Tuân thủ Điều trị ngoại trú của người bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện trung Ương quân Đội 108 năm 2024

chỉ có một số nghiên cứu tới sự tuân thủ điều trị của người bệnh mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc ung thư gan [9], [23], chưa có nghiên cứu đánh giá toàn diện sự tuân thủ

TỔNG QUAN

Tuân thủ điều trị

1.1.1 Khái niệm về tuân thủ điều trị

Theo định nghĩa cổ điển, tuân thủ điều trị là mức độ người bệnh tuân theo các khuyến nghị của bác sĩ kê đơn Trong khái niệm cổ điển này, bác sĩ kê đơn nói cho người bệnh biết cách sử dụng thuốc [81] Vrijens B và cộng sự (2012) định nghĩa “tuân thủ điều trị là mức độ người bệnh chấp hành các khuyến nghị của phác đồ điều trị [92] Tuy nhiên, đến nay, chưa có định nghĩa về tuân thủ điều trị nào được thống nhất trên quy mô toàn cầu Định nghĩa của WHO (2003) [94] đang được sử dụng rộng rãi nhất, tuân thủ điều trị là “các hành vi của người bệnh thực hiện hướng dẫn điều trị của thầy thuốc liên quan đến việc sử dụng thuốc cũng như chế độ ăn uống, phòng tránh các yếu tố nguy cơ hay lối sống” Như vây, tuân thủ điều trị là một vấn đề cần nhìn nhận dưới nhiều phương diện, bị ảnh hưởng bởi các yếu tố liên quan đến người bệnh, liệu pháp điều trị, tình trạng bệnh, kinh tế-xã hội và yếu tố hệ thống y tế Tuy nhiên, sự tuân thủ về điều trị thuốc và sự tuân thủ tái khám sau điều trị vẫn luôn là vấn đề cốt lõi

1.1.2 Nội dung tuân thủ điều trị

Tuân thủ dùng thuốc là hành vi dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ bao gồm [68], [95]: Dùng thuốc đúng người bệnh, đúng thời gian, đúng cách (đúng thuốc, đúng liều lượng), được theo dõi và chọn lựa liều tối ưu, dừng thuốc nếu không đáp ứng hoặc tác dụng phụ nặng nề, trong khoảng thời gian được khuyến nghị và không tự dùng thêm bất cứ thuốc nào Có thể thấy tuân thủ dùng thuốc là một phần của kế hoạch điều trị tổng thể cho người bệnh mắc các bệnh cấp tính và mạn tính được điều trị bằng thuốc Do vậy, có nhiều kiểu không tuân thủ dùng thuốc hay gặp

Không tuân thủ dùng thuốc ngay từ đầu: Bác sĩ kê đơn nhưng thuốc không được người bệnh uống Loại này cũng được gọi là không tuân thủ thực hiện Điều này thường xuất hiện khi người bệnh không tin tưởng vào thầy thuốc, hoặc cơ sở y tế điều trị, đặc biệt là những bệnh viện tuyến cơ sở

Không kiên trì tuân thủ dùng thuốc: Người bệnh tự ý ngừng thuốc trong thời gian điều trị mà không được chuyên gia y tế khuyên làm như vậy Điều này xuất hiện thường gắn liền với những tác dụng phụ phát sinh, làm bệnh nhân lo lắng nhiều Ngoài ra, nhưng lo lắng về hiệu quả điều trị bệnh cũng là một yếu tố thúc đẩy bệnh nhân dừng điều trị giữa chừng, hoặc tự ý đổi phương án điều trị khác

Không tuân thủ theo y lệnh: Bao gồm các kiểu không thực hiện theo đúng quy định dùng thuốc, hành vi này có thể là bỏ liều, dùng thuốc không đúng thời gian hoặc không đúng liều lượng, thậm chí uống nhiều hơn quy định Đây là sự không tuân thủ thường gắn liền với thói quen uống thuốc, và có thể gây ảnh hưởng đáng kể đến hiệu quả điều trị, và tăng nguy cơ tác dụng phụ nặng nề.

Tuân thủ tái khám là hành vi chấp hành quy trình khám lại để theo dõi, quản lý quá trình điều trị, diễn biến và biến chứng của bệnh

Tái khám có thể khám đột xuất hay khám định kỳ do tư vấn của bác sĩ Việc tái khám giúp cho bác sĩ đánh giá lại chẩn đoán, theo dõi quá trình hồi phục sau điều trị, tìm ra các bệnh kèm theo, những nguy cơ và biến chứng liên quan đến các phương pháp điều trị có thể xuất hiện trong và sau khi kết thúc điều trị Từ đó, người bệnh có được các can thiệp, hỗ trợ kịp thời giúp tăng hiệu quả quản lý, điều trị bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống

Sự không tuân thủ tái khám thường gắn liền với yếu tố kinh tế xã hội của người bệnh Nhiều báo cáo cho thấy tỷ lệ tái khám thấp, do yếu tố nhà xa, hoặc do điều kiện kinh tế của bệnh nhân [23], [78]

1.1.2.3 Tuân thủ chế độ dinh dưỡng

Tuân thủ chế độ dinh dưỡng là yếu tố rất quan trọng trong phòng, chống bệnh và góp phần vào hiệu quả điều trị bệnh Một chế độ ăn uống cân bằng là điều cần thiết để tăng cường sức khỏe và phòng tránh các bệnh mạn tính với quá trình lão hóa Hậu quả của việc không tuân thủ chế độ dinh dưỡng bao gồm giảm hiệu quả điều trị lâm sàng, tăng tỷ lệ tái phát bệnh, tử vong và tăng chi phí trong chăm sóc sức khỏe [63] Một số yếu tố đặc biệt như các sự kiện liên hoan, khẩu vị và khẩu phần bữa ăn cũng đóng một vai trò trong việc không tuân thủ chế độ dinh dưỡng Đối với những bệnh lý tiêu hoá, đặc biệt là VLDDTT, sự tuân thủ ăn uống và sử dụng rượu bia là một yếu tố quan trọng trong phòng ngừa biến chứng và sự tái phát của bệnh [3] Thông thường, ở giai đoạn đầu cấp tính, triệu chứng rầm rộ thì sự tuân thủ dinh dưỡng của người bệnh sẽ tốt, và giảm dần theo sự tốt lên của bệnh

1.1.2.4 Tuân thủ chế độ luyện tập

Hiện nay, đã có nhiều bằng chứng cho thấy hoạt động thể chất thường xuyên có nhiều lợi ích về sức khoẻ, từ hiệu quả giảm nguy cơ mắc các bệnh mạn tính, một số bệnh ung thư đến nâng cao sức khoẻ tâm thần và cải thiện chất lượng cuộc sống [61] Hoạt động thể chất có lợi cho sức khỏe theo tuyến tính, nghĩa là, càng tập thể dục, tiêu hao năng lượng thì càng tốt cho sức khỏe hơn Ngược lại, không hoạt động thể chất có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong do nhiều nguyên nhân bệnh mạn tính và ung thư Lối sống không lành mạnh, ít tập thể dục có có liên quan trực tiếp đến các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch WHO đã khuyến nghị cần 30 phút hoạt động thể chất/ngày, hầu hết các ngày trong tuần là cường độ luyện tập vừa phải để nâng cao sức khỏe, phòng tránh và cải thiện hiệu quả điều trị các bệnh lý [97]

1.1.2.5 Tuân thủ phòng tránh các yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ là bất kỳ đặc điểm, thuộc tính hoặc sự phơi nhiễm nào của một cá nhân làm tăng khả năng mắc bệnh hoặc rối loạn sức khỏe Theo WHO (2010) các yếu tố nguy cơ bệnh mạn tính chủ yếu gồm: Hút thuốc lá, lạm rụng rượu bia, tăng huyết áp, không hoạt động thể chất, tăng cholesterol máu, thừa cân/béo phì, chế độ ăn uống không tốt, tăng đường máu [98] Tuy nhiên, tùy thuộc vào các bệnh mạn tính khác nhau mà có các yếu tố nguy cơ khác nhau Do đó, việc tuân thủ phòng tránh các yếu tố nguy cơ góp phần đáng kể vào dự phòng và hiệu quả điều trị bệnh

Các cấp độ phòng tránh yếu tố nguy cơ gồm nhiều hoạt động can thiệp hướng tới làm giảm các nguy cơ đe dọa sức khỏe Các nhà nghiên cứu và chuyên gia sức khỏe đưa ra 4 cấp độ phòng tránh [66]

Phòng tránh cấp 1: Nhằm mục đích ngăn ngừa bệnh tật hoặc thương tích trước khi nó xảy ra Phòng ngừa cấp 2: Nhằm ngăn chặn sự biểu hiện của bệnh tật khi tác nhân gây bệnh hoạt hóa Phòng ngừa cấp 3: Nhằm mục đích giảm tác động của bệnh tật hoặc thương tích đã xảy ra Phòng ngừa cấp 4: Nhằm mục đích làm giảm ảnh hưởng lâu dài của bệnh tật hoặc chấn thương Đối với bệnh lý tiêu hoá nói chung, và bệnh lý VLDDTT nói riêng, sự tuân thủ phòng tránh các yếu tố nguy cơ tốt nhất cần thực hiện ở phòng tránh câp 1, tuy nhiên bệnh nhân thường phải đối diện thường xuyên với yêu tố nguy cơ như thuốc giảm đau, corticoid… thì các biện pháp nhằm phòng ngừa nguy cơ thường xuyên cần được đặt ra cho bệnh nhân, ít nhất ở phòng ngừa cấp 4

1.1.3 Phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc

Có nhiều cách khác nhau để đánh giá tuân thủ dùng thuốc, về cơ bản thì có thể chia thành phương pháp chủ quan và phương pháp khách quan

Các phương pháp chủ quan bao gồm: Đếm số viên thuốc còn thừa, phỏng vấn người bệnh, phỏng vấn dược sỹ cấp phát thuốc, dùng các thiết bị công nghệ cao để theo dõi việc sử dụng thuốc như thiết bị MEMS (Medications Event Monitoring System) Hạn chế phổ biến nhất của phương pháp này là người bệnh có xu hướng báo cáo không đúng sự thật để tránh bị nhân viên y tế từ chối điều trị Đồng thời, phương pháp này sẽ gặp rào cản lớn ở những bệnh nhân khó tiếp xúc, trẻ nhỏ…

Các phương pháp khách quan bao gồm: Phương pháp theo dõi điện tử, phân tích dữ liệu thứ cấp và các biện pháp sinh hóa… Các phép đo này có độ chuẩn xác hơn so với các phương pháp chủ quan Do đó, các phép đo khách quan cần được sử dụng nhiều hơn để xác nhận và đánh giá tương quan với các phép đo chủ quan Tuy nhiên, việc triển khai, tiến hành phức tạp, khó khăn hơn và không phải cơ sở y tế nào cũng làm được Do đó, các phương pháp chủ quan và khách quan đều có ưu điểm, nhược điểm và cần được sử dụng kết hợp

1.1.3.1 Nhật ký người bệnh-Kept Đây là công cụ tự khai báo duy nhất được ghi chép nhất quán về người bệnh tuân thủ chế độ điều trị Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là thường đánh giá quá mức đến 30% các mục trong nhật ký khi so sánh với các kết quả khác nhau từ dữ liệu MEMS [46] Các tác giả cũng khuyến cáo đến các yếu tố làm cho phép đo này không tin cậy như việc không thể đánh giá được nếu người bệnh không nộp lại nhật ký hoặc có thể tăng sai số về tỷ lệ tuân thủ do chủ quan của người bệnh từ giai đoạn theo dõi đến giai đoạn tự đánh giá Phương pháp này hiện nay có thể được tối ưu hoá dựa trên các phần mềm nhật ký y tế, với sự hỗ trợ của kết nối y tế toàn cầu, nhưng hiện chưa phổ biến ở Việt Nam

Thực trạng tuân thủ điều trị người bệnh viêm loét dạ dày tá tràng

1.2.1 Đặc điểm và thực trạng nguyên nhân thường gặp của bệnh lý VLDDTT ü Vi khuẩn Helicobacter Pylori

Về hình thể, Helicobacter Pylori (HP) là trực khuẩn Gram âm, kỵ khí, có hình cong xoắn nhẹ Vi khuẩn sống ở lớp nhầy trên bề mặt niêm mạc dạ dày, một số ít bám trên bề mặt niêm mạc Đặc điểm sinh học nổi bật của HP chính là sự đa dạng của các kiểu gen và tính biến đổi di truyền [67]

Cơ chế gây bệnh của HP đối với một số bệnh lý dạ dày thường gặp: Những kết cục bệnh lý khác nhau khi bị nhiễm HP trên người bệnh như viêm dạ dày, loét dạ dày tá tràng, và ung thư dạ dày là do sự tương tác giữa vi khuẩn, vật chủ và các yếu tố môi trường Viêm dạ dày mạn là một quá trình viêm qua nhiều giai đoạn, tiến triển và kéo dài cả đời [86] Nhiễm HP thường mắc phải từ nhỏ và giai đoạn cấp hiếm khi được chẩn đoán, sau đó, hầu hết bệnh nhân sẽ chuyển thành viêm dạ dày mạn, trong số đó 90% trường hợp có thể không có triệu chứng [38] Nếu không được điều trị tiệt trừ, 100% bệnh nhân nhiễm HP giai đoạn cấp sẽ chuyển thành viêm mạn, trong đó 20% viêm mạn hang vị diễn tiến đến loét tá tràng, 70% [15],

[17] Do đó, chúng tôi lấy p=0,7

+ d là độ chính xác tuyệt đối mong muốn Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy d

+ Dự kiến 10% số bệnh nhân mất theo dõi, hoặc không tiếp tục theo dõi điều trị tại bệnh viện

Thay vào công thức ta có cỡ mẫu tối thiểu: n = 355

Dựa vào danh sách người bệnh viêm loét dạ dày tá tràng điều trị ngoại trú và thực hiện nội soi tại các phòng nội soi của viện điều trị các bệnh tiêu hoá, chúng tôi sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện Điều dưỡng viên phỏng vấn tại phòng khám ngoại trú, lấy vào nghiên cứu các đối tượng đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn và loại đi những đối tượng có tiêu chuẩn loại trừ, lấy đủ số lượng mẫu nghiên cứu là 356 người bệnh

Cách chọn mẫu ngẫu nhiên: Bộ câu hỏi soạn sẵn được in và đưa tới tay của nhân viên y tế tại các phòng nội soi Nhân viên y tế tại đó, sẽ phát 10 bộ/ngày ngẫu nhiên cho

10 bệnh nhân được thực hiện nội soi tại phòng soi, với kết quả nội soi là viêm hoặc/và loét dạ dày tá tràng, đồng thời hướng dẫn họ điền và trả lời bộ câu hỏi Sau đó, bệnh nhân sẽ mang bộ câu hỏi và kết quả soi quay về phòng khám để được kết luận về bệnh Tại đó, thành viên nhóm nghiên cứu sẽ gặp trực tiếp bệnh nhân, hoàn thiện các mẫu thu thập thông tin theo hồ sơ nghiên cứu Những bệnh nhân không đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn, nằm trong tiêu chuẩn loại trừ sẽ bị loại khỏi nghiên cứu như bệnh nhân < 18 tuổi, phụ nữ có thai… Sau đó, tại thời điểm 6 tuần, nhóm nghiên cứu sẽ chủ động liên hệ lại với bệnh nhân hỏi về sự tái khám của họ Những bệnh nhân không liên hệ được, hoặc từ chối trả lời câu hỏi sẽ bị loại khỏi nghiên cứu Quá trình đó được lặp lại đến khi lấy đủ 356 bệnh nhân.

Phương pháp thu thập số liệu

- Bằng sự thân thiện, cụ thể, chính xác, khoa học và làm việc nhóm

- Hợp tác với người bệnh, gia đình người bệnh, và các phòng khám bệnh ngoại trú có liên quan khi người bệnh đến khám và điều trị

2.4.1 Công tác chuẩn bị thu thập số liệu

- Kết nối giữa các phòng khám bệnh ngoại trú của khoa nội tiêu hoá

- Tập huấn cho nhân viên y tế thu thập số liệu

- Tư vấn, hướng dẫn cho người bệnh nắm được quy trình khám và điều trị cũng như các chế độ ăn uống và luyện tập cụ thể, giới thiệu nội dung phiếu khảo sát, giải thích để người bệnh hợp tác cung cấp thông tin

- Lập hồ sơ theo dõi lưu tại Bệnh viện

- Chuẩn bị đầy đủ phiếu để phỏng vấn (phần phụ lục) và ghi chép

2.4.2 Công cụ thu thập thông tin

- Bộ câu hỏi phỏng vấn có cấu trúc được thiết kế dựa trên các mục tiêu nghiên cứu như sau: (1) Thông tin chung; (2) Thông tin về kiến thức thực hành sự tuân thủ; (3) Thông tin về các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị viêm loét dạ dày tá tràng do vi khuẩn HP

- Hồ sơ khám bệnh của người bệnh viêm loét dạ dày tá tràng do vi khuẩn HP được quản lý tại Bệnh viện TWQĐ 108

- Nhân viên y tế tư vấn và hỗ trợ người bệnh qua điện thoại và mạng xã hội Những bệnh nhân không tới tái khám, nhân viên y tế hoặc nhóm nghiên cứu gọi điện khảo sát theo các mục thông tin cần thu thập

2.4.3 Kỹ thuật thu thập thông tin

2.4.3.1 Khi người bệnh đến khám

Bác sĩ và điều dưỡng viên tư vấn với người bệnh và gia đình để họ nắm được chẩn đoán bệnh (Dựa trên kết quả nội soi và test vi khuẩn HP), các phương pháp đã được điều trị và tư vấn kỹ phác đồ điều trị ngoại trú như: thông tin dùng thuốc tiếp theo (cụ thể số lượng, thời gian, tính an toàn, khi có tác dụng phụ…), chế độ dinh dưỡng, chế độ luyện tập, chế độ báo cáo lại với nhân viên y tế, phòng tránh các yếu tố nguy cơ, lịch tái khám (người bệnh nhớ lịch tự đến, hoặc nhân viên y tế gần đến ngày gọi điện để người bệnh đến tái khám), các thủ tục khi tái khám (hồ sơ khám lần gần nhất, thẻ bảo hiểm y tế, chứng minh thư, giấy hẹn, giấy chuyển tuyến ) Đây là thời điểm bắt đầu nghiên cứu của bệnh nhân

2.4.3.2 Tái khám trong vòng 6 tuần và 12 tuần

- Thời điểm tái khám là sau 6 tuần hoặc 12 tuần, tính từ thời điểm bắt đầu kể trên

- Người bệnh đến tái khám theo phòng khám chuyên khoa: Bác sĩ sẽ khám, kê đơn củng cố hoặc chỉ định các xét nghiệm và chẩn đoán bệnh theo quy trình khám bệnh

- Điều dưỡng viên hỏi bệnh ghi chép và thu thập số liệu: kiểm tra sự tuân thủ của quá trình điều trị, hướng dẫn dùng thuốc và chỉ định của bác sĩ cho lần điều trị tiếp theo

- Kiểm tra lại phiếu khảo sát trước khi hoàn thành phỏng vấn

- Tổng hợp, xử lý thống kê, phân tích và viết báo cáo kết quả

- Những bệnh nhân không tái khám, hoặc tái khám sau 12 tuần sẽ được tính là không tái khám sau điều trị Tái khám có thể được ghi nhận tại các cơ sở y tế y tế trên cả nước

- Những bệnh nhân không đến tái khám trực tiếp tại Bệnh viện TWQĐ 108, kết quả tái khám được ghi nhận dựa trên liên hệ và trao đổi kết quả khám ở cơ sở y tế khác qua điện thoại

2.4.4 Quy trình và sơ đồ nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu: Người bệnh được chẩn đoán xác định viêm hoặc loét dạ dày tá tràng, có điều trị ngoại trú tại các phòng khám của viện điều trị các bệnh tiêu hoá (nội tiêu hoá), Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 08/2023 - 05/2024.

Các biến số, chỉ số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá

2.5.1 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

(Ghi nhận ở các thời điểm 0, 6 và 12 tuần)

STT Biến số Chỉ số Phương pháp thu thập

1 Tuổi Tuổi, tỷ lệ % nhóm tuổi Phỏng vấn và hồ sơ

2 Giới tính Tỉ lệ nam, nữ, % Quan sát

3 Nghề nghiệp Bộ đội, công chức, nghề tự do, hưu trí (số lượng, %)

Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại

4 Đối tượng khám Dịch vụ và BHYT

Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại

5 Nơi sinh sống Tỉnh thành phố; nông thôn và thành thị (số lượng, %)

Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại

6 Tình trạng người sống cùng

Bố mẹ, vợ chồng, con cháu, sống một mình (số lượng, %)

Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại

7 Khó khăn gặp phải khi uống thuốc

Không muốn uống thuốc (số lượng, %)

Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại

Lo lắng hiệu quả của thuốc

Lo lắng tác dụng phụ (số lượng, %)

THÔNG TIN VỀ TÌNH TRẠNG BỆNH

1 Triệu chứng bệnh Đau bụng, đầy chướng bụng, rối loạn tiêu hóa…

Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại

Viêm hoặc loét (số lượng, %)

Nguyên nhân: HP, rượu, thuốc….(số lượng, %)

3 Tác dụng phụ của thuốc

Mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa…(số lượng, %)

Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại

Các mốc thời gian (nếu có) (số lượng, %)

Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại

5 Các phác đồ điều trị (nếu có)

Các phác đồ điều trị (nếu có) (số lượng, %)

6 Loại thuốc uống Các nhóm điều trị một loại và nhiều loại (số lượng, %)

7 Các phác đồ thuốc Nhóm theo phác đồ

8 Các bệnh lý kèm theo

Theo các nhóm bệnh (số lượng, %)

Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại

THÔNG TIN KINH TẾ-XÃ HỘI

Thành phố/thị xã, nông thôn, vùng sâu/vùng xa (số lượng, %)

Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại

2 Việc làm Nhóm có và không có việc làm (số lượng, %)

Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại

3 Trình độ học vấn Nhóm trên và dưới đại học

Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại

4 Tài chính Khó khăn hay không khó khăn (số lượng, %)

Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại

5 Có người chăm sóc Tỉ lệ có/không

Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại

6 Tình trạng khám bảo hiểm y tế

Tỉ lệ có/không (số lượng, %)

Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại

1 Loại thuốc uống Một loại hay nhiều loại Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại; qua hồ sơ

2 Tiền sử tự ngừng điều trị

Có hay không (số lượng, %)

Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại; qua hồ sơ

3 Cải thiện triệu chứng Đau bụng, mệt mỏi, tiêu chảy… (số lượng, %)

Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại; qua hồ sơ

4 Các tác dụng phụ của thuốc điều trị

Mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa… (số lượng, %)

Phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại; qua hồ sơ

MỤC TIÊU 1: Mô tả thực trạng sự tuân thủ điều trị ngoại trú của người bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện TWQĐ 108 năm 2024

Thực trạng tuân thủ điều trị

Phỏng vấn, hồ sơ, xử lý thống kê

Tuân thủ dùng thuốc, theo nguyên nhân Tuân thủ chế độ tái khám

Nguyên nhân không tuân thủ tái khám

Tuân thủ phòng tránh các yếu tố nguy cơ

MỤC TIÊU 2: Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ngoại trú của người bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện TWQĐ 108 năm 2024

- Liên quan đến yếu tố người bệnh

- Liên quan đến kinh tế-xã hội

- Liên quan đến yếu tố tình trạng bệnh

- Liên quan đến yếu tố điều trị

- Liên quan đến yếu tố cơ sở y tế

Phỏng vấn, hồ sơ và xử lý thống kê

2.5.2 Thu thập thông tin và tiêu chí đánh giá

2.5.2.1 Thông tin nhân khẩu học, xã hội học và người bệnh

- Thu thập từ hồ sơ khám bệnh của người bệnh bao gồm các thuốc điều trị viêm dạ dày tá tràng, nếu do vi khuẩn Helicobacter Pylori thì phác đồ đang sử dụng, các chỉ số xét nghiệm, nội soi, test vi khuẩn HP

- Các câu hỏi nhân khẩu, xã hội học được xây dựng dựa trên nền tảng của bộ câu hỏi thu thập thông tin xã hội học do Tổ chức sức khỏe gia đình quốc tế (FHI 360) và sử dụng cho chương trình theo dõi, đánh giá chương trình chăm sóc và điều trị ngoại trú Đây là bộ câu hỏi được thiết kế theo câu hỏi Likert với thang điểm trả lời từ 1 đến 5 Bộ câu hỏi này đã được dịch ra tiếng Việt, sử dụng thử nghiệm trên thực tế, đã có điều chỉnh phù hợp về dịch thuật đảm bảo tính chính xác và dễ hiểu (phụ lục 1)

- Những khó khăn về uống thuốc được đánh giá bằng một công cụ sử dụng để đánh giá độ khó khăn uống thuốc [53] Thang đo này gồm 12 mục trong 3 vùng, và mỗi mục được đánh giá trên thang điểm Likert 5 điểm từ 1 (không có) đến 5 (rất nhiều), câu trả lời các mục sau đó được chuyển đổi tuyến tính thành điểm phạm vi từ 1 đến 5 và được tính tổng cộng trong mỗi vùng Số điểm cao nhất được đánh giá là khó khăn nhất về uống thuốc hóa chất

2.5.2.2 Tuân thủ sử dụng thuốc

- Thang điểm Morisky 8 mục dùng đề đánh giá tuân thủ dùng thuốc (phụ lục 3) Lựa chọn trả lời là có/không cho mục 1 đến mục 7 và mục 8 là thang 5 điểm theo Likert

5 Từ mục 1 đến mục 7 ngoại trừ mục 5, mỗi câu trả lời “không” được đánh giá là 1 điểm, câu trả lời “có” được đánh giá 0 điểm Riêng mục 5 câu trả lời “có” được đánh giá 1 điểm và câu trả lời “không” được đánh giá 0 điểm Đối với mục 8, chọn từng mục từ trên xuống dưới gồm: “Chưa bao giờ/ Hiếm”; “Một lần trong một khoảng thời gian”;

“Thỉnh thoảng”; “Thường xuyên”; “Suốt thời gian” tương ứng lần lượt số điểm là 1; 0,75; 0,5; 0,25, 0 [73] Đánh giá kết quả tuân thủ dùng thuốc theo bảng 2.2

Bảng 2.2 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc [73], phụ lục 3 Tổng điểm Mức độ tuân thủ Đánh giá tuân thủ

< 6 Tuân thủ thấp Không tuân thủ dùng thuốc

2.5.2.3 Tuân thủ phòng tránh yếu tố nguy cơ viêm dạ dày tá tràng do vi khuẩn Helicobacter Pylori

- Hút thuốc: Thông tin về thói quen hút thuốc được thu thập thông qua bảng câu hỏi tự khai báo, đối tượng nghiên cứu được phân nhóm là: Có tiền sử hút thuốc lá, lào; tình trạng hút thuốc lá, lào hiện tại

- Uống rượu, bia: Thông tin về lạm dụng rượu, bia được thu thập thông qua bảng câu hỏi tự khai báo Sử dụng bộ câu hỏi AUDIT của Tổ chức y tế thế giới, gồm: < 8 điểm (uống rượu bia hợp lý, nguy cơ thấp); 8-15 điểm (uống rượu bia ở mức nguy cơ); 16-19 điểm (uống rượu bia ở mức có hại); ≥ 20 điểm (phụ thuộc/nghiện rượu bia)

- Chỉ số BMI (đại diện cho việc duy trì trọng lượng cơ thể khỏe mạnh) được tính bằng cân nặng (tính bằng kg)/chiều cao 2 (tính bằng mét) Đánh giá kết quả theo WHO gồm: gầy25

+ Mỗi yếu tố nguy cơ (trừ chỉ số BMI) được tính là 1 điểm, tổng là 3 điểm + Tuân thủ phòng tránh các yếu tố nguy cơ khi đạt 3 điểm

Tuân thủ tái khám theo thời gian 6 tuần và 12 tuần theo bảng 2.3, tính từ thời điểm bệnh nhân được chẩn đoán viêm hoặc/và loét dạ dày tá tràng trên nội soi (thời điểm baseline)

Bảng 2.3 Tuân thủ tái khám

Nội dung Câu trả lời đúng Điểm

Trong 6 tuần vừa qua, ông/bà có đi khám định kỳ không? Có 1

Trong 12 tuần vừa qua, ông/bà có đi khám định kỳ không? Có 1

Tuân thủ tái khám khi đạt từ 1 điểm; không tuân thủ tái khám khi bệnh nhân không tái khám tại thời điểm 6 tuần và 12 tuần (0 điểm)

2.5.2.5 Tuân thủ về chế độ dinh dưỡng

- Thông tin về bữa ăn có được bằng phỏng vấn bữa ăn, sử dụng công cụ bảng câu hỏi theo danh mục bữa ăn cho người bệnh viêm loét dạ dày

+ Mỗi tiêu chí tương ứng với 1 điểm, tổng là 6 điểm

+ Người bệnh tuân thủ chế độ dinh dưỡng khi đạt ≥ 4 điểm

2.5.2.6 Tuân thủ chế độ luyện tập

- Đối tượng NC được coi là tuân thủ hoạt động thể chất khi tuân theo khuyến cáo hoạt động thể chất từ trung bình đến cao, 5 lần trở lên/tuần, mỗi lần 30 phút [98]

2.5.2.6 Đánh giá tuân thủ điều trị

Tuân thủ điều trị bao gồm tuân thủ dùng thuốc: 8 điểm (tuân thủ là ≥6 điểm); tuân thủ các yếu tố nguy cơ: 3 điểm (tuân thủ là 3 điểm); tuân thủ chế độ dinh dưỡng: 6 điểm (tuân thủ là ≥4 điểm); tuân thủ chế độ tập luyện: 3 điểm (tuân thủ là ≥ 2 điểm).

Sai số có thể gặp và biện pháp khống chế sai số

VLDDTT là bệnh lý cấp tính, thời gian điều trị ngắn (dưới 3 tháng), và thời gian tái khám được thực hiện trong khoảng thời gian đó, nên việc đánh giá về tuân thủ dinh dưỡng, tuân thủ luyện tập là khó khảo sát, và không phản ánh cho sự tuân thủ điều trị chung của người bệnh Đồng thời, rượu bia là một nguyên nhân chính của bệnh lý, cũng như yếu tố nguy cơ của bệnh lý, nên khảo sát về tuân thủ về uống rượu bia cũng khó lượng giá là bệnh nhân thực sự tuân thủ, hay do bệnh lý mang lại Do đó, trong quá trình nghiền cứu, đề tài sẽ không đưa những thông tin liên quan tới tuân thủ luyện tập, tuân thủ dinh dưỡng và tuân thủ về rượu bia vào quá trình đánh giá tuân thủ điều trị của người bệnh VLDDTT

Bảng 2.4 Các sai số và biện pháp khắc phục Sai số có thể gặp Biện pháp khắc phục

Sai số khi xây dựng bộ câu hỏi

Bộ câu hỏi được điều tra thử, sau đó được chỉnh sửa cho phù hợp

Sai số do giám sát viên không giải thích chính xác nội dung câu hỏi trong phiếu điều tra

Tập huấn cho người thu thập thông tin các kỹ năng phỏng vấn và điều tra thử

Sai số trong quá trình nhập liệu và xử lý số liệu không chính xác

Kiểm tra lại các phiếu sau mỗi ngày điều tra Với những phiếu thông tin thu thập chưa đầy đủ và không hợp lý thì sẽ được bỏ đi và lấy bổ sung

Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được nhập liệu, làm sạch bằng phần mềm Exel và xử lý bằng phần mềm Graphpad Prism version 10.2.0

Các biến được thể hiện dưới dạng trung bình (mean), trung vị (Me), độ lệch chuẩn (SD), số lượng (SL) và tỉ lệ phần trăm (%) Thống kê mô tả được sử dụng để đánh giá tuân thủ tổng thể của mẫu và các đặc điểm đối tượng NC So sánh các giá trị trung bình,

OR (CI 95%) theo các thuật toán Independent T- test So sánh các tỉ lệ theo thuật toán Chi- square, Fisher’s exact Giá trị p< 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê khi kiểm định.

Đạo đức của nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức và Hội đồng xét duyệt đề cương luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản lý bệnh viện Khóa 11 theo Quyết định số 23103102/QĐ-ĐHTL ngày 31/10/2023 của Hiệu trưởng Trường đại học Thăng Long và được sự đồng ý của Lãnh đaọ Bệnh viện 108 trước khi triển khai tại Bệnh viện

- Đối với điều tra viên: Được tập huấn, hướng dẫn kĩ bộ câu hỏi, cách điều tra, thu thập số liệu (phương pháp phỏng vấn, ghi chép cẩn thận, cách tiếp cận đối tượng nghiên cứu, tạo không khí thoải mái để đối tượng có điều kiện trả lời)

Không thực hiện phỏng vấn khi đối tượng nghiên cứu đang thực hiện công việc, nhiệm vụ của mình

- Đối với đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện, thông tin của đối tượng được giữ bí mật, kết quả nghiên cứu chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh.

Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu này có một số hạn chế Đầu tiên chúng tôi chưa đánh giá được thời gian, lịch trình cụ thể của từng loại thuốc Tỷ lệ không tuân thủ dùng thuốc có thể liên quan với thời gian người bệnh dùng thuốc, nếu thời gian dùng thuốc không phù hợp tốt với lịch trình sinh hoạt ở từng người bệnh, họ có thể quên dùng thuốc Hạn chế thứ hai là nghiên cứu này sử dụng phương pháp tự khai báo, áp dụng dễ dàng và giảm tối đa gánh nặng cho người bệnh Tuy nhiên, nguy cơ sai lệch nhớ lại và nguyện vọng xã hội là nhiều bất lợi và có thể dẫn đến ước đoán sai về không tuân thủ uống thuốc Hạn chế thứ ba là nghiên cứu này chưa đánh giá không tuân thủ dùng thuốc theo giai đoạn Những người bệnh dùng thuốc trong thời gian dài sẽ có nguy cơ không tuân thủ hơn so với người bệnh có thời gian dùng thuốc ngắn Điều này có thể dẫn đến ước sai lệch về không tuân thủ dùng thuốc Cuối cùng, các phân tích đa biến không được thực hiện nên không thấy được mối quan hệ nhân quả của các chỉ số liên quan như tuổi, giới… tới các yếu tố kinh tế xã hội của bệnh nhân.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Thực trạng tuân thủ điều trị ngoại trú của người bệnh VLDDTT

3.1.1.1 Thông tin về người bệnh viêm loét dạ dày tá tràng

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu (n56)

Tuổi Số lượng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Tuổi trung bình của quần thể nghiên cứu trẻ nhất là 18 tuổi, cao nhất là 83 tuổi Độ tuổi từ 40 - 59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (52%), thấp nhất là độ tuổi < 40 (15,2%)

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu (n56)

Nhận xét: Tỷ lệ nam giới chiếm 63,3%, gấp gần 2 lần tỷ lệ nữ giới

Bảng 3.2 Khó khăn gặp phải khi uống thuốc (n56) Khó khăn khi uống thuốc Số lượng Tỷ lệ (%)

Không muốn uống thuốc Có 13 3,7

Lo lắng về hiệu quả điều trị Có 19 5,3

Lo lắng tác dụng phụ Có 17 4,8

Nhận xét: Tỷ lệ lo lắng về hiệu quả điều trị chiếm 5,3%, lo lắng về tác dụng phụ của thuốc là 4,8%, và không muốn uống thuốc là 3,7%

3.1.1.2 Thông tin về kinh tế-xã hội của người bệnh

Bảng 3.3 Chăm sóc hỗ trợ người bệnh tuân thủ điều trị (n56)

Chăm sóc hỗ trợ người bệnh Số lượng Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Chủ yếu người bệnh được hỗ trợ từ gia đình (bố mẹ, vợ chồng hoặc con cháu) chiếm 85,1%; trong khi có 53/356 (chiếm 14,9%) bệnh nhân sống một mình

Bảng 3.4 Đặc điểm kinh tế-xã hội (n56)

Tiêu chí đánh giá Số lượng Tỉ lệ (%)

Dưới đại học 166 46,6 Đại học, sau đại học 190 53,4

Nghề tự do 95 26,7 Đối tượng khám Dịch vụ 175 49,2

Nhận xét: Trong quần thể nghiên cứu, số lượng người bệnh có trình độ học vấn từ đại học trở lên nhỉnh hơn số người có trình độ học vấn dưới đại học (tương ứng là 190 người và 166 người) Trong khi đó, 40,2% là bộ đội hoặc công chức, tiếp đến 33,1% là hưu trí và 26,7% là làm nghề tự do Tỷ lệ khám và điều trị bệnh lý dạ dày bằng bảo hiểm y tế là 50,8%, và 49,2% khám dịch vụ Đồng thời, có hơn một nửa đối tượng nghiên cứu sinh sống và làm việc ở Hà Nội (54,2%) Ngược lại, chỉ có 28,4% số bệnh nhân sinh sống tại các vùng nông thôn

3.1.1.3 Tình trạng bệnh viêm dạ dày tá tràng của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm triệu chứng của bệnh lý VLDDTT (n56)

Nhận xét: Có khoảng một nửa số bệnh nhân đi khám vì ợ hơi ợ chua (56,7%) và đau bụng (49,4%); Trong khi đó các triệu chứng khác của tiêu hóa gặp ít hơn như rối loạn tiêu hóa (34,8%), buồn nôn và nôn khan (27,5%), đầy chướng bụng và khó tiêu (25%)

Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng (n56)

Biến số Số lượng Tỷ lệ (%)

Viêm dạ dày-tá tràng 348 97,8

Loét dạ dày-tá tràng 46 12,9

Khác (polyp, trào ngược dịch mật, sẹo hành tá tràng)

Nhận xét: Tổn thương chủ yếu là viêm dạ dày-tá tràng (97,8%), ít tổn thương loét

(12,9%) Tổn thương kèm theo thường là viêm thực quản (88/356), và tổn thương khác như polyp dạ dày, trào ngược dịch mật, sẹo hành tá tràng (60/356) Nguyên nhân viêm loét dạ dày chủ yếu là do rượu và thuốc giảm đau chống viêm (52,8%), tiếp theo là do vi khuẩn Helicobacter Pylori (33,1%) và nguyên nhân khác như tăng bạch cầu ái toan (14%) Bệnh nhân có thể gặp đồng thời nhiều nguyên nhân gây bệnh

Bảng 3.6 Các yếu tố nguy cơ của bệnh lý VLDDTT (n56)

Chỉ số NC Số lượng Tỷ lệ (%)

Tiền sử bệnh lý dạ dày Có tiền sử 246 69,1

Bệnh lý sử dụng giảm đau chống viêm, hoặc chống đông

Uống rượu bia (điểm) Nguy cơ cao 100 28,1

Nhận xét: Có 246/356 (chiếm 69,1%) người bệnh có tiền sử bệnh lý dạ dày tá tràng Và yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị và nguy cơ tái phát bệnh lý viêm loét dạ dày liên quan tới các thuốc giảm đau chống viêm chống đông (dựa vào tình trạng các bệnh lý cần sử dụng thường xuyên như cơ xương khớp, viêm thần kinh cơ…) là 23,3%; liên quan tới sử dụng rượu bia là 28,1%

Biểu đồ 3.3 Các bệnh lý kèm theo (n56) Nhận xét: Bệnh nhân viêm loét dạ dày hay gặp trên nền những bệnh mạn tính, như bệnh lý tim mạch và tăng huyết áp (37,6%), bệnh cơ xương khớp (22,8%), rối loạn chuyển hóa mỡ máu (19,4%) và đái tháo đường (17,7%)

3.1.1.4 Thông tin về điều trị bệnh viêm dạ dày tá tràng

Biểu đồ 3.4 Các phác đồ điều trị đã áp dụng (n56) Nhận xét: Có khoảng 1/3 số bệnh nhân sử dụng ít nhất 3 loại thuốc kết hợp để điều trị bệnh lý viêm loét dạ dày

Biểu đồ 3.5 Số lượng thuốc uống trong ngày của đối tượng nghiên cứu (n56) Nhận xột: Cú gần ẵ số bệnh nhõn cần phải uống thuốc trờn 5 lượt/ngày (gồm 28,2% bệnh nhân uống thuốc từ 5-10 viên hoặc gói/ngày; và có 11% bệnh nhân phải uống hơn

Số lượng BN Tỷ lệ (%)

< 5 viên hoặc gói thuốc/ngày

5-10 viên hoặc gói thuốc/ngày

> 10 viên hoặc gói thuốc/ngày

Số lượng BN Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.6 Số ngày sử dụng thuốc điều trị bệnh VLDDTT (n56)

Nhận xét: Người bệnh phải uống thuốc trong 2-4 tuần (chiếm 87,4%) Ngược lại, chỉ có 40/356 (chiếm 11,2%) số bệnh nhân được kê đơn điều trị trong vòng 2 tuần

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ tác dụng phụ gặp phải của các đối tượng nghiên cứu (n56)

Nhận xét: Có 28 bệnh nhân (7,9%) gặp tác dụng phụ của thuốc điều trị trong thời gian uống thuốc

Số lượng BN Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.8 Các tác dụng phụ thường gặp khi sử dụng thuốc điều trị của bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng (n() Nhận xét: Tác dụng phụ thường gặp nhất là mệt mỏi khó chịu (78,6%), sau đó là rối loạn tiêu hóa (17,9%) và một số tác dụng phụ khác (7,1%)

3.1.2 Đánh giá tuân thủ điều trị

Bảng 3.7 Tuân thủ dùng thuốc, dựa theo thang đo Morisky 8 mục (n56)

1 Thỉnh thoảng bạn có quên sử dụng thuốc điều trị hay không? 256

2 Trong suốt 2 tuần qua, có ngày nào bạn quên sử dụng thuốc hay không?

3 Bạn có bao giờ giảm liều hoặc ngừng sử dụng thuốc điều trị mà không báo với bác sĩ bởi vì cảm thấy tệ hơn khi sử dụng thuốc?

4 Khi bạn đi du lịch hoặc rời khỏi nhà, thỉnh thoảng bạn có quên mang theo thuốc không?

5 Hôm qua bạn có sử dụng thuốc hay không? 23

6 Khi bạn thấy bệnh của bạn dưới mức kiểm soát, thỉnh thoảng bạn có hay ngưng sử dụng thuốc hay không?

7 Sử dụng thuốc hàng ngày là một bất tiện thực sự đối với vài người

Bạn có bao giờ cảm thấy phiền phức khi theo sát kế hoạch điều trị?

8 Bạn có thường thấy khó khăn trong việc nhớ dùng tất cả các loại thuốc của bạn?

+ Chưa bao giờ/ Hiếm + Một lần trong một khoảng thời gian + Thỉnh thoảng

+ Thường xuyên + Suốt thời gian

Biến nghiên cứu Số lượng % Mean±SD

Không tuân thủ dùng thuốc 44 12,4 4,84±0,91

Nhận xét: Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc là 87,6%, và điểm Morisky 8 mục trung bình của tuân thủ dùng thuốc là 7,67

3.1.2.2 Tuân thủ chế độ khám định kỳ

Biểu đồ 3.9 Tuân thủ tái khám Sự tái khám được ghi nhận trong vòng 3 tháng sau lần khám đầu tiên (n56) Nhận xét: Chỉ có 142/356 (39,9%) bệnh nhân tái khám sau khi hết đợt điều trị; trong số này có 55,6% tái khám trong vòng 45 ngày; số còn lại tái khám từ 45-90 ngày

Biểu đồ 3.10 Lý do không đi tái khám (n!4) Nhận xét: Người bệnh không đi tái khám sau điều trị, nguyên nhân chủ yếu là thấy bệnh ổn định, hết các triệu chứng (chiếm 84,6%) Lý do bận đứng hàng thứ hai, với tỷ lệ là 14,5%

Bảng 3.8 Kết quả tuân thủ điều trị (n56) Biến nghiên cứu Số lượng % Mean±SD (điểm)

Không tuân thủ điều trị 44 12,4 4,84±0,91

Nhận xét: Tỷ lệ tuân thủ điều trị là 87,6%, điểm trung bình là 7,67

3.1.3 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và kết quả điều trị

3.1.3.1 Kết quả điều trị viêm loét dạ dày tá tràng

Biểu đồ 3.11 Kết quả điều trị viêm loét dạ dày tá tràng (n56)

Nhận xét: Tỷ lệ đỡ, khỏi bệnh đạt 77,5% sau điều trị Ngược lại, có 11% số bệnh nhân chỉ giảm các triệu chứng; và có 11,5% số người bệnh không thay đổi triệu chứng so với ban đầu

Biểu đồ 3.12 Kết quả điều trị vi khuẩn Helicobacter Pylori (n8)

Nhận xét: Trong 118 bệnh nhân dương tính với vi khuẩn HP, sau điều trị chỉ có 54,2% tái khám, trong đó có 55/118 (46,6%) tiệt trừ thành công vi khuẩn này

3.1.3.2 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và kết quả điều trị

Bảng 3.9 Kết quả điều trị liên quan tới tuân thủ điều trị (n56)

Không tuân thủ điều trị OR (95% CI) p

Nhận xét: Tỷ lệ tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu ở nhóm đỡ/khỏi (93,1%;

257/276) cao hơn ở nhóm giảm triệu chứng (92,1%; 36/39) và nhóm triệu chứng không thay đổi (46,3%; 19/41), cho thấy rằng việc không tuân thủ điều trị khả năng dẫn tới việc thất bại điều trị viêm loét dạ dày tá tràng (OR,7; 95%CI=7,4 - 32,3; p< 0,0001) Đối với tiệt trừ vi khuẩn HP, kết quả được đánh giá trên 64 bệnh nhân dương tính với HP tái khám sau điều trị, cho thấy không tuân thủ điều trị theo phác đồ làm tăng đáng kể nguy cơ thất bại điều trị (OR3,1; 95%CI=4,0 - 182,6; p=0,0003)

Bảng 3.10 Kết quả điều trị liên quan tới sự tuân thủ điều trị (n12)

Biến nghiên cứu Tuân thủ điều trị cao

Tuân thủ điều trị trung bình OR (95% CI) p

Nhận xét: Tỷ lệ tuân thủ điều trị cao của đối tượng nghiên cứu ở nhóm đỡ/khỏi (69,3%); cao hơn ở nhóm giảm triệu chứng (38,9%) và nhóm triệu chứng không thay đổi (63,2%), cho thấy rằng việc tuân thủ điều trị tốt có thể là có thể là yếu tố thúc đẩy điều trị bệnh lý dạ dày tá tràng đạt hiệu quả (Đỡ khỏi và Giảm triệu chứng; OR=3,5; p0.05) Mặc dù bệnh nhân nhận được sự chăm sóc từ người thân có tỷ lệ tuân thủ cao hơn so với những bệnh nhân sống một mình (85,6% và 81,1%), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.12 Tuân thủ điều trị với khó khăn khi uống thuốc (n56)

Yếu tố khó khăn khi uống thuốc

Lo lắng về hiệu quả điều trị

Lo lắng tác dụng phụ

Nhận xét: Yếu tố không muốn uống thuốc, lo lắng về hiệu quả của thuốc và lo lắng về tác dụng của thuốc làm tăng cao đáng kể tỷ lệ không tuân thủ điều trị (p0,005) Nguyên nhân bệnh là vi khuẩn HP cũng không thấy mối liên quan thống kê tới sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân (p>0,05)

Bảng 3.15 Tuân thủ điều trị liên quan với yếu tố nguy cơ bệnh (n56)

Yếu tố đặc điểm bệnh

(nD) OR (95%CI) ( c 2 ) p SL; (%) SL; (%)

Tiền sử bệnh lý dạ dày tá tràng

Nhận xét: Mặc dù tỷ lệ không tuân thủ điều trị gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh lý dạ dày tá tràng, nhưng sự phân tích không có ý nghĩa thống kê Nguy cơ liên quan tới rượu bia không có mối liên quan tới sự tuân thủ điều trị bệnh (p>0,05) Sử dụng các thuốc giảm đau, chống viêm hoặc chống đông máu là yếu tố làm tăng sự tuân thủ điều trị thuốc ở người bệnh viêm loét dạ dày tá tràng (OR=3,39, 95%CI=1,22-9,08 với p=0,03)

Bảng 3.16 Tuân thủ điều trị liên quan với các bệnh kèm theo (n56)

Yếu tố bệnh kèm theo

(nD) OR (95%CI) ( c 2 ) p SL; (%) SL; (%)

Nhận xét: Nhóm bệnh lý liên quan tới rối loạn chuyển hoá như tiểu đường, mỡ máu làm giảm sự không tuân thủ điều trị của bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng, với OR=0,38; 95%CI=0,2-0,7; p=0,004) Ngược lại, nhóm bệnh lý tim mạch huyết áp và những bệnh lý mạn tính khác như gan hoặc thận, làm tăng tỷ lệ không tuân thủ điều trị của những bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng lên hơn 03 lần (OR=3,76; 95%CI = 1,92-7,7 và OR=3,26, 95%CI=1,71-6,19 với lần lượt nhóm bệnh tim mạch huyết áp và bệnh lý khác, p0,05)

3.2.4 Liên quan đến yếu tố điều trị

Bảng 3.17 Tuân thủ điều trị liên quan với phác đồ điều trị (n56)

Yếu tố phác đồ điều trị

(nD) OR (95%CI) ( c 2 ) p SL; (%) SL; (%)

Nhận xét: Số lượng thuốc uống trong ngày có mối liên quan với sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân viêm loét dạ dày, với số lượng thuốc uống từ 4 viên/ngày làm tăng sự không tuân thủ uống thuốc của bệnh nhân (OR=2,2; 95%CI=1-4,49; p0,05)

Bảng 3.18 Tuân thủ điều trị liên quan với tác dụng phụ của thuốc (n56)

Yếu tố tác dụng phụ của thuốc

(nD) OR (95%CI) ( c 2 ) p SL; (%) SL; (%)

Nhận xét: Những tác dụng phụ của thuốc làm giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng (OR=0,25; 95%CI=0,11-0,61; p=0,003), nhưng không phụ thuộc loại tác dụng phụ, đặc biệt là tác dụng phụ mệt mỏi hoặc khó chịu.

BÀN LUẬN

Thực trạng tuân thủ điều trị ngoại trú của người bệnh VLDDTT

Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) là bệnh lý tiêu hóa phổ biến, với tỷ lệ mắc khoảng 5-10% dân số thế giới [99] Ở Việt Nam, khoảng 7% dân số mắc bệnh này [99], nguyên nhân chủ yếu do vi khuẩn Helicobacter Pylori (HP) [57], thói quen sử dụng bia rượu và sự dễ dãi trong sử dụng các thuốc giảm đau chống viêm [6] Do đó, bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả 2 giới nhưng sự phân bổ không đồng nhất, phụ thuộc nhiều vào vị trí địa lý, hoàn cảnh kinh tế xã hội và mức độ tin tưởng của cơ sở y tế Bệnh viện TWQĐ 108 là một trong năm bệnh viện hạng đặc biệt quốc gia, hàng năm khám trên 1 triệu lượt bệnh nhân, trong đó có khoảng 50.000-100.000 bệnh nhân khám và điều trị ngoại trú bệnh lý dạ dày tá tràng Do đó, chúng tôi bàn luận về đặc điểm chung của những bệnh nhân này, dựa trên quần thể nghiên cứu lấy đại diện

4.1.1 Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu Đặc điểm về tuổi: Tuổi trung bình của quần thể nghiên cứu là 51,4 tuổi (từ 18 tuổi tới 83 tuổi), độ tuổi từ 40-59 chiếm tỷ lệ cao nhất (52%), thấp nhất là độ tuổi dưới

40 Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với một số nghiên cứu khác như Trần Ngọc Huy (2024) (46,5 ± 14) [27], nhưng tương đồng với một số tác giả khác như Lương Thị Đào (2024), nghiên cứu trên người bệnh khám và điều trị tại bệnh viện Hà Đông (Tuổi trung bình là 51,6 ± 18) [20] Đặc biệt, phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với một số nhóm bệnh nhân tương tự đã được nghiên cứu, như kết quả của tác giả Đào Nguyên Khải (2018) [6] Điều này chứng tỏ, sự khác nhau về cấu trúc tuổi của bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng tới khám và điều trị ngoại trú phụ thuộc vào tệp dân cư giữa các vùng miền hoặc cơ sở y tế Đặc điểm về giới tính: Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nam giới chiếm 66,3%, gần gấp đôi so với nữ giới Kết quả này khác với báo cáo của một số tác giả khác khi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn [17], [20], [21], [27], tuy nhiên vẫn tương đồng với quần thể bệnh nhân tại bệnh viện, theo báo cáo của tác giả Đào Nguyên Khải (2018) [6], tỷ lệ nam/nữ là 1,9/1 Điều này có thể lý giải là do việc sử dụng rượu bia của nam giới thường xuyên hơn, gây những khả năng cao về bệnh lý VLDDTT so với nữ giới

Khó khăn gặp phải khi uống thuốc: Khó khăn khi uống thuốc luôn là một rào cản đối với sự tuân thủ điều trị các thuốc [23], đặc biệt là đối với bệnh VLDDTT Đây là bệnh lý thường cấp tính, gây ra tình trạng bệnh khó chịu [14], và quá trình điều trị cần sử dụng phối hợp nhiều loại thuốc [5], [7], [80] Chúng tôi thấy rằng có 3,7% bệnh nhân không muốn uống thuốc, 5,3% người bệnh lo lắng về hiệu quả của thuốc và 4,8% người bệnh lo lắng về tác dụng phụ của thuốc Tuy tỷ lệ này thấp hơn một số báo cáo trên đối tượng bệnh nhân ung thư, như tác giả Nguyễn Thị Loan (2021), cho thấy 32,3%, 43,2% và 47,4% bệnh nhân ung thư gan khó uống thuốc, không muốn uống thuốc và lo lắng tác dụng phụ của thuốc [23], nhưng nó vẫn sẽ ảnh hưởng phần nào đó tới sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân Có 18,3% bệnh nhân mắc bệnh mạn tính đã tự quyết định giảm liều lượng hoặc ngừng sử dụng thuốc tại một thời điểm nào đó, theo báo cáo khảo sát từ Pfizer Corporation (2012) [60] Do đó, nhân viên y tế cần phải tư vấn, giáo dục người bệnh giúp họ có thể quản lý tác dụng phụ và cung cấp các chiến lược có thể giúp người bệnh nhớ uống thuốc theo đúng chỉ định Để cải thiện việc tuân thủ điều trị, cần phải cung cấp cho họ đầy đủ kiến thức về bệnh, tác dụng điều trị của thuốc và giảm ý thức ưu tiên dùng thuốc có liên quan đến việc không tuân thủ thuốc Mặt khác, nếu người bệnh được bác sĩ yêu cầu ngừng dùng thuốc đường uống khi các triệu chứng xấu đi thì họ không được coi là không tuân thủ theo nghĩa chặt chẽ nhất, mà cần giám sát, hướng dẫn họ cách thức giảm liều hoặc đổi thuốc tương đương

Chăm sóc hỗ trợ từ người thân: Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sống cùng người khác là 85,1%; trong đó chủ yếu là sống với vợ/chồng 76,7% Tuy nhiên, vẫn có 53/356 (14,9%) sống một mình Tỷ lệ sống một mình của bệnh nhân VLDDTT dường như cao hơn so với nhóm bệnh nhân ung thư như theo Nguyễn Thị Loan và cộng sự

(2021) là 0,3% [23]; theo Chieko H và cộng sự (2017) là 8,6% [49]; nhưng tương đương với nhóm bệnh lý điều trị bệnh mạn tính khác, như theo tác giả Lê Trúc Lam và cộng sự

(2023), tỷ lệ bệnh nhân đã kết hôn là 86,6% [18] Như vậy, phần đông người bệnh sống cùng với gia đình, có thể nhận được sự giúp đỡ và nhắc nhở từ họ để tuân thủ điều trị tốt hơn

Học vấn: Hiện nay, việc tuân thủ điều trị của nhiều bệnh liên quan chặt chẽ tới trình độ học vấn của người bệnh, đặc biệt trong thời đại công nghệ 4.0 Nhóm bệnh nhân VLDDTT tới điều trị tại bệnh viện TWQĐ 108 có trình độ học vấn đại học trở lên cao hơn so với nhóm trình độ hoc vấn thấp hơn (53,4% vs 46,6%) Kết quả này cũng tương đương với kết quả của một số tác giả nước ngoài như Chieko H và cộng sự (2017) cho thấy có 53% người bệnh có trình độ từ đại học trở lên [49] Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với các kết quả nghiên cứu trên các nhóm bệnh nhân VLDDTT ở tại các cơ sở y tế khác, đều cho thấy người bệnh có học vấn cao nhiều hơn [2], [21] Như vậy, dường như bệnh lý này gặp tỷ lệ cao hơn ở những người có học vấn cao, có thể xuất phát từ áp lực stress liên quan tới học vấn hoặc công việc tương ứng của họ

Nghề nghiệp: Chiếm cao nhất là bộ đội/công chức (40,2%), tiếp đến là hưu trí

(33,1%) và nghề tự do (26,7%) Tỷ lệ người bệnh còn đi làm ở nhóm VLDDTT trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với báo cáo của các tác giả khác [21], và cao hơn so với những nhóm người bệnh ung thư [23], cũng cao hơn nhóm người bệnh mắc bệnh mạn tính [18] Như vậy, nghề nghiệp của người bệnh VLDDTT rất phong phú va đa dạng, và tương đối đồng đều giữa nhóm công chức, hưu trí và làm nghề tự do Đối tượng khám: Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 49,2% bệnh nhân đến khám và điều trị tự túc Đây là những bệnh nhân không có bảo hiểm ở bệnh viện hoặc không chuyển được bảo hiểm từ tuyến khám ban đầu của họ Điều này cũng có thể là rào cản đối với điều trị, nếu kinh tế của bệnh nhân không quá dư dả, và đặc biệt là rào cản đối với tuân thủ tái khám của bệnh nhân Theo một số tác giả, nhóm bệnh nhân ung thư gặp khó khăn về tài chính từ 80%-95% [23], [90] Đồng thời, nhiều bệnh nhân điều trị bệnh lý mạn tính cũng gặp nhiều khó khăn về kinh tế, nên thông thường họ sẽ điều trị theo tuyến bảo hiểm y tế

Khu vực sinh sống: Theo kết quả nghiên cứu, mặc dù bệnh viện TWQĐ 108 ở

Hà Nội, nhưng có 45,8% số bệnh nhân VLDDTT tới khám và điều trị ngoại trú đến từ các tỉnh khác Đồng thời, có gần 1/3 số bệnh nhân tới khám đến từ nông thôn Điều này cho thấy, rất nhiều bệnh nhân ở các tuyến địa phương, di chuyển lên những bệnh viện lớn ở Hà Nội khám và điều trị, có thể do điều trị ở các tuyến địa phương không đỡ, hoặc có thể do tâm lý, muốn được điều trị ngay tại các tuyến bệnh viện lớn

Triệu chứng của bệnh lý VLDDTT: Triệu chứng của nhóm bệnh lý này rất đa dạng, và có nhiều triệu chứng khó chịu khiến bệnh nhân phải đi khám và điều trị ngay khi nó xuất hiện Tuy nhiên, cũng có khoảng 5% số bệnh nhân sẽ không có triệu chứng, họ chỉ tình cờ phát hiện ra tổn thương VLDDTT khi đi khám sức khoẻ Nghiên cứu này, chúng tôi chỉ lựa chọn những bệnh nhân có triệu chứng VLDDTT đưa vào nghiên cứu Kết quả cho thấy, triệu chứng ợ hơi, ợ chua là thường gặp nhất (56,7%), tiếp theo là đau bụng (49,4%), rối loạn tiêu hoá (34,8%) và buồn nôn nôn khan Tỷ lệ những triệu chứng này thấp hơn so với một số tác giả khác, như Trần Ngọc Huy và cộng sự (2024) [27] báo cáo có triệu chứng đau bụng (95,1%), đầy bụng khó tiêu (70,2%), buồn nôn và nôn (43,8%) Điều này có thể là do sự khác nhau về cơ cấu tổn thương thực thể viêm và loét tại dạ dày tá tràng; hoặc là những bệnh lý kết hợp của bệnh nhân Tuy nhiên, các triệu chứng này không xuất hiện đơn độc, mà là tập hợp của nhiều triệu chứng, do đó gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng sống của người bệnh, giảm năng suất lao động…[14] Nên cần căn cứ vào triệu chứng cụ thể của từng bệnh nhân, để kê đơn và hướng dẫn điều trị cho phù hợp, tạo sự tin tưởng về điều trị cho người bệnh

Tổn thương thực thể trên nội soi: Theo thống kê, nhóm bệnh nhân VLDDTT ngoại trú, chủ yếu là tổn thương viêm dạ dày-tá tràng (97,8%) và vị trí hay gặp tại hang vị; trong khi đó tổn thương loét chỉ gặp ở 12,9% Kết quả này cũng phù hợp với kết quả các tác giả khác khi tiến hành các nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân ngoại trú [2], [20],

[21], [27] Điều này có thể lý giải là do những tổn thương viêm cấp tính chỉ gây ra các triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân, chứ gần như không có biến chứng; đồng thời đáp ứng với điều trị thuốc uống rất tốt, nên bác sĩ hoàn toàn có thể tin tưởng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị tại nhà Ngược lại, những tổn thương loét (dạ dày hoặc tá tràng), có nguy cơ gây nhiều biến chứng như xuất huyết tiêu hoá, thủng, hẹp… nên việc điều trị khó khăn, và thường phải nhập viện nếu ở giai đoạn nặng [6], [13] Tuy nhiên, ở giai đoạn nhẹ, loét không có biến chứng, Forrest Iic-III trên nội soi thì có thể điều trị ngoại trú bằng thuốc uống [16] Đồng thời, chúng tôi thấy rằng có 24,7% có tổn thương thực quản, và 16,9% tổn thương khác tại dạ dày tá tràng kèm theo ở nhóm bệnh nhân VLDDTT Điều này cũng làm cho nhiều triệu chứng bị trùng lấp, và nhiều nhóm triệu chứng ở mỗi bệnh nhân

Nguyên nhân gây bệnh VLDDTT ở nhóm nghiên cứu: Chúng tôi thấy rằng, trên một nửa số bệnh nhân tới khám và điều trị bệnh lí VLDDTT tại bệnh viện có liên quan tới việc sử dụng rượu bia hoặc thuốc giảm đau chống viêm (Được xác định là nguyên nhân khi bệnh nhân sử dụng trong vòng 10 ngày kể từ lúc có triệu chứng) Điều này có thể do cơ cấu bệnh nhân tới viện khám và điều trị, phần đông là nam giới (66,3%) với thói quen sử dụng rượu bia nhiều hơn so với nữ giới Nguyên nhân khác là do những bệnh kết hợp, như bệnh lý xương khớp, hoặc đau dây thần kinh…Ngược lại,

Helicobacter Pylori, được cho là nguyên nhân chính gây bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng [45], [57], chúng tôi gặp ở 33,1% số bệnh nhân Kết quả của chúng tôi cũng nhất quán với những tác giả khác, khi khảo sát trên những bệnh nhân VLDDTT, tỷ lệ HP dương tính từ 30-40% số bệnh nhân [20], [21], [27] Đây là những bệnh nhân đòi hỏi phải sử dụng phác đồ diệt HP, cần sử dụng phối hợp nhiều thuốc, thời điểm uống thuốc khác nhau trong ngày và trong khoảng thời gian dài [7], [29], [40], [80]; điều này có thể làm ảnh hưởng tới sự tuân thủ uống thuốc của bệnh nhân