giáo trình chăm sóc bà mẹ chuyển dạ đẻ thường ngành hộ sinh trình độ cao đẳng trường cao đẳng y tế thanh hoá

- Tính chất môn học: Môn học cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về sinh lý chuyển dạ, cơ chế đẻ trong ngôi chỏm, thăm khám xác định chuyển dạ, theo dõi chuyểndạ, đỡ đẻ an toàn

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ

GIÁO TRÌNH MÔN HỌC 24CHĂM SÓC BÀ MẸ CHUYỂN DẠ ĐẺ THƯỜNG

NGÀNH/NGHỀ: HỘ SINH

(Ban hành kèm theo quyết định số 549 /QĐ-CĐYT-ĐT ngày 9/8/2021

của Hiệu trưởng trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá)

Tháng 8, năm 2021

TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN

Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể đượcphép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo.Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếulành mạnh sẽ bị nghiêm cấm

LỜI GIỚI THIỆU

Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa có bề dày lịch sử đào tạo các thế hệ cánbộ Y - Dược, xây dựng và phát triển hơn 60 năm Hiện nay, Nhà trường đã vàđang đổi mới về nội dung, phương pháp và lượng giá học tập của học sinh, sinhviên nhằm không ngừng nâng cao chất lượng đào tạo.

Để có tài liệu giảng dạy thống nhất cho giảng viên và tài liệu học tập chohọc sinh/sinh viên; Đảng uỷ - Ban Giám hiệu Nhà trường chủ trương biên soạntập bài giảng của các chuyên ngành mà Nhà trường đã được cấp phép đào tạo.

Tập bài giảng “Chăm sóc bà mẹ chuyển dạ đẻ thường” được các giảng viênBộ môn Sản biên soạn dùng cho hệ Cao đẳng hộ sinh - Liên thông, dựa trênchương trình đào tạo của Trường ban hành năm 2021, Thông tư03/2017/BLĐTBXH ngày 01 tháng 3 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao độngthương binh xã hội.

Vì vậy môn học “Chăm sóc bà mẹ chuyển dạ đẻ thường” cung cấp chongười học những kiến thức cơ bản về sinh lý chuyển dạ, cơ chế đẻ trong ngôichỏm, thăm khám xác định chuyển dạ, theo dõi chuyển dạ, đỡ đẻ an toàn, sửdụng thuốc an toàn trong cuộc đẻ, phòng chống nhiễm khuẩn hậu sản, giúphình thành các năng lực của người đỡ đẻ có kỹ năng.

Môn học “Chăm sóc bà mẹ chuyển dạ đẻ thường” giúp học viên sau khi ratrường có thể vận dụng tốt các kiến thức về chăm sóc bà mẹ chuyển dạ đẻthường đã học vào hoạt động nghề nghiệp.

Tuy nhiên trong qua trình biên soạn tập bài giảng không thể tránh khỏinhững thiếu sót Tập thể biên soạn xin ghi nhận các ý kiến đóng góp xây dựngcủa các nhà quản lý, đồng nghiệp, độc giả và học sinh/sinh viên, những ngườisử dụng cuốn sách này để nghiên cứu bổ sung cho tập bài giảng ngày càng hoànthiện hơn./.

Tham gia biên soạn1.TTƯTBsCK2: Nguyễn Thị Dung2 Ths.Bs: Nguyễn Thị Kim Liên3 Ths.Bs: Lê Đình Hồng

4 Ths.Bs: Lê Đức Quỳnh5 Bác sỹ: Đinh Thị Thu Hằng6 CNCKI: Trịnh Thị Oanh7 CN: Ngô Thị Hạnh

Thanh hóa, tháng 8 năm 2021

Chủ biênThạc sỹ, Bác sỹ: Mai Văn Bảy

MỤC LỤCSố

8 Xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ 81

- Vị trí môn học: Là môn học thuộc khối kiến thức chuyên ngành, được sắp xếp học sau

môn "Cấp cứu sản khoa”.

- Tính chất môn học: Môn học cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về sinh

lý chuyển dạ, cơ chế đẻ trong ngôi chỏm, thăm khám xác định chuyển dạ, theo dõi chuyểndạ, đỡ đẻ an toàn, sử dụng thuốc an toàn trong cuộc đẻ, phòng chống nhiễm khuẩn hậusản, giúp hình thành các năng lực của người đỡ đẻ có kỹ năng.

II Mục tiêu môn học

3 Năng lực tự chủ và chịu trách nhiệm:

- Rèn luyện đạo đức, tác phong người hộ sinh: Nhanh nhẹn, cẩn thận, khẩn trương, nhẹnhàng, ân cần trong chăm sóc sản phụ chuyển dạ đẻ thường.

- Năng lực tự chủ và chịu trách nhiệm: Nghiêm túc, tự giác, tích cực, sáng tạo, tự chủ vàchịu trách nhiệm trong quá trình học tập, rèn luyện Giúp hình thành các năng lực củangười đỡ đẻ có kỹ năng.

- Thực hiện nghiêm chỉnh nội quy, quy chế của nhà trường trong quá trình học tập và rènluyện Đảm bảo an toàn vệ sinh môi trường, nguyên tắc vô khuẩn trong sản khoa.

III Nội dung môn học

BÀI 1SINH LÝ CHUYỂN DẠ

(Thời gian: 02 giờ)

- Đẻ non là khi trẻ sơ sinh được sinh ra có thể sống được xảy ra khi tuổi thai từ tuầnlễ thứ 22-37

- Đẻ thai già tháng (quá ngày sinh) là hiện tượng chuyển dạ đẻ xảy ra sau 1 tuần lễtrở lên so với ngày dự kiến sinh, gọi là thai già tháng khi tuổi thai > 41 tuần

- Đẻ khó là cuộc chuyển dạ đẻ mà các giai đoạn của cuộc chuyển dạ, các thànhphần tham gia vào cuộc đẻ (thai nhi, khung chậu, cơn co tử cung, ) diễn ra khôngbình thường, cần sự can thiệp của người thầy thuốc

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này người học có khả năng:

- Trình bày được đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ, tác dụng của cơn co tửcung và cơn co thành bụng đối với thai phụ và thai nhi trong chuyển dạ Triệu chứng,chẩn đoán chuyển dạ và tiên lượng một cuộc chuyển dạ đẻ.

- Vận dụng kiến thức đã học trong nhận định, chẩn đoán chuyển dạ và tiên lượng cuộc đẻphù hợp trên lâm sàng, giúp hình các thành năng lực của người đỡ đẻ có kỹ năng.

- Tích cực, chủ động, làm việc độc lập, làm việc nhóm, tự chủ và chịu trách nhiệm tronghọc tập, rèn luyện Giúp hình thành các năng lực của người đỡ đẻ có kỹ năng.

NỘI DUNG CHÍNH1 Nguyên nhân chuyển dạ

Cho đến ngày nay, cơ chế thật sự của sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ còn chưađược hiểu rõ và đầy đủ Tuy nhiên có một số giả thuyết được đưa ra như sau vàđược đa số chấp nhận, gồm:

1.1 Prostaglandin

Sự sản xuất Prostaglandin loại F2 và E2 tăng dần trong quá trình thai nghén vàđạt giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu cuộcchuyển dạ Prostaglandin tham gia làm chín mùi cổ tử cung do tác dụng lên chấtCollagen của cổ tử cung Vì vậy, có thể ứng dụng trên lâm sàng sử dụng

Prostaglandin để gây chuyển dạ ở bất cứ tuổi thai nào Hoặc sử dụng các thuốc đốikháng với Prostaglandin làm ngừng cuộc chuyển dạ.

1.2 Estrogen và Progesteron

- Estrogen tăng cao làm tăng tính kích thích của các sợi cơ trơn ở tử cung, làm cơtử cung mẫn cảm hơn với các tác nhân gây cơn co như Oxytocin, Estrogen làmtăng phát triển cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp Prostaglandin.Estrogen tăng trong suốt thai kỳ và đạt nồng độ cao ở cuối thai kỳ

- Progesteron ức chế co bóp tử cung Progesteron tăng trong suốt thai kỳ, đạt nồngđộ cao ở cuối thai kỳ giảm đột ngột trước chuyển dạ vài ngày làm thay đổi tỷ lệ E/P do đó gây chuyển dạ

1.3 Vai trò của Oxytocin

- Nhiều nghiên cứu đã xác định được có sự tăng tiết Oxytocin ở thùy sau tuyến yêncủa Bà mẹ trong chuyển dạ đẻ Các đỉnh liên tiếp nhau của Oxytocin có tần số tănglên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ

- Tuy vậy Oxytocin có lẽ không đóng một vai trò quan trọng để gây chuyển dạ đẻ,mà chủ yếu làm tăng nhanh quá trình chuyển dạ đang diễn ra

2 Cơn co tử cung trong chuyển dạ

Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ đẻ

Hình 1: Cơn co tử cung

2.1 Các phương pháp nghiên cứu cơn co tử cung

- Bằng tay: đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ và theo dõi độ dài của mỗi cơn co tửcung, khoảng cách giữa 2 cơn co Phương pháp này không chính xác, phụ vào chủquan của người đo và không đánh giá chính xác cường độ cơn co tử cung.

- Phương pháp ghi ngoài: Đặt một trống Marey ở đáy tử cung và đo áp lực của cơnco tử cung Đơn vị tính bằng mmHg Phương pháp này đo được tần số và độ dàicác cơn co tử cung nhưng không đo được chính xác áp lực của cơ tử cung ở từngphần và áp lực trong buồng ối

- Phương pháp ghi trong: Đặt một catheter mảnh và mềm vào buồng ối qua cổ tửcung hoặc qua thành bụng của người mẹ để đo áp lực trong buồng ối Phương phápnày đo được chính xác áp lực trong buồng ối, trương lực cơ bản của tử cung, tần sốvà cường độ của cơn co tử cung Nhược điểm của phương pháp này không xác địnhđược áp lực riêng từng phần của tử cung

- Đặt các vi bóng vào trong cơ tử cung ở các vị trí khác nhau của tử cung, (sừng tửcung, đáy, thân, đoạn dưới tử cung,…) qua thành bụng để ghi áp lực cơn co tử cungở các vùng khác nhau của tử cung, điểm xuất phát của cơn co tử cung, thay đổi áplực cơn co tử cung và sự lan truyền của cơn co tử cung

2.2 Đặc điểm của cơn co tử cung

- Áp lực cơn co tử cung được tính bằng:+ Đơn vị milimét thủy ngân (mmHg) hoặc bằng+ Đơn vị kilo Pascal (kPa) (1mmHg = 0,133 kPa).+ Đơn vị Montevideo (UM)= tích của biên độ cơn co trung bình với tần sốcơn co (số cơn co tử cung có trong 10 phút)

Trong 30 tuần đầu của thai kỳ, tử cung hầu như không co bóp, hoạt động tửcung dưới 20 UM Từ tuần 30 – 37, các cơn co tử cung có thể nhiều hơn, đạt tới 50UM, không quá 1 cơn co trong 1 giờ Một đến hai tuần lễ trước khi chuyển dạ đẻ,tử cung có các cơn co nhẹ, mau hơn trước, áp lực từ 3 – 15 mmHg, gọi là các cơnco Hisks, đặc điểm của cơn co Hisks là không gây đau

- Trương lực cơ bản của cơ tử cung: Bình thường ngoài cơn co, cơ tử cung vẫntrong tình trạng hơi co gọi là trương lực cơ bản Trung bình áp lực này là 10 mmHgkhoảng (5 – 15mmHg)

- Cường độ cơn co tử cung: là số đo ở thời điểm áp lực tử cung cao nhất của mỗicơn co, đơn vị tính là mmHg

- Hiệu lực cơn co tử cung: là hiệu số của cường độ cơn co tử cung và trương lực cơbản Hiệu lực cơn co giảm khi cường độ cơn co giảm hoặc trương lực cơ bản tăng

- Độ dài của cơn co tử cung: được tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khihết cơn co, đơn vị tính là giây (s).

- Tần số cơn co tử cung:là số cơn co tủ cung có trong 10 phút Tần số cơn co tửcung tăng dần lên trong quá trình chuyển dạ, khi mới bắt đầu chuyển dạ đẻ khoảng10 – 15 phút mới có một cơn co tử cung, sau đó khoảng cách giữa các cơn co ngắndần lại và khi cổ tử cung mở hết thì cứ 2 phút có một cơn co

2.3 Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạTrong chuyển dạ cơn co tử cung có các tính chất đặc biệt:- Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ Điểm xuấtphát của cơn co nằm ở một trong hai sừng của tử cung, thông thường chỉ có mộtđiểm xuất phát hoạt động và khống chế điểm kia Tất cả các cơn co tử cung đềuxuất phát từ một điểm Điểm xuất phát cơn co tử cung ở người thường ở sừng phảitử cung

- Cơn co tử cung có tính chu kỳ và đều đặn, sau một thời gian co bóp là mộtkhoảng thời gian nghỉ rồi lại tiếp tục một chu kỳ co cơ khác

- Cơn co tử cung mau dần lên: Khi mới chuyển dạ khoảng cách giữa hai cơn co dài15-20 phút, sau đó ngày càng ngắn dần lại, khi cổ tử cung mở hết khoảng cách giữahai cơn co tử cung là 1-2 phút

- Cơn co tử cung dài dần ra: Khi mới chuyển dạ cơn co tử cung dài 15-20 giây, sauđạt tới 30 – 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở cổ tử cung

- Cường độ cơn co tử cung trong cũng tăng dần lên, áp lực cơn co khi mới chuyểndạ từ 30 - 35 mmHg (120 UM), tăng dần lên đến 50 -55 mmHg khi cổ tử cung mởhết và trong giai đoạn sổ thai có thể lên tới 60 -70 mmHg (250 UM)

- Cơn co tử cung gây đau: ngưỡng đau phụ thuộc theo từng sản phụ Khi áp lực cơnco đạt tới 25 - 30 mmHg sản phụ bắt đầu cảm thấy đau Cơn đau xuất hiện sau cơnco tử cung và mất đi trước cơn co tử cung Cơn co tử cung càng mau, càng mạnh,càng kéo dài thì đau càng nhiều hơn Khi có tình trạng lo lắng, sợ hãi, cảm giác đausẽ tăng lên

- Cơn co tử cung có tính chất ba giảm:+ Áp lực cơn co tử cung giảm dần từ trên xuống dưới: áp lực cao nhất ở đáy tửcung rồi giảm dần xuống dưới và đến lỗ ngoài cổ tử cung thì áp lực bằng không

+ Thời gian co bóp của cơ tử cung giảm dần từ trên xuống dưới: ở thân tửcung co bóp dài hơn ở đoạn dưới, ở đoạn dưới co bóp dài hơn ở cổ tử cung

+ Sự lan truyền cơn co tử cung cũng theo hướng từ trên xuống dưới: cơn coxuất phát từ sừng bên phải tử cung, lan ra đáy tử cung rồi xuống thân tử cung, đoạndưới và cổ tử cung, tốc độ lan truyền cơn co từ 1-2 cm/giây.

- Số lượng cơn co tử cung trong một cuộc chuyển dạ đẻ từ 70 – 180, phụ thuộc vàosố lần đẻ, đẻ dễ hay khó và chất lượng cơ tử cung

- Cơn co tử cung và cơn co thành bụng trong giai đoạn sổ thai:+ Trong giai đoạn 2 của cuộc chuyển dạ đẻ, cơn co thành bụng phối hợp vớicơn co tử cung đẩy thai ra ngoài Cơ hoành được đẩy xuống thấp trong ổ bụng, cáccơ thành bụng co lại làm giảm thể tích ổ bụng Khi thể tích ổ bụng bị giảm, áp lực ổbụng tăng lên ép và đáy tử cung góp phần đẩy thai xuống Áp lực cơn tử cung ởcuối giai đoạn 2 đã tăng cao cùng với cơn co thành bụng sẽ tạo thành áp lực trongbuồng ối tăng lên tới 120 - 150 mmHg Như vậy là áp lực cơn co thành bụng rấtcao mà một nửa áp lực này do cơ hoành gây ra Do đó việc hướng dẫn sản phụ biếtcách rặn đẻ rất có giá trị

+ Ở thân tử cung, đặc tính của các thớ cơ là co rút, tức là sau mỗi cơn co thớcơ có giãn nhưng lại rút ngắn một chút làm cho thể tích đoạn trên giảm đi Còn ởđoạn dưới (eo tử cung), đặc tính của các thớ cơ là co giãn, tức là sau mỗi cơn cothớ cơ lại giãn dài thêm một chút làm đoạn dưới mở rộng ra, nhờ đó việc sổ thaiđược dễ dàng

3 Những yếu tố ảnh hưởng đến cơn co tử cung

- Yếu tố vật lý: Kích thích vào cổ tử cung (làm cho cổ tử cung giãn nở) Kích thíchvào thân tử cung: có thể xoa bóp, hoặc bằng ống sonde cao su và bơm huyết thanhmặn vào buồng tử cung (phương pháp phá thai Kovac)

- Thuốc: Những thuốc làm giảm cơn co tử cung như: Atropin sunfat, Nospa,Spasfon,… Những thuốc làm tăng cơn co tử cung như: Spactein sunfat, Oxytocin,Ergotamin,…

Hình 2: Sự lan truyền của cơn co tử cung

4 Tác dụng của cơn co tử cung và cơn co thành bụng trong chuyển dạ

4.1 Đối với người mẹ

Cơn co tử cung và cơn co thành bụng gây ra hai thay đổi quan trọng, đó là sựxóa mở cổ tử cung và sự thành lập đoạn dưới, thay đổi phần mềm ở đáy chậu tronggiai đoạn sổ thai

4.1.1 Sự xóa mở cổ tử cung và sự thành lập đoạn dưới- Xóa: khi chưa chuyển dạ cổ tử cung là một ống hình trụ, đầu trên là lỗ trong cổ tửcung, đầu dưới là lỗ ngoài cổ tử cung Xóa là hiện tượng lỗ trong giãn dần ra trongkhi lỗ ngoài chưa thay đổi làm ống cổ tử cung thu ngắn dần Cổ tử cung biến đổi từhình trụ thành hình chóp cụt Khi cổ tử cung xóa hết thì không còn ống cổ tử cungmà chỉ còn lỗ ngoài

Cổ tử cung ở người con so

Trước khi chuyển dạ

Cổ tử cung ở người con rạ

Trước khi chuyển dạ

Thành lập đầu ối, cổ tử cung bắt đầu xóa

Cổ tử cung đang xóa

Xóa hết rồi mở Vừa xóa – vừa mở

Hình 3: Xóa mở cổ tử cung- Mở: là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn rộng ra Khi cổ tử cung xóa hết, lỗngoài cổ tử cung mở 1 cm, đến khi cổ tử cung mở hết là 10 cm, lúc này buồng tửcung thông thẳng với âm đạo Thời gian xóa mở cổ tử cung diễn ra không đều Giaiđoạn Ia từ khi cổ tử cung xóa đến khi mở 3 cm thời gian mất 7 - 8 giờ Giai đoạn Ibtừ khi cổ tử cung mở 3 cm đến khi mở hết mất 7- 8 giờ, tốc độ trung bình mở 1cm/giờ

- Sự xóa mở cổ tử cung nhanh hay chậm phụ thuộc vào các yếu tố:+ Đầu ối đè vào cổ tử cung nhiều hay ít

+ Tình trạng cổ tử cung: dày cứng, sẹo xơ cũ,…+ Cơn co tử cung có đồng bộ và đủ mạnh hay không

CTC: xóa hết ở người con so CTC: xóa hết ở người con so

CTC mở hết ở người con so CTC mở hết ở người con so

Hình 4: Xóa mở cổ tử cung ở người con so, con rạ

- Sự thành lập đoạn dưới: Đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãn rộng,kéo dài và to ra Bình thường eo tử cung cao 0,5-1 cm, khi đoạn dưới được thànhlập hoàn toàn cao 10 cm Giữa người sinh con so và con rạ có sự khác biệt nhau vềhiện tượng xóa mở cổ tử cung và sự thành lập đoạn dưới Người sinh con so thì cổtử cung xóa hết rồi mới mở, đoạn dưới tử cung thành lập từ các tháng cuối của thainghén Người sinh con rạ thì cổ tử cung vừa xóa vừa mở và đoạn dưới tử cung chỉthành lập khi mới bắt đầu chuyển dạ Thời gian mở cổ tử cung ở người sinh con rạnhanh hơn người sinh con so, tốc độ mở tối đa 5-7 cm/giờ.

4.1.2 Thay đổi ở đáy chậu:Dưới áp lực của cơn co tử cung ngôi thai xuống dần trong tiểu khung áp lựccủa ngôi thai đẩy dần mỏm xương cụt ra phía sau, đường kính mỏm cụt - hạ vệ thayđổi từ 9,5 cm thành 11 cm bằng với đường kính mỏm cùng-hạ vệ Sức cản của cáccơ ở phía tầng sinh môn sau đẩy ngôi thai hướng ra phía trước Tầng sinh môntrước phồng to lên, vùng hậu môn-âm hộ dài ra gấp đôi gấp ba (bình thường dàikhoảng 3-4 cm, khi giãn ra có thể lên tới 12-15 cm) Tầng sinh môn sau bị ngôi thaiđè vào cũng giãn dài ra, lỗ hậu môn mở rộng xóa hết các nếp nhăn Âm môn mởrộng dần dần hướng nằm ngang

Hình 5: Thay đổi ở đáy chậu trong giai đoạn sổ thai

4.2 Đối với thai nhi:

- Áp lực cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ.- Khi đoạn dưới được thành lập, ngôi thai cũng từ từ tụt dần xuống áp sát vào đoạndưới và cổ tử cung, tạo điều kiện thuận lợi cho sự xóa mở cổ tử cung Trong quá

trình chuyển dạ đẻ, thai nhi có thể có một số hiện tượng uốn khuôn nhằm giảm bớtkích thước, như:

- Hiện tượng chồng xương sọ: các xương chồng lên nhau, hai xương đỉnh chồng lênnhau, xương chẩm và xương trán chui xuống dưới xương đỉnh, hai xương trán cũngcó thể chồng lên nhau Càng chuyển dạ lâu hiện tượng chồng xương càng rõ

- Thành lập bướu huyết thanh: là hiện tượng phù thấm thanh huyết dưới da, vị tríthường ở phần thấp nhất của ngôi thai, giữa lỗ mở cổ tử cung, (do bị đường đẻ chènép nên máu động mạch đến được nhưng máu tĩnh mạch không về được gây ra phù).Mỗi loại ngôi thai có vị trí bướu huyết thanh riêng Bướu huyết thanh chỉ xuất hiệnsau khi ối vỡ, bướu huyết thanh càng to chứng tỏ chuyển dạ càng kéo dài

Hình 6: Hiện tượng chồng xương sọ ở đầu thai nhi

4.3 Đối với phần phụ của thai

4.3.1 Sự thành lập đầu ối- Cơn co tử cung làm cho màng rau (trung sản mạc và nội sản mạc) ở cực dưới bọcthai và ối bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành đầu ối, có ba loại đầu ối:

+ Ối dẹt: là khi lớp nước ối phân cách giữa màng ối và ngôi thai rất mỏng,màng ối gần như sát vào ngôi thai, chứng tỏ ngôi thai bình chỉnh tốt, thường gặptrong ngôi chỏm đầu cúi tốt, tiên lượng tốt

+ Ối phồng: là khi lớp nước ối giữa màng ối và ngôi thai dày, thường gặptrong các trường hợp ngôi thai bình chỉnh không tốt, tạo khe hở giữa đoạn dưới tửcung và ngôi thai, làm cho nước ối dồn xuống dưới khi có cơn co tử cung và do đómàng ối căng phồng lên

+ Ối quả lê: đầu ối dài sa ra ngoài âm đạo mặc dù cổ tử cung mở nhỏ, domàng ối mất khả năng chun giãn, thường gặp trong thai chết trong tử cung

Hình 7: Đầu ối- Tác dụng của đầu ối:

+ Giúp xóa mở cổ tử cung trong chuyển dạ nhờ đầu ối ép vào cổ tử cung.+ Bảo vệ thai nhi tránh các sang chấn với bên ngoài

+ Bảo vệ buồng ối tránh nhiễm khuẩn: Nếu ối vỡ trên 6 giờ thì có nguy cơnhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo vào buồng ối

- Các hình thái vỡ ối:+ Ôi vỡ đúng lúc: Ối vỡ khi cổ tử cung mở hết.+ Ối vỡ sớm: Ối vỡ khi đã có chuyển dạ nhưng cổ tử cung chưa mở hết.+ Ối vỡ non: Ối vỡ khi chưa có dấu hiệu chuyển dạ

4.3.2 Rau bong và sổ rau:Sau khi sổ thai là đến giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý Sau đó cơn co tử cung xuấthiện trở lại làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dụcngười mẹ và sổ ra ngoài, lúc này tử cung co chặt lại thành khối cầu an toàn để thựchiện tắc mạch sinh lý sau đẻ để cầm máu sau đẻ

4.4 Các thay đổi khác:

4.4.1 Về phía người mẹ- Thay đổi về hô hấp: Sự tăng thông khí trong các cơn co tử cung có thể gây nêntình trạng kiềm hô hấp Trong khi sổ thai, các cơn rặn đẻ làm tăng PCO2 và tìnhtrạng tăng hô hấp sẽ làm tăng thêm vào tình trạng toan chuyển hóa

- Thay đổi về huyết động:+ Tư thế sản phụ nằm ngửa, tử cung thường lệch sang phải nên tĩnh mạch chủbụng bị chèn ép làm giảm tuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai Cho sản phụ nằmnghiêng trái đẻ loại bỏ tác dụng xấu này Các cơn co tử cung mạnh hoặc gắng sứcrặn đẻ có thể làm chèn ép động mạch chủ bụng dẫn tới giảm tuần hoàn rau thai và

gây suy thai Giảm huyết áp động mạch do giãn mạch hoặc do liệt mạch vì gây têtủy sống cũng có thể gây suy thai.

+ Mẹ bị chảy máu nhiều trong quá trình chuyển dạ làm giảm khối lượng tuầnhoàn và kèm theo tình trạng co mạch gây suy thai nặng

- Thay đổi về chuyển hóa: Trọng lượng cơ thể mẹ giảm từ 4 – 6 kg sau khi đẻ, baogồm trọng lượng thai nhi, bánh rau, nước ối, máu và các dịch tiết từ da, phổi, thận.Đường huyết cũng giảm do tăng tiêu thụ Các gắng sức chịu đựng của cơ trong cáccơn co tử cung, rặn đẻ,…có thể dẫn đến tình trạng toan máu và tình trạng toan máunày có thể chuyển sang con Số lượng bạch cầu cũng tăng lên trong quá trìnhchuyển dạ đẻ

- Tình trạng lo lắng và đau: Trong chuyển dạ đẻ, tình trạng đau do cơn co tử cungvà lo lắng sẽ làm tăng bài tiết cortison và các cathecholamin gây ra tình trạng comạch làm trầm trọng thêm tình trạng toan do acid lactic Vì vậy, bằng mọi cáchgiảm đau và trấn an sản phụ

4.4.2 Sự đáp ứng của thai: tim thai thay đổi trong cơn co tử cung Tim thai hơinhanh lên khi tử cung mới co bóp và sau đó chậm lại trong cơn co tử cung Ngoàicơn co tử cung tim thai dần trở lại bình thường

4.4.3 Thời gian chuyển dạỞ người con so thời gian chuyển dạ trung bình từ 16 – 20 giờ Ở người con rạthời gian chuyển dạ trung bình từ 8 -12 giờ Các cuộc chuyển dạ đẻ quá 24h gọi làchuyển dạ kéo dài làm ảnh hưởng đến mẹ và thai

5 Chẩn đoán chuyển dạ

5.1 Dấu hiệu chuyển dạ

- Dấu hiệu cơ năng+ Sản phụ đau bụng từng cơn, đau ngày càng tăng và khoảng cách giữa cáccơn đau ngắn lại dần

+ Ra dịch nhầy hồng âm đạo, có thể ra nước âm đạo nếu đã rỉ ối hoặc vỡ ối

Hình 8 Dịch nhầy cổ tử cung - ối vỡ- Dấu hiệu thực thể:

Hình 9 Tử cung trong và ngoài cơn co+ Cơn co tử cung: Xuất hiện nhịp nhàng, đều đặn, tăng dần về cường độ vàthời gian, trong cơn co sản phụ thấy đau bụng, cơn co xuất hiện ít nhất 2 - 3 cơntrong 10 phút, cơn co kéo dài ít nhất 20 giây

+ Xoá mở cổ tử cung: xác định bằng khám âm đạo bằng tay: Ống cổ tử cungngắn lại (CTC xóa), lỗ cổ tử cung mở, có thể đút lọt một hoặc nhiều ngón tay (CTCmở) Ở người con so cổ tử cung mở sau khi đã xoá hết còn ở người con rạ, xoá mởcổ tử cung có thể xảy ra đồng thời

Hình 10 Tiến triển cổ tử cung trong chuyển dạ+ Sự thành lập đầu ối:

Hình 4: (A Chưa chuyển dạ B; Thành lập đầu ối C; Cổ tử cung xóa mỏng)+ Dưới tác dụng của cơn co tử cung, một phần màng ối bị tách ra khỏi đoạndưới, nước ối bị đẩy xuống trước ngôi tạo thành đầu ối Khi khám âm đạo và đưatay vào lỗ cổ tử cung sẽ cảm nhận sự bóc tách màng ối khỏi đoạn dưới và cổ tửcung và một túi dịch trước ngôi thai (ngôi đầu) Đầu ối dẹt, thường gặp trong cáctrường hợp ngôi thai bình chỉnh tốt Khám thấy giữa đầu thai nhi và màng ối là mộtlớp dịch mỏng, chỉ phát hiện rõ trong cơn co tử cung Đầu ối phồng, thường gặptrong các ngôi thai bình chỉnh chưa tốt, ngôi bất thường, nước ối nhiều Khám thấygiữa ngôi thai và màng ối là một lớp dịch ối dày, có thể phát hiện dễ ngay ngoàicơn go tử cung Nên tránh khám trong cơn co tử cung vì dễ gây vỡ ối Ối hình quả

lê: thường gặp trong các trường hợp chuyển dạ đẻ thai chết lưu do màng ối mất độđàn hồi.

+ Tiển triển ngôi thai: khi chuyển dạ, thăm thấy được sự tiến triển của ngôi.Sự tiến triển này phụ thuộc vào tác dụng của cơn co tử cung, kích thước và trọnglượng của thai, kích thước khung chậu của mẹ Sự tiến triển của ngôi thai có thểđược xác định bằng thăm khám ngoài (chúc, chặt, lọt hay xác định độ lọt theo phânđộ 5 ngón tay) hoặc khám trong khi cổ tử cung đã mở (độ lọt của ngôi thai theoDelle)

Hình 11 Độ lọt của ngôi thai theo Delle- Dấu hiệu trên Monitoring: Monitoring ghi nhận sự xuất hiện của cơn co tử cungkhi bắt đầu chuyển dạ: Tần số 2, trên 2 cơn trong 10 phút, cường độ lớn hơn20mmHg

5.2 Chẩn đoán giai đoạn của một cuộc chuyển dạ

5.2.1 Giai đoạn 1Là giai đoạn xoá mở cổ tử cung, từ khi bắt đầu chuyển dạ cho đến khi cổ tửcung mở hết Giai đoạn 1 được chia làm 2 pha (giai đoạn 1a và 1b):

- Pha tiềm tàng (giai đoạn 1a): Tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cungmở ≤ 3cm, cơn co tần số 3, thời gian không lâu quá 8 giờ Báo động chuyển tuyếnkhi quá 12 giờ

- Pha tích cực (giai đoạn Ib): Tính từ khi cổ tử cung mở mở > 3cm đến khi cổ tửcung mở hết, cơn co tần số 3 – 4, thời gian không lâu quá 7 giờ, báo động chuyểntuyến khi quá 11 giờ

5.2.2 Giai đoạn 2:Là giai đoạn sổ thai: Từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra ngoài, trungbình khoảng 15-30 phút, báo động chuyển tuyến khi lâu quá 1 giờ

- Cơn co tử cung tần số 4-5 khi cổ tử cung đã mở hết

- Ngôi thai xuống thấp, vị trí (+3), đầu có thể thập thò ở âm hộ, làm tầng sinh môncăng phồng.

Hình 12 Các giai đoạn của chuyển dạ5.2.3 Giai đoạn 3

- Giai đoạn 3 là giai đoạn sổ rau: Tính từ sau khi thai sổ đến khi rau sổ hoàn toàn,thời gian không lâu quá 15-20 phút Báo động chuyển tuyến khi quá 30 phút

- Sau khi sổ thai, tử cung ở trạng thái không co bóp vài phút, sau đó co bóp nhẹ trởlại, sản phụ đau bụng trở lại, có cảm giác mót rặn, dây rốn tụt thấp so với vị trí banđầu, nghiệm pháp bong rau dương tính (+)

6 Tiên lượng cuộc chuyển dạ

6.1 Tiên lượng tốt:

Tiên lượng tốt là khi cuộc chuyển dạ có các yếu tố thuận lợi: Ước tính trọnglượng thai nhi trung bình (2500 – 3500 gram), ngôi chỏm đầu cúi tốt, thai khôngbình thường, khung chậu bình thường, cơn co tử cung bình thường (cường độ, tầnsố và biên độ), sức khỏe mẹ tốt

6.2 Tiên lượng không tốt:

Tiên lượng không tốt là khi cuộc chuyển dạ có các yếu tố: Ngôi thai bấtthường, cơn co tử cung không bình thường, khung chậu hẹp, giới hạn, cổ tử cungphù nề, cứng, không mở, ngôi đầu cúi không tốt, sức khỏe mẹ yếu

GHI NHỚ

- Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ.- Tác dụng của cơn co tử cung và cơn co thành bụng trong chuyển dạ.- Triệu chứng, chẩn đoán, các giai đoạn của cuộc chuyển dạ

- Tiên lượng cho một cuộc chuyển dạ

LƯỢNG GIÁ

1 Điền từ hoặc cụm từ vào chổ trống trong các câu sau:

Câu 1 Cường độ cơn co tử cung là số đo ở thời điểm áp lực tử cung …… của mỗicơn co

A cao nhấtB trung bìnhC thấp nhấtCâu 2 Độ dài của cơn co tử cung được tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bópđến khi hết cơn co, đơn vị tính là …

A giờ.B phút.C giây.Câu 3 Tần số cơn co tử cung là số cơn co tủ cung có trong 10 phút.A 10 phút

B 30 phút.C 60 phút

2 Chọn đáp án đúng trong các câu sau đây:

Câu 4 Xóa là hiện tượng lỗ trong giãn dần ra trong khi lỗ ngoài chưa thay đổi làmống cổ tử cung thu ngắn dần

A Đúng.B Sai.Câu 5 Khi cổ tử cung mở hết là 10 cm, lúc này buồng tử cung thông thẳng với âmđạo

A Đúng.B Sai

3 Điền câu trả lời đúng vào các các câu sau:

Câu 6 Sự xóa mở cổ tử cung nhanh hay chậm phụ thuộc vào các yếu tố nào sauđây:

A Đầu ối đè vào cổ tử cung nhiều hay ít,B.Tình trạng cổ tử cung:dày cứng

C Tình trạng cổ tử cung mềm, mỏng.D Cơn co tử cung có đồng bộ và phù hợp.E Tình trạng đầu ối, cổ tử cung và cơn co tử cung

BÀI 2CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM

(Thời gian: 02 giờ)

GIỚI THIÊU

Đối với tất cả các ngôi thai, cơ chế đẻ đều phải trải qua 3 giai đoạn: đẻ đầu, đẻvai và đẻ mông Đẻ đầu vẫn là phần khó khăn nhất, vì đầu là phần to và cứng hơncả, ít có khả năng thu nhỏ đường kính lại so với vai và mông thai nhi Khi thai nhiđi từ buồng tử cung ra ngoài, sẽ chịu sự tác động của khung xương chậu, trong đókhung xương chậu lớn thì có tác dụng hướng cho thai nhi lọt vào tiểu khung.Khung xương chậu bé có tầm quan trọng lớn trong cơ chế đẻ, vì tất cả các phần củathai nhi đều phải qua các phần của khung xương chậu bé, đó là eo trên, lòng tiểukhung, và eo dưới của khung chậu

Trong cơ chế đẻ: đầu, vai và mông của thai nhi đều phải qua 4 thì: lọt, xuống,quay và sổ Trên lâm sàng khó phân biệt 4 thì riêng biệt, người ta thường thấy lọtđồng thời với xuống, quay vào sổ xảy ra cùng một lúc

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này người học có khả năng:

- Trình bày được cơ chế đẻ trong ngôi chỏm, kiểu thế chẩm chậu trái trước, kiểu thế chẩmchậu phải sau.

- Mô tả được cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước, ngôi chỏm kiểu thế

chẩm chậu phải sau trên mô hình thai nhi và khung chậu theo đúng bảng trình tự (lọt,xuống, quay, sổ).

- Vận dụng kiến thức đã học về cơ chế đẻ ngôi chỏm trong đỡ đẻ an toàn, giảm thiểu cáctai biến sản khoa, giúp thai phụ làm mẹ an toàn trên thực tế lâm sàng.

- Tích cực, chủ động, làm việc độc lập, làm việc nhóm, tự chủ và chịu trách nhiệm tronghọc tập, rèn luyện Giúp hình thành các năng lực của người đỡ đẻ có kỹ năng.

NỘI DUNG CHÍNH1 Tổng quan

1.1 Đối với thai nhi: phải thu hẹp kích thước khi đi qua khung chậu.

1.1.1 Đầu (Hình 1)- Chiều trước sau (là chiều lớn nhất của đầu)

+ Không cúi = chẩm – trán: ll,5cm.+ Cúi vừa = hạ chẩm – trán: 10,5cm.+ Cúi hết = hạ chẩm - thóp trước: 9,5cm.+ Nếu tương xứng với khung chậu, đầu chỉ cần cúi vừa

Hình 1: Các đường kính đầu thai nhi- Chiều ngang khoảng cách ngang giữa 2 đỉnh 9,5cm (hình 9).- Bình thường không cần thu hẹp vì không có đường kính nào của eo trên (và cảcủa khung chậu) nhỏ hơn 10,5 cm, hai bướu đỉnh sẽ cùng qua eo trên bằng cách lọtđối xứng.

- Khi có khó khăn:+ Một bướu đỉnh lọt trước là lọt không đốì xứng, nếu bướu đỉnh trưóc lọttrước gọi là lọt không đối xứng trước, nếu bướu đỉnh sau lọt trước gọi là lọt khôngđốì xứng sau Khi đầu lọt không đối xứng, đường kính ngang sẽ là đỉnh – tháidương nhỏ hơn 9,5 cm

+ Chồng xương: là một cách ép nhỏ đường kính ngang Lọt càng khó, mức độchồng xương càng nhiều (độ 1 = khít xương, độ 2 = chồng lỏng, độ 3 = chồng chặt)1.1.2 Vai

Bình thường đưòng kính 2 mỏm vai là 12cm, qua cơ chế ép 2 mỏm vai chỉ cònlà 9,5cm cho nên lọt vai không khó bằng lọt đầu

1.2 Đối với khung chậu

Chủ yếu là chọn hướng lọt, hướng xuống, các khớp mu cùng chậu tuy đượccoi là bán động nhưng củng không có tác dụng gì đáng kể trong cơ chế đẻ (xemthêm hình 2)

Hình 2: Các đường kính của khung chậu1.2.1 Với eo trên

Có 2 cặp đường kính mà đầu có thể chọn để lọt qua eo trên: Cặp ngang - trướcsau, cặp 2 đường kính chéo

Hướng lọt theo hai đường kính chéo rộng hơn và đây là hướng lọt bình thườngcủa đầu thai nhi

1.2.2 Với eo giữaTại eo giữa đường kính trước sau rộng nhất và đường kính ngang (hai gaihông) hẹp nhất Sau khi lọt và xuống đến eo giữa, đầu phải quay cho chiều trướcsau của đầu từ hướng chéo (khi lọt) ra hướng trưóc sau của khung chậu Việc quaycủa đầu được thực hiện nhờ cơn co tử cung và mặt phẳng nghiêng của các cơ đáychậu

1.2.3 Với eo dưới

Tại eo dưới chiều ngang (giữa 2 ụ ngồi) cũng là chiều hẹp nhất và chiều trước

sau cũng là rộng nhất để đường kính trước sau của đầu sổ ra ngoài Tùy thế khi sổđầu và cả vai nữa đều phải theo một nguyên tắc là sổ 2 thì: với đầu là chẩm ra trước,trán ra sau để giảm thêm đường kính của đầu Khi sổ vai thì vai trước ra trước, vaisau ra sau

2 Cơ chế đẻ ngôi chỏm

2.1 Đẻ đầu

2.1.1 Ngôi chỏm kiểu thế chẩm trái trước (ChTT)

2.1.1.1 Thì lọt:

Trước khi chuyển dạ, đầu thai nhi thường còn cao và di động dễ, chưa cúi tốt,lúc này đường kính chẩm – trán 11cm trình diện trước eo trên (song song với mặtphẳng eo trên) Trong thì lọt có hai hiện tượng: chuẩn bị lọt và lọt chính thức.

- Chuẩn bị lọt: để chuẩn bị lọt đầu thai nhi phải giảm các kích thước và lựa theođường kính lớn nhất của eo trên Đầu giảm kích thước bằng cách cúi hơn: trước khilọt, đầu thai nhi ở tư thế chưa cúi hẳn, đường kính lúc đó là chẩm trán 11cm, khi cócơn co tử cung đầu sẽ cúi dần để có đường kính hạ - chẩm – trán 10,5 cm, cúi tốt,đường kính sẽ là hạ - chẩm – thóp trước 9,5cm Lựa theo đường kính lớn nhất củamặt phẳng eo trên: khi ngôi chưa cúi đầu còn lỏng, đầu hướng theo đường kínhngang, cơn co tử cung làm đầu cúi thấp hơn, xuống thấp hơn và đồng thời quay đểđường kính trước sau của đầu thai nhi song song với đường kính chéo trái của eotrên, đường kính ngang của đầu thai nhi song song với đường kính chéo phải của eotrên khung chậu người mẹ

- Lọt chính thức:+ Lọt chính thức là khi đường kính hạ chẩm – thóp trước và hai bướu đỉnh quadiện eo trên Có hai kiểu lọt: Lọt đối xứng là khi hai bướu đỉnh cùng xuống songsong Lọt không đối xứng là khi một bướu đỉnh xuống trước, một bướu kia xuốngsau Lọt không đối xứng kiểu trước: là khi bướu đỉnh trước lọt qua mặt sau khớp vệ,rồi bướu đỉnh sau lọt theo sau Lọt không đối xứng kiểu sau: bướu đỉnh sau lọt vàohố cùng - chậu trước, rồi bướu đỉnh trước lọt theo sau

+ Ngôi chỏm khi đã lọt, về lâm sàng khám có thể thấy: 2 bướu đỉnh đã nằmtrong âm đạo Dấu hiệu farabeuf: hai ngón tay đưa vào âm đạo sát bờ dưới khớpmu, không đi tới được mặt trước xương cùng Dấu hiệu Piszbacsek: ấn ngón tay cáivào môi lớn đã chạm vào đầu thai nhi Các dấu hiệu trên chỉ chính xác khi khôngcó bướu huyết thanh

2.1.1.2 Thì xuống- Xuống là giai đoạn di chuyển của ngôi thai từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳngeo dưới

- Khi xuống thấp, đầu thai nhi chạm vào tầng sinh môn và làm tầng sinh mônphồng to

- Trong thực tế, ngôi thai xuống là một quá trình diễn ra từ từ, xảy ra song song vớisự xóa mở cổ tử cung và cùng với hiện tượng lọt và vì thế trong lâm sàng chúng tasẽ thấy nhiều khi hai quá trình lọt và xuống trùng với nhau và không phân biệtđược quá trình nào xảy ra trước

- Thường ngôi lọt theo đường kính nào thì sẽ xuống theo đường kính đó trong lòngtiểu khung.

2.1.1.3 Thì quaySau khi lọt và xuống theo đường kính chéo trái của eo trên và lòng tiểu khungđầu sẽ phải thực hiện quay:

- Chẩm quay 45 độ ngược chiều kim đồng hồ về 12 giờ.- Trán quay 45 độ ngược kim đồng hồ về 6 giờ

- Bướu đỉnh trước quay 45 độ ngược kim đồng hồ về 9 giờ.- Bướu đỉnh sau quay 45 độ ngược kim đồng hồ về 3 giờ.- Hai vai vẫn ở 10 giờ 30 và 16 giờ 30 (cổ vặn nhẹ 45 độ).2.1.1.4 Thì sổ

- Sau khi quay xong, đầu thai nhi vẫn cúi và thân thai nhi ưỡn ngửa hết mức: cộtsống cong hẳn ra phía trước

- Cũng như thì lọt, thì sổ cũng có hai hiện tượng chuẩn bị sổ và sổ chính thức.- Chuẩn bị sổ: đầu thai nhi tiếp tục cúi hơn nữa do áp lực của cơn co tử cung và cơnco thành bụng cùng với sức cản của đáy chậu Đầu cúi để cho chẩm, một phầnxương đỉnh thoát ra khỏi diện eo dưới Khi bờ dưới xương chẩm (hạ chẩm) tì vàobờ dưới khớp vệ thì đầu không cúi nữa và bước sang thì thứ hai, thì sổ chính thức.- Sổ chính thức

+ Đầu thai nhi ngửa dần lên, đáy chậu bị bị phần trán, mặt đè vào làm chophồng to hơn và dài ra

+ Hạ chẩm của đầu thai nhi tỳ vào bờ dưới khớp vệ và dưới áp lực của cơn cotử cung đầu sẽ ngửa dần để các đường kính hạ chẩm - thóp trước, hạ chẩm – trán,hạ chẩm – cằm tuần tự sổ ra ngoài

+ Khi cằm thoát ra khỏi âm hộ là kết thức thì đẻ đầu.+ Ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước, sau khi sổ xong đầu thai nhi quay45 độ từ phải sang trái, để trở lại vị trí cũ (chẩm trở về vị trí trái trước)

2.1.2 Ngôi chỏm kiểu thế chẩm phải sau (ChPS)

Ngôi chỏm kiểu thế chẩm phải sau, cơ chế đẻ tương tự ngồi chỏm kiểu chẩmtrái trước vì đều lọt và xuống theo đường kính chéo trái, khác mức độ đầu cúi, gócquay, cách sổ thai

- Đầu cúi ở kiểu thế này không giúp đầu cúi tốt, đường kính trước sau của đầu thunhỏ kém, làm đầu lọt chậm (đó là khó khăn thứ nhất của kiểu thế chẩm - trái sau)- Thì quay có hai khả năng:

+ Đầu thai nhi quay 135 độ theo chiều kim đồng hồ về chẩm – vệ, thời gianquay chậm và dễ bị dừng lại ở vị trí trái ngang (đó là khó khăn thứ hai của kiểu thếchẩm – trái sau)

+ Đầu thai nhi quay 45 độ ngược chiều kim đồng hồ về chẩm cùng.- Sổ chẩm – vệ với hai thì: cúi cho chẩm sổ, ngửa cho mặt sổ Đường kính sổ củađầu là hạ chẩm - trán 10,5cm

- Sổ chẩm – cùng với ba thì: ngửa cho trán sổ, cúi cho chẩm sổ rồi lại ngửa cho mặtsổ Đường kính sổ của đầu là chẩm – trán 11,5cm (đó là khó khăn thứ ba của kiểuthế chẩm - trái sau)

2.1.3 Ngôi chỏm kiểu thế chẩm - phải trước (ChPT)2.1.3.1 Thì lọt:

Trước khi chuyển dạ, đầu thai nhi thường còn cao và di động dễ, chưa cúi tốt,lúc này đường kính chẩm – trán 11cm trình diện trước eo trên (song song với mặtphẳng eo trên) Trong thì lọt có hai hiện tượng: chuẩn bị lọt và lọt chính thức

- Chuẩn bị lọt: để chuẩn bị lọt đầu thai nhi phải giảm các kích thước và lựa theođường kính lớn nhất của eo trên

+ Đầu giảm kích thước bằng cách cúi tốt hơn: trước khi lọt đầu thai nhi ở tưthế chưa cúi hẳn, đường kính lúc đó là chẩm trán 11cm, khi có cơn co tử cung đầusẽ cúi dần để có đường kính hạ chẩm – trán 10,5 cm, cúi tốt, đường kính sẽ là hạ -chẩm – thóp trước 9,5cm

+ Lựa theo đường kính lớn nhất của eo trên: khi ngôi chưa cúi đầu còn lỏng,đầu hướng theo đường kính ngang, cơn co tử cung làm đầu cúi thấp hơn, xuốngthấp hơn và quay để đường kính trước sau của đầu thai nhi song song với đườngkính chéo phải của eo trên, đường kính ngang của đầu thai nhi song song với đườngkính chéo trái của eo trên khung chậu người mẹ

- Lọt chính thức: lọt chính thức là khi đường kính hạ chẩm – thóp trước và haibướu đỉnh qua diện eo trên Có hai kiểu lọt:

+ Lọt đối xứng là khi hai bướu đỉnh cùng xuống song song.+ Lọt không đối xứng là khi một bướu đỉnh xuống trước, một bướu kia xuốngsau

2.1.3.2 Thì xuống- Xuống là giai đoạn di chuyển của ngôi thai từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳngeo dưới Khi xuống thấp, đầu thai nhi chạm vào tầng sinh môn và làm tầng sinhmôn phồng to

- Trong thực tế, ngôi thai xuống là một quá trình diễn ra từ từ, xảy ra song song vớisự xóa mở cổ tử cung và cùng với hiện tượng lọt và vì thế trong lâm sàng chúng ta

sẽ thấy nhiều khi hai quá trình lọt và xuống trùng với nhau và không phân biệtđược quá trình nào xảy ra trước.

- Thường ngôi lọt theo đường kính nào thì sẽ xuống theo đường kính đó trong lòngtiểu khung

2.1.3.3 Thì quaySau khi lọt và xuống theo đường kính chéo trái của eo trên và lòng tiểu khungđầu sẽ phải thực hiện quay:

- Chẩm quay 45 độ theo chiều kim đồng hồ về 12 giờ.- Trán quay 45 độ theo chiều kim đồng hồ về 6 giờ.- Bướu đỉnh trước quay 45 theo chiều kim đồng hồ về 9 giờ.- Bướu đỉnh sau quay 45 theo chiều kim đồng hồ về 3 giờ.- Hai vai vẫn ở 10 giờ 30 (cổ vặn nhẹ 45 độ)

2.1.3.4 Thì sổ- Sau khi quay xong, đầu thai nhi vẫn cúi và thân thai nhi ưỡn ngửa hết mức: cộtsống cong hẳn ra phía trước Cũng như thì lọt, thì sổ cũng có hai hiện tượng chuẩnbị sổ và sổ chính thức

- Chuẩn bị sổ: đầu thai nhi tiếp tục cúi hơn nữa do áp lực của cơn co tử cung và cơnco thành bụng cùng với sức cản của đáy chậu Đầu cúi để cho chẩm, một phầnxương đỉnh thoát ra khỏi diện eo dưới Khi bờ dưới xương chẩm (hạ chẩm) tì vàobờ dưới khớp vệ thì đầu không cúi nữa và bước sang thì thứ hai, thì sổ chính thức.- Sổ chính thức: đầu thai nhi ngửa dần lên, đáy chậu bị bị phần trán đè vào làm chophồng to hơn và dài ra Hạ chẩm của đầu thai nhi tỳ vào bờ dưới khớp vệ và dướiáp lực của cơn co tử cung đầu sẽ ngửa dần để các đường kính hạ chẩm - thóp trước,hạ chẩm – trán, hạ chẩm – cằm tuần tự sổ ra ngoài Khi cằm thoát ra khỏi âm hộ làkết thức thì đẻ đầu, sau khi sổ xong đầu thai nhi quay 45 độ từ trái sang trái, để trởlại vị trí ban đầu (chẩm phải trước)

2.1.4 Ngôi chỏm kiểu thế chẩm trái sau (ChTS)

Cơ chế đẻ đầu trong ngôi chỏm kiếu thế chẩm chậu – trái sau tương tự nhưkiểu thể chẩm chậu - phải trước vì đều lọt và xuống theo đường kính chéo phải,khác mức độ đầu cuối, góc quay, cách sổ thai

- Đầu cúi: ở kiểu thế này không giúp đầu cúi tốt, đường kính trước sau của đầu thunhỏ kém, làm đầu lọt chậm (đó là khó khăn thứ nhất của kiểu thế trái sau)

- Thì quay có hai khả năng:+ Đầu thai nhi quay 135 độ ngược chiều kim đồng hồ về chẩm vệ, thời gianquay chậm và dễ bị dừng lại ở vị trí trái ngang (đó là khó khăn thứ hai của kiểu thếtrái sau)

+ Đầu thai nhi quay 45 độ theo chiều kim đồng hồ về chẩm cùng, kiểu thế tráisau hay quay về chẩm cùng hơn phải sau.

- Sổ kiểu chẩm vệ với hai thì: cúi cho chẩm sổ, ngửa cho mặt sổ, đường kính sổ củađầu là hạ chẩm – trán 10,5cm

- Sổ chẩm cùng với ba thì: ngửa cho trán sổ, cúi cho chẩm sổ, rồi lại ngửa cho mặtsổ Đường kính sổ của đầu là chẩm trán 11,5cm (đó là khó khăn thứ ba của kiểu thếtrái sau)

2.2 Đẻ vai

2.2.1 Thì lọtĐường kính lưỡng mỏm vai vuông góc với đường kính hạ chẩm – thóp trước,nếu đường kính hạ chẩm – thóp trước lọt theo đường kính chéo trái thì vai lọt theođường kính chéo phải và ngược lại

2.2.1.1 Chuẩn bị lọt:- Vai phải thu hẹp lại và chọn đường kính lớn, thích hợp của eo trên.- Vai thu hẹp bằng cách so hai vai lại để đường kính lưỡng mỏm vai từ 12cm cònlại 9,5cm

- Chọn đường kính lớn, thích hợp của eo trên ví dụ: hạ chẩm – thóp trước lọt theođường kính chéo trái, thì vai sẽ lọt theo đường kính chéo phải của eo trên và ngượclại

2.2.1.2 Lọt chính thức:Đường kính 2 mỏm vai đi qua mặt phẳng eo trên theo đường kính chéo: có 2kiểu lọt: Lọt đối xứng: 2 vai cùng song song qua mặt phẳng của eo trên; Lọt khôngđối xứng: từng vai qua mặt phẳng của eo trên, trên lâm sàng thường là lọt khôngđối xứng

2.2.2 Thì xuống:Vai trên từ mặt phẳng eo trên xuống mặt phẳng eo dưới theo đường kính chéo(phải, trái)

2.2.3 Thì quay:Vai bắt đầu quay khi chạm vào hoành chậu, vai quay 45 độ để cho đường kính2 mỏm vai trùng với đường kính trước sau của eo dưới Như vậy, khi vai quay thìđầu sẽ quay tiếp 45 độ nữa, tổng cộng quay đầu là 90 độ với kiểu thế trước Do đókhi vai quay xong, đầu sẽ nằm ngang (chẩm ở vị trí ngang)

2.2.4 Thì sổ:Dưới áp lực của cơn co tử cung và sức rặn của người mẹ sẽ đẩy vai trước sổ ratrước Vai trước sổ đến bờ dưới cơ Delta thì dừng lại và cố định ở đó Do độ cong

bụng sẽ đẩy cho vai sau sổ, mỏm vai trước quay quanh bờ dưới khớp vệ, điểm tỳ làbờ dưới cơ Delta, sau khi vai sau sổ xong, vai trước sổ nốt.

2.3 Đẻ mông

Cơ chế đẻ mông: giống hệt cơ chế đẻ vai, vì đường kính lớn của mông làđường kính lưỡng ụ đùi song song với đường kính lưỡng mỏm vai, nên các thì lọt,xuống, quay vả sổ hoàn toàn giống nhau

Trên thực tế đẻ mông thường xảy ra rất nhanh và dễ dàng vì các đường kínhđều nhỏ hơn so với đầu thai nhi

GHI NHỚ

- Cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước.- Cơ chế đẻ ngôi chỏm, kiểu thế chẩm chậu phải sau

LƯỢNG GIÁ

1 Điền từ hoặc cụm từ thích hợp vào chổ trống trong các câu sau đây:

Câu 1 Khi các phần của thai nhi đi qua ……… là lọt, đi trong tiểu khung là xuốngvà quay, khi qua eo dưới là sổ

A đại khungB eo trênC eo giữa

2 Chọn đáp án đúng trong các câu sau đây:

Câu 2 Trong ngôi chỏm kiểu chẩm chậu trái trước chẩm ở vị trí 1h30 so với chiềukim đồng hồ

A Đúng.B Sai

3 Chọn đáp án đúng nhất trong các câu sau đây:

Câu 3 Trong cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu chẩm chậu trái trước đầu thai nhi sau khilọt, xuống và quay, khi tới eo dưới thì:

A Đầu cúi thêm cho chẩm sổ.B Vùng hạ chẩm tới dưới khớp vệ kết thúc thì đầu cúi.C Cơn co đẩy cho vùng mặt sổ ra từ từ

D Sau khi sổ ra đầu quay lại 450theo chiều kim đồng hồ.E A, B, C và D

BÀI 3CHUẨN BỊ CHO MỘT CUỘC ĐẺ THƯỜNG

(Thời gian: 02 giờ)

GIỚI THIÊU

Đỡ đẻ thường ngôi chỏm là thủ thuật giúp sản phụ sinh đẻ an toàn theo đườngâm đạo mà không cần can thiệp gì trừ cắt nới tầng sinh môn Thủ thuật này đượctiến hành nhằm hai mục đích: Đảm bảo an toàn cho mẹ (tránh rách rộng, rách phứctạp tầng sinh môn) Đảm bảo an toàn cho thai (tránh rơi thai, ngạt thai, tránh nhiễmkhuẩn cho thai) Để cuộc đẻ được an toàn người hộ sinh phải có kiến thức, kỹ năngđỡ đẻ an toàn bao gồm các yêu cầu đỡ đẻ sạch, đỡ đẻ đúng lúc, đúng quy cách.Muốn thực hiện đỡ đẻ an toàn trước tiên cần chuẩn bị thật tốt cho một cuộc đẻthường, bao gồm các nội dung sau

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này, người học có khả năng:

- Trình bày được các nội dung cần chuẩn bị cho một cuộc đẻ thường: Phòng đẻ, dụng cụ,thuốc, sản phụ và sơ sinh, người đỡ đẻ.

- Chuẩn bị được phòng đẻ, dụng cụ, phương tiện, thuốc, đồ dùng cho sản phụ và sơ sinhtrong cuộc đẻ tại phòng thực hành Vận dụng kiến thức đã học trên lâm sàng chuẩn bịđược phòng đẻ, dụng cụ, phương tiện, thuốc sử dụng trong cuộc đẻ trên thực tế lâm sàng.- Tích cực, chủ động, làm việc độc lập, làm việc nhóm, tự chủ và chịu trách nhiệm tronghọc tập, rèn luyện Giúp hình thành các năng lực của người hộ sinh có kỹ năng.

NỘI DUNG CHÍNH1 Chuẩn bị phòng đẻ

1.1 Vệ sinh

Phòng đẻ phải luôn đảm nguyên tắc vô khuẩn:- Định kỳ vệ sinh hàng tuần, làm vệ sinh ngay sau mỗi ca đẻ.- Phủ khăn sạch lên bàn đẻ và bàn dụng cụ để tránh bụi.- Có dép riêng đi trong phòng đẻ cho cả nhân viên và sản phụ.- Khi không hoạt động phải đóng kín cửa

- Chỉ những người cần thiết mới được vào phòng đẻ và không sử dụng phòng đẻvới mục đích khác như khám phụ khoa, khám thai, v.v

- Cần lưu ý duy trì vệ sinh ở những nơi đẻ quá đông hoặc quá thưa

1.2 Ánh sáng

Phòng đẻ cần có ánh sáng tốt để theo dõi, chăm sóc sản phụ cần có nguồnsáng thay thế khi mất điện ban đêm

+ Bộ kiểm tra cổ tử cung: 01 bộ.- Găng vô khuẩn: một cuộc đẻ cần chuẩn bị tối thiểu 3 đôi găng tay vô khuẩn: 01đôi để thăm khám, 01 đôi để đỡ đẻ, 01 đôi để cắt rốn.

- Dụng cụ đỡ đẻ đã được tiệt khuẩn, còn hạn sử dụng, để trong hộp bảo quản có nắpđậy kín, khi chưa dùng cần được phủ vải sạch lên trên

2.2 Gói kẹp rốn đã tiệt khuẩn2.3 Thuốc: trong phòng đẻ phải có một tủ thuốc cấp cứu riêng, trong tủ thuốc phải

có đủ thuốc thiết yếu, có sơ đồ bố trí để khi cần lấy được ngay, có bơm, kim tiêmvô khuẩn dùng một lần

2.4 Các phương tiện theo dõi chuyển dạ

- Máy Monitoring sản khoa, máy Dopler tim thai.- Để vào một khay riêng bao gồm: thước dây, đồng hồ có kim giây, ống nghe timthai, ống nghe tim phổi, huyết áp kế, nhiệt kế, găng vô khuẩn (tối thiểu có 3 đôi: 1đôi găng đỡ đẻ, 1 đôi găng cắt rốn, 1 đôi găng để khám)

- Hồ sơ sản khoa, biểu đồ chuyển dạ, bút ghi

3 Chuẩn bị sản phụ

- Tôn trọng quyền sản phụ: được chọn nơi đẻ, chọn người đỡ đẻ, được yêu cầu cóngười nhà chăm sóc, được kín đáo, riêng tư, được tôn trọng tập tục của các địaphương

- Tư vấn khi chuyển dạ: cần tiên lượng cuộc đẻ, tư vấn cho thai phụ về thời gian vàdiễn biến sẽ xảy ra cho đến lúc sinh để thai phụ yên tâm và hợp tác trong cuộc đẻ.- Vệ sinh: cần tư vấn cho sản phụ tắm rửa và mặc đồ sạch khi bắt đầu chuyển dạ,rửa âm hộ trước và sau mỗi lần khám trong bằng nước chín để nguội Thông tiểunếu bàng quang đầy mà thai phụ không tự đi được

- Ăn uống theo nhu cầu, nếu tiên lượng có thể mổ đẻ thì hạn chế ăn để tránh nguycơ trào ngược.

- Vận động: sản phụ có thể đứng, ngồi, nằm, đi lại theo nhu cầu Tránh nằm ngửa,đầu thấp vì tư thế này không tốt cho thai, nên nằm nghiêng trái

- Phương tiện vận chuyển: phù hợp, an toàn.- Đồ dùng cho mẹ và con sau sinh

- Người nhà: có thể chăm sóc sản phụ về vệ sinh, ăn uống, giúp vận chuyển nhanhchóng,

4 Chuẩn bị về người hộ sinh

- Bàn tay sạch: rửa tay đúng quy cách, đi găng vô khuẩn trong các thì đỡ đẻ, làmrốn, khâu tầng sinh môn, kiểm soát tử cung, bóc rau Không dùng một đôi găng cho2 thủ thuật, trừ đôi găng làm rốn có thể dùng để đỡ rau Chuẩn bị đôi găng tay caosu cổ dài để kiểm soát tử cung

- Trang phục tiện y, phòng hộ: tránh lây nhiễm do máu, nước ối bắn vào cơ thể,người đỡ đẻ cần có đầy đủ trang phục tiện y như mũ, áo, khẩu trang, kính che mắt,áo công tác, tạp dề,

- Trong hoàn cảnh đỡ đẻ không có người phụ, nên sắp sẵn dụng cụ lên khay theothứ tự dùng trước, dùng sau, có phủ khăn vô khuẩn, tránh tình trạng bàn tay đã đigăng vô khuẩn mở nắp hộp dụng cụ

1 Điền từ hoặc cụm từ thích hợp vào chỗ trống trong các câu sau đây:

Câu 1 Một cuộc đẻ cần chuẩn bị tối thiểu…………: 01 đôi để thăm khám, 01 đôiđể đỡ đẻ, 01 đôi để cắt rốn

A 3 đôi găng tay y tếB 3 đôi găng tay sạchC 3 đôi găng tay vô khuẩnCâu 2 Dụng cụ đỡ đẻ…… , còn hạn sử dụng, để trong hộp bảo quản có nắp đậykín, khi chưa dùng cần được phủ vải sạch lên trên

A đã được làm sạchB đã được khử khuẩn

C đã được tiệt khuẩnCâu 3 Trong hoàn cảnh đỡ đẻ không có người phụ, nên sắp sẵn dụng cụ lênkhay ………… có phủ khăn vô khuẩn, tránh tình trạng bàn tay đã đi găng vôkhuẩn mở nắp hộp dụng cụ.

A theo thói quenB theo quy định.C theo thứ tự dùng trước, dùng sau

2 Chọn đáp án đúng trong các câu sau đây:

Câu 4 Để đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn trong phòng đẻ, khi không hoạt động cũngphải đóng kín cửa

A Đúng.B Sai.Câu 5 Một trong các nguyên tắc vô khuẩn trong cuộc đẻ, người đỡ đẻ cần phải cóbàn tay sạch

A Đúng.B Sai

3 Chọn đáp án đúng nhất trong các câu sau đây:

Câu 6 Cần chuẩn bị dụng cụ thiết yếu nào sau đây cho một cuộc đẻ thường:A Bộ đỡ đẻ

B Bộ cắt khâu tầng sinh môn.C Bộ chữa ngạt sơ sinh.D Bộ kiểm tra cổ tử cung.E A, B, C và D

Câu 7 Để đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn trong sản khoa, người đỡ đẻ phải thựchiện những công việc nào sau đây:

A Đi găng vô khuẩn trong thì đỡ đẻ.B Đi găng vô khuẩn trong các thì cắt rốn.C Đi găng vô khuẩn trong kiểm soát tử cung, bóc rau.D Đi găng vô khuẩn trong khâu tầng sinh môn

E A, B, C và D,

BÀI 4.VÔ KHUẨN TRONG SẢN KHOA

(Thời gian: 01 giờ)

GIỚI THIÊU

Hàng năm, trên thế giới có khoảng trên 550.000 bà mẹ mang thai bị tử vong vìcác lý do khác nhau Nhiễm khuẩn hậu sản là nguyên nhân đứng thứ hai trong sốcác nguyên nhân gây tử vong bà mẹ, đặc biệt là ở các nước kém phát triển và đangphát triển Nhiễm khuẩn hậu sản có thể tránh được bằng cách phòng chống nhiễmkhuẩn trong các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản và đặc biệt trong cuộc đẻ.Song song với sự ra đời và phát triển của thuốc kháng sinh là sự kỳ diệu chống lạicác tác nhân gây nhiễm khuẩn, đó là công tác vô khuẩn trong sản khoa ngày càngđược chú trọng và tuân thủ nghiêm ngặt, đã góp phần nâng cao sức khỏe phụ nữtrong sinh đẻ và giảm tỉ lệ tử vong bà mẹ và trẻ sơ sinh

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng:

- Trình bày được nguyên tắc vô khuẩn đối với phòng đẻ, sản phụ, cán bộ y tế, dụng cụ,phương tiện sử dụng trong thủ thuật, phẫu thuật sản khoa và quy trình vô khuẩn dụng cụtrong sản khoa

- Thực hiện được quy trình rửa tay vô khuẩn, quy trình xử lý dụng cụ sản khoa đã sử dụng.Vận dụng được kiến thức đã học vào thực tế lâm sàng đảm bảo đúng nguyên tắc vô khuẩntrong sản khoa.

- Tích cực, chủ động, làm việc độc lập, làm việc nhóm, tự chủ và chịu trách nhiệm tronghọc tập, rèn luyện Giúp hình thành các năng lực cơ bản của người hộ sinh về vô khuẩntrong sản khoa.

bớt hoặc loại trừ vi khuẩn trên bề mặt sinh vật (da và mô) cũng như không sinh vật(dụng cụ phẫu thuật) đến mức độ an toàn.

1.2 Sát khuẩn:

Là đề phòng nhiễm khuẩn bằng cách tiêu diệt hoặc ngăn chặn sự phát triển củavi sinh vật trên da và trên các mô khác của cơ thể

1.3 Khử nhiễm (tẩy uế):

Là cách xử lý bằng hóa chất đối với các dịch, các mô của cơ thể tại các dụngcụ sản khoa vừa dùng hoặc các dịch máu bắn vào nền nhà, tường nhà hoặc trên bànlàm thủ thuật để hạn chế số vi sinh vật trước khi làm sạch

1.4 Làm sạch:

Là quá trình tẩy bỏ có tính vật lý các vết máu có thể nhìn thấy được, dịch cơthể hay các dị vật khác như mô, tại các dụng cụ sản khoa, hoặc làm sạch bàn,buồng làm thủ thuật

1.5 Khử khuẩn:

Là quá trình tiêu diệt hầu hết các vi sinh vật gây bệnh khỏi các đồ vật Khửkhuẩn ở mức độ cao, bằng đun sôi hoặc dùng hóa chất, có thể tiêu diệt tất cả cácloại vi sinh vật, trừ nha bào

1.6 Tiệt khuẩn: Là quá trình tiêu diệt tất cả các loại vi sinh vật, kể cả nha bào ở

các đồ vật

2 Các nguyên tắc vô khuẩn trong sản khoa

2.1 Môi trường sạch ở các phòng kỹ thuật

- Trong cơ sở y tế, phòng đẻ phải được ưu tiên ở nơi sạch sẽ, khô ráo, xa các nơi dễlây nhiễm như nhà bếp, nhà vệ sinh công cộng, khoa lây

- Phòng kỹ thuật phải có nền và tường không thấm nước để có thể rửa bằng nướcvà xà phòng, có hệ thống kín dẫn nước thải

- Phòng kỹ thuật không dùng quạt trần, có quạt bàn hoặc điều hòa nhiệt độ Các cửasổ phải lắp kính, cao hơn sàn nhà 1,5 m, nếu không có cửa kính phải có lưới hoặcmàn để tránh ruồi muỗi bay vào phòng

- Những lúc không làm kỹ thuật, phòng phải đóng cửa kín không ai được ra vào,tuyệt đối không làm việc khác trong phòng kỹ thuật

- Sau mỗi ca thủ thuật phải thay tấm lót bàn thủ thuật, lau chùi sạch sẽ tấm trải bànrồi mới sử dụng tiếp

- Phòng phẫu thuật: mọi đồ vật trong phòng phải luôn sạch, lau chùi thường xuyên

2.2 Khách hàng (người sử dụng các dịch vụ chăm sóc SKSS).

2.2.1 Trước khi làm thủ thuật, phẫu thuật- Trước khi làm thủ thuật và phẫu thuật, khách hàng tắm rửa, thay quần áo sạch.- Đi tiểu hoặc làm rỗng bàng quang

- Cán bộ y tế kiểm tra lại một lần nữa trước khi phẫu thuật xem vùng sắp làm thủthuật có tổn thương xước, mụn, nhọt, ghẻ, có ổ nhiễm khuẩn không Nếu có thì nênhoãn cuộc phẫu thuật trừ trường hợp cấp cứu.

- Vùng sắp phẫu thuật phải được rửa sạch, bôi thuốc sát khuẩn da, niêm mạc nhưiod hữu cơ 10%

2.2.2 Sau khi làm thủ thuật, phẫu thuật- Sau đẻ, sau phẫu thuật, sản phụ/người bệnh phải mặc quần áo sạch, giữ vết mổluôn khô và sạch, khi tắm phải tránh làm ướt vết mổ

- Nếu băng vết mổ khô, sạch không có máu thì không cần thay băng hàng ngày, tới

ngày cắt chỉ (5-7 ngày) sẽ vừa cắt chỉ vừa thay băng.

+ Các dịch vụ chăm sóc SKSS đều cần sử dụng găng tay Hầu hết găng vô

khuẩn hiện nay sử dụng một lần Găng dùng lại (cũng phải qua các thao tác vôkhuẩn) chỉ còn dùng để lau rửa dụng cụ hoặc vệ sinh cơ thể cho người bệnh.

+ Trước khi mang găng phải rửa tay sạch (thường qui hay phẫu thuật), laukhô tay bằng khăn sạch (nếu rửa tay thường quy) hay khăn vô khuẩn (nếu rửa tayphẫu thuật) Khi mang găng vô khuẩn (để phẫu thuật, đỡ đẻ ), dù tay đã rửa sạchvẫn không được để ngón tay chạm vào mặt ngoài (mặt sử dụng của găng), thựchiện nguyên tắc “tay chạm tay, găng chạm găng”.

2.4 Dụng cụ, phương tiện sử dụng trong thủ thuật, phẫu thuật

- Các thiết bị như bàn phẫu thuật, bàn đẻ, phải được làm sạch sau mỗi lần làm thủthuật bằng cách rửa, lau sạch máu, dịch sau đó lau lại bằng khăn với dung dịch sátkhuẩn (dung dịch clorin 0,5%, glutaraldehyd 2%), cuối cùng lau lại bằng nước sạch;hàng tuần phải rửa bằng xà phòng và nước sạch rồi tiếp tục các bước tiếp theo; bàn

phụ khoa ở các bệnh viện (do số lượng khám nhiều) phải được làm sạch hàng ngày

theo cách đó Thay khăn trải sau mỗi lần thủ thuật.- Các dụng cụ bằng kim loại, cao su, nhựa, vải, thuỷ tinh phải được tiệt khuẩntheo qui trình vô khuẩn đối với từng loại dụng cụ

- Các phương tiện tránh thai như dụng cụ tử cung, thuốc, que cấy tránh thai đượcbảo quản trong bao bì vô khuẩn do nhà sản xuất thực hiện Khi phát hiện bao bìrách, thủng thì không được sử dụng

3 Quy trình vô khuẩn dụng cụ trong sản khoa

3.1 Khử nhiễm dụng cụ.

- Khử nhiễm là bước đầu tiên trong qui trình vô khuẩn.- Thiết bị: 1 xô nhựa có quai xách với chiều cao trên 35 cm và một giỏ nhựa có

quai (hơi nhỏ hơn để lọt vào xô).

- Dung dịch hóa chất để khử nhiễm: dung dịch clorin 0,5% hoặc glutaraldehyd 2%.Dung dịch này sẽ thay sau mỗi buổi làm việc

- Dụng cụ sau khi làm thủ thuật, phẫu thuật phải cho ngay vào xô, ngập hết trongdung dịch khử nhiễm, ngâm trong 10 phút, sau đó đem ra rửa

3.2 Làm sạch dụng cụ

- Thiết bị: một chậu nhựa, vòi nước sạch, xà phòng, bàn chải.- Trong khi rửa, người rửa dụng cụ cần đi găng cao su và đeo khẩu trang, đeo kính,đi ủng và mặc tạp dề để tránh lây nhiễm Dùng bàn chải và xà phòng đánh sạchdụng cụ cho hết máu và tổ chức cơ thể bám lại trên dụng cụ

- Cọ sạch các nơi dễ bám bẩn như răng, khe kẽ của dụng cụ Sau đó rửa sạch xàphòng và lau khô bằng khăn sạch Cọ rửa dụng cụ dưới vòi nước chảy hiệu quả hơncọ rửa trong chậu nước

- Yêu cầu khi làm sạch dụng cụ là: máu mủ và các mô bám vào dụng cụ như rauthai, mỡ, cơ không còn dính lại trên dụng cụ

3.3.2 Khử khuẩn mức độ cao bằng hóa chất.

Ngâm dụng cụ vào dung dịch khử khuẩn (glutaraldehyd 2% hoặc dung dịchclorin 0,5%) trong 20 phút sau đó tráng sạch bằng nước đun sôi để nguội.

với dụng cụ đóng gói phải duy trì nhiệt độ như vậy trong 30 phút Đối với dụng cụkhông đóng gói chỉ cần duy trì 20 phút

3.4.2 Sấy khô.- Phương pháp này chỉ dùng cho các dụng cụ y tế bằng kim loại.- Thiết bị là tủ sấy khô

- Yêu cầu: Nếu nhiệt độ 1700 C phải duy trì 60 phút, nếu nhiệt độ 1600 C phải duytrì 120 phút

Ghi chú: Cách kiểm tra dụng cụ sấy, hấp đã đạt nhiệt độ cần thiết hay chưa bằngcách sau: Trước khi hấp, sấy, dán một giấy báo hiệu an toàn (trắng) vào hộp haygói đồ Sau khi đã hấp hoặc sấy xong nếu giấy báo hiệu đó đổi mầu (đen) là dụng

cụ hấp sấy đạt yêu cầu về nhiệt độ.- Dụng cụ sau khi sấy, hấp phải dán nhãn ghi rõ ngày và tên người hấp sấy vào nắphộp và gói đó

3.4.3 Tiệt khuẩn bằng hóa chất

- Ngâm trong dung dịch hóa chất (glutaraldehyd 2%, không được dùng dung dịchclorin 5%) trong 10 giờ các dụng cụ bằng nhựa như ống thông (sonde), ống hút

thai Dụng cụ vớt ra phải rửa bằng nước tiệt khuẩn, để trong hộp kim loại đã tiệtkhuẩn, nắp có dán nhãn, ghi ngày và tên người đã tiệt khuẩn

- Đối với những dụng cụ không cần tiệt khuẩn thì chỉ ngâm trong 20 phút để khửkhuẩn mức độ cao

4 Bảo quản và sử dụng dụng cụ đã vô khuẩn

- Nơi bảo quản dụng cụ đã vô khuẩn phải sạch sẽ, khô ráo, có cửa đóng kín.- Có giá, kệ và tủ đựng dụng cụ, có sổ sách ghi chép tên dụng cụ, ngày xử lý vô

khuẩn, ngày nhập, xuất dụng cụ (chú ý nguyên tắc nhập trước xuất trước).

- Không để lẫn dụng cụ đã tiệt khuẩn với dụng cụ chưa tiệt khuẩn.- Thời gian bảo quản:

+ Không bảo quản những dụng cụ tiệt khuẩn mà không đóng gói (loại này cầnphải dùng ngay sau khi tiệt khuẩn).

+ Dụng cụ đã khử khuẩn cao chỉ được sử dụng trong vòng 3 ngày Riêng dụngcụ luộc chỉ dùng trong vòng 24 giờ

+ Những dụng cụ tiệt khuẩn được đóng gói hoặc đặt trong hộp tiệt khuẩn,được bảo quản một tuần, sau một tuần nếu chưa dùng cần phải hấp sấy lại

+ Những hộp dụng cụ đã mở ra dùng, nếu dụng cụ bên trong chưa dùng hết thìsau 24 giờ phải đưa đi sấy hấp lại

+ Khi vận chuyển dụng cụ đã tiệt khuẩn từ nơi bảo quản đến phòng thủ thuật,phẫu thuật, phải che đậy để tránh nhiễm bẩn

Sơ đồ xử lý dụng cụ sau sử dụng trong sản khoa

Dụng cụ đã sử dụng

Khử nhiễmLàm sạch

Luộc20phút

Ngâm trong hóachất 20 phút

Sấy khô

Hấp ướt

Ngâm trong hóachất 10 giờBảo quản & sử dụng