Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh nhân nam, 57 tuổi, ung thư thực quản 1/3 giữa giai đoạn III đã hoátrị tân hỗ trợ DCX 3 chu kỳ và phẫu thuật cắt thực quản nội soi: A: Ung thư biểumô tế bào gai biệt hoá cao; B: Nghị
Trang 1ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-NGUYỄN THỊ MINH HUỆ
KẾT QUẢ HOÁ TRỊ TÂN HỔ TRỢ
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢNTIẾN XA TẠI CHỖ
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2023
Trang 2ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-NGUYỄN THỊ MINH HUỆ
KẾT QUẢ HOÁ TRỊ TÂN HỔ TRỢ
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢNTIẾN XA TẠI CHỖ
Chuyên ngành: NGOẠI KHOAMã số: 9720104
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa họcPGS.TS NGUYỄN VĂN HẢI
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2023
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêutrong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
NGUYỄN THỊ MINH HUỆ
Trang 4MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT i
DANH MỤC CÁC BẢNG iii
DANH MỤC CÁC HÌNH vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 GIẢI PHẪU HỌC THỰC QUẢN 4
1.1.1 Phân đoạn thực quản 4
1.1.2 Cấu tạo thực quản 5
1.1.3 Mạch máu và thần kinh của thực quản 6
1.2 UNG THƯ THỰC QUẢN 8
1.2.1 Dịch tễ học 8
1.2.2 Yếu tố nguy cơ 9
1.2.3 Diễn tiến tự nhiên của ung thư thực quản 9
Trang 51.4.3 Xạ trị 34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1 Thiết kế nghiên cứu 37
2.2 Đối tượng nghiên cứu 37
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 37
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 38
2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 38
2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 39
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 42
2.6.1 Xác định tỉ lệ đáp ứng sau hoá trị tân hỗ trợ 42
Trang 63.2.1 Tỉ lệ đáp ứng sau hoá trị tân hỗ trợ 68
3.2.2 Tỉ lệ phẫu thuật sau hoá trị tân hỗ trợ 74
3.3 ĐỘC TÍNH CỦA HOÁ TRỊ TÂN HỖ TRỢ 77
3.4 TỈ LỆ SỐNG CÒN TOÀN BỘ VÀ SỐNG CÒN KHÔNG BỆNHTIẾN TRIỂN 79
3.4.1 Tỉ lệ tiến triển di căn/ tái phát sau điều trị 79
3.4.2 Tỉ lệ sống còn nhóm bệnh nhân nghiên cứu 80
3.4.3 Tỉ lệ sống còn nhóm bệnh nhân phẫu thuật sau hoá trị tân hỗ trợ 82
3.4.4 Tỉ lệ sống còn nhóm bệnh nhân xạ trị sau hoá trị tân hỗ trợ 86
4.1.6 Đặc điểm giải phẫu bệnh 96
4.1.7 Đặc điểm giai đoạn bệnh 97
4.1.8 Đặc điểm nhóm bệnh nhân có phẫu thuật sau hoá trị tân hỗ trợ 98
4.1.9 Đặc điểm nhóm bệnh nhân được xạ trị sau hoá trị tân hỗ trợ 103
4.2 TỈ LỆ ĐÁP ỨNG SAU HÓA TRỊ TÂN HỔ TRỢ 103
4.2.1 Tỉ lệ đáp ứng sau hoá trị tân hổ trợ 104
4.2.2 Tỉ lệ phẫu thuật được sau hoá trị tân hổ trợ 105
4.2.3 Tỉ lệ đáp ứng mô bệnh học sau hoá trị tân hổ trợ 107
4.3 ĐỘC TÍNH CỦA HÓA TRỊ TÂN HỔ TRỢ 108
4.3.1 Tác dụng ngoại ý do hoá trị trên hệ huyết học 108
4.3.2 Tác dụng ngoại ý của hoá trị trên các hệ cơ quan khác 110
Trang 74.4 TỈ LỆ SỐNG CÒN VÀ SỐNG CÒN KHÔNG BỆNH TIẾN TRIỂN
SAU HOÁ TRỊ TÂN HỔ TRỢ 112
4.4.1 Tỉ lệ tiến triển di căn 112
4.4.2 Tỉ lệ sống còn sau phẫu thuật 113
4.5 NHƯỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU 118
KẾT LUẬN 119
KIẾN NGHỊ 120TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮANH – VIỆT
EGJ Esophagogastric junction Chỗ nối thực quản dạ dàySCC Squamous cell carinoma Ung thư biểu mô tế bào gai
AJCC American Joint Committee onCancer
Uỷ ban Liên Kết Chống UngThư Hoa Kỳ
UICC Union for International Cancer
Control Hiệp Hội Quốc Tế PhòngChống Ung ThưJES Japan Esophageal Society Hiệp hội Thực quản NhậtNCCN National Comprehensive Cancer
tiến triểnASA American Society of
Hiệp hội các nhà Gây mê HoaKỳ
ASA-PS American Society of
Anesthesiologists Physical StatusClassification
Hệ thống phân loại tình trạngbệnh nhân theo Hiệp hội cácnhà Gây mê Hoa Kỳ
CA 19.9 Carbohydrate antigen 19.9 Kháng nguyên carbohydrate19.9
CEA Carcinoembryonic antigen Kháng nguyên ung thư biểumô phôi
Trang 9MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từPET-CT Positron emission tomography-
computed tomography
Chụp cắt lớp vi tính bằng phátxạ positron
DCX Docetaxel-Cisplatin-Capecitabine Phác đồ DCXDCF Docetaxel-Cisplatin-5FU Phác đồ DCF
Trang 10DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại TNM trong ung thư thực quản theo AJCC 8th 10
Bảng 1.2 Giai đoạn ung thư thực quản theo AJCC 8th, dành cho ung thư biểu mô tếbào gai hoặc dạng mô học hỗn hợp 11
Bảng 1.3 Các nhóm hạch trong ung thư thực quản theo AJCC 8th 13
Bảng 2.1 Phân độ độc tính của thuốc lên hệ tạo máu 49
Bảng 2.2 Phân độ độc tính của thuốc lên gan, thận 49
Bảng 2.3 Một số tác dụng không mong muốn theo RTOG 50
Bảng 3.1 Tỉ lệ các bệnh kèm theo 60
Bảng 3.2.Tỉ lệ các đặc điểm khác 61
Bảng 3.3 Giai đoạn T trước hoá trị tân hỗ trợ 63
Bảng 3.4 Giai đoạn N trước hoá trị tân hỗ trợ 64
Bảng 3.5 Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 8th 64
Bảng 3.6 Đặc điểm hoá trị tân hỗ trợ 64
Bảng 3.7 Thời gian phẫu thuật 65
Bảng 3.8 Tỉ lệ tai biến trong mổ 66
Bảng 3.9 Tỉ lệ các biến chứng sau phẫu thuật cắt thực quản nội soi 66
Bảng 3.10 Đặc điểm xạ trị ung thư thực quản 67
Bảng 3.11 Giai đoạn T trước – sau hoá trị tân hỗ trợ 68
Bảng 3.12 Đáp ứng trên N trước-sau hoá trị tân hỗ trợ 68
Bảng 3.13 Đáp ứng trên T trước - sau hoá trị 69
Bảng 3.14 Tỉ lệ đáp ứng sau hoá trị tân hỗ trợ 70
Trang 11Bảng 3.15 Sự thay đổi giai đoạn trước và sau hoá trị tân hỗ trợ 71
Bảng 3.16 Liên quan số chu kỳ hoá trị với đáp ứng sau hoá trị tân hỗ trợ 72
Bảng 3.17 Liên quan phác đồ hoá trị và sự đáp ứng sau hoá trị tân hỗ trợ 73
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa hoá trị và khả năng phẫu thuật cắt u thực quản 73
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa phác đồ hoá trị và đáp ứng mô bệnh học 76
Bảng 3.21 Độc tính của hoá trị trên hệ tạo máu, gan-thận 77
Bảng 3.22 Độc tính của hoá trị trên các cơ quan khác 78
Bảng 3.24 Tỉ lệ tiến triển di căn sau điều trị 79
Bảng 4.1 Phân bố tuổi theo tác giả 93
Bảng 4.2 Tỉ số nam:nữ trong nghiên cứu về ung thư thực quản của các tác giả NhậtBản 94
Bảng 4.3 Tỉ lệ hút thuốc lá và uống rượu theo tác giả 95
Bảng 4.4 Tình trạng nuốt nghẹn theo tác giả 95
Bảng 4.5 Vị trí u nguyên phát 96
Bảng 4.6 Đặc điểm giải phẫu bệnh theo tác giả 96
Bảng 4.7 Giai đoạn bệnh theo tác giả 98
Bảng 4.8 Thời gian phẫu thuật 98
Bảng 4.9 Thời gian hậu phẫu theo tác giả 99
Bảng 4.10 Tỉ lệ rách khí phế quản theo tác giả 99
Bảng 4.11 Tỉ lệ viêm phổi sau mổ theo tác giả 100
Bảng 4.12 Tỉ lệ rò miệng nối nhóm phẫu thuật sau hoá trị tân hỗ trợ 101
Bảng 4.13 Tỉ lệ rò miệng nối sau phẫu thuật nội soi theo tác giả 101
Bảng 4.14 Tỉ lệ tràn dịch dưỡng trấp theo tác giả 102
Trang 12Bảng 4.15 Tỉ lệ tử vong chu phẫu sau cắt thực quản nội soi 102
Bảng 4.16 Tỉ lệ viêm thực quản do tia xạ 103
Bảng 4.17 Tỉ lệ đáp ứng sau hoá trị tân hổ trợ 104
Bảng 4.18 Tỉ lệ đáp ứng trên u (T) 104
Bảng 4.19 Tỉ lệ thay đổi giai đoạn bệnh sau hoá trị nhóm phẫu thuật 105
Bảng 4.21 Tỉ lệ phẫu thuật sau hoá trị tân hỗ trợ theo tác giả 106
Bảng 4.22 Tỉ lệ phẫu thuật sau hoá xạ trị tân hỗ trợ 106
Bảng 4.23 Tỉ lệ đáp ứng mô học sau hoá trị tân hổ trợ theo tác giả 107
Bảng 4.24 Tỉ lệ đáp ứng mô học sau hoá xạ trị tân hỗ trợ theo tác giả 107
Bảng 4.25 Tỉ lệ giảm bạch cầu hạt độ 3,4 theo tác giả 109
Bảng 4.26 Tỉ lệ độc tính trên hệ huyết học 110
Bảng 4.27 Tỉ lệ độc tính ngoài hệ tạo huyết theo tác giả 111
Bảng 4.28 Tỉ lệ tiến triển và di căn ở nhóm hoá trị - xạ trị 112
Bảng 4.29 Tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa sau điều trị tân hỗ trợ 112
Bảng 4.30 Thời gian sống ước lượng sau hoá trị tân hỗ trợ 114
Bảng 4.31 Tỉ lệ sống còn toàn bộ nhóm được phẫu thuật sau hoá trị tân hỗ trợ 115
Bảng 4.32 Tỉ lệ sống còn toàn bộ sau phẫu thuật có hoá xạ trị tân hỗ trợ 115
Bảng 4.33 Tỉ lệ sống còn không bệnh tiến triển sau hoá trị tân hỗ trợ 116
Bảng 4.34 Tỉ lệ sống còn toàn bộ ở nhóm hoá-xạ trị 116
Bảng 4.35 Tỉ lệ sống còn toàn bộ ở nhóm phẫu thuật theo tác giả 118
Trang 13DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Phân đoạn thực quản 5
Hình 1.2 Cấu tạo thành thực quản 6
Hình 1.3 Động mạch thực quản 7
Hình 1.4 Tĩnh mạch thực quản 8
Hình 1.5 Bản đồ hạch trong ung thư thực quản theo AJCC 8th 2017 12
Hình 1.6 Đánh giá giai đoạn TNM của ung thư thực quản theo AJCC 8th 2017.HGD, nghịch sản nặng (high grade dysplasia) 14
Hình 1.7 Hình ảnh ung thư thực quản (dày thành thực quản) 16
Hình 1.8 Hình ảnh CT của ung thư thực quản 1/3 giữa cho thấy sự xâm lấn quanhđộng mạch chủ 17
Hình 1.9 Di căn hạch trung thất 18
Hình 1.10 Hình ảnh di căn gan ở một trường hợp ung thư thực quản 19
Hình 1.11 Hình ảnh di căn phổi ở một trường hợp ung thư thực quản 19
Hình 1.12 Minh họa giai đoạn ung thư thực quản theo Moss 20
Hình 1.13 Ung thư thực quản giai đoạn II theo Moss: (A) CT cho thấy dày khutrú vách thực quản bên phải (mũi tên lớn) gây dày lệch tâm lòng thực quản (mũitên nhỏ), mặt phẳng mỡ quanh thực quản vẫn bình thường (B) X quang thực quảncho thấy khuyết thuốc nhưng không gây tắc ở 1/3 dưới thực quản 20
Hình 1.14 Ung thư thực quản giai đoạn III theo Moss: (A) X quang thực quản củaung thư 1/3 giữa thực quản (B) CT của dày thành thực quản, lòng thực quản lệchtâm và có xâm lấn vào khoang dưới carina, khối u làm xóa mặt phẳng mỡ giữathực quản và vách phế quản 21
Trang 14Hình 1.15 Ung thư thực quản giai đoạn IV theo Moss: (A) dày thành thực quản
nhiều (B) CT vùng bụng trên cho thấy có di căn hạch vùng thân tạng (mũi tên) 21
Hình 1.16 Bệnh nhân nam 68 tuổi bị ung thư biểu mô tuyến thực quản: (a) CT
scan phần thấp của ngực cho thấy dày thành thực quản (mũi tên) kèm mất lớp mỡbao quanh dọc theo bên phải thực quản tương ứng với ung thư thực quản xâm lấn.(b) Di căn gan (mũi tên) và di căn hạch ở dây chằng vị-gan (đầu mũi tên) đượcthấy ở bụng (c) Di căn hạch sau phúc mạc (đầu mũi tên) cũng được ghi nhận 22
Hình 1.17 Bệnh nhân nam 64 tuổi, hẹp lòng thực quản do ung thư thực quản 23Hình 1.18 Hình ảnh ung thư thực quản đoạn dưới (mũi tên trắng) trên phim cộng
hưởng từ 24
Hình 1.19 Bệnh nhân nam 66 tuổi bị ung thư thực quản: (a) hình ảnh chụp 18FDG-PET cho thấy hình ảnh bắt thuốc ở thực quản đoạn xa (mũi tên) tại vị trí u.(b) PET cũng cho thấy bắt thuốc ở cạnh khí quản phải (mũi tên) (c) CT scan tươngứng ở ngực cho thấy di căn hạch (mũi tên) ở cạnh khí quản phải tương ứng vớivùng bắt thuốc trên PET 25
F-Hình 2.1 Thể tích xạ trị 56
Hình 2.2 Quy trình xạ trị ung thư thực quản 56Hình 3.1 Bệnh nhân nam, 60 tuổi, ung thư thực quản 1/3 dưới giai đoạn III đã hoá
trị DCX 3 chu kỳ chuyển giai đoạn II 71
Hình 3.2 Bệnh nhân nam, 61 tuổi, ung thư thực quản 1/3 dưới giai đoạn IVa đã
hoá trị DCX 3 chu kỳ chuyển thành giai đoạn III 72
Hình 3.3 Bệnh nhân nam, 63 tuổi, ung thư thực quản 1/3 trên giai đoạn IVa đã
hoá trị DCX 3 chu kỳ, sau đó đã phẫu thuật cắt thực quản nội soi: (A) Ung thư biểumô tế bào gai biệt hoá trung bình (trước hoá trị); (B) không tế bào ác tính trên mẫumô thực quản (sau mổ) 76
Trang 15Hình 3.4 Bệnh nhân nam, 57 tuổi, ung thư thực quản 1/3 giữa giai đoạn III đã hoá
trị tân hỗ trợ DCX 3 chu kỳ và phẫu thuật cắt thực quản nội soi: (A): Ung thư biểumô tế bào gai biệt hoá cao; (B): Nghịch sản biểu mô tế bào gai mức độ nhe trênnền viêm, có phản ứng đại bào (sau mổ) 77
Trang 16DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi 59
Biểu đồ 3.2 Triệu chứng lâm sàng 60
Biểu đồ 3.3 Biểu đồ tỉ lệ vị trí u thực quản 62
Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân bố độ biệt hoá giải phẫu bệnh của bệnh nhân 63
Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ chuyển giai đoạn trước-sau mổ 75
Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ đáp ứng mô bệnh học sau hoá trị tân hỗ trợ 75
Biểu đồ 3.7 Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn toàn bộ 80
Biểu đồ 3.8 Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn không bệnh tiến triển 81
Biểu đồ 3.9 Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn toàn bộ nhóm phẫu thuật 82
Biểu đồ 3.10 Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn không bệnh nhóm phẫuthuật 82
Biểu đồ 3.11 Biểu đồ Kapplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn toàn bộ của nhómhoá trị có phẫu thuật theo số chu kỳ hoá trị 83
Biểu đồ 3.12 Biểu đồ Kapplan Meier ước lượng tỉ lệ sống không bệnh của nhómhoá trị có phẫu thuật theo số chu kỳ hoá trị 83
Biểu đồ 3.13 Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn toàn bộ của nhóm hoátrị có phẫu thuật theo giai đoạn sau hoá trị 84
Biểu đồ 3.14 Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn không bệnh của nhómhoá trị có phẫu thuật theo giai đoạn sau hoá trị 85
Biểu đồ 3.13 Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn toàn bộ nhóm xạ trị sauhoá trị tân hỗ trợ 86
Trang 17Biểu đồ 3.14 Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn không bệnh tiến triển
nhóm xạ trị sau hoá trị tân hỗ trợ 87
Biểu đồ 3.17 Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn toàn bộ theo nhóm điều
Biểu đồ 3.18 Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn không bệnh tiến triển
theo số chu kỳ hoá trị 90
Biểu đồ 3.19 Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn toàn bộ theo sự đáp
ứng với hoá trị 91
Biểu đồ 3.20 Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống còn không bệnh tiến triển
theo sự đáp ứng với hoá trị 91
Trang 18ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thực quản (UTTQ) đứng hàng thứ 7 trong các loại bệnh ung thư về tỉ lệmới mắc (604.000 ca mới ) và đứng thứ 6 về tỉ lệ tử vong chung (544.000 ca tử vong)trong năm 2020 Khoảng 70% bệnh nhân ung thư thực quản là nam, tỉ lệ mới mắc vàtỉ lệ tử vong ở nam gấp 2-3 lần so với nữ Tỉ lệ mắc ung thư thực quản cao được ghinhận ở Trung Quốc, Nam Phi, Đông Phi, các nước phía Nam của Châu Âu và vùngtrung tâm phía Nam của Châu Á với tỉ lệ là 7-18/100.000 dân1 Theo những số liệughi nhận ung thư tại Việt Nam năm 2020, ung thư thực quản xếp hàng thứ 4 trongbệnh ung thư đường tiêu hoá, sau ung thư dạ dày, ung thư trực tràng và ung thư đạitràng với 3.281 ca mắc mới và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư xếp hàng thứ9 với 3.080 ca chiếm 2,5%1.
Ung thư thực quản giai đoạn tiến xa tại chỗ (locally advanced esophageal LAECs) bao gồm ung thư thực quản giai đoạn IIb đến IVa, là những trường hợp ungthư thực quản có khối u (T) xâm lấn qua lớp cơ thực quản đến mô quanh thực quản(T3,T4) hoặc có di căn hạch vùng (N1-3) Điều trị UTTQ vẫn là một vấn đề khó khănphức tạp, thường phối hợp 3 phương pháp: hóa trị, xạ trị và phẫu thuật phụ thuộc vàovị trí u, giai đoạn bệnh, thể trạng bệnh nhân.
cancers-Trên thế giới, phẫu thuật UTTQ nạo vét hạch được đề cập từ rất sớm Phẫu thuậtcắt thực quản kèm nạo hạch ba vùng được thực hiện đồng thời tại nhiều bệnh việnhàng đầu tại Nhật Bản vào đầu những năm 1980 Kết quả các nghiên cứu đã cho thấycải thiện tỷ lệ sống còn so với bệnh nhân ung thư thực quản chỉ được phẫu thuật cắtthực quản đơn thuần (72% so với 38,1%)2,3 Khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ sống còn 5năm giữa 2 nhóm bệnh nhân được phẫu thuật cắt thực quản kèm nạo hạch hai vùngso với ba vùng (38,3% so với 55%)4 Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Phạm ĐứcHuấn, tỉ lệ sống 5 năm sau mổ là 10,2%5 Tuy nhiên, các phân tích mô hình tái phátbệnh sau khi phẫu thuật đơn thuần cho thấy rằng phẫu thuật đơn thuần không đủ đểkiểm soát tại chỗ, và cần điều trị hỗ trợ bằng hoá trị, xạ trị hoặc kết hợp hoá xạ trị.Điều trị đa mô thức giúp cải thiện hiệu quả điều trị, đặc biệt là trong ung thư thực
Trang 19quản tiến triển Theo báo cáo của Stahl và cộng sự, tỉ lệ sống 3 năm sau điều trị phốihợp hoá xạ đồng thời cho bệnh nhân ở giai đoạn III là 32% 6.
Quan điểm khác nhau về vai trò của hóa trị và xạ trị trong kiểm soát ung thư thựcquản được thể hiện qua nhiều nghiên cứu lâm sàng của Âu Mỹ và Nhật Bản.
Ở phương Tây, dựa trên một số thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của liệupháp hoá xạ trị trước mổ, những bệnh nhân ung thư thực quản tế bào gai (SCC) tiếntriển nhưng còn phẫu thuật được thường sẽ được hoá xạ trị trước (tân hổ trợ), sau đómới tiến hành phẫu thuật Kết quả nghiên cứu CROSS cho thấy sự cải thiện đáng kểtrung vị sống còn ở nhóm bệnh nhân hoá xạ đồng thời kết hợp phẫu thuật cắt thựcquản so với nhóm phẫu thuật đơn thuần (48,6 tháng so với 24 tháng), bất kể mô họclà tế bào gai hay tế bào tuyến Ngoài ra, có sự khác biệt có ý nghĩa ở tỉ lệ sống cònkhông bệnh tiến triển 5 năm là 44% ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt thực quản cóhoá xạ trị tân hổ trợ so với 27% ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật đơn thuần7 .
Ở Nhật Bản, theo Hiệp Hội ung thư lâm sàng Nhật Bản hóa trị tân hổ trợ vớicisplatin-5-fluorouracil (PF) đã trở thành điều trị chuẩn mới đối với ung thư thực quảngiai đoạn II hoặc III; còn khối u T4 và / hoặc di căn hạch M1 thì hóa xạ trị được xemlà điều trị tiêu chuẩn8 Tác giả Ui T và cộng sự9 đã thực hiện nghiên cứu so sánh hiệuquả việc sử dụng phác đồ hoá trị docetaxel, cisplatin, 5-fluorouracil (DCF) và PFtrước phẫu thuật cho thấy cải thiện đáng kể ở nhóm điều trị với DCF về tỉ lệ sống cònkhông bệnh tiến triển (p=0,013, HR 0,473) và tỉ lệ sống còn toàn bộ (p=0,001, HR0,344)9.
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Hàn Thanh Bình cho thấy tỉ lệ sống 2 năm sau xạtrị đơn thuần là 9,33%10; còn tác giả Nguyễn Đức Lợi ghi nhận tỉ lệ đáp ứng hoàntoàn sau hoá xạ trị triệt để ở UTTQ giai đoạn III, IV là 31,1%, tỉ lệ sống còn 2 nămlà 48,2%14 Tương tự, tác giả Dương Thuỳ Linh báo cáo tỉ lệ đáp ứng sau hoá xạ trịđồng thời với FOLFOX là 56,2%12, còn nghiên cứu của Phạm Đình Phúc là 33,3%13.Các nghiên cứu này không đề cập đến tỉ lệ phẫu thuật sau điều trị hoá xạ trị.
Đối với ung thư thực quản giai đoạn tiến xa tại chỗ, hoá trị tân hổ trợ cho tỉ lệ đápứng mô học như thế nào? các tác dụng không mong muốn (TDKMM) do hoá trị ra
Trang 20sao? và tỉ lệ phẫu thuật cắt bỏ được sau hoá trị tân hổ trợ cũng như tỉ lệ sống còn saumổ là bao nhiêu? Hiện nay, các nghiên cứu tại Việt Nam chỉ đánh giá hiệu quả củaphẫu thuật đơn thuần, xạ trị đơn thuần, hoá xạ trị đồng thời triệt để đối với UTTQgiai đoạn tiến xa tại chỗ Để hiểu rõ hơn về hiệu quả của hoá trị trước phẫu thuật đốivới ung thư thực quản giai đoạn tiến xa tại chỗ Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nàyvới mục tiêu:
Mục tiêu đề tài
1 Xác định tỉ lệ đáp ứng về hình ảnh học và mô học, tỉ lệ phẫu thuật, đánh giáđộc tính của hóa trị tân hổ trợ trong điều trị ung thư thực quản giai đoạn tiếnxa tại chỗ.
2 Đánh giá thời gian sống còn toàn bộ, sống còn không bệnh của bệnh nhân ungthư thực quản tiến xa tại chỗ được phẫu thuật và thời gian sống còn toàn bộ,sống còn không bệnh tiến triển ở nhóm bệnh nhân xạ trị sau hoá trị tân hổ trợ.
Trang 21CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU HỌC THỰC QUẢN
1.1.1 Phân đoạn thực quản
Thực quản là một cấu trúc hình ống nằm giữa hầu và chỗ nối thực quản- dạ dày.Theo Uỷ Ban Liên Kết Chống Ung thư Hoa Kỳ, thực quản chia thành 4 đoạn14,15
- Thực quản cổ: bắt đầu ở bờ dưới sụn nhẫn và kết thúc ở lỗ trên lồng ngực ngang
mức hõm ức Thực quản cổ nằm cạnh khí quản, bao cảnh và cột sống Chiều dài củathực quản cổ khác nhau theo thể trạng cơ thể, giới tính và tuổi; trên nội soi, thực quảncổ được tính là cách cung răng từ 15 cm đến <20 cm Nếu bệnh nhân không được nộisoi tiêu hóa trên, vị trí của thực quản được xác định bằng chụp cắt lớp vi tính.
- Thực quản ngực (1/3) trên: bắt đầu ở lỗ vào của lồng ngực và kết thúc ở bờ dưới
tĩnh mạch đơn Ở phía trước và hai bên, thực quản ngực trên được bao quanh bởi khíquản, các cung mạch máu và các tĩnh mạch lớn Phía sau thực quản ngực trên là cộtsống Trên nội soi tiêu hóa, thực quản ngực trên là đoạn cách cung răng 20 cm đến<25 cm.
- Thực quản ngực (1/3) giữa: là đoạn từ bờ dưới tĩnh mạch đơn đến tĩnh mạch
phổi dưới Thực quản ngực giữa nằm giữa rốn phổi ở phía trước, động mạch chủxuống ở bên trái, cột sống ở phía sau và màng phổi ở bên phải Trên nội soi tiêu hóa,thực quản ngực giữa là đoạn cách cung răng 25 cm đến <30 cm.
- Thực quản ngực (1/3) dưới và chỗ nối thực quản dạ dày: là đoạn từ tĩnh mạch
phổi dưới đến dạ dày bao gồm cả chỗ nối thực quản dạ dày Thực quản ngực dướiliên quan phía trước là màng ngoài tim, phía sau là cột sống và bên trái là động mạchchủ xuống Trên nội soi tiêu hóa, thực quản ngực dưới là đoạn cách cung răng 30 cmđến <40 cm.
Trang 22Hình 1.1 Phân đoạn thực quản.
“Nguồn: Rice TW,2017”16
1.1.2 Cấu tạo thực quản
Thành thực quản có 4 lớp14,15
- Lớp niêm mạc: gồm biểu mô, tấm đệm và lớp cơ niêm Biểu mô của thực quản
được ngăn cách với các lớp còn lại bởi màng đáy Niêm mạc thực quản có thể đượcchia thành m1 (biểu mô), m2 (tấm đệm) và m3 (cơ niêm).
- Lớp dưới niêm mạc: được chia thành 1/3 trong (sm1), 1/3 giữa (sm2) và 1/3
ngoài (sm3).
- Lớp cơ: gồm cơ vòng bên trong và cơ dọc ở ngoài.
- Lớp áo ngoài: thực quản không có thanh mạc mà chỉ có lớp áo ngoài (mô liên
kết quanh thực quản) phủ trực tiếp lên lớp cơ.
Trang 23Hình 1.2 Cấu tạo thành thực quản
v Tĩnh mạch :
Các mao mạch ở thực quản dẫn lưu vào đám rối tĩnh mạch dưới niêm và quanhthực quản rồi từ đó hình thành các tĩnh mạch thực quản Ở cổ, tĩnh mạch thực quảnđổ về tĩnh mạch giáp dưới Ở ngực, tĩnh mạch thực quản đổ về các tĩnh mạch phếquản, tĩnh mạch đơn và bán đơn Ở bụng, tĩnh mạch thực quản đổ về tĩnh mạch vịtrái.
Trang 24v Bạch huyết:
Bạch huyết của thực quản được dẫn lưu trong thành thực quản và theo chiều dọc.Hệ thống bạch huyết của thực quản tập trung chủ yếu ở lớp dưới niêm mạc, tuy nhiêncác ống bạch huyết của thực quản cũng có ở tấm đệm Chính điều này khiến ung thưthực quản có thể di căn sớm ngay cả khi ung thư chỉ mới ở lớp niêm mạc Đặc tínhdẫn lưu theo chiều dọc của đám rối bạch huyết dưới niêm mạc cho phép sự di căntheo bạch huyết có thể xảy ra theo hướng vuông góc với hướng xâm lấn của u.v Thần kinh:
Thực quản và các đoạn khác của hệ tiêu hoá luôn được điều khiển bởi 2 hệ thầnkinh, có hoạt động đối lập nhau, đó là hệ giao cảm và hệ đối giao cảm Hệ giao cảmlàm co mạch, co cơ thắt và dãn cơ thành ống tiêu hoá Hệ đối giao cảm làm tăng tiếtcác tuyến và tăng nhu động ống tiêu hoá.
v Liên quan của thực quản:
Thực quản có liên quan mật thiết về giải phẫu với động mạch chủ ngực, hệ tĩnhmạch đơn, ống ngực, thần kinh
Hình 1.3 Động mạch thực quản
“Nguồn: Netter FH, 2007”17
Trang 25Xuất dộ thay đổi theo vùng, cao nhất ở Đông nam Châu Phi và Đông Á, thấp nhấtở vùng Tây Phi và Trung Mỹ Ở một số vùng như Bắc Iran, miền Nam nước Nga vàmiền Bắc Trung Quốc, xuất độ ung thư thực quản có thể lên đến 800/100.000 dân1.Tỉ lệ sống còn 5 năm của ung thư thực quản tiến xa tại chỗ là 15%-40%19.
Trang 26Tại Châu Mỹ và Châu Phi, ung thư thực quản loại tế bào tuyến chiếm 90-95% vàvị trí thường gặp nhất là đoạn thực quản ngực Ngược lại, ở các nước Châu Á, ungthư tế bào gai chiếm 90% các trường hợp ung thư thực quản1.
Tại Việt Nam, xuất độ ung thư thực quản ngày càng gia tăng Theo Globocan 2020,ung thư thực quản đứng hàng thứ 14 trong các bệnh ung thư thường gặp nhất chiếm1,8% với 3281 trường hợp mới, và đứng hàng thứ 9 về tử vong do bệnh ung thư chiếm2,5% với 3080 trường hợp1.
1.2.2 Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ của ung thư thực quản đã được xác nhận là:v Hút thuốc lá và uống rượu
v Thức ănv Nhiễm trùngv Bệnh tăng sừng
v Trào ngược dạ dày thực quảnv Béo phì và hội chứng chuyển hoá
1.2.3 Diễn tiến tự nhiên của ung thư thực quản
Tế bào ung thư có thể ăn lan dọc theo thành thực quản, phát triển vào trong gâyhẹp lòng hoặc xâm lấn ra ngoài, tuần tự vào các lớp của thành thực quản Khônggiống như các đoạn khác của ống tiêu hoá, thành thực quản không có lớp thanh mạc,vì vậy ung thư thực quản dễ dàng và sớm xâm lấn vào các cấu trúc xung quanh ở cổ,ngực như: tuyến giáp, khí quản, thanh quản, phổi, màng tim, động mạch chủ và vòmhoành Hướng xâm lấn theo các lớp của thành thực quản có ảnh hưởng đến tiên lượngbệnh, u càng xâm lấn ra ngoài thành thực quản thì tiên lượng của bệnh càng xấu.
Ung thư thực quản cũng có thể lan tràn theo đường máu, di căn gan, phổi, xương,tuyến thượng thận và não Ung thư thực quản ở 1/3 trên và giữa xâm lấn khí phế quản,động mạch chủ ngực, thần kinh quặt ngược trái khi dây này quặt ngược cung độngmạch chủ; trong khi ung thư thực quản 1/3 dưới có thể xâm lấn cơ hoành, màng ngoàitim và dạ dày.
Trang 27Thực quản có phân bố hệ thống bạch huyết phong phú nên khi tế bào ác tính xâmlấn sâu vào thành thực quản sẽ có khả năng lan tràn vào mạch bạch huyết gây di cănhạch Nguy cơ di căn hạch vùng tăng theo mức độ xâm lấn của u nguyên phát, đặc
biệt khi u xâm lấn đến lớp dưới niêm Hệ thống bạch huyết phong phú ở trung thất
kết nối giữa hệ thống bạch mạch trên cổ với ổ bụng Chính vì vậy di căn hạch trungthất, thân tạng và trên đòn chiếm khoảng 75% các trường hợp ung thư thực quản Ungthư thực quản cổ di căn đến các hạch cổ sâu, cạnh thực quản, trung thất sau và cạnhkhí phế quản Ung thư thực quản 1/3 dưới thì di căn đến các hạch thực quản, thântạng và rốn lách Di căn xa thường gặp ở phổi và gan.
Tỉ lệ sống còn 5 năm của ung thư tế bào gai thực quản xâm lấn chỉ 5-12% khi cóđiều trị Vào thời điểm chẩn đoán, khoảng 70% đã có di căn ngoài thực quản Tỉ lệsống sót sau 5 năm chỉ 3% khi đã có di căn hạch và 42% nếu chưa có di căn hạch.
T4 U xâm lấn các cấu trúc lân cận
T4a U xâm lấn màng phổi, màng ngoài tim tĩnh mạch đơn,cơ hoành hay phúc mạc
T4b U xâm lấn các cấu trúc lân cận khác không cắt được(động mạch chủ, cột sống hay khí phế quản)
Trang 28G (histologic grade): Độ mô học
GX Không đánh giá được độ mô học
Bất kỳBất kỳBất kỳ
2-3, X1-3
Bất kỳDướiTrên/Giữa
Trang 29Độ mô
họcVị trí u*IIB
2-3XBất kỳBất kỳ
Trên, giữaBất kỳBất kỳBất kỳ
IIIA T1T2 N2N1 M0M0 Bất kỳBất kỳ Bất kỳBất kỳ
Bất kỳBất kỳBất kỳ
Bất kỳBất kỳBất kỳ
IVA T4aT4bBất kỳ
Bất kỳBất kỳBất kỳ
Bất kỳBất kỳBất kỳ
“Nguồn: Rice TW,2017”16
Hình 1.5 Bản đồ hạch trong ung thư thực quản theo AJCC 8th 2017
* Vị trí u nguyên phát được xác định theo bờ trên của u Trên, giữa – uphía trên bờ dưới tĩnh mạch phổi dưới; dưới – u dưới tĩnh mạch phổi dưới
Trang 30Các chặng hạch vùng để đánh giá giai đoạn ung thư thực quản nhìn từ bên trái(A), bên phải (B) và phía trước (C).
Giữa khoang cạnh khí quản thượng đòn và đỉnhphổi
1L Hạch cạnh trái khíquản đoạn cổ thấp
Giữa khoang cạnh khí quản thượng đòn và đỉnhphổi
2R Hạch cạnh khíquản trên phải
Giữa chỗ cắt nhau của bờ dưới động mạch cánhtay đầu với khí quản và đỉnh phổi
2L Hạch cạnh khíquản trên trái Giữa đỉnh cung động mạch chủ và đỉnh phổi
4R Hạch cạnh khíquản dưới phải
Giữa chỗ cắt nhau của bờ dưới động mạch cánhtay đầu với khí quản và bờ trên tĩnh mạch đơn
4L Hạch cạnh khí
quản dưới trái Giữa đỉnh cung động mạch chủ và carina
5 Hạch động mạchchủ-phổi
Các hạch dưới và cạnh động mạch chủ bênngoài dây chằng động mạch
6 Hạch trung thấttrước
Phía trước động mạch chủ lên và động mạchcánh tay đầu
7 Hạch dưới carina Phía dưới carina của khí quản
8U Hạch cạnh thựcquản giữa trên
Từ đỉnh phổi đến chỗ chia khí quản
8M Hạch cạnh thựcquản ngực giữa
Từ chỗ chia khí quản đến bờ dưới tĩnh mạchphổi dưới
8L Hạch cạnh thựcquản ngực dưới Từ bờ dưới tĩnh mạch phổi dưới đến chỗ nốithực quản- dạ dày
Trang 31Số Tên Định nghĩa
9R Hạch trong dâychằng phổi phải Hạch trong dây chằng phổi dưới bên phải
9L Hạch trong dâychằng phổi trái Hạch trong dây chằng phổi dưới bên trái
Trang 321.2.5 Giải phẫu bệnh
Về mặt mô học, 96% ung thư thực quản là ung thư tế bào gai Ung thư tế bào gaixuất phát từ lớp niêm mạc thực quản, chủ yếu ở đoạn thực quản ngực với 60% ở 1/3giữa thực quản và 30% ở 1/3 dưới thực quản Về mặt đại thể có 4 dạng:
- Thể chồi: xâm lấn vào trong lòng thực quản, bề mặt có thể có loét Loại này
thường xâm lấn các cấu trúc trong trung thất
- Thể loét: Loét đáy phẳng, bờ gồ cao, dễ chảy máu và nhiễm cứng xung quanh.- Thể thâm nhiễm: Nhiễm cứng chu vi thực quản tạo thành ống cứng chắc.- Thể dạng polyp: Tổn thương dạng polyp có cuống hẹp, nhô vào lòng thực
quản Loại này chỉ chiếm khoảng 5% các loại tổn thương Tiên lượng sống 5năm của loại này khoảng 70%, trong khi các tổn thương khác chỉ khoảng dưới15%.
1.3 PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN UNG THƯ THỰC QUẢN
1.3.1 Chụp Cắt Lớp Vi Tính (CT)
Mục đích chính của chụp CT ở những bệnh nhân đã dược chẩn đoán ung thư thựcquản là để đánh giá giai đoạn bệnh nhằm đưa ra chiến lược điều trị Đánh giá giaiđoạn của ung thư thực quản rất cần thiết trong việc quyết định khối u có thể điều trịtriệt căn hay chỉ điều trị giảm nhẹ Tuy nhiên, đây vẫn là vấn đề còn nhiều tranh cãi.Nhiều tác giả đã khuyến cáo cần phải chụp CT thường quy trước khi lên kế hoạchđiều trị CT hỗ trợ cho nội soi và X quang thực quản để phân giai đoạn và theo dõiung thư thực quản CT giúp xác định xâm lấn tại chỗ của u qua hình ảnh của u trênthành và lớp mỡ quanh thực quản.
1.3.1.1 Tiêu chuẩn CT trong đánh giá ung thư thực quản
- Hình ảnh chung: hẹp lòng thực quản không đều, kèm phá hủy lớp niêm mạc.- Vị trí: 1/3 trên (20%), 1/3 giữa (50%), 1/3 dưới (30%)
- Đánh giá ung thư thực quản trên phim CT bao gồm: tổn thương xâm lấn tạichỗ, di căn hạch, di căn xa.
Trang 33a) Xâm lấn tại chỗ
Thành thực quản bình thường dày < 3 mm trên hình ảnh chụp CT với tình trạngthực quản căng Bất cứ vị trí nào có độ dày >5 mm thì được xem là bất thường Thànhthực quản dày thường là dấu hiệu đầu tiên nhưng không đặc hiệu Hình ảnh CT giúpxác định xâm lấn tại chỗ của u qua hình ảnh của u trên thành và lớp mỡ quanh thựcquản Sự thâm nhập của u vào lớp mỡ quanh thực quản là hình ảnh của u giai đoạnT3; tuy nhiên, CT hạn chế trong đánh giá chính xác độ sâu sự thâm nhiễm mô u vàothành thực quản, không thể phân biệt được giai đoạn T1, T2.
Độ chính xác của CT trong chẩn đoán mức độ xâm lấn trung thất của ung thư thựcquản dao động từ 59% đến 82%20
Hình 1.7 Hình ảnh ung thư thực quản (dày thành thực quản)
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2020”
Tiêu chuẩn đánh giá sự xâm lấn tại chỗ trên phim CT bao gồm:- Mất lớp mỡ giữa thực quản và các cấu trúc trong trung thất.- Đẩy lệch hay ấn lõm các cấu trúc trong trung thất.
- Nghi ngờ xâm lấn động mạch chủ khi hơn ¼ chu vi động mạch chủ tiếp xúcvới u 21 hay khi mờ tam giác mỡ giữa thực quản, động mạch chủ và cột sốngkế cận khối u22.
- Rò khí phế quản hay sự lan rộng của mô u vào trong đường dẫn khí là dấuhiệu xâm lấn vào khí phế quản Dày thành khí quản cạnh u, di lệch khí phếquản, khối choán chỗ lồi vào trong lòng khí phế quản hay ấn lõm thành saukhí phế quản do u cho phép dự đoán có sự xâm lấn.
Trang 34- Xâm lấn màng ngoài tim khi có dấu hiệu dày, tràn dịch màng ngoài tim haycó sự ấn vào tim làm mất lớp mỡ quanh tim.
Hình 1.8 Hình ảnh CT của ung thư thực quản 1/3 giữa cho thấy sự xâm lấn quanh
động mạch chủ
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2019”
Một số nghiên cứu cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của hình ảnh CT trong đánhgiá xâm lấn trung thất là 88-100% Khối u dạng T4 là khi xâm lấn các cấu trúc lâncận trong trung thất như động mạch chủ và cây khí phế quản, những trường hợp nàyxem như quá chỉ định phẫu thuật CT có thể giúp phân biệt khối u xâm lấn hay chỉtiếp giáp cấu trúc lân cận, tuy nhiên không dễ dàng Dấu hiệu đặc hiệu u xâm lấn khíphế quản là phát hiện đường rò hay u trong đường thở Nếu u thực quản chèn épđường thở lân cận thì có lẽ có xâm lấn Dày thành cây khí phế quản cũng gợi ý u xâmlấn Mất lớp mỡ ranh giới giữa u và đường thở không phải là dấu hiệu xâm lấn đặchiệu và có thể thấy trong các trường hợp bình thường Tuy nhiên, nếu dấu hiệu mấtlớp mỡ ranh giới này chỉ xuất hiện tại vị trí u mà không có ở trên và dưới u thì gợi ýcó sự xâm lấn của u.
Giá trị của nội soi ảo cũng đã được chứng minh giúp phát hiện u xâm lấn vào trongcây khí phế quản ở những bệnh nhân không đồng ý nội soi, tuy nhiên vẫn không thểthay thế hoàn toàn nội soi khí phế quản ở tất cả bệnh nhân có nghi ngờ u xâm lấn khíphế quản.
Trang 35b) Di căn hạch
Hạch ở vùng ngực, bụng được xem là bất thường khi kích thước hạch lớn hơn 1cm.Hạch trên đòn với đường kính trục ngắn >5 mm được xem là bất thường Hầu hết cácnghiên cứu đều sử dụng tiêu chuẩn hạch >1 cm là hạch di căn với độ nhạy 30-60%và độ đặc hiệu là 60-80% trên phim CT Hình ảnh chụp CT hạn chế trong đánh giácác hạch di căn mà kích thước bình thường, hơn nữa một số hạch lớn lành tính, hạchviêm,… làm giảm độ đặc hiệu trong đánh giá hạch.
Hình 1.9 Di căn hạch trung thất
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2019”
Hạch và di căn xa đều có thể phát hiện trên MRI và CT.
Hạch có đường kính nhỏ nhất lớn hơn 1cm thì xem như là hạch di căn dù kíchthước hạch không phải là yếu tố nhạy để xác định sự gieo rắc ung thư ở hạch Độchính xác của CT trong tiên đoán di căn hạch vùng là từ 50 đến 70% và đối với hạchổ bụng là 85%23 .
Chụp CT động (dynamic CT) có thể giúp tăng độ chính xác trong phân loại hạch24
Trang 36cao trong đánh giá các nốt di căn phổi Các nốt di căn phổi thường có dạng tròn, bờtrơn láng không đóng vôi.
Hình 1.10 Hình ảnh di căn gan ở một trường hợp ung thư thực quản
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018”
Hình 1.11 Hình ảnh di căn phổi ở một trường hợp ung thư thực quản
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018”
1.3.1.2 Đánh giá giai đoạn theo Moss 25,26
Bên cạnh hệ thống đánh giá giai đoạn ung thư thực quản kinh điển theo hệ thốngTNM của AJCC và UICC Moss và cộng sự26 đề nghị một hệ thống đánh giá giaiđoạn dựa trên CT:
- Giai đoạn I (A): khối trong lòng thực quản nhưng không có dày thành thựcquản và chưa có xâm lấn trung thất hay di căn xa.
- Giai đoạn II (B): dày thành thực quản hơn 5mm, nhưng chưa có bằng chứngxâm lấn trung thất hay di căn xa.
Trang 37- Giai đoạn III (C): dày thành thực quản kèm xâm lấn trực tiếp vào mô xungquanh; có thể có hay không có di căn hạch tại chỗ hay hạch vùng trung thất;nhưng chưa có xâm lấn trực tiếp vào xương hay di căn xa.
- Giai đoạn IV (D): u có di căn xa.
Hình 1.12 Minh họa giai đoạn ung thư thực quản theo Moss
“Nguồn: Moss AA, 1981”26
Hình 1.13 Ung thư thực quản giai đoạn II theo Moss: (A) CT cho thấy dày khu
trú vách thực quản bên phải (mũi tên lớn) gây dày lệch tâm lòng thực quản (mũi tênA
B
Trang 38nhỏ), mặt phẳng mỡ quanh thực quản vẫn bình thường (B) X quang thực quản chothấy khuyết thuốc nhưng không gây tắc ở 1/3 dưới thực quản.
“Nguồn: Moss AA, 1981”26
Hình 1.14 Ung thư thực quản giai đoạn III theo Moss: (A) X quang thực quản của
ung thư 1/3 giữa thực quản (B) CT của dày thành thực quản, lòng thực quản lệch tâmvà có xâm lấn vào khoang dưới carina, khối u làm xóa mặt phẳng mỡ giữa thực quảnvà vách phế quản.
“Nguồn: Moss AA, 1981”26
Hình 1.15 Ung thư thực quản giai đoạn IV theo Moss: (A) dày thành thực quản
nhiều (B) CT vùng bụng trên cho thấy có di căn hạch vùng thân tạng (mũi tên).
“Nguồn: Moss AA, 1981”26
Tóm lại, CT có thể chỉ ra các thương tổn xâm lấn trung thất, các di căn xa ở ganvà phổi, tuy nhiên kém chính xác để xác định mức độ u tại chỗ và giai đoạn hạch dicăn.
B
Trang 39(a) (b) (c)
Hình 1.16 Bệnh nhân nam 68 tuổi bị ung thư biểu mô tuyến thực quản: (a)
CT scan phần thấp của ngực cho thấy dày thành thực quản (mũi tên) kèm mấtlớp mỡ bao quanh dọc theo bên phải thực quản tương ứng với ung thư thựcquản xâm lấn (b) Di căn gan (mũi tên) và di căn hạch ở dây chằng vị-gan (đầumũi tên) được thấy ở bụng (c) Di căn hạch sau phúc mạc (đầu mũi tên) cũngđược ghi nhận.
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2019”
1.3.2 Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác trong trong ung thư thựcquản
1.3.2.1 X quang thực quản cản quang
Hầu hết bệnh nhân ung thư thực quản đến khám vì triệu chứng nuốt khó, nhưng đólà dấu hiệu của giai đoạn tiến triển của bệnh X quang thực quản với cản quang bariumthường được dùng để đánh giá tình trạng bệnh và kỹ thuật chụp đối quang kép giúptăng độ nhạy phát hiện thương tổn ở thực quản và chỗ nối thực quản- dạ dày với giátrị tiên đoán dương là 42%27.
Hình ảnh chỗ hẹp thực quản trên X quang cản quang có thể giúp phân loại lànhtính hay ác tính Thương tổn hẹp lành tính có tính đối xứng với đường viền mềm mạivà hình nón hẹp dần ở 2 đầu đoạn hẹp.Thương tổn hẹp ác tính thường không đốixứng, có thể có hình ảnh cắt cụt, bờ sắc, nham nhở và đường viền không đều do chồisùi hay ổ loét niêm mạc 61.
cb
Trang 40Hình 1.17 Bệnh nhân nam 64 tuổi, hẹp lòng thực quản do ung thư thực quản
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2019”
1.3.2.2 Siêu âm qua ngả nội soi
Siêu âm giúp phân biệt rõ nét các lớp thành thực quản vì vậy đánh giá được sựphát triển của tổn thương Tần số của đầu dò siêu âm qua ngả nội soi từ 7,5 đến 12MHz.
Siêu âm qua nội soi được xem là phương pháp chính xác nhất để đánh giá thươngtổn tại chỗ của ung thư thực quản Độ chính xác của siêu âm nội soi cao hơn CT vàđược báo cáo từ 85 đến 90%23,29.
Việc đánh giá giai đoạn có thể quá mức do phù quanh u có thể gây nhầm lẫn với uhay đánh giá không đầy đủ do hạn chế trong độ phân giải của máy siêu âm Siêu âmqua ngả nội soi khó thực hiện ở những bệnh nhân ung thư thực quản dạng hẹp do cókhả năng ống nội soi không thể đi qua vị trí hẹp 24,29.
Đánh giá sai giai đoạn có thể xảy ra do sự phù nề quanh u và có thể do u xâm nhậpdưới độ phân giải của siêu âm 23.
Siêu âm nội soi giúp hướng dẫn sinh thiết xuyên thành để xác định các hạch di cănnhất là các hạch trong ổ bụng ở những bệnh nhân ung thư thực quản Kết hợp siêuâm nội soi và CT giúp tăng độ chính xác phân giai đoạn TNM lên 86%, vì vậy nênsử dụng CT để phát hiện di căn xa và siêu âm nội soi để đánh giá thương tổn tại chỗcủa ung thư thực quản 18,23.