiến An:

là người phối hợp, kiểm soát thực hiện chính sách BHYT tại cơ sở KCB và đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đi KCB

BHYT, nhằm giảm việc bệnh nhân chuyển tuyến không thực sự cần thiết

chi phí thuốc ngay từ đầu vào

CHƯƠNG 2

THỰC TRẠNG TÌNH HÌNH QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN KIẾN AN 2.1 Đặc điểm của Bảo hiểm xã hội quận Kiến An

2.1.1 Khái quát đặc điểm tự nhiên - kinh tế - xã hội quận Kiến An

Trước năm 1963 Thị xã Kiến An là thủ phủ của tỉnh Kiến An, và sau năm đó thị xlại trở về thị xã, 16 xã của huyện An Lão lại trở về thành lập huyện An Lão

mới Trải qua rất nhiều thăng trầm do quá trình chuyển đổi hành chính, đồng

thời xuất phát từ những nhu cầu phát triển đô thị, ngày 29/8/1994 Kiến An

chính thức được nâng cấp lên thành quận, mở ra những thời cơ phát triển mới

cho mảnh đất giàu tiềm năng này

Quận Kiến An là cửa ngõ phía Tây Nam, cách trung tâm thành phố Hải

Phòng khoảng 10 km, nằm ở vị trí đầu mối giao thông đường bộ, đường thuỷ,

đường hàng không nối Kiến An với Hải Phòng, Đồ Sơn, Cát Bà, vịnh Hạ

Long về phía biển; nối Kiến An với An Lão, Vĩnh Bảo trong tuyến du lịch

sinh thái: ''Du khảo đồng quê''

Là quận đặc thù được bao bọc giữa hai dòng sông Lạch Tray và Đa Độ,

phường và dân số khoảng 109 nghìn người Đây là quận duy nhất của Thành

phố được thiên nhiên ưu đãi có cả đô thị, đồng bằng, rừng núi

Bám sát chủ trương đổi mới của Đảng và Nhà nước, trong những năm

qua, quận Kiến An đã tạo được bước phát triển nhanh, toàn diện ở tất cả các

lĩnh vực với cơ cấu kinh tế đã được xác định: Công nghiệp, Tiểu thủ công

nghiệp, Thương mại, Du lịch - Dịch vụ và Nông nghiệp Năm 2002, trên địa

bàn quận chỉ có 70 doanh nghiệp, đến nay toàn quận đã có gần 1.000 doanh

nghiệp Bám sát chủ trương đổi mới của Đảng và Nhà nước, chủ trương phát

triển của thành phố Hải Phòng, trong những năm gần đây, quận Kiến An đã

tạo được bước phát triển nhanh, toàn diện ở tất cả các lĩnh vực với cơ

cấu kinh tế đã được xác định: Công nghiệp, Tiểu thủ công nghiệp, Thương

mại, Du lịch Dịch vụ và Nông nghiệp Về cơ cấu, quy mô kinh tế, nhóm ngành công nghiệp – tiểu thủ công nghiệp chiếm hơn 55%; thương mại, dịch

vụ chiếm hơn 43%, nông nghiệp còn 1,45% Giá trị sản xuất công nghiệp – tiểu thủ công nghiệp tăng bình quân gần 20% một năm Năm 1994, thu hút vốn đầu tư trên địa bàn quận chỉ đạt 44 tỷ đồng, đến năm 2013 tăng lên hơn

800 tỷ đồng Năm 2002, trên địa bàn quận chỉ có 70 doanh nghiệp, đến nay, toàn quận có 960 doanh nghiệp Thu ngân sách do quận thực hiện tăng 41 lần, năm 1994, thu ngân sách đạt 3,6 tỷ đồng, đến năm 2013 đạt 146,8 tỷ đồng Năm 1994 tỷ lệ hộ nghèo của quận là 18%, đến năm 2013 giảm còn 2,66%

Kinh tế phát triển đã tạo điều kiện thuận lợi để quận đẩy mạnh các hoạt động văn hoá - xã hội, nâng cao đời sống vật chất, tinh thần cho người dân địa phương

2.1.2 Giới thiệu về Bảo hiểm xã hội quận Kiến An

Cơ quan Bảo hiểm xã hội quận Kiến An được thành lập theo Quyết định số 85/QĐ-TCCB BHXH ngày 01/08/1995 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, trên cơ sở tách một phần chức năng nhiệm vụ của Phòng lao động thương binh- xã hội và Liên đoàn lao động Quận

Khi mới thành lập BHXH quận Kiến An gồm 5 đồng chí, trụ sở đặt nhờ tại UBND quận Năm 1996, BHXH Quận được UBND Quận bàn giao mặt

Để đáp ứng yêu cầu tốt hơn cho người tham gia BHXH, BHYT và tạo điều kiện thuận lợi cho cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng người lao động đóng bảo hiểm, năm 2003 thực hiện Nghị định số 100/2002/NĐ-CP của Thủ tướng Chính phủ, sáp nhập BHYT về BHXH Ngày 01/01/2003 Chi nhánh BHYT Quận sáp nhập với BHXH Quận lấy tên gọi là BHXH quận Kiến An và đặt trụ sở làm việc tại số 131 Trần Thành Ngọ, Kiến An, Hải Phòng

Năm 2009, trụ sở cơ quan được xây mới khang trang và đưa vào sử dụng từ tháng 9/2009 Cho đến nay BHXH quận Kiến An đã có 21 cán bộ CNVC và được trang bị cơ sở vật chất tương đối hiện đại

2.1.2.1 Mô hình tổ chức của BHXH quận Kiến An

Mô hình tổ chức của BHXH quận Kiến An được mô tả chi tiết ở hình 2.1 Chức năng, nhiệm vụ của các bộ phận:

* Phó Giám đốc phụ trách công tác thu, giám định chi BHYT:

- Phụ trách quản lý, chỉ đạo nghiệp vụ bộ phận thu BHXH, BHYT bắt buộc, BHTN, thu BHYT học sinh sinh viên, BHXH tự nguyện, BHYT tự nguyện, trẻ em dưới 6 tuổi, cận nghèo

- Chịu trách nhiệm trước giám đốc về việc quản lý quỹ BHYT và kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT

- Trực tiếp kiểm tra, ký chốt sổ BHXH cho người lao động nghỉ việc, chuyển đi, nghỉ hưởng chế độ

- Chỉ đạo công tác kiểm tra, tuyên truyền, phát triển đối tượng ở khu vực doanh nghiệp ngoài quốc doanh và giám sát công tác đôn đốc, thu hồi nợ đọng nhằm hoàn thành kế hoạch thu BHXH, BHYT hàng năm được BHXH thành phố giao

* Phó Giám đốc phụ trách giải quyết chế độ BHXH, tiếp nhận hồ sơ và giải quyết TTHC, văn thư lưu trữ:

Phụ trách điều hành trực tiếp bộ phận chế độ BHXH, bộ phận tiếp nhận

hồ sơ và giải quyết thủ tục hành chính, bộ phận văn thư lưu trữ, thống nhất

giữa các bộ phận để thực hiện đúng quy trình luân chuyển hồ sơ và đảm bảo thời hạn giải quyết đúng hạn các chế độ BHXH, BHYT

* Bộ phận Kế toán:

- Chịu trách nhiệm tham mưu giúp giám đốc xây dựng kế hoạch chi BHXH, BHYT, các hoạt động chi thường xuyên, chi đột xuất, khen thưởng tại cơ quan hàng tháng, quý, năm theo văn bản của ngành và Bộ Tài chính quy định

- Chi trả trực tiếp lương hưu và hồ sơ thanh toán trực tiếp BHYT hoặc thông qua hệ thống bưu điện chi trả lương hưu và các khoản trợ cấp BHXH

- Phối hợp cùng ngân hàng và Kho bạc quận kiểm soát chứng từ và số tiền phải thu BHXH, BHYT, BHTN của các đơn vị đóng BHXH trên địa bàn

và đối tượng tham gia

- Thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với các cơ sở y

tế trên địa bàn, ký hợp đồng khám chữa bệnh ban đầu BHYT

- Quản lý phôi sổ BHXH, phôi thẻ BHYT, tờ rời sổ BHXH, biên lai thu tiền BHXH, BHYT tự nguyện

* Bộ phận Cấp sổ thẻ:

- Thẩm định hồ sơ, kiểm tra và đối chiếu dữ liệu với hồ sơ của bộ phận thu chuyển sang trước khi tiến hành in sổ BHXH, thẻ BHYT cho các đối tượng đóng BHXH, BHYT, BHTN trên địa bàn quận

* Bộ phận Bảo vệ:

- Có trách nhiệm trông giữ tài sản chung trong cơ quan, phương tiện đi lại của cán bộ, viên chức trong cơ quan, trông coi phương tiện đi lại của khách đến giao dịch tại cơ quan Thực hiện các nhiệm vụ phát sinh khi lãnh đạo giao

- Chăm sóc vườn hoa, cây cảnh trong khuôn viên cơ quan Dọn dẹp vệ sinh toàn bộ tầng 1, sân trước sân sau

* Bộ phận Chế độ BHXH: