Chuẩn hóa chương trình ngoại kiểm hba1c và sinh hóa cơ bản theo iso 17043

Đá đÁm bÁo chÃt lưÿng xét nghiám cần tiÁn hành kiám tra chÃt lưÿng xét nghiám bao gãm nái kiám tra và ngo¿i kiám tra.1 Ngo¿i kiám tra External Quality Assessment - EQA là hình thức các p

LU ÄN ÁN TI¾N S) Kþ THUÄT Y HâC

NG¯âI H¯àNG DÂN KHOA HâC:

1 PGS.TS.BS VŨ QUANG HUY

2 PGS.TS.BS HÀ M ¾NH TUÂN

Thành ph á Hã Chí Minh, Nm 2024

luan an tien si luan an tien si

L âI CÀM ¡N

Lái đầu tiên, tôi xin chân thành cÁm ¢n hai ngưái Thầy hưßng d¿n là PGS.TS.BS

Vũ Quang Huy và PGS.TS.BS Hà M¿nh TuÃn đã định hưßng, d¿n dÃt, t¿o đißu kián, truyßn đáng lực đá tôi có thá hoàn thành luÁn án

Tôi cũng xin chân thành cÁm ¢n nhāng ngưái Thầy/Cô thuác Đ¿i học Y Dưÿc thành phá Hã Chí Minh nói chung đã trực tiÁp hoặc gián tiÁp hß trÿ tôi rÃt nhißu trên con đưáng nghiên cứu và học tÁp Đãng thái, tôi cũng cÁm ¢n Thầy/Cô Bá môn Xét nghiám, phân môn Sinh Hóa nói riêng đã t¿o đißu kián cho tôi đưÿc tham gia khóa học, đáng viên tinh thần trong lúc nghiên cứu Bên c¿nh đó, tôi cũng xin cÁm ¢n Ban Lãnh đ¿o và các chuyên gia trong Trung tâm Kiám chuẩn ChÃt lưÿng Xét nghiám Y học 3 Bá Y tÁ, Đ¿i học Y Dưÿc thành phá Hã Chí Minh đã t¿o mọi đißu kián vß c¢ sã vÁt chÃt, tài chính, tinh thần, kinh nghiám cho nghiên cứu căa tôi đưÿc hoàn tÃt

Xin cÁm ¢n gia đình, b¿n bè đã luôn ăng há

TP H ồ Chí Minh, ngày tháng năm 2024

Tác gi Á

Văn Hy TriÁt

luan an tien si luan an tien si

L âI CAM ĐOAN

Tôi tên là Văn Hy TriÁt, là Nghiên cứu sinh chuyên ngành Kỹ thuÁt Xét nghiám

Y học, khóa 2019 3 2022, xin cam đoan:

(1) LuÁn án là do chính bÁn thân tôi thực hián, dưßi sự hưßng d¿n khoa học căa PGS.TS Vũ Quang Huy; PGS TS Hà M¿nh TuÃn;

(2) Các tài liáu tham khÁo đưÿc tôi xem xét, chọn lọc kỹ lưỡng, trích d¿n và liát kê tài liáu tham khÁo đầy đă;

(3) KÁt quÁ trình bày trong luÁn án đưÿc hoàn thành dựa trên các kÁt quÁ nghiên cứu căa bÁn thân tôi và các kÁt quÁ căa nghiên cứu này chưa đưÿc dùng cho bÃt cứ đß tài cùng cÃp nào khác

TP H ồ Chí Minh, ngày tháng năm 2024

PGS TS Vũ Quang Huy PGS TS Hà M¿nh TuÃn Văn Hy TriÁt

luan an tien si luan an tien si

M ĂC LĂC

LàI CÀM ¡N i

LàI CAM ĐOAN ii

MĀC LĀC iii

DANH MĀC CÁC CHĀ VIÀT TÂT VÀ THUÀT NGĀ ANH -VIàT vi

DANH MĀC CÁC BÀNG xii

DANH MĀC CÁC S¡ Đâ - BIàU Đâ xv

Đ¾T VÂN ĐÀ 1

Ch°¢ng 1 TäNG QUAN TÀI LIàU 4

1.1 Tình hình trián khai ngo¿i kiám 4

1.2 Ngo¿i kiám tra chÃt lưÿng (External Quality Assessment 3 EQA) 5

1.3 Nguyên tÃc thực hián ngo¿i kiám tra chÃt lưÿng 9

1.4 M¿u ngo¿i kiám 10

1.5 M¿u máu toàn phần dùng cho chư¢ng trình ngo¿i kiám HbA1c 11

1.6 HuyÁt thanh đông khô dùng cho chư¢ng trình ngo¿i kiám sinh hóa 11

1.7 Nghiên cứu tính đãng nhÃt và đá ổn định căa m¿u ngo¿i kiám 12

1.8 Giá trị Ãn định 15

1.9 Thông tin vß xây dựng, chuẩn hóa chư¢ng trình ngo¿i kiám 16

1.10 Các phư¢ng pháp xét nghiám thưáng quy trong hai chư¢ng trình ngo¿i kiám 17

1.11 Các nguyên sai sót thưáng gặp trong quá trình tham gia ngo¿i kiám 26

Ch°¢ng 2 ĐàI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU 27

2.1 ThiÁt kÁ nghiên cứu 27

2.2 Thái gian và địa điám nghiên cứu 27

luan an tien si luan an tien si

2.3 Đái tưÿng nghiên cứu 27

2.4 Cỡ m¿u căa nghiên cứu 29

2.5 Xác định biÁn sá 29

2.6 Quy trình nghiên cứu 31

2.7 Phư¢ng pháp và công cā đo lưáng và thu thÁp sá liáu 45

2.8 Phư¢ng pháp phân tích sá liáu 46

2.9 Đ¿o đức trong nghiên cứu 47

Ch°¢ng 3 K¾T QUÀ 48

3.1 Đặc điám các đái tưÿng nghiên cứu 48

3.2 Chuẩn hóa m¿u máu toàn phần và m¿u huyÁt thanh đông khô dùng trong ngo¿i kiám 50

3.3 So sánh giá trị đãng thuÁn căa phòng xét nghiám tham gia so vßi phòng xét nghiám tham chiÁu 54

3.4 Các nguyên nhân sai sót giá trị xét nghiám căa phòng xét nghiám trong quá trình tham gia ngo¿i kiám 78

Ch°¢ng 4 BÀN LUÄN 81

4.1 Đặc điám các đái tưÿng nghiên cứu 81

4.2 Hoàn chỉnh bá m¿u máu toàn phần và huyÁt thanh đông khô dùng cho ngo¿i kiám 82 4.3 Xác định giá trị Ãn định bằng cách so sánh giá trị đãng thuÁn căa phòng xét nghiám tham gia so vßi giá trị đãng thuÁn căa phòng xét nghiám tham chiÁu 90

4.4 Xác định nguyên nhân Ánh hưãng đÁn sai sá giá trị xét nghiám căa phòng xét nghiám 109

4.5 Nhāng ưu điám và khuyÁt điám căa công trình nghiên cứu 112

luan an tien si luan an tien si

DANH M ĂC CÁC CHĀ VI¾T TÆT VÀ THUÄT NGĀ ANH -VIàT

TT Ch ā

vi ¿t tÇt

1 4-AAP 4-aminoantipyrine 4-aminoantipyrine

3 AC Affinity Chromatography SÃc ký ái lực

4 ADP Adenosine diphosphate Adenosine diphosphate

5 ALT Alanine Transaminase Alanine Transaminase

6 AS-1 Additive Solution-1 Dung dịch phā gia 1

7 AS-3 Additive Solution-3 Dung dịch phā gia 3

8 AS-5 Additive Solution-5 Dung dịch phā gia 5

9 AST Aspartate Transaminase Aspartate Transaminase

10 ATP Adenosine triphosphate Adenosine triphosphate

11 CAP The College of American

Pathologists

Hiáp hái Bánh học Hoa Kỳ

12 CE Cappillary Electrophoresis Đián di mao quÁn

CHOD-POD

Cholesterol Oxidase-Peroxidase Cholesterol Oxidase-Peroxidase

15 CI Continual improvement CÁi tiÁn liên tāc

18 CPD Citrate Phosphate Dextrose Citrate Phosphate Dextrose

luan an tien si luan an tien si

19 CPDA-1 Citrate Phosphate Dextrose

Adenine Formula 1

Citrate Phosphate Dextrose Adenine công thức 1

21 CRM Certified Reference Material VÁt liáu tham chiÁu đưÿc chứng

25 EQA External quality assessment Ngo¿i kiám tra

26 EQAS External quality assessment

services

Các dịch vā ngo¿i kiám tra

27 EQC External quality control Kiám tra chÃt lưÿng bên ngoài

28 ESPMT

N-ethyl-N-sulfopropryl-m-toluidine

toluidine

N-ethyl-N-sulfopropryl-m-29 FDA Food and Drug Administration Cāc QuÁn lý Thực phẩm và Dưÿc

phẩm Hoa Kỳ

30 G6PD Glucose-6-phosphate

dehydrogenase

Glucose-6-phosphate dehydrogenase

31 GGT Gamma Glutamyl transferase Gamma Glutamyl transferase

32 GLDH L-glutamate dehydrogenase L-glutamate dehydrogenase

34 GTAĐ Assigned value Giá trị Ãn định

35 GTĐT Concensus value Giá trị đãng thuÁn

luan an tien si luan an tien si

37 HAA Homogenous automatic

analyzer

ThiÁt bị xét nghiám sinh hóa tự đáng đóng

39 HbA1c Hemoglobin A1c HuyÁt sÃc tá A1c

40 HbF Hemoglobin Fetus HuyÁt sÃc tá bào thai

41 HBsAg Hepatitis B surface Antigen kháng nguyên bß mặt căa virus

viêm gan B

42 HPLC High performance liquid

chromatography

SÃc ký lßng cao áp

44 IDMS Isotope Dilution Mass

Spectrometry

Khái phổ đầu do pha loãng

45 IEC Ion-Exchange Chromatography SÃc ký trao đổi ion

46 IFCC

The International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine

Hiáp hái Quác tÁ vß Hóa sinh lâm sàng và Xét nghiám y học

47 ILAC International Laboratory

Accreditation Cooperation

Hiêp hái Công nhÁn Phòng thí nghiám quác tÁ

48 IQR The interquartile range KhoÁng tứ phân vị

49 ISO International organization for

standardization

Tổ chức tiêu chuẩn hóa quác tÁ

50 JCI Joint Commission International Ăy ban Hßn hÿp quác tÁ

51 JCTLM

The Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine

Ăy ban Hßn hÿp vß truy xuÃt nguãn gác trong phòng xét nghiám y học

luan an tien si luan an tien si

53

LC-MS/MS

Liquid Tandem Mass Spectrometry

N,N-bis(4-sulfobutyl)-3,5-56 MDH Malate dehydrogenase Malate dehydrogenase

57 NAD+ Nicotinamide adenine

dinucleotide

Nicotinamide adenine dinucleotide

58 NADH Nicotinamide adenine

dinucleotide (Hydride)

Nicotinamide adenine dinucleotide (Hydride)

59 OAA Openned automatic analyzer ThiÁt bị xét nghiám tự đáng mã

60 OSHA The Occupational Safety and

Health Administration

Cāc QuÁn lý An toàn và Sức khße Nghß nghiáp

61 P

Participants Các phòng xét nghiám tham gia

(không phÁi phòng xét nghiám tham chiÁu)

62 PI Prediction Interval KhoÁng tiên đoán

63 pI The isoelectric point Điám đẳng đián

64 Pi Inorganic phosphate Phosphate vô c¢

66 POCT Point of care testing Xét nghiám t¿i chß

67 QA Qualtiy assurance ĐÁm bÁo chÃt lưÿng

69 QM Quality Management QuÁn lý chÃt lưÿng

70 QMS Quality Management System Há tháng quÁn lý chÃt lưÿng

71 RM Reference material VÁt liáu tham chiÁu

luan an tien si luan an tien si

72 RMP Reference measurement

procedure

Quy trình đo lưáng tham chiÁu

73 SAA Semi automatic analyzer ThiÁt bị xét nghiám sinh hóa bán

Đá lách chuẩn trong m¿u

78 Sx Standard deviation of sample

Trung tâm Kiám chuẩn ChÃt lưÿng Xét nghiám Y học 3 Đ¿i học Y Dưÿc TP Hã Chí Minh

luan an tien si luan an tien si

87 σPT

Standard deviation of proefficiency testing

Đá lách chuẩn chư¢ng trình ngo¿i kiám (chư¢ng trình đánh giá đá thành th¿o)

luan an tien si luan an tien si

DANH M ĂC CÁC BÀNG

BÁng 2.1 Nãng đá HbA1c và sinh hóa c¢ bÁn dự kiÁn trong các m¿u 28

BÁng 2.2 Định nghĩa biÁn sá 30

BÁng 2.3 Chư¢ng trình đông khô huyÁt thanh 33

BÁng 3.1 Đặc điám nãng đá các m¿u máu toàn phần 48

BÁng 3.2 Đặc điám nãng đá m¿u huyÁt thanh đông khô 49

BÁng 3.3 Xác định đá lách chuẩn căa chư¢ng trình ngo¿i kiám HbA1c 50

BÁng 3.4 Xác định đá lách chuẩn các thông sá trong chư¢ng trình ngo¿i kiám sinh hóa c¢ bÁn 51

BÁng 3.5 KÁt quÁ đánh giá đá đãng nhÃt căa m¿u ngo¿i kiám HbA1c và sinh hóa c¢ bÁn 52

BÁng 3.6 KÁt quÁ đánh giá đá ổn định căa m¿u ngo¿i kiám HbA1c và sinh hóa c¢ bÁn 53

BÁng 3.7 Phân nhóm đ¢n vị tư¢ng ứng phân tuyÁn chuyên môn kỹ thuÁt đái vßi há tháng c¢ sã khám bánh, chāa bánh 54

BÁng 3.8 Đặc điám các tiêu chí đ¿t đưÿc căa các phòng xét nghiám tham chiÁu chư¢ng trình ngo¿i kiám HbA1c và sinh hóa c¢ bÁn 55

BÁng 3.9 Các đặc điám phư¢ng pháp căa phòng xét nghiám tham gia chư¢ng trình ngo¿i kiám HbA1c 57

BÁng 3.10 Các đặc tính căa phòng xét nghiám tham gia chư¢ng trình ngo¿i kiám sinh hóa c¢ bÁn 58

BÁng 3.11 So sánh há sá biÁn thiên theo phư¢ng pháp HbA1c 59

BÁng 3.12 Các đặc điám tháng kê căa nhóm tham chiÁu và nhóm tÃt cÁ đ¢n vị tham gia HbA1c 61

BÁng 3.13 Há sá biÁn thiên căa các phòng xét nghiám tham chiÁu và tÃt cÁ các phòng xét nghiám 62

luan an tien si luan an tien si

BÁng 3.14 Phần trăm phòng xét nghiám không đ¿t căa chư¢ng trình ngo¿i kiám sinh hóa c¢ bÁn (%) 64BÁng 3.15 Nguyên nhân thưáng gặp ã các phòng xét nghiám có kÁt quÁ ngo¿i kiám không đ¿t căa các thông sá xét nghiám sinh hóa 78BÁng 3.16 Các yÁu tá liên quan tác đáng đÁn kÁt quÁ ngo¿i kiám không đ¿t căa các phòng xét nghiám trong quá trình thực hián ngo¿i kiám 79

luan an tien si luan an tien si

DANH M ĂC CÁC HÌNH

Hình 2.1 Túi huyÁt thanh trưßc khi sÁn xuÃt m¿u ngo¿i kiám sinh hóa c¢ bÁn 32Hình 2.2 HuyÁt thanh đưÿc trán đßu bằng máy khuÃy từ 32Hình 2.3 Máy đông khô Labconco dùng đá đông khô m¿u huyÁt thanh 34

luan an tien si luan an tien si

DANH M ĂC CÁC S¡ Đâ - BIÂU Đâ

S¢ đã 1.1 Quy trình thực hián ngo¿i kiám tra chÃt lưÿng 8S¢ đã 1.2 Các phư¢ng pháp định lưÿng HbA1c 24S¢ đã 2.1 Nghiên cứu t¿o sÁn phẩm ngo¿i kiám 9 thông sá sinh hóa và HbA1c 42S¢ đã 2.2 Xác định giá trị Ãn định căa chư¢ng trình ngo¿i kiám HbA1c và sinh hóa c¢ bÁn 43S¢ đã 2.3 KhÁo sát nguyên nhân sai sót giá trị xét nghiám căa các phòng xét nghiám 44Biáu đã 3.1 Biáu đã tỉ lá không đ¿t theo phư¢ng pháp căa HbA1c 63Biáu đã 3.2 Biáu đã tỉ lá kÁt quÁ ngo¿i kiám không đ¿t căa nhóm sÿ dāng máy bán tự đáng 65Biáu đã 3.3 Biáu đã tỉ lá kÁt quÁ không đ¿t trung bình khi tham gia ngo¿i kiám theo thiÁt bị 66 Biáu đã 3.4 Biáu đã đá chách căa giá trị đãng thuÁn phòng xét nghiám tham gia so vßi tham chiÁu ngo¿i kiám sinh hóa c¢ bÁn 67Biáu đã 3.5 Giá trị đãng thuÁn căa glucose ã nhóm tham chiÁu so vßi tham gia 69Biáu đã 3.6 Giá trị đãng thuÁn căa urea ã nhóm tham chiÁu so vßi tham gia 70Biáu đã 3.7 Giá trị đãng thuÁn căa creatinine ã nhóm tham chiÁu so vßi tham gia 71Biáu đã 3.8 Giá trị đãng thuÁn căa cholesterol ã nhóm tham chiÁu so vßi tham gia 72Biáu đã 3.9 Giá trị đãng thuÁn căa triglyceride ã nhóm tham chiÁu so vßi tham gia 73Biáu đã 3.10 Giá trị đãng thuÁn căa acid uric ã nhóm tham chiÁu so vßi tham gia 74Biáu đã 3.11 Giá trị đãng thuÁn căa AST ã nhóm tham chiÁu so vßi tham gia 75Biáu đã 3.12 Giá trị đãng thuÁn căa ALT ã nhóm tham chiÁu so vßi tham gia 76Biáu đã 3.13 Giá trị đãng thuÁn căa GGT ã nhóm phòng tham chiÁu so vßi tham gia 77

luan an tien si luan an tien si

Đ¾T VÂN ĐÀ

KÁt quÁ xét nghiám đóng vai trò quan trọng trong viác đưa ra quyÁt định lâm sàng, kÁt quÁ xét nghiám không chính xác s¿ d¿n đÁn Ánh hưãng đÁn kÁt quÁ đißu trị, tổn h¿i sức khße căa ngưái bánh Đá đÁm bÁo chÃt lưÿng xét nghiám cần tiÁn hành kiám tra chÃt lưÿng xét nghiám bao gãm nái kiám tra và ngo¿i kiám tra.1 Ngo¿i kiám tra (External Quality Assessment - EQA) là hình thức các phòng xét nghiám phân tích nhāng m¿u chứng chÃt lưÿng cao giáng nhau trong thái điám nhÃt định và so sánh kÁt quÁ vßi nhau

thá hián trên báo cáo ngo¿i kiám, giúp đÁm bÁo kÁt quÁ xét nghiám đáng tin cÁy.2Chư¢ng trình ngo¿i kiám bao gãm khâu sÁn xuÃt m¿u, đánh giá hiáu suÃt và cÁi tiÁn chÃt lưÿng các phòng xét nghiám tham gia

T¿i Viát Nam, trong 20 năm gần đây các công tác quÁn lý chÃt lưÿng xét nghiám nói chung, công tác trián khai, quÁn lý, hß trÿ các phòng xét nghiám thực hián các chư¢ng trình ngo¿i kiám nói riêng đã đưÿc Chính phă, Bá Y tÁ quan tâm bằng cách thành lÁp ba trung tâm kiám chuẩn chÃt lưÿng xét nghiám, ban hành thông tư hưßng d¿n thực hián quÁn lý chÃt lưÿng xét nghiám t¿i c¢ sã khám bánh, chāa bánh, phê duyát đß án tăng cưáng năng lực há tháng quÁn lý chÃt lưÿng xét nghiám y học giai đo¿n 2016 3 2025, trong đó đß ra nhiám vā trọng tâm là các trung tâm kiám chuẩn chÃt lưÿng xét nghiám y học phÁi tự sÁn xuÃt đưÿc các m¿u ngo¿i kiám cho các phòng xét nghiám tham gia.3,4Các nghiên cứu trong nưßc hián nay chỉ mßi có nhāng nghiên cứu s¢ bá vß đá đãng nhÃt, đá ổn định căa các m¿u huyÁt thanh đông l¿nh, đông khô, m¿u máu toàn phần các xét nghiám trên, tuy nhiên thái gian ổn định ngÃn (2 tháng) và vßi mát ít thông sá xét nghiám như urea, creatinine, triglyceride chưa đưÿc chuẩn hóa chư¢ng trình đá phāc vā māc đích ngo¿i kiám.5,6 Do đó, nhu cầu chuẩn hóa m¿u máu toàn phần và m¿u huyÁt thanh dùng trong chư¢ng trình ngo¿i kiám phù hÿp vßi đißu kián t¿i Viát Nam là rÃt cần thiÁt

Trong há tháng xét nghiám t¿i Viát Nam, năng lực các phòng xét nghiám tham gia cũng khác nhau, từ nhāng phòng đã đưÿc công nhÁn tiêu chuẩn quác tÁ ISO 15189,

luan an tien si luan an tien si

Joint Commission International (JCI), The College of American Pathologists (CAP),& đÁn nhāng phòng xét nghiám vßi há tháng quÁn lý chÃt lưÿng, c¢ sã vÁt chÃt, trang thiÁt

bị rÃt h¿n chÁ.7 Đißu này có thá Ánh hưãng đÁn sự đãng thuÁn giāa các phòng xét nghiám, làm Ánh hưãng đÁn đá đúng căa giá trị Ãn định chư¢ng trình ngo¿i kiám d¿n đÁn sai sót khi đánh giá hiáu suÃt căa các phòng xét nghiám tham gia.8 Các chư¢ng trình ngo¿i kiám nưßc ngoài trián khai t¿i Viát Nam thưáng sÿ dāng giá trị đãng thuÁn giāa các phòng xét nghiám đá làm giá trị Ãn định, đánh giá hiáu suÃt các phòng xét nghiám tham gia theo thiÁt bị, phư¢ng pháp và thông sá xét nghiám Sá lưÿng các phòng xét nghiám tham gia đái vßi từng thông sá vßi sá lưÿng từ vài trăm đÁn hàng chāc ngàn rÁi rác khÃp n¢i trên thÁ gißi.9,10 T¿i Viát Nam, sá lưÿng phòng xét nghiám tham gia mßi chư¢ng trình ngo¿i

kiám khoÁng từ vài chāc đ¢n vị đÁn vài trăm đ¢n vị, đặc biát chư¢ng trình ngo¿i kiám sinh hóa sÿ dāng đa d¿ng thiÁt bị, thuác thÿ trong từng thông sá xét nghiám nên gặp rÃt nhißu khó khăn khi phân nhóm tư¢ng đư¢ng đá phân tích.11 Do đó, đánh giá hiáu suÃt thực hián căa các phòng xét nghiám này thông qua viác so sánh giá trị đãng thuÁn căa các phòng xét nghiám tham gia vßi giá trị đãng thuÁn phòng xét nghiám tham chiÁu là viác làm cần thiÁt, góp phần khẳng định giá trị căa chư¢ng trình ngo¿i kiám, qua đó góp phần đánh giá chính xác năng lực căa các phòng xét nghiám tham gia.12

Trong báo cáo tổng kÁt cuái năm 2019 căa Trung tâm Kiám chuẩn ChÃt lưÿng Xét nghiám Y học 3 Đ¿i học Y Dưÿc thành phá Hã Chí Minh (TTKC UMP), các xét nghiám glucose, urea, creatinine, cholesterol, triglyceride, ALT, AST, GGT, acid uric

và HbA1c đưÿc các phòng xét nghiám tham gia nhißu nhÃt.13 Tư¢ng tự, trong nghiên cứu căa Clara Morales t¿i Colombia cũng cho thÃy glucose, urea, creatinine, cholesterol, triglyceride, ALT, AST, GGT, acid uric đưÿc các phòng xét nghiám tham gia ngo¿i kiám thực hián nhißu nhÃt.14 Đây cũng là các xét nghiám đưÿc thực hián thưáng quy t¿i các phòng xét nghiám

Đứng trưßc vÃn đß trên, nhóm tiÁn hành nghiên cứu đß tài: <ChuÁn hóa ch°¢ng trình ngo ¿i kiÃm HbA1c và sinh hóa c¢ bÁn theo ISO 17043=

luan an tien si luan an tien si

M ĂC TIÊU CĂ THÂ

1 Chuẩn hóa quy trình sÁn xuÃt m¿u ngo¿i kiám thông sá HbA1c và thông sá sinh hóa c¢ bÁn bao gãm các thông sá glucose, urea, creatinine, cholesterol, triglyceride, ALT, AST, GGT, acid uric

2 Xác định giá trị Ãn định dựa trên so sánh giá trị đãng thuÁn căa các phòng xét nghiám tham chiÁu vßi phòng xét nghiám tham gia vß HbA1c và sinh hóa c¢

Ch°¢ng 1 TäNG QUAN TÀI LIàU 1.1 Tình hình triÃn khai ngo¿i kiÃm

1.1.1 Trên th¿ giái

Các phòng xét nghiám đã có lịch sÿ lâu đái trong viác tham gia tổ chức, trián khai các chư¢ng trình ngo¿i kiám BÃt đầu vào năm 1947, khi Belk và Sunderman công bá các kÁt quÁ khÁo sát sinh hóa lâm sàng t¿i Hoa Kỳ, bÃt đầu vßi vài xét nghiám hemoglobin, glucose, natri chloride, protein toàn phần, albumin trong dung dịch vßi sá lưÿng phòng xét nghiám tham gia h¿n chÁ từ 9 đÁn 33 đ¢n vị tham gia cho mßi xét nghiám.15 Ngày nay, t¿i Hoa Kỳ có rÃt nhißu nhà cung cÃp chư¢ng trình ngo¿i kiám như External Quality Assurance Services (EQAS) căa Biorad, CAP, &Các chư¢ng trình này

có h¢n 20.000 phòng xét nghiám tham gia, vßi các chư¢ng trình ngo¿i kiám bao phă các chuyên ngành sinh hóa, huyÁt học, vi sinh, ký sinh trùng, giÁi ph¿u bánh vßi há tháng quÁn lý chÃt lưÿng đưÿc công nhÁn ISO 17043.16,17 Đái vßi chư¢ng trình ngo¿i kiám này, giá trị Ãn định (nãng đá đúng) căa mát sá xét nghiám đưÿc xác định bãi giá trị tham chiÁu quác tÁ (reference method values) như HbA1c, mát vài xét nghiám trong chư¢ng trình sinh hóa tổng quát, chư¢ng trình giám sát thuác đißu trị (therapeutic drug monitoring - TDM),&làm tăng đá tin cÁy căa kÁt quÁ báo cáo ngo¿i kiám.17

1.1.2 T¿i Viát Nam

Tính đÁn năm 2010, t¿i Viát Nam có 3 Trung tâm kiám chuÃn chÃt lưÿng xét nghiám y học là Trung tâm Kiám chuẩn ChÃt lưÿng Xét nghiám Y học - Đ¿i học Y Dưÿc TP.Hã Chí Minh (TTKC UMP), Trung tâm Kiám chuẩn ChÃt lưÿng Xét nghiám Y học

- Đ¿i học Y Hà Nái, Trung tâm Kiám chuẩn ChÃt lưÿng Xét nghiám Thành phá Hã Chí Minh quÁn lý địa bàn theo phân công căa Bá Y tÁ.18

T¿i TTKC UMP, năm 2014 có 74 phòng xét nghiám tham gia chư¢ng trình ngo¿i kiám, đÁn năm 2017 đã tăng lên 212 phòng xét nghiám Năm 2023, có khoÁng 530 phòng xét nghiám đăng ký tham gia chư¢ng trình ngo¿i kiám.19 T¿i Trung tâm Kiám chuẩn ChÃt lưÿng Xét nghiám Thành phá Hã Chí Minh, năm 2007 có 50 đ¢n vị tham gia, đÁn

luan an tien si luan an tien si

năm 2017 đã có 418 đ¢n vị tham gia Đißu này cho thÃy các phòng xét nghiám ngày càng quan tâm đÁn chÃt lưÿng xét nghiám thông qua nhu cầu tham gia ngày càng tăng, nhiám vā căa TTKC phÁi đáp ứng đưÿc nhu cầu đa d¿ng căa các đ¢n vị

1.2 Ngo¿i kiÃm tra chÃt l°āng (External Quality Assessment – EQA)

1.2.1 Tiêu chuÁn quác t¿ ISO/IEC 17043

ISO/IEC 17043 là tiêu chuẩn quác tÁ vß ngo¿i kiám tra chÃt lưÿng xét nghiám có lịch sÿ hàng chāc năm BÃt đầu vào năm 1984, ISO và IEC xuÃt bÁn Hưßng d¿n ISO/IEC

43 có tên là <Phát trián và vÁn hành chư¢ng trình đánh giá đá thành th¿o xét nghiám=.20Năm 1997, hưßng d¿n đưÿc cÁp nhÁt thành IEC 43-1 và 43-2 vßi tên là <Đánh giá đá thành th¿o bằng so sánh liên phòng=.21,22 ĐÁn năm 2000, Hiáp hái công nhÁn phòng thí nghiám quác tÁ (ILAC - International Laboratory Accreditation Cooperation) chÃp nhÁn

và đißu chỉnh thành ILAC G13 vßi tên là <Các hưßng d¿n vß yêu cầu năng lực căa các nhà cung cÃp các chư¢ng trình đánh giá đá thành th¿o=.23 ĐÁn 2005, theo yêu cầu căa

Ăy ban đánh giá đá thành th¿o ILAC, Ăy ban ISO vß đánh giá sự phù hÿp (ISO CASCO) bÃt đầu làm viác đá nâng cÃp Hưßng d¿n 43 lên mức mát tiêu chuẩn quác tÁ Cuái cùng, vào năm 2010, ISO/IEC 17043:2010 vßi tên gọi là <Đánh giá phù hÿp - các yêu cầu chung đái vßi thÿ nghiám thành th¿o= đưÿc xuÃt bÁn, đưÿc cÁp nhÁt phiên bÁn mßi vào năm 2023.24 Tiêu chuẩn này quy định các yêu cầu chung vß năng lực và tính khách quan căa nhà cung cÃp thÿ nghiám thành th¿o (PT - Proficiency Testing) và viác thực hián nhÃt quán tÃt cÁ các chư¢ng trình thÿ nghiám thành th¿o Há tháng quÁn lý chÃt lưÿng đáp ứng tiêu chuẩn này đưÿc thá hián qua các chính sách, quá trình, quy trình và biáu m¿u đáp ứng đưÿc các yêu cầu căa tiêu chuẩn.25

1.2.2 Đánh ngh*a ngo¿i kiÃm tra chÃt l°āng xét nghiám

Trưßc đây, thuÁt ngā <External Quality Control 3 EQC= hoặc <External Quality Assurance= đưÿc dùng đá gọi tên cho ngo¿i kiám tra chÃt lưÿng Sau đó, nhằm nhÃn m¿nh tính khách quan căa ngo¿i kiám tra chÃt lưÿng là phÁi do mát đ¢n vị đác lÁp trián khai đánh giá, thì thuÁt ngā <External Quality Assessment - EQA= đã thay thÁ cho thuÁt

luan an tien si luan an tien si

ngā <External Quality Control= và hián nay, thuÁt ngā này đưÿc gißi chuyên môn công nhÁn và sÿ dāng mát cách phổ biÁn ã nhißu quác gia trên thÁ gißi

Ngo¿i kiám tra chÃt lưÿng là hình thức đánh giá hiáu suÃt thực hián căa phòng xét nghiám dựa trên tiêu chí đã thiÁt lÁp trưßc bằng so sánh liên phòng.25

ThuÁt ngā <ngo¿i kiám= đưÿc sÿ dāng đá mô tÁ mát phư¢ng pháp/quy trình cho phép so sánh xét nghiám do phòng xét nghiám, địa điám xét nghiám hoặc ngưái dùng cá nhân thực hián vßi xét nghiám căa nguãn bên ngoài phòng xét nghiám - căa mát nhóm các phòng xét nghiám tư¢ng đãng hoặc phòng xét nghiám tham chiÁu hoặc địa điám thÿ nghiám.26

1.2.3 Các ph°¢ng thćc ngo¿i kiÃm tra chÃt l°āng

Có 3 phư¢ng thức đưÿc sÿ dāng trong ngo¿i kiám tra chÃt lưÿng: thÿ nghiám thành th¿o (Proficiency testing - PT); kiám tra l¿i/phân tích l¿i (Rechecking/Retesting); đánh giá t¿i chß (On 3 site evaluation).27

Thÿ nghiám thành th¿o là quá trình bao gãm các bưßc sau: đ¢n vị trián khai ngo¿i kiám phân phái m¿u ngo¿i kiám cho các phòng xét nghiám tham gia; các phòng xét nghiám phân tích m¿u ngo¿i kiám và gÿi kÁt quÁ vß đ¢n vị trián khai đá phân tích tháng

kê, đánh giá kÁt quÁ thực hián; sau đó phòng xét nghiám nhÁn bÁn phân tích kÁt quÁ ngo¿i kiám tra từ đ¢n vị trián khai đá xem xét và khÃc phāc sai sá (S¢ đã 1.1)

Kiám tra l¿i/phân tích l¿i là phòng xét nghiám lựa chọn m¿u xét nghiám ng¿u nhiên gÿi đÁn phòng xét nghiám tham chiÁu hoặc đ¢n vị kiám chuẩn đá phân tích và đánh giá l¿i các kÁt quÁ phân tích mà phòng xét nghiám đã thực hián

Đánh giá t¿i chß là quá trình các đoàn đánh giá (đưÿc thành lÁp bãi các c¢ quan

có thẩm quyßn như Bá Y tÁ, Sã Y tÁ,&) hoặc các tổ chức đưÿc công nhÁn căa quác gia (Văn phòng công nhÁn chÃt lưÿng, Trung tâm Kiám chuẩn Xét nghiám&) đÁn đánh giá phòng xét nghiám định kỳ hoặc đát xuÃt Viác đánh giá này căn cứ vào bÁng kiám, dựa trên nhāng tiêu chí đã đưÿc duyát, bÁng kiám s¿ khác nhau tùy thuác vào từng lĩnh vực xét nghiám

luan an tien si luan an tien si

1.2.4 T¿m quan trãng cąa viác thực hián ngo¿i kiÃm tra chÃt l°āng

Khi tham gia vào chư¢ng trình ngo¿i kiám tra chÃt lưÿng, phòng xét nghiám s¿

có đưÿc nhāng dā liáu và thông tin hāu ích đá:

- Cho phép so sánh kÁt quÁ giāa các đ¢n vị khác nhau

- Cung cÃp cÁnh báo sßm cho các vÃn đß vß há tháng có liên quan đÁn kít thuác thÿ hoặc quá trình thực hián

- Cung cÃp bằng chứng khách quan vß chÃt lưÿng xét nghiám

- Chỉ ra các lĩnh vực cần cÁi tiÁn

- Xác định nhu cầu đào t¿o

- Giúp đÁm bÁo mang l¿i kÁt quÁ tin cÁy cho khách hàng: bác sĩ, ngưái bánh, các đ¢n

vị liên quan, &

Mßi phòng xét nghiám có thá dùng kÁt quÁ ngo¿i kiám tra chÃt lưÿng đá xác định các vÃn đß trong thực hành, đưa ra hành đáng khÃc phāc kịp thái

Viác tham gia ngo¿i kiám tra chÃt lưÿng giúp đánh giá đá tin cÁy căa phư¢ng pháp, vÁt liáu, trang thiÁt bị cũng như đánh giá và giám sát hiáu quÁ căa viác tÁp huÃn nhân sự

Đái vßi các phòng xét nghiám thực hián các xét nghiám liên quan đÁn sức khße cáng đãng, ngo¿i kiám tra chÃt lưÿng giúp đÁm bÁo kÁt quÁ từ các phòng khác nhau trong suát quá trình giám sát là tư¢ng đư¢ng Ngoài ra, sự tham gia ngo¿i kiám tra chÃt lưÿng cũng t¿o ra mát m¿ng lưßi thông tin và có thá là công cā tát đá tăng kÁt nái các phòng xét nghiám quác gia vß thông tin và ho¿t đáng giáo dāc.27

luan an tien si luan an tien si

Đ¢n vá triÃn khai ngo¿i kiÃm Phòng xét nghi ám

Đăng ký lĩnh vực, thông sá phù hÿp

NhÁn và phân tích m¿u ngo¿i kiám

NhÁn bÁng phân tích kÁt quÁ ngo¿i kiám tra

Xem xét và khÃc phāc sai sá (nÁu có)

S¢ đã 1.1 Quy trình thực hián ngo¿i kiÃm tra chÃt l°āng

luan an tien si luan an tien si

1.3 Nguyên tÇc thực hián ngo¿i kiÃm tra chÃt l°āng

Theo tiêu chí đánh giá mức chÃt lưÿng phòng xét nghiám y học, tiêu chuẩn vß năng lực và chÃt lưÿng đái vßi phòng xét nghiám y tÁ, viác thực hián ngo¿i kiám tra chÃt lưÿng là yêu cầu bÃt buác căa nhißu phòng xét nghiám nhằm đÁm bÁo sự tin cÁy vß chÃt lưÿng kÁt quÁ xét nghiám.28,29

Đá tham gia ngo¿i kiám tra chÃt lưÿng, phòng xét nghiám cần lưu ý các nguyên tÃc sau:

1.3.1 Tr°ác ngo¿i kiÃm

Trưßc khi tham gia ngo¿i kiám tra chÃt lưÿng, phòng xét nghiám có thá tìm hiáu

rõ vß các thông tin căa đ¢n vị trián khai ngo¿i kiám như:

- Xem xét tÃt cÁ các đißu kián liên quan đÁn m¿u ngo¿i kiám có thá Ánh hưãng đÁn kÁt quÁ phân tích: đißu kián vÁn chuyán, bÁo quÁn, lịch phân phái và phân tích cho từng đÿt m¿u ngo¿i kiám, &

- Tìm hiáu các thông tin vß đ¢n vị trián khai ngo¿i kiám thông qua các phòng xét nghiám đã và đang tham gia hoặc tìm hiáu trên các trang thông tin đián tÿ& Tìm hiáu vß bÁng phân tích kÁt quÁ đưÿc cung cÃp từ đ¢n vị trián khai: chỉ sá tháng kê, phư¢ng pháp so sánh, cỡ m¿u, &

1.3.2 Trong ngo¿i kiÃm

Khi tham gia ngo¿i kiám, mßi phòng xét nghiám cần lưu ý các yÁu tá sau:

- Khai báo đúng: sÿ dāng đúng biáu m¿u, khai báo đúng phư¢ng pháp, thiÁt bị, thuác thÿ và cÁp nhÁt ngay khi có thay đổi vß phư¢ng pháp

- Tuân thă các khuyÁn cáo vß bÁo quÁn, hoàn nguyên, phân tích m¿u, các yÁu tá tác đáng và an toàn sinh học căa m¿u ngo¿i kiám

- Phòng xét nghiám nên phân tích m¿u ngo¿i kiám trong đißu kián tư¢ng tự vßi m¿u bánh phẩm

- Phòng xét nghiám cần phiên giÁi đúng kÁt quÁ bÁng phân tích ngo¿i kiám, đánh giá đúng hiáu suÃt, phát hián sai sá (nÁu có) từ đó tìm nguyên nhân, đãng thái tham

luan an tien si luan an tien si

khÁo các khuyÁn cáo căa TTKC, kÁt hÿp vßi các thông tin nái t¿i căa phòng xét nghiám, từ đó có nhāng hành đáng khÃc phāc sai sá thích hÿp

- Khi có bÃt kỳ trã ng¿i nào trong quá trình thực hián, phòng xét nghiám phÁi liên há ngay vßi đ¢n vị trián khai đá có hưßng d¿n kịp thái

1.3.3 Sau ngo¿i kiÃm

Phòng xét nghiám tự kiám tra, đánh giá l¿i quá trình thực hián, xác định l¿i các yÁu tá có thá Ánh hưãng đÁn há tháng chÃt lưÿng xét nghiám

Phòng xét nghiám nên lưu trā tÃt cÁ hã s¢ ngo¿i kiám, ghi nhÁn hành đáng khÃc phāc, phòng ngừa đá đÁm bÁo chÃt lưÿng

1.4 MÃu ngo¿i kiÃm

Có 4 lo¿i m¿u ngo¿i kiám:

- M¿u ngo¿i kiám là vÁt liáu (m¿u) tham chiÁu đưÿc chứng nhÁn (Certified Reference Material - CRM), là m¿u đã biÁt trưßc nãng đá và đưÿc sÁn xuÃt theo quy trình nghiêm ngặt M¿u tham chiÁu đưÿc chứng nhÁn đưÿc đặc trưng bãi mát quy trình

có hiáu lực đo lưáng đái vßi mát hoặc nhißu tính chÃt xác định, cùng vßi mát giÃy chứng nhÁn cung cÃp giá trị căa tính chÃt quy định, đá không đÁm bÁo kèm theo và công bá vß liên kÁt chuẩn đo lưáng.30

- M¿u ngo¿i kiám đưÿc hiáu chuẩn theo m¿u CRM gọi là m¿u chuẩn (Reference Material - RM) M¿u chuẩn (RM) là vÁt liáu đ¿t đá đãng nhÃt và ổn định vß mát hoặc nhißu tính chÃt quy định, đưÿc thiÁt lÁp phù hÿp vßi viác sÿ dāng đã định trong mát quy trình đo.31

- M¿u ngo¿i kiám đưÿc đißu chÁ theo công thức M¿u d¿ng này đưÿc đißu chÁ bằng cách thêm mát lưÿng chính xác các thành phần thông sá biÁt trưßc vào chÃt nßn

- M¿u ngo¿i kiám là <m¿u mù= M¿u này thưáng gãm mát hoặc nhißu m¿u trán l¿i vßi nhau ng¿u nhiên hay theo kÁ ho¿ch định trưßc

luan an tien si luan an tien si

1.5 MÃu máu toàn ph¿n dùng cho ch°¢ng trình ngo¿i kiÃm HbA1c

M¿u ngo¿i kiám HbA1c là m¿u máu toàn phần lÃy từ ngưái hiÁn Máu toàn phần chứa hãng cầu và huyÁt tư¢ng ngưái Đái sáng trung bình căa hãng cầu trong c¢ thá là

120 ngày, khi ra khßi c¢ thá hãng cầu s¿ dß thoái hóa từ vài giá đÁn vài ngày ã nhiát đá phòng Hãng cầu có thá tãn t¿i bên ngoài đÁn 42 ngày ã nhiát đá từ 20C đÁn 80C trong dung dịch bÁo quÁn chuyên dāng.32

Mát sá chÃt bÁo quÁn chuyên dāng cho hãng cầu đưÿc sÿ dāng phổ biÁn hián nay

là CPD, CPDA-1, SAGM, AS-1 (Adsol), AS-3 (Nutricel) và AS-5 (Optisol) Trong đó, các chÃt bÁo quÁn này có các thành phần chă yÁu gãm adenine, glucose, dextrose và mannitol giúp cho đái sáng hãng cầu bên ngoài c¢ thá đưÿc kéo dài lên đÁn 42 ngày Nhißu nghiên cứu đã cho thÃy nãng đá HbA1c trong hãng cầu ít thay đổi trong quá trình bÁo quÁn máu toàn phần do đó phù hÿp cho sÿ dāng m¿u ngo¿i kiám.33

1.6 Huy¿t thanh đông khô dùng cho ch°¢ng trình ngo¿i kiÃm sinh hóa

Có nhißu lo¿i vÁt liáu kiám tra chÃt lưÿng thông dāng đưÿc sÿ dāng trong các chư¢ng trình ngo¿i kiám sinh hóa như: huyÁt thanh đông l¿nh, huyÁt thanh lßng ổn định, huyÁt thanh đông khô (lyophilized serum),& Trong đó, huyÁt thanh đông khô đưÿc dùng phổ biÁn h¢n và có đá ổn định lßn nhÃt trong quá trình lưu trā và vÁn chuyán

HuyÁt thanh đông khô đưÿc sÁn xuÃt dựa trên nguyên lý tách nưßc bằng quá trình thăng hoa làm cho nưßc đưÿc chuyán từ thá rÃn sang thá h¢i bß qua pha lßng Quá trình đưÿc thực hián nhá máy hút chân không t¿o ra áp suÃt thÃp ã nhiát đá âm sâu Theo nguyên lý này, sÁn phẩm huyÁt thanh đông khô v¿n giā nguyên hình thái m¿u Vì vÁy, khi đưÿc hoàn nguyên bằng nưßc cÃt, sÁn phẩm s¿ trã l¿i dung dịch ban đầu.34

HuyÁt thanh đông khô có thá ổn định từ 1 - 2 năm khi đưÿc bÁo quÁn ã ã 2 - 8°C

và vài năm ã −20°C hoặc ã nhiát đá thÃp h¢n Mát sá nghiên cứu đã cho thÃy sự vưÿt trái căa huyÁt thanh đông khô so vßi d¿ng lßng vß đá ổn định các thông sá urea, calci và creatinine.35, 36

luan an tien si luan an tien si

Nghiên cứu đá ổn định căa m¿u huyÁt thanh đông khô tự sÁn xuÃt dùng trong kiám tra chÃt lưÿng các xét nghiám glucose, BUN, ALT, bilirubin toàn phần và protein

ã Bhutan có thá sÿ dāng đÁn 7 tháng nÁu lưu trā ã 2- 8°C, và đÁn 9 tháng ã −20°C mà không có sự thay đổi nào đáng ká, trừ nãng đá protein.37

T¿i Viát Nam năm 2017, Vũ Quang Huy và cáng sự đã nghiên cứu m¿u huyÁt thanh đông khô và đông l¿nh ã các đißu kián nhiát đá khác nhau vßi 9 thông sá xét nghiám là glucose, urea, creatinine, cholesterol, triglyceride, ALT, AST, GGT, acid uric

KÁt quÁ cho thÃy huyÁt thanh đông khô và đông l¿nh đßu ổn định h¢n 5 tháng ã -20ºC, m¿u huyÁt thanh đông khô chỉ có 3 chỉ sá đ¿t đá ổn định khi bÁo quÁn ã 2 - 8ºC là urea, creatinine và triglyceride Đái vßi nghiên cứu này, nhóm tác giÁ dùng huyÁt thanh còn

dư sau xét nghiám và trán từ huyÁt thanh căa nhißu ngưái do đó có thá d¿n đÁn tình tr¿ng nhißm trùng Ánh hưãng đÁn đá ổn định căa các trị sá xét nghiám.5

Cũng theo Vũ Quang Huy và cáng sự, khi nghiên cứu vß đá ổn định căa m¿u trong quá trình vÁn chuyán dựa trên các xét nghiám glucose, urea, creatinine, cholesterol, triglyceride, ALT, AST, GGT, acid uric, các m¿u này ổn định trong 8 ngày vÁn chuyán.6Tuy nhiên, m¿u l¿i không ổn định t¿i 2 - 8ºC khi lưu trā m¿u 5 tháng

Các nghiên cứu ã Viát Nam trên huyÁt thanh đông khô chưa đÁm bÁo đưÿc các thông sá xét nghiám sinh hóa liên quan ổn định phù hÿp sÿ dāng trong māc đích ngo¿i kiám tra, do đó cần nhāng nghiên cứu thêm đá t¿o m¿u phù hÿp

1.7 Nghiên cću tính đãng nhÃt và đß ån đánh cąa mÃu ngo¿i kiÃm

luan an tien si luan an tien si

khi vÁt liáu đưÿc kỳ vọng là đãng nhÃt, như trong trưáng hÿp vÁt liáu ngo¿i kiám là dung dịch, thì v¿n cần đánh giá tính đãng nhÃt căa m¿u ngo¿i kiám giāa các lọ.12

Đá đánh giá đưÿc tính đãng nhÃt căa m¿u ngo¿i kiám giāa các lọ, sá lưÿng tái thiáu các lọ m¿u ngo¿i kiám đưÿc lựa chọn ng¿u nhiên là 10 đÁn 30, nhưng thưáng không

Nghiên cứu đá ổn định căa m¿u ngo¿i kiám đưÿc tiÁn hành như sau39:

- Các m¿u riêng biát đưÿc chuẩn bị đãng thái (nghĩa là theo mát lô), trong nhāng đißu kián giáng nhau, đưÿc đo theo thái gian

- Trong trưáng hÿp này, công viác đưÿc thực hián trong nhāng đißu kián tái lÁp (trong ph¿m vi phòng thí nghiám) d¿n đÁn đá không đÁm bÁo đo bao gãm cÁ đá không ổn định căa há tháng đo Tuy nhiên, nÁu kiám soát chÃt lưÿng căa há tháng

đo lưáng s¿ mang l¿i kÁt quÁ đánh giá đáng tin cÁy

1.7.2.3 Yêu cầu khi kiểm tra độ ổn định

Khi kiám tra đá ổn định, cần lưu ý các yêu cầu sau40:

- Chung đißu kián kiám tra tính đãng nhÃt bao gãm sÿ dāng l¿i phòng xét nghiám, phư¢ng pháp, quy trình xét nghiám

- Thái gian trß giāa các phép thÿ đá ổn định tư¢ng tự vßi thái gian trß khi các bên tham gia ngo¿i kiám phân tích m¿u

luan an tien si luan an tien si

- Chọn ng¿u nhiên n m¿u, trong đó n g 3

- Mßi m¿u đưÿc đo 2 lần

1.7.3 Tính giao hoán cąa mÃu ngo¿i kiÃm

Liên thông giāa các kÁt quÁ xét nghiám ngày càng cần thiÁt, d¿n đÁn sự ra đái các quy định, hưßng d¿n và tiêu chuẩn nhằm tăng cưáng liên thông giāa các kÁt quÁ căa quá trình xét nghiám.41 Y văn cho thÃy viác sÿ dāng các kÁt quÁ ngo¿i kiám không phÁi lúc nào cũng đánh giá đúng hiáu suÃt căa phòng xét nghiám, sai lách xuÃt hián do hiáu ứng

chÃt nßn căa m¿u.42 Các vÁt liáu đã qua xÿ lý đưÿc sÿ dāng như m¿u ngo¿i kiám đôi khi không giáng như m¿u bánh phẩm thưáng quy Các sai lách không xuÃt hián trong trong các m¿u thưáng quy có thá xuÃt hián trong các m¿u ngo¿i kiám, nái kiám, và các vÁt liáu dùng làm chÃt chuẩn trong chußi liên kÁt chuẩn Ít nhÃt cần có tài liáu vß khÁo sát hiáu ứng chÃt nßn xÁy ra ã các m¿u ngo¿i kiám không xÁy ra ã m¿u thưáng quy, đá đÁm bÁo rằng viác chăm sóc ngưái bánh không bị Ánh hưãng.43

KhÁ năng giao hoán đưÿc xác định bằng cách so sánh kÁt quÁ đo đưÿc căa mát m¿u đã qua xÿ lý vßi <sự phân tán= căa kÁt quÁ đái vßi mát nhóm m¿u đ¿i dián căa ngưái bánh đưÿc đo bằng hai quy trình đo Các m¿u bánh phẩm càng không đãng nhÃt, xét vß bÃt kỳ chÃt gây nhißu hoặc phÁn ứng chéo nào, thì đá phân tán dự kiÁn trong dā liáu càng lßn Giá trị trung bình căa (các) m¿u qua xÿ lý đưÿc so sánh vßi đá phân tán căa m¿u ngưái bánh có nghĩa là đưáng hãi quy thông qua kÁt quÁ m¿u ngưái bánh Sự phân tán này đ¿i dián cho khoÁng chênh lách căa xét nghiám theo hai quy trình đo do hai yÁu tá: đá không chính xác và đá không đặc hiáu Sự đóng góp căa đá không chính xác đưÿc giÁm bßt bãi các phép đo lặp l¿i trong cÁ hai quy trình và so sánh các giá trị trung bình; do đó, trong các xét nghiám này, nhißu do các chÃt đã biÁt hoặc chưa biÁt (ã đây gọi là <hiáu ứng nßn=) phân biát dß dàng h¢n vßi sai sá đo ng¿u nhiên Ph¿m vi phân tán căa các phư¢ng tián này đưÿc đ¿i dián bãi khoÁng dự đoán (predicted interval - PI), bao gãm tính không đặc hiáu căa các tác đáng căa (các) quy trình đái vßi tÃt cÁ các m¿u bánh phẩm Sau đó, có thá khẳng định vßi xác suÃt hÿp lý rằng liáu m¿u qua xÿ lý có

luan an tien si luan an tien si

thá đưÿc sÿ dāng đá đ¿i dián cho tÁp hÿp các m¿u bánh phẩm cho chÃt phân tích đưÿc

đo hay không; nÁu (các) kÁt quÁ căa (các) m¿u qua xÿ lý nằm ngoài PI, thì tính không giao hoán đưÿc trong các m¿u này đưÿc coi là có khÁ năng xÁy ra

1.8 Giá trá Ãn đánh

1.8.1 Đánh ngh*a

Giá trị Ãn định là giá trị quy cho mát đ¿i lưÿng cā thá và chÃp nhÁn, đôi khi theo quy ưßc, có đá không đÁm bÁo phù hÿp vßi māc đích cho trưßc.40 Giá trị Ãn định trong chư¢ng trình ngo¿i kiám đưÿc định nghĩa là "giá trị đưÿc gán cho mát thuác tính cā thá căa m¿u thÿ nghiám thành th¿o".44

1.8.2 Xác đánh các giá trá Ãn đánh

Có nhißu phư¢ng pháp xác định trị sá Ãn định, mßi phư¢ng pháp đßu có điám m¿nh, điám yÁu riêng Viác chọn lựa phư¢ng pháp nào tùy thuác vào māc đích căa từng chư¢ng trình ngo¿i kiám tra và đặc tính căa m¿u ngo¿i kiám

Có 3 cách xác định giá trị Ãn định phổ biÁn dựa theo m¿u ngo¿i kiám là huyÁt thanh và máu toàn phần từ ngưái hiÁn12:

- M¿u đưÿc xác định trị sá Ãn định từ mát phòng xét nghiám sÿ dāng phư¢ng pháp tham chiÁu, đá không đÁm bÁo đo chuẩn đưÿc ưßc lưÿng dựa vào đá không đÁm bÁo căa phư¢ng pháp tham chiÁu và các đißu kián thiÁt kÁ quy trình đo Phư¢ng pháp tham chiÁu giao hoán vßi tÃt cÁ các phư¢ng pháp đo căa phòng xét nghiám tham gia.45-47 Đái vßi trưáng hÿp này, các kÁt quÁ căa phòng xét nghiám tham gia

so sánh vßi vßi cùng mát giá trị Ãn định và đá chính xác có thá đưÿc đánh giá trong chư¢ng trình ngo¿i kiám

- Dựa vào sự đãng thuÁn từ các phòng xét nghiám tham chiÁu (là phòng xét nghiám thực hián các quy trình xét nghiám thưáng quy có năng lực cao, tin cÁy trong viác phân tích): trị sá Ãn định đưÿc xác định từ kÁt quÁ báo cáo căa các phòng xét nghiám tham chiÁu Trưáng hÿp này rÃt hāu dāng đái vßi chư¢ng trình ngo¿i kiám có các phòng xét nghiám tham gia có chÃt lưÿng lách nhau ã các nưßc đang phát trián do

luan an tien si luan an tien si

đó giá trị đãng thuÁn giāa các phòng xét nghiám này cũng có thá chách nhißu vßi giá trị đúng và giá trị đãng thuÁn căa phòng xét nghiám tham chiÁu là lựa chọn hàng đầu đưÿc chọn là giá trị Ãn định căa chư¢ng trình ngo¿i kiám.48

- Dựa vào sự đãng thuÁn căa các phòng xét nghiám tham gia: trị sá Ãn định đưÿc xác định bằng cách dựa vào khuynh hưßng tÁp trung căa các kÁt quÁ phân tích thu đưÿc

từ các phòng xét nghiám tham gia, đá không đÁm bÁo chuẩn đưÿc ưßc lưÿng từ sai

sá chuẩn Phư¢ng pháp ưßc lưÿng trị sá Ãn định từ sự đãng thuÁn căa các phòng xét nghiám tham gia hián nay đưÿc áp dāng phổ biÁn vì ít tán kém tuy nhiên có thá không có đãng thuÁn do chÃt lưÿng các phòng xét nghiám tham gia không tư¢ng đãng.8 Phư¢ng pháp này hiáu quÁ khi sá lưÿng phòng xét nghiám tham gia lßn từ vài trăm đÁn vài ngàn đ¢n vị

1.9 Thông tin vÁ xây dựng, chuÁn hóa ch°¢ng trình ngo¿i kiÃm

Xây dựng chư¢ng trình ngo¿i kiám bao gãm chuẩn hóa m¿u ngo¿i kiám, lựa chọn đánh giá hiáu suÃt phù hÿp, giúp phòng xét nghiám cÁi tiÁn chÃt lưÿng Theo nghiên cứu căa Jamtsho và cáng sự t¿i Bhutan - mát quác gia đang phát trián vßi nguãn lực h¿n chÁ

và sá lưÿng đ¢n vị tham gia ngo¿i kiám ít, huyÁt thanh ã d¿ng đông khô cho thÃy đá ổn định, đãng nhÃt đ¿t tiêu chuẩn dành cho m¿u ngo¿i kiám và chọn 3 phòng xét nghiám sÿ dāng thiÁt bị khác nhau đ¿t tiêu chuẩn ISO 15189 làm giá trị Ãn định tham chiÁu vßi sá lưÿng tham gia h¿n chÁ gãm 19 phòng xét nghiám Tuy nhiên, nghiên cứu này không đß cÁp rõ các xét nghiám liên quan có đưÿc công nhÁn ISO 15189, cũng chưa cho thÃy khác biát giāa giá trị đãng thuÁn căa phòng xét nghiám tham chiÁu và phòng xét nghiám tham gia, cũng như các nguyên nhân d¿n đÁn sai sót phổ biÁn.48,49 Mát nghiên cứu khác trián khai so sánh giá trị Ãn định và há sá biÁn thiên giāa mát nưßc đang phát trián là Argentina vßi mát nưßc phát trián là Hà Lan sÿ dāng cùng m¿u huyÁt thanh đông l¿nh cho thÃy giá trị đãng thuÁn và há sá biÁn thiên khác biát giāa 2 nưßc và nên sÿ dāng giá trị Ãn định căa các phòng xét nghiám tham chiÁu đá đÁm bÁo đá chính xác T¿i Viát Nam, chỉ có các nghiên cứu bưßc đầu vß viác đißu chỉnh nãng đá, đánh giá đá đãng nhÃt, đá ổn định

luan an tien si luan an tien si

căa m¿u huyÁt thanh dùng trong ngo¿i kiám sinh hóa, máu toàn phần dùng trong chư¢ng trình ngo¿i kiám HbA1c, chưa có các đánh giá tiÁp theo khi trián khai chư¢ng trình ngo¿i kiám.5,6,50,51 Do đó, nghiên cứu căa chúng tôi nhằm māc đích chuẩn hóa các chư¢ng trình ngo¿i kiám sinh hóa c¢ bÁn và HbA1c phù hÿp vßi đißu kián căa Viát Nam, từ đó xây dựng đưÿc mô hình cho các nưßc đang phát trián tham khÁo

1.10 Các ph°¢ng pháp xét nghiám th°ãng quy trong hai ch°¢ng trình ngo¿i kiÃm 1.10.1 Ph°¢ng pháp đánh l°āng glucose

Có 2 phư¢ng pháp phổ biÁn nhÃt trong xét nghiám lâm sàng t¿i phòng xét nghiám

là Glucose Hexokinase và Glucose Oxidase (GOD-PAP).52

Nguyên tÃc:

- Phư¢ng pháp Glucose Oxidase (GOD-PAP) dựa vào phư¢ng pháp Trinder Glucose bị oxi hóa bãi GOD, phÁn ứng vßi chloro-4-phenol và PAP, t¿o ra dung dịch màu hãng có mÁt đá quang tỉ lá thuÁn vßi nãng đá glucose có trong m¿u, đo

ã bưßc sóng 505 nm.53

- Phư¢ng pháp Glucose Hexokinase đưÿc Stein gißi thiáu đầu tiên đá định lưÿng nãng đá glucose trong huyÁt thanh hoặc huyÁt tư¢ng Và đưÿc các nhóm nghiên cứu khác chứng minh đặc tính chính xác và hāu dāng căa phư¢ng pháp.54,55 Trong phư¢ng pháp này, glucose bị phosphoryl hóa bãi enzyme hexokinase trong môi trưáng có ATP và ion magie hình thành glucose-6-phosphate (G6P) và ADP G6P chuyán thành 6-phosphogluconate vßi sự khÿ đãng thái NAD+ đÁn NADH, đo lưÿng NADH hình thành ã bưßc sóng 340 nm

luan an tien si luan an tien si

Giá trị bình thưáng và các trưáng hÿp bÃt thưáng căa glucose lúc đói trong huyÁt thanh ngưái trưãng thành52:

- Bình thưáng: 3,3 - 5,6 mmol/L

- Rái lo¿n dung n¿p đưáng: 5,6 - 6,9 mmol/L

- Đái tháo đưáng: > 6,9 mmol/L

1.10.2 Ph°¢ng pháp đánh l°āng urea

Xét nghiám định lưÿng urea dựa trên phÁn ứng Talke và Schubert đưÿc giÁn lưÿc bãi Tiffany và cáng sự.56,57 Trong nguyên tÃc này, urea bị thăy phân bãi enzyme urease cho ra amoniac và carbondioxide Sau đó, amoniac và oxoglutarate đưÿc chuyán thành glutamate đưÿc xúc tác bãi enzyme L-glutamate dehydrogenase (GLDH), theo đó phân

tÿ NADH đưÿc oxi hóa khi phân tÿ urea đưÿc thăy phân Tác đá sÿ dāng NADH đưÿc

đo ã bưßc sóng 340 nm tỉ lá thuÁn vßi nãng đá urea trong m¿u Cā thá nguyên tÃc như sau:

Ngoài ra, ngưái ta còn sÿ dāng phư¢ng pháp Urease 3 Berthlot cÁi tiÁn đá định lưÿng urea, lưÿng amoniac hình thành trong môi trưáng kißm vßi sự hián dián căa chÃt chỉ thị màu s¿ t¿o phức hÿp màu xanh đo ã bưßc sóng 580 nm.58,59

Giá trị bình thưáng căa urea trong huyÁt thanh ngưái trưãng thành60:

- Phư¢ng pháp Jaffe cÁi tiÁn: creatinine s¿ phÁn ứng vßi acid picric trong môi trưáng kißm hình thành phức chÃt vàng cam Tuy nhiên, phÁn ứng này không hoàn toàn đặc hiáu cho creatinine, vì các chÃt khÿ khác như glucose, pyruvate, acid ascorbic

và acetoacetates s¿ phÁn ứng vßi picrate đá hình thành màu tư¢ng tự Fabiny và Ertingshausen phát hián phức hÿp creatinine picrate kißm có tác đá phát trián màu tái đa khác vßi các chÃt giÁ creatinine.61 Cook ứng dāng tác đá phÁn ứng khác biát các chÃt cho tham gia phÁn ứng t¿o thành picrate kißm đá đß xuÃt ra cách đặc hiáu h¢n vßi phÁn ứng Jaffe.62-64 Tác đá thay đổi mÁt đá quang t¿i bưßc sóng 520nm tỉ

lá thuÁn vßi nãng đá creatinine trong m¿u

- Phư¢ng pháp enzyme: trong phư¢ng pháp này, creatinine hián dián trong m¿u thÿ s¿ đưÿc chuyán đổi thành creatine xúc tác bãi enzyme creatinine amidohydrolase Creatine đưÿc t¿o thành s¿ bị thăy phân thành sarcosine và urea bãi enzyme creatine amidinohydrolase TiÁp theo, enzyme sarcosine oxidase gây ra quá trình khÿ methyl oxy hóa căa sarcosine, t¿o ra glycine, formaldehyde và hydrogen peroxide Khi có peroxidase, hydrogen peroxide phÁn ứng vßi N-ethyl-N-sulfopropryl-m-toluidine (ESPMT) và 4-aminoantipyrine, t¿o ra quinoneimine vßi

đá hÃp thā cực đ¿i ã bưßc sóng 546 nm.65,66 Cưáng đá màu căa sÁn phẩm phÁn ứng

tỉ lá thuÁn vßi creatinine có trong m¿u

Mát nghiên cứu đưÿc thực hián so sánh giāa hai phư¢ng pháp trên máy Architect c16000, cÁ hai phư¢ng pháp đßu có liên kÁt chuẩn đái vßi phư¢ng pháp tham chiÁu

luan an tien si luan an tien si

IDMS KÁt quÁ cho thÃy cÁ hai phư¢ng pháp Jaffe và enzyme đßu đ¿t các yêu cầu hiáu suÃt phân tích đái vßi māc đích sÿ dāng thưáng quy Tuy nhiên, phư¢ng pháp enzyme

có hiáu suÃt tát h¢n đái vßi m¿u có nãng đá creatinine nãng đá thÃp.67 Trong mát báo cáo gần đây, mát trưáng hÿp mát paraprotein huyÁt cầu tá mißn dịch M (IgM) gây ra kÁt quÁ creatinine thÃp không thá phát hián đưÿc trong xét nghiám enzyme Roche Tuy nhiên không Ánh hưãng đÁn bãi các phư¢ng pháp enzyme căa các hãng Abbott, Siemens, Roche Jaffe, Vitros dry slide, và phư¢ng pháp LC-MS/MS.68 Trong mát nghiên cứu cáng đãng năm 2015, cho thÃy phư¢ng pháp Jaffe có nguy c¢ phân lo¿i sai lßn nhÃt ã gißi h¿n quyÁt định 60 ml / phút / 1,73m2; tuy nhiên, răi ro phân lo¿i sai do sai lách ít h¢n nhißu

so vßi răi ro phân lo¿i sai do biÁn đổi sinh học.69

Giá trị bình thưáng căa creatinine trong huyÁt thanh ngưái trưãng thành 60: Nam: 61 - 107 µmol/L

Nā: 41 - 78 µmol/L

1.10.4 Ph°¢ng pháp đánh l°āng cholesterol (CHO)

Phư¢ng pháp định lưÿng cholesterol phổ biÁn nhÃt là CHOD-POD, dựa trên sự kÁt hÿp phư¢ng pháp esterase và oxidase vào trong thuác thÿ.70-73 Trong nguyên tÃc này, sÁn phẩm hình thành có màu tỉ lá thuÁn vßi nãng đá đo ã bưßc sóng 505 nm

Giá trị bình thưáng căa cholesterol toàn phần trong huyÁt thanh ngưái trưãng thành: < 5,2 mmol/L.74

1.10.5 Ph°¢ng pháp đánh l°āng triglyceride (TG)

Các phư¢ng pháp định lưÿng triglyceride phổ biÁn dựa trên nguyên tÃc kÁt hÿp hàng lo¿t phÁn ứng như các phÁn ứng phía dưßi, cuái cùng hình thành sÁn phẩm có màu

tỉ lá thuÁn vßi nãng đá đo đưÿc ã bưßc sóng 505 nm 53,75

luan an tien si luan an tien si

Giá trị bình thưáng căa triglyceride trong huyÁt thanh ngưái trưãng thành:

Triglyceride: < 2,04 mmol/L.74

1.10.6 Ph°¢ng pháp đánh l°āng acid uric (AU)

Phư¢ng pháp định lưÿng acid uric đưÿc thực hián nhißu nhÃt t¿i các phòng xét nghiám là phÁn ứng xác định lưÿng oxi tiêu thā hoặc đo lưÿng hydrogen peroxide hình thành thông qua sự xúc tác căa enzyme uricase Đá phát hián lưÿng hydrogen peroxide hình thành, mát vài phÁn ứng đã đưÿc phát trián cā thá như sau:

- Trong phÁn ứng định lưÿng acid uric căa hãng Beckman Coulter dùng cho dòng máy AU, nguyên tÃc phÁn ứng dựa trên phư¢ng pháp Fossati cÁi tiÁn Hydrogen peroxide phÁn ứng vßi 4-aminoantipyrine (4-AAP) vßi hián dián căa muái N,N-bis(4-sulfobutyl)-3,5-dimethylanilline, disodium (MADB) t¿o ra phức chÃt màu xanh đưÿc đo ã bưßc sóng 660/800 nm Tổng sá phức chÃt hình thành tỉ lá thuÁn

vßi nãng đá acid uric có trong m¿u.76

- Tư¢ng tự, phÁn ứng định lưÿng acid uric căa hãng Biolabo dùng cho há tháng xét nghiám mã, hydrogen peroxide sÁn sinh s¿ đưÿc đo bằng phÁn ứng vßi sÃc tá (amino-antipyrine và dichloro-hydroxybenzen-sulfonate) đá hình thành phức chÃt

có màu đß (quinoneimine) đưÿc đo ã bưßc sóng 520 nm (490 - 530 nm) Đá hÃp thu mÁt đá quang tỉ lá thuÁn/ vßi nãng đá acid uric có trong m¿u.76,77

luan an tien si luan an tien si

Giá trị bình thưáng căa acid uric trong huyÁt thanh ngưái trưãng thành74:

Oxaloacetate sau đó s¿ đưÿc khÿ thành L-malate bãi enzyme malate dehydrogenase, trong khi đó NADH đưÿc chuyán đổi đãng thái thành NAD+ Sự giÁm mÁt đá quang do sự tiêu thā NADH đưÿc đo t¿i bưßc sóng 340 nm và tỉ lá thuÁn vßi ho¿t

đá AST trong m¿u.78

Ho¿t đá bình thưáng căa AST trong huyÁt thanh ngưái trưãng thành:

AST: 0 - 35 U/L.74

1.10.8 Ph°¢ng pháp xác đánh ho¿t đß ALT

ALT đưÿc xác định ho¿t đá bằng phư¢ng pháp đáng học enzyme Quy trình xác định ho¿t đá dựa trên nguyên tÃc đưÿc phác thÁo bãi Wroblewski và LaDue, sau này đưÿc chuẩn hóa bãi IFCC.79 ALT chuyán nhóm amino từ alanine đÁn ³-oxoglutarate đá hình thành pyruvate và glutamate Enzyme lactate dehydrogenase s¿ xúc tác phÁn ứng giāa pyruvate và NADH đá t¿o thành lactate và NAD+ Sự giÁm mÁt đá quang do tiêu thā NADH đưÿc đo ã bưßc sóng 340 nm và tỉ lá thuÁn vßi ho¿t đá ALT trong m¿u.79

luan an tien si luan an tien si

Ho¿t đá bình thưáng căa ALT trong huyÁt thanh ngưái trưãng thành:

ALT: 4 - 36 U/L.74

1.10.9 Xét nghiám ho¿t đß GGT

Đá xác định ho¿t đá enzyme GGT, phư¢ng pháp xét nghiám đưÿc cÁi tiÁn từ quy trình căa Szasz, GGT xúc tác phÁn ứng chuyán nhóm gamma-glutamyl từ c¢ chÃt gamma-glutamyl-3-carboxy-4-nitroanilide t¿o thành glycine, sÁn sinh 5-amino-2- nitrobenzoate Sự thay đổi mÁt đá quang do hình thành 5-amino-2-nitrobenzoanillide đưÿc đo ã bưßc sóng 410/480 nm và tỉ lá thuÁn vßi ho¿t đá GGT trong m¿u.80

Ho¿t đá bình thưáng căa GGT trong huyÁt thanh ngưái trưãng thành:

GGT: 8 - 38 U/L.74

1.10.10 Xét nghiám đánh l°āng HbA1c

Có hai phư¢ng pháp xét nghiám chính (S¢ đã 1.2):

- Dựa trên nguyên tÃc phân tách các phần căa phân tÿ Hemoglobin

- Dựa trên phÁn ứng hóa học

1.10.10.1 Các phương pháp phân tách

Dựa trên đặc tính HbA1c và Hb không glycated hóa có các tính chÃt hóa học khác nhau cho phép tách các phần nhß và định lưÿng HbA1c Nguyên tÃc này đưÿc áp dāng trong sÃc ký trao đổi ion (IEC), đián di mao quÁn (CE), và sÃc ký ái lực (AC)

- SÃc ký trao đổi ion: isoelectric point (pI) căa HbA1c và Hb chênh lách nhau 0,02 đ¢n vị Sự khác biát này là đă đá cho phép tách HbA1c khßi Hb không bị glycated thông qua phư¢ng pháp HPLC Vßi IEC, Hb bào thai (HbF), Hb nhanh nhẹ (HbA1a

luan an tien si luan an tien si