giáo trình cấp cứu sản khoa ngành hộ sinh trình độ cao đẳng trường cao đẳng y tế thanh hoá

Chảy máu âm đạo trong 3 tháng đầu thai kỳ là triệu chứngthường gặp, do nhiều nguyên nhân như: dọa sẩy thai và sẩy thai, chửa ngoài tửcung, thai chết trong buồng tử cung, chửa trứng.. MỤC

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ

GIÁO TRÌNHMÔN HỌC 23: CẤP CỨU SẢN KHOA

NGÀNH/NGHỀ: HỘ SINH

HỆ ĐÀO TẠO: LIÊN THÔNG

(Ban hành kèm theo quyết định số 549 /QĐ-CĐYT-ĐT ngày 9/8/2021

của Hiệu trưởng trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá)

Tháng 8, năm 2021

TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN

Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể đượcphép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và thamkhảo Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinhdoanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm

LỜI GIỚI THIỆU

Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa có bề dày lịch sử đào tạo các thế hệcán bộ Y - Dược, xây dựng và phát triển hơn 60 năm Hiện nay, Nhà trườngđã và đang đổi mới về nội dung, phương pháp và lượng giá học tập của họcsinh, sinh viên nhằm không ngừng nâng cao chất lượng đào tạo.

Để có tài liệu giảng dạy thống nhất cho giảng viên và tài liệu học tập chohọc sinh/sinh viên; Đảng uỷ - Ban Giám hiệu Nhà trường chủ trương biênsoạn tập bài giảng của các chuyên ngành mà Nhà trường đã được cấp phépđào tạo.

Tập bài giảng “Cấp cứu sản khoa” được các giảng viên Bộ môn Sảnbiên soạn dùng cho hệ; Cao đẳng hộ sinh - Liên thông, dựa trên chương trìnhđào tạo của Trường ban hành năm 2021, Thông tư 03/2017/BLĐTBXH ngày01 tháng 3 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động thương binh xã hội.

Vì vậy môn học “Cấp cứu sản khoa” cung cấp cho người học nhữngkiến thức cơ bản về cấp cứu sản khoa, bao gồm các cấp cứu chảy máu trongnửa đầu thai kỳ, nửa cuối thai kỳ và trong chuyển dạ, shock sản khoa và cấpcứu sơ sinh Môn học giúp sinh viên hình thành năng lực cấp cứu trong sảnkhoa của người hộ sinh có kỹ năng.

Môn học “Cấp cứu sản khoa” giúp học viên sau khi ra trường có thể vậndụng những kiến thức về cấp cứu sản khoa đã học vào công việc của ngườihộ sinh chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh tại các cơ sở y tế, giúp các sản phụ làmmẹ an toàn.

Tuy nhiên trong qua trình biên soạn tập bài giảng không thể tránh khỏinhững thiếu sót Tập thể biên soạn xin ghi nhận các ý kiến đóng góp xâydựng của các nhà quản lý, đồng nghiệp, độc giả và học sinh/sinh viên, nhữngngười sử dụng cuốn sách này để nghiên cứu bổ sung cho tập bài giảng ngàycàng hoàn thiện hơn./.

Tham gia biên soạn1.TTƯTBsCK2: Nguyễn Thị Dung2 Ths.Bs: Nguyễn Thị Kim Liên3 Ths.Bs: Lê Đình Hồng

4 Ths.Bs: Lê Đức Quỳnh5 Bác sỹ: Đinh Thị Thu Hằng6 CNCKI: Trịnh Thị Oanh7 CN: Ngô Thị Hạnh

Thanh hóa, tháng 8 năm 2021

Chủ biênThạc sỹ, Bs: Mai Văn Bảy

MỤC LỤCSố

2 Cấp cứu chảy máu trong nửa cuối thai kỳ 22

- Vị trí môn học: Là môn học thuộc khối kiến thức chuyên ngành, được sắp xếp học

sau môn "Chăm sóc thai nghén”.

- Tính chất môn học: Môn học cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về

cấp cứu sản khoa, bao gồm các cấp cứu chảy máu trong nửa đầu thai kỳ, nửa cuối thaikỳ và trong chuyển dạ, shock sản khoa và cấp cứu sơ sinh Môn học giúp sinh viênhình thành năng lực cấp cứu trong sản khoa của người hộ sinh có kỹ năng.

II Mục tiêu môn học

3 Năng lực tự chủ và chịu trách nhiệm:

- Rèn luyện đạo đức, tác phong người hộ sinh: Nhanh nhẹn, cẩn thận, khẩn trương,chính xác, hiệu quả trong khi thực hiện xử trí các cấp cứu sản khoa.

- Năng lực tự chủ, chịu trách nhiệm: Nghiêm túc, tự giác, tích cực, sáng tạo, tự chủ vàchịu trách nhiệm, gắn kết với nghề nghiệp trong quá trình học tập rèn luyện, giúp hìnhthành các năng lực xử trí cấp cứu sản khoa của người hộ sinh có kỹ năng.

- Thực hiện nghiêm chỉnh nội quy, quy chế của nhà trường trong quá trình học tập vàrèn luyện Đảm bảo an toàn vệ sinh môi trường, nguyên tắc vô khuẩn trong sản khoa.

III Nội dung môn học

CẤP CỨU CHẢY MÁU TRONG NỬA ĐẦU THAI KỲ

(Thời lượng: 4 giờ)

GIỚI THIỆU:

Chảy máu trong 3 tháng đầu thai kỳ là một cấp cứu sản khoa, bao gồm tất cảcác trường hợp thai phụ mang thai mà có triệu chứng ra máu âm đạo trong3tháng đầu thai kỳ Chảy máu âm đạo trong 3 tháng đầu thai kỳ là triệu chứngthường gặp, do nhiều nguyên nhân như: dọa sẩy thai và sẩy thai, chửa ngoài tửcung, thai chết trong buồng tử cung, chửa trứng Đòi hỏi các thầy thuốc phảichẩn đoán được nguyên nhân để kịp thời xử trí, vì có những trường hợp chúng taphải can thiệp để giữ thai, nhưng cũng có những trường hợp chúng ta phải loạibỏ thai càng sớm càng tốt, nếu phát hiện chậm, xử trí muộn có thể gây biếnchứng nguy hiểm đến sức khỏe bà mẹ thậm chí tử vong

MỤC TIÊU

- Trình bày được triệu chứng, hướng xử trí và nội dung chăm sóc người bệnhdọa sẩy thai – sẩy thai, thai ngoài tử cung, chửa trứng và thai chết trong tử cung.- Vận dụng được kiến thức đã học trong nhận định, chẩn đoán, lập kế chăm sócngười bệnh cấp cứu chảy máu trong 3 tháng đầu thai kỳ phù hợp với thực tế lâmsàng

- Tích cực, chủ động trong làm việc độc lập, làm việc nhóm, tự chủ và chịu tráchnhiệm trong học tập, rèn luyện Giúp hình thành năng lực cấp cứu đối với ngườibệnh cấp cứu chảy máu trong 3 tháng đầu thai kỳ

NỘI DUNG CHÍNH

I SẨY THAIĐại cương

Sẩy thai là một cấp cứu chảy máu 3 tháng đầu thai kỳ, nếu không phát hiệnsớm và xử trí kịp thời có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như băng huyết,nhiễm khuẩn mà hậu quả của nó là vô sinh, chửa ngoài tử cung v.v làm ảnhhưởng đến sức khỏe nói chung và sức khỏe sinh sản của người phụ nữ Vì vậycần làm tốt công tác quản lý thai nghén, phát hiện các trường hợp dọa sẩy thaivà sẩy thai để xử lý kịp thời, góp phần bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ em

- Tử cung bất thường:+ Những bất thường tử cung do bẩm sinh hoặc mắc phải: Tử cung kémphát triển, khám thấy tử cung nhỏ, cổ tử cung nhỏ và dài, u xơ tử cung to hoặcnhiều nhân xơ, Các dị dạng ở tử cung như tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăntử cung

+ Hở eo tử cung: Thường do tổn thương rách cổ tử cung sau đẻ, do nongnạo, khoét chóp cổ tử cung hoặc cắt cụt cổ tử cung

- Bệnh lý của mẹ: Bệnh tim, bệnh thận, mẹ thiếu dinh dưỡng, suy nhược cơ thể,thiếu sinh tố (Vitamine E)

- Nhiễm khuẩn, nhiễm độc: Nhiễm khuẩn làm thai chết hoặc do thân nhiệt tăngcao gây nên cơn co tử cung và sẩy thai Các nguyên nhân thường gặp là Rubela,cúm, nhiễm Toxoplasma, sốt rét, viêm phổi, thương hàn v.v

- Sang chấn: Sang chấn mạnh, đột ngột, hoặc nhiều sang chấn nhỏ liên tiếp cóthể gây sẩy thai Những sang chấn này có thể là những cảm xúc tự nhiên do sợhãi, xúc động quá độ hoặc những chấn thương thực thể như chấn thương vùngbụng hay do phẫu thuật

- Bất thường yếu tố Rh giữa mẹ và thai.- Hoàng thể teo sớm

2.2 Nguyên nhân do thai

- Do thai làm tổ ở vị trí bất thường (ống cổ, hoặc eo tử cung).- Thai dị dạng: Nếu nuôi cấy tổ chức của những bọc thai sẩy để làm nhiễm sắcđồ thì thấy khoảng 50 – 85% những trường hợp sẩy là do rối loạn nhiễm sắc thể.- Thai suy dinh dưỡng, thai bị mắc bệnh

2.3 Nguyên nhân do phần phụ của thai: Đa ối, thiểu ối.

3 Các hình thái lâm sàng

3.1 Dọa sẩy thai

3.1.1 Triệu chứng- Chậm kinh và các dấu hiệu của có thai

- Ra máu âm đạo đỏ tươi, lượng ít, có thể kéo dài nhiều ngày, máu thường lẫn

trong máu hoặc nước tiểu của người phụ nữ nghi có thai

- Siêu âm thấy hình ảnh túi ối, âm vang thai và hoạt động tim thai ở trong buồng

tử cung

Hình 1 Dọa sẩy thaiHình 2 Hình ảnh siêu âm bóc tách màng ối

3.1.2 Hướng xử trí- Tại tuyến y tế cơ sở:

+ Cho thai phụ nằm nghỉ, ăn nhẹ dễ tiêu, chống táo bón.+ Cho thuốc giảm co tử cung: Spasmaverin 40 mg uống 02 viên x 2lần/ngày

+ Tư vấn cho thai phụ và gia đình những diễn biến có thể xảy ra.+ Nếu sau khi nghỉ ngơi, các triệu chứng không đỡ phải chuyển lên tuyếntrên

- Tại tuyến huyện trở lên:+ Cho thai phị nằm nghỉ, ăn nhẹ dễ tiêu, chống táo bón.+ Cho thuốc giảm co tử cung: Spasmaverin 40 mg uống 02 viên x 2lần/ngày

+ Tư vấn cho thai phụ và gia đình những diễn biến có thể xảy ra.+ Cố gắng tìm nguyên nhân để điều trị, nếu sẩy thai liên tiếp chuyển tuyếntỉnh (tuyến huyện)

+ Nếu không muốn giữ thai thì chấm dứt thai nghén

3.2 Đang sẩy thai

- Siêu âm thấy hình ảnh thai và rau bị bong khỏi vị trí làm tổ và bị đẩy thấpxuống eo và cổ tử cung.

3.2 Xử trí

- Tuyến y tế cơ sở:+ Nếu rau và thai đã thập thò ở cổ tử cung thì dùng 2 ngón tay hoặc kẹphình tim lấy thai ra rồi chuyển tuyến trên

+ Cho Oxytocin 5 đv x 1 ống tiêm bắp trước khi chuyển và một ốngErgometrin 0,2 mg tiêm bắp nếu băng huyết nặng

+ Nếu có shock: truyền dịch trong khi chuyển tuyến hoặc chờ tuyến trênxuống xử trí

- Tuyến huyện trở lên:+ Hút thai bằng ống hút mềm (xem phần hút thai bằng bơm hút chânkhông)

+ Nếu có sốc: truyền dung dịch mặn đẳng trương 0,9% hoặc Ringer lactat+ Cho oxytocin 5 đv x 2 ống hoặc/và ergometrin 0,2 mg tiêm bắp trước khihút (có thể cho thêm oxytocin nếu còn chảy máu)

+ Cho kháng sinh toàn thân, theo dõi chặt chẽ

3.3 Sẩy thai hoàn toàn

3.3.1 Triệu chứng

- Thường gặp khi sẩy thai trong 6 tuần đầu.- Sau khi đau bụng, ra máu, thai ra cả bọc sau đó máu ra ít dần.- Khám cổ tử cung đóng, tử cung nhỏ hơn tuổi thai.

3.3.2 Xử trí- Tuyến y tế cơ sở: cho uống kháng sinh (nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn) Nếungười bệnh đến khám lại vì những triệu chứng bất thường như: đau bụng, ramáu, sốt thì chuyển tuyến

- Tuyến huyện trở lên: Siêu âm tử cung phần phụ, nếu buồng tử cung đã sạchkhông cần hút

3.4 Sẩy thai không hoàn toàn (sót rau).

+ Cho kháng sinh

+ Nếu siêu âm thấy trong buồng tử cung còn nhiều âm vang bất thường thìcần cho Misoprostol (cứ 3-4 giờ cho ngậm dưới lưỡi 200 mcg, tối đa chỉ cho 3lần).

+ Ngày hôm sau siêu âm lại nếu không cải thiện thì hút buồng tử cung.+ Cho Oxytocin 5 đv x 1 ống tiêm bắp trước khi hút

+ Nếu không có siêu âm, tiến hành hút sạch buồng tử cung đối với tất cảcác trường hợp

3.5 Sẩy thai nhiễm khuẩn

3.5.1 Triệu chứngSẩy thai nhiễm khuẩn thường xảy ra sau phá thai không an toàn (không bảođảm vô khuẩn) hoặc sẩy thai sót rau

- Tử cung mềm, ấn đau.- Cổ tử cung mở.

- Sốt, mệt mỏi khó chịu, tim đập nhanh.- Ra máu kéo dài và hôi, có khi có mủ.

3.5.2 Xử trí- Tuyến y tế cơ sở: tư vấn, giải thích, cho kháng sinh gentamycin 80 mg x 01ống (tiêm bắp) hoặc amoxillin 500 mg x 2 viên (uống) và chuyển tuyến trênngay

- Tuyến huyện trở lên:+ Cho kháng sinh liều cao, phối hợp như tuyến xã và metronidazol 500 mgtĩnh mạch

+ Nếu máu chảy nhiều, tiến hành hồi sức và hút thai ngay Nếu máu ra ít,dùng kháng sinh 4-6 giờ sau đó hút rau còn sót lại trong tử cung Cho oxytocin 5đv x 1 ống tiêm bắp trước khi hút

+ Trong trường hợp chảy máu và nhiễm khuẩn nặng thì phải chuyển tuyếntỉnh ngay vì có thể có chỉ định cắt tử cung

+ Tư vấn cho người bệnh và gia đình những biến chứng và tai biến nguyhiểm có thể xảy ra cho người bệnh Vì vậy, phải tuân thủ những chỉ định điều trịcủa y, bác sĩ

3.6 Sẩy thai đã chết

Sẩy thai đã chết là tình trạng thai chết ở tuổi thai dưới 22 tuần thường lưulại trong tử cung Trong những tháng đầu các triệu chứng giống như trường hợpsẩy thai

3.6.1 Triệu chứng- Có dấu hiệu của thai nghén, sau đó ra máu âm đạo, hết nghén, vú có thể tiết

- Cổ tử cung đóng kín, có máu đen, tử cung nhỏ hơn tuổi thai.- Xét nghiệm hCG âm tính (nếu thai đã chết lâu) Siêu âm bờ túi ối méo mó,không có hoạt động tim thai.

3.6.2 Hướng xử trí- Tuyến y tế xã/phường: Sẩy thai đã chết cần tư vấn và chuyển tuyến trên vì xửtrí có thể chảy máu và nhiễm khuẩn nặng

- Tuyến huyện:+ Siêu âm xác định chẩn đoán.+ Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu và sinh sợi huyết.+ Thai dưới 12 tuần: cho Misoprostol 200 mcg x 1 viên, 4 giờ/lần + hút thai+ cho kháng sinh sau thủ thuật và theo dõi chặt chẽ dấu hiệu sinh tồn, tình trạngchảy máu sau thủ thuật

+ Nếu kích thước tử cung tương đương thai trên 12 tuần chuyển tuyến tỉnh

xử trí.- Tuyến tỉnh:

+ Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, các yếu tố đông máu.+ Điều chỉnh lại tình trạng rối loạn đông máu nếu có

+ Thai trên 12 tuần: ngậm dưới lưỡi misoprostol tối đa 200 mcg mỗi lần, cứ6 giờ/lần, tối đa 4 lần Nếu không có kết quả sử dụng lại thuốc với cùng liềulượng sau 48 tiếng Nếu vẫn không có kết quả, chuyển tuyến trung ương

+ Kiểm soát buồng tử cung sau khi thai ra nếu cần.+ Cần chú ý theo dõi tình trạng chảy máu âm đạo sau khi thai ra

Chú ý: Người bệnh có sẹo mổ cũ ở tử cung: Chống chỉ định dùng misoprostol.

Có thể truyền Oxytocin tĩnh mạch gây sẩy thai

4 Phòng bệnh

Dọa sẩy thai là tình trạng xảy ra rất ngẫu nhiên khó lường trước Vì vậy khimang thai bà mẹ cần phải có những biện pháp phòng tránh dọa sẩy thai ngay từđầu thai kỳ Để phòng tránh sẩy thai tốt nhất trong thai kỳ cần tư vấn cho bà mẹnhững vấn đề sau:

- Luôn giữ cho tinh thần thoải mái, tránh căng thẳng, stress, giữ cuộc sống cânbằng

- Ăn uống đầy đủ, cân đối giữ các nhóm thực phẩm trong suốt quá trình mangthai Điều chỉnh chế độ, khẩu phần ăn hợp lý theo chỉ số khối cơ thể (BMI).- Nghỉ ngơi hợp lý, không thức quá khuya, dậy sớm, ngủ đủ 7 – 8 giờ mỗi ngày,ngủ trưa

- Tránh lao động nặng, không làm việc trong môi trường độc hại, nguy hiểm,không làm ca đêm từ tháng thứ 7, nghỉ làm trước dự kiến sinh một tháng và hạn

chế giao hợp trong những tháng đầu và tháng cuối thai kỳ Luyện tập thể dụcnhẹ nhàng, phù hợp để tăng cường sức khỏe.

- Không hút thuốc lá và uống các đồ uống không tốt cho sự phát triển của thainhư: bia, rượu, cafe, chất gây nghiện,…

- Quản lý thai nghén và khám thai định kỳ, để theo dõi sức khoẻ của mẹ và thainhi, phát hiện sớm các trường hợp có nguy cơ cao, có kế hoạch theo dõi chặt chẽ.- Đến cơ sở y tế gần nhất ngay khi thấy dấu hiệu bất thường trong thai kỳ vàtuân thủ phác đồ điều trị và chăm sóc của nhân viên y tế

5 Chăm sóc

5.1 Nhận định

Người hộ sinh cần nhận định tình trạng người bệnh sẩy thai thông qua hỏi,khám lâm sàng và kết quả xét nghiệm cận lâm sàng với những nội dung sau:- Tiền bệnh tật, tiền sử sản khoa, phụ khoa có liên quan đến thai nghén lần này.- Quá trình bệnh sử, diễn biến của bệnh, tình trạng hiện tại của người bệnh: toàntrạng, dấu hiệu sinh tồn, các triệu trứng lâm sàng, cận lâm sàng

- Thể lâm sàng của sẩy thai.- Phong tục, tập quán sinh hoạt, chế độ dinh dưỡng, vệ sinh, của người bệnh.- Đánh giá kết quả chăm sóc, điều trị (nếu người bệnh đã nằm viện)

- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, đại tiểu tiện, vệ sinh cá nhân

5.2 Chẩn đoán chăm sóc và các vấn đề chăm sóc

Một số chẩn đoán chăm sóc và vấn đề chăm sóc có thể gặp trên người bệnhsẩy thai như:

- Người bệnh mệt mỏi, mất ngủ do lo lắng về tình trạng bệnh lý.- Nguy cơ sẩy thai do dọa sẩy thai không được điều trị hoặc điều trị không kếtquả

- Nguy cơ shock do đau bụng nhiều, do mất máu cấp khi đang sẩy thai.- Nguy cơ nhiễm khuẩn đường sinh dục do sẩy thai sót rau, sót thai hoặc canthiệp thủ thuật không đảm bảo vô khuẩn

- Những nội dung cần giáo dục sức khỏe: quản lý các trường hợp có nguy cơ cao,dự phòng sẩy thai liên tiếp, dự phòng các biến chứng khi sẩy thai

5.3 Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Chăm sóc tinh thần: động viên, tư vấn cho người bệnh về tình hình hiện tại, đểngười bệnh yên tâm hợp tác trong chăm sóc và điều trị, giúp đỡ, hỗ trợ ngườibệnh thực hiện các y lệnh thăm khám theo y lệnh

- Chế độ dinh dưỡng hợp lý: ăn đủ chất, dễ tiêu, giàu vitamin, nhiều chất xơuống nhiều nước đề phòng táo bón Uống bổ sung vitamin tổng hợp và sắt acide

- Chế độ vệ sinh thân thể, cơ quan sinh dục cho người bệnh- Nghỉ ngơi tuyệt đốihoặc hạn chế: nằm nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường khi cần thiết hoặc vận độngnhẹ nhàng.

- Theo dõi dấu hiệu toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịpthở);

- Theo dõi dấu hiệu đau bụng và ra máu âm đạo

- Thực hiện y lệnh thuốc giảm co bóp tử cung (tiêm hoặc uống: Spasfon,Spasmaverin) và Thuốc nội tiết (Progesteron, Utrogestans,…).

- Thực hiện y lệnh hồi sức tích cực theo y lệnh: Truyền dịch, thuốc cấp cứu, tăngco, dịch truyền, Transamin, thuốc kháng sinh

- Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ, phương tiện phụ giúp Bác sỹ làm thủ thuật nạo, hútthai, cầm máu (theo y lệnh)

- Để người bệnh nằm đầu thấp sau khi thực hiện thủ thuật và theo dõi: tình trạngtoàn thân, mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng ra máu âm đạo,

- Giáo dục sức khỏe: Cần tư vấn cho các thai phụ về biện pháp dự phòng sẩythai, đăng ký quản lý thai nghén sớm phát hiện sớm và điều trị kịp thời dọa sẩythai

II CHỬA TRỨNGĐại cương

Thai trứng (hydatidiform mole) là một biến đổi bệnh lý của nguyên bàonuôi Bệnh đặc trưng bằng sự thoái hoá nước của các gai rau (hydropicdegeneration) và sự quá sản của các nguyên bào nuôi (trophoblastic hyperplasia).Có 2 loại chửa trứng: chửa trứng bán phần là khi chỉ một số gai rau trở thành cácnang nước, trong buồng tử cung có thể có phần thai nhi Chửa trứng hoàn toàn làtoàn bộ các gai rau trở thành nang nước, trong buồng tử cung không có phần thai.Chửa trứng là bệnh lành tính những có khoảng 15% trường hợp chửa trứng hoàntoàn và khoảng 3% chửa trứng bán phần trở thành ung thư nguyên bào nuôi

1 Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi

1.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân cho đến nay người ta chưa biết được một cách rõ ràng có mộtsố thuyết cho rằng vì một lý do nào đó thai chết, rau thai bị ứ phù quá sản thànhchửa trứng Theo Part thì lại cho rằng tế bào nuôi bị thương tổn quá sản, khôngđiều khiển được sự hấp thu dinh dưỡng, dịch từ mẹ vào thai, hấp thụ quá mứclàm gai rau phình to mạch máu và trục liên kết bị thoái hoá dẫn đến thai chết

1.2 Yếu tố thuận lợi

- Tuổi người mẹ quá trẻ (< 20 tuổi), hoặc quá già (> 40 tuổi) Ở Mỹ: Phụ nữ >40 tuổi: 31% số người bị chửa trứng; Ở Việt Nam tuổi từ 25 – 35 chiếm tỷ lệ

thấp nhất và từ 15 – 20 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất; Tuổi < 15 và > 40 chiếm tỷ lệrất cao.

- Điều kiện sinh hoạt thấp: Trong chế độ ăn thiếu Protid, thiếu Acid forlic sẽ gâyrối loạn chức năng của tế bào nuôi

- Số lần đẻ: Chửa trứng thường gặp ở những phụ nữ sinh đẻ nhiều lần

2 Triệu chứng

2.1 Cơ năng

- Người bệnh có hiện tượng chậm kinh.- Rong huyết chiếm trên 90% trường hợp chửa trứng, máu ra ở âm đạo tự nhiên,máu sẫm đen hoặc đỏ loãng, ra kéo dài

- Nghén nặng: gặp trong 25-30% các trường hợp chửa trứng, biểu hiện nônnhiều, mệt mỏi, gầy sút, suy kiệt, thiếu máu, đôi khi phù, có protein niệu

- Bụng to nhanh, không thấy thai máy

2.2 Triệu chứng thực thể

- Toàn thân: mệt mỏi, biểu hiện thiếu máu.- Tử cung mềm, kích thước tử cung lớn hơn tuổi thai (trừ trường hợp chửa trứngthoái triển)

- Không sờ được phần thai, không nghe được tim thai.- Nang hoàng tuyến xuất hiện trong 25-50%, thường gặp cả 2 bên.- Khám âm đạo có thể thấy nhân di căn âm đạo, màu tím sẫm, thường ở thànhtrước, dễ vỡ gây chảy máu

- Có thể có dấu hiệu tiền sản giật (10%), triệu chứng cường giáp (10%)Hiện nay việc chẩn đoán chửa trứng thường rất sớm với tuổi thai trung bìnhlà 9 tuần so với trước kia là khoảng 13 tuần và có xu hướng ngày càng sớm hơn,nên các triệu chứng lâm sàng ngày càng không điển hình như đã nêu trên

2.3 Triệu chứng cận lâm sàng

- Siêu âm: Hình ảnh điển hình trên siêu âm của chửa trứng là: hình ảnh tuyết rơi

hoặc lỗ chỗ như tổ ong trong buồng tử cung, có thể thấy nang hoàng tuyến hai

bên, không thấy phôi thai (chửa trứng toàn phần) Trong chửa trứng bán phần

thì khó phân biệt hơn với thai chết trong tử cung, có thể thấy một phần bánh raubất thường

- Định lượng hCG: là xét nghiệm có giá trị để chẩn đoán, theo dõi và tiên

lượng chửa trứng Lượng  hCG tăng trên 100 000mUI/ml

- Xét nghiệm định lượng HPL: (Human placental lactogen), thường cao trong

thai nghén bình thường, nhưng rất thấp trong chửa trứng

+ Đại thể: có 2 loại thai trứng:٭Chửa trứng toàn phần: toàn bộgai rau phát triển thành các nang trứng.

٭Chửa trứng bán phần: bên cạnh các nang trứng còn có mô rau thai bìnhthường, hoặc có cả phôi, thai nhi thường chết trong giai đoạn 3 tháng đầu.Đường kính nang trứng từ 1-3mm Các nang trứng dính vào nhau như nhữngbọc trứng ếch hoặc chùm nho Trong chửa trứng, buồng trứng bị ảnh hưởng bởihormon  hCG Nang hoàng tuyến xuất hiện ở một hoặc hai bên buồng trứng.Đường kính từ vài cm đến vài chục cm, trong chứa dịch vàng Nang hoàngtuyến thường có nhiều thuỳ, vỏ nang mỏng và trơn láng

+ Vi thể: các gai rau phù và thoái hóa nước trục liên kết, không còn các tếbào xơ, sợi và các huyết quản Trục liên kết chứa dịch trong Các nguyên bàonuôi quá sản nhiều hàng (hình thái giống các nguyên bào nuôi bình thường tuynhiên cũng có thể gặp một số nguyên bào nuôi có nhân không điển hình hoặccác hình nhân chia), mất cân đối giữa tỷ lệ hợp bào nuôi và nguyên bào nuôi.Hình thành các đám nguyên bào nuôi tự do Trong chửa trứng bán phần, ngoàicác hình ảnh gai rau thoái hóa trục liên kết và quá sản nguyên bào nuôi còn gặpcác gai rau có hình thái bình thường

3 Tiến triển và biến chứng

- Chửa trứng nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời, có thể gây biếnchứng băng huyết khi sẩy trứng, nguy hiểm đến tính mạng người bệnh

- Biến chứng thủng tử cung do trứng ăn sâu vào lớp cơ tử cung hoặc trong khinạo thai trứng vì tử cung rất mềm

- Ung thư nguyên bào nuôi là biến chứng ác tính của chửa trứng, tỷ lệ 15 - 27%

nạo trứng lần một, nạo lại lần 2 sau 2 – 3 ngày để tránh sót trứng Sau nạo thaitrứng tiếp tục tiêm Oxytocin để dự phòng băng huyết, dùng kháng sinh để dựphòng nhiễm khuẩn.

4.2 Phẫu thuật

Cắt tử cung: cắt tử cung hoàn toàn đối với những trường hợp đã đủ conhoặc có nguy cơ cao (trên 40 tuổi, chửa trứng lặp lại lần 2, lần 3 )

4.3 Theo dõi sau nạo trứng

- Ngay sau nạo trứng phải lấy tổ chức nạo buồng tử cung để xét nghiệm giảiphẫu bệnh

- Theo dõi lâm sàng: Sau nạo phải khám để theo dõi sự thu hồi tử cung, sự rahuyết âm đạo, nang hoàng tuyến, nhân di căn Nếu thấy tử cung vẫn to, ronghuyết kéo dài, nang hoàng tuyến không mất thì phải nghĩ ngay đến còn sót trứnghoặc biến chứng ác tính

- Theo dõi hCG: Sau nạo thai trứng phải xét nghiệm định lượng hCG 1 – 2 tuần1 lần cho đến khi âm tính 3 lần liên tiếp Sau đó cứ 2 tháng định lượng hCG 1lần cho đến một năm, 6 tháng một lần cho đến 2 năm Sau hai năm mới tiếp tụccó thai lại

- Tiêu chuẩn đánh giá thai trứng có nguy cơ cao+ Kích thước tử cung trước nạo to hơn thai 20 tuần tuổi.+ Có hai nang hoàng tuyến to ở hai bên phần phụ

+ Tuổi mẹ trên 40.+ Nồng độ hCG tăng rất cao.+ Có biến chứng của thai trứng như: nhiễm độc thai nghén, cường tuyếngiáp

+ Thai trứng lặp lại lần 2, lần 3

- Tiền sử sản khoa: số lần có thai, tuổi có thai, PARA.- Đánh giá về toàn trạng của người bệnh: thể trạng chung, tinh thần, da, niêmmạc, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.

- Đánh giá tình trạng các triệu chứng lâm sàng: dấu hiệu nghén bất thường nhưnôn nhiều, không ăn uống được, phù, lo lắng, mất ngủ, ra huyết tự nhiên, ít một,kéo dài dai dẳng Kích thước tử cung to hơn tuổi thai, sau nạo hoặc sẩy trứnghuyết âm đạo ra nhiều…

- Đánh giá kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng: siêu âm, định lượng Beta hCGvà các biến chứng (băng huyết, nhiễm độc, suy kiệt, chorio )

6.2 Chẩn đoán điều dưỡng

Người bệnh chửa trứng có thể có một số chẩn điều dưỡng sau:- Người bệnh mệt mỏi, suy kiệt, nhiễm độc do tình trạng chửa trứng nghén nặng.- Nguy cơ thiếu máu, băng huyết do sẩy hoặc sau nạo thai trứng, biến chứng vỡnhân Chorio

- Nguy cơ nhiễm khuẩn do rong huyết kéo dài sau nạo hút trứng.- Người bệnh có nguy cơ biến chứng chửa trứng ác tính, ung thư nguyên bàonuôi

- Giáo dục sức khỏe: chế độ dinh dưỡng, chế độ vệ sinh, theo dõi định lượngBetha hCG sau nạo hút trứng

6.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Chăm sóc tinh thần- Theo dõi toàn trạng, da niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn.- Hướng dẫn người bệnh thực hiện các y lệnh thăm khám lâm sàng, cận lâmsàng

- Đánh giá các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh và các biến chứng

- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng tốt, nâng cao thể trạng, phục hồi sức khỏe chongười bệnh.

- Đảm bảo chế độ vệ sinh tốt, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn trong thăm khám vàlàm thủ thuật, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn

- Thực hiện tốt các y lệnh thuốc tăng co tử cung, thuốc chống rối loạn đông chảymáu, giảm nguy cơ băng huyết trong và sau nạo hút thai trứng

- Tư vấn, hướng dẫn người bệnh tuân thủ kế hoạch theo dõi định lượng βhCGsau nạo hút trứng để tiên lượng bệnh và các biến chứng

- Giáo dục sức khỏe

6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Động viên, giải thích tình trạng bệnh lý cho người bệnh và người nhà yên tâmhợp tác

- Theo dõi toàn trạng, da niêm mạc, đo huyết áp, đếm mạch, nhịp thở, lấy nhiệtđộ theo y lệnh

- Hướng dẫn người bệnh thực hiện các y lệnh thăm khám lâm sàng, cận lâmsàng (siêu âm tử cung, phần phụ, định lượng βhCG), khám tim phổi, gan, - Chế độ ăn giàu dinh dưỡng, ăn lỏng, ăn ít một, ăn thức ăn lạnh Nếu không tựăn được thì nuôi dưỡng bằng sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch

- Thực hiện tốt chế độ vệ sinh: vệ sinh thân thể, vệ sinh bộ phận sinh dục, thaykhố sạch

- Chuẩn bị đầy đủ thuốc, dụng cụ và phụ giúp bác sỹ làm thủ thuật nạo hút trứngtheo y lệnh

- Thực hiện các y lệnh thuốc: truyền dịch, truyền máu, thuốc tăng co tử cung,kháng sinh, thuốc chống rối loạn đông máu trước, trong và sau thủ thuật húttrứng

- Theo dõi chặt chẽ toàn trạng, tình trạng chảy máu âm đạo, triệu chứng nghén,sự nhỏ lại của nang hoàng tuyến và sự co hồi tử cung sau hút trứng

- Thực hiện y lệnh truyền dịch, truyền máu (nếu có y lệnh).

- Thực hiện các y lệnh chăm sóc sau nạo hút trứng: đem tổ chức nạo, hút từbuồng tử cung làm xét nghiệm giải phẫu bệnh

- Định lượng βhCG mỗi tuần một lần cho đến khi âm tính 3 lần liên tiếp Sau đóđịnh lượng mỗi tháng một lần cho đến hết 12 tháng 3 tháng một lần cho đến 2năm

- Giáo dục sức khỏe: tư vấn cho người bệnh về chế độ dinh dưỡng, bổ sungacide folic Hướng dẫn bệnh nhân tự theo dõi, nếu phát hiện các dấu hiệu bấtthường sau khi nạo, hút trứng: Ra máu âm đạo kéo dài, đau bụng, khó thở, mệt

mỏi, nghén v.v phải đến bệnh viện khám ngay Tư vấn biện pháp tránh thai phùhợp, sau 2 năm mới tiếp tục có thai lại.

III THAI NGOÀI TỬ CUNGĐại cương

Thai ngoài tử cung là một cấp cứu sản khoa chảy máu ở 3 tháng đầu thai kỳ,chiếm 1–2% thai nghén Đây là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong sảnkhoa ở 3 tháng đầu thai kỳ (4–10%) Tuy nhiên tỷ lệ tử vong mẹ giảm trongnhững năm trở lại đây do được chẩn đoán sớm và điều trị sớm Tần suất thaingoài tử cung tăng có liên quan đến các bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặcbiệt Chlamydia trachomatis, viêm nhiễm tiểu khung, tiền sử nạo phá thai, sửdụng một số biện pháp tránh thai như đặt dụng cụ tử cung hay mẹ lớn tuổi v.v.Thai ngoài tử cung nếu được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời, sẽ làm giảm tỷ lệtử vong và bảo tồn khả năng sinh sản cho người bệnh

- Viêm dính vòi trứng: do nạo hút thai nhiều lần, nạo hút thai không an toàn,do mắc các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục và bệnh LTQĐTD

- Hẹp vòi trứng sau phẫu thuật tạo hình vòi trứng.- Vòi tử cung bị chèn ép do khối u tại vòi trứng hoặc do khối u ở ngoài chènvào

- Nhu động bất thường vòi trứng.- Viêm niêm mạc tử cung, sẹo mổ cũ ở tử cung.- Ngoài ra còn có một số nguyên nhân khác như: thuốc ngừa thai đơn thuầnProgestin; các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như kích thích rụng trứng bằngGonadotropin, thụ tinh trong ống nghiệm v.v

- Nếu chửa ở vòi trứng, phôi có thể làm tổ ở 4 vị trí khác nhau: Đoạn bong 78%;đoạn eo 12%; đoạn loa 5% và đoạn kẽ 2%.

Hình 1 Các vị trí làm tổ của phôi thai ngoài tử cung4 Triệu chứng

4.1 Thai ngoài tử cung chưa vỡ

4.1.1.Triệu chứng cơ năng- Chậm kinh: nhiều trường hợp không rõ vì đôi khi ra máu trước thời điểm dựbáo có kinh

- Ra máu âm đạo với tính chất: ra ít một, sẫm màu, lẫn màng, không đông, raliên tục dai dẳng

- Đau bụng: Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, một bên, thường xuất hiện do vòi tửcung bị căng giãn

4.1.2 Triệu chứng thực thể- Khám bụng có điểm đau, phản ứng thành bụng trong trường hợp có máu trongổ bụng

- Khám mỏ vịt: dấu hiệu có thai như cổ tử cung tím khó phát hiện, âm đạo cómáu từ lỗ cổ tử cung ra, số lượng ít, máu sẫm màu giống như bã café

- Thăm âm đạo bằng tay: tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứngtuổi thai Sờ nắn thấy có khối cạnh tử cung, mềm, ranh giới không rõ, đau khi diđộng tử cung Túi cùng sau đầy và rất đau khi có chảy máu trong Đặc trưng làtiếng kêu “Douglas” khi chạm vào túi cùng sau làm người bệnh đau giật nảyngười và hất tay thầy thuốc ra

4.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng- Xét nghiệm hCG/ nước tiểu dương tính hoặc hCG/máu > 5UI/ml Sau 48 giờ

nếu lượng hCG tăng chậm phải nghĩ đến thai ngoài tử cung (nếu tăng gấp đôitrở lên là thai bình thường).

- Trường hợp siêu âm không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung, niêm mạctử cung mỏng, kết hợp βhCG tăng chậm, phải nghĩ nhiều đến thai ngoài tử cung

- Một số thăm dò khác:+ Nạo buồng tử cung tìm phản ứng Arias-Stella, chỉ làm ở những trườnghợp nghi ngờ mà lại không muốn giữ thai Có thể kết hợp với kiểm tra nồng độβhCG truớc và sau nạo, hoặc soi tìm lông rau.

+ Chọc dò túi cùng sau âm đạo có máu không đông+ Soi ổ bụng: giúp chẩn đoán sớm và điều trị

4.2 Thai ngoài tử cung vỡ ngập máu ổ bụng

4.2.1 Triệu chứng toàn thân: nổi trội là dấu hiệu choáng (Shock), do tình trạng

chảy máu ồ ạt trong ổ bụng Người bệnh có biểu hiện: vật vã, chân tay lạnh, mạchnhanh, huyết áp hạ

4.2.2 Triệu chứng cơ năng- Có chậm kinh, tắt kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt.- Ra huyết đen, ít một

- Thường có những cơn đau vùng hạ vị đột ngột, dữ dội làm bệnh nhân choángváng hoặc ngất đi

4.2.3 Triệu chứng thực thể- Khám bụng: bụng căng, hơi chướng, có phản ứng phúc mạc khắp bụng, đặcbiệt là vùng hạ vị, gõ đục ở vùng thấp

- Khám âm đạo: túi cùng sau đầy, ấn vào bệnh nhân đau chói (tiếng kêuDouglas).

- Di động tử cung rất đau, có cảm giác tử cung bồng bềnh trong nước Khó xácđịnh tử cung và hai phần phụ vì người bệnh đau và phản ứng nên khó khám.- Chọc dò túi cùng Douglas: chỉ thực hiện khi không có siêu âm hoặc nghi ngờchẩn đoán Hút ra máu đen loãng, không đông dễ dàng

Hình 3 A Thai ngoài tử cung tràn ngập máu ổ bụng - B.Tiếng kêu Douglas

4.3 Khối huyết tụ thành nang

4.3.1 Triệu chứng toàn thân- Da hơi xanh hoặc hơi vàng do thiếu máu và tan máu

- Toàn thân không suy sụp, nhưng mệt mỏi, gầy sút.4.3.2 Triệu chứng cơ năng

- Có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt.- Ra huyết đen âm đạo ít một, dai dẳng.- Có đau vùng hạ vị, có khi đau trội lên rồi giảm đi.- Đau tức ở bụng dưới, kèm những dấu hiệu chèn ép như táo bón, đái khó.4.3.3 Triệu chứng thực thể:

Tử cung hơi to, có khối u cạnh, trước hay sau tử cung Đặc điểm của khối ulà mật độ chắc, bờ không rõ, không di động, ấn rất rất tức, khối u có thể dính vớitử cung thành một khối khó xác định vị trí và thể tích tử cung

4.3.4 Triệu chứng cận lâm sàng- Test hCG có thể âm tính, chứng tỏ thai đã chết.- Siêu âm: có khối cạnh tử cung, âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõràng

- Chọc dò qua túi cùng Douglas vào khối u có thể thấy máu đen, lẫn máu cục

4.4 Thai ngoài tử cung thể giả sẩy

Triệu chứng lâm sàng giống sẩy thai:- Chậm kinh, đau bụng hạ vị từng cơn, ra máu âm đạo nhiều, niêm mạc tử cungsẩy ra ngoài giống tổ chức rau thai

- Khám tử cung to hơn bình thường, sát tử cung một bên có khối ranh giớikhông rõ, ấn đau

- Xét nghiệm test hCG có thể dương hoặc âm tính.- Siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường không thấy túi ối trong buồng tửcung, sát với tử cung một bên hoặc cùng đồ sau có khối âm vang không đồngnhất, cùng đồ sau có ít dịch

4.5 Thai ngoài tử cung trong ổ bụng

Tiền sử đã có dấu hiệu như dọa sẩy thai trong những tháng đầu thai kỳ.4.5.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng, đau tăng khi có cử động thai.- Có thể có hiện tượng bán tắc ruột: Nôn, buồn nôn, bí trung đại tiện.- Ra huyết, lượng ít (ở 70% trường hợp)

4.5.2 Triệu chứng thực thể- Cảm giác thai ở nông ngay dưới da bụng, không có cơn co tử cung.- Khám âm đạo: kích thước tử cung bình thường, tách biệt với khối thai Ngôithai bất thường trong 50 - 60% các trường hợp

4.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng

- Siêu âm: thai nằm ngoài tử cung, xen kẽ giữa các quai ruột non, thường bị suydinh dưỡng, có các kích thước nhỏ hơn tuổi thai, bờ khối thai không đều, mặtrau không phẳng, nước ối thường ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tử cung, rau tạothành một vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung.

- X quang bụng không chuẩn bị: không có bóng mờ của tử cung bao quanh thai,bóng hơi của ruột nằm chồng lên các phần thai, trên phim chụp nghiêng thấy cácphần thai nằm vắt qua cột sống lưng của mẹ

5 Hướng xử trí

- Thai ngoài tử cung chưa vỡ:+ Tại trạm y tế xã/phường, nếu nghi ngờ thai ngoài tử cung cần tư vấnchuyển tuyến có khả năng phẫu thuật càng sớm càng tốt

+ Tại bệnh viện tuyến huyện trở lên: tùy từng trường hợp có thể phẫu thuậtnội soi, hoặc mổ mở kẹp cắt khối thai ngoài tử cung (cắt đoạn vòi trứng có khốithai) hay mổ rạch lấy khối thai và khâu bảo tồn vòi trứng, hoặc điều trị nội khoa.- Thai ngoài tử cung vỡ:

+ Trạm y tế xã/phường, nếu phát hiện thai ngoài tử cung vỡ cần hồi sứctích cực và gọi cấp cứu hoặc khẩn trương chuyển tuyến có khả năng phẫu thuật

+ Tuyến huyện trở lên: hồi sức tích cực bằng truyền máu, các dung dịchthay thế trước, trong và sau mổ + Phẫu thuật cắt vòi tử cung, lấy hết máu loãngvà cục máu trong ổ bụng + Có thể truyền máu theo y lệnh

- Khám phụ khoa định kỳ hoặc khi có dấu hiệu bất thường phải đi khám ngay đểphát hiện sớm và điều trị tích cực, hiệu quả các bệnh nhiễm khuẩn đường sinhsản và bệnh lây truyền qua đường tình dục

- Vận động phụ nữ khi có thai nên đi khám sớm ngay những ngày đầu chậmkinh, để phát hiện sớm thai ngoài tử cung và xử trí kịp thời giảm biến chứng vànguy cơ tử vong

7 Chăm sóc

7.1 Nhận định

Người điều dưỡng cần nhận định các nội dung sau:- Tiền sử phụ khoa: mắc các bệnh NKĐSDD/BLTQĐTD, tiền sử thai ngoài tửcung, viêm phần phụ, abces vòi tử cung,…

- Tiền sử sản khoa: đẻ nhiều lần, nạo, hút thai nhiều lần, tiền sử nhiễm khuẩnhậu sản,…

- Tình trạng toàn thân: tinh thần, da, niêm mạc, mạch, nhiệt độ, huyết áp.- Tình trạng bệnh hiện tại: triệu chứng lâm sàng, thể lâm sàng

7.2 Chẩn đoán điều dưỡng

Người bệnh thai ngoài tử cung có thể có các chẩn đoán điều dưỡng sau:- Người bệnh lo lắng về tình trạng bệnh: mức độ nguy hiểm của bệnh, tình trạngra máu, đau bụng,…

- Nguy cơ choáng (shock) do vỡ khối thai ngoài tử cung gây mất máu cấp.- Nguy cơ thiếu máu cấp do vỡ khối thai ngoài tử cung

- Giáo dục sức khỏe: các nguy cơ trong và sau phẫu thuật và các biện pháp dựphòng thai ngoài tử cung tái phát, khă năng sinh sản

7.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Chăm sóc tinh thần, giảm lo lắng cho người bệnh.- Theo dõi toàn trạng, da niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn.- Hướng dẫn, hỗ trợ người bệnh khẩn trương thực hiện các thăm khám để chẩnđoán và điều trị

- Hướng dẫn người bệnh và người nhà hoàn thành các thử tục hành chính trướcmổ

- Thực hiện các y lệnh.- Giáo dục sức khỏe

7.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Chăm sóc tinh thần: động viên, tư vấn giải thích cho người bệnh yên tâm hợptác trong quá trình thăm khám và chuẩn bị trước phẫu thuật

- Để người bệnh nằm nghỉ ngơi tuyệt đối, đầu thấp, đủ ẩm, thoáng khí, hướngdẫn hít thở sâu

- Đánh giá nhanh tình trạng shock: toàn trạng, da, niêm mạc, mạch, huyết áp,nhiệt độ

- Khẩn trương thực hiện các y lệnh hồi sức tích cực: thở Oxy, thuốc cấp cứu,truyền dịch, truyền máu,

- Khẩn trương hỗ trợ thăm khám xét nghiệm: Siêu âm, xét nghiệm công thứcmáu, tỷ lệ huyết sắc tố và các xét nghiệm cơ bản

- Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, thay băng vệ sinh, váy sạch trong thời giantheo dõi và chờ đợi phẫu thuật

- Cần chuẩn bị tốt các phương tiện sẵn sàng hồi sức chống shock và mổ cấp cứutrong trường hợp thai ngoài tử cung vỡ

- Nhanh chóng chuyển người bệnh lên phòng mổ.- Thực hiện y lệnh về bồi phụ khối lượng tuần hoàn trước, trong và sau phẫuthuật (truyền máu, truyền dịch)

- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng tốt sau phẫu thuật: ăn uống đầy đủ, uống bổ sungviên sắt sau phẫu thuật.

- Giáo dục sức khỏe: cần cung cấp kiến thức cho người bệnh sau mổ thai ngoàitử cung về:nguyên nhân và các biện pháp dự phòng thai ngoài tử cung tái phát.Cần tư vấn về khả năng sinh sản, biện pháp tránh thai phù hợp đối với ngườibệnh sau mổ thai ngoài tử cung

A Chậm kinh, ra máu âm đạo đỏ tươi.B Tức bụng dưới hoặc đau âm ỉ vùng hạ vị.C Test hCG (+), siêu âm thai trong tử cung, tương xứng tuổi thai.D A và C

E A, B và C

Câu 2 Triệu chứng lâm sàng đang sẩy thai là:

A Đau bụng nhiều từng cơn vùng hạ vị.B Máu ra ngày càng nhiều, có thể sốc.C Cổ tử cung đã xóa, mở, có thể thấy rau, thai hoặc cổ tử cung.D A và B

E A, B và C

Câu 3 Triệu chứng chẩn đoán xác định thai chết trong tử cung ở tuổi thai dưới

20 tuần là: siêu âm tử cung thấy túi ối méo, không có hoạt động của tim thai

Câu 5 Các nhiễm khuẩn đường sinh dục, bệnh LTQĐTD là nguyên nhân chủ

yếu gây thai ngoài tử cung

A Đúng.

B Sai

Câu 6 ………… là bệnh của rau trong đó gai rau thoái hóa thành các túi mọng

nước.A Rau tiền đạoB Chửa trứngC Rau bong non

Câu 7 ……….nếu là chửa trứng lớn tuổi và đủ con.

A Nạo hút trứngB Theo dõi để sảy trứngC Cắt tử cung cả khối

BÀI 2CẤP CỨU CHẢY MÁU TRONG NỬA CUỐI THAI KỲ

(Thời lượng: 3 giờ)

GIỚI THIỆU

Chảy máu trong 3 tháng cuối thai kỳ là một cấp cứu sản khoa xảy ra ở 20tuần sau của thai kỳ và trong chuyển dạ Dấu hiệu chảy máu trong nửa cuối thaikỳ và trong chuyển dạ thường gặp trong một số nguyên nhân sau: Rau tiền đạo,rau bong non, thai chết lưu, dọa đẻ non, đẻ non, dọa vỡ và vỡ tử cung trong Nếukhông được phát hiện sớm và xử trí kịp thời có thể dẫn đến tai biến sản khoa,ảnh hưởng đến sức khỏe của bà mẹ và thai nhi, thậm chí đe dọa tính mạng

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này, người học có khả năng:

- Trình bày được triệu chứng, hướng xử trí và nội dung chăm sóc người bệnh rautiền đạo, rau bong non, dọa đẻ non và đẻ non

- Vận dụng được kiến thức đã học trong nhận định, chẩn đoán, lập kế chăm sócngười bệnh cấp cứu chảy máu trong 3 tháng cuối thai kỳ phù hợp với thực tếlâm sàng

- Tích cực, chủ động trong làm việc độc lập, làm việc nhóm, tự chủ và chịu tráchnhiệm trong học tập, rèn luyện Giúp hình thành năng lực cấp cứu đối với ngườibệnh cấp cứu chảy máu trong 3 tháng cuối thai kỳ

- Rau tiền đạo bám thấp: Là một phần bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung,chẩn đoán bằng cách sau khi đẻ kiểm tra bánh rau đo khoảng cách từ rìa bánhrau tới chỗ cao nhất của lỗ rách màng ối dưới 10cm Hiện nay, dùng siêu âm đểphát hiện rau tiền đạo trước sinh.

- Rau bám mép: Là mép bánh rau bám tới lỗ trong cổ tử cung Khi chuyển dạ cổtử cung mở hết sờ thấy mép bánh rau

- Rau tiền đạo bán trung tâm là trường hợp bánh rau che lấp một phần lỗ trongcổ tử cung Khi thăm khám cổ tử cung trong chuyển dạ, thấy một phần bánh rauvà màng ối

- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: Bánh rau che lấp toàn bộ lỗ trong cổ tử cung.Khám cổ tử cung sờ thấy toàn rau, không thấy màng ối

2.2 Phân loại theo lâm sàng

- Rau tiền đạo chảy máu ít: Gồm rau tiền đạo bám thấp, bám mép.- Rau tiền đạo chảy máu nhiều: Gồm rau tiền đạo bán trung tâm, trung tâm hoàntoàn

Hình 2 Phân loại rau tiền đạo3 Nguyên nhân

- Sẹo mổ tử cung, khối u tử cung (u xơ tử cung, sẩy thai, nạo hút thai nhiều lần,đẻ nhiều lần, có tiền sử rau tiền đạo, tiền sử viêm niêm mạc tử cung

chảy nhiều, ồ ạt, sau đó chảy ít dần và tự cầm dù có hay không điều trị Chảymáu tái phát nhiều lần với tần suất và mức độ ngày càng tăng.

+ Khi chuyển dạ, có cơn co tử cung, thai phụ đau bụng và ra máu ồ ạt, máuđỏ tươi lẫn máu cục (loại chảy máu nhiều)

- Triệu chứng toàn thân: thiếu máu tùy thuộc lượng máu mất mà sản phụ thấymệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, choáng Nếu máu ra nhiều có thể biểu hiện shock.- Triệu chứng thực thể: không có triệu chứng đặc hiệu, hay gặp ngôi đầu caohoặc ngôi ngang, ngôi mông Khi chuyển dạ có thể sờ thấy bánh rau (rau tiền

4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Công thức máu: thiếu máu tùy theo lượng máu mất.- Siêu âm với bàng quang đầy nước tiểu để xác định vị trí bám của bánh rautrong rau tiền đạo:

+ Rau tiền đạo trung tâm: bánh rau bám hoàn toàn vào đoạn dưới tử cungvà che lấp lỗ trong cổ tử cung

+ Rau tiền đạo bám mép: mép bánh rau bám đến lỗ trong cổ tử cung.+ Rau tiền bám bên, bám thấp: khoảng cách giữa mép dưới bánh rau đến lỗtrong cổ tử cung < 20mm

- Siêu âm rất có giá trị chẩn đoán trong trường hợp rau tiền đạo - rau cài rănglược với các hình ảnh sau: mất khoảng sáng sau rau tại vị trí rau bám, phổDoppler màu thấy các mạch máu đi xuyên qua thành cơ tử cung hoặc bàngquang Hình ảnh giả u bàng quang (bánh rau đẩy lồi vào lòng bàng quang)

Hình 1 Hình ảnh rau tiền đạo trên siêu âm5 Hướng xử trí

- Khi chuyển tuyến có nhân viên y tế đi cùng.

5.2 Tuyến huyện và tuyến tỉnh:

- Siêu âm để chẩn đoán xác định, quan sát kỹ để xác định có nguy cơ rau cài

răng lược không nhất là có sẹo mổ cũ Nếu có rau cài răng lược phải chuyểntuyến tỉnh xử trí

- Khi chưa chuyển dạ:

+ Nếu thai đã được 36 tuần trở lên và rau tiền đạo trung tâm thì phẫu thuậtchủ động

+ Rau tiền đạo, nếu thai còn quá non tháng và chảy máu ít hoặc ngừngchảy máu thì điều trị chờ đợi tại bệnh viện cho thai lớn hơn

+ Rau tiền đạo, nếu chảy máu nhiều thì chỉ định phẫu thuật lấy thai ngaybất kể tuổi thai nào và kết hợp hồi sức tích cực

- Toàn trạng của người bệnh: thể trạng, tinh thần, da, niêm mạc, mạch, nhiệt độ,

huyết áp (dấu hiệu thiếu máu, shock mất máu).

- Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của rau tiền đạo: tình trạng ra máu âm đạo,mức độ ra máu, số lần chảy máu tái phát, tình trạng tim thai, tuổi thai, ngôi thai.Kết quả siêu âm thai, vị trí rau bám, ối, tình trạng chuyển dạ hay chưa chuyển dạ,kết quả xét nghiệm máu

6.2 Chẩn đoán điều dưỡng

Trong bệnh lý rau tiền đạo người bệnh có các nguy cơ sau:- Người bệnh mệt mỏi, lo lắng vì tình trạng bệnh, vì thiếu máu.- Nguy cơ chảy máu nhiều do rau bám không đúng vị trí

- Nguy cơ thai kém phát triển, đẻ non do mất máu.- Người bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn do ra máu kéo dài, thiếu máu, suy kiệt.- Giáo dục sức khỏe

- Chăm sóc tinh thần.- Theo dõi tình trạng chảy máu âm đạo.- Theo dõi tình trạng toàn thân, dấu hiệu sinh tồn.- Theo dõi các dấu hiệu chuyển dạ.

- Theo dõi tình trạng thai nhi.- Thực hiện các y lệnh thuốc.- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng tốt, chống thiếu máu, chống táo bón.- Đảm bảo chế độ vệ sinh tốt, phòng tránh nhiễm khuẩn

- Chuẩn bị đầy đủ thuốc, phương tiện mổ cấp cứu theo y lệnh của bác sỹ.- Chuẩn bị đầy đủ thuốc, phương tiện hồi sức cấp cứu sơ sinh

- Theo dõi chặt chẽ tình trạng bà mẹ sau đẻ, sau mổ.- Theo dõi và chăm sóc sơ sinh sau đẻ tốt vì thường trẻ non yếu

6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Chăm sóc tinh thần: động viên, giải thích tình trạng bệnh, nguy cơ đối với thaiphụ và thai nhi, hướng xử trí để người bệnh yên tâm hợp tác

- Theo dõi tình trạng chảy máu âm đạo: số lượng, màu sắc, tính chất ra máu, sốlần chảy máu tái phát, để tiên lượng bệnh

- Theo dõi tình trạng toàn thân, da niêm mạc, mạch, huyết áp phát hiện dấu hiệushock mất máu, để có thái độ cấp cứu kịp thời

- Theo dõi các dấu hiệu chuyển dạ: cơn co tử cung, tình trạng cổ tử cung (xóa,mở), tình trạng bánh rau (vị trí bám của bánh rau dựa vào siêu âm), tình trạng ối,để tiên lượng bệnh

- Theo dõi tình trạng thai nhi: tuổi thai (đẻ non), tim thai (phát hiện suy thai),trọng lượng thai (nhẹ cân, suy dinh dưỡng)

- Thực hiện các y lệnh điều trị nội khoa: chế độ thuốc giảm co tử cung, khángsinh, viên sắt acide folic,

- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng tốt, chống thiếu máu, chống táo bón: ăn đủ chất,tăng chất xơ, bổ sung vitamin, khoáng chất, sắt, acide folic

- Tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn khi chăm sóc, thăm khám, làm thủ thuật, phẫuthuật sản khoa trong rau tiền đạo và thực hiện y lệnh kháng sinh

- Chuẩn bị đầy đủ thuốc, phương tiện mổ cấp cứu theo y lệnh của bác sỹ.- Nếu bệnh nhân phải mổ cấp cứu phải nhanh chóng hoàn tất các thủ tục hànhchính và nhanh chóng chuyển bệnh nhân mổ

- Chuẩn bị đầy đủ thuốc, phương tiện hồi sức cấp cứu sơ sinh (mời bác sỹ sơsinh có mặt trong kip mổ)

- Theo dõi chặt chẽ tình trạng bà mẹ sau đẻ, sau mổ đề phòng băng huyết sau đẻ(nếu còn tử cung): toàn trạng, da niêm mạc, mạch, huyết áp, tình trạng ra máuâm đạo, tình trạng sản dịch, tình trạng co hồi tử cung sau mổ.

- Theo dõi và chăm sóc sơ sinh sau đẻ tốt vì thường trẻ non yếu: chăm sóc đặcbiệt đề phòng trẻ suy hô hấp, hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, nhiễm khuẩn, - Giáo dục sức khỏe: trong thai kỳ cần hướng dẫn người bệnh tự theo dõi cáctriệu chứng của bệnh, đến viện ngay khi thấy ra máu âm đạo tái phát Sau đẻ,sau mổ tự theo dõi dấu hiệu ra máu, sốt, đau bụng bào bác sỹ ngay Tư vấn tựchăm sóc bản thân và sơ sinh sau đẻ, chế độ dinh dưỡng, vệ sinh, biện pháptránh thai phù hợp Tư vấn nguy cơ rau tiền đạo trong lần có thai tiếp theo

II RAU BONG NONĐại cương

Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bong một phần hay toàn bộbánh rau trước khi sổ thai Rau bong non là một cấp cứu sản khoa, thường xảy raở 3 tháng cuối thai kỳ, diễn biến nặng đe dọa tính mạng của thai nhi và sản phụ.Đây là bệnh lý của hệ thống mao mạch, xảy ra đột ngột có thể tiến triển rấtnhanh từ thể nhẹ thành thể nặng Vì vậy, cần phải phát hiện sớm rau bong non vàxử trí kịp thời, góp phần giảm thiểu các biến chứng nặng của bệnh, giảm tỷ lệ tửvong bà mẹ và trẻ sơ sinh

- Người có tiền sử sản khoa nặng nề như sẩy thai, thai chết lưu, tiền sử rau bongnon, v.v.

- Do những sang chấn cơ học như tai nạn lao động, giao thông sinh hoạt v.v Có60 – 70% trường hợp rau bong non có kèm theo các dấu hiệu của tiền sản giậtnặng, tăng huyết áp, bệnh thận

- Một số thủ thuật sản khoa có thể gây bong rau non như: chọc ối, nội xoay thai,đặt túi nước phá thai to v.v

- Thiếu Acid folic

3 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh

3.1 Sinh lý bệnh

- Dây chuyền sinh bệnh là hỗn loạn thể dịch – nội tiết, gây nên tình trạng nhiễmđộc, mất thế quân bình giữa hệ thần kinh trung ương và thần kinh giao cảm, dẫnđến tình trạng vận mạch đặc biệt trong các mao mạch của rau và tử cung, gâynên tình trạng chảy máu ở đó, hiện tượng chảy máu này làm cho sinh sợi huyếttập trung thành mảng, khối trong thành mạch dẫn đến thiếu sinh sợi huyết

- Do chất Serotonin được tiết ra và phản xạ thần kinh gây co mạch là nguyênnhân làm hoại tử nhu mô thận

- Sự xuất huyết và tụ huyết sau rau làm bong rau, làm cho thai chết máu tràn raxung quanh và ra ngoài

3.2 Giải phẫu bệnh

- Về đại thể :+ Khối huyết tụ : là do máu chảy tụ ở sau rau tạo thành, có thể to hoặc nhỏ:Từ 500 – 1000 g, làm bong rau và màng rau Nếu rau bong toàn bộ thì thai sẽ bịchết

+ Rau : mặt nội mạc không có gì đặc biệt, mặt bám vào tử cung có vùnglõm, thường rắn lại, cắt bánh rau thấy có những ổ nhồi huyết và tắc mạch

+ Tử cung có hiện tượng nhồi huyết trong các thớ cơ, nhiều ổ nhồi huyếtlàm tử cung bầm tím, trường hợp nặng có thể lan ra cả dây chằng rộng hai bên

+ Phần phụ : vòi trứng và buồng trứng cũng có thể bị nhồi huyết, tím bầmtrong thể nặng

+ Các phủ tạng: gan, thận, tụy, dạ dày, mạc treo cũng có thể bị tổn thươngtương tự trong thể nặng

- Về vi thể: chủ yếu tổn thương các mạch máu gây phù nề xung huyết, maomạch bị rạn vỡ, nhu mô tổ chức bị phù nề hoại tử

4 Triệu chứng

- Triệu chứng cơ năng

+ Đau vùng bụng dưới: đau xuất hiện một cách đột ngột, lúc đầu vị trí đaukhu trú ở vùng tử cung, sau đó lan khắp ổ bụng Cơn đau có tính chất liên tục,kéo dài và ngày càng tăng.

+ Ra máu âm đạo: tuỳ từng trường hợp có thể ra máu hoặc không Máu cóthể đọng lại bên trong tử cung mà không chảy ra ngoài Máu chảy ra ngoài cóthể có màu đỏ thẫm, loãng, không đông…

+ Có thể kèm theo các dấu hiệu tiền sản giật nặng: tăng huyết áp, phù,protein niệu…

- Triệu chứng toàn thân:+ Mệt mỏi, vật vã.+ Người bệnh có biểu hiện choáng do đau và do mất máu: da xanh, niêmmạc nhợt, vã mồ hôi, chi lạnh, thở nhanh,

+ Huyết áp thường không thay đổi trong những giờ đầu (do người bệnhthường có tiền sử cao huyết áp từ trước), mạch nhanh

+ Dấu hiệu toàn thân đôi khi không phù hợp với số lượng máu chảy rangoài âm đạo

- Triệu chứng thực thể:+ Tử cung co cứng liên tục, tăng trương lực cơ bản cơ tử cung, trường hợprau bong non thể nặng tử cung co cứng như gỗ

+ Khó sờ nắn được các phần thai nhi qua thành bụng, do tử cung co cứngliên tục

+ Đo chiều cao tử cung tăng dần do sự hình thành khối máu cục sau rau.+ Nghe nhịp tim thai chậm, không đều, hoặc mất tim thai trong rau bongnon thể nặng

+ Khám âm đạo: ra máu âm đạo, máu đen, không đông; đầu ối căng phồng,nếu ối vỡ thấy nước ối lẫn máu

- Triệu chứng cận lâm sàng+ Siêu âm: thấy khối máu tụ sau rau, thường là khối tăng âm vang hoặckhối âm vang không đều Tuy nhiên siêu âm trong rau bong non độ tin cậykhông cao vì nếu siêu âm không thấy khối bất thường sau rau cũng chưa loại trừrau bong non khi có dấu hiệu lâm sàng gợi ý Siêu âm cũng thấy sự biến đổi củanhịp tim thai hoặc xác định thai chết

+ Monitoring: nhịp tim thai biến đổi: DIP I, DIP II, DIP biến đổi hoặckhông bắt được nhịp tim thai

+ Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu giảm, haemoglobin giảm, tiểu cầugiảm, fibrinogen giảm, ATTP tăng hơn so với mức bình thường

5 Các thể lâm sàng

5.1 Thể không có triệu chứng (thể ẩn hay độ 0).

Người bệnh không có một triệu chứng nào trên lâm sàng, chỉ do vô tìnhlàm siêu âm phát hiện ra hoặc sau khi đẻ, kiểm tra bánh rau thấy bị lõm mộtmảng nhỏ và có cục máu tụ nhỏ sau bánh sau mới biết

5.2 Thể nhẹ (độ 1)

Rau bong non thể nhẹ có các triệu chứng lâm sàng, nhưng không đầy đủ,chẩn đoán trước khi sinh thường không rõ ràng

- Toàn trạng bình thường.- Thai phụ thấy đau bụng nhẹ, cơn co tử cung hơi cường tính, không có dấu hiệuchoáng, tim thai bình thường hoặc hơi nhanh

- Sau đẻ kiểm tra bánh rau thấy cục máu sau rau

5.3 Thể trung bình (độ 2)

- Có hội chứng tiền sản giật.- Có hiệu dấu hiệu chóang nhẹ.- Tử cung co cứng nhiều, đau bụng liên tục.- Tim thai chậm hoặc nhanh, rời rạc

- Ra máu âm đạo lượng vừa phải, loãng không đông

5.4 Thể nặng (độ 3 hay phong huyết tử cung – rau)

- Choáng nặng xảy ra nhanh chóng.- Có hội chứng tiền sản giật nặng - sản giật.- Tử cung co cứng như gỗ, thai chết

- Ra máu âm đạo thâm đen, loãng không đông- Khám trong âm đạo: thấy cổ tử cung co cứng, không dãn nở, ối căng phồng,nước ối có thể lẫn máu

Rau bong non thể nặng, phải mổ lấy thai càng sớm càng tốt mặc dù thai đãchết để tránh những biến chứng nguy hiểm cho mẹ, đồng thời quan sát các tổnthương tại tử cung và cơ quan lân cận

6 Tiến triển và biến chứng

6.1 Tiến triển và tiên lượng

- Thể nhẹ tiến triển và tiên lượng tốt cho cả mẹ và con nhưng vẫn phụ thuộc vàochẩn đoán sớm và xử lý kịp thời

- Thể trung bình có thể tiên lượng tốt nếu chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời, nếukhông có thể rất nhanh chuyển sang thể nặng

- Thể nặng tiến triển rất nhanh, tiên lượng xấu, triệu chứng ngày càng nặng: Tửcung co cứng liên tục, cổ tử cung không mở, choáng nặng Rau bong non thểnặng, nếu không được xử lý kịp thời thì tiên lượng xấu cho cả mẹ và con, tửvong mẹ rất cao, tử vong con là 100%

6.2 Biến chứng: choáng nặng không hồi phục, rối loạn đông máu do giảmsinh sợi huyết, thiểu niệu tạm thời hoặc vô niệu.

- Choáng nặng không hồi phục do mất máu: cần lưu ý là lượng máu bị lưu lạitrong buồng tử cung có thể rất nhiều so với lượng máu chảy ra ngoài âm đạo.- Rối loạn đông máu do giảm sinh sợi huyết Biến chứng này thường xuất hiệnsau sổ rau, thấy máu loãng, không đông vẫn tiếp tục chảy ra ở âm đạo.

- Vô niệu: hầu hết các trường hợp tình trạng vô hiệu là do ảnh hưởng của choángtụt huyết áp Một số trường hợp vô niệu không hồi phục là do sự hoại tử khônghồi phục của lớp vỏ thận, tiên lượng trong trường hợp này rất xấu

7 Hướng xử trí

- Tuyến y tế cơ sở: nghi ngờ rau bong non cần tư vấn và khẩn trương chuyểntuyến có điều kiện phẫu thuật và hồi sức, có nhân viên y tế cùng đi Nếu cóshock phải hồi sức trước và trong khi chuyển tuyến

- Tuyến huyện và tuyến tỉnh: hồi sức chống shock (nên truyền máu tươi) và

phẫu thuật lấy thai Nếu tình trạng nặng (mất máu nặng rõ ràng hay tiềm ẩn)

phải chuyển lên tuyến tỉnh hoặc mời tuyến tỉnh đến hỗ trợ hồi sức và phẫu thuậtlấy thai càng sớm càng tốt Đề phòng rối loạn đông máu bằng cách bù đủ thểtích máu lưu thông bằng truyền dịch

- Sự thay đổi chiều cao tử cung, vòng bụng.- Toàn trạng thai phụ: màu sắc da, niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng ramáu âm đạo

8.2 Chẩn đoán điều dưỡng

- Người bệnh lo lắng, hốt hoảng, kiệt sức vì tình trạng đau bụng liên tục.- Nguy cơ suy thai, mất tim thai do tình trạng rau bong

- Nguy cơ choáng do mất máu nhiều, do nhiễm độc.- Nguy cơ tử vong cho mẹ ro xảy ra biến chứng rối loạn đông máu và vô niệu

8.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Chăm sóc tinh thần:- Cung cấp thông tin cho thai phụ và gia đình về tình trạng bệnh lý rau bong nonvà biến chứng cho thai phụ và thai nhi

- Theo dõi tình trạng ra máu âm đạo, tim thai, mức độ đau bụng và sự co cứngcủa tử cung.

- Thực hiện y lệnh thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng giúp chẩn đoán, tiênlượng bệnh

- Thực hiện y lệnh thuốc: giảm co bóp tử cung, thuốc giảm đau, thuốc trong hồisức cấp cứu

- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng, vệ sinh trước, trong và sau mổ.- Chuẩn bị đầy đủ thuốc, phương tiện cho một cuộc mổ lấy thai và hồi sức sơsinh

- Kế hoạch theo dõi chặt chẽ sau phẫu thuật vì ngy cơ chảy máu do rối loạnđông máu

- Đảm bảo điều kiện hồi sức và chăm sóc sơ sinh.- Giáo dục sức khỏe

8.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Cho thai phụ nằm nghỉ hoàn toàn tại nơi yên tĩnh.- Động viên, giải thích cho thai phụ và gia đình yên tâm, giải thích cho gia đìnhthai phụ các bước cần phải thực hiện và kết quả có thể đạt được

- Cung cấp thông tin cho thai phụ và gia đình về rau bong non: nguyên nhân,triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh đến cuộc đẻ, hậu quả có thể xảy ra cho mẹ vàcon

- Theo dõi toàn trạng, màu sắc da, niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn, báo cho bác sĩbiết nếu có sự thay đổi bất thường về toàn trạng

- Theo dõi tình trạng ra máu âm đạo số lượng màu sắc tính chất.- Theo dõi nhịp tim thai, tình trạng đau bụng và sự co cứng của cơ tử cung báocáo cho bác sĩ kịp thời

- Hướng dẫn thai phụ các phương pháp giảm đau không dùng thuốc thay đổi tưthế, thư giãn, cách thở

- Chuẩn bị thai phụ, vệ sinh vùng sinh dục ngoài, vệ sinh thân thể

- Chuẩn bị đầy đủ phương tiện hồi sức sơ sinh (phải báo bác sỹ sơ sinh có mặttrong kíp mổ để hồi sức sơ sinh).

- Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ phương tiện mổ cấp cứu lấy thai.- Thực hiện y lệnh kịp thời đầy đủ và chính xác

- Theo dõi chặt chẽ tình trạng người bệnh sau phẫu thuật.- Động viên, chia sẻ với gia đình và sản phụ nếu trẻ tử vong.- Giáo dục sức khỏe: tư vấn cho thai phụ các biện pháp bảo vệ sức khỏe, cho lầnthai nghén sau

III ĐẺ NONĐại cương

Đẻ non là khi trẻ sơ sinh được sinh ra còn sống từ khi đủ 22 tuần đến trướckhi đủ 37 tuần thai kỳ (dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng) Dựa vào tuổithai, đẻ non được chia nhóm như sau: Cực non: tuổi thai dưới 28 tuần; Rất non:tuổi thai từ 28-32 tuần; Non trung bình: tuổi thai từ 32 đến dưới 37 tuần Đẻ nonlà một cấp cứu sản khoa, là thách thức lớn đối với người thầy thuốc sản khoa,nhất là khi định nghĩa tuổi thai trong đẻ non hiện nay là từ 22 tuần cho đến hết37 tuần Đẻ non gây hậu quả nghiêm trọng cho sức khỏe bà mẹ và sơ sinh: đốivới trẻ non yếu, nguy cơ tử vong sơ sinh cao, ngay cả những trẻ có cơ may sốngsót khi lớn lên thường bị những di chứng về thần kinh rõ rệt, hoặc tiềm tàng vớichỉ số IQ thấp, thường là gánh nặng về tâm lý và tài chính cho gia đình và xã hội.Nguy cơ đối với bà mẹ: đẻ non cũng dễ gặp biến chứng sót rau, nhiễm khuẩnhậu sản, chấn thương đường sinh dục, băng huyết, nguy cơ đẻ non lần sau Dođó đẻ non là một trong những vấn đề quan trọng đặt ra cho các thầy thuốc và xãhội

1 Định nghĩa

Đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi thai có thể sống được, tuổithai từ tuần thứ 22 đến dưới 37 tuần

2 Nguyên nhân

2.1 Nguyên nhân từ phía mẹ

- Các nhiễm khuẩn toàn thân, nhiễm khuẩn sinh dục, tiết niệu: viêm ruột thừa,sốt rét, thương hàn, viêm phổi, viêm âm đạo, cổ tử cung, viêm thận, bể thận, - Các bệnh toàn thân mãn tình: suy dinh dưỡng, thiếu máu, bệnh tim, bệnh gan,tăng huyết áp, tiền sản giật và sản giật; Basedow, đái tháo đường v.v

- Do sang chấn: ngã, tai nạn, bị đánh đập, lao động nặng, hoặc sang chấn tâm lý(tresst) v.v

- Các nhiễm độc cấp hay mạn tính: tiếp xúc với hoá chất độc hại, dùng thuốckhông đúng, làm việc trong môi trường độc hại, nhiễm tia phóng xạ

- Do thiếu nội tiết, tuổi cao (con so trên 35 tuổi), do miễn dịch, bất đồng nhómmáu.v.v

- Những bất thường tử cung: sẹo mổ cũ ở tử cung, u xơ tử cung, dị dạng tử cung,tử cung nhi tính.v.v

- Hở eo tử cung, cổ tử cung ngắn, tiền sử có khoét chóp cổ tử cung.- Có tiền sử sinh non, yếu tố di truyền (bản thân mẹ trước đây đã bị sinh non…)

2.2 Nguyên nhân từ phía thai

- Đa thai (thai đôi, thai 3,…).- Thai chậm phát triển trong tử cung.

2.3 Nguyên nhân từ phía phần phụ của thai

- Đa ối (đa ối cấp), thiểu ối.- Viêm màng ối

- Ối vỡ non, nhiễm khuẩn ối.- Rau tiền đạo, rau bong non

3 Triệu chứng

3.1 Triệu chứng dọa đẻ non.

Triệu chứng dọa đẻ non là:- Thai phụ đau bụng từng cơn không đều đặn, cảm tức nặng bụng dưới, đau lưng.- Ra dịch âm đạo dịch nhày, lẫn máu

- Khám tử cung tương đương tuổi thai, cơn co tử cung thưa nhẹ (2 cơn trong 10phút, thời gian co dưới 30 giây)

- Nghe tim thai: bình thường.- Thăm âm đạo bằng tay thấy: cổ tử cung còn dài đóng kín, hoặc xóa mở dưới2cm

- Đo chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm: nếu độ dài cổ tử cung < 35mm, tuổi thai28-30 tuần thì nguy cơ sinh non là 20%

- Monitoring sản khoa: đánh giá tình trạng cơn co tử cung (độ dài, tần số, cườngđộ) và tình trạng tim thai

3.2 Triệu chứng đẻ non:

Triệu chứng đẻ non là:- Đau bụng từng cơn, đều đặn, tăng dần.- Ra dịch âm đạo nhày hồng hoặc ra máu hoặc ra nước ối.- Cơn co tử cung (tần số 2 – 3, tăng dần)

- Cổ tử cung xóa trên 80%, mở trên 2cm, có sự thành lập đầu ối hoặc ối đã vỡnon

- Cận lâm sàng:- Đo chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm: nếu độ dài cổ tử cung < 35mm, tuổi thai28-30 tuần thì nguy cơ đẻ non là 20%

- Monitoring sản khoa: đánh giá tình trạng cơn co tử cung (độ dài, tần số, cườngđộ) và tình trạng tim thai

Hình 1 Ðo cổ tử cung qua siêu âm đo chiều dài hình nón và độ rộng cổ tử cungtrong chẩn đoán dọa đẻ non.

4 Hướng xử trí

4.1 Dọa đẻ non

- Tuyến y tế cơ sở

+ Nằm nghỉ tuyệt đối+ Tư vấn tình trạng bệnh và chuyển tuyến trên.+ Trong thời gian chờ đợi chuyển tuyến, dùng Nifedipin tác dụng chậm

20mg, uống 1 viên, cứ 6 giờ đến 8 giờ một lần hoặc salbutamol viên 2mg, ngậmchia 2 cách nhau 4-6 tiếng

- Tuyến huyện, tuyến tỉnh:+ Nằm nghỉ tuyệt đối.+ Tư vấn giải thích rõ tình trạng bệnh cho thai phụ và người nhà của họ.+ Dùng corticoid: chỉ định: 24-34 tuần Nếu chưa sinh sau 7 ngày, nhắc lại1 đợt nếu còn nguy cơ sinh non trong 7 ngày tới Liều sử dụng: Betamethasone12mg tiêm bắp 2 lần, cách 24 giờ, hoặc Dexamethasone 6mg tiêm bắp 4 lầncách 12 giờ

+ Thuốc giảm co tử cung: Nifedipine hoặc Salbutamol truyền tĩnh mạchhoặc Atosiban (Tractocile): cho liều tấn công 6,75mg, tiêm tĩnh mạch chậmtrong một phút, sau đó cho liều duy trì 18mg/giờ trong 3 giờ rồi duy trì 6mg/giờtrong 45 giờ (tổng liều tối đa là 330mg)

+ Magnesi sulfat: Magnesi sulfat (MgSO4) giúp bảo vệ thần kinh đối vớibào thai, trẻ sinh non, làm giảm tần suất bại não và tử vong do bại não

+ Progesteron: uống Dydrogesterone viên 10mg x 2 viên mỗi ngày hoặc đặtâm đạo

+ Progesterone dạng mịn, liều 200mg mỗi ngày khi không có viêm nhiễmâm đạo hoặc ra máu âm đạo

+ Kháng sinh: KHÔNG sử dụng kháng sinh thường quy trong dọa sinh nonnếu chưa rỉ ối và không có dấu hiệu nhiễm trùng

4.2 Đẻ non: cần đảm bảo cho trẻ ít bị chấn thương nhất trong đẻ.