BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THÙY DUNG TỔNG QUAN HỆ THỐNG VỀ HIỆU LỰC TÍNH AN TOÀN VÀ CHI PHÍ HIỆU QUẢ CỦA THUỐC ABIRATERONE ACETATE TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN
Tổng quan
Ung thư tuyến tiền liệt di căn còn nhạy cảm với nội tiết (mHSPC) 3
Ung thư tuyến tiền liệt di căn còn nhạy cảm với nội tiết (mHSPC) là ung thư đã di căn sang xương, các hạch lympho hoặc các tạng khác ngoài tuyến tiền liệt, chưa được điều trị hoặc đang tiếp tục đáp ứng với liệu pháp nội tiết [2]
Với những bệnh nhân mắc ung thư tuyến tiền liệt di căn, việc phân loại bệnh nhân dựa vào khả năng đáp ứng với liệu pháp ức chế Androgen (ADT) – liệu pháp điều trị tiêu chuẩn Trường hợp bệnh nhân còn đáp ứng với ADT sẽ được phân vào nhóm ung thư tuyến tiền liệt di căn còn nhạy cảm với nội tiết (mHSPC), sau một thời gian điều trị, nhóm bệnh nhân này có thể tiến triển sang giai đoạn ung thư tuyến tiền liệt di căn kháng cắt tinh hoàn (mCRPC) Trường hợp bệnh nhân không còn đáp ứng với ADT sẽ được phân loại vào nhóm ung thư tuyến tiền liệt di căn kháng cắt tinh hoàn (mCRPC) [16, 29] Bệnh nhân sau khi tiến triển sang giai đoạn cuối cùng là mCRPC có thể tử vong Tiến triển bệnh UTTTL qua các giai đoạn được mô tả trong Hình 1
Hình 1 Tiến triển bệnh ung thư tuyến tiền liệt
TTL: tuyến tiền liệt; nmCRPC (non-metastatic castration-resistant prostate cancer): ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn chưa di căn); mCRPC (metastatic castration-resistant prostate cancer): ung thư tuyến tiền liệt di căn kháng cắt tinh hoàn; mHSPC (metastatic hormone-sensitive prostate cancer): ung thư tuyến tiền liệt di căn còn nhạy cảm với nội tiết
Năm 2020, UTTTL là một trong ba loại ung thư có tỉ lệ mới mắc cao nhất và là một trong tám loại ung thư dẫn đến tử vong nhiều nhất trên thế giới [18] Người da đen có nguy cơ mắc bệnh cao hơn những chủng tộc khác, bên cạnh đó, phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán UTTTL sống ở các thành phố lớn nơi có dịch vụ y tế phát triển [9, 31] Năm 2021, ước tính có khảng hơn hơn 240.530 ca mắc mới UTTTL tại Mỹ, chiếm 26% số ca ung thư được chẩn đoán thường xuyên ở nam giới [4].Theo thống kê của Hiệp hội Ung thư Mỹ (ACS), độ tuổi trung bình được chẩn đoán mắc UTTTL ở Mỹ là khoảng 66 tuổi, trong đó có 6 trên 10 ca trên 65 tuổi và rất ít ca dưới 40 tuổi, tuy nhiên, độ tuổi mắc UTTTL đang ngày càng trẻ hóa [4, 11] Số liệu năm 2014 ở Anh cho thấy, ước tính rằng cứ 8 người thì sẽ có 1 người mắc UTTTL với hơn 46.000 trường hợp mới mắc, chiếm 13% tổng số ca chẩn đoán ung thư Tỉ lệ mới mắc dự kiến sẽ tăng khoảng 12%, ngược lại tỉ lệ tử vong sẽ giảm khoàng 16% từ năm 2014 đến 2035 ở Anh, nâng con số lên 233 ca mới mắc nhưng sẽ chỉ có khoảng 46 ca tử vong trên 100.000 người vào năm 2035 Ngoài ra, trong số 10 ca được chẩn đoán thì lại có 4 ca đã ở giai đoạn muộn và chỉ có 1/3 bệnh nhân có thể sống được nhiều hơn 5 năm trong khi nếu phát hiện ở giai đoạn sớm và được chữa trị thì tỉ lệ sống sót nhiều hơn 5 năm gần như 100% [31]
Theo thống kê GLOBOCAL năm 2020, UTTTL là ung thư thường gặp thứ 8 ở Việt Nam trong khi số ca tử vong xếp thứ 10 [19] So với các nước khác, Việt Nam có tỉ lệ mắc bệnh thấp hơn, cụ thể tỉ lệ chuẩn hóa theo tuổi (ASR) trên thế giới là 62/100.000 trong khi ở Việt Nam là 4.7/100.000 vào năm 2010, tuy nhiên ASR đã tăng từ 2.2/100.000 lên 4.7/100.000 trong vào 10 năm kể từ năm 2000 đã cho thấy dấu hiệu đáng báo động về nguy cơ mắc UTTTL [9] Việt Nam cũng ghi nhận xu hướng các ca mới mắc ở các thành phố lớn nhiều hơn ở các vùng quê, sự khác biệt này có thể do dịch vụ y tế ở các thành phố phát triển hơn Năm 2008, tỉ lệ chuẩn hóa theo tuổi (ASR) ở hai thành phố lớn là Hồ Chí Minh và Hà Nội lần lượt là 5.2/100.000 và 4.3/100.000, cao hơn dữ liệu được ghi nhận ở Hải Phòng, Thái Nguyên và Huế, tương ứng 1.5/100.000, 1.2/100.000, 0.9/100.000 lần lượt
Năm 2006 tại Mỹ, tổng chi phí ước tính điều trị bệnh nhân UTTTL là 9.862 tỷ đô la Mỹ [4] Cho đến năm 2010, tổng chi phí chi phí đã lên đến khoảng 11,9 tỷ USD và có thể tăng đến 15,4 tỷ USD vào năm 2020 [27] Một báo cáo ước tính trên quan điểm xã hội năm 2016 ở Thụy Điển cho kết quả chi phí mỗi năm dành cho UTTTL khoảng 281 nghìn EUR trong đó chi phí y tế trực tiếp, chăm sóc cơ bản và mất khả năng lao động ước tính chiếm khoảng 58%, 32% và 10% lần lượt tổng gánh nặng kinh tế [20] Trong khi đó ở Đức, tác động ngân sách trong vòng 10 năm ước tính khoảng 179 nghìn EUR
5 vào năm 2000 và tăng lên đến 251 nghìn EUR vào năm 2015 Các chuyên gia nhận định rằng, mặc dù các phác đồ mới được chứng minh cải thiện đáng kể hiệu quả lâm sàng, tuy nhiên gánh nặng kinh tế do UTTTL gây ra vẫn sẽ tiếp tục tăng, thêm vào đó, chi phí điều trị UTTTL đang tăng nhanh hơn so với những loại ung thư khác [4].
Hướng dẫn điều trị
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến tiền liệt năm của Bộ Y tế (BYT) ban hành năm 2018, bệnh nhân mắc ung thư tuyến tiền liệt di căn, mới chẩn đoán, có nguy cơ cao, còn nhạy cảm với nội tiết có thể được điều trị bằng một trong bốn phác đồ sau:
(2) ADT + tác nhân nội tiết mới (abiraterone acetate)
Hình 2 Hướng dẫn điều trị ung thư tuyến tiền liệt di căn còn nhạy cảm với nội tiết
(*): Di căn tạng, nhiều hơn 3 tổn thương di căn xương trong đó có ít nhất 1 tổn thương ngoài cột sống (**): có 2 trong 3 yếu tố sau: điểm gleason ≥ 8, ít nhất 3 ổ tổn thương xương, di căn tạng
- Hoặc ADT+ antiandrogen trước ít nhất 7 ngày
Yếu tố tiên lượng xấu
- Hoặc ADT+ antiandrogen trước ít nhất 7 ngày
6 Các hướng dẫn điều trị UTTTL của Mạng lưới ung thư toàn cầu (NCCN), Hiệp hội Ung thư Châu Âu (ESMO), Hiệp hội Tiết niệu Mỹ (AUA) cũng đưa ra các phác đồ khuyến cáo tương tự [6, 7, 30] Ngoài 4 phác đồ trên, NCCN, ESMO và AUA còn khuyến nghị sử dụng ADT phối hợp với các tác nhân nội tiết mới khác là enzalutamide và apalutamide trên đối tượng mHSPC Ở Việt Nam, apalutamide hiện nay chưa được cấp số đăng kí và enzalutamide mới chỉ được khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân mCRPC Bên cạnh đó, phác đồ chứa antiandrogen hiện nay ít được sử dụng trong điều trị mHSPC và việc kết hợp tác nhân nội tiết mới là abiraterone acetate hoặc docetaxel cùng ADT được khuyến khích hơn so với sử dụng ADT đơn độc với mức khuyến nghị mạnh mẽ và mức độ bằng chứng cao nhất [1, 6, 7].
Cơ chế tác dụng của thuốc
Thuốc ức chế tổng hợp androgen abiraterone acetate (Zytiga®) thuộc nhóm các tác nhân nội tiết mới, được chấp thuận trong điều trị bệnh nhân mHSPC Thuốc ức chế chọn lọc men 17α-hydroxylase/C17, 20-lyase (CYP17) Men này được bộc lộ và cần thiết cho quá trình sinh tổng hợp androgen ở tinh hoàn, tuyến thượng thận và mô khối u tiền liệt tuyến CYP17 xúc tác quá trình chuyển đổi pregnenolone và progesterone thành các tiền chất của testosterone, DHEA và androstenedione, tương ứng, bằng việc hydroxyl hóa vị trí 17α và chia cắt liên kết C17, 20 Ức chế CYP17 cũng dẫn đến tăng sản xuất mineralocorticoid tại tuyến thượng thận [25] Thuốc được dùng kết hợp với prednisone/prednisolone để giảm tác dụng không mong muốn [1]
ZYTIGA làm giảm lượng testosterone và các androgen khác trong huyết thanh xuống mức thấp hơn so với nồng độ đạt được khi dùng đồng vận LHRH (ADT) đơn thuần hoặc phẫu thuật cắt tinh hoàn Tác dụng này do ức chế chọn lọc men CYP17 cần thiết cho sinh tổng hợp androgen PSA (kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến prostate - specific antigen) là dấu ấn sinh học ở các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt Trong một nghiên cứu lâm sàng Pha 3 ở bệnh nhân đã thất bại với hóa trị taxane trước đó, đã ghi nhận mức giảm ít nhất 50% so với PSA ban đầu ở 38% bệnh nhân điều trị bằng abiraterone acetate so với 10% bệnh nhân được điều trị bằng giả dược [25]
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
Thuốc nghiên cứu: abiraterone acetate, chỉ định trên bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt di căn, mới chẩn đoán, có nguy cơ cao, còn nhạy cảm với nội tiết, hàm lượng 250mg, dạng viên, liều dùng 4 viên/lần/ngày [1, 25].
Thiết kế nghiên cứu
Việc thực hiện tổng quan hiệu lực, tính an toàn và tổng quan chi phí hiệu quả tuân thủ theo hướng dẫn của Cochrane [21].
Phương pháp thu thập
a Nguồn dữ liệu tìm kiếm
- Pubmed: Các bài báo khoa học của abiraterone acetate trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt di căn, mới chẩn đoán, có nguy cơ cao, còn nhạy cảm với nội tiết được tiến hành tìm kiếm thông qua cơ sở dữ liệu Pubmed Đây là nguồn cơ sở dữ liệu lớn, tập hợp các dữ liệu dưới dạng tóm tắt và toàn văn của về các chủ đề khoa học đời sống và y sinh học
Ngoài ra, đề tài còn thực hiện tìm kiếm dữ liệu trên các website của cá cơ quan đánh giá công nghệ y tế tại các quốc gia:
- NICE (National Institute for Health and Care Excellence) của Anh
- CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) của Canada
- PBAC (Pharmaceutical Benefits Advisory Committee) của Úc
- ACE (Agency of Care effectiveness) của Singapore
- HITAP (Health Intervention and Technology Assessment Program) của Thái Lan b Chiến lược tìm kiếm
Với nguồn dữ liệu Pubmed
Việc tiến hành tìm kiếm các nghiên cứu một cách hệ thống trên cơ sở dữ liệu PubMed kết thúc vào ngày 24/04/2022 với các nhóm từ khóa được xác định bằng phương pháp PICOs và hệ thống sẽ tự động cập nhật những bài báo mới qua email Câu lệnh tìm kiếm chi tiết được trình bày tại Phụ lục 1 và 2
Bảng 2.1 Chiến lược tìm kiếm nghiên cứu theo PICO(s)
PICO(s) Hiệu lực an toàn Chi phí hiệu quả
Bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt mới chẩn đoán, di căn, có nguy cơ cao, còn nhạy cảm với nội tiết
Abiraterone acetate kết hợp liệu pháp ức chế Androgen (Androgen deprivation therapy - ADT)
(C– Comparison) Tất cả các phác đồ so sánh tìm được
+ Thời gian sống thêm không tiến triển
+ Thời gian sống thêm toàn bộ
+ Chi phí gia tăng (ICER) + Số năm sống (LY) + Số năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống tăng thêm (QALY)
+ ICER/LY, ICER/QALY + ICUR
Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized controlled trial - RCTs)
Với các cơ quan quản lý thuốc quốc gia:
Việc tiến hành tìm kiếm được thực hiện bằng cách tìm kiếm từ khóa “abiraterone acetate” trên 5 nguồn: NICE của Anh, CADTH của Canada, ACE của Singapore, HITAP của Thái Lan và PBAC cuả Úc c Từ khóa
Từ khóa tìm kiếm các nghiên cứu cho tổng quan hiệu lực, tính an toàn và tổng quan chi phí hiệu quả được trình bày trong phụ lục 1 và phụ lục 2 d Tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ
Các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ các nghiên cứu trên nguồn dữ liệu lớn Pubmed và các cơ quan quản lý thuốc các quốc gia được trình bày cụ thể trong Bảng 2.2 Với việc lựa chọn nghiên cứu trên nguồn dữ liệu Pubmed, kết quả tìm kiếm được lưu trữ, quản lý trong phần mềm Endnote Sau đó, việc sàng lọc được thực hiện trên ứng dụng Abstractr
Bảng 2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ
Hiệu lực an toàn Chi phí hiệu quả Với nguồn dữ liệu Pubmed
Bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt di căn mới chẩn đoán, có nguy cơ cao, còn nhạy cảm với nội tiết
Biện pháp can thiệp là abiraterone acetate kết hợp ADT
Báo cáo ít nhất 1 trong các kết quả: Thời gian sống thêm toàn bộ, thời gian sống thêm không tiến triển, biến cố bất lợi
Báo cáo ít nhất 1 trong các kết quả: chi phí gia tăng (ICER), số năm sống (LY) ,số năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống tăng thêm (QALY), ICER/LY, ICER/QALY, ICUR
Là các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs)
CEA CUA Được xuất bản bằng tiếng anh
Với các cơ quan quản lý thuốc quốc gia:
Với các cơ quan quản lý thuốc nước ngoài, các bài báo cáo về abiraterone acetate trong điều trị UTTTL di căn còn nhạy cảm với nội tiết sẽ được lựa chọn:
+ Với NICE (Anh): Các đánh giá công nghệ y tế (Health technology assessment) hoặc các báo cáo tổng hợp bằng chứng lâm sàng và kinh tế (evidence summary)
+ Với CADTH (Canada): Các đánh giá công nghệ y tế (Health technology assessment) hoặc các báo cáo kinh tế dược (pharmacoeconomic reports) hoặc bộ hồ sơ đánh giá thuốc thông thường (common drug reviews)
+ Với PBAC (Úc): Các báo cáo tổng hợp bằng chứng (public summary document) được xét duyệt bởi hội đồng thuốc PBAC + Với ACE (Singapore): Các báo cáo đánh giá công nghệ y tế (technology guidance) của hội đồng tư vấn thuốc trực thuộc bộ y tế Singapore
+ Với HITAP (Thái Lan): Các bài báo tóm tắt chính sách (Policy Brief) hoặc báo cáo nghiên cứu (Research Reports)
Các công bố không phải là nghiên cứu gốc: tổng quan, tổng quan hệ thống, phân tích gộp, ý kiến chuyên gia, hướng dẫn điều trị, bình luận, thư ngỏ, đính chính, xã luận, thư gửi toàn soạn, các báo cáo ca, chuỗi ca, đề cương nghiên cứu
Tóm lược nghiên cứu không có bản toàn văn
Các nghiên cứu trùng lặp: Chỉ nghiên cứu đầy đủ nhất, cập nhật nhất được lựa chọn.
Xử lý và phân tích dữ liệu
a Đánh giá chất lượng nghiên cứu
Các bài báo sau khi được lựa chọn sẽ được đọc bản đầy đủ và đánh giá chất lượng Các RCT sẽ được đánh giá bằng bảng kiểm CONSORT ở phụ lục 4 [28] Với các nghiên cứu chi phí – hiệu quả, chất lượng bằng chứng của các nghiên cứu sẽ được đánh giá dựa trên bảng điểm CHEERS Nội dung chi tiết của các thang đánh giá được trình bày ở Phụ lục 5 [5] b Trích xuất dữ liệu
Từ các nghiên cứu được lựa chọn, các thông tin sẽ được trích xuất theo những nội dung trong Bảng 2.4 và Bảng 2.5
Bảng 2.3 Thông tin trích xuất dữ liệu tổng quan hiệu lực, tính an toàn
Nguồn dữ liệu Nội dung
Tác giả (năm công bố) Nghiên cứu (năm thực hiện) Quốc gia/ khu vực
Cỡ mẫu Đặc điểm bệnh nhân Thuốc nghiên cứu, thuốc so sánh Tiêu chí đánh giá hiệu lực an toàn
Hiệu lực điều trị trên thời gian sống toàn bộ Hiệu lực điều trị trên thời gian sống không tiến triển Tính an toàn
11 Các cơ quan đánh giá công nghệ y tế Quốc gia
Trích xuất và tóm tắt những nội dung chính về hiệu lực, an toàn
Bảng 2.4 Thông tin trích xuất dữ liệu tổng quan chi phí hiệu quả
Nguồn dữ liệu Nội dung
Tác giả (năm công bố) Quốc gia/ khu vực Quần thể nghiên cứu Thuốc nghiên cứu, thuốc so sánh Quan điểm phân tích
Nguồn dữ liệu về hiệu quả lâm sàng Đặc điểm
Năm thực hiện Thiết kế nghiên cứu
Mô hình phân tích Các trạng thái đưa vào mô hình Khung thời gian phân tích
Chi phí/ chi phí gia tăng Hiệu quả/ hiệu quả gia tăng ICER
ICER/LY Kết quả phân tích độ nhạy, phân tích bối cảnh
Các cơ quan đánh giá công nghệ y tế Quốc gia
Trích xuất và tóm tắt kết luận về chi phí – hiệu quả và đánh giá tác động ngân sách (nếu có)
Kết quả nghiên cứu
Kết quả tổng quan hiệu lực, tính an toàn
Tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu Pubmed thu được 75 bản ghi, sau khi được sàng lọc tiêu đề và tóm tắt, tiến hành tìm và đọc toàn văn của các nghiên cứu Dựa vào các tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ đã được định nghĩa trước có 3 bài toàn văn đánh giá hiệu lực và tính an toàn của abiraterone acetate với chỉ định điều trị mHSPC được lựa chọn
Hình 3 Chiến lược tìm kiếm PRISMA nghiên cứu tổng quan hiệu lực, tính an toàn
75 bản ghi sàng lọc tiêu đề và tóm tắt
Không thuộc quần thể quan tâm (34) Không thuộc can thiệp quan tâm (02) Không phải nghiên cứu RCT (02) Không thuộc kết quả quan tâm (01) Tổng quan, tổng quan hệ thống, phân tích gộp (08)
Báo cáo ca, chuỗi ca (0) Không phải nghiên cứu sơ cấp (12) Đầu ra là chi phí hiệu quả (01) Ý kiến chuyên gia, tóm tắt hội thảo, biên tập, ghi chú, thư ngỏ, hiệu đính, khảo sát (05)
10 bản ghi sàng lọc bản toàn văn
Không có fulltext (02) Không phải nghiên cứu RCT (02) Trùng lặp nghiên cứu, đã có kết quả cập nhật hơn (03)
Sàn g l ọc b ản to àn v ăn Sàng l ọc t iêu đề v à t óm t ắt Tìm k iế m
Các cơ quan đánh giá công nghệ y tế các quốc gia
Kết quả tìm kiếm từ các cơ quan đánh giá công nghệ y tế nước ngoài, đề tài ghi nhận được 3 báo cáo từ các nguồn NICE của Anh, CADTH của Canada và ACE của Singapore [10, 13, 32]
3.1.2 Đặc điểm cơ bản của các nghiên cứu
Trong số 3 bài báo được đưa vào tổng quan có 1 bài báo của Fizazi K (2019) thuộc thử nghiệm lâm sàng lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng LATITUDE [17], 2 bài báo của James N.D (2017) và Sydes M.R (2018) thuộc thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng STAMPEDE [24, 34] Cả 3 bài báo đều được công bố trong khoảng 5 năm trở lại đây (từ 2017 đến 2019) Về quốc gia tiến hành nghiên cứu, LATITUDE thực hiện trên quần thể người châu Âu, châu Á-Thái Bình Dương, Mỹ- Latin và Canada, nghiên cứu STAMPEDE được thực hiện trên quần thể người ở châu Âu (Vương quốc Anh và Thụy Sĩ)
Về can thiệp điều trị, có 2/3 bài báo có phác đồ can thiệp là ADT+AAP so với phác đồ ADT đơn độc [17, 24], bài báo còn lại thực hiện trên phác đồ ADT+DOCP so với ADT+AAP [34]
Về quần thể nghiên cứu, bài báo của Fizazi K (2019) là nghiên cứu có cỡ mẫu nghiên cứu lớn nhất với 1199 [17] Với hai bài báo còn lại, quần thể nghiên cứu là cả bệnh nhân mắc UTTTL di căn và không di căn, số lượng quần thể quan tâm (mHSPC) chiếm khoảng từ 50-60%, cụ thể nghiên cứu của James N.D (2017) và nghiên cứu của Sydes M.R (2018) có số bệnh nhân mắc mHSPC lần lượt là 1002 (chiếm 52.3% trên tổng số 1917 bệnh nhân) và 342 (chiếm 60.4% trên tổng số 566 bệnh nhân) [24, 34] Tất cả bệnh nhân ở cả 3 nghiên cứu đều mới được chẩn đoán, ngoại trừ nghiên cứu của James N.D (2017) có một nhóm quần thể đã được điều trị trước đó [24] Bên cạnh đó, ở nghiên cứu của Fizazi K (2019), sau một thời gian điều trị, có 72 bệnh nhân chuyển từ nhóm ADT đơn độc sang nhóm AAP+ADT [17]
Về tiêu chí chọn bệnh nhân, đối tượng nghiên cứu của tất cả các bài báo đều là nam giới, mắc ung thư tuyến tiền liệt di căn, mới chẩn đoán, nguy cơ cao, còn nhạy cảm với nội tiết, điểm ECOG từ 0-2, chức năng gan, thận và các chỉ số huyết học bình thường Ở bài báo của Fizazi K (2019) thuộc thử nghiệm LATITUDE, bệnh nhân nguy cơ cao được định nghĩa là những bệnh nhân có ít nhất 2/3 đặc điểm sau: điểm Gleason lớn hơn
8, có ít nhất 3 tổn tương xương, di căn tặng; 2 bài báo còn lại thuộc thử nghiệm STAMPEDE được định nghĩa là những bệnh nhân có ít nhất 2/3 đặc điểm sau: có khối u
14 ở giai đoạn T3 hoặc T4, điểm Gleason lớn hơn 8, PSA ≥40 ng/ml [24, 34] Các tiêu chí khác được trình bày ở Bảng 3.2
Về thời gian theo dõi và thời gian điều trị
Trung vị thời gian theo dõi trong nghiên cứu của Fizazi K là dài nhất 51.8 tháng (IQR 47.2−57.0) trong khi thời gian theo dõi trung vị của 2 nghiên cứu bởi James N.D và nghiên cứu của Sydes M.R lần lượt là 40 và 48 tháng
Trung vị thời gian điều trị chỉ được báo cáo của Fizazi K với phác đồ có AAP là 25.8 tháng (IQR 12.3−49.0) và 14.4 tháng (IQR 7.3−25.8) với phác đồ ADT đơn độc Phác đồ hóa trị docetacel là phác đồ có thời gian sử dụng cố định với 6 liều tương ứng 6 chu kì ( trong vòng 4.5 tháng) được báo cáo trong nghiên cứu của Sydes M.R
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của các nghiên cứu hiệu lực, tính an toàn
Tác giả bài báo (Năm công bố)
Nghiên cứu (Năm phân tích)
Thời gian theo dõi (Tháng) (IQR)
Cỡ mẫu (Nhóm NC/ nhóm so sánh)
Nhóm NC và nhóm so sánh
AAP+ADT và ADT đơn độc
AAP+ADT và ADT đơn độc
AAP+ADT và DOCP+ADT
Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân của các nghiên cứu hiệu lực, tính an toàn
Nghiên cứu (Năm phân tích) Đặc điểm bệnh nhân
-Nam giới, 18 tuổi trở lên
- Mắc UTTTL di căn a , mới chẩn đoán b , nguy cơ cao c , còn nhạy cảm với nội tiết
15 -Điểm ECOG từ 0-2 -Chức năng gan thận, chỉ số huyết học bình thường d
-Không có biệt hóa thần kinh nội tiết hoặc các đặc điểm tiền sử tế bào nhỏ
-Không sử dụng hóa trị, xạ trị hoặc phẫu thuật chữa trị UTTTL di căn trước đó e
-Không mắc ung thư biểu mô tế bào nhỏ tuyến tiền liệt, di căn não, tăng huyết áp không kiểm soát hoặc với mức độ nghiêm trọng, các bệnh ác tính khác, ung thư da không u sắc tố trong vòng 5 năm gần đây
-Mắc UTTTL di căn, mới chẩn đoán, nguy cơ cao f , còn nhạy cảm với nội tiết
-Điểm ECOG từ 0-2 -Chức năng thận, chỉ số huyết học bình thường g -Lần đầu sử dụng liệu pháp nội tiết h
-Không mắc bệnh về tim mạch (đau thắt ngực nặng, suy tim, nhồi máu cơ tim)
(2018) [34] a di căn: bệnh nhân dương tính với xạ hình xương hoặc có di căn được chẩn đoán bằng CT hoặc MRI; b mới chẩn đoán: bệnh nhân mới được chẩn đoán, thời điểm chẩn đoán cách thời điểm lựa chọn quần thể nghiên cứu ≤ 3 tháng; c nguy cơ cao (có ít nhất 2/3 các đặc điểm sau): điểm Gleason lớn hơn 8, có ít nhất 3 tổn tương xương, di căn tặng; d chức năng gan, thận chỉ số huyết học bình thường: haemoglobin 9.0 g/dL không phụ thuộc vào truyền máu, bạch cầu trung tính ≥1.5×10 ⁹ tế bào/ L, tổng số tiểu cầu ≥100 × 10 ⁹ / L, bilirubin ≤1.5 lần giới hạn trên của bình thường [ULN; ngoại trừ những bệnh nhân mắc Gilbert, ở trong trường hợp này, tổng bilirubin không được vượt quá 10 lần ULN, alanin và aspartate aminotransferase ≤2.5 lần ULN, creatinin huyết thanh 30ml/phút/1,73m2, kali huyết thanh ≥3,5mmol / L
3.1.3 Kết quả về hiệu lực các phác đồ điều trị ung thư tuyến tiền liệt di căn còn nhạy cảm với nội tiết
Các nghiên cứu đều có tiêu chí hiệu lực chính là thời gian sống toàn bộ (OS – overall survival) và kết quả phụ là thời gian sống bệnh không tiến triển (PFS – Progression-free survival)
Hiệu lực điều trị trên thời gian sống toàn bộ (OS)
Kết quả OS của các nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.3
Bảng 3.3 Hiệu lực điều trị trên thời gian sống toàn bộ
AAP+ADT ADT DOCP+ADT
NR: chưa đo lường được; NA: không công bố
Theo kết quả từ công bố của Fizazi K và cộng sự vào năm 2019, trung vị thời gian sống toàn bộ của 2 nhóm được phân chia ngẫu nhiên hóa sử dụng AAP+ADT và ADT đơn độc lần lượt là 53.3 tháng và 36.5 tháng [17] Nhóm được phân chia ngẫu nhiên hóa sử dụng AAP+ADT có thời gian sống dài hơn, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với HR=0.66 (CI95% 0.56-0.78) Kết quả từ James N.D (2017) cũng cho thấy phác đồ chứa
Kết quả tổng quan chi phí hiệu quả
Tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu Pubmed thu được 50 bản ghi, sau khi được sàng lọc tiêu đề và tóm tắt, tiến hành tìm và đọc toàn văn của các nghiên cứu Dựa vào các tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ đã được định nghĩa trước có 4 bài toàn văn đánh giá chi phí hiệu quả của abiraterone acetate với chỉ định điều trị mHSPC được lựa chọn Kết quả của quá trình tìm kiếm được trình bày theo sơ đồ PRISMA (Hình 6)
Hình 4 Chiến lược tìm kiếm PRISMA nghiên cứu tổng quan chi phí hiệu quả
50 bản ghi sàng lọc tiêu đề và tóm tắt
9 bản ghi sàng lọc bản toàn văn
Có nghiên cứu cập nhật sau đó (01) Không thuộc can thiệp quan tâm (01)
Không thuộc kết quả quan tâm (02) Không có bản toàn văn (01)
Không thuộc quần thể quan tâm (21)
Không thuộc can thiệp quan tâm (02)
Không phải kết quả quan tâm (02) Tổng quan, tổng quan hệ thống, phân tích gộp (02)
Báo cáo ca, chuỗi ca (01) Không phải nghiên cứu sơ cấp (01) Ý kiến chuyên gia, hướng dẫn điều trị tóm tắt hội thảo, ghi chú, thư ngỏ, hiệu đính, khảo sát, bình luận (12)
Sàng l ọc b ản to àn v ăn Sà ng l ọc t iêu đề v à t óm t ắt Tìm k iế m
Các cơ quan đánh giá công nghệ y tế các quốc gia
Với các cơ quan quản lý thuốc nước ngoài, đề tài nhận được 3 bài hướng dẫn từ các nguồn NICE của Anh, CADTH của Canada và ACE của Singapore [10, 13, 32]
3.2.2 Đặc điểm cơ bản các nghiên cứu
Trên cơ sở dữ liệu Pubmed, 50 bài báo được tìm thấy trong đó 41 bài báo bị loại trong bước sàng lọc tóm tắt và 5 bài báo bị loại ở bước sàng lọc toàn văn, 4 bài báo phù hợp với câu hỏi nghiên cứu đã đề ra Đặc điểm cơ bản của các báo cáo được đưa vào tổng quan hệ thống được trình bày tại Bảng 3.6 và Bảng 3.7 Chất lượng báo cáo theo bảng kiểm CHEERS của nghiên cứu trên được trình bày cụ thể tại Phụ lục 6 Hai trong số bốn nghiên cứu thực hiện đánh giá từ quan điểm của hệ thống y tế, còn lại được đánh giá từ quan điểm hệ thống y tế tư nhân và quan điểm xã hội Ba trong bốn nghiên cứu được thực hiện tại các quốc gia có thu nhập cao như Mỹ, Canada, Hồng Kông chỉ có một nghiên cứu duy nhất được thực hiện tại Brazil – quốc gia có mức thu nhập trung bình
Về phác đồ can thiệp, ba trên bốn nghiên cứu so sánh các phác đồ chứa AA, DOC với ADT đơn độc, nghiên cứu còn lại so sánh giữa phác đồ chứa AA với DOC Ngoài ra nghiên cứu của Sung WWY (2021) còn thực hiện trên cả phác đồ enzalutamide (ENZ) và apalutamide (APA), tuy nhiên ENZ chưa được khuyến nghị sử dụng trên đối tượng mHSPC và APA chưa được lưu hành tại Việt Nam [1]
Về dữ liệu hiệu quả lâm sàng, hiệu quả lâm sàng chính được áp dụng trong cả bốn nghiên cứu trên là thời gian sống bệnh không tiến triển/ thời gian sống điều trị không thất bại, thời gian sống toàn bộ Các dữ liệu trên được lấy chủ yếu từ 4 thử nghiệm lâm sàng pha III là LATITUDE, STAMPEDE, CHAARTTED và GETUG-AFU 15, chỉ có duy nhất nghiên cứu của Aguiar PN Jr (2018) lấy dữ liệu lâm sàng từ một tổng quan hệ thống
Bảng 3.6 Đặc điểm chung của các nghiên cứu chi phí hiệu quả
Quốc gia, khu vực Quần thể NC Thuốc nghiên cứu Thuốc so sánh Quan điểm phân tích
Nguồn dữ liệu về hiệu quả lâm sàng
Bệnh nhân ung thư thư tuyến tiền liệt di căn mới chẩn đoán, nguy cơ cao, còn nhạy cảm với nội tiết
AAP+ADT DOC+ADT ADT đơn độc Hệ thống y tế STAMPEDE
DOC+ADT ADT đơn độc Xã hội
LATITUDE STAMPEDE CHAARTTED GETUG-AFU 15
(2020) [22] Canada AAP+ADT DOC+ADT Hệ thống y tế
LATITUDE STAMPEDE CHAARTTED GETUG-AFU 15
AAP+ADT DOC+ADT ENZ+ADT APA+ADT
ADT đơn độc Hệ thống y tế tư nhân
LATITUDE STAMPEDE CHAARTTED ENZAMET ARCHES TITAN
3.2.3 Đặc điểm về mô hình phân tích Đặc điểm cơ bản về mô hình phân tích và một số tham số đầu vào chính của mô hình được tóm tắt trong Bảng 3.7
Ba nghiên cứu đánh giá chi phí hiệu quả dựa trên mô hình Markov, duy nhất nghiên cứu chi phí hiệu quả của Brazil sử dụng mô hình phân tích mô tả [15, 22, 33] Ngoại trừ nghiên cứu tại Canada không báo cáo năm phân tích, cả 3 nghiên cứu còn lại đều được thực hiện trong vòng 5 năm gần đây [12]
Cả bốn nghiên cứu đều xây dựng mô hình tiến triển bệnh tật của bệnh nhân theo ba trạng thái sức khỏe gồm trạng thái bệnh không tiến triển, trạng thái bệnh tiến triển và trạng thái tử vong; duy nhất chỉ có trạng thái đầu của tác giả Hird AE (2020) khác so với các nghiên cứu còn lại: trạng thái biến chứng liên quan đến phác đồ Các giả định về sự dịch chuyển giữa các trạng thái trong mô hình không có sự khác biệt nhiều giữa ba nghiên cứu sử dụng mô hình Markov Cụ thể, bệnh nhân bước vào mô hình ở trạng thái bệnh không tiến triển/ trạng thái biến chứng liên quan đến phác đồ Ở các chu kỳ sau, bệnh nhân có thể ở lại trạng thái bệnh không tiến triển, chuyển sang trạng thái tiến triển hoặc tử vong Bệnh nhân ở trạng thái bệnh tiến triển, không thể quay trở lại trạng thái bệnh không tiến triển, mà chỉ có thể ở lại trạng thái bệnh không tiến triển hoặc chuyển sang trạng thái tử vong Khác với các nghiên cứu trên, nghiên cứu của Aguiar PN Jr (2018) giả định các bệnh nhân ở trạng thái bệnh không tiến triển, sau đó sẽ chuyển sang trạng thái tiến triển và cuối cùng là tử vong [12]
Có sự khác biệt về khung thời gian phân tích giữa các nghiên cứu, thấp nhất là 3 năm trong nghiên cứu của Chiang CL (2019) và cao nhất là trọn đời trong nghiên cứu của Hird AE (2020) và Sung WWY (2021), nghiên cứu còn lại áp dụng khung thời gian phân tích là 7 năm Trong đó, 2 nghiên cứu phân tích trọn đời có chiều dài mỗi chu kỳ là
1 tháng và 3 tháng, 2 nghiên cứu còn lại không được báo cáo chiều dài mỗi chu kỳ
Bảng 3.7 Tóm tắt đặc điểm chung các nghiên cứu chi phí hiệu quả
Mô hình phân tích
Các trạng thái đưa vào mô hình
Khung thời gian phân tích (chiều dài mỗi chu kì)
3.2.4 Kết quả về chi phí hiệu quả
Kết quả chính trong phân tích cơ bản và phân tích độ nhạy của các đánh giá kinh tế dược của abiraterone acetate với các phác đồ khác trên chỉ định điều trị bệnh nhân mắc ung thư tiền liệt tuyết di căn, mới chẩn đoán, có nguy cơ cao, còn nhạy cảm với nội tiết được tóm tắt trong Bảng 3.8 và Bảng 3.9
Kết quả từ các nghiên cứu
Tất cả các nghiên cứu đều báo cáo kết quả phác đồ AAP+ADT so với DOC+ADT hoặc so với ADT đơn độc Chỉ có một trong bốn nghiên cứu đưa vào tổng quan có kết quả AA đạt chi phí hiệu quả [33] Bên cạnh đó, nghiên cứu của Aguiar PN Jr (2018) ở Brazil không báo cáo chi phí và hiệu quả của từng phác đồ, nghiên cứu này cũng không so sánh trực tiếp phác đồ chứa AA so với phác đồ chứa DOC
Về mặt chi phí, giá thuốc của phác đồ bao gồm chi phí tiền thuốc, chi phí sử dụng thuốc, chi phí sử dụng những phác đồ tiếp theo (sau khi điều trị thất bại bởi phác đồ đầu tiên) và chi phí điều trị AEs Duy nhất trong nghiên cứu của Sung WWY (2021) tại Mỹ không bao gồm chi phí sử dụng những phác đồ tiếp theo Ngoài ra, nghiên cứu của Chiang
CL (2019) tại Hồng Kông tính thêm cả chi phí gián tiếp vào chi phí thuốc (bao gồm chi phí thời gian và di chuyển) [15, 33] Kết quả cho thấy giá của phác đồ chứa AA và phác đồ chứa DOC đều có sự dao động tương đối lớn giữa các nghiên cứu Chi phí cho phác đồ AAP+ADT cũng cao hơn so với phác đồ DOC+ADT, đáng chú ý nhất là kết quả nghiên cứu của Chiang CL (2019) chi phí phác đồ chứa AA cao gấp 6 lần so với phác đồ chứa DOC, có thể là do nghiên cứu này tính thêm cả chi phí gián tiếp [15] Các nghiên cứu còn lại có sự chênh lệch về giá dao động từ 2 đến 3 lần
Về mặt hiệu quả, trong cả 4 nghiên cứu, AA cho kết quả tốt nhất trên QALY và
LY khi so sánh với phác đồ chứa DOC và so sánh với phác đồ ADT đơn độc Duy nhất
Phân tích vi mô Markov
- Biến chứng liên quan đến thuốc
25 hai nghiên cứu tại Brazil và Mỹ báo cáo kết quả LY, kết cho thấy so với DOC+ADT, AAP+ADT kéo dài thời gian sống sót (LY) nhiều hơn 0.48 và 1.79 LYs lần lượt ở 2 nghiên cứu Bên cạnh đó, QALY gia tăng ở phác đồ AAP+ADT so với DOC+ADT từ 0.45 đến 1.79 QALYs; so với ADT đơn độc, khoảng QALY gia tăng từ 0.999 đến 1.58 QALYs
Trong bốn nghiên, chỉ có nghiên cứu tại Mỹ phác đồ chứa AA đạt chi phí hiệu quả với ICER của AAP+ADT so với DOC+ADT là nhỏ nhất với 38.897 USD/ QALY so với ngưỡng chi trả là 100.000 USD Các nghiên cứu còn lại tại Brazil, Hồng Kông và Canada cho kết quả ICER của AAP+ADT so với các phác đồ khác khá cao, đặc biệt ICER của phác đồ chứa AA so với phác đồ ADT đơn độc ở Brazil gấp ngưỡng chi trả khoảng 3 lần (ICER là 330.828,70 R/ QALY so với ngưỡng 112.000 R), ICER phác đồ chứa AA so với DOC ở phác đồ này cũng cao, tuy nhiên, đây không phải cặp so sánh trực tiếp Ngoài ra, trong nghiên cứu của Chiang CL (2019) không báo cáo kết quả ICER của cặp AAP+ADT so với ADT đơn độc, kết quả cho thấy chi phí của phác đồ chứa AA cao hơn và hiệu quả phác đồ chứa AA cũng cao hơn so với ADT đơn độc
Kết quả đánh giá của các cơ quan quản lý thuốc quốc gia
Hướng dẫn thẩm định công nghệ của NICE - Anh (Technology appraisal guidance
Bàn luận
Bàn luận về tổng quan hiệu lực an toàn
Nghiên cứu đã thực hiện tổng quan hệ thống về hiệu lực, tính an toàn của thuốc abiraterone acetate trên cơ sở dữ liệu Pubmed, từ 70 bản ghi đã có 3 bản toàn văn đánh giá hiệu lực, tính an toàn được chọn, phù hợp với các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đã xác định trước Trong 3 nghiên cứu được đưa vào tổng quan, thử nghiệm lâm sàng then chốt LATITUDE là nghiên cứu có tổng cỡ mẫu nghiên cứu lớn nhất (1199 người) và thời gian theo dõi lâu nhất (51.8 tháng) Các nghiên cứu thuộc thử nghiệm lâm sàng STAMPEDE còn lại có cỡ mẫu dao động từ 342 đến dưới 1002 người Ngoài ra, đề tài cũng ghi nhận 3 báo cáo của các cơ quan đánh giá công nghệ y tế của các nước trên thế giới là NICE của Anh, CADTH của Canada và ACE của Singapore
Về chất lượng các nghiên cứu tổng quan hệ thống
Kết quả đánh giá cho thấy các nghiên cứu có tỷ lệ đáp ứng các tiêu chí đạt trên 75% Tỷ lệ đạt tiêu chí đầy đủ trung bình là 84% (điểm thấp nhất là 76% và cao nhất là 96%)
Về hiệu lực các thuốc nghiên cứu trong tổng quan hệ thống
Về cơ bản, hiệu quả điều trị của AAP+ADT trên thời gian sống toàn bộ (OS), thời gian sống bệnh không tiến triển (PFS) có sự tương đồng với phần lớn các nghiên cứu được đưa vào tổng quan Kết quả này được quan sát trong cả 3 báo cáo Nghiên cứu duy nhất có ý nghĩa thống kê được thực hiện bởi Fizazi K (2019) so sánh phác đồ AAP+ADT có khả năng kéo dài OS và PFS so với ADT đơn độc Hai nghiên cứu còn lại không báo cáo số liệu cụ thể cũng như báo cáo giá trị p không có ý nghĩa thống kê, vậy nên, kết quả về OS và PFS chỉ mang tính chất tham khảo? Các kết quả tương tự cũng được ghi nhận tại các cơ quan đánh giá công nghệ y tế là NICE, CADTH và ACE
Trên OS, hiệu quả của AAP+ADT không thua kém so với DOCP+ADT và vượt trội so với ADT đơn độc So với ADT đơn độc, AAP+ADT đem lại thời gian sống toàn bộ là 53.3 tháng trong khi ADT đơn độc là 36.5 tháng, HR=0.66 (CI95%, 0.56-0.78) [17] Bên cạnh đó, nghiên cứu của Sydes M.R (2018) và Hướng dẫn thẩm định công nghệ của NICE đều cho kết quả OS của AAP+ADT so với DOC+ADT có khoảng tin cậy có chứa
1, cho thấy hiệu quả OS của 2 phác đồ này là tương đương nhau
Trên PFS, hiệu quả AAP+ADT vượt trội so với cả phác đồ chứa DOC và ADT đơn độc so với ADT đơn độc thời gian sống không tiến triển trên các bệnh nhân sử dụng phác đồ AAP+ADT dài hơn bệnh nhân sử dụng phác đồ ADT đơn độc tương ứng là 53.3 tháng và 30.1 tháng, có ý nghĩa thống kê, HR=0.58 (CI95%, 0.49−0.68) so với DOCP+ADT, AAP+ADT mang lại hiệu quả lâm sàng hơn với HR=0.69 (CI95%, 0.50–
31 0.95), không có ý nghĩa thống kê
Về tính an toàn các thuốc nghiên cứu trong tổng quan hệ thống
Mặc dù tỷ lệ gặp các AE ở bất kỳ mức độ nào của AAP+ADT có xu hướng cao hơn so với ADT đơn độc, nhưng nhìn chung hồ sơ an toàn của AAP+ADT có nhiều điểm tương đồng với ADT đơn độc Hơn nữa ảnh hưởng của các AE này tới việc ngưng thuốc hoặc điều chỉnh liều ở nhóm bệnh nhân điều trị bằng AAP+ADT là rất hiếm Ở báo cáo của Sydes M.R (2018), kết quả về tính an toàn là kết quả trên cả quần thể UTTTL di căn và không di căn, vì vậy các tỉ lệ gặp biến cố cũng có thể khác với thực tế Nghiên cứu Sydes M.R (2018) kết luận tỷ lệ gặp AEs độ 3 trở lên trong năm đầu của các bệnh nhân không tiến triển ở 2 nhóm AAP+ADT và DOCP+ADT là tương đồng Kết quả tương tự cũng được ghi nhận tại các cơ quan đánh giá công nghệ y tế là CADTH và ACE
Trong các biến cố độ 3 trở lên, bất lợi liên quan đến xương (SRE) là đáng chú ý nhất, gặp ở cả 3 phác đồ và chiếm tỷ lệ nhiều nhất từ 22-29.6% Tiếp đó là biến cố tăng huyết áp và hạ kali máu được ghi nhận trên bệnh nhân điều trị với AAP+ADT (lần lượt 21% và 12%) và ADT đơn độc (lần lượt là 1% và 10%), ngoài ra còn các biến cố bất lợi khác như thiếu máu, phù nề, đau khớp, suy nhược, khó thở, buồn nôn và nôn
Từ những kết quả nghiên cứu tổng quan hệ thống hiệu lực, tính an toàn, abiraterone acetate cho thấy hiệu lực và tính an toàn tương đương hoặc tốt hơn só với các can thiệp khác trong điều trị bệnh nhân mHSPC Việc tiếp tục xem xét và tổng hợp các thông tin về kinh tế dược để cân nhắc đưa abiraterone acetate vào danh mục thuốc do BHYT chi trả ở Việt Nam giúp bệnh nhân và cán bộ y tế có thêm tiếp cận mới với nhiều lựa chọn khác nhau.
Bàn luận về tổng quan chi phí hiệu quả
Nghiên cứu đã thực hiện tổng quan hệ thống về chi phí hiệu quả của thuốc abiraterone acetate trên cơ sở dữ liệu Pubmed, từ 50 bản ghi đã có 4 bản toàn văn đánh giá chi phí hiệu quả được chọn, phù hợp với các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đã xác định trước Ngoài ra, đề tài cũng ghi nhận 3 báo cáo của các cơ quan đánh giá công nghệ y tế của các nước trên thế giới là NICE của Anh, CADTH của Canada và ACE của Singapore
Về chất lượng các nghiên cứu tổng quan hệ thống
Kết quả đánh giá cho thấy các nghiên cứu có tỷ lệ đáp ứng các tiêu chí đạt trên 55% Tỷ lệ đạt tiêu chí đầy đủ trung bình là 63.5% (điểm thấp nhất là 57% và cao nhất là 68%)
Về quan điểm nghiên cứu:
Hai nghiên cứu sử dụng quan điểm hệ thống y tế, một nghiên cứu sử dụng quan điểm hệ thống y tế tư nhân do đó chỉ ước tính chi phí trực tiếp trong điều trị Điều này có sự tương đồng với các khuyến cáo của Việt Nam hiện nay khi khuyến cáo sử dụng quan điểm của người chi trả bởi:
Xây dựng tính toán gói chi phí dễ dàng và rõ ràng hơn
Đối với những gói quyền lợi như Bảo hiểm y tế, quan điểm từ phía người nắm giữ quỹ là quan trọng
Ngưỡng đánh giá chi phí hiệu quả có sự khác nhau giữa các nghiên cứu, theo đó, ngưỡng chi trả cao nhất là 138.649 USD với nghiên cứu thực hiện ở Hồng Kông [15] và ngưỡng chi trả thấp nhất là 112.000 R (tương đương 21.800 USD) với nghiên cứu được thực hiện tại Brazil [12] Hiện nay, Việt Nam chưa có ngưỡng chi trả cụ thể nên đang sử dụng khuyến cáo từ WHO là 1-3 GDP (63 triệu - 189 triệu VNĐ) Tuy nhiên, kết quả từ các nghiên cứu cho chỉ số ICER thuốc này cao hơn rất nhiều lần so ngưỡng hiện tại của Việt Nam Chính vì vậy, bên cạnh việc cần thực hiện nghiên cứu đánh giá chi phí – hiệu quả của abiraterone acetate tại Việt Nam, cần thiết thực hiện nghiên cứu ước tính ngưỡng chi trả cho riêng Việt Nam để đưa ra kết luận, tuy vậy, có nhiều khả năng cho thấy abiraterone acetate trong điều trị bệnh nhân mắc mHSPC sẽ không đạt chi phí hiệu quả trong bối cảnh Việt Nam
Mô hình phổ biến được áp dụng trong các nghiên cứu trên là mô hình Markov, chỉ có một trong bốn nghiên cứu sử dụng mô hình phân tích mô tả Các tham số về hiệu quả lâm sàng trên thời gian sống bệnh không tiến triển, thời gian sống toàn bộ của các thuốc chủ yếu được lấy từ 4 thử nghiệm lâm sàng pha III là LATITUDE, STAMPEDE, CHAARTTED và GETUG-AFU 15 Ba trạng thái đưa vào mô hình Markov là trạng thái bệnh không tiến triển, trạng thái bệnh tiến triển và trạng thái tử vong; duy nhất chỉ có trạng thái đầu của tác giả Hird AE (2020) khác so với các nghiên cứu còn lại: trạng thái biến chứng liên quan đến phác đồ Các trạng thái đưa vào mô hình là các trạng thái phổ biến, thường gặp trong các đánh giá kinh tế dược của các thuốc điều trị ung thư
Về kết quả chi phí – hiệu quả
Kết quả từ các nghiên cứu trên đưa ra đánh giá khách quan đối với AA Trong cả bốn nghiên cứu, AA vượt trội hơn các phác đồ khác về hiệu quả nhưng giá và ICER của
33 phác đồ chứa AA cao hơn các phác đồ khác, chỉ có duy nhất một trong bốn nghiên cứu cho thấy AA đem lại chi phí hiệu quả Chi phí cho phác đồ AAP+ADT cũng cao hơn so với phác đồ DOC+ADT, đáng chú ý nhất là kết quả nghiên cứu của Chiang CL (2019) chi phí phác đồ chứa AA cao gấp 6 lần so với phác đồ chứa DOC, có thể là do nghiên cứu này tính thêm cả chi phí gián tiếp [15] Các nghiên cứu còn lại có sự chênh lệch về giá dao động từ 2 đến 3 lần Trong khi đó, nghiên cứu tại Brazil và Mỹ báo cáo kết quả
LY, kết cho cho thấy so với DOC+ADT, AAP+ADT kéo dài thời gian sống sót (LY) nhiều hơn 0.48 và 1.79 LYs lần lượt ở 2 nghiên cứu và QALY gia tăng ở phác đồ AAP+ADT so với DOC+ADT và so với ADT đơn độc, khoảng QALY gia tăng từ 0.45 đến 1.79 QALYs Kết quả từ phân tích độ nhạy xác suất phù hợp và khẳng định lại được kết quả từ phân tích cơ bản khi chi phí AA giảm xuống bằng cách giảm liều hoặc giảm giá thuốc hoặc WTP tăng lên thì phác đồ chứa AA đạt chi phí hiệu quả Kết quả tương tự cũng được ghi nhận tại các cơ quan đánh giá công nghệ y tế là NICE, CADTH và ACE
Với kết quả cao hơn và chi phí cũng cao hơn của phác đồ chứa AA so với các phác đồ so sánh khác, kết quả phác đồ chứa AA nhiều khả năng không đạt chi phí hiệu quả Kết quả tổng quan chi phí hiệu quả, chỉ có có duy nhất một trong bốn nghiên cứu chi phí hiệu quả tìm được cho kết quả AA đạt chi phí hiệu quả với ICER 38.897 USD/QALY, ngưỡng chi trả 100.000 USD Việc tiếp tục xem xét các bằng chứng về kinh tế dược để căn nhắc đưa abiraterone acetate vào danh mục thuốc do BHYT chi trả giúp bệnh nhân và cán bộ y tế có thêm tiếp cận mới với nhiều lựa chọn khác nhau.
Ưu điểm và hạn chế của đề tài
Ưu điểm của đề tài
Thứ nhất, đề tài sử dụng phương pháp tổng quan hệ thống, với chiến lược tìm kiếm rõ ràng, các tiêu chí lựa chọn và loại trừ nghiên cứu phù hợp và minh bạch nên hạn chế được sai lệch
Thứ hai, nghiên cứu đã áp dụng khung thiết kế nghiên cứu theo hướng dẫn quốc tế Cochrane, thực hiện tìm kiếm dữ liệu từ nguồn cơ sở dữ liệu điện tử thông dụng Pubmed và các cơ quan đánh giá công nghệ y tế chủ chốt trên thế giới
Thứ ba, trước khi trích xuất dữ liệu, đề tài sử dụng thang đánh giá có hệ thống được sử dụng phổ biến để đánh giá chất lượng các nghiên cứu, giúp tổng quan hệ thống đảm bảo tính chính xác và tính tổng quát
Thứ tư, về can thiệp điều trị, đề tài này lựa chọn tất cả những can thiệp so sánh với abiraterone acetate Điều này giúp đề tài đa dạng các bài báo và kết quả tìm được phản ánh đầy đủ về hiệu lực, tính an toàn cũng như tính chi phí hiệu quả của phác đồ
Hạn chế của đề tài
Thứ nhất, tổng quan hệ thống cần tìm kiếm dữ liệu trên ít nhất hai nguồn cơ sở dữ liệu, tuy nhiên, đề tài chỉ thực hiện tìm kiếm dữ liệu trên một cơ sở dữ liệu Pubmed, việc chỉ tìm kiếm trên Pubmed có thể bỏ sót những nghiên cứu từ các cơ sở dữ liệu khác, một số nguồn cơ sở dữ liệu lớn như Embase, Cochrane, Scopus
Thứ hai, đề tài này chỉ lấy những nghiên cứu viết bằng tiếng Anh, do đó có thể có các nghiên cứu viết bằng các ngôn ngữ khác đã bị loại khỏi tổng quan hệ thống
Thứ ba, do các nghiên cứu tiến hành đánh giá hiệu lực, tính an toàn của phác đồ AAP+ADT so với DOC+ADT còn hạn chế, chỉ có 1 nghiên cứu lâm sàng đối đầu giữa 2 phác đồ nhưng kết quả cụ thể về hiệu lực không được báo cáo cụ thể, bên cạnh đó, tính an toàn trong nghiên cứu cũng không được báo cáo riêng trên quần thể UTTTL di căn, vậy nên, tính khái quát mà đề tài thu được là chưa cao
Thứ năm, do hạn chế về thời gian thực hiện đề tài cũng như kĩ năng, kinh nghiệm và kiến thức của người thực hiện nghiên cứu còn nhiều thiếu sót, dẫn đến việc tiến hành nghiên cứu nói chung, cũng như các bước thu thập, trích xuất, phân tích và bàn luận về dữ liệu nói riêng còn hạn chế
