Sử dụng bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh của người khuyết tật tại hà nội hiện nay (nghiên cứu trường hợp quận thanh xuân và huyện Đông anh)

Sử dụng bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh của người khuyết tật tại hà nội hiện nay (nghiên cứu trường hợp quận thanh xuân và huyện Đông anh)

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

Phạm Diệu Linh

SỬ DỤNG BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM CHỮA BỆNH CỦA NGƯỜI KHUYẾT TẬT TẠI HÀ NỘI HIỆN NAY

(NGHIÊN CỨU TRƯỜNG HỢP QUẬN THANH XUÂN VÀ HUYỆN ĐÔNG ANH)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ XÃ HỘI HỌC

Hà Nội - 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ XÃ HỘI HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

GS.TS Hoàng Bá Thịnh

XÁC NHẬN NCS ĐÃ CHỈNH SỬA THEO QUYẾT NGHỊ

CỦA HỘI ĐỒNG ĐÁNH GIÁ LUẬN ÁN Chủ tịch hội đồng đánh giá

Luận án Tiến sĩ

Người hướng dẫn khoa học

GS.TS Nguyễn Đình Tấn GS.TS Hoàng Bá Thịnh

Hà Nội - 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án Tiến sĩ Xã hội học với đề tài: ―Sử dụng bảo hiểm

y tế trong khám chữa bệnh của người khuyết tật tại Hà Nội hiện nay (nghiên cứu trường hợp quận Thanh Xuân và huyện Đông Anh)‖ là công trình do chính tôi

nghiên cứu và thực hiện Các thông tin, số liệu được sử dụng trong luận án là trung thực, tin cậy, chính xác và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác Các thông tin trích dẫn trong luận án đúng quy cách, được ghi rõ, đầy đủ nguồn gốc Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Tác giả luận án

Phạm Diệu Linh

LỜI CẢM ƠN

Để có thể hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự động viên, chia sẻ, giúp đỡ Trước hết, tôi xin bày tỏ sự trân trọng, yêu quý và biết ơn tới giáo viên hướng dẫn – GS.TS Hoàng Bá Thịnh – người đã trực tiếp hướng dẫn, định hướng, tạo động lực và điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu Đồng thời Giáo viên hướng dẫn của tôi cũng luôn tin tưởng vào năng lực và phẩm chất nghiên cứu của tôi, để tôi tự tin hoàn thành luận án với chất lượng tốt nhất

Tiếp đến, tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Xã hội học, các thầy cô, đồng nghiệp trong Khoa Xã hội học, Trường ĐHKHXH&NV đã tạo điều kiện thuận lợi, hỗ trợ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi thực hiện luận án này

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình – là nguồn sức mạnh tinh thần, luôn tin tưởng và hỗ trợ tôi để tôi nỗ lực đến ngày hôm nay

Tác giả luận án

Phạm Diệu Linh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC 1

DANH MỤC CÁC K HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT 4

DANH MỤC CÁC BẢNG 5

DANH MỤC CÁC H NH V Đ TH 6

MỞ ĐẦU 7

1 Lý do nghiên cứu 7

2 Mục đích, nhiẹ m vụ nghiên cứu 11

3 Đối tượng, khách thể, phạm vi nghiên cứu 12

4 Câu hỏi nghiên cứu, giả thuyết nghiên cứu 13

5 Khung phân tích 14

6 Đóng góp của luận án 15

7 Hạn chế của luận án 15

8 Kết cấu của luận án 16

Chương 1 T NG QUAN T NH H NH NGHIÊN CỨU VỀ ĐỀ TÀI 17

1.1 Những nghiên cứu về an sinh xã hội và phúc lợi xã hội cho người khuyết tật 17

1.2 Những nghiên cứu về các đối tượng thụ hưởng bảo hiểm y tế và mở rộng

đối tượng hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân 21

1.3 Những nghiên cứu về thực trạng sử dụng bảo hiểm y tế của người khuyết tật 26

Tiểu kết chương 1 40

Chương 2 CƠ SỞ L LUẬN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Các khái niệm liên quan tới vấn đề nghiên cứu 42

2.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 42

2.1.2 Khái niệm người khuyết tật, dạng tật và mức độ khuyết tật 42

2.1.3 Khái niệm khám chữa bệnh 46

2.1.4 Khái niệm sử dụng 54

2.2 Các lý thuyết sử dụng 54

2 2 1 thuyết hành động xã hội 54

2.2.2 Lý thuyết lựa chọn duy lý 57

2.2.3 thuyết mạng lưới xã hội 60

2.3 Phương pháp nghiên cứu 62

2.3.1 Phu o ng pháp phân tích tài liệu 62

2 3 2 Phương pháp phỏng vấn bằng bảng hỏi 62

2 3 3 Phương pháp phỏng vấn sâu cá nhân 66

2.4 Những khó khăn gặp phải trong khi tiến hành nghiên cứu người khuyết tật 67

2.5 Quan điểm của Đảng và Nhà nước về bảo hiểm y tế của người khuyết tật 68

2.5.1 Thời kỳ trước đổi mới 68

2 5 2 Sau đại hội VI của Đảng 70

2.5.3 Một số vấn đề về Chính sách xã hội trong giai đoạn 2012-2020 71

2.6 Giới thiệu khái quát về quận Thanh Xuân và huyẹ n Đông Anh 75

2.6.1 iới thiệu khái quát về quận Thanh Xuân 75

2.6.2 iới thiệu khái quát về huyện Đông Anh 77

Tiểu kết chương 2 80

Chương 3 NHẬN THỨC NHU CẦU VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ MỨC ĐỘ

SỬ DỤNG BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM CHỮA BỆNH

CỦA NGU ỜI KHUYẾT TẬT 81

3.1 Nhận thức và nhu cầu của người khuyết tật về bảo hiểm y tế 81

3.1.1 Nhận thức của NKT về các chính sách y tế và chính sách BHYT 81

3 1 2 Nhu c u của ngu ời khuyết tật về bảo hiểm y tế 87

3.2 Mức độ sử dụng bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh của ngu ời khuyết tật 96

3.2.1 Tình trạng khuyết tật và sức khoẻ của ngu ời khuyết tật 96

3 2 2 Th i quen khám chữa bệnh của ngu ời khuyết tật 99

3.2.3 Mức độ sử dụng thẻ ảo hiểm y tế của người khuyết tật 102

Tiểu kết chương 3 112

Chương 4 ĐÁNH GIÁ CỦA NGƯỜI KHUYẾT TẬT VỀ KHÁM CHỮA

BỆNH BẰNG BẢO HIỂM Y TẾ 114

4.1 Đánh giá của người khuyết tật về thủ tục khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế 115

4.1.1 Tại nơi tiếp đ n bệnh nhân 116

4.1.2 Tại khu vực chờ 117

4.1.3 Thời gian chờ đợi 118

4.1.4 Thủ tục chuyển tuyến 121

4.2 Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế 123

4 2 1 Đánh giá của người khuyết tật về chất lượng dịch vụ kỹ thuật khám

chữa bệnh BHYT 123

4 2 2 Đánh giá của người khuyết tật về trình độ/tay nghề và thái độ phục vụ của cán bộ y tế 127

4.3 Đánh giá về số lượng, chất lượng thuốc được cấp theo BHYT và mức

thanh toán của BHYT 144

4 3 1 Đánh giá về số lượng, chất lượng thuốc được cấp theo BHYT 144

4 3 2 Đánh giá của người khuyết tật về mức thanh toán của bảo hiểm y tế

đối với các dịch vụ khám chữa bệnh 150

Tiểu kết chương 4 165

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGH 167

DANH MỤC CÔNG TR NH KHOA HỌC CỦA TÁC GIẢ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 172

TÀI LIỆU THAM KHẢO 173 PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC K HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Cơ cấu mẫu của cuộc khảo sát 65

Bảng 3 1: Đánh giá của người khuyết tật về mức đọ hiểu biết chính sách

bảo hiểm y tế 83

Bảng 3.2: Nguồn thông tin liên quan đến khám chữa bệnh bằng BHYT 84

Bảng 3.3: Nhu cầu chăm sóc y tế và thực tế của việc cung cấp dịch vụ y tế 88

Bảng 3.4: Tỷ lệ người khuyết tật và không khuyết tật bị ốm/bệnh hoặc chấn

thương trong vòng 12 tháng qua chia theo dịch vụ y tế đã sử dụng 97

Bảng 3.5: Mức đọ sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khuyết tật 102

Bảng 3.6: Mức độ sử dụng bảo hiểm y tế của các nhóm dạng khuyết tật 104

Bảng 4.1: Mức độ thuận tiện của thủ tục khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế 115

Bảng 4.2: Thời gian chờ đợi để được khám 118

Bảng 4.3: Đánh giá của người khuyết tật về chất lượng của dịch vụ kỹ thuật 123

Bảng 4.4: Đánh giá của người khuyết tật về trình độ/tay nghề của bác sĩ 127

Bảng 4.5: Đánh giá của người khuyết tật về thái độ phục vụ của cán bộ y tế 133

Bảng 4.6: Đánh giá của người tham gia BHYT về chất lượng thuốc được cấp

theo thẻ BHYT 144

Bảng 4.7: Đánh giá của người khuyết tật về số lượng và chất lượng thuốc

được cấp theo bảo hiểm y tế 149

Bảng 4.8: Đánh giá về mức thanh toán chi phí của BHYT đối với các dịch vụ khám chữa bệnh ở hai địa bàn nghiên cứu 151

Bảng 4.9: Nguồn thu nhập dùng để trả phí dịch vụ (tỷ lệ:%) 152

Bảng 4 10: Tu o ng quan giữa yếu tố điều kiện kinh tế và đánh giá của NKT

về mức thanh toán chi phí của BHYT 158

DANH MỤC CÁC H NH V Đ TH

Biểu đồ 3.1: Hiểu biết của người khuyết tật về chính sách y tế 82

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ ngu ời khuyết tật vận động từ 18 tu i trở lên sử dụng

công cụ hỗ trợ 93

Biểu đồ 3.3: Nhu cầu mở rộng độ bao phủ của bảo hiểm y tế đối với các dịch vụ thiết yếu cho người khuyết tật 96

Biểu đồ 3.4: Mức độ hạn chế của người khuyết tật 98

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ người khuyết tật đi khám chữa bệnh trong 12 tháng qua 99

Biểu đồ 3.6: No i khám chữa bẹ nh ngu ời khuyết tật thu ờng lựa chọn 100

Biểu đồ 3.7: Lý do không sử dụng bảo hiểm y tế (%) 103

Biểu đồ 4.1: Mức độ khó khăn trong chi trả phí dịch vụ 153

MỞ ĐẦU

1 Lý do nghiên cứu

1.1 Tính cấp thiết của đề tài

1.1.1 Bối cảnh thực tiễn về người khuyết tật

Trên thế giới, có khoảng 15% dân số, tức hơn 1 tỉ người, là người khuyết tật [Worldbank, 2019]1. Ở Việt Nam, khuyết tật có ảnh hưởng đến một tỷ lệ dân số đáng kể Theo kết quả của cuộc điều tra Quốc gia ngu ời khuyết tật được công bố vào năm 2018, Việt Nam có t ng số 6.225.519 ngu ời khuyết tạ t, tức là chiếm hơn 7% dân số từ 2 tu i trở lên, trong đó có 671.659 trẻ em từ 2-17 tu i và 5.553.860 ngu ời từ 18 tu i trở lên [Điều tra Quốc gia ngu ời khuyết tật, 2018] Cùng với đó,

cả nu ớc có gần 5 triẹ u họ có ngu ời khuyết tạ t, tức là cứ 5 họ thì có 1 họ có ngu ời khuyết tạ t Tỷ lẹ khuyết tạ t có xu hu ớng ta ng le n theo tu i và trong tu o ng lai, tỷ lẹ khuyết tạ t có thể tiếp tục gia ta ng do Viẹ t Nam đang chuyển sang quá trình già hóa da n số và gia ta ng chất lu ợng sống.2

T ng điều tra dân số và nhà ở Việt Nam năm 2019 cho thấy, tỷ lệ người từ 5

tu i trở lên bị khuyết tật ở Việt Nam là 3,7% Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền Trung là vùng có tỷ lệ người khuyết tật cao nhất cả nước (4,5%); Tây Nguyên và Đông Nam Bộ là hai vùng có tỷ lệ người khuyết tật thấp nhất (đều bằng 2,9%)

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, nguy cơ người khuyết tật phải sống trong nghèo đói và phải đối mặt với nhiều thiếu thốn khác cao hơn người không có khuyết tật Các hộ gia đình có thành viên là người khuyết tật nghèo hơn so với các

hộ gia đình không có thành viên nào là người kuyết tật; nguy cơ nằm trong nhóm thu nhập thấp nhất nhiều hơn 8 lần; nguy cơ nằm trong nhóm có tình trạng kinh tế

xã hội thấp nhất nhiều hơn 4 lần; các chi phí thêm (ví dụ: chi phí cho y tế, phục hồi chức năng, đi lại) làm giảm mức sống So với những người không khuyết tật có

1 https://www.worldbank.org/en/topic/disability

2 Điều tra Quốc gia ngu ời khuyết tạ t na m 2016 (hay còn gọi là VDS 2016) thuọ c Chu o ng trình Điều tra Thống kê Quốc gia do Thủ tu ớng Chính phủ ký ban hành tại Quyết định số 803/QĐ-TTg ngày 28/6/2012 Do VDS 2016 không điều tra toàn bọ dân số, nên t ng số ngu ời khuyết tạ t trên thực tế s cao ho n số liẹ u suy

rọ ng từ kết quả điều tra trên đây Đa y là lần đầu tie n Viẹ t Nam thực hiẹ n mọ t cuọ c điều tra quy mo lớn, nội dung phức tạp, sử dụng bọ co ng cụ đo lu ờng chuẩn mực quốc tế về khuyết tạ t

cùng giới tính, độ tu i và khu vực sinh sống, sức khỏe của những người khuyết tật ở mức yếu/rất yếu nhiều hơn 17 lần; gặp phải các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng trong vòng 12 tháng nhiều hơn 6 lần; chi phí cho y tế nhiều hơn gần 3 lần [London School of Hygiene & Tropical Medicine, 2017] Từ đó, có thể thấy rằng người khuyết tật phải đối mặt với những thách thức nghiêm trọng do có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đáng kể nhưng thu nhập lại thấp, phụ thuộc vào nhiều loại dịch vụ hỗ trợ Hay nói cách khác, nhu cầu về bảo trợ xã hội cho người khuyết tật để đối phó với nguy cơ tăng cao đói nghèo và hạn chế tiếp cận với y tế là rất cao

Có nhiều bằng chứng khoa học cho thấy người khuyết tật có sức khỏe trung bình kém hơn những người không bị khuyết tật và điều này có thể xảy ra thông qua một số con đường khác nhau [WHO, 2011], [Hashemi G và cộng sự, 2017] Người khuyết tật bao gồm những người bị khiếm khuyết lâu dài về thể chất, tinh thần, trí tuệ hoặc giác quan mà tương tác với các rào cản khác nhau có thể cản trở sự tham gia đầy đủ và hiệu quả của họ vào xã hội trên cơ sở bình đẳng với những người khác [UN, 2006] Do đó, theo định nghĩa, người khuyết tật có các khuyết tật cơ bản (ví dụ: khiếm thị) và tình trạng sức khỏe (ví dụ: động kinh) có nhu cầu chăm sóc sức khỏe Người khuyết tật cũng có thể có sức khỏe chung kém hơn vì nhiều lý do khác, chẳng hạn như khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, điều kiện sống dễ bị t n thương và các hành vi có hại cho sức khỏe [Banks LM, 2017] Trung bình họ cũng già hơn, nghèo hơn, ít có khả năng làm việc hơn và có mức độ hài lòng với cuộc sống thấp hơn [Pagán R., 2013], [Pagán R., 2014], tất cả đều liên quan đến sức khỏe thể chất và tinh thần kém Vì tất cả những lý do này, người khuyết tật thường s có nhu cầu chăm sóc sức khỏe t ng thể cao hơn [WHO, 2011], [Hashemi G và cộng sự, 2017], [Kuper H, 2014], và s yêu cầu chăm sóc sức khỏe

t ng quát tốt, bao gồm toàn bộ các dịch vụ dự phòng và nâng cao sức khỏe thong qua việc chăm sóc ở cả tuyến cơ sở, tuyến quận/huyện và tuyến trung ương Họ cũng có thể cần phục hồi chức năng và điều trị chuyên khoa - liên quan đến tình trạng suy giảm cơ bản của họ - để tối ưu hóa hoạt động và giảm thiểu khuyết tật [Krug E, 2017] Các dịch vụ này bao gồm y tế, phẫu thuật, thiết bị hỗ trợ (ví dụ: máy trợ thính) và phục hồi chức năng trị liệu (ví dụ vật lý trị liệu)

Từ những điều trên, có thể nhận thấy để đáp ứng nhu cầu đó và NKT có được sự hoà nhập, đòi hỏi phải loại bỏ được những rào cản gây ra sự tách biệt và

ta ng cường na ng lực cho NKT, giúp họ có khả na ng hoà nhập vào xã hội Bảo trợ

xã hội có thể được sử dụng như một công cụ để giải quyết đói nghèo và các thiếu thốn liên quan (khó tiếp cận với việc làm, giáo dục, y tế, mất an ninh lương thực) Bảo hiểm y tế (BHYT) của Nhà nước là một trong những trụ cột của hệ thống an sinh xã hội và được coi là chính sách rất cần thiết giúp giảm bớt gánh nặng tài chính cho NKT khi ốm đau, bệnh tật Kết quả của cuộc điều tra Quốc gia ngu ời khuyết tật được công bố vào năm 2018 cho thấy ngu ời khuyết tật luôn có tỷ lệ có bảo hiểm cao ho n ngu ời kho ng khuyết tạ t (90,1% so với 80,1% tính trên cả nước; 91,0% so với 78,0% tính trên vùng Đồng bằng Sông Hồng), có thể là do những phúc lợi mà ngu ời khuyết tạ t nhạ n đu ợc từ mọ t số chu o ng trình của chính phủ Vì vậy, thực hiện tốt chính sách BHYT không những đảm bảo được sự công bằng trong khám chữa bệnh cho nhóm người yếu thế như người khuyết tật mà còn giúp thúc đẩy sự hòa nhạ p xã hội đối với nhóm người này

1.1.2 Bối cảnh về định hướng chính sách bảo hiểm y tế cho người khuyết tật

Thủ tướng chính phủ đã ban hành Quyết định về Chương trình trợ giúp người khuyết tật qua các giai đoạn, và mới đây nhất đã xác định mục tiêu đến năm 2030:

- Hàng năm 90% NKT tiếp cận các dịch vụ y tế dưới các hình thức khác nhau;

- Rà soát, nghiên cứu sửa đ i chính sách BHYT cho NKT; Luật NKT, các

Luật liên quan và ban hành các văn bản quy phạm pháp luật trợ giúp NKT trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe

1.1.3 Bối cảnh về thực thi chính sách về bảo hiểm y tế cho người khuyết tật

Để đạt được mục tiêu trên của Chính phủ, cần phải biết được chính sách được triển khai và áp dụng trên thực tiễn như thế nào, chính sách có thực sự đi vào cuộc sống của NKT để giúp cho họ hay không Để chính sách thực sự đi vào cuộc sống của NKT, cần đáp ứng được nhu cầu về y tế của NKT cũng như nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bằng BHYT Do đó, nghiên cứu về việc NKT sử dụng BHYT trong khám chữa bệnh như thế nào là một vấn đề thực tế mang tính cấp thiết

Là trung tâm kinh tế, va n hóa và khoa học - kỹ thuật của cả nu ớc, Hà Nội có nhiều co hội ho n so với các địa phu o ng khác trong tiếp cạ n dịch vụ y tế Tại Hà Nội,

số lu ợng và mật độ các co sở khám chữa bẹ nh (KCB) cao ho n các địa phu o ng khác Theo số liẹ u của T ng cục Thống ke , đến na m 2019, Hà Nọ i có 677 co sở KCB (chưa kể cơ sở tư nhân) với 15.726 giu ờng bẹ nh (không bao gồm số giường bệnh thuộc tuyến Trung ương quản lý) và 8.792 bác sĩ [Niên giám thống kê, 2019] Mật

đọ co sở y tế cao ho n đồng nghĩa với viẹ c ngu ời dân Hà Nội có điều kiẹ n đáp ứng nhu cầu KCB nói riêng và cha m sóc sức khỏe nói chung tốt ho n so với cả nu ớc Vậy thì, tại một địa phương có những thuận lợi tre n, tác giả quan tâm đến chất lượng khám chữa bệnh BHYT của người khuyết tật tại đây trên thực tế diễn ra như thế nào khi cơ hội thụ hu ởng các dịch vụ về cha m sóc sức khỏe có vẻ như là thuận lợi hơn so với các địa phương khác, từ đó có thể đánh giá một cách trọng tâm vào vấn đề về BHYT của người khuyết tật

1.1.4 Bối cảnh về các nghiên cứu liên quan

Xét trong những bối cảnh trên, có thể thấy đây là một chủ đề nghiên cứu mang tính cấp thiết, tuy nhiên t ng quan các công trình về chủ đề nghiên cứu, tác giả nhận thấy có sự thiếu vắng những nghiên cứu về sử dụng BHYT của NKT dưới góc độ Xã hội học ở Việt Nam Tiếp đến, khi mở rộng ra các nghiên cứu về sử dụng BHYT ở Việt Nam, những công trình này thường có khách thể nghiên cứu là toàn

bộ người dân nói chung, mà không bao gồm người khuyết tật trong đó, hoặc có bao gồm người khuyết tật nhưng bị nằm lẫn cùng với các đối tượng khác và không được chỉ ra cho chúng ta thấy; hoặc quan tâm tới những khách thể nghiên cứu là nhóm người đặc thù khác không phải là NKT Bên cạnh đó, ở các nghiên cứu về NKT, thì các tác giả trước tập trung đến khía cạnh tham gia BHYT của NKT nói chung, chưa tìm hiểu về khía cạnh sử dụng BHYT của nhóm NKT nặng và đặc biệt nặng

Trong toàn bộ bối cảnh trên đây, tác giả quyết định lựa chọn đề tài ―Sử dụng

bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh của người khuyết tật tại Hà Nội hiện nay

tiến sĩ của mình

1 2 ngh a uận v thực tiễn của đề t i

Luận án đã vận dụng các lý thuyết xã hội học để làm rõ vấn đề nghiên cứu, từ lý thuyết hành đọ ng xã hội nhằm nhận diện các động co và yếu tố chi phối hoạt động khám chữa bệnh BHYT của cá nhân, đến lý thuyết lựa chọn duy lý giúp phát hiện các nguyên nhân của những sự lựa chọn của NKT trong quá trình khám chữa bệnh Bên cạnh đó, luạ n án cũng phân tích và minh chứng rõ thêm đối tu ợng nghiên cứu của bọ môn xã họ i học sức khoẻ, b sung và làm phong phú bằng những chứng cứ thực nghiẹ m cho lý thuyết xã hội học sức khoẻ, chính sách xã hội

Về mạ t thực tiễn, luận án s cung cấp cho các nhà quản lý và những ngu ời hoạch định chính sách mọ t bức tranh khái quát về việc thực hiện luật BHYT trong hoạt đọ ng khám chữa bệnh hiẹ n nay của NKT Những dữ liẹ u thu thập đu ợc về vấn

đề khám chữa bệnh bằng BHYT của nhóm chủ thể NKT cũng nhu các yếu tố ảnh

hu ởng đến quá trình này s là co sở để các nhà quản lý có các giải pháp về mạ t chính sách có hiẹ u quả ho n nhằm phát huy đu ợc quyền của NKT, đồng thời cũng huy đọ ng đu ợc sự tham gia chủ đọ ng và tích cực ho n từ phía cọ ng đồng NKT trong quá trình thực hiện luật BHYT

2 Mục đ ch nhiệm vụ nghiên cứu

2 1 c đích nghi n c u

Luận án tìm hiểu thực trạng sử dụng bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh của người khuyết tật tại Hà Nội hiện nay, từ đó chỉ ra những rào cản, bất cập hiện đang tồn tại trong quá trình khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế của người khuyết tật

2.2 Nhiệm v nghiên c u

- Hệ thống hóa cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế, khám chữa bệnh, người khuyết tật

- Tìm hiểu nhận thức, nhu cầu về bảo hiểm y tế của NKT tại địa bàn nghiên cứu, từ đó làm rõ mức độ sử dụng và thói quen sử dụng bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh của NKT tại các cơ sở y tế, qua đó nhận diện một số yếu tố ảnh hưởng

- Tìm hiểu các đánh giá của NKT và một số bên liên quan về: thủ tục khám chữa bệnh; trình độ/tay nghề của bác sĩ, thái độ phục vụ của cán bộ y tế; chất lượng dịch vụ kỹ thuật khám chữa bệnh khi NKT khám chữa bệnh bằng BHYT, qua đó tập trung xác định các rào cản/bất cập mà NKT gặp phải Đồng thời, nhận diện một

số yếu tố thuộc về NKT và yếu tố bên ngoài NKT ảnh hưởng tới các khía cạnh này

- Tìm hiểu các đánh giá của NKT và một số bên liên quan về: thuốc được cấp theo BHYT và mức thanh toán của BHYT khi NKT khám chữa bệnh, qua đó tập trung xác định các rào cản/bất cập mà NKT gặp phải Đồng thời, nhận diện một

số yếu tố thuộc về NKT và yếu tố bên ngoài NKT ảnh hưởng tới các khía cạnh này

3 Đối tƣợng, khách thể, phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tƣợng nghiên cứu

Sử dụng bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh của người khuyết tật tại Hà Nội hiện nay

3 2 hách thể nghi n c u

- Người khuyết tật từ 18 tu i trở lên và có thẻ BHYT thuộc diện đối tượng bảo trợ xã hội

- Người chăm sóc chính cho người khuyết tật

- Người không khuyết tật có sử dụng BHYT khi khám chữa bệnh

- Cán bộ y tế (bác sĩ, điều dưỡng) và cán bộ phụ trách thanh toán BHYT tại một số cơ sở y tế công từ tuyến xã/phường đến tuyến trung ương

- Cán bộ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội quận/huyện

- Hội NKT tại địa bàn nghiên cứu

3.3 Phạm vi nghiên c u

- Phạm vi không gian:

Sau đợt mở rọ ng địa giới hành chính vào tháng 8/2008, Hà Nội hiẹ n nay gồm

12 quạ n, 17 huyẹ n ngoại thành và 1 thị xã Viẹ c tiến hành nghiên cứu toàn bọ các quạ n và huyẹ n ngoại thành Hà Nọ i là mọ t viẹ c làm không khả thi đối với mọ t cá nhân khi thực hiẹ n mọ t công trình nghiên cứu, do những hạn chế về nguồn lực, vạ t

lực và tài chính Vì thế, tác giả lựa chọn nghiên cứu tru ờng hợp Hai địa bàn

nghiên cứu đu ợc tác giả lựa chọn là quạ n Thanh Xuân (đại diẹ n cho khu vu c nọ i thành) và huyẹ n Đông Anh (đại diẹ n cho khu vực ngoại thành) Quạ n Thanh Xuân

và huyện Đông Anh là 2 quạ n/huyện có mật độ dân cư đông, với số lượng người khuyết tật chiếm tỷ lệ khá cao Trong quận Thanh Xuân, tác giả lựa chọn phu ờng Nhân Chính, Khương Đình và Thanh Xuân Bắc làm điểm nghiên cứu Trong địa bàn huyẹ n Đông Anh, tác giả lựa chọn xã C Loa, Uy Nỗ và Xuân Canh

- Phạm vi thời gian: Nghiên cứu đu ợc thực hiẹ n trong khoảng thời gian 5

4 Câu hỏi nghiên cứu, giả thuyết nghiên cứu

4.1 Câu hỏi nghiên c u

Câu hỏi nghiên cứu 1: Nhận thức, nhu cầu về bảo hiểm y tế và mức độ sử

dụng bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh của người khuyết tật tại quận Thanh Xuân và huyện Đông Anh như thế nào?

Câu hỏi nghiên cứu 2: Người khuyết tật đánh giá như thế nào và gặp phải

những rào cản/bất cập gì về thủ tục khám chữa bệnh; trình độ/tay nghề của bác sĩ, thái độ phục vụ của cán bộ y tế; chất lượng dịch vụ kỹ thuật khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế?

Câu hỏi nghiên cứu 3: Người khuyết tật đánh giá như thế nào và gặp phải

những rào cản/bất cập gì về thuốc được cấp theo bảo hiểm y tế và mức thanh toán của bảo hiểm y tế?

4.2 Giả thuyết nghiên c u

iả thuyết nghiên cứu 1: Mức độ sử dụng bảo hiểm y tế của người khuyết

tật trong khám chữa bệnh khá cao, tuy nhiên hiểu biết về BHYT còn hạn chế, một

số nhu cầu về khám chữa bệnh BHYT chưa được đáp ứng

iả thuyết nghiên cứu 2: Thủ tục khám chữa bệnh chưa thuận tiện; các bác

sĩ, nhân viên y tế chưa đủ kiến thức chuyên môn về khuyết tật và thiếu kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân khuyết tật; chất lượng dịch vụ kỹ thuật khám chữa bệnh bằng

bảo hiểm y tế chưa tốt

iả thuyết nghiên cứu 3: Số lượng, chất lượng thuốc được cấp theo bảo hiểm

y tế còn hạn chế và mức thanh toán của bảo hiểm y tế chưa hợp lý

5 Khung phân tích

SỬ DỤNG BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM CHỮA BỆNH CỦA

NGƯỜI KHUYẾT TẬT

Các yếu tố bên ngoài người khuyết tật (chính

sách bảo hiểm y

tế, nhân viên y tế,

cơ sở vật chất nơi khám chữa

Mức độ sử dụng

BHYT trong

khám chữa bệnh

Thủ tục khám chữa bệnh BHYT

Trình độ/tay nghề của bác sĩ, thái độ phục

vụ của cán bộ y tế, chất lượng dịch vụ kỹ thuật khám chữa bệnh theo thẻ BHYT

Số lượng và chất lượng thuốc được cấp theo thẻ BHYT; Mức thanh toán của NKT đối với các dịch vụ khám chữa bệnh có BHYT

6 Đ ng g p của luận án

Kết quả của luạ n án là co sở dữ liẹ u mô tả thực trạng khám chữa bệnh bằng BHYT của ngu ời khuyết tật hiện nay Những đóng góp mới của luạ n án đu ợc thể hiẹ n ở những điểm sau:

BHYT của người dân mới dừng lại ở các nhóm đối tượng không bao gồm người khuyết tật trong đó, hoặc có bao gồm người khuyết tật nhưng bị nằm lẫn cùng với các đối tượng khác và không được chỉ ra cho chúng ta thấy Ở nhóm các công trình nghiên cứu về đối tượng đặc thù là NKT, một số công trình quan tâm tìm hiểu về mảng chủ đề an sinh xã hội, bảo trợ xã hội cho NKT và BHYT chỉ được nhắc đến như một trong nhiều chính sách trợ giúp cho NKT chứ chưa được tìm hiểu cụ thể

Có thể nói, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu xã hội học thực nghiệm nào đi sâu nghiên cứu về lĩnh vực bảo hiểm y tế đối với NKT và ở các dạng tật khác nhau

NKT, gồm các yếu tố thuọ c về chủ quan NKT và các yếu tố khách quan Pha n tích vai trò của các yếu tố trong quá trình thúc đẩy và hạn chế hiệu quả khám chữa bệnh bằng BHYT

cứu của xã hội học sức khoẻ cũng như của chính sách xã hội, gồm đánh giá việc thực hiện Luật BHYT cho NKT trên địa bàn thành phố Hà Nội

7 Hạn chế của luận án

Mạ c dù đã nỗ lực để mang đến mọ t nghie n cứu có chất lu ợng, song do nhiều nguye n nha n chủ quan và khách quan ne n luạ n án kho ng thể tránh khỏi những hạn chế và thiếu sót

Do một số nhóm NKT kho ng có khả năng trả lời phỏng vấn nên phỏng vấn bằng bảng hỏi tìm hiểu về trải nghiệm khám chữa bệnh BHYT của NKT được thực hiẹ n tho ng qua gia đình NKT Sự phản ánh của gia đình NKT đo i khi có thể không hoàn toàn chính xác về cảm nhận của NKT bởi nó bị ảnh hưởng bởi quan điểm, thái

độ của người trả lời

8 Kết cấu của luận án

Ngoài phần mở đầu, kết luạ n, khuyến nghị và phụ lục, luạ n án gồm 4 chu o ng

nọ i dung và 10 tiết Cụ thể, các chu o ng trong luạ n án trình bày những nọ i dung sau:

Chương 1: Tổng quan tình hình nghie n cứu lie n quan đến đề tài luạ n án

Chu o ng này trình bày kết quả của những co ng trình nghie n cứu đi tru ớc tre n thế giới

và ở Viẹ t Nam về vấn đề bảo hiểm y tế dành cho người khuyết tật Từ đó, tác giả phát hiẹ n khoảng cách giữa lý thuyết và thực tiễn mà các co ng trình nghie n cứu đi tru ớc chu a giải quyết đu ợc, và mở ra các hu ớng nghie n cứu mới trong lĩnh vực này

Chương 2: Co sở l luạ n và phương pháp Chương này trình bày các khái

niẹ m co ng cụ, lý thuyết vạ n dụng trong nghie n cứu, phương pháp nghiên cứu và khái quát chung về địa bàn nghiên cứu

Chương 3: Nhạ n thức, nhu c u về bảo hiểm y tế và mức độ sử dụng bảo

chương kết quả nghiên cứu của luận án Chương này bàn về chủ thể NKT tìm kiếm

sự giúp đỡ hoạ c hành đọ ng nhằm phục hồi sức khỏe của bản tha n tại các khu vực y

tế phi chính thức và chính thức ca n cứ tre n nhạ n thức và nhu cầu về cha m sóc sức khỏe và khám chữa bẹ nh của họ Ngoài ra, chương này s lồng ghép phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới nhạ n thức, nhu cầu và mức độ sử dụng bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh của ngu ời khuyết tật

Chương 4: Đánh giá của ngu ời khuyết tật về khám chữa bệnh bằng bảo hiểm

y tế Tiến trình phân tích của chương này s đi theo quy trình khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế của ngu ời khuyết tật, bao gồm các đánh giá của ngu ời khuyết tật về: (1) thủ tục khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT, (2) chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh bằng BHYT, và (3) mức thanh toán của BHYT đối với các dịch vụ khám chữa bệnh Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của ngu ời khuyết tật tiếp tục được lồng ghép phân tích trong chương này

Chương 1 T NG QUAN T NH H NH NGHIÊN CỨU VỀ ĐỀ TÀI

Trong hệ thống trợ giúp xã hội, bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những trụ cột của an sinh xã hội quốc gia và là mọ t trong các chủ đề đu ợc nhiều nhà nghiên cứu quan tâm phân tích Nọ i dung chính trong chu o ng này là t ng hợp các công trình nghiên cứu đi tru ớc, liên quan tới chủ đề về lĩnh vực bảo hiểm y tế cho người khuyết tật Từ đó, luạ n án chỉ ra những tồn tại trong lĩnh vực nghiên cứu về tình hình sử dụng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh của ngu ời người khuyết tật và đu a ra

hu ớng nghiên cứu mới trong luạ n án này Khi xem xét và t ng hợp các nghiên cứu đi tru ớc, luạ n án chia ra 3 nhóm chủ đề, gồm: những nghiên cứu về an sinh xã hội và phúc lợi xã hội cho người khuyết tật; những nghiên cứu về vấn đề BHYT cho người khuyết tật; những nghiên cứu về hoàn thiện chính sách, pháp luật BHYT;

1.1 Những nghiên cứu về an sinh xã hội và phúc lợi xã hội cho người khuyết tật

Công ước 102 của ILO, chỉ ra rằng, An sinh xã hội là sự bảo vệ mà xã hội

cung cấp cho các thành viên của mình thông qua một loạt các biện pháp công cộng

để chống lại tình cảnh khốn khổ về kinh tế và xã hội gây ra bởi tình trạng bị ng ng

ho c giảm s t đáng kể về thu nhập‖ T chức này đã chia an sinh xã hội thành 9

nhánh: (1) hệ thống luật đảm bảo chăm sóc sức khỏe, (2) trợ cấp ốm đau, (3) trợ cấp thất nghiệp, (4) trợ cấp tu i già, (5) trợ cấp tai nạn nghề nghiệp, (6) trợ cấp gia đình, (7) trợ cấp sinh sản, (8) trợ cấp cho tình trạng không tự chăm sóc bản thân vì ốm đau hay thương tật, (9) trợ cấp cho những lúc nguy hiểm và khó khăn

Điểm qua các nội dung và công trình nghiên cứu về chính sách xã hội và an sinh xã hội liên quan tới NKT trong lịch sử, có thể nhận thấy rằng, các nghiên cứu tập trung chủ yếu vào các nhóm chủ đề chính:

- Nhóm chủ đề nghiên cứu thực nghiệm đối với các đối tượng cụ thể hưởng lợi từ chính sách xã hội và phúc lợi xã hội;

- Nhóm chủ đề nghiên cứu về các phương thức thay đ i các chính sách xã hội và phúc lợi xã hội hướng đến mục tiêu tiến bộ và công bằng xã hội

Nửa đầu những năm 1980 đến đầu những năm 1990, trong bối cảnh khủng hoảng kinh tế xã hội và những chuyển biến bước đầu đến Đ i Mới, vấn đề chính sách

xã hội thu hút sự chú ý của giới nghiên cứu và người làm chính sách Các đề tài

nghiên cứu T m quan trọng của việc tổ chức lại hệ thống an sinh xã hội ở nông thôn

trong điều kiện mới và những đường nét chính (1990), Sự c n thiết cấp bách của một quan điểm l luận chủ đạo mới về hệ thống chính sách xã hội quốc gia (1991)

đã chỉ ra được mục tiêu cần hướng đến trong lĩnh vực chính sách xã hội và phúc lợi

xã hội đó là làm rõ cơ sở lý luận, xây dựng nội dung lý thuyết Tuy nhiên, các nghiên cứu thời điểm này vẫn còn thiếu sự kết nối hữu cơ giữa tri thức, lý thuyết và phương pháp thực nghiệm Nhiều nghiên cứu thực tế đề cập tới những chủ đề chính sách xã hội khác nhau, nhưng phần lớn dựa trên kiểu nghiên cứu kinh nghiệm truyền thống Các công trình thuộc loại này chỉ mới đưa ra những cách luận giải chung chung, khó phục vụ cho việc thao tác hóa khái niệm để áp dụng nghiên cứu thực nghiệm

Mặt khác, những nghiên cứu trong giai đoạn này tập trung vào hai vấn đề then chốt đang n i lên, đó là việc phân b không đồng đều nguồn lực phúc lợi trong các giai tầng và nhóm xã hội; việc định hình vị thế xã hội chưa rõ ràng và phân b nguồn lực thiếu công bằng cho các loại chủ thể khác nhau cùng hoạt động trong hệ

thống phúc lợi Cụ thể uận đề về phân bố không gian đia l của mô hình sắp xếp

gia đình theo nơi cư tr (1997) đã đưa ra được ý nghĩa về sự phân b gia đình theo

không gian địa lý có những tác động như thế nào đến các chính sách xã hội và phúc lợi xã hội Không những vậy, các nghiên cứu đã nỗ lực đi sâu nhận diện những đặc

trưng của hệ thống phúc lợi xã hội quốc gia Một phân tích về ph c lợi xã hội quốc

gia, nêu lên 10 đ c điểm/vấn đề cơ bản (1999), nghiên cứu này đã t ng kết được

10 đặc điểm và vấn đề cơ bản của phúc lợi xã hội ở Việt Nam Bên cạnh đó, những nghiên cứu về chính sách phúc lợi cho người cao tu i bước đầu được tiến hành như

Một phân tích c hệ thống đ u tiên đối với dân số học về sự già h a và chính sách

người cao tuổi Việt Nam (1999); Cũng trong những nghiên cứu mang tính lý luận

về hệ thống an sinh xã hội và phúc lợi xã hội, Lê Đăng Doanh, Nguyễn Minh Tú

(1999) đã đưa ra Khung chính sách xã hội trong quá trình chuyển đổi sang kính tế

thị trường – Kinh nghiệm quốc tế và thực tiễn của Việt Nam Kết quả nghiên cứu

này được dựa trên xem xét, nghiên cứu một số mô hình và kinh nghiệm quốc tế có lựa chọn, thực tiễn chính sách xã hội ở Việt Nam, nhằm định hướng lâu dài cho khung chính sách xã hội ở Việt Nam, tạo ra nền tảng cho sự phát triển; đồng thời đề

ra một số kiến nghị cụ thể, một số mô hình cải cách đối với bốn lĩnh vực tồn tại nhiều vấn đề ở thời điểm đó: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bồi thường tai nạn lao động và bảo hiểm thất nghiệp Những kết quả này góp phần vào việc thảo luận cái cách chính sách xã hội hiện hành Nghiên cứu khác về chăm sóc sức khỏe cho đồng bào vùng cao, phúc lợi xã hội cho các t chức xã hội dân sự; mô hình ba bên trong

lĩnh vực phúc lợi (chính phủ, doanh nghiệp, công đoàn) như Xây dựng khái niệm

ph c lợi xã hội, uận đề về ba mô hình ph c lợi xã hội ở Việt Nam‖ (1999); phúc

lợi doanh nghiệp Khởi đ u hướng nghiên cứu về ph c lợi doanh nghiệp và trách

nhiệm xã hội công ty (2000) hoặc một số công trình đã vận dụng những luận đề và

sơ đồ này đề nghiên cứu về tư tưởng phúc lợi xã hội Hồ Chí Minh Năm 2001, Viện

Xã hội học đã tiến hành đề tài tiềm lực cấp viện nhằm mục tiêu tìm hiểu những khía

cạnh về phúc lợi xã hội trong di sản tư tưởng Hồ Chí Minh Cụ thể uận đề về tư

tưởng ph c lợi xã hội Hồ Chí Minh (2001) bước đầu cho phép đưa ra ý kiến có

một tư tưởng phúc lợi xã hội Hồ Chí Minh trong di sản, phác họa được một số điểm chính trong tư tưởng phúc lợi Hồ Chí Minh

Ngoài các đề tài lớn, các đề tài thiên về nghiên cứu lý luận, các nghiên cứu

về phúc lợi xã hội và chính sách xã hội cũng xuất hiện khá nhiều những công trình thực nghiệm liên quan đến các bộ phận hợp thành của hệ thống phúc lợi và chính sách xã hội của quốc gia Có thể liệt kê t ng thể các nghiên cứu này như sau: về mặt khu vực, các chương trình nghiên cứu cũng đã tìm hiểu về các lĩnh vực ưu đãi xã hội, bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, cứu trợ xã hội (từ những năm 1991); về nhóm đối tượng, có những khảo sát về người cao tu i (từ những năm 1991), trẻ em có hoàn cảnh khó khăn (từ những năm 1993), người khuyết tật (từ những năm 1999), sức khỏe, y tế và giáo dục ở người dân tộc thiểu số (từ năm 1992)… tất cả các nghiên cứu này tập trung làm sáng tỏ hoàn cảnh sống và chính sách xã hội của Nhà nước đối với các nhóm đối tượng hưởng lợi hoặc chịu ảnh hưởng từ các chính sách

xã hội và phúc lợi xã hội Không những vậy, các nghiên cứu cũng chú trọng đến việc nghiên cứu các chủ thể trong lĩnh vực phúc lợi xã hội như doanh nghiệp, t

chức xã hội, các tác nhân nỗ lực tập thể và phong trào xã hội, cụ thể Khởi đ u

nghiên cứu về tổ chức xã hội như là một tác nhân của biến đổi xã hội và khu vực xã

hội dân sự (2001), Đề xuất hướng nghiên cứu các chủ thể ph c lợi xã hội phi nhà nước (2005), những nghiên cứu này đã mở ra nhiều mục tiêu mới về lĩnh vực phúc

lợi xã hội và chính sách xã hội ở Việt Nam cần phải làm sáng tỏ

Sang thế kỷ XXI, nhiều vấn đề lý luận và thực tiễn của an sinh xã hội và

phúc lợi xã hội được các nhà nghiên cứu quan tâm như Phát triển hệ thống an sinh

xã hội trong bối cảnh nền kinh tế thị trường‖ [Nguyễn Hải Hữu, 2006] và ―Cơ sở khoa học của việc xây dựng, hoàn thiện hệ thống chính sách an sinh xã hội ở nước

ta giai đoạn 2006 – 2015‖ [Mai Ngọc Cường, 2010] Một số công trình lớn đã vận

dụng những lý luận hiện đại về an sinh xã hội, phúc lợi xã hội, tham khảo kinh nghiệm của các nước để đề xuất hệ thống những quan điểm và những giải pháp an

sinh xã hội, phúc lợi xã hội ở nước ta như đề tài cấp Nhà nước KX.04-17/11-15

―Định hướng hoàn thiện chính sách an sinh xã hội và ph c lợi xã hội ở nước ta trong điều kiện mới‖, cụ thể trong giai đoạn 2015 – 2020 và tầm nhìn 2030 [Phạm

Tất Dong, Nguyễn Thị Kim Hoa, 2015]; Đánh giá ph c lợi xã hội: Các mô hình

phân phối tại Scandinavian và Đông Á trong bối cảnh toàn c u h a tập trung vào

so sánh nghiên cứu chính sách xã hội và phúc lợi xã hội giữa một số nước và rút ra bài học với Việt Nam [Hội đồng nghiên cứu Thụy Điển và Khoa Xã hội học – Trường Đại học Khoa học Xã hội và Nhân văn] Một số nghiên cứu cho thấy ở Việt Nam còn tồn tại khá nhiều khiếm khuyết trong các chính sách và việc thực hiện các

chính sách công đối với các nhóm đối tượng cụ thể, chẳng hạn như ―An sinh xã hội

cho người dân nông thôn: Tiếp cận t ảo hiểm xã hội‖ [Hoàng Bá Thịnh, 2015],

―Những rào cản t hệ thống an sinh xã hội đối với hòa nhập xã hội của lao động nhập cư nghèo tại các đô thị Việt Nam‖ [Phạm Văn Quyết, Phạm Anh Tuấn, 2017],

―Nhà nước Việt Nam với công tác hỗ trợ nh m yếu thế‖ [Phạm Văn Quyết, 2012]

Trong một nghiên cứu gần đây, Banks và cộng sự (2019) chỉ ra rằng, mặc dù

hỗ trợ người khuyết tật được nhìn nhận là một trong những ưu tiên của hệ thống trợ giúp xã hội, nhưng khả năng tiếp cận các chương trình hỗ trợ hiện có lại tương đối hạn chế Nghiên cứu này sử dụng phương pháp nghiên cứu hỗn hợp để khảo sát sự tham gia của các nhóm NKT nằm trong diện được hỗ trợ và không hỗ trợ từ những chương trình hỗ trợ xã hội tại Việt Nam, cụ thể tại Huyện Cẩm Lệ, Đà Nẵng Tại

địa bàn này, tỉ lệ NKT có hỗ trợ xã hội và bảo hiểm sức khỏe là 53 % và 96 % Tuy nhiên nghiên cứu chỉ ra rằng, chỉ có một số it tiếp cận được bảo hiểm xã hội việc làm và những phúc lợi có liên qua khác (ví dụ đào tạo nghề nghiệp, giảm giá vé khi

sử dụng các phương tiện giao thông công cộng) Rào cản chính được chỉ ra là quá trình nộp hồ sơ, các thủ tục đánh giá mức độ khuyết tật, mức độ nhận biết và khả năng tiếp nhận các chương trình hiện có, thái độ về khuyết tật và hỗ trợ xã hội

Bên cạnh những nghiên cứu về lý luận liên quan tới an sinh xã hội và phúc lợi xã hội, nhiều học giả khác cũng đã tìm hiểu và đưa ra khái quát bức tranh hệ thống này tại Việt Nam hiện nay thông qua những khía cạnh cụ thể, trong đó bảo hiểm y tế được nghiên cứu với tư cách là một trong các trụ cột của hệ thống an sinh

xã hội quốc gia

1.2 Những nghiên cứu về các đối tượng thụ hưởng bảo hiểm y tế và mở rộng đối tượng hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân

Mở rộng đối tượng áp dụng BHYT tiến tới thực hiện BHYT toàn dân là mục tiêu hướng tới của pháp luật BHYT ở VN và của hầu hết các quốc gia trên thế giới Vì vậy, việc tìm hiểu thực trạng tham gia và đánh giá của những nhóm đối tượng này là rất quan trọng để tiến tới mục tiêu BHT toàn dân Nội dung này đã và đang thu hút nhiều các nhà nghiên cứu trong và ngoài nước

Đề cập đến những vấn đề lý luận cơ bản về BHYT toàn dân và kinh nghiệm BHYT của một số quốc gia trên thế giới, một số tác giả đã phân tích thực trạng hoạt động và phát triển BHYT ở VN, trong đó tập trung phân tích thực trạng chính sách khám chữa bệnh đối với người nghèo, trẻ em dưới 6 tu i; các chế độ hưởng khi khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú; thực trạng về đầu tư và cơ sở vật chất kỹ thuật của các cơ sở khám chữa bệnh công; ảnh hưởng của các yếu tố giá cả khám chữa bệnh BHYT Qua đó đưa ra một số đánh giá về hoạt động BHYT, trong đó chỉ rõ những thành công và hạn chế cần được nghiên cứu để đề xuất giải pháp hoàn thiện Nhìn chung, trên cơ sở đánh giá thực trạng hoạt động BHYT, những nghiên cứu này đều đưa ra một số giải pháp cơ bản nhằm tiến tới BHYT toàn dân như mở rộng đối tượng tham gia BHYT; mở rộng khả năng cung ứng dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế

và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT, tăng cường sự

lãnh đạo của các cấp, các ngành trong việc triển khai thực hiện BHYT toàn dân; hoàn thiện t chức và nâng cao vai trò trách nhiệm của BHXH VN trong tiến trình thực hiện BHYT toàn dân [Phạm Đình Thành, 2004]

Khi tìm hiểu những yếu tố quyết định khả năng tiếp cận BHYT ở Việt Nam, một số nghiên cứu thường tập trung vào ba nhóm dân cư là: người nghèo ở nông thôn, lao động di cư từ nông thôn ra thành thị và cán bộ công chức ở đô thị

Ba nhóm này rất khác nhau về đặc trưng xã hội và lợi thế gắn liền với nghề nghiệp, nguồn lực kinh tế và vốn xã hội So sánh mức độ tiếp cận dịch vụ y tế của

ba nhóm nhân khẩu – xã hội này giúp làm sáng tỏ những yếu tố quyết định (chung

và đặc thù) về khả năng tiếp cận BHYT tại thời điểm nghiên cứu [Đặng Nguyên Anh, 2006]

Có thể nhận thấy, những nghiên cứu trong chủ đề này thường có mục tiêu là phát triển BHYT ở nông thôn, địa bàn nghiên cứu là khu vực nông thôn Mục tiêu nghiên cứu là nhằm tìm hiểu nhận thức của các nhóm đối tượng khác nhau về BHYT, tìm hiểu kiến thức/hiểu biết của người dân về các mô hình BHYT hiện tại, phân tích khả năng tham gia BHYT của người dân và nêu lên một số khuyến nghị phục vụ xây dựng các can thiệp hợp lý [Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, 2007] Cũng đặt địa bàn nghiên cứu tại nông thôn, nhưng lựa chọn khách thể nghiên cứu là nông dân, một số tác giả nghiên cứu thực trạng và những bài học kinh nghiệm từ việc triển khai BHYT tự nguyện cho nông dân ở một số địa phương [Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, 2002], tìm hiểu một số yếu tố tác động tới việc sử dụng BHYT của người dân nông thôn [tập trung nghiên cứu nhu cầu BHYT và khả năng

mở rộng BHYT ở nông thôn [Trịnh Hòa Bình, 2006], từ đó làm cơ sở đề xuất giải pháp nhằm tăng cường khả năng để người dân sống ở nông thôn có thể tham gia BHYT Những nghiên cứu này chỉ ra rằng nhận thức của người dân về BHYT và nhu cầu tham gia, khả năng mở rộng BHYT ở vùng nông thôn là rất lớn Các nghiên cứu tìm hiểu về một số yếu tố tác động tới việc sử dụng BHYT của người dân nông thôn cho thấy các yếu tố chính bao gồm: chất lượng khám chữa bệnh; thói quen và tâm lý của người dân; mạng lưới xã hội; mức sống; các chính sách, t chức và thủ tục trong BHYT [2013]

Tuy nhiên, cũng đặt trong khu vực nông thôn, những nghiên cứu này chưa so sánh được nhu cầu, thực trạng tham gia và khả năng mở rộng BHYT ở các nhóm có điều kiện kinh tế, thu nhập khác nhau; các nhóm được hưởng chế độ BHYT của nhà nước và nhóm tự nguyện tham gia BHYT, nhóm bắt buộc tham gia BHYT Đồng thời, cần thiết chỉ ra các yếu tố có ảnh hưởng trực tiếp và gián tiếp đến việc tiếp cận BHYT của người dân để từ đó đề xuất các kiến nghị, giải pháp cho phù hợp, sát với tình hình thực tế của địa phương

Bên cạnh các nghiên cứu ở nông thôn, một số nghiên cứu tập trung sự chú ý của mình vào nhóm khu vực ven đô, trong đó có khu vực đồng bằng so ng Hồng Những nghiên cứu này cho thấy sự hiểu biết của ngu ời da n khu vực này về BHXH nói chung, BHYT nói rie ng là rất hạn chế Mọ t bọ phạ n đáng kể da n cu hiẹ n nay kho ng hiểu biết hoạ c hiểu biết phiến diẹ n, thạ m chí hiểu sai về BHXH và BHYT

Đa số ngu ời da n chỉ nghe nói hoạ c có kiến thức kho ng đầy đủ về các chủ tru o ng, chính sách, pháp luạ t ở lĩnh vực này Mọ t trong những nguye n nha n co bản của thực trạng đó là hoạt đọ ng tho ng tin, tuye n truyền về BHXH, BHYT còn nhiều bất cạ p

và hạn chế [Trương Xuân Trường, 2016] Nhìn chung mạ t bằng nhạ n thức về

BHXH nói chung và BHYT nói rie ng của ngu ời da n no ng tho n ven đo ở địa bàn khảo sát còn rất nhiều hạn chế và thiếu hụt, điều đó cho thấy những bất cạ p và yếu kém của hoạt đọ ng tho ng tin và tuye n truyền về chính sách BHXH nói chung và BHYT nói rie ng hiẹ n nay ở no ng tho n Thực tế này đòi hỏi cần có giải pháp khắc phục để đảm bảo thực hiẹ n đu ợc nhiẹ m vụ ph cạ p BHYT toàn da n nhu mục tie u quốc gia đạ t ra Những nghiên cứu về mức độ hài lòng của người dân đồng bằng sông Hồng đối với chính sách BHYT cũng cho thấy tỷ lệ hài lòng không cao, có đến 1/3 số ý kiến trả lời là chưa hài lòng về dịch vụ BHYT hiện nay, số ý kiến đánh giá trung tính là bình thường cũng chiếm gần 1/3 số ý kiến [Trương Xuân Trường, 2016] Tuy nhiên, những đánh giá này còn chung chung và mang nhiều tính chủ quan của người trả lời vì mức độ hài lòng chưa được đo bởi các chỉ báo rõ ràng và cụ thể

Đa dạng nhóm khách thể nghiên cứu hơn và địa bàn nghiên cứu không còn

bó hẹp ở khu vực nông thôn, một số công trình nghiên cứu khả năng thực hiện bảo

hiểm y tế toàn dân đã xác định các yếu tố liên quan đến khả năng tham gia BHYT của các nhóm đối tượng nhằm đề xuất giải pháp thực hiện lộ trình BHYT toàn dân theo quy định của Luật BHYT Nghiên cứu thực địa được tiến hành tại Hà Nội, Nghệ An và Tây Ninh đại diện cho 3 khu vực Bắc, Trung, Nam; cho các khu vực kinh tế, xã hội khác nhau (đô thị, nông thôn, miền núi, khu vực kinh tế khó khăn);

có tỷ lệ tham gia BHYT khác nhau Mỗi tỉnh chọn 01 huyện và 01 doanh nghiệp; chọn 02 xã của một huyện [Vụ Bảo hiểm y tế - Bộ Y tế, 2011] Tuy nhiên, các nhóm đối tượng mà những nghiên cứu tìm hiểu đó là nhóm bắt buộc và nhóm tự nguyện tham gia BHYT, trong đó không có riêng các dữ liệu cụ thể về nhóm người khuyết tật, dữ liệu về người khuyết tật có thể nằm lẫn lộn trong các nhóm đối tượng khác, nhưng dữ liệu này cũng không được chỉ ra

Đối với nhóm đối tượng là người cao tu i, một số nghiên cứu đã khảo sát sự hài lòng của người về hưu đối với chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và công tác phục vụ của ngành BHXH đối với những người đang hưởng lương hưu tại một số tỉnh, thành phố Có nghiên cứu đã khảo sát lên tới 8 tỉnh, thành phố mang tính đại diện, điển hình cho cả nước là: TP Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Nghệ An, Bắc Kạn, Lâm Đồng, Khánh Hoà, Cần Thơ với kết quả nghiên cứu khảo sát thu được gần 2000 phiếu [Phạm Đình Thành, 2011] Những nghiên cứu này muốn thấy được tâm tư nguyện vọng của những người về hưu – mà phần lớn trong

số họ đã có thời gian dài trước đây cống hiến cho sự nghiệp giải phóng đất nước và góp phần xây dựng đất nước Kết quả điều tra khảo sát làm cơ sở cho việc kiến nghị điều chỉnh chính sách cho phù hợp cũng như nâng cao chất lượng công tác phục vụ của ngành BHXH trong việc thực hiện chính sách BHXH, BHYT nói chung và việc phục vụ người về hưu nói riêng Bên cạnh đó, một số nghiên cứu còn chỉ ra các yếu

tố ảnh hưởng tới sự hài lòng về chất lượng dịch vụ hành chính công và mô hình đề xuất đánh giá mức độ hài lòng của người cao tu i và t chức đối với dịch vụ hành chính công [Đỗ Thị Kim Oanh, 2016] Nhìn chung, những khảo sát này đều thu được kết quả về tỷ lệ các cụ thể hiện sự hài lòng với chính sách BHXH, BHYT và công tác phục vụ của ngành BHXH là khá cao, có nghiên cứu lên tới 90,3% cụ trong t ng số các cụ được tham gia phỏng vấn [Phạm Đình Thành, 2011]

Có thể nói, vấn đề già hóa dân số và chính sách BHXH, BHYT ở Việt Nam nhận được khá nhiều sự quan tâm, nghiên cứu Đa số những nghiên cứu này đều khái quát được những quy định của Luật BHXH, BHYT hiện nay trong thực hiện các chế độ chính sách cho người già như chế độ hưu trí, chế độ tử tuất, quy định về việc tham gia và quyền lợi người già được hưởng trong khám chữa bệnh BHYT; phân tích thực tế triển khai chính sách BHYT cho người già và việc thực hiện chế

độ hưu trí, tử tuất đối với người già dựa trên những số liệu báo cáo từ năm 2011 (mốc thời gian Việt Nam bước vào giai đoạn già hoá); đồng thời đưa ra những số liệu cụ thể để đánh giá tác động của già hoá dân số đến chính sách BHXH, BHYT tại Việt Nam như sự gia tăng chi phí BHXH, BHYT, ảnh hưởng đến cân đối thu chi quỹ BHXH, BHYT [Đỗ Thị Kim Oanh, 2016]

Một nhóm đối tượng cũng nhận được sự quan tâm nghiên cứu của nhiều tác giả là nhóm học sinh, sinh viên Những nghiên cứu này thường tập trung vào làm rõ thực trạng tham gia BHYT của học sinh, sinh viên; trình bày những vấn đề chung

về chương trình y tế học đường và BHYT học sinh, sinh viên; từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng và phát triển BHYT cho nhóm đối tượng này [Đào Văn Giáp, 2003], [Nguyễn Huy Nghị, 2006]

Đưa ra một cái nhìn t ng quát hơn về quá trình thực hiện bảo hiểm y tế và đưa ra các lựa chọn cải cách quan trọng để thực hiện nhằm tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân, với sự cộng tác của T chức Y tế Thế giới, UNICEF, Quỹ Rockefeller, Ngân hàng Thế giới đã hoàn thành nghiên cứu đánh giá về quá trình tiến tới BHYTTD của Việt Nam Đây cũng là đề nghị của Chính phủ Việt Nam đối với các đối tác phát triển để chuẩn bị cho Quốc hội tiến hành rà soát, sửa đ i Luật Bảo hiểm

Y tế trong năm 2014 Theo đó, Việt Nam đã đạt nhiều tiến bộ vượt bậc trong thực hiện bảo hiểm y tế xã hội, và đã bao phủ được hơn nửa dân số, nhưng còn cần nhiều cải cách như tăng mức hỗ trợ thông qua trợ giá bảo hiểm, mua bảo hiểm theo hộ gia đình, và có chế tài đối với nhóm tham gia bắt buộc, hay giảm chi phí phải trả ngoài đồng chi trả và áp dụng hỗ trợ chi phí lớn [Ngân hàng Thế giới, 2014] Nhằm mục đích đưa ra khuyến nghị cho việc xây dựng và hoàn thiện chính sách BHYT ở VN, một số khuyến nghị đã liên quan trục tiếp đến các nhóm đối tượng hưởng thụ cụ

thể, có thể kể đến như: (1) xây dựng một lộ trình cụ thể để phát triển BHYT tới nhóm lao động phi chính thức bao gồm các nội dung như nhóm đối tượng tham gia, thời gian thực hiện, nguồn lực và các biện pháp t chức thực hiện; (2) xây dựng các chiến lược truyền thông nhằm nâng cao nhận thức cho người lao động ở khu vực phi chính thức về chính sách BHYT [Bộ Y tế và nhóm đối tác y tế, 2011]

1.3 Những nghiên cứu về thực trạng sử dụng bảo hiểm y tế của người khuyết tật

Xét trên góc đọ thực tiễn, một số nghiên cứu đã đánh giá thực trạng t chức, thực hiện chính sách BHYT trên một số địa bàn, chủ yếu là nghiên cứu trường hợp, nhằm đề xuất giải pháp để thực hiện tốt Luật BHYT Mục tiêu của các công trình này là nhằm t ng hợp, phân tích, đánh giá những mặt làm được, những tồn tại, hạn chế trong việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn nghiên cứu về: công tác thu, cấp phát thẻ BHYT, công tác phối hợp của các cơ quan liên quan trong thực hiện khám chữa bệnh và quy trình khám chữa bệnh BHYT [Nguyễn Văn Hoà, 2015], tình hình sử dụng và chi tiêu cho khám chữa bệnh của các thành viên BHYT [Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, 2006] Các nghiên cứu đều chỉ ra một số kết quả chung cho thấy: mức độ hài lòng với dịch vụ y tế trong số các bệnh nhân BHYT thấp hơn bệnh nhân tự trả phí; hai vấn đề chủ yếu làm bệnh nhân ít hài lòng là điều kiện cơ sở vật chất và thái độ của nhân viên y tế; BHYT đã giảm rõ rệt chi phí khám chữa bệnh cả ngoại trú và nội trú nhưng bệnh nhân BHYT vẫn phải trả một khoản đáng kể khi đi khám chữa bệnh [Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, 2006] Bên cạnh đó, phạm vi quyền lợi BHYT đã từng bước được mở rộng nhưng chưa toàn diện, chưa song song với điều chỉnh mức đóng; còn một số dịch vụ mang tính dự phòng, giúp chẩn đoán, điều trị sớm, giảm chi phí, mang lại lợi ích xã hội cao chưa được bao gồm trong gói quyền lợi Việc hạn chế thanh toán với những dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn như hiện nay có thể làm tăng thêm gánh nặng tài chính cho người tham gia BHYT, nhất là những người nghèo không có khả năng phải đóng thêm một số tiền khá lớn khi sử dụng những dịch vụ này Qua đó tác giả đề xuất các giải pháp để mở rộng phạm vi hưởng BHYT cho người tham gia theo hướng đảm bảo quyền lợi và giảm ở mức thấp nhất có thể chi phí từ tiền túi của người bệnh BHYT [Tống Thị Song Hương, 2006] Công trình có giá trị tham khảo để luận

án có thêm các thông tin về thực trạng t chức thực hiện chính sách giai đoạn

2000-2006 và chỉ ra những khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện BHYT Tuy nhiên, công trình chưa phân tích một cách sâu sắc nguyên nhân của những tồn tại vướng mắc và do đó chưa đưa ra các giải pháp phù hợp nhằm khắc phục những hạn chế của pháp luật BHYT Do đó, đặt ra nhiệm vụ cho luận án không chỉ nghiên cứu thực trạng BHYT hiện hành mà cần nghiên cứu các quy định của BHYT đi vào cuộc sống như thế nào, có phù hợp với thực tiễn không

Bên cạnh đó, một số nghiên cứu được phân tích theo từng giai đoạn khác nhau

có liên quan đến việc thay đ i chế độ, chính sách, đến hệ thống t chức và các quy chế quản lý tài chính có liên quan nhằm thấy rõ được quá trình phát triển của toàn hệ thống và dự báo các quỹ BHXH, BHYT trong thời gian tới Trên cơ sở các dự báo cân đối quỹ, các công trình cũng đề xuất các kiến nghị mang tính t ng hợp nhằm thực hiện được mục tiêu cân đối quỹ đề ra theo chiến lược lâu dài Tuy nhiên, sau hơn 10 năm thực hiện các chính sách BHXH, BHYT, bên cạnh những thành tựu đạt được, các công trình này đã không đưa ra được những hạn chế về chính sách, về t chức thực hiện, nhất là trong các khâu đầu tư, bảo tồn và phát triển quỹ BHXH và khâu quản lý quỹ BHYT; hạn chế tình trạng nợ đọng hoặc lạm dụng quỹ BHYT gây thất thoát và kém hiệu quả trong việc sử dụng quỹ Đó là những bài học thiết thực giúp cho công tác quản lý trong thời gian tới [Hoàng Kiến Thiết, 2008]

Ngoài ra, những nghiên cứu về phương thức thanh toán bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế cũng được quan tâm Các công trình về chủ đề này thường tập trung nghiên cứu việc hoàn thiện quản lý quỹ BHXH, trong đó quỹ khám chữa bệnh BHYT được nghiên cứu với tính chất là 1 quỹ thành phần của quỹ BHXH Một mặt, các nghiên cứu đã phân tích và làm sâu sắc cơ sở khoa học và căn cứ thực tiễn của quản lý quỹ BHXH ở Việt Nam, đồng thời t ng kết mô hình và phương thức quản

lý quỹ BHXH của một số quốc gia trên thế giới, từ đó rút ra những giá trị có thể vận dụng trong hoạt động quản lý quỹ BHXH ở Việt Nam Mặt khác, các nghiên cứu đã phân tích, đánh giá một cách khách quan, đúng thực trạng quản lý quỹ BHXH ở Việt Nam qua các giai đoạn phát triển, từ đó rút ra những kết quả đã đạt được, những tồn tại, vướng mắc và nguyên nhân; trên cơ sở kết quả nghiên cứu về lý luận

và thực tiễn đã đưa ra đề xuất về quan điểm và giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý quỹ BHXH ở Việt Nam [Đỗ Văn Sinh, 2005] Trong đó, một số tác giả đã tập trung nghiên cứu vào các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT Những nghiên cứu này đã phân tích và chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến quỹ BHYT ở Việt Nam đó là: diện bảo phủ BHYT (số người tham gia), mức đóng BHYT, mức hưởng BHYT, việc cân đối giữa mức đóng và mức hưởng Qua đó, đưa ra những kết luận khoa học

có ý nghĩa thực tiễn: để quản lý, sử dụng quỹ BHYT một cách hiệu quả cần giải quyết tốt mối quan hệ giữa mức đóng và mức hưởng; thực hiện cơ chế đồng chi trả (người tham gia BHYT cũng có trách nhiệm thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh BHYT) nhằm khuyến khích người có BHYT tham gia vào quá trình giám sát việc quản lý và sử dụng quỹ [Bùi Văn Hồng, 2005] Những công trình này

có giá trị tham khảo về thực trạng quản lý quỹ BHYT trong thời gian quỹ BHYT trở thành quỹ thành phần của quỹ BHXH

Việc áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh có vai trò, ý nghĩa rất quan trọng đối với việc bảo vệ quỹ BHYT và quyền lợi người tham gia BHYT Chính vì vậy, qua việc đánh giá những hạn chế của phương thức thanh toán hiện hành, có những nghiên cứu đã đề xuất áp dụng phương thức thanh toán ưu việt

đó là phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán Kết quả nghiên cứu cho thấy chi phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT được cơ quan BHXH thanh toán với các cơ sở khám chữa bệnh theo các phương thức khác nhau với nguyên tắc đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT, của đơn vị cung cấp dịch vụ y tế và đảm bảo khả năng cân đối thu chi quỹ BHYT Thực tế quá trình t chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam cũng như ở một số quốc gia trên thế giới cho thấy chưa có một phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh nào hội tụ đủ những yêu cầu đặt ra theo nguyên tắc nêu ở trên Sự gia tăng chi phí y tế với một tốc độ ngày càng lớn và nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT đã trở thành một vấn đề n i cộm của lĩnh vực tài chính y tế nói chung, thực thi chính sách BHYT nói riêng Nhiều giải pháp đã được

đề xuất để đảm bảo tính n định, cân đối cho nguồn tài chính dành cho y tế, trong

đó việc xác định một phương thức thanh toán phù hợp để nâng cao trách nhiệm của các bên và tăng cường hiệu quả sử dụng nguồn tài chính y tế được xác định là một

trong các giải pháp hiệu quả nhất hiện nay Tại Việt Nam, từ khi thực hiện chính sách BHYT, phương thức thanh toán chủ yếu được áp dụng là thanh toán theo phí dịch vụ (fee for service) Kinh nghiệm của các nước chỉ ra rằng, đây là phương thức thanh toán mạo hiểm nhất trong các phương thức thanh toán Hệ quả của phương thức thanh toán này là tạo ra nhiều khe hở quản lý làm gia tăng tình trạng lạm dụng, leo thang chi phí y tế và chi phí quản lý hành chính ngày càng cao dẫn tới mất cân bằng thu chi quỹ BHYT Liên tục trong các năm từ 2005, quỹ BHYT tại Việt Nam đã bị bội chi hàng trăm tỷ đồng, năm sau nhiều hơn năm trước, mà một trong những nguyên nhân được xác định là do phương thức thanh toán theo phí dịch

vụ Hệ thống BHYT các nước phát triển đã dần thay thế phương thức chi phí khám chữa bệnh BHYT theo phí dịch vụ bằng các phương thức thanh toán tích cực hơn như thanh toán theo định suất ở ngoại trú (capitation), thanh toán theo trường hợp bệnh (case payment) hay phương thức theo nhóm chẩn đoán tương đồng (DRG) Hàng loạt các nước có truyền thống thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ như Mỹ, Úc, Cộng hoà Liên bang Đức đã dần chuyển đ i sang phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán Cùng đi theo xu thế này, các nước ở khu vực châu Á như Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc, Singapore, cũng đang chuyển hướng sang phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán Các đánh giá bước đầu cho thấy kết quả thực hiện rất khả quan, quỹ BHYT n định, tạo nên sự minh bạch trong thanh toán chi phí và quyền lợi của người bệnh cũng đảm bảo hơn Đề tài cũng đưa ra những kết luận khoa học cho việc đề xuất áp dụng phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán ở Việt Nam như: i) phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán là phương thức thanh toán có nhiều điểm vượt trội đảm bảo tính minh bạch hơn trong thanh toán chi phí, hạn chế gia tăng chi phí y tế và nâng cao chất lượng điều trị bệnh; ii) việc thay đ i phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại Việt Nam từ thanh toán theo phí dịch vụ sang chi trả trọn gói theo nhóm chẩn đoán là cần thiết [Nguyễn Huy Ban, 2008] Tuy nhiên, điểm hạn chế là công trình mới chỉ dừng lại ở việc phân tích những ưu điểm của phương thức thanh toán theo định suất nhằm khắc phục những hạn chế của phương thức thanh toán hiện hành Một số kết quả nghiên cứu trong những công trình này được tác giả kế thừa

để làm tăng thêm tính thuyết phục trong các lập luận khi tác giả kiến nghị giải pháp

về hoàn thiện phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, đặc biệt là với nhóm đối tượng yếu thế như người khuyết tật

Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra một số khuyến nghị khác để đ i mới tài chính y tế cho việc xây dựng và hoàn thiện chính sách BHYT ở Việt Nam như nghiên cứu việc chuyển dần hình thức tham gia BHYT từ BHYT theo cá nhân sang hình thức thực hiện BHYT theo hộ gia đình; xây dựng phác đồ điều trị chuẩn cũng như các quy trình giám sát chất lượng bệnh viện; quy định hạn mức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh tối đa một người trong 1 năm đồng thời nâng cao trình độ và tính minh bạch trong quản lý BHYT [Bộ Y tế và nhóm đối tác y tế, 2011]

Như vậy, sau khi t ng quan các nghiên cứu trong nước, có thể nhận thấy rằng hiện nay đang thiếu vắng các nghiên cứu về vấn đề BHYT dành cho NKT cũng như thực trạng sử dụng BHYT của NKT tại Việt Nam Hầu hết các nghiên cứu lớn trong nước về thực trạng của BHYT đều nghiên cứu trên khách thể người dân nói chung

Bên cạnh đó, t ng quan các nghiên cứu của nước ngoài cho thấy, bảo trợ xã hội ngày càng được sử dụng bởi các chính phủ ở các nước thu nhập thấp và trung bình (LMIC), như một công cụ xóa đói giảm nghèo, tăng cường điều kiện sống và giảm bất bình đẳng Mặc dù mức sàn bảo trợ xã hội của các bảo đảm cơ bản cho toàn bộ những người được thụ hưởng được coi là công cụ chính để đáp ứng các mục tiêu phát triển bền vững (SDGs), cũng có thể thừa nhận rằng cần phải can thiệp thêm hoặc tiếp cận mục tiêu đối với một số cá nhân hoặc nhóm đối tượng dễ bị t n thương hơn khi những người này đối mặt với tình trạng nghèo đói và nằm ở bên lề xã hội [Gentilini, U và S.W Omamo, 2011], [Devereux, S và R Sabates-Wheeler, 2004]

Trong một t ng quan có hệ thống gồm 150 nghiên cứu về khuyết tật và nghèo đói ở các nước thu nhập thấp và trung bình, hơn 80% cho thấy khuyết tật làm tăng nguy cơ nghèo đói và ngược lại [Banks, L.M., H Kuper và S Polack, 2017] Mối quan hệ này là nhất quán giữa các khu vực / quốc gia và các loại suy yếu đi kèm khác, và rõ ràng ở cả người lớn và trẻ em Nhiều nghiên cứu cũng tìm thấy mối liên hệ giữa tình trạng khuyết tật và các dạng nghèo đa chiều - chẳng hạn như tiếp cận với giáo dục, y tế và việc làm cũng kém hơn (Banks và cộng sự, 2019; Banks và cộng sự, 2021; Mason & Weber, 2021)

Người khuyết tật được định nghĩa trong Công ước Liên hợp quốc về Quyền của Người khuyết tật (UNCRPD), bao gồm cả những người bị khiếm khuyết về thể chất, tinh thần và trí tuệ lâu dài hoặc suy giảm cảm giác mà tương tác với các yếu tố bối cảnh khác nhau có thể cản trở đầy đủ và hiệu quả sự tham gia của họ vào xã hội trên cơ sở bình đẳng với những người khác [Liên Hợp Quốc, 2016] Theo ước tính,

1 tỷ người khuyết tật trên toàn cầu có nhiều khả năng sống trong nghèo đói và đối mặt với một loạt các hình thức loại trừ xã hội, kinh tế và văn hóa, họ có nhiều khả năng cần và có khả năng hưởng lợi từ bảo trợ xã hội [WHO, 2011] Ngoài tranh luận dựa trên nhu cầu, quyền đưa vào tất cả các khía cạnh của xã hội - bao gồm cả bảo trợ xã hội - trên cơ sở bình đẳng với những người khác được thiết lập tốt trong các điều ước quốc tế như Tuyên ngôn Nhân quyền (Điều 25) và UNCRPD (Điều 28) [Liên Hợp Quốc, 2016]

Việc đưa người khuyết tật vào bảo trợ xã hội có thể thông qua các chương trình chính thống (trong đó họ không được chỉ định rõ ràng là người thụ hưởng nhưng có thể được ngầm nhắm đến do nghèo đói và các loại t n thương khác ở mức

độ cao hơn) hoặc thông qua các chương trình dành riêng cho người khuyết tật (nghĩa là khuyết tật là một tiêu chí rõ ràng để trở thành điều kiện) Tuy nhiên, trên tất cả các loại chương trình, còn thiếu bằng chứng về việc người khuyết tật có tiếp cận các chương trình có sẵn hay không và liệu việc tham gia bảo trợ xã hội có dẫn đến kết quả giảm nghèo, hỗ trợ khả năng phục hồi và thúc đẩy sự tham gia của xã hội nhiều hơn hay không

Từ các bằng chứng có sẵn, có mối lo ngại rằng cả các chương trình lồng ghép và chương trình dành riêng cho người khuyết tật đều không đạt được và đáp ứng kết quả dự định của các chương trình đó đối với người khuyết tật [Banks, L.M

và các cộng sự, 2016] Rào cản cụ thể đối với sự tham gia của các chương trình có thể bao gồm: không thể tiếp cận các quy trình và trung tâm dịch vụ và hành chính, thái độ phân biệt đối xử giữa các chính quyền, một số điều kiện kèm theo khi nhận trợ cấp (ví dụ như đi học), ngưỡng đủ điều kiện không xem xét thêm chi phí liên quan đến khuyết tật và nhận thức hạn chế về sự sẵn có và điều kiện đưa ra của các chương trình [Marriot, A và K Gooding, 2007] Ngoài ra, đánh giá khuyết tật để

xác định tính đủ điều kiện cho các chương trình thụ hưởng thường sử dụng các tiêu chí mô hình y tế, có thể sai lệch với một số khiếm khuyết nhất định, không nắm bắt đầy đủ tác động của các yếu tố xã hội và môi trường đối với chức năng và phụ thuộc vào các nguồn lực chuyên biệt có thể bị hạn chế trong việc áp dụng ở một số nước có thu thập thấp và trung bình [Banks, L.M và các cộng sự, 2016], [Marriot,

A và K Gooding, 2007] Hơn nữa, các lợi ích đem lại cho người khuyết tật có xu hướng tập trung nhiều hơn vào việc cung cấp mức sinh hoạt cơ bản, thay vì hướng tới các nguồn loại trừ và chi phí phụ liên quan đến khuyết tật; do đó, một số bằng chứng cho thấy rằng bảo trợ xã hội không giúp thúc đẩy sự tham gia sâu rộng hơn

và cơ hội bình đẳng cho người khuyết tật, do đó góp phần loại trừ và để họ ra ngoài

lề xã hội [Banks, L.M và các cộng sự, 2016]

Xét riêng về những nghiên cứu thuộc chủ đề bảo hiểm y tế của người khuyết tật, danh mục t ng quan các nghiên cứu đi trước bao gồm bất kỳ báo cáo nào về chính sách hoặc chiến lược để mở rộng bảo hiểm y tế và mọi nghiên cứu đánh giá

và mô hình hóa kinh tế Nhóm dân số dễ bị t n thương được xác định là trẻ em, người già, phụ nữ, người có thu nhập thấp, dân cư nông thôn, dân tộc thiểu số hoặc chủng tộc, người nhập cư và người khuyết tật hoặc bệnh mãn tính Tác giả đã xác định được sáu nhóm nội dung chính trong chủ đề này, bao gồm: (1) thay đ i tiêu chí tham gia bảo hiểm y tế của người dân; (2) tăng nhận thức cộng đồng; (3) làm cho phí bảo hiểm phải chăng hơn; (4) sáng tạo chiến lược tham gia bảo hiểm y tế; (5) cải thiện việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe; và (6) cải thiện quản lý và t chức các chương trình bảo hiểm Tất cả sáu loại đã được tìm thấy trong các tài liệu

về các chương trình ở Hoa Kỳ Các chiến lược ở các nước đang phát triển bị hạn chế nhiều hơn trong phạm vi của họ Các tác giả đều đánh giá rằng, tất cả các nghiên cứu cho thấy những chiến lược mở rộng là có hiệu quả

Các chính phủ cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản cho toàn bộ dân chúng cần tài chính để thực hiện việc này T chức Y tế Thế giới khuyến nghị các cơ chế tài trợ trả trước bao gồm bảo hiểm y tế xã hội, để bảo vệ chống lại rủi ro tài chính

và cải thiện khả năng tiếp cận chăm sóc sức khỏe [WHO 2005] Ở các nước thu nhập thấp và trung bình (LMIC), các chương trình bảo hiểm y tế thường chỉ chiếm một tỷ

lệ nhỏ trong dân số [Carrin và James 2005; Hsiao và Shaw 2007] Ví dụ, ở Ấn Độ, bảo hiểm y tế xã hội bao gồm các nhân viên của khu vực chính thức, chỉ chiếm 3%

t ng dân số [Devadasan và cộng sự, 2006] Mặc dù các chương trình bảo hiểm y tế dựa vào cộng đồng được quảng bá rộng rãi ở nhiều quốc gia ở Châu Phi, Châu Á và Châu Mỹ Latinh, hầu hết trong số họ có phạm vi bảo hiểm hạn chế [Arhin-Tenkorang 2001; De Allegri và cộng sự, 2006b] Tuy nhiên, những người ít có khả năng được bảo hiểm nhất là những người có yêu cầu chăm sóc sức khỏe cao và cần được bảo trợ

về tài chính [Gilson và cộng sự, 2000; Habtom và Ruys, 2007; Hsiao và Shaw, 2007]

Trên thực tế, dịch vụ y tế đóng vai trò một trợ giúp quan trọng đối với người khuyết tật tại việt nam bởi để nang cao chất lượng sức khỏe tốt hơn Tuy nhiên nghiên cứu cũng chỉ ra khả năng tiếp cận các hỗ trợ y tế còn nhiều hạn chế Việc này đến từ các yếu tố rào cản thất nghiệp, thu nhập, tỉ lệ học vấn thấp, và khả năng sức khỏe (Nguyen và cộng sự (2021) Trong một nghiên cứu khác, Bachani và cộng

sự (2016), cũng khẳng định mối liên hệ giữa bảo hiểm sức khỏe như sự hỗ trợ cần thiết cho các những người khuyết tật gặp phải bởi các chấn thương lâu dài (Bachani

và cộng sự, 2016)

Vì có một cuộc tranh luận đáng kể về cách tốt nhất để mở rộng phạm vi bảo hiểm cho các nhóm thu nhập thấp, tác giả đã xem xét cách tốt nhất có thể đưa ra các nhận định xuất phát từ nghiên cứu đáng tin cậy và tóm tắt các nghiên cứu Đầu tiên tác giả tìm kiếm bằng chứng từ các đánh giá hệ thống hiện có Một đánh giá của Lagarde đã xác định một nghiên cứu từ Rumani về bảo hiểm y tế cộng đồng đã bị kiểm soát trước và sau và sau đó không có đánh giá nào về chủ đề bảo hiểm y tế [Lagarde, 2006] Một đánh giá thứ hai về bảo hiểm y tế cộng đồng với nhiều tiêu chí hơn cho thấy rằng các chương trình này cho đến nay chỉ có tác động nhỏ đến một bộ phận dân số hạn chế nhưng những tác động đó đều không rõ ràng [Ekman, 2004]

Để giảm thiểu tác động của chi phí, người khuyết tật ngày càng được đưa vào bảo hiểm y tế công cộng hoặc các chương trình miễn trừ cho các nhóm thiệt thòi ở các nước thu nhập thấp và trung bình Các chương trình lồng ghép này khác với các chương trình bảo hiểm khuyết tật riêng biệt thường tồn tại ở các quốc gia có thu nhập cao, được đặc trưng bởi các cấp quản trị và nhân sự cao Hiệu quả

của các chương trình bảo hiểm công cộng lồng ghép trong việc đảm bảo công bằng cho các nhóm thiệt thòi chưa được nghiên cứu rộng rãi [Newbrander, Collins và Gilson, 2000] Đây là trường hợp đặc biệt đối với NKT [Handicap International và Christoffel-Blindenmission, 2006], và đặc biệt liên quan vì họ thường nằm trong số những người nghèo nhất trong số những người nghèo và có nhu cầu chăm sóc sức khỏe cao [WHO, 2011] Các câu hỏi quan trọng vẫn là về khả năng của các chính phủ trong việc xác định người thụ hưởng và cung cấp sự bảo vệ tài chính nhằm hỗ trợ chi phí chăm sóc cho nhóm dân số dễ bị t n thương này

Tiêu chí để đạt đủ điều kiện của chương trình cho NKT thường bị chi phối bởi tình trạng khuyết tật nặng do không đủ khả năng làm việc và sống trong một gia đình nghèo dựa trên một số hình thức kiểm tra mức độ khuyết tật hoặc xác định mức độ nghèo [Bitran & Giedion, 2003], [Mitra, 2005] Đủ hay không đủ điều kiện được xác định ở cấp cộng đồng, thông qua các ủy ban của đại diện cộng đồng hoặc tại cơ sở y

tế hoặc văn phòng phúc lợi xã hội [Newbrander và cộng sự, 2000] Các chương trình thường hoạt động thông qua việc phân phối thẻ bảo hiểm y tế miễn phí hoặc cấp miễn trừ phí và miễn dịch vụ tại điểm liên hệ tại các cơ sở y tế [Bitran & Giedion, 2003]

Mô hình dựa vào cộng đồng là ph biến trong các nước thu nhập thấp và trung bình do hiệu quả chi phí và khả năng đáp ứng với mức sống của các hộ gia đình và bối cảnh xã hội [Conning & Kevane, 2002] Mô hình này cũng phù hợp với

mô hình khuyết tật hiện tại khi khuyết tật được định nghĩa là mang tính xã hội hơn

là xây dựng cá nhân [Shakespeare & Watson, 1997] Tuy nhiên, các mô hình cộng đồng được mở để nắm bắt chính trị và thiếu các công cụ chuyên môn và khảo sát để xác định chính xác tình trạng nghèo và khuyết tật [Conning & Kevane, 2002] Các vấn đề khác đã được xác định khi dựa vào các cấu trúc cộng đồng được thiết lập để hướng mục tiêu vào các nhóm dễ bị t n thương và kém may mắn nhất, trong bối cảnh họ thiếu cơ hội tham gia vào các hoạt động liên quan đến sản xuất, và điều này

có thể bắt nguồn sâu từ trong các cấu trúc xã hội của địa phương

Khả năng của chính quyền trong các nước thu nhập thấp và trung bình trong việc xác định chính xác tình trạng khuyết tật và nghèo đói phần lớn chưa được biết đến Kinh nghiệm của các quốc gia có thu nhập cao cho thấy rất khó xác định sự bất

lực trong công việc do suy yếu, và quá trình này bao gồm đánh giá y tế và thông tin

cơ bản dài dòng [Carney & Hanks, 1994] Trong các nước thu nhập thấp và trung bình, NKT có thể được nắm bắt tốt bởi các chương trình với tiêu chí đủ điều kiện nghèo bất kể khả năng bị khuyết tật của họ, vì NKT là người nghèo không cân xứng Ngoài ra, khuyết tật có thể là một tiêu chí nghèo dễ nhận biết hơn so với thu nhập hoặc các mức sống khác trong các nước thu nhập thấp và trung bình, ở đó tiêu biểu bởi các thị trường lao động phi chính thức lớn

Tương tự, hiệu quả của các chương trình bảo hiểm y tế công cộng đối với việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho NKT cũng không rõ ràng Thông qua rủi ro của các cá nhân, bảo hiểm y tế giúp làm giảm giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại thời điểm mua Việc giảm như vậy có thể dẫn đến tăng sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe [Zweifel & Manning, 2000] Giống như các loại hàng hóa khác, hiệu quả phụ thuộc vào các hạn chế về giá cả và thu nhập bên cạnh thời gian và các hạn chế khác của việc tìm kiếm chăm sóc sức khỏe Đối với NKT, những hạn chế

về ngân sách có thể là đáng kể do nhu cầu chăm sóc sức khỏe cao dẫn đến mức chi tiêu cao, thu nhập giảm và chi phí đi lại cao (tiền tệ và thời gian) liên quan đến việc chăm sóc [Haveman & Wolfe, 2000; WHO, 2011] Các hạn chế khác, được báo cáo trong các nước thu nhập thấp và trung bình, có thể bao gồm các rào cản môi trường đối với việc tiếp cận các cơ sở y tế, thiếu dịch vụ y tế hoặc công nghệ hoặc phân biệt đối xử với NKT của nhân viên y tế [Kleinitz và cộng sự, 2012; WHO, 2011]

Thứ hai, bảo hiểm y tế có thể ảnh hưởng đến việc sử dụng chăm sóc sức khỏe bằng cách làm suy yếu các nỗ lực chăm sóc phòng ngừa (ví dụ như rủi ro đạo đức) như người được bảo hiểm s có xu hướng chăm sóc phòng ngừa ít hơn hoặc tham gia vào các hành vi gây nguy hiểm cho sức khỏe của họ [Zweifel & Manning, 2000] Thứ ba, bảo hiểm y tế có thể làm tăng việc sử dụng thông qua nhu cầu do nhà cung cấp gây ra trong các hệ thống thanh toán của nhà cung cấp dịch vụ tính phí Điều này đặc biệt có khả năng trong các nước thu nhập thấp và trung bình được đặc trưng bởi hệ thống thanh toán theo tỷ lệ nhỏ, khung pháp lý yếu và tài trợ y tế công cộng thấp [Newbrander và cộng sự, 2000]

Luận án này xem xét hiệu quả của các chính sách bảo hiểm y tế cho NKT và tác động của chúng đối với việc sử dụng để chăm sóc sức khỏe Sự liên quan tới chính sách BHYT của luận án là luận án cũng áp dụng nghiên cứu trên nhóm đối tượng NKT nặng và đặc biệt nặng, tiêu chí cần và đủ để đạt điều kiện tham gia bảo hiểm y tế miễn phí Tiêu chuẩn này khác với các định nghĩa quốc tế về khuyết tật hiện đại khi phù hợp với các mức độ khuyết tật từ nhẹ đến trung bình [Palmer & Harley, 2011] Nghiên cứu này nhằm đóng góp vào lượng bằng chứng ít ỏi hiện tại - dựa trên hiệu quả của các chương trình bảo vệ sức khỏe xã hội trong các nước thu nhập thấp và trung bình mà khuyết tật nặng là một tiêu chí đủ điều kiện để được hưởng lợi từ các chương trình đó

Ngoài ra, một số công trình nghiên cứu đi trước đã tìm hiểu sự phát triển của chính sách bảo hiểm y tế do Nhà nước Việt Nam ban hành nhằm cung cấp bảo hiểm

y tế cho người khuyết tật tại Việt Nam

Năm 1989, chính phủ Việt Nam bắt đầu thực hiện những cải cách lớn đối với ngành y tế Nói chung, các cải cách liên quan đến tư nhân hóa các dịch vụ y tế và việc đưa ra luật dự thảo (hoặc tăng đáng kể) phí người dùng trong các dịch vụ công cộng [Segall và cộng sự, 2002] Việc bãi bỏ quy định và hợp pháp hóa hành nghề y

tế tư nhân và thương mại dược phẩm đã dẫn đến sự mở rộng nhanh chóng của khu vực tư nhân Đến đầu những năm 1990, việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cộng đồng đã giảm đi rõ rệt, với phần lớn chi tiêu tự trả cho dược phẩm [Gertler & Litvack, 1998; Witter, 1996]

Trong nỗ lực cải thiện việc tiếp cận và sử dụng chăm sóc sức khỏe chính thức, năm 1992, chính phủ Việt Nam đã đưa ra chương trình bảo hiểm y tế bắt buộc (CHI) cho nhân viên khu vực chính thức, "người có công" và người thụ hưởng chính sách [Ekman và cộng sự, 2008] 3 bao gồm NKT, trẻ mồ côi, người già (85 tu i trở lên) và người nhiễm HIV / AIDS [Le và cộng sự, 2005; Quy định 67] Tiêu chí đủ điều kiện cho NKT được hưởng BHYT bao gồm khuyết tật nặng, được xác định là không đủ khả năng làm việc và không có nguồn thu nhập [Cộng hòa xã hội chủ nghĩa

3 Lưu ý rằng việc miễn lệ phí cho các nhóm yếu thế, bao gồm cả NKT, trước đó được áp dụng tại các cơ sở y tế công [Nguyen và cộng sự, 2002, 2009] Tuy nhiên, phạm vi bảo hiểm và hiệu quả của các chính sách miễn trừ sớm bị hạn chế rất nhiều do không đủ kinh phí và thiếu cam kết của địa phương [Nguyen và cộng sự, 2009]