Chuẩn hóa chương trình ngoại kiểm hba1c và sinh hóa cơ bản theo iso 17043

Tại Việt Nam, trong 20 năm gần đây các công tác quản lý chất lượng xét nghiệm nói chung, công tác triển khai, quản lý, hỗ trợ các phòng xét nghiệm thực hiện các chương trình ngoại kiểm n

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

- Mục tiêu 1: nghiên cứu thực nghiệm

- Mục tiêu 2 và mục tiêu 3: nghiên cứu mô tả tiến cứu.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Từ tháng 03/2020 đến hết năm 2022 tại Trung tâm Kiểm chuẩn Chất lượng Xét nghiệm Y học - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và các phòng xét nghiệm tham gia, phòng xét nghiệm tham chiếu.

Đối tượng nghiên cứu

Chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản với mẫu huyết thanh đông khô, chương trình ngoại kiểm HbA1c với mẫu máu toàn phần và độ thành thạo của các phòng xét nghiệm tham gia nghiên cứu

2.3.1.1 Mục tiêu 1 a) Mẫu máu toàn phần, mẫu huyết thanh âm tính với các xét nghiệm HBsAg, HCV

Ab, HIV, giang mai b) Nồng độ HbA1c trong máu toàn phần, nồng độ sinh hóa cơ bản gồm glucose (GLU), cholesterol (CHO), triglyceride (TG), urea, creatinine (CRE), acid uric (AU), hoạt độ AST, ALT, GGT trong huyết thanh có giá trị như trong Bảng 2.1

2.3.1.2 Mục tiêu 2 a) Đối với phòng xét nghiệm tham gia thỏa các tiêu chí sau:

- Có thực hiện ít nhất một trong các xét nghiệm HbA1c, hoặc xét nghiệm sinh hóa cơ bản

- Đăng ký tham gia ít nhất chương trình ngoại kiểm HbA1c hoặc sinh hóa cơ bản b) Đối với phòng xét nghiệm tham chiếu thỏa các tiêu chí sau:

- Được công nhận tiêu chuẩn quốc tế về hệ thống quản lý chất lượng phòng xét nghiệm như ISO 15189, CAP, JCI các xét nghiệm tham gia

- Được xếp từ mức 4 trở lên đối với tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học 90

- Tham gia ngoại kiểm các xét nghiệm tham gia với kết quả đạt ít nhất 12 tháng

Bảng 2.1 Nồng độ HbA1c và sinh hóa cơ bản dự kiến trong các mẫu

Phòng xét nghiệm tham gia đáp ứng các yêu cầu sau:

- Tham gia ngoại kiểm liên tục trong quá trình khảo sát và có ít nhất 1 kết quả ngoại kiểm không đạt

- Đồng ý tham gia khảo sát nguyên nhân sai sót

- Mẫu máu toàn phần có hiện tượng đông, vón cục trong chương trình ngoại kiểm HbA1c

- Mẫu huyết thanh đông khô bị ẩm, không tan hoàn toàn khi hoàn nguyên trong chương trình ngoại kiểm sinh hóa

2.3.2.2 Mục tiêu 2 và mục tiêu 3

- Phòng xét nghiệm có đăng ký tham gia chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản, HbA1c nhưng không trả kết quả, phòng xét nghiệm ngừng hoạt động.

Cỡ mẫu của nghiên cứu

2.4.1.1 Chương trình ngoại kiểm HbA1c

Chuẩn bị 12 mẫu máu toàn phần tương ứng với 12 tháng

Trong mỗi mẫu, số lọ máu toàn phần trên mỗi mẫu dùng cho chương trình ngoại kiểm để khảo sát độ đồng nhất và ổn định gồm 12 :

2.4.1.2 Chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản

Chuẩn bị 12 mẫu huyết thanh đông khô tương ứng với 12 tháng

Trong mỗi mẫu, số lọ huyết thanh đông khô trên mỗi mẫu dùng cho chương trình ngoại kiểm để khảo sát độ đồng nhất và ổn định gồm 12 :

2.4.2 Mục tiêu 2 và mục tiêu 3

Lấy mẫu toàn bộ các phòng xét nghiệm tham gia và tham chiếu thỏa điều kiện chọn mẫu.

Xác định biến số

Bảng 2.2 Định nghĩa biến số

Tên biến số Định nghĩa biến/ giá trị

Phương pháp thu thập Độ lệch chuẩn chương trình ngoại kiểm (σpt)

Là giá trị độ lệch chuẩn của tất cả các phòng xét nghiệm của từng thông số xét nghiệm trong mẫu ngoại kiểm

Tính đồng nhất Mẫu có tính đồng nhất giữa các lọ khi ss < 0,3 σpt: đạt, không đạt

Tính ổn định Mẫu đạt tính ổn định khi |y1-yi| < 0,3 σpt: đạt, không đạt

Tính giao hoán Khả năng giao hoán của mẫu ngoại kiểm với mẫu bệnh nhân: giao hoán, không giao hoán

Loại phòng xét nghiệm tham gia ngoại kiểm: phòng xét nghiệm tham gia, phòng xét nghiệm tham chiếu

Phân nhóm phòng xét nghiệm tham gia

Phân nhóm phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại kiểm dựa trên loại thiết bị sinh hóa được sử dụng tại các phòng xét nghiệm: máy bán tự động, hệ thống kín, hệ thống mở

Hệ số biến thiên Là giá trị hệ số biến thiên của từng mẫu ngoại kiểm đối với từng thông số xét nghiệm

Giá trị đồng thuận Là giá trị đồng thuận của từng mẫu ngoại kiểm đối với từng thông số xét nghiệm

Giá trị ấn định Là giá trị ấn định của từng mẫu ngoại kiểm đối với từng thông số xét nghiệm

Tên biến số Định nghĩa biến/ giá trị

Hiệu suất thực hiện của phòng xét nghiệm

Hiệu suất của phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại kiểm đối với từng thông số xét nghiệm của từng mẫu ngoại kiểm

Các lỗi dẫn đến sai số thực hiện xét nghiệm của phòng xét nghiệm

Xác định lỗi dẫn đến sai số giá trị xét nghiệm của phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại kiểm

Thu thập câu trả lời

Quy trình nghiên cứu

2.6.1 Quy trình tạo mẫu ngoại kiểm dùng cho chương trình ngoại kiểm

2.6.1.1 Quy trình tạo mẫu huyết thanh đông khô

Quá trình tạo mẫu huyết thanh đông khô được tiến hành qua các bước sau: a) Bước 1: chuẩn bị nguyên liệu

- Sử dụng 2 túi huyết thanh, mỗi túi 150 ml

- Cho huyết thanh cả hai túi vào bình nón thủy tinh lắc đều trên máy khuấy từ trong

- Lọc mẫu bằng 2 lớp gạc vô trùng để tách các cục máu đông, rồi lắc trộn bằng khuấy từ trong 5 phút (Hình 2.2) b) Bước 2: xác định nồng độ, hoạt độ

- Thực hiện hiệu chuẩn, nội kiểm trên 2 nồng độ các xét nghiệm liên quan và đánh giá kết quả nội kiểm theo quy trình thực hiện nội kiểm trước khi phân tích mẫu Thiết bị phân tích được bảo trì, bảo dưỡng theo quy định

- Xác định nồng độ GLU, CHO, TG, UREA, CRE, AU, hoạt độ AST, ALT, GGT bằng cách dùng micropipette hút 0,3 ml huyết thanh ở 3 vị trí khác nhau của bình và cho vào 3 tuýp eppendorf và xác định nồng độ, hoạt độ trên máy Beckman Coulter AU480

Hình 2.1 Túi huyết thanh trước khi sản xuất mẫu ngoại kiểm sinh hóa cơ bản

Hình 2.2 Huyết thanh được trộn đều bằng máy khuấy từ c) Bước 3: điều chỉnh nồng độ, hoạt độ

- Điều chỉnh nồng độ, hoạt độ theo Bảng 2.1 các chất sinh hóa cơ bản trong mẫu huyết thanh theo hướng dẫn của tài liệu WHO/LAB/86.4 91 Nồng độ, hoạt độ các thông số đo sẽ được điều chỉnh bằng cách thêm vào các chất tinh khiết của hãng Sigma, cụ thể như sau: D-(+)-glucose, 99,5%(GC); glycerol -ACS; bột urea dùng cho sinh học phân tử; creatinine khan (≥98%); tinh thể acid uric (≥ 99%); enzyme glutamic-pyruvic transaminase từ tim lợn (200 UN); glutamic-oxaloacetic transaminase từ tim lợn (1 KU); glutamyltranspeptidase từ thận ngựa (100 UN)

- Nguyên tắc hiệu chỉnh chung tuân thủ công thức sau: mtv = (Cdđ – Cđđ) x Vdd

Với: mtv: khối lượng, hoạt độ thêm vào;

Cdđ: là nồng độ, hoạt độ dự định;

Cđđ: là nồng độ, hoạt độ đo được;

Vdd: là thể tích dung dịch cần hiệu chỉnh d) Bước 4: phân phối, xử lý mẫu

- Phân phối 2 ml huyết thanh vào mỗi lọ màu nâu vô khuẩn, dùng nắp cao su có khe dọc đậy nắp hờ sao cho các khe của nắp cao su không hoàn toàn kín

- Để các lọ đã đậy nắp vào khay inox trong tủ âm sâu -80 0 C trong thời gian 24 giờ cho các mẫu đông đá Để các khay inox vào kệ đông khô của hệ thống máy đông khô Labconco (Hình 2.3)

- Thiết lập chương trình đông khô như sau:

Bảng 2.3 Chương trình đông khô huyết thanh

Sau khi hoàn tất chương trình đông khô, buồng mẫu được tăng áp trở về áp suất phòng và lấy các lọ được lấy ra đóng nắp cao su kín lại ngay lập tức e) Bước 5: dán nhãn và bảo quản

- Các lọ được phủ nắp nhôm, và dùng máy đóng nắp đảm bảo kín khí

- Dán nhãn mẫu tương ứng lên lọ Bảo quản ở nhiệt độ 2 - 8 0 C

- Đánh giá độ đồng nhất, độ ổn định và vận chuyển đến các đơn vị

Hình 2.3 Máy đông khô Labconco dùng để đông khô mẫu huyết thanh

2.6.1.2 Quy trình tạo mẫu máu toàn phần

Quy trình tạo mẫu máu toàn phần qua các bước sau: a) Bước 1: chuẩn bị nguyên liệu

- Chọn túi máu toàn phần thỏa điều kiện chọn mẫu

- Lắc đều túi máu 5 phút trên máy lắc tự động b) Bước 2: xác định nồng độ

- Thực hiện hiệu chuẩn, nội kiểm 2 nồng độ và đánh giá theo quy trình nội kiểm trước khi xác định nồng độ HbA1c của mẫu Thiết bị phân tích được bảo trì, bảo dưỡng theo quy định

- Nồng độ HbA1c được xác định bằng cách dùng micropipette hút ra 1 ml máu để vào cup

- Ly giải hồng cầu và tiến hành xác định nồng độ HbA1c trên máy Beckman Coulter

AU 480 bằng phương pháp miễn dịch độ đục c) Bước 3: điều chỉnh nồng độ Điều chỉnh nồng độ HbA1c trong ống nghiệm theo Bảng 2.1 Quy trình tăng nồng độ đã được nghiên cứu tại Trung tâm Kiểm chuẩn Chất lượng Xét nghiệm Y học – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 51 d) Bước 4: phân phối, xử lý mẫu

- Mẫu máu toàn phần đủ chuẩn sẽ được lắc trên máy lắc trong 15 phút

- Phân phối vào mỗi lọ 1 ml máu, đóng nắp, trong quá trình phân phối mẫu vẫn lắc mẫu e) Bước 5: dán nhãn và bảo quản

- Dán nhãn lên các lọ đã phân phối

- Bảo quản các lọ ở nhiệt độ 2 - 8 0 C

2.6.2 Đánh giá mẫu ngoại kiểm

2.6.2.1 Xác định độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm Độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm (σpt) là thước đo độ phân tán được sử dụng trong đánh giá kết quả của thử nghiệm thành thạo 12

Sử dụng 3 mẫu ngoại kiểm đạt tiêu chuẩn độ đồng nhất, độ ổn định trong đợt thử nghiệm cuối năm 2020 nhằm xác định độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm Ba mẫu này cũng có độ đồng nhất, độ ổn định đạt tiêu chuẩn bằng cách so sánh với 15% giá trị đo được của mẫu theo Phụ lục E trong ISO 13528 do chưa có dữ liệu nào trước đây 12

Từ các dữ liệu đã có dựng đường thẳng tuyến tính, với công thức bằng y = ax +b, từ đó xác định độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm với nồng độ tương ứng bằng phần mềm Excel

2.6.2.2 Đánh giá độ đồng nhất Độ đồng nhất chứng minh rằng chúng có giá trị ổn định trong giới hạn dung sai dựa trên khả năng đo lường của phương pháp hoặc đánh giá dự kiến 26

Sau khi hoàn tất quy trình sản xuất mẫu, các lọ mẫu được sắp xếp vào theo thứ tự trên khay chứa mẫu, chọn ngẫu nhiên 10 mẫu bằng hàm =RAND()*(b-a)+a trong Microsoft Excel, hoàn nguyên mỗi mẫu với 2 ml nước cất theo hướng dẫn Mỗi mẫu được chia thành 2 phần bằng nhau và tiến hành các xét nghiệm liên quan, ghi nhận kết quả Loại bỏ các giá trị ngoại lai bằng Cochran’s test Tính toán giá trị

Trung bình 𝑥̈ bằng công thức: 𝑥̈ = ∑ 𝑥𝑖

- ∑ 𝑥𝑖 là giá trị mẫu thứ i

- 𝑛 là tổng số hạng Độ lệch chuẩn trong mẫu sw tính bằng công thức sw = √∑ 𝑔 𝑡=1 𝑤 𝑡 2 /(2𝑔) ⬚

- wt là các khoảng giữa xét nghiệm, được tính bằng wt = |xt,1 – xt,2| trong đó t là thứ tự lọ mẫu

- g là số lượng lọ mẫu Độ lệch chuẩn giữa các mẫu ss tính bằng công thức ss = max (0, √𝑠 𝑥 2 − (𝑠 𝑤 2 /2) Với sx là độ lệch chuẩn trung bình mẫu được tính bằng công thức

Dùng phép kiểm one-way ANOVA trong phần mềm Microsoft Excel 365 để đánh giá độ đồng nhất giữa các mẫu So sánh độ lệch chuẩn giữa các mẫu ss với độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm σpt Các mẫu ngoại kiểm được xem là đồng nhất nếu ss < 0,3 σpt 40

2.6.2.3 Đánh giá độ ổn định trong quá trình lưu trữ

Dùng kết quả trung bình khi đánh giá độ đồng nhất của các xét nghiệm để sử dụng đánh giá độ ổn định tại thời điểm t0 (y1)

Phương pháp và công cụ đo lường và thu thập số liệu

2.7.1 Các trang thiết bị, hóa chất sử dụng trong nghiên cứu

2.7.1.1 Trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu

Bảng 2.4 Các trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu

STT Tên thiết bị Xuất xứ Công năng

2 Máy khuấy từ gia nhiệt Biosan

Latvia Lắc trộn đều mẫu

3 Máy đóng nắp nhôm Lerom

Trung Quốc Đóng nắp nhôm các lọ mẫu

4 Tủ lạnh âm sâu -86 0 C Meling

Lưu trữ, chuẩn bị mẫu trước khi đông khô

Lưu trữ, bảo quản một số hóa chất hiệu chỉnh nồng độ

6 Tủ mát Alaska Model SL-8C Trung

Lưu trữ, bảo quản mẫu ngoại kiểm sau đông khô

27709155 Đức Cân các hóa chất đề hiệu chỉnh nồng độ

8 Tủ sấy Memmert C512-1093 Đức Sấy lọ mẫu, các dụng cụ thủy tinh

5702ZO423734 Đức Ly tâm mẫu

10 Tủ an toàn sinh học cấp 2

11 Máy sinh hóa tự động Beckman

Nhật Bản Xác đinh nồng độ A1c, GLU, CHO,

TRI, URE, CRE, AU, hoạt độ ALT, AST, GGT dùng trong xác định nồng độ mẫu và đánh giá giao hoán

12 Máy sinh hóa bán tự động TC

Xác định nồng độ GLU, CHO, TRI, URE, CRE, AU, hoạt độ ALT, AST, GGT dùng đề đánh giá giao hoán

2.7.1.2 Các hóa chất sử dụng trong nghiên cứu

Bảng 2.5 Các hóa chất sử dụng trong nghiên cứu

STT Tên hóa chất Xuất xứ Công dụng

1 Bột glucose Sigma Aldrich, Mỹ Tăng nồng độ glucose trong mẫu huyết thanh

Tăng nồng độ HbA1c trong mẫu máu toàn phần

2 Bột creatinine Sigma Aldrich, Mỹ Tăng nồng độ creatinine trong mẫu

3 Bột urea Sigma Aldrich, Mỹ Tăng nồng độ urea trong mẫu

4 Bột cholesterol Sigma Aldrich, Mỹ Tăng nồng độ cholesterol trong mẫu

5 Dung dịch glycerol Sigma Aldrich, Mỹ Tăng nồng độ triglyceride trong mẫu

6 Bột acid uric Sigma Aldrich, Mỹ Tăng nồng độ acid uric trong mẫu

7 Bột ALT Sigma Aldrich, Mỹ Tăng hoạt độ ALT trong mẫu

8 Huyền dịch AST Sigma Aldrich, Mỹ Tăng hoạt độ AST trong mẫu

9 Bột GGT Sigma Aldrich, Mỹ Tăng hoạt độ GGT trong mẫu

10 Các hóa chất tăng nồng độ HbA1c

Sigma Aldrich, Mỹ Tăng nồng độ HbA1c

Phương pháp phân tích số liệu

- Phân tích phương sai một yếu tố One way ANOVA trong phần mềm Microsoft Excel 365 để tính độ lệch chuẩn trong lọ sw và độ lệch chuẩn giữa các lọ ss nhằm đánh giá độ đồng nhất Đồng thời đánh giá sự khác biệt giữa các giá trị ấn định, hệ số biến thiên giữa các mẫu ngoại kiểm của cả 2 chương trình

- Deming regression để đánh giá đặc tính giao hoán của mẫu ngoại kiểm theo tài liệu hướng dẫn EP14-A3 về đánh giá đặc tính giao hoán của mẫu đã qua xử lý của CLSI 41 Sử dụng add in Analyse-it ® trong Microsoft Excel để phân tích giao hoán

- Tính giá trị ấn định, độ lệch chuẩn, SDI, độ lệch, hệ số biến thiên của mỗi vòng ngoại kiểm bằng phần mềm Microsoft Excel 365.

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng chế phẩm máu từ Bệnh viện Truyền máu - Huyết học thành phố Hồ Chí Minh đã được sàng lọc âm tính các tác nhân truyền bệnh: HIV, viêm gan vi rút B, viêm gan vi rút C và giang mai Các mẫu của người bệnh được mã hóa, các phòng xét nghiệm tham gia, chuyên gia được bảo mật thông tin định danh Các phòng xét nghiệm này đồng ý tham gia chương trình ngoại kiểm

Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh với giấy chấp thuận số 222/HĐĐĐ- ĐHYDTPHCM ngày 19/3/2020.

KẾT QUẢ

Đặc điểm các đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu bao gồm đặc điểm nồng độ các mẫu máu toàn phần và đặc điểm nồng độ mẫu huyết thanh đông khô được trình bày trong Bảng 3.1 và Bảng 3.2

Bảng 3.1 Đặc điểm nồng độ các mẫu máu toàn phần

Mẫu HbA1c (%) Mẫu HbA1c (%) Mẫu HbA1c (%)

Nhận xét: mẫu máu toàn phần có nồng độ HbA1c được phân tích bằng thiết bị

Beckman Coulter AU480, các giá trị này là kết quả trung bình đánh giá độ đồng nhất

Cả 12 mẫu máu toàn phần có nồng độ HbA1c nằm trải dài từ khoảng tham chiếu, khoảng rối loạn dung nạp glucose huyết và đái tháo đường Mẫu 1, mẫu 3, mẫu 9 nằm trong khoảng tham chiếu Mẫu 7, mẫu 12 nằm trong khoảng rối loạn dung nạp glucose Mẫu

2, mẫu 4, mẫu 5, mẫu 6, mẫu 8, mẫu 10, mẫu 11 nằm ở khoảng bệnh lý đái tháo đường

Bảng 3.2 Đặc điểm nồng độ mẫu huyết thanh đông khô

Nhận xét: mẫu huyết thanh đông khô có nồng độ các thông số sinh hóa cơ bản

(glucose, cholesterol, triglyceride, urea, creatinine, acid uric, AST, ALT, GGT) được phân tích bằng thiết bị xét nghiệm sinh hóa Beckman Coulter AU480, các giá trị này là kết quả trung bình đánh giá độ đồng nhất Nồng độ các thông số xét nghiệm sinh hóa cơ bản nằm trong khoảng tham chiếu, ngoài khoảng tham chiếu.

Chuẩn hóa mẫu máu toàn phần và mẫu huyết thanh đông khô dùng trong ngoại kiểm

3.2.1 Xác định độ lệch chuẩn chương trình ngoại kiểm HbA1c Độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm HbA1c sử dụng 3 mẫu máu toàn phần được thể hiện tại Bảng 3.3

Bảng 3.3 Xác định độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm HbA1c

Phương trình xác định độ lệch chuẩn ngoại kiểm (δpt)

(%) 6,546 0,665 10,503 1,138 5,545 0,77 y = 0,0871x + 0,2019 y: độ lệch chuẩn ngoại kiểm; x là nồng độ trung bình của mẫu ngoại kiểm khi đánh giá đồng nhất

Nhận xét: sử dụng 3 mẫu máu toàn phần với nồng độ HbA1c từ bình thường đến nồng độ cao trong chương trình thử nghiệm cho thấy độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm trong khoảng từ 0,665% đến 1,138%, nên nhóm nghiên cứu xây dựng phương trình xác định độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm HbA1c dùng để đánh giá là y=0,0871x + 0,2019 với y là độ lệch chuẩn ngoại kiểm và x là giá trị đo được của mẫu ngoại kiểm

3.2.2 Xác định độ lệch chuẩn chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản Độ lệch chuẩn các thông số trong chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản (glucose, cholesterol, triglyceride, urea, creatinine, acid uric, AST, ALT, GGT) được xác định theo các phương trình tại Bảng 3.4

Bảng 3.4 Xác định độ lệch chuẩn các thông số trong chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản

Mẫu 1 Mẫu 2 Mẫu 3 Phương trình xác định độ lệch chuẩn ngoại kiểm (δpt)

Nhận xét: sử dụng 3 mẫu huyết thanh đông khô có nồng độ khác nhau trong chương trình thử nghiệm, nên nhóm nghiên cứu xây dựng phương trình xác định độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản lần lượt cho xét nghiệm glucose (y

0,0035), urea (y = 0,0279x + 0,0952), creatinine (y = 0,1061x + 0,7992), acid uric (y 0,0058x – 0,5718), AST (y = 0,2535x - 0,2328), ALT (y = 0,1463x + 0,5487), GGT (y

= 0,1757x + 0,3431) với y là độ lệch chuẩn ngoại kiểm và x là giá trị đo được của mẫu ngoại kiểm

3.2.3 Kết quả đánh giá độ đồng nhất của mẫu ngoại kiểm HbA1c và sinh hóa cơ bản

Kết quả đánh giá độ đồng nhất của 12 mẫu sử dụng trong chương trình ngoại kiểm

HbA1c và 9 thông số xét nghiệm sinh hóa cơ bản (glucose, cholesterol, triglyceride, urea, creatinine, acid uric, AST, ALT, GGT) được thể hiện tại Bảng 3.5

Bảng 3.5 Kết quả đánh giá độ đồng nhất của mẫu ngoại kiểm HbA1c và sinh hóa cơ bản

HbA1c Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

Glu Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

Cho Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

TG Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

Urea Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

Cre Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

AU Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

AST Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

ALT Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

GGT Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

Nhận xét: cả 12 mẫu của chương trình ngoại kiểm HbA1c và sinh hóa cơ bản đều đạt tiêu chuẩn về độ đồng nhất theo ISO 13528 với độ lệch giữa các mẫu nhỏ hơn 0,3 lần độ lệch chuẩn chương trình ngoại kiểm (Ss< 0,3 δpt), phù hợp để sử dụng trong chương trình ngoại kiểm (Chi tiết của từng xét nghiệm được thể hiện trong Phụ lục 1)

3.2.4 Kết quả đánh giá độ ổn định của mẫu ngoại kiểm HbA1c và sinh hóa cơ bản

Kết quả đánh giá độ ổng định của 12 mẫu sử dụng trong chương trình ngoại kiểm HbA1c và 9 thông số xét nghiệm sinh hóa cơ bản (glucose, cholesterol, triglyceride, urea, creatinine, acid uric, AST, ALT, GGT) được thể hiện tại Bảng 3.6

Bảng 3.6 Kết quả đánh giá độ ổn định của mẫu ngoại kiểm HbA1c và sinh hóa cơ bản

HbA1c Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

Glu Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

Cho Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

TG Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

Urea Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

Cre Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

AU Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

AST Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

ALT Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

GGT Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt Đạt

Nhận xét: cả 12 mẫu của chương trình ngoại kiểm HbA1c và sinh hóa cơ bản đều đạt tiêu chuẩn về độ ổn định với trị tuyệt đối hiệu trung bình 2 lần đo của lọ 1, lọ 2, lọ 3 sau ngày cuối cùng của hạn trả kết quả với trung bình trong thử nghiệm đánh giá độ đồng nhất nhỏ hơn 0,3 lần độ lệch chuẩn chương trình ngoại kiểm (|y1-yi| < 0,3 δpt), phù hợp để sử dụng trong chương trình ngoại kiểm (Chi tiết của từng xét nghiệm được thể hiện trong Phụ lục 1)

3.2.5 Khả năng giao hoán của mẫu huyết thanh đông khô

Năm mẫu ngoại kiểm a, b, c, d, e được sử dụng để khảo sát tính giao hoán với 25 mẫu người bệnh dựa trên các xét nghiệm cơ bản trong chương trình ngoại kiểm sinh hóa, kết quả đều cho thấy có tính giao hoán với mẫu người bệnh Các khoảng nồng độ của mẫu người bệnh bao phủ nồng độ 5 mẫu ngoại kiểm khảo sát đối với từng xét nghiệm (Chi tiết của từng xét nghiệm được thể hiện trong Phụ lục 2).

So sánh giá trị đồng thuận của phòng xét nghiệm tham gia so với phòng xét nghiệm tham chiếu

3.3.1 Đặc điểm các đơn vị tham gia

3.3.1.1 Đặc điểm phân nhóm đơn vị tương ứng phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Bảng 3.7 Phân nhóm đơn vị tương ứng phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

HbA1c Sinh hóa cơ bản

Phòng xét nghiệm tham gia (n/ tỉ lệ %) (n1)

Phòng xét nghiệm tham chiếu (n/ tỉ lệ %) (n)

Phòng xét nghiệm tham gia (n/ tỉ lệ %) (nD)

Phòng xét nghiệm tham chiếu (n/ tỉ lệ %) (n=8)

Phân nhóm 1: tuyến trung ương; phân nhóm 2: tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; phân nhóm 3: tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh; phân nhóm 4: tuyến xã, phường, thị trấn

Nhận xét: theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, đối với chương trình HbA1c, nhóm phòng xét nghiệm tham gia hầu như chỉ có các đơn vị ở phân nhóm 3 chiếm tỉ trọng cao nhất 26 đơn vị (83,9%), còn lại là đơn vị thuộc phân nhóm 2 Đối với chương trình sinh hóa, nhóm phòng xét nghiệm tham gia ở phân nhóm 3 chiếm hầu như toàn bộ các phòng xét nghiệm tham gia (97,7%), còn lại là ở phân nhóm 2 Bên cạnh đó, nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu tập trung ở phân nhóm 1 và phân nhóm 2 tức là tuyến trung ương và tuyến tỉnh (60,0%), thành phố trực thuộc Trung ương (40,0%) ở cả hai chương trình ngoại kiểm

3.3.1.2 Đặc điểm các tiêu chí của các phòng xét nghiệm tham chiếu trong chương trình ngoại kiểm HbA1c và sinh hóa cơ bản

Bảng 3.8 Đặc điểm các tiêu chí đạt được của các phòng xét nghiệm tham chiếu chương trình ngoại kiểm HbA1c và sinh hóa cơ bản

Xếp hàng tiêu chí quốc gia

Công nhận tiêu chuẩn quốc tế

Ngoại kiểm đạt liên tục 12 tháng

CAP JCI Đạt Không đạt

Chương trình sinh hóa cơ bản

Nhận xét: 15 phòng xét nghiệm tham chiếu của chương trình HbA1c đều đạt mức

4 trở lên theo xếp hạng tiêu chuẩn quốc gia, trong đó có 1 phòng xét nghiệm đạt mức 5 và tham gia chương trình ngoại kiểm đạt kết quả ở mức chấp nhận tất cả các chỉ tiêu xét nghiệm HbA1c liên tục 12 tháng Trong đó, 13 phòng xét nghiệm được công nhận tiêu chuẩn quốc tế ISO 15189, 1 đơn vị được công nhận tiêu chuẩn JCI (Joint Commission International), 1 đơn vị còn lại được công nhận bởi CAP (The College of American Pathologists) Tất cả các phòng xét nghiệm tham gia khảo sát thực hiện ngoại kiểm HbA1c có kết quả đạt trong 12 tháng liên tục Đối với chương trình ngoại kiểm 9 thông số sinh hóa, nhóm chuyên gia gồm 8 phòng xét nghiệm đều đạt mức 4 trở lên theo xếp hạng tiêu chuẩn quốc gia, trong đó có 1 phòng xét nghiệm đạt mức 5 và tham gia chương trình ngoại kiểm đạt kết quả ở mức chấp nhận tất cả các chỉ tiêu xét nghiệm tham chiếu liên tục 12 tháng Trong đó, 7/8 phòng xét nghiệm được công nhận tiêu chuẩn quốc tế ISO 15189 và 1/8 đơn vị được công nhận tiêu chuẩn JCI (Joint Commission International) Tất cả các phòng xét nghiệm tham gia khảo sát thực hiện ngoại kiểm có kết quả đạt trong 12 tháng liên tục

Bảng 3.9 Các đặc điểm phương pháp của phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại kiểm HbA1c

Trong đó E: số lượng phòng xét nghiệm tham chiếu; P: số lượng phòng xét nghiệm (không phải phòng xét nghiệm tham chiếu)

Nhận xét: số lượng phòng xét nghiệm dao động từ 43 đến 46 đơn vị tham gia thực hiện 12 mẫu ngoại kiểm HbA1c

Trong nhóm các phòng xét nghiệm tham gia, phương pháp xét nghiệm miễn dịch độ đục chiếm số lượng nhiều nhất khoảng 1/2 số thiết bị tham gia, tiếp đến là phương pháp ái lực boronate chiếm gần 1/3 số thiết bị, phương pháp HPLC chiếm khoảng 10%, còn lại là phương pháp enzyme chiếm khoảng 5%, không có đơn vị nào trong nhóm các phòng xét nghiệm tham gia sử dụng phương pháp ái lực boronate HPLC Đối với nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu, phương pháp ái lực boronate HPLC

Phương pháp định lượng E (n,%) P (n,%) E (n,%) P (n,%) E (n,%) P (n,%) E (n,%) P (n,%) Ái lực boronate 0 9 (32,1) 0 11 (37,9) 0 11 (36,7) 0 12 (38,7)

HPLC 5 (33,3) 3 (10,7) 5 (33,3) 3 (10,3) 5 (33,3) 3 (10) 5 (33,3) 3 (9,7) Ái lực boronate HPLC 6 (40) 0 6 (40,0) 0 6 (40,0) 0 6 (40,0) 0

43 44 45 46 phương pháp enzyme, không có phòng xét nghiệm trong nhóm chuyên gia sử dụng phương pháp miễn dịch độ đục và phương pháp ái lực boronate

3.3.1.4 Các đặc điểm số lượng thiết bị của các phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản

Bảng 3.10 Các đặc tính của phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản

Trong đó E: số lượng phòng xét nghiệm tham chiếu; P: số lượng phòng xét nghiệm (không bao gồm phòng xét nghiệm tham chiếu); A: máy sinh hóa tự động; S: máy sinh hóa bán tự động

Nhận xét: số lượng phòng xét nghiệm trung bình tham gia dao động từ 39 đến 55 tùy thuộc vào xét nghiệm, số lượng phòng xét nghiệm tối đa tham gia là 59, số lượng phòng xét nghiệm tham chiếu dao động từ 5 đến 11, số lượng phòng xét nghiệm không phải tham chiếu dao động từ 28 đến 49 Trong đó, các phòng xét nghiệm tham chiếu tham gia tất cả 9 thông số sinh hóa cơ bản Phòng xét nghiệm không phải tham chiếu tham gia thay đổi tùy theo nhu cầu, trong đó, xét nghiệm glucose có số lượng phòng xét nghiệm không phải tham chiếu tham gia nhiều nhất và xét nghiệm GGT có số lượng phòng xét nghiệm không phải tham chiếu tham gia ít nhất.

Mẫu 1 Mẫu 2 Mẫu 3 Mẫu 4 Mẫu 5 Mẫu 6 Mẫu 7 Mẫu 8 Mẫu 9 Mẫu 10 Mẫu 11 Mẫu 12

Glucose 5 32 12 5 30 12 7 33 12 9 33 12 11 34 14 11 35 13 9 33 12 9 33 12 10 35 14 10 35 14 10 35 14 10 35 14 55 Urea 5 29 8 5 28 7 7 30 7 9 30 7 11 31 9 11 32 8 9 31 9 9 31 9 10 32 10 10 32 10 10 31 10 10 31 10 48 Creatinine 5 31 9 5 29 9 7 32 9 9 32 9 11 34 10 11 34 10 9 32 10 9 32 10 10 33 11 10 34 11 10 34 11 10 34 11 51 Cholesterol 5 31 11 5 29 11 7 32 11 9 32 11 11 33 13 11 34 12 9 32 11 9 32 11 10 33 12 10 33 12 10 33 12 10 33 12 53 Triglyceride 5 31 8 5 29 9 7 32 9 9 32 9 11 34 11 11 34 11 9 32 10 9 32 10 10 33 12 10 33 12 10 33 12 10 33 12 52 Acid uric 5 28 9 5 26 9 7 29 9 9 30 9 11 32 10 11 32 10 9 30 9 9 30 9 10 32 12 10 32 12 10 32 12 10 32 12 49 AST 5 31 8 5 29 8 7 32 8 9 32 8 11 34 9 11 34 9 9 32 9 9 32 9 10 34 10 10 34 10 10 34 10 10 34 10 51 ALT 5 31 9 5 29 9 7 32 9 9 32 9 11 34 10 11 34 10 9 32 10 9 32 10 10 34 11 10 34 11 10 34 11 10 34 11 52 GGT 5 25 7 5 24 7 7 24 4 9 24 4 11 24 5 11 24 5 9 24 6 9 24 6 10 26 6 10 26 6 10 26 6 10 26 6 39

3.3.1.5 Đặc điểm hệ số biến thiên theo phương pháp của các phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại kiểm HbA1c

Bảng 3.11 So sánh hệ số biến thiên theo phương pháp HbA1c

Miễn dịch độ đục Enzyme HPLC Ái lực boronate

E (15) 2,09 1,90 5,32 p- pp < 0,001 bao gồm phòng xét nghiệm tham chiếu); p-pp: kiểm định Kruskal Wallis dùng để kiểm tra sự khác biệt hệ số biến thiên giữa các nhóm phương pháp qua 12 mẫu

Nhận xét: phương pháp HPLC là có các phòng xét nghiệm trong hai nhóm tham gia, bốn phương pháp còn lại chỉ có phòng xét nghiệm của một trong hai nhóm tham gia, phương pháp enzyme và ái lực boronate HPLC chỉ có ở nhóm tham chiếu, phương pháp miễn dịch độ đục và ái lực boronate chỉ có ở nhóm tham gia Hệ số biến thiên của các nhóm phương pháp qua 12 mẫu khác biệt có ý nghĩa thống kê, nhóm phương pháp định lượng enzyme và ái lực borate HPLC có hệ số biến thiên thấp nhất, phương pháp miễn dịch độ đục và ái lực boronate có hệ số biến thiên cao nhất

3.3.1.6 Các đặc điểm của nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu và tham gia chương trình ngoại kiểm HbA1c

Bảng 3.12 Các đặc điểm thống kê của nhóm tham chiếu và nhóm tất cả đơn vị tham gia HbA1c

TB: giá trị đồng thuận; SD: độ lệch chuẩn; CV%: hệ số biến thiên, N: số lượng phòng xét nghiệm tham gia; p-TB: kiểm định t-test giá trị đồng thuận của mỗi mẫu ngoại kiểm; p-CV%: kiểm định t-test giá trị CV% giữa nhóm tham gia và nhóm tham chiếu; giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê

Nhận xét: giá trị đồng thuận của nhóm tham gia và nhóm chuyên gia không có sự khác biệt (p>0,05) trong 12 mẫu ngoại kiểm Hệ số biến thiên giữa hai nhóm qua 12 mẫu ngoại kiểm cũng không có sự khác biệt (p>0,05) Ba mẫu ngoại kiểm có nồng độ nằm trong khoảng tham chiếu (mẫu 1, mẫu 3, mẫu 9), hai mẫu nằm trong khoảng rối loạn dung nạp glucose (mẫu

7, mẫu 12), bảy mẫu còn lại nằm ngoài khoảng tham chiếu có nồng độ cao

N 15 15 15 15 15 15 14 14 15 15 14 15 p - TB 0,906 0,740 0,800 0,359 0,543 0,520 0,945 0,642 0,643 0,522 0,436 0,148 p - CV% 0,386 ngoại kiểm sinh hóa cơ bản

Bảng 3.13 Hệ số biến thiên của các phòng xét nghiệm tham chiếu và tất cả các phòng xét nghiệm

G 18,76 23,60 12,26 11,25 11,23 9,32 11,3 7,24 15,59 12,03 9,11 9,89 khác biệt hệ số biến thiên các mẫu giữa nhóm E và G

Nhận xét: hệ số biến thiên của nhóm tất cả các phòng xét nghiệm lớn hơn nhóm các phòng xét nghiệm tham chiếu đối với các xét nghiệm glucose, urea, creatinine, triglyceride, acid uric, GGT có ý nghĩa thống kê Không có sự khác biệt về hệ số biến thiên giữa hai nhóm đối với các xét nghiệm cholesterol, AST, ALT

3.3.1.8 Số lượng phòng xét nghiệm tham gia không đạt theo mẫu trong chương trình ngoại kiểm HbA1c

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ tỉ lệ không đạt theo phương pháp của HbA1c

Nhận xét: mẫu 1 có tỉ lệ phòng xét nghiệm tham gia không đạt nhiều nhất với 4 trên 5 phương pháp tham gia có phòng xét nghiệm không đạt, trong đó định lượng HbA1c theo phương pháp miễn dịch độ đục chiếm hơn phân nửa số lượng phòng xét nghiệm tham gia không đạt, phương pháp ái lực boronate-HPLC, ái lực boronate chiếm tỉ lệ không đạt theo phương pháp

Mẫu 1 Mẫu 2 Mẫu 3 Mẫu 4 Mẫu 5 Mẫu 6 Mẫu 7 Mẫu 8 Mẫu 9 Mẫu 10 Mẫu 11 Mẫu 12

Miễn dịch độ đục Men HPLC Ái lực boronat HPLC Ái lực boronate phương pháp HPLC không có phòng xét nghiệm tham gia nào không đạt Tỉ lệ các phòng xét nghiệm tham gia không đạt giảm dần, trong đó mẫu 10 có tỉ lệ không đạt thấp nhất

3.3.1.9 Phần trăm phòng xét nghiệm tham gia không đạt của chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản

Bảng 3.14 Phần trăm phòng xét nghiệm không đạt của chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản (%)

TB: trung bình phần trăm phòng xét nghiệm không đạt; kiểm định ANOVA dùng để đánh giá sự khác biệt phần trăm phòng xét nghiệm không đạt giữa các mẫu (p-mẫu) và giữa các xét nghiệm (p-xn)

25,0 21,9 21,0 p – mẫu= 0,354 có phần trăm phòng xét nghiệm tham gia trung bình không đạt nhiều nhất (gần 30%), tiếp đến là acid uric, urea, creatinine, ALT Xét nghiệm GGT, AST, glucose, cholesterol có phần trăm phòng xét nghiệm tham gia không đạt chiếm tỉ lệ thấp nhất

Sự khác biệt số lượng phòng xét nghiệm giữa các mẫu và giữa các xét nghiệm không có sự khác biệt

3.3.1.10 Tỉ lệ không đạt của các phòng xét nghiệm tham gia sử dụng máy bán tự động tham gia chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ tỉ lệ kết quả ngoại kiểm không đạt của nhóm sử dụng máy bán tự động

BÀN LUẬN

Đặc điểm các đối tượng nghiên cứu

Mặc dù ngoại kiểm đã có lịch sử xuất hiện lâu đời từ năm 1947 khi Belk và Sunderman công bố các kết quả khảo sát sinh hóa lâm sàng tại Mỹ 15 Trước đây, tại Việt Nam việc tham gia chương trình ngoại kiểm tại các đơn vị mang tính chất tự phát, manh mún cho đến khi có sự ra đời của ba Trung tâm kiểm chuấn chất lượng xét nghiệm vào năm 2006 và 2010 thì mới có sự đột phá và quản lý nhà nước về ngoại kiểm mang tính hệ thống bắt đầu Kết quả của một khảo sát các phòng xét nghiệm nhiều nơi trên thế giới của IFCC vào năm 2021 cho thấy rằng tất cả các phòng xét nghiệm tham gia khảo sát đều tham gia chương trình ngoại kiểm sinh hóa và là chương trình ngoại kiểm được tham gia nhiều nhất nếu phân theo chuyên ngành 95 Mặc dù Bộ xét nghiệm chuyển hóa cơ bản (basic metabolic panel) bao gồm 8 xét nghiệm glucose, calci, urea, creatinine, natri, kali, bicarbonate, clo và Bộ xét nghiệm chuyển hóa chuyên sâu (comprehensive metabolic panel) bao gồm các xét nghiệm trong Bộ xét nghiệm chuyển hóa cơ bản và thêm albumin, ALP, bilirubin, protein, AST, ALT Tuy nhiên, qua cuộc khảo sát về chương trình ngoại kiểm sinh hóa trong năm 2020 tại các phòng xét nghiệm tham gia do Trung tâm Kiểm chuẩn chất lượng Xét nghiệm Y học - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh quản lý cho thấy

14 thông số xét nghiệm được các phòng xét nghiệm tham gia nhiều nhất chiếm 75% số lượt tham gia ngoại kiểm trong 56 thông số của chương trình ngoại kiểm sinh hóa Riqas Trong 56 thông số của chương trình ngoại kiểm sinh hóa Riqas, có 9 thông số chiếm tỉ trọng tham gia nhiều nhất theo thứ tự là glucose, ALT, AST, creatinine, cholesterol, urea, triglyceride, acid uric, GGT và 16 thông số xếp cuối không có phòng xét nghiệm nào tham gia 11 Việc phát triển chương trình ngoại kiểm với tất cả các thông số xét nghiệm sinh hóa như Riqas sẽ đòi hỏi tốn kém rất nhiều chi phí cho các hóa chất tăng nồng độ, hoạt độ liên quan, hóa chất xét nghiệm và không cần thiết cho tình hình Việt Nam do không có nhu cầu từ các đơn vị liên quan Do đó, việc phát triển chương trình ngoại kiểm với các thông số xét nghiệm sinh hóa được các phòng xét nghiệm ở Việt Nam tham gia là chiến lược tối ưu nhất Vì vậy, nghiên cứu của chúng tôi chọn lựa 9 thông số ưu tiên phát triển là glucose, là xét nghiệm chẩn đoán, theo dõi điều trị đái tháo đường nên phải được kiểm soát chất lượng, điều này đóng vai trò quan trọng nhằm đảm bảo chất lượng chăm sóc và điều trị 96 Theo một nghiên cứu tại Canada, các xét nghiệm glucose, urea, creatinine, HbA1c là những xét nghiệm được thực hiện nhiều nhất trên các đối tượng bị cao huyết áp, đối tượng chiếm tỉ lệ khoảng 31,5% dân số toàn cầu 97,98 Do đó ngoại kiểm xét nghiệm HbA1c đóng vai trò quan trọng để đảm bảo chất lượng xét nghiệm, không giống như chương trình ngoại kiểm sinh hóa trên mẫu huyết thanh đông khô bao gồm nhiều thông số xét nghiệm, chương trình ngoại kiểm HbA1c trên mẫu máu toàn phần chỉ bao gồm duy nhất thông số HbA1c Cả xét nghiệm HbA1c và 9 thông số sinh hóa đều được triển khai rộng rãi tại các cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến trung ương, tuyến tỉnh, thành phố đến tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh 99 Để đảm bảo tính an toàn của các mẫu ngoại kiểm HbA1c, sinh hóa cơ bản, các mẫu có nguồn gốc từ những người đã qua sàng lọc các bệnh lý truyền nhiễm theo thông tư số 26/2013/TT-BYT hướng dẫn hoạt động truyền máu 100 Bảng 3.1, Bảng 3.2 cho thấy nồng độ các mẫu ngoại kiểm phải bao phủ các điểm lâm sàng để đánh giá đúng hiệu suất của phòng xét nghiệm, điều này cũng tương tự như các chương trình ngoại kiểm khác triển khai như Riqas, Biorad,… Do đó việc triển khai chương trình ngoại kiểm có các thông số HbA1c, glucose, cholesterol, triglyceride, urea, creatinine, acid uric, AST, ALT, GGT là nhu cầu cần thiết đối với các đơn vị tham gia ngoại kiểm góp phần đảm bảo chất lượng xét nghiệm.

Hoàn chỉnh bộ mẫu máu toàn phần và huyết thanh đông khô dùng cho ngoại kiểm 82

Để có chương trình ngoại kiểm chất lượng cao, đảm bảo đánh giá đúng hiệu suất của phòng xét nghiệm, chất lượng bộ mẫu ngoại kiểm đóng vai trò cốt lõi Để đáp ứng tối thiểu yêu cầu này thì mẫu phải càng giống mẫu thực tế của người bệnh càng tốt, chương trình ngoại kiểm HbA1c sử dụng máu toàn phần từ người hiến, trong chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản sử dụng hoàn toàn huyết thanh từ người hiến 101 Các nghiên cứu trước đây cho thấy mẫu máu toàn phần đông khô có thể thiếu tính giao hoán, nên các nhà cung cấp ngoại kiểm sử dụng mẫu máu toàn phần để đảm bảo đặc tính giao hoán với mẫu bộ mẫu ngoại kiểm, các tiêu chí về độ đồng nhất, độ ổn định phải được xác định và đánh giá đối với từng đợt mẫu của chương trình ngoại kiểm Xây dựng quy trình thử nghiệm sản xuất mẫu máu toàn phần ứng dụng trong ngoại kiểm HbA1c tại TTKC UMP đã được nghiên cứu từ năm 2018 50 Tuy nhiên trong nghiên cứu này có sử dụng mẫu nồng độ cao từ người hiến nên nguồn cung cấp bị hạn chế Do đó năm 2019, TTKC UMP có nghiên cứu quy trình tăng nồng độ HbA1c từ mẫu máu người bình thường giúp cho nguồn mẫu được chủ động và có thể thu thập được các mẫu ở nồng độ mong muốn 51 Trong quá trình nghiên cứu triển khai, mẫu ngoại kiểm HbA1c cũng được đông khô 105 Tuy nhiên, có một số dòng máy phân tích không phân tích được nên việc giữ mẫu ở dạng huyền dịch được lựa chọn khi triển khai chương trình ngoại kiểm HbA1c Tại Thái Lan, theo công bố của Supaporn và cộng sự về kinh nghiệm triển khai chương trình ngoại kiểm HbA1c sử dụng mẫu máu toàn phần là lựa chọn tối ưu để có thể so sánh với nhiều phương pháp và với các quy trình đo lường tham chiếu 104 Chương trình ngoại kiểm CAP sử dụng mẫu máu toàn phần với giá trị ấn định của NGSP cho phép đánh giá độ chính xác của các phương pháp xét nghiệm HbA1c 106 Điều đó cho thấy máu toàn phần được sử dụng như mẫu dùng cho chương trình ngoại kiểm HbA1c là lựa chọn tốt nhất

Xây dựng quy trình thử nghiệm sản xuất mẫu huyết thanh ứng dụng trong ngoại kiểm sinh hóa cơ bản trong đó có quy trình đông khô mẫu huyết thanh tại TTKC UMP đã được nghiên cứu từ năm 2016, tuy nhiên ở thời điểm này chỉ có 3 thông số urea, creatinine và triglyceride đạt được độ ổn định trong vòng 5 tháng chưa đáp ứng được yêu cầu của cả

9 thông số sinh hóa 5 Đánh giá độ ổn định của mẫu huyết thanh đông khô khi được bảo quản tại 2 0 - 8 0 C, và độ ổn định khi vận chuyển lên đến 8 ngày, đây là khoảng thời gian tối đa cần thiết để vận chuyển mẫu đến những đơn vị tham gia xa nhất được thực hiện năm

2017 6 Tuy nhiên, cả hai nghiên cứu trên chỉ ở giai đoạn thử nghiệm, mang tính chất nhỏ lẻ không sản xuất quy mô với số lượng mẫu cần thiết để cung cấp cho chương trình ngoại kiểm do đó chuẩn hóa quy trình sản xuất mẫu ngoại kiểm phù hợp với chương trình ngoại khô mẫu huyết thanh đã được hoàn thiện và triển khai để sản xuất mẫu ngoại kiểm

Tiêu chuẩn ISO 17043 là tiêu chuẩn đánh giá sự phù hợp – yêu cầu chung đối với thử nghiệm thành thạo của hệ thống quản lý chất lượng chung của nhà cung cấp ngoại kiểm cũng như trung tâm kiểm chuẩn, bao gồm các yêu cầu về quản lý và kỹ thuật đối với việc xây dựng, triển khai các chương trình ngoại kiểm Tiêu chuẩn này được xây dựng nhằm đưa ra cơ sở để tất cả các bên quan tâm xác định năng lực cung cấp ngoại kiểm của tổ chức 25 Để minh chứng cho năng lực cung cấp ngoại kiểm được thể hiện qua các quy trình, hồ sơ được thể hiện qua Phụ lục 1

4.1.1 Quy trình sản xuất mẫu ngoại kiểm HbA1c có độ ổn định khi lưu trữ tại 2 0 -

Chương trình ngoại kiểm HbA1c được triển khai thử nghiệm qua ba đợt (được thể hiện trong Bảng 3.3, Bảng 3.4) với các mẫu ngoại kiểm có nồng độ từ bình thường, rối loạn dung nạp đường và nồng độ bệnh lý đái tháo đường theo tiêu chuẩn tầm soát và chẩn đoán bệnh đái tháo đường của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tiền đái tháo đường của Bộ Y tế 107,87 Trong 3 đợt thử nghiệm này, độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm từ 0,665% đến 1,138% tương đương với hệ số biến thiên hơn 10%, do đó nhóm nghiên cứu thiết lập phương trình hồi quy tương quan xác định độ lệch chuẩn dựa vào nồng độ HbA1c của chương trình ngoại kiểm áp dụng làm tiêu chuẩn để đánh giá độ đồng nhất và độ ổn định của các mẫu ngoại kiểm của xét nghiệm HbA1c Trên một nghiên cứu được thực hiện tại Đức, Bỉ và Hà Lan sử dụng các mẫu máu toàn phần vào năm 2015, hệ số biến thiên chương trình ngoại kiểm HbA1c là 6% 102 Điều này có thể lý giải là cả 3 nước trên đều thuộc các nước phát triển với hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm hoàn chỉnh và mẫu dùng cho ngoại kiểm là mẫu máu toàn phần tươi không qua xử lý nên có độ lệch chuẩn chương trình ngoại kiểm thấp hơn chương trình của Việt Nam Tại Thái Lan, một đất nước có điều kiện kinh tế tương tự như Việt Nam qua cuộc khảo sát từ năm 2016 đến năm 2020 cho thấy hệ số biến thiên chương trình ngoại kiểm đến 15,66% 104 Điều đó cho thấy hệ số biến thiên phản ánh chất lượng xét nghiệm chương trình ngoại kiểm cũng khác nhau Lựa chọn dựa trên kinh nghiệm độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm trước được khuyến cáo trong tiêu chí 8.3.1 của ISO 13528 tránh dẫn đến tình trạng các sai số giá trị xét nghiệm không do hệ thống xét nghiệm mà do chất lượng mẫu ngoại kiểm 12,108 Cách tiếp cận này có nhiều ưu điểm trong đó các đánh giá sẽ dựa trên các kỳ vọng hiệu suất thực tế của các phòng xét nghiệm tham gia, tiêu chuẩn đánh giá sẽ không thay đổi qua các chu kỳ đánh giá ngoại kiểm do các biến thiên ngẫu nhiên hoặc thay đổi trong số các phòng xét nghiệm tham gia 109

Cách đánh giá độ đồng nhất của mẫu được thực hiện theo tiêu chuẩn ISO 13528 bằng cách lấy ngẫu nhiên 10 lọ trong bộ mẫu và tất cả các mẫu của chương trình ngoại kiểm trong Bảng 3.5 đều đạt dưới một phần ba độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm

Do đó, sự khác biệt giữa các lọ không ảnh hưởng đến kết quả đánh giá hiệu suất thực hiện của các phòng xét nghiệm tham gia Do mẫu ngoại kiểm HbA1c là mẫu máu toàn phần bản chất là huyền dịch hồng cầu, nên độ lắng của hồng cầu trong quá trình phân phối ra các lọ từ lọ chứa toàn bộ huyền dịch hồng cầu ban đầu là nguyên nhân chủ yếu gây ra sự không đồng nhất trong mẫu ngoại kiểm 102 Để khắc phục điều này trong quá trình phân phối mẫu vào trong các lọ đựng, nhóm nghiên cứu đã liên tục lắc đều mẫu bằng cách để trên máy lắc đảm bảo độ đồng nhất giữa các lọ

Cách đánh giá độ ổn định của 12 mẫu được thực hiện tương tự theo ISO 13528 được thể hiện sau hạn cuối cùng gửi kết quả của phòng xét nghiệm tham gia một ngày, kết quả được thể hiện trong Bảng 3.6 đều đạt dưới một phần ba độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm, do đó độ ổn định của mẫu không ảnh hưởng đến kết quả đánh giá hiệu suất của các phòng xét nghiệm tham gia trong chương trình ngoại kiểm Thời gian từ lúc sản xuất đến hạn chót các phòng xét nghiệm phân tích mẫu không quá 3 tuần Theo một nghiên cứu trên các mẫu máu trong dung dịch saline adenine glucose manitol được lưu trữ sau 42 ngày ở điều kiện bảo quản của ngân hàng máu, nồng độ HbA1c tăng rất ít do đó không ảnh hưởng đến chất lượng mẫu 33 Mẫu được gửi đi các phòng xét nghiệm tham gia 6 lần trong năm, mỗi lần hai mẫu bao gồm nồng độ bình thường và bất thường và đều nằm trong kế số nhà cung cấp ngoại kiểm thiết kế khoảng thời gian tối đa từ lúc sản xuất đến hạn chót phân tích mẫu trong một tuần làm việc, trong đó một ngày dùng để sản xuất mẫu, 4 ngày là khoảng thời gian tối đa để vận chuyển và phân tích mẫu 102 Nghiên cứu này diễn ra ở ba nước Tây Bắc Âu nơi có hạ tầng cơ sở giao thông vận tải phát triển cao và trong vùng địa lý hẹp nên khả thi Một nghiên cứu khác ở Thụy Sĩ khoảng thời gian cần thiết từ lúc sản xuất mẫu đến hạn chót phân tích mẫu khoảng 10 ngày, trong đó thời gian sản xuất mẫu là

2 ngày, phân phối 1 ngày và khoảng thời gian để phòng xét nghiệm phân tích tối đa là 7 ngày 103 Một nghiên cứu khác tại Thái Lan, đất nước với điều kiện tự nhiên, hạ tầng giống với Việt Nam, cho thấy thời gian ổn định của HbA1c ít nhất 2 tuần cho mẫu máu toàn phần sử dụng chất chống đông EDTA 104 Trong nghiên cứu này, mẫu máu toàn phần được bảo quản trong túi hồng cầu chưa dung dịch bảo quản CPD có thời gian bảo quản đến 21 ngày khi bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh Tại Việt Nam với đặc điểm địa lý đất nước hình chữ

S từ Bắc đến Nam có chiều dài đất nước tính theo đường chim bay là 1650 km với cơ sở hạ tầng chưa hoàn chỉnh nên thời gian vận chuyển đến hạn chót phân tích mẫu cần khoảng

3 tuần Trong hầu hết trường hợp, mẫu được vận chuyển đến phòng xét nghiệm trong 1 tuần làm việc Đặc tính giao hoán của mẫu đóng vai trò quan trọng trong đánh giá hiệu suất chương trình ngoại kiểm 102,103 Mẫu HbA1c có nồng độ nằm trong khoảng tham chiếu không qua xử lý nên gần như mẫu bệnh nhân thường quy, mẫu HbA1c ở nồng độ bệnh lý được gia tăng nồng độ trong ống nghiệm từ mẫu hồng cầu của người hiến máu bình thường do đó sẽ ảnh hưởng đến tính giao hoán của mẫu ngoại kiểm Một nghiên cứu tại Iran từ năm 2011 đến 2014 cho thấy việc dùng các mẫu ngoại kiểm không giao hoán, hệ số biến thiên của nhóm chung lên tới 38,5%, trong khi đó nếu dùng mẫu máu toàn phần có tính giao hoán với mẫu bệnh nhân thì hệ số biến thiên rất thấp chỉ khoảng dưới 8% tương tự như trong nghiên cứu này 110 ở nhiệt độ 2 - 8 0 C ít nhất 5 tháng

Ba tháng cuối năm 2020, thử nghiệm chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản sử dụng mẫu huyết thanh đông khô, các thông số glucose, cholesterol, triglyceride, urea, creatinine, acid uric đều có nồng độ trong khoảng tham chiếu đến nồng độ bệnh lý Riêng các thông số AST, ALT, GGT có hoạt độ nằm trong khoảng tham chiếu Kết quả quá trình xác định độ lệch chuẩn chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản được thể hiện trong Bảng 3.4, các thông số glucose, cholesterol , triglyceride, urea, acid uric có phần trăm độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm so với giá trị ấn định dao động trong khoảng từ 1,2% đến 6,3% Đối với xét nghiệm creatinine, AST, ALT, GGT qua 3 đợt thử nghiệm, phần trăm độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm so với giá trị ấn định từ 5,6% đến 24,38%

Vì vậy, nhóm nghiên cứu thiết lập phương trình xác định độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm dựa trên nồng độ của các mẫu ngoại kiểm để làm tiêu chuẩn đánh giá độ đồng nhất, độ ổn định của các mẫu ngoại kiểm sinh hóa cơ bản Trong nghiên cứu của Selvakumar và cộng sự tại Ấn Độ năm 2001, hệ số biến thiên của các xét nghiệm trong chương trình ngoại kiểm lần lượt là glucose (15,0 - 16,3%), cholesterol (6,8 - 32,0%), triglyceride (18,9 - 23,6%), urea (18,1 - 27,5%), creatinine (24,0 - 26,3%), acid uric (10,5 -33,6%), AST (25,8 - 36,7%), ALT (31,7 - 36,7%) đều lớn hơn của nghiên cứu này, điều này có thể là do các phương pháp xét nghiệm cũ, trang thiết bị lạc hậu tại thời điểm đó, các xét nghiệm chưa liên thông với nhau 111 Cũng tương tự như chương trình ngoại kiểm HbA1c, xây dựng phương trình hồi quy tuyến tính dựa trên các dữ liệu độ lệch chuẩn thực tế làm căn cứ để xác định độ đồng nhất, độ ổn định là yêu cầu của ISO 13528 nhằm đảm bảo không ảnh hưởng đến đánh giá hiệu suất của phòng xét nghiệm 12 Cũng qua kết quả này, việc xác định độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm nên căn cứ vào hiệu suất thực hiện thực tế của các phòng xét nghiệm tham gia trong khu vực mà TTKC phục vụ để làm căn cứ đánh giá độ đồng nhất, độ ổn định

Trước khi phân phối vào các lọ mẫu, huyết thanh cần được loại bỏ các thành phần cặn lắng, gây đông vón, đảm bảo thể tích cần thiết Sau khi đã có thể tích cần thiết, huyết sinh hóa tự động Beckman Coulter AU480 Việc cân chỉnh nồng độ 9 thông số sinh hóa sử dụng các hóa chất tinh khiết của hãng Sigma nhằm ít ảnh hưởng đến tính chất của mẫu Việc hiệu chỉnh nồng độ, hoạt độ các chất không ảnh hưởng đến tính đồng nhất của mẫu được thể hiện qua Bảng 3.5 Việc tăng nồng độ, hoạt độ các chất trực tiếp đã được đề cập trong hướng dẫn của WHO năm 1986, trong hướng dẫn này có cho thêm vào các chất như alkaline phosphotase, amylase, bilirubin, glucose, urea, creatinine 91 Chỉ riêng xét nghiệm triglyceride là không thêm trực tiếp vào trong mẫu huyết thanh do chúng không ổn định trong quá trình đông và rã đông, có thể gây tủa và ảnh hưởng đến các xét nghiệm khác như calci và phosphate,…Chính vì lý do đó, thành phần glycerol được dùng để thay thế cho triglyceride, do glycerol là sản phẩm sinh ra trong phản ứng định lượng 112 Bản chất glycerol cũng dễ tan trong huyết thanh do đó bảm đảo tính đồng nhất của mẫu 113 Qua quy trình này giúp tăng nồng độ các thông số cần thiết trong mẫu mà vẫn đảm bảo tính đồng nhất của các xét nghiệm liên quan phù hợp với mục đích ngoại kiểm sinh hóa cơ bản Để đảm bảo 9 thông số sinh hóa trong mẫu ngoại kiểm vẫn không thay đổi nhằm đánh giá hiệu suất của các phòng xét nghiệm tham gia chính xác Tất cả 12 mẫu ngoại kiểm đều đạt độ ổn định 9 thông số sinh hóa theo yêu cầu của ISO 13528, tức là trị tuyệt đối hiệu trung bình 2 lần đo của 3 lọ sau hạn trả kết quả 1 ngày với trung bình trong thử nghiệm đánh giá độ đồng nhất nhỏ hơn 0,3 lần độ lệch chuẩn của chương trình ngoại kiểm được thể hiện trong Bảng 3.6 Một năm có 3 đợt vận chuyển mẫu đến đơn vị, mỗi đợt có 4 mẫu, mỗi hai tháng phòng xét nghiệm tham gia phân tích 2 mẫu ngoại kiểm, do đó thời gian ổn định của mỗi mẫu hơn 4 tháng Trong nghiên cứu trước đây vào năm 2017, cũng tại TTKC UMP của Vũ Quang Huy cho thấy chỉ có 3 thông số urea, creatinine và triglyceride ổn định được hơn 5 tháng khi bảo quản mẫu ở 2 - 8 0 C 5 Nghiên cứu này có nhiều thông số ổn định hơn là do có nhiều sự cải tiến về quy trình sản xuất như: không sử dụng mẫu huyết thanh dư thừa của phòng xét nghiệm, việc trộn mẫu trong quá trình thu thập có nhiều nguy cơ nhiễm khuẩn dẫn đến suy giảm chất lượng mẫu; đã tiêu chuẩn hóa các lọ đông khô bao gồm nắp cao su có rãnh trên lọ; các bề mặt làm việc được làm sạch, vệ sinh bằng cồn trước cất trước khi hấp; quy trình sản xuất khép kín; và thiết bị máy đông khô mẫu chuyên dụng Trong nghiên cứu ở Bhutan, một đất nước với điều kiện kinh tế, xã hội có nhiều điểm tương đồng với Việt Nam, xét nghiệm glucose, urea, ALT trong mẫu đông khô không có bổ sung thêm chất bảo quản hay ổn định ổn định tới 5 tháng khi bảo quản ở 2 - 8 0 C tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi 49 Điều này cho thấy mẫu huyết thanh được bảo quản ở dạng đông khô đã duy trì ổn định được đặc tính của các thông số khảo sát bảo đảm mẫu ngoại kiểm ổn định Quy trình sản xuất mẫu này đã đáp ứng được tính ổn định ít nhất 5 tháng của các thông số khảo sát trong mẫu huyết thanh đông khô phù hợp với chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản

Xác định giá trị ấn định bằng cách so sánh giá trị đồng thuận của phòng xét nghiệm

Trong chương trình ngoại kiểm HbA1c, có 46 phòng xét nghiệm tham gia chương trình, có sự phân hóa rõ về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, trong đó nhóm phòng xét nghiệm tham gia tập trung ở các đơn vị trực thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương xét nghiệm tham chiếu thì tập trung các đơn vị ở tuyến trung ương và các đơn vị tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương Cả hai nhóm đều không có đơn vị nào ở tuyến xã, phường, thị trấn tham gia, để giải thích cho điều này là do phụ lục 23 của thông tư 43/2023/TT- BYT phân tuyến hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh quy định xét nghiệm HbA1c nằm trong phân tuyến A, B, C tức là thuộc tuyến trung ương, tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh 117

Theo phân nhóm đơn vị tương ứng phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản, có 52 phòng xét nghiệm tham gia tổng cộng 117 Hầu như các phòng xét nghiệm tham gia đều thuộc phân tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh, không có đơn vị nào thuộc tuyến trung ương và chỉ có một đơn vị thuộc tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương Trong khi đó thì các đơn vị thuộc nhóm Phòng xét nghiệm tham chiếu đều thuộc phân tuyến trung ương, và tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương Lý giải cho điều này có thể là do chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản chưa đáp ứng số lượng đầy đủ các kỹ thuật xét nghiệm để đáp ứng nhu cầu của đơn vị tuyến trên, qua đó giá thành của chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản chỉ bằng phân nửa giá thành của chương trình ngoại kiểm của Riqas, do đó cũng tạo điều kiện về mặt tài chánh để các đơn vị thuộc phân tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh tham gia ngoại kiểm để kiểm soát chất lượng của đơn vị

4.3.2 Các đặc điểm phương pháp của phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại kiểm HbA1c

Các phòng xét nghiệm tham chiếu trong chương trình ngoại kiểm HbA1c trong Bảng 3.7 đều đạt các tiêu chí chọn mẫu, các tiêu chí này được tham vấn bởi 2 chuyên gia quốc tế đã đề nghị trong Hội thảo năm 2019 do TTKC UMP tổ chức 92,93 Để được xếp mức từ 4 trở lên trong Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm ban hành kèm quyết định 2429/QĐ-BYT, phòng xét nghiệm ngoài việc phải có tham gia và đạt tiêu chí HbA1c mà còn tham gia ngoại kiểm từ 80% danh mục kỹ thuật xét nghiệm của đơn vị Do đa số các đơn vị này thuộc các tuyến trung ương, tỉnh nên danh mục kỹ thuật xét nghiệm rất nhiều, phòng xét nghiệm được xếp hạng mức 5 theo tiêu chí trên, đây là mức xếp hạng cao nhất, điều này đồng nghĩa với việc phòng xét nghiệm đã thực hiện nội kiểm, ngoại kiểm 100% danh mục kỹ thuật xét nghiệm 118 Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học là tiêu chí quốc gia, đánh giá về chiều ngang bao gồm cả về mặt quản lý lẫn kỹ thuật của hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm Một yêu cầu khác được đề nghị bởi chuyên gia quốc tế là hệ thống quản lý chất lượng của phòng xét nghiệm đó phải được công nhận bởi các tổ chức công nhận quốc tế như ISO 15189, CAP, JCI,…Trong hệ thống phòng xét nghiệm tham chiếu được công nhận bởi một trong ba tiêu chuẩn là ISO 15189, CAP, JCI, trong đó tiêu chuẩn ISO 15189 là nhiều nhất với 13 đơn vị, đây là tiêu chuẩn quốc tế đưa ra các yêu cầu về chất lượng và năng lực cho các phòng xét nghiệm y khoa 119 Đặc thù của tiêu chuẩn này là về mặt quản lý đánh giá chung, nhưng về mặt kỹ thuật chỉ đánh giá từng tiêu chí kỹ thuật riêng nên khác với Tiêu chí quốc gia Bên cạnh đó, có một phòng xét nghiệm tham chiếu được công nhận chất lượng phòng xét nghiệm theo tiêu chuẩn của CAP sẽ phải tham gia chương trình ngoại kiểm do CAP Hoa Kỳ tổ chức và các ràng buộc chặt chẽ về nhân sự, chuyên môn của cả hệ thống phòng xét nghiệm nhằm đáp ứng các yêu cầu của CLIA, FDA và OSHA Hoa Kỳ Ở Việt Nam hiện nay chỉ có 1 đơn vị được công nhận theo tiêu chuẩn CAP Trong nhóm các phòng xét nghiệm tham chiếu có 1 đơn vị được công nhận tiêu chuẩn quốc tế JCI, khác với hai tiêu chuẩn quốc trên, JCI (Joint Commission International) là một tổ chức có uy tín trên thế giới trong việc thẩm định và công nhận chất lượng y tế, đặc biệt là chất lượng bệnh viện, tập trung vào mục tiêu đảm bảo an toàn và mang lại hiệu quả điều trị cao nhất cho người bệnh Mặc dù đánh giá cả hệ thống quản lý chất lượng của bệnh viện, nhưng hệ thống quản lý chất lượng của phòng xét nghiệm vẫn được quan tâm, chú trọng Một tiêu chí quan trọng khác là các phòng xét nghiệm trong nhóm chuyên gia tham gia chương trình ngoại kiểm đạt liên tục trong 12 tháng Ngoại kiểm là công cụ để đánh giá chất lượng từ bên ngoài giúp phòng xét nghiệm xem xét hiệu suất thực hiện của mình với các nhóm tương đương cơ bản được thể hiện trong Bảng 3.8, chỉ có 8 phòng xét nghiệm và các phòng xét nghiệm này cũng là phòng xét nghiệm tham chiếu trong chương trình ngoại kiểm HbA1c nhưng số lượng ít hơn do thực hiện một năm trước đó Trong 8 phòng xét nghiệm tham chiếu năm

2021 thì có 7 phòng được công nhận tiêu chuẩn ISO 15189, 1 đơn vị được công nhận tiêu chuẩn JCI Và các phòng xét nghiệm này đều tham gia đầy đủ và đạt kết quả tốt 9 thông số glucose, cholesterol, triglyceride, urea, creatinine, acid uric, AST, ALT, GGT trong chương trình ngoại kiểm của Riqas Theo các khuyến cáo của tiêu chuẩn ISO 13528 cũng như nhiều tổ chức ngoại kiểm, ý kiến của chuyên gia, giá trị ấn định của mẫu ngoại kiểm tốt nhất là kết quả của các quy trình đo lường tham chiếu được liệt kê trong danh sách các quy trình đo lường tham chiếu được công bố bởi tổ chức JCTLM 42,120,121 Và các phòng xét nghiệm thực hiện các quy trình đo lường này được gọi là phòng xét nghiệm tham chiếu quốc tế nếu phòng xét nghiệm đó có một tuyên bố về cấp độ đo lường hoặc nguyên tắc đo lường, hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm đạt ISO 15195 và tham gia các chương trình ngoại kiểm dành cho phòng xét nghiệm tham chiếu 122-124 Việc xây dựng, duy trì hoạt động của một phòng xét nghiệm tham chiếu quốc tế đòi hỏi đầu tư rất nhiều kinh phí, đội ngũ vận hành trình độ cao do đó không phải bất kỳ quốc gia nào cũng có hệ thống phòng xét nghiệm tham chiếu quốc tế, trong đó hiện nay Việt Nam vẫn chưa có phòng xét nghiệm tham chiếu quốc tế nào cho các xét nghiệm sinh hóa trong thời gian nghiên cứu 2020-2022, mặc dù theo Quyết định 316/QĐ TTg của Thủ tướng chính phủ năm 2016 là mục tiêu đến năm 2020 mạng lưới phòng xét nghiệm tham chiếu sẽ có đủ năng lực tham chiếu cho 90% các xét nghiệm thông thường, đến năm 2025 đủ năng lực hoạt động tham chiếu cho 100% các xét nghiệm thông thường 4

Các xét nghiệm định lượng HbA1c của các phòng xét nghiệm tham chiếu và tham gia được phân ra làm 5 phương pháp định lượng được thể hiện trong Bảng 3.9 Trong khi các phòng xét nghiệm tham gia chủ yếu thực hiện phương pháp định lượng miễn dịch độ đục và phương pháp ái lực boronate thì các phòng xét nghiệm tham chiếu không sử dụng các phương pháp này Trong nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu, phương pháp ái lực nghiệm tham gia sử dụng phương pháp này Ngược lại với phòng xét nghiệm tham chiếu, phòng xét nghiệm tham gia các phương pháp nổi trội là phương pháp miễn dịch độ đục và ái lực boronate Lý do đa số các phòng xét nghiệm tham gia chọn 2 phương pháp này là vì phương pháp miễn dịch độ đục có thể thực hiện trên thiết bị tự động, phòng xét nghiệm không cần phải trang bị thêm một thiết bị khác nên góp phần giảm chi phí, đối với phương pháp ái lực boronate là do giá thành của các trang thiết bị này thấp hơn so với các phương pháp khác, phù hợp với các đơn vị y tế nhỏ có ít mẫu và việc bảo trì, bảo dưỡng trang thiết bị đơn giản hơn so với với các máy móc của các phương pháp khác Trong một nghiên cứu ở Ý vào năm 2013 để khảo sát hiệu suất của các phương pháp định lượng xét nghiệm HbA1c, có 3 phương pháp định lượng phổ biến tham gia chương trình ngoại kiểm là HPLC, ái lực boronate và điện di mao quản 125 Điều này cho thấy các phương pháp được lựa chọn bởi phòng xét nghiệm tham chiếu cũng là các phương pháp được các nước phát triển trên thế giới sử dụng Một nghiên cứu ở Thụy Điển vào năm 2018 cho thấy phương pháp HPLC là phương pháp được thực hiện nhiều nhất trong các phương pháp được sử dụng tại phòng xét nghiệm ngoài các phương pháp POCT, ngoài ra còn có phương pháp enzyme, miễn dịch độ đục Trong nghiên cứu ở Thụy Điển, các phương pháp POCT có Abbott Afinion và Siemens DCA Vantage sử dụng phương pháp ái lực boronate và miễn dịch độ đục đáp ứng được yêu cầu hiệu suất phân tích, không có đơn vị nào sử dụng các thiết bị tương tự như nhóm phòng xét nghiệm tham gia ở Việt Nam là In2it, Clover, Nycocard 103 Lý giải cho điều này là các thiết bị sử dụng phương pháp này có hiệu suất phân tích thấp, hệ số biến thiên, độ không chụm của thiết bị cao lần lượt là 4,9%, 4,0%, 4,8% không đạt yêu cầu dưới 3% theo tiêu chuẩn độ chụm hiện tại (tối ưu theo biến thiên trong cá thể là 2%) 103,126 Kết quả này tương đồng với các phòng xét nghiệm tham chiếu ở Việt Nam, nơi rất quan tâm đến hiệu suất phân tích phân tích nhằm đảm bảo chất lượng chăm sóc y tế Đối với chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản, vì sự đa dạng trang thiết bị và thuốc thử nên việc phân nhóm theo tên trang thiết bị là việc bất khả thi Các phòng xét nghiệm tham gia được phân trang thiết bị theo cách thức hoạt động được thể hiện trong xét nghiệm bán tự động Nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu sử dụng hoàn toàn các thiết bị xét nghiệm tự động, trong nhóm các thiết bị được các phòng xét nghiệm tham gia sử dụng có cả máy thiết bị nghiệm tự động và thiết bị xét nghiệm bán tự động Trong một nghiên cứu vào năm 2010 ở Bhutan, một đất nước đang phát triển tương tự như của Việt Nam, trong tổng số 19 thiết bị tham gia chương trình ngoại kiểm thì chỉ có khoảng 10% là thiết bị xét nghiệm tự động, còn lại là thiết bị bán tự động Cũng trong nghiên cứu ở Bhutan,

3 phòng xét nghiệm tham chiếu được lựa chọn từ các phòng xét nghiệm được công nhận ISO 15189 và các phòng xét nghiệm này cũng sử dụng thiết bị xét nghiệm tự động, điều này cho thấy định nghĩa phòng xét nghiệm tham chiếu cũng rất đa dạng tùy thuộc mỗi quốc gia 48,49 Trong nghiên cứu này, ngoài tiêu chí phòng xét nghiệm tham chiếu phải được công nhận ISO 15189 mà còn phải được xếp từ hạng 4 trở lên theo tiêu chí xếp hạng chất lượng phòng xét nghiệm của quốc gia và đạt trong chương trình ngoại kiểm các thông số xét nghiệm liên quan Các phòng xét nghiệm tham chiếu thực hiện tất cả 9 thông số trên cả 12 mẫu ngoại kiểm, do danh mục xét nghiệm của các phòng này rất nhiều và theo cuộc khảo sát năm 2020 của chương trình ngoại kiểm Riqas tại TTKC UMP cho thấy đây là 9 thông số được các phòng xét nghiệm tham gia nhiều nhất 11 Số lượng trung bình các xét nghiệm được các phòng xét nghiệm tham gia thực hiện khác nhau trên cả 12 mẫu ngoại kiểm là do nhu cầu của họ, một số phòng xét nghiệm thuộc các đơn vị y tế chuyên khoa sâu như phòng xét nghiệm của bệnh viện chuyên khoa mắt, bệnh viện thẩm mỹ,…hoặc các Trung tâm y tế vùng sâu, vùng xa, danh mục kỹ thuật của các đơn vị này thường ít do đó 9 thông số sinh hóa gần như đã đáp ứng được yêu cầu của các đơn vị 11 Cũng tương tự, tại Colombia, 9 thông số này cũng được các phòng xét nghiệm tham gia với tần suất nhiều nhất 14

Trang thiết bị đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo chất lượng xét nghiệm, trong đó sự tương hợp giữa thiết bị, chất chuẩn và hóa chất xét nghiệm đóng vai trò quan trọng được thể hiện trong Biểu đồ 3.3 Trong biểu đồ này, nhóm nghiên cứu chia thiết bị xét nghiệm sinh hóa thành 3 nhóm: nhóm thiết bị xét nghiệm sinh hóa bán tự động (SAA), nhóm thiết bị xét nghiệm sinh hóa tự động đóng (HAA) và nhóm thiết bị xét nghiệm tự trình thêm một số chức năng tính toán ra kết quả nồng độ, hoạt độ, thường thể tích đo của buồng phản ứng lớn nên không đòi hỏi khắt khe về hóa chất phải của chính hãng cung cấp thiết bị Nhưng đối với thiết bị xét nghiệm sinh hóa tự động, với việc giảm thể tích buồng phản ứng xuống nhằm gia tăng công suất và hiệu quả của thuốc thử, nên nhà sản xuất đã nghiên cứu thẩm định các phương pháp đo lường xét nghiệm sao cho phù hợp nhất với giữa thuốc thử, trang thiết bị và đường chuẩn Tất cả các phòng xét nghiệm tham chiếu và một phần phòng xét nghiệm tham gia đểu sử dụng hệ thống kín, một tỉ lệ lớn phòng xét nghiệm tham gia khác sử dụng hệ thống mở, đối với phòng xét nghiệm sử dụng hệ thống mở cần phải tìm hiểu kỹ xem hãng sản xuất thuốc thử đã thẩm định phương pháp xét nghiệm đó tương thích với các thiết bị phòng xét nghiệm đang có hay chưa, nếu chưa phòng xét nghiệm cần phải tiến hành thẩm định phương pháp xét nghiệm của thuốc thử họ đang sử dụng với thiết bị hiện có Việc xác nhận giá trị sử dụng và thẩm định phương pháp xét nghiệm là tiêu chí 8.16 (***) trong bộ tiêu chí ban hành kèm quyết định 2429/QĐ-BYT 90 Việc thẩm định phương pháp xét nghiệm đòi hỏi nhiều nguồn lực bao gồm các hóa chất chuẩn, quy trình thực hiện, kinh phí, năng lực của người kỹ thuật viên xét nghiệm, mà các đơn vị sử dụng hệ thống xét nghiệm mở thường là các đơn vị nhỏ, cơ sở vật chất lạc hậu và trình độ về quản lý chất lượng của nhân viên còn yếu kém 127 Việc sử dụng hệ thống mở có thể là do một số nguyên nhân liên quan đến đấu thầu hóa chất, mua trang thiết bị theo quy trình của các cơ quan quản lý cũng như đơn vị chưa nhận thức được các sai sót có thể xảy ra khi có sự không tương thích giữa thuốc thử và trang thiết bị Một nghiên cứu của Wang và cộng sự về độ đúng của xét nghiệm ALT, AST, GGT tại Trung Quốc năm 2015 cho thấy, có khoảng 50% trong số 275 phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại kiểm sử dụng hệ thống xét nghiệm mở, kết quả nghiên cứu này cho thấy nhóm phòng xét nghiệm này cũng đạt kết quả rất tốt 128 Một nghiên cứu khác của Tong và cộng sự về nâng cao chất lượng của các xét nghiệm men gan ở Bắc Kinh cũng cho thấy số lượng phòng xét nghiệm sử dụng hệ thống mở chiếm hơn phân nửa số lượng phòng xét nghiệm tham gia và cả hai hệ thống này cho hiệu suất thực hiện tương tự nhau 129 Điều này cho thấy, nếu thực thẩm định với thiết bị xét nghiệm, thì hệ thống mở vẫn đảm bảo chất lượng xét nghiệm như hệ thống kín Trong trường hợp của nghiên cứu này tại Việt Nam cho thấy hệ thống kín vượt trội so với hệ thống bán tự động và hệ thống mở, do đó dùng làm tiêu chuẩn để các phòng xét nghiệm khác so sánh trong chương trình ngoại kiểm

Hệ số biến thiên của từng phương pháp định lượng HbA1c trong từng nhóm phòng xét nghiệm được thể hiện trong Bảng 3.12 Theo một nghiên cứu công bố năm 2018 của Nordin về đánh giá tổng thể hiệu suất phân tích của xét nghiệm HbA1c của các phương pháp xét nghiệm, đặc biệt là các máy POCT, tác giả cho rằng biến thiên xét nghiệm này giữa các phòng xét nghiệm nên dưới 3% 103 Trong năm 2018, nhóm chuyên trách của IFCC về thực hiện tiêu chuẩn hóa HbA1c đã xây dựng mô hình chuẩn hóa xét nghiệm HbA1c thì hệ số biến thiên giữa các phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại kiểm là 3,4% để giảm thiểu tối đa rủi ro chẩn đoán sai bệnh đái tháo đường 130 Chỉ có vài mẫu của chương trình ngoại kiểm của từng nhóm phương pháp là đạt được yêu cầu trên thuộc các phương pháp xét nghiệm men và boronate ái lực HPLC, HPLC, đa số hệ số biến thiên của các nhóm trong các mẫu ngoại kiểm là không đạt Lý giải cho lý do này là vì nhìn chung hệ thống quản lý chất lượng của đa số phòng xét nghiệm tham gia chương trình này chưa hoàn chỉnh, đặc biệt là do các khâu thẩm định phương pháp/ xác nhận giá trị sử dụng, thực hiện nội kiểm, ngoại kiểm, bảo trì, bảo dưỡng trang thiết bị của các phòng xét nghiệm tham gia chưa tốt Ái lực boronate và phương pháp miễn dịch độ đục là hai phương pháp hệ số biến thiên cao nhất Ái lực boronate là phương pháp chủ yếu của nhiều thiết bị POCT, thiết bị ưu tiên về tính thuận lợi, sẵn sàng và không đòi hỏi cao về việc bảo trì, bảo dưỡng trang thiết bị những các thiết bị này thường không có hiệu suất thực hiện cao như các máy chuyên nghiệp được đặt tại phòng xét nghiệm 103 Nghiên cứu của Mohammadi và cs tại Iran năm

2016 với chương trình ngoại kiểm HbA1c với hơn 900 phòng xét nghiệm tham gia, đối với mẫu ngoại kiểm có tính giao hoán hệ số biến thiên của chương trình từ 6,8 - 8,0% tương đồng với nồng độ bình thường của nghiên cứu này, do mẫu có nguồn gốc từ nguồn hiến không trải qua giai đoạn xử lý mẫu nên vẫn mang đặc tính như mẫu người bệnh, đối với cao do qua quá trình xử lý để tăng nồng độ HbA1c 110

Các mẫu trong chương trình ngoại kiểm HbA1c có nồng độ trong khoảng bình thường, bệnh lý và bao phủ các điểm quyết định lâm sàng phù hợp với kế hoạch chương trình ngoại kiểm theo yêu cầu trong ISO 17043 25,131 Trong 12 mẫu của chương trình ngoại kiểm, có giá trị ấn định của mẫu 5, mẫu 12 nằm gần điểm quyết định lâm sàng theo hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ phân biệt người bình thường, tiền đái tháo đường và đái tháo đường do đó rất giúp ích cho phòng xét nghiệm phát hiện các sai sót và đánh giá được hậu quả nếu phòng xét nghiệm đưa ra kết quả khiến cho việc chẩn đoán bệnh đái tháo đường bị dương tính giả hoặc âm tính giả 132 So sánh các giá trị ấn định qua 12 mẫu của chương trình ngoại kiểm HbA1c giữa nhóm tham chiếu và tất cả các phòng xét nghiệm tham gia không có sự khác biệt, tuy nhiên hầu hết hệ số biến thiên của nhóm tham chiếu hơi thấp hơn của nhóm tất cả các phòng xét nghiệm tham gia do đó việc chọn lựa nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu làm giá trị ấn định cho các mẫu ngoại kiểm là quyết định đáng xem xét Ở các mẫu nồng độ thấp (mẫu 1, mẫu 3, mẫu 5, mẫu 7, mẫu 9, mẫu 12) do sử dụng từ mẫu máu toàn phần của người bình thường không qua xử lý nên nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu có hệ số biến thiên thấp hơn hẳn nhóm tất cả các phòng xét nghiệm tham gia Các mẫu nồng độ cao có thể do quá trình tăng nồng độ HbA1c đã làm ảnh hưởng đến tính giao hoán của mẫu khiến cho hệ số biến thiên tăng lên Việc sử dụng giá trị ấn định chung cho tất cả các phương pháp của chương trình ngoại kiểm góp phần liên thông các kết quả xét nghiệm, đánh giá được hiệu suất của từng phương pháp đo lường, góp phần nâng cao chất lượng tổng thể của hệ thống chất lượng xét nghiệm Tuy nhiên, để đạt được điều này thì tính giao hoán của mẫu ngoại kiểm đóng vai trò rất quan trọng để các nhóm phương pháp có thể so sánh được với nhau 131, 133

Hệ số biến thiên phản ánh sự đồng thuận của các kết quả ngoại kiểm trong nhóm các phòng xét nghiệm tham gia Trong chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản, các xét nghiệm cơ chất như glucose, urea, creatinine, triglyceride, acid uric và đặc biệt là GGT có sự khác biệt giữa nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu và phòng xét nghiệm tham gia, xét

So với tiêu chuẩn của CLIA, hệ số biến thiên của xét nghiệm glucose trong nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu đều nằm trong giới hạn, riêng nhóm tất cả phòng xét nghiệm tham gia thì có mẫu 2, mẫu 7 nằm ngoài khoảng cho phép Ở mẫu 2, nồng độ glucose trong mẫu được thiết kế ở nồng độ cao gần giới hạn trên của khoảng đo vài kit thương mại, mặc dù vậy ở nhóm chuyên gia vẫn đồng thuận rất cao, riêng nhóm tất cả các phòng xét nghiệm tham gia lại cho thấy sự không đồng thuận cao hơn ở các nồng độ thấp hơn Riêng ở mẫu

7, mặc dù nồng độ bình thường nhưng hệ số biến thiên giữa các phòng xét nghiệm tham gia vẫn vượt tiêu chí của CLIA, trong khi sự đồng thuận trong nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu vẫn rất cao Điều này cho thấy các phòng xét nghiệm tham gia có sự thiếu ổn định trong việc kiểm soát chất lượng xét nghiệm Một nghiên cứu ở Bhutan cho thấy hệ số biến thiên của xét nghiệm glucose lên đến 14% trước khi được can thiệp, sau khi can thiệp giảm còn 11% đều cao hơn so với kết quả nghiên cứu này và tiêu chuẩn của CLIA 48 Lý giải cho điều này là do ở Việt Nam từ năm 2010, được sự quan tâm của các cơ quan quản lý nhà nước đã triển khai đồng bộ luật, thông tư, hướng dẫn để nâng cao hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm tổng thể và xét nghiệm glucose cũng là xét nghiệm được thực hiện nhiều nhất do đó các phòng xét nghiệm tham gia đầu tư kiểm soát chất lượng xét nghiệm chặt chẽ hơn Trong một nghiên cứu xây dựng khoảng biến thiên sinh học ở các cá thể khỏe mạnh, Cihan và cộng sự cho thấy biến thiên trong cá thể là 4,2% và biến thiên giữa các cá thể là 5,3%, ở nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu đều đạt mức này trừ mẫu 2, trong khi đó nhóm phòng xét nghiệm tham gia chỉ có 2/12 mẫu nhỏ hơn hệ số biến thiên giữa các cá thể 134 Theo Ricos và cộng sự thiết lập khoảng biến thiên sinh học từ chương trình ngoại kiểm ở Tây Ban Nha với xét nghiệm glucose dưới 7%, khoảng biến thiên 12 mẫu của nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu đều đạt, 3/12 mẫu của nhóm các phòng xét nghiệm tham gia có hệ số biến thiên cao hơn 135 Ở xét nghiệm urea cũng tương tự như vậy, hệ số biến thiên của tất cả 12 mẫu trong nhóm tham chiếu đều thấp hơn khuyến cáo của CLIA và của nhóm phòng xét nghiệm tham gia, trong khi đó ở nhóm các phòng xét nghiệm tham gia 7/12 mẫu có hệ số biến thiên cao hơn cho phép của CLIA Cũng ở Bhutan, chương trình

14% vẫn cao hơn tiêu chuẩn của CLIA và cao hơn trong nghiên cứu này Ở Tây Ban Nha, hệ số biến thiên giữa các phòng xét nghiệm của urea là 8,9%, hệ số biến thiên của tất cả các phòng xét nghiệm tham chiếu trong nghiên cứu này đều đạt, 7/12 mẫu có hệ số biến thiên cao hơn 8,9% ở nhóm các phòng xét nghiệm tham gia 135 Đối với xét nghiệm creatinine, hơn phân nửa số mẫu ngoại kiểm của nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu có hệ số biến thiên thấp hơn tiêu chuẩn của CLIA trong khi đó nhóm phòng xét nghiệm tham gia chỉ có dưới 10% số mẫu đạt yêu cầu Tại Bhutan, xét nghiệm creatinine của chương trình ngoại kiểm trước khi can thiệp có hệ số biến thiên là 24% và sau khi can thiệp là 15% đều cao hơn tiêu chuẩn của CLIA và của nghiên cứu này Tại quốc gia phát triển, thì biến thiên sinh học của creatinine giữa các phòng xét nghiệm là 8,9%, chỉ có 4/12 mẫu của nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu thỏa yêu cầu, 1/12 mẫu của nhóm phòng xét nghiệm tham gia thỏa Lý giải cho điều này là do xét nghiệm creatinine là một xét nghiệm không bền, dễ biến đổi nên cả 2 nhóm đều có hệ số biến thiên cao hơn ở nước phát triển 135 Xét nghiệm cholesterol, mẫu 1 và 2 ở nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu cao hơn của nhóm phòng xét nghiệm tham gia, các mẫu còn lại có hệ số biến thiên thấp hơn Hệ số biến thiên tất cả các mẫu của cả 2 nhóm đều nhỏ hơn yêu cầu của CLIA trừ mẫu 2 của nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu, tuy nhiên so với biến thiên sinh học 4,5% thì chỉ có 7/12 mẫu của nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu đạt, 1/12 mẫu của nhóm phòng xét nghiệm tham gia 135 Giải thích cho điều này có thể là do trong quá trình xây dựng hệ thống phòng xét nghiệm tham chiếu lúc đầu còn tương đối ít phòng xét nghiệm thuộc nhóm chuyên gia do đó hệ số biến thiên sẽ cao mặc dù chất lượng có thể tốt hơn, điều này thể hiện được chứng minh từ mẫu 3 trở đi hệ số biến thiên của nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu thấp hơn hẳn phòng xét nghiệm tham gia, và từ mẫu 7 trở đi hệ số biến thiên thấp hơn biến thiên sinh học giữa các cá thể Xét nghiệm triglyceride có hệ số biến thiên có sự khác biệt giữa nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu và phòng xét nghiệm tham gia, trong đó hệ số biến thiên của phòng xét nghiệm tham chiếu thấp hơn phòng xét nghiệm tham gia ở cả 12 mẫu Tất cả hệ số biến thiên của các mẫu ở cả hai nhóm đều nhỏ hơn tiêu chuẩn của CLIA, và nhỏ hơn biến thiên gia chương trình ngoại kiểm rất cao 135,136 Về xét nghiệm acid uric, hệ số biến thiên của phòng xét nghiệm tham chiếu thấp hơn của phòng xét nghiệm tham gia ở cả 12 mẫu, trong khi hệ số biến thiên tất cả các mẫu của phòng xét nghiệm tham chiếu nằm trong khoảng cho phép của CLIA và 11/12 mẫu thấp hơn biến thiên sinh học giữa các phòng xét nghiệm thì phòng xét nghiệm tham gia có 9/12 mẫu nằm trong khoảng cho phép của CLIA và chỉ có 2 mẫu có hệ số biến thiên của chương trình ngoại kiểm thấp hơn biến thiên sinh học 6% 135 Đối với xét nghiệm AST, mặc dù kiểm định không có sự khác biệt, nhưng p = 0,054 cũng gần cho thấy sự khác biệt, nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu có hệ số biến thiên cao hơn phòng xét nghiệm tham gia ở mẫu 1 và mẫu 2 Lý giải cho điều này là trong giai đoạn bắt đầu số lượng phòng xét nghiệm trong nhóm chuyên gia còn ít do đó ảnh hưởng đến hệ số biến thiên, từ mẫu 3 trở đi hệ số biến thiên của phòng xét nghiệm tham chiếu nhỏ hơn nhóm tham gia khi số lượng phòng xét nghiệm trong nhóm chuyên gia tăng lên, điều này cho thấy số lượng phòng xét nghiệm tham chiếu tối thiểu nên lớn hơn 5 Trong khi 9 mẫu của nhóm phòng xét nghiệm tham gia không đạt tiêu chuẩn của CLIA, thì phòng xét nghiệm tham chiếu chỉ có 4 mẫu, cả 4 mẫu của phòng xét nghiệm tham chiếu không đạt đều có hoạt độ thấp Tại Bhutan, hệ số biến thiên của chương trình ngoại kiểm AST cao hơn so với nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu cả 12 mẫu trước và sau can thiệp cải tiến, đối với phòng xét nghiệm tham gia thì có một mẫu có hệ số biến thiên cao hơn so với nghiên cứu ở Bhutan, giải thích cho sự vượt trội này cũng tương tự các xét nghiệm trên là do hệ thống chất lượng xét nghiệm đã được cải thiện, các trang thiết bị tự động trong nghiên cứu này nhiều hơn 48 Đối với xét nghiệm ALT, không có sự khác biệt giữa phòng xét nghiệm tham gia và nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu, hầu hết các hệ số biến thiên của hai nhóm cao, phân nửa số mẫu ngoại kiểm trong nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu vượt tiêu chuẩn CLIA, trong khi đó phòng xét nghiệm tham gia tất cả 12 mẫu đều có hệ số biến thiên vượt qua mức cho phép của CLIA Do đó cho thấy sự đồng thuận của nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu vẫn cao hơn so với phòng xét nghiệm tham gia Trong nghiên cứu ở Bhutan hệ số biến thiên của xét nghiệm ALT cũng tương tự đều vượt tiêu chuẩn cho phép ở nhóm phòng xét nghiệm tham chiếu nhỏ hơn phòng xét nghiệm tham gia và thấp hơn tiêu chuẩn cho phép của CLIA, trong khi đó phòng xét nghiệm tham gia có 2 mẫu nằm ngoài tiêu chuẩn cho phép của CLIA Để đánh giá xem phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại kiểm có đạt hay không, TTKC cần thiết lập giới hạn chấp nhận quanh giá trị ấn định cho chương trình 137 Thông thường TTKC xác định giới hạn chấp nhận dựa trên ba yếu tố theo yêu cầu của quy định, theo căn cứ thống kê, theo lâm sàng Giới hạn chấp nhận theo quy định có khuynh hướng xác định các phòng xét nghiệm với năng lực thực hiện kém không thể tiếp tục phục vụ người bệnh Các giới hạn này thường rộng và thường dựa trên “giới hạn cố định” Trên thế giới hiện nay có hai cơ quan đưa ra các giới hạn chấp nhận theo quy định là Rilibak của Đức và CLIA của Mỹ 136 Do hiện nay, Việt Nam chỉ có quy định khuyến khích tham gia ngoại kiểm chứ chưa có quy định phòng xét nghiệm không đạt sẽ bị ngưng hoạt động hoặc hiệu suất thực hiện trong giới hạn như thế nào là chấp nhận, do đó đánh giá phòng xét nghiệm đạt hay không đạt dựa trên giới hạn này không phù hợp với tình hình Việt Nam Trường hợp thứ hai là xác định giới hạn chấp nhận dựa trên lâm sàng căn cứ trên các khác biệt tác động đến các quyết định lâm sàng trong những tình huống lâm sàng cụ thể, xác định giới hạn này là phù hợp nhất nhưng rất khó để thực hiện do rất ít các quyết định lâm sàng chính thức dựa trên một xét nghiệm duy nhất 138 Phổ biến hơn là các giới hạn lâm sàng thiết lập từ biến thiên sinh học một cách tổng thể Cách tiếp cận này gặp phải vấn đề khó khăn là cơ sở dữ liệu hiện có của các biến thiên sinh học dựa trên một số ít nghiên cứu hoặc các nghiên cứu hiện có chất lượng kém Mặc dù năm 2014, tại Milan hội nghị chiến lược để tiến đến một đồng thuận chung về xác định các mục tiêu thực hiện, một nhóm làm việc về cơ sở dữ liệu các biến thiên sinh học đã được thành lập nhưng để đạt được các kết quả vẫn còn đòi hỏi nhiều thời gian 139,140 Cuối cùng là các giới hạn dựa trên thống kê hiện đại với giả thuyết là các quy trình đo lường đều chấp nhận được, đây là hình thức được nhiều TTKC cũng như các chương trình cung cấp ngoại kiểm trên thế giới sử dụng nhiều nhất Đánh giá hiệu suất thực hiện các phòng xét nghiệm riêng lẻ bằng các đại lượng như xét nghiệm so với giá trị ấn định của chương trình ngoại kiểm Theo ISO 13528, đánh giá z-score theo các tiêu chí sau: -2,0 ≤ z-score ≤ 2,0 thì kết quả thực hiện của phòng xét nghiệm đạt; nếu -3,0 ≤ z-score ≤ -2,0 hoặc 2,0 ≤ z-score ≤ 3,0 là tín hiệu cảnh bảo; nếu z- score ≤ -3,0 hoặc z-score ≥ 3,0 thì kết quả thực hiện của phòng xét nghiệm không đạt 12 Tuy vậy, một số tổ chức cung cấp ngoại kiểm như Riqas đưa ra các tiêu chí hẹp hơn -2,0 ≤ z-score ≤ 2,0 là đạt, ngoài khoảng đó là không đạt, để nâng cao chất lượng đánh giá của phòng xét nghiệm Điều này cũng hợp lý vì có 95% số phòng xét nghiệm tham gia đạt và có 5% sẽ cần cải tiến để nâng cao chất lượng xét nghiệm 141 Trong nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu cũng đưa ra các tiêu chí tương tự như vậy nhằm tạo cơ hội cho các phòng xét nghiệm cải tiến hơn nữa Tỉ lệ trung bình chung không đạt của các phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại kiểm HbA1c là 14,8% được thể hiện trong Bảng 3.16, trong đó ái lực boronate chiếm tỉ lệ nhiều nhất, điều này cũng tương đồng với nghiên cứu đánh giá hiệu suất phân tích của các xét nghiệm POCT có rất nhiều vấn đề và độ lặp lại của một số hãng chưa thỏa mãn yêu cầu 103 Chương trình ngoại kiểm thường được thiết kế để khoảng 5% số lượng phòng xét nghiệm xét nghiệm tham gia không đạt yêu cầu và làm mục tiêu để họ cải thiện chất lượng Trong chương trình này, số lượng phòng xét nghiệm không đạt nhiều hơn là do các phòng xét nghiệm chưa quan tâm nhiều đến công tác kiểm soát chất lượng, đặc biệt là nội kiểm nên khiến cho tỉ lệ không đạt cao Ngay tại những quốc gia phát triển như Hoa Kỳ vẫn có số lượng phòng xét nghiệm tham gia ngoại kiểm không đạt chiếm tỉ lệ cao vào những ngày đầu triển khai 15 Trong một nghiên cứu công bố năm 2022 tại Thái Lan, tỉ lệ phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại kiểm HbA1c không đạt chiếm từ 12% đến 28% trong cuộc khảo sát từ năm 2016 đến 2020 sử dụng mẫu ngoại kiểm là phần máu toàn phần chống đông EDTA thừa trộn từ các mẫu còn lại sau khi xét nghiệm của bệnh nhân có tính giao hoán, hệ số biến thiên chung 4,46% đến 15,66%, phương pháp HPLC cho thấy sự đồng thuận cao nhất 104 Biểu đồ 3.1 cho thấy mẫu 1, mẫu 2 có số phòng xét nghiệm tham gia không đạt xuất hiện cả từ 3 đến 4 phương pháp trong tổng số 5 phương pháp, các phòng xét nghiệm tham gia ở các mẫu sau tập trung vào phương pháp miễn dịch gia nên chưa quen với việc thực hiện ngoại kiểm và chưa phát hiện các vấn đề sai sót cũng như kiểm soát chất lượng tại đơn vị, sau khi không đạt ở mẫu 1 và mẫu 2, các phòng xét nghiệm xem xét tìm nguyên nhân khắc phục do đó các mẫu sau tỉ lệ phòng xét nghiệm không đạt giảm Số lượng phòng xét nghiệm tham gia sử dụng 2 phương pháp miễn dịch độ đục và ái lực boronate chiếm tỉ lệ lớn nhất do đó tỷ lệ không đạt cũng cao nhất, đồng thời đây là những phương pháp sử dụng chung với các xét nghiệm sinh hóa khác nên cũng có thể là nguyên nhân ảnh hưởng đến chất lượng xét nghiệm, ái lực boronate thường là các máy POCT nên hiệu suất thực hiện xét nghiệm thấp hơn các phương pháp còn lại 103 Nhìn chung, tỉ lệ không đạt của các phòng xét nghiệm cũng như tỉ lệ không đạt theo phương pháp đều giảm qua các mẫu, điều này cho thấy chương trình ngoại kiểm đã đạt được mục tiêu là làm giảm tỉ lệ sai số cũng như tạo động lực cho các phòng xét nghiệm tham gia cải tiến chất lượng qua đó nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh Đồng thời cũng cho thấy các phương pháp xét nghiệm được thực hiện bởi các phòng xét nghiệm tham chiếu có độ tin cậy cao để làm giá trị ấn định cho chương trình ngoại kiểm

Các yếu tố gây biến thiên dẫn đến sự bất định của kết quả xét nghiệm có thể phân thành 3 nhóm chính: do kỹ thuật của người vận hành, điều kiện môi trường và đặc điểm thực hiện của phép đo 142,143 Máy sinh hóa bán tự động bị tác động ở cả 3 nhóm chính nên được xem là nhóm có thể bị tác động của yếu tố biến thiên nhiều nhất trong đó có yếu tố kỹ thuật của người vận hành như thời gian ủ của phản ứng glucose sau khi cho mẫu thường là 10 phút, nhưng với KTV việc canh đúng 10 phút rất là khó khăn nên sẽ có dao động giữa các mẫu cũng là nguồn gốc gây ra sự biến thiên, hoặc đối với xét nghiệm động học men hoặc cố định thời gian, thời gian KTV để mẫu – thuốc thử trước khi để vào máy giữa các KTV cũng rất khác nhau do đó là nguồn gốc gây ra sự biến thiên Máy sinh hóa tự động đã hạn chế được hầu hết các yếu tố do người vận hành, do đó thao tác của KTV thường rất ít hoặc hầu như không ảnh hưởng ở những bước quan trọng ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm như đã được liệt kê ở trên (Biểu đồ 3.2) Nên nhìn chung các xét nghiệm có tỉ lệ máy sinh hóa bán tự động không đạt rất cao, đặc biệt là các xét nghiệm cholesterol, AST, bán tự động Đối với xét nghiệm men tỉ lệ phần trăm không đạt cao là có thể là do khoảng thời gian từ lúc bỏ mẫu vào dung dịch thuốc thử lắc đều và cho vào thiết bị đo khác nhau giữa các KTV và giữa các phòng xét nghiệm nên dẫn đến sự sai khác khi đo, hoặc do các thuốc thử ALT, AST ít ổn định hơn so với các thuốc thử khác đặc biệt là đối với hệ thống máy bán tự động không có khay bảo quản thuốc thử lạnh, các phòng xét nghiệm thường hút dung dịch thuốc thử trước để bên ngoài ở nhiệt độ phòng xét nghiệm dễ dẫn đến thuốc thử bị thoái hóa Trong một nghiên cứu vào năm 2020 của Lê Văn Chương và cộng sự khảo sát chương trình ngoại kiểm Riqas tại các đơn vị TTKC UMP quản lý thì xét nghiệm AST, ALT vẫn là các xét nghiệm chiếm tỉ lệ không đạt cao 11 Đối với một số xét nghiệm như GGT thì máy sinh hóa bán tự động cho hiệu suất thực hiện rất tốt, có nhiều mẫu ngoại kiểm không có phòng xét nghiệm nào trong nhóm này không đạt, trong khi đó nhiều phòng xét nghiệm sử dụng máy sinh hóa tự động không đạt (Biểu đồ 3.3) Đối với xét nghiệm GGT trong nhóm các phòng xét nghiệm sử dụng máy sinh hóa tự động có kết quả ngoại kiểm không đạt phần lớn là hệ thống mở và hệ thống này cũng có tỉ lệ phòng xét nghiệm không đạt chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhóm (8/9 xét nghiệm cao nhất) Máy sinh hóa tự động hệ thống kín vẫn có hiệu suất thực hiện tốt nhất trong tất cả các xét nghiệm bao gồm cả xét nghiệm GGT với tỉ lệ phòng xét nghiệm không đạt thấp nhất Để giải thích cho điều này có thể là do số lượng phòng xét nghiệm sử dụng máy sinh hóa tự động hệ thống mở tham gia chương trình ngoại kiểm với số lượng nhiều nhất do đó sẽ chiếm số lượng không đạt nhiều nhất Một lý do khác là do hệ thống mở nên sự tương thích giữa thiết bị xét nghiệm, thuốc thử, quy trình đo lường chưa được phòng xét nghiệm thẩm định do đó có thể phát sinh lỗi Một nghiên cứu về Cystatin C ở Trung Quốc mới công bố trong năm 2023 cho thấy, máy sinh hóa tự động hệ thống mở có hệ số biến thiên cao hơn so với hệ thống kín 144 Một công bố của tác giả Cobbaert C và cộng sự về so sánh hai hệ thống xét nghiệm ở hai đất nước khác châu lục, một ở Hà Lan với hầu hết là hệ thống kín và còn lại Argentina với hệ thống mở cho thấy có sự khác biệt rõ rệt về hệ số biến thiên giữa các phòng xét nghiệm, ở Argentina luôn có hệ số biến thiên giữa các phòng cao hơn Hà Lan rất nhiều 145 Tuy

Xác định nguyên nhân ảnh hưởng đến sai số giá trị xét nghiệm của phòng xét nghiệm

4.4.1 Các nguyên nhân và tỉ lệ sai sót của phòng xét nghiệm trước, trong và sau ngoại kiểm

Sau khi tham gia chương trình ngoại kiểm, nhóm nghiên cứu gửi các bảng tự đánh giá tìm nguyên nhân sai sót được thiết kế dưới dạng Microsoft form về cho các đơn vị có kết quả thực hiện ngoại kiểm không đạt ít nhất một tiêu chí xét nghiệm để các đơn vị tự đánh giá, xác định nguyên nhân khiến cho các đơn vị không đạt Trong số các đơn vị tham gia đánh giá tìm hiểu nguyên nhân, lý do hóa chất chạy mẫu của bên thứ ba chiếm tỉ lệ nhiều nhất, liên quan đến hóa chất xét nghiệm cũng tương tự với tác giả Trần Hữu Tâm khi đánh giá một số nguyên nhân chủ yếu dẫn đến sai số trong chương trình ngoại kiểm (Bảng 3.15) 88 Theo lý giải của tác giả Trần Hữu Tâm, nguyên nhân chủ yếu dẫn đến thuốc thử kém chất lượng là do thuốc thử gần hết hạn sử dụng, bảo quản không hợp lý, ngoài những lý do trên, nhóm nghiên cứu còn đưa ra một lý do quan trọng khác là sự không tương hợp giữa thuốc thử và trang thiết bị như ở trên đề cập ở hệ thống máy xét nghiệm tự động hệ thống mở, thường gặp ở các đơn vị y tế có hệ thống quản lý chất lượng chưa tốt và chưa nhận thức được sự cần thiết cũng như năng lực thực hiện thẩm định phương pháp xét nghiệm Nguyên nhân khai báo sai đơn vị, phương pháp, thiết bị đo lường cũng là nguyên cũng tương đồng với công bố của tác giả Trần Hữu Tâm 88 Để khắc phục lỗi này chủ yếu là nâng cao năng lực của KTV phòng xét nghiệm bằng cách tham gia các khóa đào tạo y khoa liên tục về chương trình ngoại kiểm, trao đổi với các chuyên gia của TTKC khi có thắc mắc trong việc khai báo đơn vị đo lường, phương pháp, thiết bị xét nghiệm Một nghiên cứu ở Bỉ cũng cho thấy, đào tạo nhân viên là hành động cần thiết để đảm bảo kết quả ngoại kiểm được cải thiện 150 Các nghiên cứu tại Mỹ, Trung Quốc cho thấy lỗi đánh máy chiếm tỷ lệ tương đối cao từ 10,2% đến 11,1% ở các phòng xét nghiệm tham gia khảo sát, do đó đây cũng là một lỗi phổ biến mà rất nhiều phòng xét nghiệm trên thế giới gặp phải 151-153 Nhằm giảm sai sót xảy ra do thao tác nhập sai dữ liệu, cũng như các TTKC và nhà cung cấp ngoại kiểm khác, TTKC UMP đã xây dựng phần mềm cho các đơn vị nhập trực tiếp kết quả ngoại kiểm vào tránh sai sót do khâu chuyển, xử lý dữ liệu gây ra Tuy nhiên, theo khảo sát nguyên nhân nhập kết quả vào phần mềm sai chiếm tỉ lệ rất cao, các đơn vị thường bị lỗi này có thể là do trong quy trình, quy định nhập kết quả vào phần mềm không có tiến hành kiểm tra chéo giữa hai người KTV trong đơn vị đó Ngoài ra, các nguyên nhân hoàn nguyên mẫu không đủ thể tích thường do các đơn vị chọn, đối với nguyên nhân này đa số các đơn vị không hiệu chuẩn micropipette dùng để hoàn nguyên mẫu định kỳ, đối với các đơn vị sử dụng pipet thủy tinh để hoàn nguyên mẫu chọn lựa sai pipet, thay vì sử dụng pipet chuyển thể tích, hoặc Mohr có độ chính xác cao, đơn vị lại chọn pipet Oswad Folin, hoặc pipet huyết thanh Một nguyên nhân khác cũng đóng phần quan trọng là vận hành trang thiết bị không tuân thủ quy trình thao tác chuẩn, để khắc phục nguyên nhân này thường các đơn vị sẽ tăng cường giám sát quá trình thao tác hàng ngày của KTV, đưa các quy trình này vào đánh giá năng lực nhân viên hàng năm 143 Bên cạnh còn có một số nguyên nhân khác chiếm tỉ lệ thấp như bảo quản mẫu ngoại kiểm không đúng, không thực hiện đúng hướng dẫn của chương trình ngoại kiểm, không tuân thủ đúng hướng dẫn khi hoàn nguyên mẫu, và một số nguyên nhân khác 151

Các yếu tố liên quan đến kết quả thực hiện ngoại kiểm không đạt của phòng xét nghiệm được chia theo 3 giai đoạn trước, trong và sau ngoại kiểm (Bảng 3.16) Các yếu tố mẫu ngoại kiểm, mặc dù theo hướng dẫn của TTKC khi có bất kỳ vấn đề gì liên quan đến chất lượng, đóng gói, vận chuyển mẫu ngoại kiểm phải báo ngay cho TTKC xử lý và gởi lại mẫu mới 154 Nhưng các đơn vị khảo sát lại không báo và tiếp tục thực hiện mẫu đó Sai sót trước ngoại kiểm cũng hiếm khi gặp đối với các công bố trước đây trên thế giới, có lẽ là do các chương trình ngoại kiểm đều đã tiến hành các đợt thử nghiệm trước khi tiến hành triển khai thực tế 153 Đối với các yếu tố liên quan trong ngoại kiểm, chủ yếu liên quan đến bảo trì, bảo dưỡng trang thiết bị chiếm tỉ trọng cao Việc không bảo trì, bảo dưỡng sẽ khiến trang thiết bị không vận hành đúng theo công bố của nhà sản xuất, các lỗi có thể phát sinh trong quá trình vận hành khiến cho kết quả bệnh nhân không chính xác trong đó có kết quả ngoại kiểm Ngoại kiểm giúp cho các phòng xét nghiệm tham gia so sánh kết quả của mình với các phòng xét nghiệm khác cùng tham gia chương trình, việc so sánh này đánh giá tại lần thực hiện đó cũng như xem xét các lần thực hiện trước đó để xem có xu hướng sai số hay không Có hơn một phần ba phòng xét nghiệm tham gia chỉ quan tâm đến chỉ số đánh giá lần ngoại kiểm hiện tại, chỉ hơn phân nửa số phòng xét nghiệm tham gia có kết quả không đạt xem kết quả của các lần ngoại kiểm trước để tìm hiểu xu hướng sai số, hơn 70% xem kết quả nội kiểm tại điểm chạy ngoại kiểm khi kết quả không đạt 89 Đây là những bước quan trọng khi tiến hành xem xét kết quả ngoại kiểm và thường có trong nội dung giảng dạy của các khóa đào tạo y khoa liên tục cũng như các tài liệu hướng dẫn thực hiện ngoại kiểm Để nhận định kết quả trong chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản của trung tâm kiểm chuẩn có các đại lượng thống kê dùng để xem kết quả hiệu suất thực hiện của phòng xét nghiệm tham gia như SDI, D% ở lần hiện tại cũng như các lần trước qua biểu đồ Levey-Jennings, biểu đồ D% theo mẫu, D% theo nồng độ 153 Khoảng 4/5 phòng xét nghiệm sử dụng SDI để đánh giá hiệu suất thực hiện ngoại kiểm, hơn 1/5 phòng xét nghiệm sử dụng D% có thể xem xét khả năng là có một số phòng xét nghiệm tham gia ngoại kiểm không đạt có nhân viên chưa được tập huấn về ngoại kiểm trong đó nhận định kết quả ngoại kiểm và để đáp ứng yêu cầu của bảo hiểm xã hội, chứ chưa thực sự quan tâm đến giám sát và cải tiến chất lượng, do 2 chỉ số trên là những thông tin quan trọng để nhận định chất hơn phân nửa các phòng xét nghiệm không đạt quan tâm đến biểu đồ Levey-Jennings, và chưa tới 1/5 xem xột biểu đồ nồng độ Hơn ẵ số phũng xột nghiệm khụng đạt cú cử nhõn viên đi học các khóa đào tạo y khoa liên tục về ngoại kiểm, đánh giá năng lực nhân viên xem xét kết quả ngoại kiểm và khoảng 1/3 số phòng xét nghiệm không đạt chưa được đào tạo về ngoại kiểm 151

Những ưu điểm và khuyết điểm của công trình nghiên cứu

4.5.1 Những ưu điểm của công trình nghiên cứu Đây là công trình nghiên cứu công phu về mô hình triển khai chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản và HbA1c ở Việt Nam nói riêng và các nước đang phát triển nói chung nơi có nguồn lực hạn chế Các mẫu huyết thanh đông khô, máu toàn phần được sử dụng từ người hiến đảm bảo tính chất tương tự như mẫu bệnh nhân Các lọ trong cùng một mẫu được đánh giá độ đồng nhất, độ ổn định theo ISO 13528 trước khi gửi cho các đơn vị,

5 mẫu của chương trình ngoại kiểm sinh hóa cơ bản đã được đánh giá tính giao hoán với mẫu người bệnh trên 2 quy trình đo lường đại diện phổ biến

Trong đánh giá hiệu suất thực hiện của phòng xét nghiệm, đã đưa ra được các tiêu chí xác định phòng xét nghiệm tham chiếu với ý kiến góp ý của chuyên gia quốc tế, đã thiết lập được hệ thống phòng xét nghiệm tham chiếu, sử dụng giá trị ấn định cho chương trình ngoại kiểm từ giá trị đồng thuận của phòng xét nghiệm tham chiếu để đánh giá hiệu suất thực hiện của các phòng xét nghiệm tham gia Công trình cũng đã đưa ra các nguyên nhân sai sót giá trị xét nghiệm thường gặp của các phòng xét nghiệm tham gia khi thực hiện ngoại kiểm

4.5.2 Một số hạn chế của công trình nghiên cứu

Bên cạnh một số ưu điểm trên, nghiên cứu vẫn còn một số hạn chế như sau:

- Vì số lượng phòng xét nghiệm tham gia ít nên không phân chia theo từng phương pháp xét nghiệm để đánh giá theo nhóm tương đương Tuy nhiên do mẫu giao hoán do xét nghiệm HbA1c và sinh hóa cơ bản đã được chuẩn hóa

- Nghiên cứu mới xác định các nguyên nhân ảnh hưởng sai số giá trị xét nghiệm của phòng xét nghiệm trong quá trình tham gia chương trình ngoai kiểm, chưa có những can thiệp bài bản giúp phòng xét nghiệm cải tiến chất lượng Tuy nhiên đây là bước đầu để tiến hành các nghiên cứu sâu hơn

Trong thời gian nghiên cứu, triển khai chương trình ngoại kiểm HbA1c và ngoại kiểm sinh hóa cơ bản, nhóm nghiên cứu đi đến các kết luận sau:

1 Chuẩn hóa được quy trình sản xuất mẫu ngoại kiểm sinh hóa cơ bản có các thông số glucose, cholesterol, triglyceride, urea, creatinine, acid uric, AST, ALT, GGT và HbA1c Trong đó mẫu ngoại kiểm máu toàn phần HbA1c và mẫu ngoại kiểm huyết thanh đông khô sinh hóa cơ bản đạt được độ đồng nhất, độ ổn định, có khả năng giao hoán như mẫu bệnh nhân phù hợp khi triển khai thực tế đáp ứng được nhu cầu của các phòng xét nghiệm tham gia tại Việt Nam (theo phụ lục 5)

2 Xác định giá trị ấn định cho chương trình ngoại kiểm các thông số HbA1c, glucose, cholesterol, triglyceride, urea, creatinine, acid uric, AST, ALT, GGT là giá trị đồng thuận của phòng xét nghiệm tham chiếu sau khi đã loại bỏ giá trị ngoại lai được tính theo công thức: 𝑥̈ = ∑ 𝑥𝑖

3 Các nguyên nhân gây sai sót giá trị xét nghiệm của các phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại kiểm thường gặp nhất là:

- Hóa chất chạy mẫu của bên thứ ba (26,43%);

- Nhập kết quả vào phần mềm sai (17,52%);

- Khai báo sai đơn vị, phương pháp, thiết bị đo lường (15,92%);

- Hoàn nguyên mẫu sai thể tích (15,61%) và vận hành thiết bị không tuân thủ SOP (14,65%)

Qua kết quả trên, nhóm nghiên cứu có đề xuất các kiến nghị sau:

- Áp dụng quy trình sản xuất mẫu ngoại kiểm đã được chuẩn hóa vào thực tế sản xuất mẫu tại các trung tâm kiểm chuẩn đủ điều kiện

- Áp dụng giá trị ấn định là giá trị đồng thuận của phòng xét nghiệm tham chiếu đối với các chương trình ngoại kiểm

- Từ các nguyên nhân sai sót giá trị xét nghiệm của các phòng xét nghiệm tham gia, tiến hành nghiên cứu can thiệp cải tiến giúp các phòng xét nghiệm tham gia ngoại kiểm tăng cường hiệu suất thực hiện qua đó nâng cao chất lượng xét nghiệm.

LIÊN QUAN ĐỂN LUẬN ÁN

1 Văn Hy Triết, Vũ Quang Huy, Nguyễn Thị Hải Liên và cộng sự (2022), “Kết quả bước đầu tiến tới xây dựng hệ thống phòng xét nghiệm tham chiếu của Bộ Y tế theo khuyến cáo IFCC/JCTLM do Trung tâm Kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm y học, bộ y tế tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đầu mối”, tạp chí Y học Việt Nam, 514 tập 5(số 1), tr216 – 221

2 Văn Hy Triết, Hà Mạnh Tuấn, Vũ Quang Huy và cộng sự (2022), “Đặc điểm chương trình ngoại kiểm sinh hóa của Trung tâm Kiểm chuẩn Chất lượng Xét nghiệm Y học”, tạp chí Y học Việt Nam, 519 tháng 10 (số chuyên đề), tr318 – 325

3 Văn Hy Triết, Hà Mạnh Tuấn, Vũ Quang Huy(2023), “Đánh giá khả năng giao hoán của mẫu ngoại kiểm sinh hóa với mẫu bệnh nhân ở một số xét nghiệm enzyme gan”, tạp chí Y học Việt Nam, tập 529 tháng 8 (số chuyên đề), trang 231 – 237

4 Hy Triet Van, Van Thanh Tran, Manh Tuan Ha, Quang Huy Vu, “Model of implementing proficiency testing in Vietnam, a developing country”, Practical Laboratory Medicine, Volume

37, 2023, e00339, ISSN 2352-5517, https://doi.org/10.1016/j.plabm.2023.e00339.

1 Peter Hill, Adam Uldall PW Fundamentals for External Quality Assessment ( EQA ) Guidelines for Improving Analytical Quality by Establishing and Managing EQA schemes Examples from basic chemistry using limited resources 1999:

2 World Health Organization Laboraotry Quality Management Handbook 2011

3 Bộ Y tế Thông tư số 01/2013/TT-BYT, Thông tư Hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.2013:1-9

4 Thủ tướng Chính phủ Quyết định số 316/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ: Phê duyệt Đề án tăng cường năng lực hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm y học giai đoạn 2016 - 2025.2016:1-4

5 Vũ Quang Huy, Nguyễn Thị Quỳnh Nga Xây dựng quy trình thử nghiệm sản xuất mẫu huyết thanh ứng dụng trong ngoại kiểm hóa sinh Y học Thành phố Hồ Chí Minh chuyên đề Điều dưỡng Kỹ thuật y học 2017;5(21):210-216

6 Vũ Quang Huy, Nguyễn Thị Thanh Ngân Nghiên cứu độ ổn định của mẫu huyết thanh đông khô ứng dụng cho ngoại kiểm hóa sinh Y học Thành phố Hồ Chí Minh chuyên đề Điều dưỡng

7 Cục Quản lý Khám chữa bệnh Sơ kết kết quả đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học thực hiện QĐ số 316/QĐ-TTG presented at: Hội thảo sơ kết " Công bố kết quả đánh giá mức chất lượng Phòng Xét Nghiệm Y học, Tình hình triển khai liên thông kết quả xét nghiệm tại các bệnh viện; 2020; Thành phố Hồ Chí Minh

8 Koch M, Baumeister F On the use of consensus means as assigned values Accreditation and

9 Baldan A, van der Veen AMH, Prauò D, et al Economy of proficiency testing: reference versus consensus values Accreditation and Quality Assurance 2001/04/01 2001;6(4):164-167 doi:10.1007/PL00013515

10 Wong S Evaluation of the use of consensus values in proficiency testing programmes

Accreditation and Quality Assurance 12/01 2005;10:409-414 doi:10.1007/s00769-005-

0029-0 trình ngoại kiểm hóa sinh Riqas năm 2020 Tạp chí Y Học Việt Nam 2023;529(Số chuyên đề tháng 8):224-230

12 International Standard Organization ISO 13528:2022 Statistical methods for use in proficiency testing by interlaboratory comparision Geneva; 2022