giáo trình chăm sóc trẻ dưới 5 tuổi ngành hộ sinh trình độ cao đẳng liên thông trường cao đẳng y tế thanh hoá

Cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về các giai đoạn phát triển của trẻ em, quá trình phát triển tâm thần vận động bình thường của trẻ, dinh dưỡng qua các giai đoạn cho trẻ; cu

CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH

(1 tiết) GIỚI THIỆU: Bài 1 giới thiệu cho người học về một số đặc điểm hình thể ngoài nhận biết trẻ sơ sinh đủ tháng và thiếu tháng, cùng với đó là một số hiện tượng sinh lý thường gặp với trẻ sơ sinh đủ tháng Với trẻ đẻ non tháng cần có những xử trí và chăm sóc tích cực để giảm các nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Trình bày được 5 hiện tượng sinh lý thường gặp ở trẻ sơ sinh đủ tháng

2 Liệt kê được 5 bước hồi sinh sau đẻ và xử trí suy hô hấp ở trẻ sơ sinh thiếu tháng Đại cương

- Thời kỳ sơ sinh: Cắt rốn đến hết 28 ngày, trong tuần đầu là sơ sinh sớm, 3 tuần sau là sơ sinh muộn

- Chu sinh: Từ thai được 28 tuần – hết 7 ngày sau đẻ

- Sơ sinh đủ tháng: 37- hết 41 tuần

- Thiếu tháng: 28-36 tuần 6 ngày, quá non là 21-27 tuần

- Trẻ sơ sinh già tháng là trẻ ra đời quá thời gian phát triển bình thường trong tử cung (trên 42 tuần hoặc quá 295 ngày)

- Trẻ sơ sinh cân nặng thấp: Là trẻ có cân nặng lúc đẻ dưới 2500g bao gồm cả trẻ sơ sinh đẻ non và trẻ đẻ đủ tháng

1 Đặc điểm giải phẫu - sinh lý trẻ sơ sinh đủ tháng – thiếu tháng

Cơ quan Đủ tháng khoẻ mạnh Thiếu tháng

Hô hấp - - Khóc to ngay sau đẻ

80 lần /phút, có thể thở rên

- Có thể có cơn ngừng thở ngắn 3-5s, triệu chứng này mất sau 1-2 giờ

- - Không đều, thở yếu, cơn ngừng thở dài 7-10s, triệu chứng trên mất sau 2-3 tuần

- - Tổ chức phổi chưa trưởng thành, lồng ngực xẹp, cơ hô hấp yếu, xương sườn mềm

Tuần hoàn - - Những giờ sau đẻ nhịp tim không đều, nhanh 140- 160l/p

- - Huyết áp tối đa: 50- 60mHg

- - Diện tim to, tỉ lệ tim/ngực

- - Mạch giao động theo nhịp thở, tính thấm cao, dẽ vỡ

- - Mạch giao động rộng 90-220l/p, mao mạch nhỏ, dễ vỡ, tính thấm cao

- - Diện tim to, tỉ lệ Tim/ Ngực trên 0,55

- - Lỗ và ống Botal đóng chậm

Thần kinh - Hưng phấn lan toả

- Trung tâm dưới vỏ hoạt động mạnh

- Các phản xạ sơ sinh đầy đủ

- Trương lực cơ tăng sinh lý, trẻ nằm tư thế co chi, luôn vận động

- - Trẻ luôn trong trạng thái ức chế li bì, ngủ nhiều, ít vận động

- - Phản xạ sơ sinh yếu hoặc không có Điều nhiệt Ổn định Không ổn định, thay đổi theo môi trường Tuổi thai - 37 – hết 41 tuần - 28 - 36 tuần 6 ngày

Tỉ lệ đầu/ cơ thể

- - Da hồng hào, ít lông tơ

- Móng cứng, phủ kín đầu ngón, sụn vành tai đủ cứng

- - Da nhiều chất gây, nhiều lông tơ

- - Tóc thưa và ngắn < 2cm

- Móng mềm, chưa che kín đầu ngón, sụn vành tai mềm Lớp mỡ dưới da

Bình thường, có thành phần acid béo no

Mỏng, nhiều acid béo no, dễ phù cứng bì

Vị trí rốn - Giữa ức và xương mu - Thấp gần xương mu

Sinh dục - Tinh hoàn đã xuống hạ nang, - Tinh hoàn có thể chưa xuống môi lớn phủ kín môi bé và có thể có hiện tượng biến động sinh dục hạ nang, không có hiện tượng biến động sinh dục

Co các chi - Các chi duỗi tùy mức độ non tháng

Không có nếu được bú mẹ và ủ ấm

Luôn có nguy cơ hạ thân nhiệt, hạ đường máu, nhiễm trùng, suy hô hấp…

2 Các hiện tượng sinh lý của trẻ sơ sinh đủ tháng

Khi còn trong bụng mẹ trẻ cần lượng hồng cầu lớn để vận chuyển oxy, khi trẻ ra đời hệ thống hô hấp hoạt động nên không cần thiết phải có nhiều hồng cầu nữa vì vậy một số lượng lớn hồng cầu bị phá vỡ

- Hồng cầu vỡ giải phóng một lượng lớn Bilirubin, xảy ra trên một cơ thể mà chức năng gan còn kém (không đủ men glucoronyl transferase), và tính thấm thành mạch tăng tạo điều kiện cho bilirubin ngấm nhiều vào tổ chức mỡ dưới da

- Vàng da xuất hiện ở ngày thứ 3 – 5 sau đẻ, kéo dài đến ngày thứ 7 – 10 thì hết với đặc điểm vàng da sáng, vàng nhẹ ở mặt và thân mình, toàn trạng trẻ vẫn bình thường, phân vàng, nước tiểu vàng

Ngay sau khi đẻ thân nhiệt ở hậu môn là 37 o 7 – 38 o 2, sau nửa giờ đến 1 giờ thân nhiệt bắt đầu giảm, sau 2-3 giờ thân nhiệt sẽ hạ tới mức độ thấp nhất: 36 o hoặc thấp hơn, bé gái giảm nhiều hơn bé trai

Sau 12- 24 giờ hoặc sau 2-3 ngày tăng dần tới 37 0 đôi khi trẻ có hiện tượng sốt tạm thời ở ngày thứ 3-4, khi đó thân nhiệt tới 39-40 o Đôi khi trẻ còn bị hạ thân nhiệt, thân nhiệt có thể hạ xuống 35 – 36 độ C, nguyên nhân hạ thân nhiệt là do: Da trẻ quá mỏng, mao mạch dưới da của trẻ rộng,trẻ tiếp xúc với môi trường ngoài tử cung có nhiệt độ thấp hơn so với trong bụng mẹ, và có thể do trẻ bị đói ăn

Do sự chưa hoàn thiện về chức năng của trung tâm điều hoà thân nhiệt

Trong mấy ngày đầu sau khi đẻ thấy có hiện tượng giảm cân nặng, mất từ 6-9% cân nặng lúc đẻ trẻ vẫn ăn ngủ bình thường, toàn trạng tốt Ngày thứ 8 - 12 cân nặng hồi phục lại Nguyên nhân sụt cân này là do: mất nước qua hơi thở và qua da, các chất dịch, nước tiểu, phân su và các chất dịch do trẻ nuốt trong thời kỳ bào thai trong khi trẻ chưa bú được nhiều

2.4 Các biến động sinh dục:

Tuyến vú ở trẻ trai hoặc gái thấy phồng lên Con gái còn thấy âm hộ hơi bị sưng và đỏ lên đôi khi thấy chất nhầy tiết ra ở âm hộ hoặc có như kinh nguyệt 2.5 Hạ đường huyết: Do trẻ sơ sinh bị đói ăn hoặc muộn cho bú sữa mẹ

3 Chăm sóc trẻ sơ sinh đủ tháng

- Bú mẹ đầy đủ càng sớm càng tốt Bú theo nhu cầu Nếu mẹ không đủ sữa, thì ăn thêm sữa bò, pha theo đúng tuổi của bé Cho bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu

- Quần áo trẻ nên dùng chất liệu bằng vải sợi bông, đủ ấm, tránh hạ thân nhiệt (đảm bảo thân nhiệt của trẻ 36°5-37°C), tránh nóng quá Cần thay tã khi trẻ bị ướt

- Rốn: mở băng rốn sớm, chăm sóc nhiều lần trong ngày, nhất là trong trường hợp dính phân hoặc nước tiểu Vệ sinh rốn tốt nhất là bằng chlorhexidin, hoặc iod (0,5-1%) Chú ý phát hiện những dấu hiệu nhiễm trùng rốn để điều trị kịp thời

- Nhỏ mắt hàng ngày bằng thuốc nhỏ mắt sơ sinh, nhỏ mắt trong 1 tuần sau đẻ

- Tắm bé: tắm cho trẻ hàng ngày Nếu có thể, nên tắm cho trẻ ngay sau khi sinh Dùng loại xà phòng giành cho trẻ em Tráng kỳ mạnh, nên xoa nhẹ da trẻ bằng khăn mặt bông, khăn xô mềm

- Vitamin K: tiêm bắp hoặc uống vitamin K 2mg cho trẻ mới sinh Đối với trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn, vì trong sữa mẹ không đủ vitamin K nên ta phải bổ sung vitamin K 2mg hàng tuần trong vòng 6 - 8 tuần (tốt nhất là vitamin K Roche dạng giọt, 1 giọt = 1mg)

- Vitamin D: cho trẻ uống vitamin D từ 1000 đến 1200 đơn vị/ngày trong trường hợp bú sữa mẹ, 800 đến 900 đơn vị/ngày trong trường hợp trẻ bú sữa bỏ

- Tiêm phòng BCG, viêm gan B trong tháng đầu sau sinh

4 Chăm sóc trẻ sơ sinh thiếu tháng:

VỊ TRÍ QUAN SÁT CÁCH PHÁT HIỆN ĐIỂM

Tư thế nằm ngữa trên bàn

Nằm duỗi thẳng Nằm co chân Nằm co 2 chân, 2 tay

Tư thế nằm sấp trên tay người khám Đầu gập xuống thân, 2 chân duỗi chéo Đầu cúi xuống, chân tay hơi cong Ngẩng đầu được 3 giây, tay gấp, chân cong

Núm vú Là chấm nhỏ, không nổi trên mặt da

Nhìn rõ, sờ thấy nhưng không nổi

Móng tay, chân Chưa mọc kín đầu ngón tay

Mọc tới đầu ngón tay Mọc chùm qua đầu ngón tay

Sụn vành tai Mềm, khi ấn không bật trở lại

Mềm, bật trở lại được nhưng chậm Cứng, bật trở lại ngay

Nếp gấp gan bàn chân

Không có Chỉ có vạch ngang ở nữa trên

Có vạch ngang ở cả lòng bàn chân

Không sờ thấy ở bìu Tinh hoàn ở bìu Bìu có nếp nhăn

Môi bé to Môi lớn hơi khép Môi lớn khép kín

Tổng số điểm và tuổi thai

Thai 27 – 28 tuần Thai 29 – 30 tuần Thai 30 – 32 tuần Thai 33 – 34 tuần Thai 35 – 36 tuần Thai ≥ 37 tuần

4.2 Đánh giá tình trạng ngạt theo thang điểm Apgar: Điểm

Nhịp tim 0 Dưới 100 100 trở lên

Nhịp thở 0 Chậm, không đều Khóc bình thường

Màu da Xanh tái Tím đầu chi Hồng hào

Trương lực cơ Rất giảm

Giảm, đầu chi hơi gấp

Bình thường, cử động các chi tốt

Catheter vào mũi 0 Nhăn mặt Ho, hắt hơi Đánh giá tại thời điểm sau 1 phút, 5 phút sau đẻ Nếu điểm Apgar dưới 4 là ngạt rất nặng

4.3 Chăm sóc ngay sau đẻ:

*Biện pháp hồi sinh sau đẻ và xử trí suy hô hấp

- Ép tim ngoài lồng ngực

- Xử trí và điều trị theo chỉ số apgar : Điểm Xử trí

8 Hút sạch dịch mũi họng

7 -5 Kích thích vào chân và lưng, Thở oxy qua Mast

Thở oxy qua Mast Đặt nội khí quản bóp bóng hoặc thở máy

Truyền TM 5 ml Natribicacbonát 7% + 5ml Glucose 10% tốc độ 1ml/phút

Hydrocortisol 10-15 mg/kg hoặc Dexamethazol 2-4mg +Glucose 5ml Truyền Tm 1ml/phút

2-0 Ép tim ngoài lồng ngực Adrenalin1/1000, 0,05ml hoặc Issoproterenol 4ml + Glucose 5% Truyền TMC 1ml/phút

4.4 Chăm sóc những ngày sau đẻ :

CHĂM SÓC VÀNG DA SƠ SINH

GIỚI THIỆU: Bài 2 giới thiệu cho người học về những đặc điểm của vàng da sinh lý và vàng da bệnh lý, từ đó giúp định hướng cho chúng ta cách phát hiện xử trí khi trẻ có vàng da Đặc biệt với vàng da bệnh lý thì cần có những theo dõi và chăm sóc tích cực nhằm giảm nguy cơ trẻ có những biến chứng

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê 5 đặc điểm lâm sàng của vàng da sinh lý ở trẻ sơ sinh

2 Trình bày được 4 nội dung chăm sóc vàng da bệnh lý ở trẻ sơ sinh ĐẠI CƯƠNG

Vàng da là một triệu chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra

Vàng da là do lượng bilirubin tăng lên trong máu (trên 5mg/dl hay 85umol/l) ở trẻ sơ sinh, trên lâm sàng da có màu vàng Bilirubin được tạo ra do sự dị hóa của hemoglobin trong cơ thể

Bilirubin tự do (còn gọi là bilirubin gián tiếp), không tan trong nước, khi nồng độ bilirubin tăng cao trong máu, có khả năng ngấm qua hàng rào máu não làm tổn thương thần kinh ở trẻ sơ sinh

Bilirubin liên hợp (còn gọi là bilirubin trực tiếp), tan trong nước, đào thải ra ngoài qua đường thận (nước tiểu), đường mật (phân) Bilirubin liên hợp được gọi là tăng khi nồng độ bilirubin liên hợp > 25umol/l hay vượt quá 20% bilirubin toàn phần ở những bệnh nhân có tăng bilirubin tự do

Vàng da được gọi là sớm nếu xuất hiện trước 48 giờ tuổi ở trẻ sơ sinh Thường do nguyên nhân tăng bilirubin tự do

Vàng da kéo dài khi tình trạng vàng da kéo dài sau 2 tuần tuổi ở trẻ sơ sinh đủ tháng và sau 3 tuần tuổi ở trẻ sơ sinh đẻ non Vàng da kéo dài có thể do nguyên nhân tăng bilirubin tự do hoặc bilirubin liên hợp

Vàng da tăng bilirubin tự do là bệnh lý sơ sinh thường gặp, chiếm ở 1/3 số trẻ sơ sinh đủ tháng, 2/3 số trẻ sơ sinh đẻ non Vàng da sơ sinh có thể tiến triển nặng và để lại những hậu quả nặng nề nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Theo thống kê của Mỹ năm 2002, có đến 2,2% số trẻ sơ sinh nhập viện vì vàng da nặng Theo nghiên thống kê tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2007, có 21,3% số trẻ nhập viện khoa sơ sinh vì vàng da

- Đánh giá mức độ vàng da dựa theo Nguyên tắc Kramer :

1.1 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi:

- Do hồng cầu vỡ nhiều sau đẻ

- Gan chưa thích nghi với vai trò chuyển hoá sau sinh: Chức năng của các enzyme chuyển hoá bilirubin ở gan chưa hoàn chỉnh Khả năng gắn albumin kém

- Các yếu tố thuận lợi cho vàng da xảy ra:

+ Thiếu các vi khuẩn đường ruột, cân nặng lúc sinh thấp, mẹ sử dụng thuốc ngừa thai

+ Thiếu năng lượng, giảm glucose máu dẫn đến giảm tổng hợp Glucuronyl transferase dẫn đến tăng vàng da sinh lí

+ Trẻ sinh ra lâu được ăn dẫn đến chậm tống phân su dẫn đến tăng chu trình ruột - gan dẫn đến dễ vàng da

- Gặp ở 30-50% trẻ đẻ đủ tháng, hằng định ở trẻ đẻ non tháng

- Vàng da xuất hiện muộn, không bao giờ xuất hiện trong 24h đầu Thường xuất hiện sau 5 ngày

- Tốc độ tăng Bilirubin thường chậm (thường dưới 5 mg%/ ngày)

- Thời gian: Kéo dài 7-10 ngày với trẻ đủ tháng, 10-15 ngày với trẻ non tháng

- Vàng da nhẹ, không vàng mắt

- Xuất hiện từ mặt dẫn đến thân rồi đến chi

- Vàng da đơn thuần: trẻ vẫn bú mẹ bình thường, lên cân bình thường, không có hội chứng nhiễm khuẩn

- Không có phân bạc màu, nước tiểu trong

- Xét nghiệm: Lượng Bilirubin tăng nhưng thường:

+ Dưới 220 mmol/L với sơ sinh đủ tháng

+ Dưới 170 mmol/L với sơ sinh non tháng

- Trẻ đủ tháng: không cần điều trị sẽ dần dần tự hết

- Trẻ non tháng: chiếu đèn

1.2.1 Do sản xuất quá nhiều Bilirubin

- Bất thường tại màng hồng cầu: Bệnh Minkowsky Chauffard

- Thiếu hụt các men của hồng cầu

- Bất thường trong tổng hợp Hb

- Tiêu huyết sau các khối máu tụ lớn

- Nhiễm khuẩn bẩm sinh hoặc chu sinh

1.2.1.3 Tan huyết do bất đồng nhóm máu mẹ-con:

- Bất đồng nhóm máu Rh

1.2.1.4 Do rối loạn chức phận hoặc thiếu hụt các men kết hợp:

- Do tái tuần hoàn ruột – gan

- Do nguyên nhân khác chưa rõ cơ chế:

- Suy giáp trạng bẩm sinh:

- Galactosemie (Galactose huyết bẩm sinh)

- Vàng da ở trẻ có mẹ đái tháo đường không được điều trị khi mang thai

2.2 Vàng da do bất đồng nhóm máu hệ ABO

Vàng da do bất đồng nhóm máu hệ ABO là nguyên nhân chính, thường gặp nhất gây vàng da nặng ở trẻ sơ sinh

Bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO xảy ra ở những đứa trẻ có nhóm máu A hoặc

B được sinh ra từ bà mẹ có nhóm máu O

Cơ chế: Bất đồng nhóm máu ABO xảy ra khi mẹ có kháng thể anti A, anti B chống lại kháng nguyên A, B của hồng cầu con

Bình thường các kháng thể tự nhiên anti A, anti B trong huyết thanh người là những IgM nên không qua được rau thai Kháng thể tự nhiên này không tham gia vào cơ chế sinh tan máu của con Tuy nhiên, trong quá trình sống của bà mẹ, sự tiếp xúc với các tác nhân vi khuẩn, virus, thuốc, các yếu tố môi trường khác nữa khiến bà mẹ nhóm mẫu (có sinh ra kháng thể anti A, anti B có bản chất là IgG IgG này có kích thước nhỏ và có khả năng qua được bánh rau, vào máu của con và gây ra tan máu ở trẻ Quá trình sinh kháng thể tự nhiên bản chất IgG này xảy ra ở khoảng 15-20% các bà mẹ có nhóm máu O

- Bất đồng nhóm máu ABO có thể xảy ra từ con thứ nhất

- Vàng da sáng màu, xuất hiện từ ngày thứ 2 sau đè, tăng nhanh từ mặt xuống đến thân và các chi

- Thiếu máu không rõ rệt trên lâm sàng

- Nếu huyết tán nhiều, vàng da tăng nhanh mà không được điều trị kịp thời sẽ có các triệu chứng bất thường về thần kinh như tăng trương lực cơ, tứ chi duỗi cứng, xoắn vặn

- Công thức máu: bình thường, Hb giảm nhẹ

- Bilirubin toàn phần và tự do tăng cao

- Nhóm máu: Mẹ O, con nhóm A hoặc B

- Test Coombs trực tiếp âm tính hoặc dương tính nhẹ

2.3 Bất đồng nhóm máu Rh

Hệ thống Rh có nhiều nhóm kháng nguyên khác nhau bao gồm: D, C, c, E, e Trong đó D là kháng nguyên phổ biến nhất gây bất đồng nhóm máu mẹ con hệ Rh Trong xét nghiệm hiện nay, Rh (-) là kháng nguyên D (-) Ở bà mẹ có nhóm máu Rh (-) tức kháng nguyên D (-) và không có kháng thể kháng

D tức kháng thể anti D (-) Kháng thể kháng D (antiD) có bản chất là kháng thể miễn dịch (IgG) Chỉ được sinh ra khi có phản ứng miễn dịch tiếp xúc với kháng nguyên D trước đó

Vì vậy, khi bà mẹ có nhóm máu Rh (-) sinh con có nhóm máu Rh (+) Nếu trong lần mang thai đầu tiên, không có sự pha trộn máu mẹ và máu con, cơ thể mẹ sẽ không có cảm ứng miễn dịch và không sinh kháng thể Vì vậy bất đồng nhóm máu mẹ con thường không xảy ra ở đứa con đầu tiên Khi sinh con, bánh rau tổn thương, hồng cầu con vào máu mẹ, kích thích phản ứng miễn dịch sinh kháng thể anti D Đồng thời, khởi động hệ thống ghi nhớ miễn dịch Vì vậy, ở lần mang thai tiếp theo, nếu bà mẹ không được điều trị dự phòng trước đó, cơ thể mẹ sẽ sinh kháng thể rất nhanh chóng và mạnh mẽ, kháng thể anti D đó có bản chất là IgG có thể đi qua nhau thai, vào máu của thai nhỏ, gây tan hồng cầu con ngay trong thời kỳ bào thai và có thể để lại hậu quả nặng nề, thậm chí chết thai

Trong một số trường hợp, bà mẹ có nhận máu Rh(-) trước đó (đã được cảm ứng từ trước), khi mang thai con nhóm máu Rh (+), có thể kích thích sinh kháng thể kháng D ngay trong mang thai đầu và xảy ra bất đồng nhóm máu mẹ con ngay ở lần mang lan thai đầu tiên Ở Việt Nam tỷ lệ Rh (+) chiếm phần lớn, khoảng 99,7% Tỷ lệ này thấp hơn ở các nước phương Tây

Theo kinh điển vàng da tan huyết do bất đồng Rh mẹ - con có 3 thể lâm sàng chủ yếu:

- Thể phù thũng (anasarme) là thể nặng nhất, gây chết thai tử trong tử cung

- Thể vàng da: hay gặp nhất Thường gặp ở con thứ 2, vàng da xuất hiện sớm, tăng rất nhanh Trẻ thường có thiếu máu rõ Gan, lách có thể to tùy mức độ tan huyết và thiếu máu Trẻ rất dễ bị vàng da nhân não nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời Đối với thể nặng, trẻ bị tan huyết ngay từ trong bảo thai, nên trẻ đẻ ra đã thấy da vàng đậm, thiếu máu, gan lách to, trẻ có thể bị phù, suy tim phủ bánh rau Những trưởng hợp này thường là những đứa con sau của các bà mẹ có hồng cầu Rh (-) và không được tiêm phòng

- Thể tăng nguyên hồng cầu máu (erythroblaste): trẻ thiếu máu và có nhiều hồng cầu non trong máu ngoại biên

- Công thức máu: Hb giảm, có thể thấy hồng cầu non ra máu ngoại biên

- Bilirubin toàn phần và gián tiếp tăng rất cao

- Nhóm máu mẹ Rh (-), con Rh (+) Có khi kết hợp cả bất đồng ABO

- Hiệu giá kháng thể kháng hồng cầu tăng cao trong huyết thanh của con có giá trị chẩn đoán quyết định và tiên lượng

- Test Coombs trực tiếp dương tính

Nghĩ đến trong trường hợp vàng da kiểu tăng bilirubin tự do sớm, vàng rất đậm và các triệu chứng lâm sàng khác Chẩn đoán xác định phải dựa vào nhóm máu mẹ và con Chú ý bất đồng Rh dưới nhóm (Ce và cE)

- Bất đồng Rh mà không được theo dõi và tiêm phòng thì thường có biến chứng vàng da nhân não, gây tử vong cho trẻ hoặc bại não

- Nhưng nếu mẹ được tiêm phòng, trẻ được điều trị kịp thời sẽ phát triển bình thường

Là bệnh lý di truyền liên kết giới tính X, biểu hiện bệnh ở thể dị hợp ở nam và đồng hợp ở nữ Thiếu men G6PD cũng là một nguyên nhân quan trọng gây vàng da nặng ở trẻ sơ sinh đặc biệt là khu vực châu Phi, Trung Đông, Đông Á và Địa Trung Hải Theo thống kê của Mỹ, tỷ lệ thiếu men G6PD chiếm khoảng 12,2% ở những đàn ông Mỹ gốc Phi và 4,1% phụ nữ Mỹ gốc Phi và chiếm 4,3% đàn ông châu Á

DINH DƯỠNG TRẺ EM

(1 tiết) GIỚI THIỆU: Bài 3 cung cấp cho người học về vấn đề dinh dưỡng cho trẻ trong những năm đầu đời Những lợi ích khi trẻ được nuôi bằng sữa mẹ Khi trẻ đến tuổi ăn bổ sung cần tư vấn cho các bà mẹ về bữa ăn đầy đủ chất dinh dưỡng của trẻ dựa theo ô vuông thức ăn Trong một số trường hợp bà mẹ không có sữa thì cần nuôi nhân tạo đúng phương pháp và vấn đề vệ sinh khi pha sữa để giảm nguy cơ trẻ mắc các bệnh về đường tiêu hóa

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được 6 lợi ích nuôi con bằng sữa mẹ

2 Trình bày được ô vuông thức ăn cho trẻ

3 Trình bày được 6 nội dung đảm bảo vệ sinh trong quy trình pha sữa

A NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ Đại cương

Nuôi con bằng sữa mẹ là một phương pháp dinh dưỡng tự nhiên và đạt hiệu quả cao trong việc phòng chống suy dinh dưỡng, bảo vệ sức khoẻ cho bà mẹ và trẻ em, phòng chống bệnh tật

* Sinh lý sự bài tiết sữa

Sữa mẹ bài tiết theo cơ chế phản xạ

Khi trẻ bú, xung động cảm giác đặc điểm từ núm vú lên não tác động lên tuyến yên để sản xuất Prolactin và Oxytoxin

- Prolactin là nội tiết tố của thuỳ trước tuyến yên có tác dụng kích thích tế bào tiết sữa Phản xạ này gọi là phản xạ tạo sữa Prolactin thường được sản xuất nhiều vào ban đêm và làm cho bà mẹ thư giản và buồn ngủ Vì vậy cho trẻ bú còn có tác dụng ngăn cản sự rụng trứng, giúp cho bà mẹ chậm có thai

- Oxytoxin là nội tiết tố của thuỳ sau tuyến yên có tác dụng làm co các cơ xung quanh tế bào tiết sữa để đẩy sữa từ các nang sữa theo ống dẫn sữa đến các xoang sữa Phản xạ này gọi là phản xạ phun sữa Oxytoxin có tác dụng co hồi tử cung cầm máu cho bà mẹ sau đẻ

- Phản xạ Oxytoxin dễ bị ảnh hưởng bởi những ý nghĩ và cảm giác của bà mẹ

Nếu bà mẹ cảm thấy hài lòng thương yêu trẻ và tin tưởng sữa mình là tốt thì sẽ hỗ trợ cho phản xạ này Nhưng nếu bà mẹ lo lắng hoặc nghi ngờ là mình không đủ sữa thì sự hoạt động của phản xạ này bị hạn chế

* Tính đa dạng trong thành phần của sữa mẹ

- Sữa non: Là sữa bài tiết trong mấy ngày đầu sau đẻ, có màu hơi vàng sánh đặc Sữa non có nhiều năng lượng, protein, vitamin A đồng thời có nhiều chất kháng khuẩn tăng cường miễn dịch cho trẻ Sữa non có tác dụng giúp cho việc đào thải phân su nhanh, ngăn chặn vàng da sinh lý

- Sữa trưởng thành: Tiếp theo giai đoạn sữa non là sữa trưởng thành, sữa này gồm có sữa đầu bữa và sữa cuối bữa

+ Sữa đầu bữa có màu hơi xanh cung cấp đầy đủ nước và chất dinh dưỡng

+ Sữa cuối bữa có màu trắng hơn vì chứa nhiều chất béo cung cấp thêm năng lượng cho bữa bú

Thành phần các chất dinh dưỡng trong 100 ml sữa:

Thành phần Đơn vị Sữa mẹ Sữa bò

Tỉ lệ casein/protein nước sữa

Kcal g g g mcg mcg mcg mg mg mg mg mcg mcg mg mg mg mg

1 Lợi ích nuôi con bằng sữa mẹ

1.1 Sữa mẹ là chất dinh dưỡng hoàn hảo dễ tiêu hóa và hấp thu

- Trong 1 lít sữa mẹ có khoảng 700 kcal Tỉ lệ các chất dinh dưỡng như đạm, đường, mỡ, vitamin và muối khoáng thích hợp làm cho trẻ dễ hấp thu giúp cơ thể trẻ phát triển bình thường

- Lượng protein ít hơn sữa bò nhưng có đủ các acid amin cần thiết và tỉ lệ cân đối

- Sữa mẹ có nhiều acid béo cần thiết giúp cho sự phát triển của não bộ, thị giác

- Sữa mẹ có hàm lượng vitamin A cao hơn sữa bò nên trẻ bú sữa mẹ phòng chống được thiếu vitamin A và bệnh khô mắt tốt hơn trẻ ăn sữa bò

- Calci trong sữa mẹ ít hơn sữa bò nhưng dễ hấp thụ và thỏa mãn nhu cầu cho trẻ Sắt trong sữa mẹ hấp thụ cao hơn sữa bò, do đó trẻ bú sữa mẹ ít bị còi xương và thiếu máu

1.2 Sữa mẹ có tác dụng kháng khuẩn

- Sữa mẹ có nhiều yếu tố bảo vệ chống nhiễm khuẩn đó là các kháng thể hay còn gọi là các globulin miễn dịch, trong đó chủ yếu là các Ig A mà không có một loại thức ăn, loại sữa nào thay thế được Các kháng thể này giúp trẻ có sức đề kháng chống lại các bệnh nhiễm khuẩn Vì vậy các trẻ nhỏ được bú sữa mẹ ít bị các bệnh nhiễm khuẩn hơn đặc biệt là các bệnh tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

- Sữa mẹ được bú trực tiếp ngay thì sữa mẹ là thức ăn sạch và vô khuẩn, là sữa an toàn vì không phải pha chế như sữa bò hay các loại sữa thay thế khác dễ bị nhiễm khuẩn

1.3 Sữa mẹ có tác dụng chống dị ứng

Trẻ được bú sữa mẹ ít bị dị ứng hơn trẻ ăn sữa bò hoặc các thức ăn thay thế khác vì IgA tiết và đại thực bào có tác dụng chống dị ứng

1.4 Nuôi con bằng sữa mẹ sạch sẽ, thuận tiện, kinh tế

- Thuận lợi vì không cần dụng cụ, không cần đun nấu pha chế, không mất thời gian chuẩn bị khi cho trẻ ăn, trẻ có thể bú mẹ bất cứ lúc nào cũng được không phụ thuộc vào giờ giấc

- Tạo điều kiện cho người mẹ có thời gian nghỉ ngơi, ăn uống, bồi dưỡng, đảm bảo công tác gia đình và xã hội

1.5 Nuôi con bằng sữa mẹ góp phần tăng cường gắn bó tình cảm mẹ con

Nuôi con bằng sữa mẹ giúp bà mẹ và trẻ em hình thành mối quan hệ gần gũi, yêu thương

1.6 Góp phần thực hiện sinh đẻ có kế hoạch

- Khi cho trẻ bú sẽ kích thích tuyến yên tiết prolactin có tác dụng ức chế rụng trứng nên làm chậm quá trình có thai đồng thời làm giảm nguy cơ ung thư tử cung và ung thư vú ở mẹ

- Bú mẹ thường xuyên làm việc bài tiết sữa đều, không bị tắc hạn chế tỉ lệ viêm tắc, áp xe và ung thư vú cho người mẹ

- Cho con bú sớm vào nửa giờ sau đẻ Bú sớm sẽ kích thích sự tiết sữa và trẻ sẽ bú được sữa non Động tác bú của trẻ có tác dụng co hồi tử cung, cầm máu làm cho bà mẹ đỡ thiếu máu

- Số lần cho con bú tuỳ thuộc nhu cầu của trẻ, không nhất thiết bú theo giờ Bú cả ban đêm nếu trẻ đòi bú

CHĂM SÓC BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH

(1 tiết) GIỚI THIỆU: Bài 4 cung cấp cho người học kiến thức về một số nguyên nhân gây bệnh, triệu chứng lâm sàng bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, cách phân loại được các mức độ bệnh và biết cách xử trí theo các mức độ để chăm sóc và theo dõi

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1.Trình bày được 3 nhóm nguyên nhân và các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

2 Trình được 6 nội dung chăm sóc bệnh nhi nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Đại cương

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là bệnh lý hay gặp nhất ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao nhất, trong đó đặc biệt là viêm phổi ở các nước đang phát triển

Theo số liệu điều tra của Tổ chức y tế thế giới, trong 10 bệnh gây tử vong nhiều nhất thì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là bệnh đứng vị trí hàng đầu và hàng năm đã làm chết hơn 4 triệu trẻ em, chủ yếu ở các nước đang phát triển Ở Việt Nam, theo các số liệu điều tra nghiên cứu gần đây của chương trình NKHHCT hay còn gọi là chương trình ARI hay chương trình chống viêm phổi trẻ em cho thấy:

- Ở cộng đồng: Tỷ lệ mắc bệnh là từ 5-8 lần/trẻ/năm

- Ở bệnh viện: Theo thống kê của nhiều bệnh viện trên toàn quốc cho thấy có từ 30 - 35 % số trẻ đến khám và điều trị tại phòng khám của các bệnh viện là do mắc NKHHCT và tử vong do viêm phổi chiếm 30 - 35% trong tổng số các nguyên nhân tử vong chung của trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện

- Do vi khuẩn: Hai vi khuẩn gây bệnh chính là phế cầu và Hemophilus Inflluenzae sau đó mới đến các vi khuẩn khác như tụ cầu, liên cầu hoặc các vi khuẩn Gram (-) v.v…

- Do virus: Hay gặp nhất là virus hợp bào hô hấp (RSV), sau đó đến các loại khác như adenovirus, virus cúm, á cúm v.v…

- Các nguyên nhân ít gặp khác như:

+ Mycoplasma hay gặp NKHHCT ở trẻ trên 5 tuổi

+ Pneumocystis carinii thường gây bệnh trên các trẻ đẻ non suy dinh dưỡng nặng, nhiễm HIV hay các hội chứng suy giảm miễn dịch khác

* Các yếu tố thuận lợi:

- Trẻ bị suy dinh dưỡng

- Sơ sinh đẻ non, đẻ yếu

- Nuôi dưỡng, chăm sóc kém

- Thời tiết lạnh hoặc lúc chuyển mùa dễ ảnh hưởng và gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em

2.1 Theo giải phẫu lấy nắp thanh quản làm ranh giới

2.1.1 Nhiễm khuẩn hô hấp cấp trên:

Ho và cảm lạnh, viêm họng, viêm Amydal, viêm V.A, viêm xoang, viêm tai giữa, các bệnh này nhẹ ít gây tử vong

2.1.2 Nhiễm khuẩn hô hấp cấp dưới:

- Viêm thanh quản, viêm thanh khí phế quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi v.v, các bệnh này dễ gây tử vong

2.2 Theo mức độ nặng nhẹ:

- Không viêm phổi (ho và cảm lạnh): Ho chảy nước mũi

- Viêm phổi nặng: Có dấu hiệu rút lõm lồng ngực

- Viêm phổi rất nặng: Trẻ có một trong các dấu hiệu nguy kịch

3 Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp

+ Trẻ < 2 tháng: nhịp thở  60 lần/phút là thở nhanh

+ Trẻ 2 - < 12 tháng: nhịp thở  50 lần/phút là thở nhanh

+ Trẻ 12 tháng - 5 tuổi: nhịp thở  40 lần/phút là thở nhanh

- Rút lõm lồng ngực: là phần dưới lồng ngực lõm vào khi trẻ hít vào Ở trẻ dưới 2 tháng tuổi nếu chỉ có RLLN nhẹ thì chưa có giá trị chẩn đoán vì lồng ngực của trẻ còn mềm Nhưng nếu RLLN mạnh và sâu mới có giá trị chẩn đoán

- Thở khò khè (cò cử - Wheezing): Tiếng khò khè nghe ở thì thở ra Tiếng khò khè xuất hiện khi lưu lượng không khí bị tắc lại ở trong phổi do các đường thở nhỏ bị hẹp lại (do co thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản, tăng tiết dịch phế quản, ứ đọng đờm dãi) Khò khè hay gặp trong hen phế quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi

- Thở rít (Stridor): Tiếng thở rít nghe ở thì hít vào Tiếng thở rít xuất hiện khi luồng khí đi qua chỗ hẹp Hay gặp trong mềm sụn thanh quản bẩm sinh, viêm thanh quản rít, dị vật đường thở

3.2 Dấu hiệu nguy kịch ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi

- Trẻ không uống được hoặc bỏ bú

- Ngủ li bì hoặc khó đánh thức: Là khi gọi hoặc gây tiếng động mạnh trẻ vẫn ngủ li bì hoặc mở mắt rồi lại ngủ ngay (khó đánh thức)

- Thở rít khi nằm yên

3.3 Dấu hiệu nguy kịch ở trẻ dưới 2 tháng

- Bú kém hoặc bỏ bú

- Ngủ li bì khó đánh thức

- Thở rít khi nằm yên

- Sốt hoặc hạ nhiệt độ

4 Xử trí trẻ NKHHCT tại tuyến y tế cơ sở (theo WHO)

4.1 Xử trí một trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi bị ho hoặc khó thở

- Dấu hiệu: Trẻ được xếp vào loại này nếu có bất kỳ dấu hiệu nguy kịch nào

+ Gửi cấp cứu đi bệnh viện

+ Cho liều kháng sinh đầu trước khi chuyển

+ Điều trị sốt (nếu có)

+ Điều trị khò khè (nếu có)

+ Nếu nghi ngờ sốt rét cho dùng thuốc sốt rét

+ Có rút lõm lồng ngực

+ Không có 1 trong 5 dấu hiệu nguy kịch

+ Gửi cấp cứu đi bệnh viện

+ Cho liều kháng sinh đầu trước khi chuyển

+ Điều trị sốt, khò khè (nếu có)

+ Có thở nhanh: 2 tháng - < 12 tháng: nhịp thở  50 lần/phút;

12 tháng – 5 tuổi: nhịp thở  40 lần/phút + Không có 1 trong 5 dấu hiệu nguy kịch, không có rút lõm lồng ngực

+ Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà

+ Điều trị sốt hoặc khò khè (nếu có)

+ Làm giảm đau họng và ho bằng các thuốc ho đông y

+ Dặn bà mẹ cần đưa trẻ đến cơ sở y tế khám ngay nếu trẻ có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây: Không uống được, rút lõm lồng ngực hoặc 1 trong các dấu hiệu nguy kịch

+ Hẹn khám lại sau 2 ngày Khi khám lại:

 Trẻ nặng hơn: biểu hiện là có rút lõm lồng ngực hoặc thở rít khi nằm yên hoặc một trong các dấu hiệu nguy kịch Xử trí là chuyển đi bệnh viện điều trị

 Trẻ không đỡ: trẻ vẫn sốt hoặc thở nhanh Xử trí là chuyển kháng sinh hoặc chuyển đi bệnh viện

 Trẻ đỡ: trẻ thở chậm hơn, giảm sốt hoặc hết sốt, ăn uống tốt hơn Cho tiếp kháng sinh đủ 5 ngày

4.1.4 Không viêm phổi (ho, cảm lạnh)

+ Không có rút lõm lồng ngực và không có dấu hiệu nguy kịch

+ Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà

+ Đánh giá và xử trí các vấn đề tai mũi họng (nếu có)

+ Điều trị sốt hoặc khò khè (nếu có)

+ Làm giảm đau họng và giảm ho bằng các loại thuốc đông y không gây độc hại như quất hấp đường, hoa hồng hấp đường, mật ong,

+ Nếu ho trên 30 ngày, chuyển đi bệnh viện

+ Dặn bà mẹ cần đưa trẻ đến cơ sở y tế khám ngay nếu trẻ có bất kỳ dấu hiệu nào dưới đây: không uống được hoặc bỏ bú, bệnh nặng hơn, trẻ có sốt hoặc sốt cao, thở nhanh, khó thở

+ Khám lại sau 5 ngày nếu tiến triển không tốt

4.2 Xử trí một trẻ dưới 2 tháng tuổi bị ho hoặc khó thở

- Dấu hiệu: Trẻ được xếp vào loại này nếu có 1 trong 6 dấu hiệu nguy kịch

+ Chuyển gấp đi bệnh viện

+ Cho liều kháng sinh đầu trước khi chuyển đi bệnh viện

+ Có thở nhanh: nhịp thở  60 lần/phút hoặc

+ Có rút lõm lồng ngực mạnh

+ Không có 1 trong 6 dấu hiệu nguy kịch

+ Chuyển gấp đi bệnh viện

+ Cho liều kháng sinh đầu trước khi chuyển đi bệnh viện

4.2.3 Không viêm phổi (ho, cảm lạnh)

+ Không rút lõm lồng ngực mạnh

+ Không có 1 trong 6 dấu hiệu nguy kịch

+ Hướng dẫn chăm sóc tại nhà:

 Cho trẻ bú mẹ nhiều lần

+ Đưa trẻ đến khám lại nếu thấy 1 trong 4 dấu hiệu sau:

5 Cách sử dụng kháng sinh

- Dùng tại tuyến cơ sở để điều trị viêm phổi

- Dùng một trong 3 loại kháng sinh sau:

 Co-trimoxazol (Biseptol, Bactrim, Trimazon) gồm Trimethoprim (TMP) và Sulphamethoxazol (SMX) với tỷ lệ 1:5

+ Là loại kháng sinh ức chế vi khuẩn, có hiệu lực với hầu hết các loại vi khuẩn gây bệnh NKHHCT như phế cầu, hemophilus influenzae, tụ cầu và các loại vi khuẩn Gram (-)

+ Không dùng cho trẻ sơ sinh đẻ non hoặc có vàng da

+ Liều lượng: 4mg (TMP) hoặc 20 mg (SMX)/kg/lần  2 lần/ngày, dùng trong 5-7 ngày

+ Là một loại Penixilin bán tổng hợp Có tác dụng diệt nhiều loại vi khuẩn

+ Liều lượng: 25 mg/kg/lần  4 lần/ngày, dùng trong 5-7 ngày

+ Là một dẫn chất của ampixilin nhưng hấp thu tốt hơn qua đường tiêu hoá và xâm nhập được nhiều hơn vào các dịch tiết đường hô hấp vì vậy sử dụng để điều trị các trường hợp NKHHCT tại cơ sở rất tốt

+ Liều lượng: 15 mg/kg/lần  3 lần/ngày, dùng trong 5-7 ngày

Liều kháng sinh đầu được dùng cho trẻ bị viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng phải chuyển đi bệnh viện mà khoảng cách từ nhà đến bệnh viện trên 5 km hoặc thời gian đi bộ trên 1 giờ

Cách dùng: 1 liều Co-trimoxazol như ở trên Hoặc Benzyl Penixilin 100.000 đv/kg tiêm bắp

Kháng sinh tuyến 2 được sử dụng để điều trị viêm phổi nặng tại bệnh viện, dùng 1 trong các công thức sau:

- Oxacilin (cloxacilin hoặc methicilin) + Gentamicin nếu nghi ngờ do tụ cầu

- Trẻ có ho không? ho bao lâu rồi?

- Đối với trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: Hỏi trẻ có uống được không?

CHĂM SÓC BỆNH NHI TIÊU CHẢY CẤP

(1 tiết) GIỚI THIỆU: Bài 5 cung cấp cho người học một số kiến thức về nguyên nhân gây bệnh tiêu chảy, cách đánh giá được mức độ mất nước từ đó đưa ra cách bù nước điện giải đúng với mức độ mất nước cũng như chăm sóc theo dõi đúng phác đồ điều trị của bác sỹ

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài người học phải:

1 Nêu được 2 nhóm nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em

2 Trình bày được bảng phân độ mất nước

3 Trình bày được nội dung chăm sóc trẻ tiêu chảy cấp theo phác đồ A, B, C Đại cương

Tiêu chảy cấp là bệnh lý thường gặp và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em Theo thống kê của WHO năm 2018, trên thế giới có 760.000 ca tử vong do tiêu chảy cấp ở trẻ em dưới 5 tuổi, chiếm 15,2% tổng số ca tử vong trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển, trong đó có cả Việt Nam, chủ yếu là trẻ dưới 2 tuổi chiếm khoảng 80% Bệnh tiêu chảy là một vấn đề y tế toàn cầu gây ra gánh nặng kinh tế đối với các nước đang phát triển Tiêu chảy thường xảy ra ở trẻ dưới 6 tháng, trẻ ăn sữa bò hay ăn hỗn hợp

Tiêu chảy dễ gây ra rối loạn nước và điện giải, truỵ mạch dễ gây tử vong

Tiêu chảy làm mất chất dinh dưỡng gây suy dinh dưỡng Định nghĩa:

- Tiêu chảy cấp là: Đi ỉa phân lỏng nhiều nước, trên 3 lần/ ngày và thời gian dưới 14 ngày

- Tiêu chảy kéo dài là: Đi iả phân lỏng nhiều nước, trên 3 lần/ ngày và thời gian từ ngày thứ 14 trở lên

1 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi

1.1 Do sai lầm về chế độ ăn uống:

- Sai lầm về chất lượng: Cho trẻ ăn bột sớm (tháng đầu, tháng thứ 2), hay sảy ra ở trẻ ăn nhân tạo, ăn hỗn hợp Cho trẻ ăn nhiều chất đạm, đường, mỡ

- Sai lầm về số lượng: Ăn nhiều quá nhất là đạm, mỡ làm trẻ hấp thu không hết

- Hiện nay trên 40% gây bệnh tiêu chảy là do virus

- Hay gặp là Rotavirus, Ademovirus Virus lại có nhiều tuýp gây bệnh nên khó chế tạo vắc xin phòng bệnh

- Các vi khuẩn thường gây bệnh là: Ecoli, Salmonella, Phẩy khuẩn tả (vibrio cholera 01), Trực trùng lỵ Shigela

- Kí sinh trùng: Entamoeba histolytica, Gardia lamblia

+ Đường lây bệnh: Phân vào miệng (trực tiếp hoặc gián tiếp) Nhiễm khuẩn có thể ở đường ruột hoặc ngoài đường ruột: bệnh tai mũi họng, bệnh phổi bệnh não 1.3 Một số nguyên nhân khác

- Do sử dụng kháng sinh

- Do dị ứng sữa bò

1.4 Các yếu tố nguy cơ

* Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy

- Tuổi: Hầu hết các đợt tiêu chảy xảy ra trong hai năm đầu của cuộc sống Chỉ số mắc bệnh cao nhất là ở nhóm tuổi 6-11 tháng tuổi

- Tình trạng suy dinh dưỡng: trẻ bị suy dưỡng dễ mắc bệnh tiêu chảy, các đợt tiêu chảy kéo dài hơn, trẻ bị suy dinh dưỡng nặng thường dễ bị tử vong

- Tình trạng suy giảm miễn dịch: trẻ bị suy giảm miễn dịch tạm thời như sau khi bị sởi, hoặc kéo dài như bị HIV làm tăng tính cảm thụ với tiêu chảy

- Tiêu chảy do vi khuẩn xảy ra cao điểm vào mùa nóng

- Tiêu chảy do virus thường xảy ra cao điểm vào mùa đông

* Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp:

- Ăm sam: Cho trẻ ăn thức ăn đặc nấu chín để lâu ở nhiệt độ phòng vi khuẩn phát triển nhanh hoặc lên men

- Nước uống bị nhiễm bẩn

- Không rửa tay sau đi ngoài, xử lý phân, hoặc trước khi chuẩn bị thức ăn cho trẻ

- Không xử lý phân đúng cách

2 Sinh lý trao đổi nước bình thường ở ruột và cơ chế bệnh sinh:

2.1 Sinh lý trao đổi nước bình thường ở ruột

* Sinh lý hấp thu nước ở ruột

- Qúa trình hấp thu nước và bài tiết xảy ra ở toàn bộ ống ruột Người lớn bình thường hấp thu nước ở ống ruột khoảng 9 lít nước

+ Nước uống vào khoảng 2 lít

+ Tái hấp thu nước: từ nước bọt đến dịch ruột là 7 lít

- Bình thường 90% là hấp thu ở ruột non, 1 lít hấp thu ở ruột già, còn 100- 200ml là ở phân Nếu quá trình trên xảy ra không bình thường là bệnh lý

- Sự hấp thu nước được thực hiện qua hai đường: chủ động và thụ động Hấp thu nước chủ yếu theo con đường chủ động do sự chênh lệch áp lực thẩm thấu tạo nên, do các chất điện giải (đặc biệt là Na + ) Nó được hấp thu chủ động ở các tế bào biểu mô nhung mao Quá trình vận chuyển này cần tiêu tốn năng lượng Để vào được tế bào biểu mô Na + cặp đôi với Cl - , hoặc một mình Na + hoặc trao đổi với ion H + , hoặc liên kết với một chất hữu cơ khác như Glucose hoặc một vài chất Axit amin

- Việc thêm Glucose vào dung dịch điện giải với tỉ lệ thích hợp làm hấp thu Na + vào máu tăng lên 3 lần

- Sau khi được hấp thu vào gian bào, Natri vận chuyển ra khỏi tế bào bởi ion Na + , K + có tham gia của ATP Quá trình này chuyển Na + vào dịch ngoại bào làm tăng áp lực thẩm thấu và tại đây kéo theo nước Quá trình này cân bằng thẩm thấu giữa dịch trong lòng ống ruột và ngoài tế bào của tổ chức

Qua nghiên cứu các tác giả xây dựng thành phần thích hợp của Oresol pha trong 1 lit nước:

* Quá trình bài tiết ở ruột:

Quá trình bài tiết nước ở ruột non xảy ra tại các tế bào hẽm tuyến Tại đây natri được bài tiết vào lòng ruột bằng cơ chế natri gắn với clo theo cơ chế chủ động Sự bài tiết clo kèm theo natri vào lòng ruột tại vùng hẽm tuyến đã kéo theo nước vào lòng ruột

Bất kỳ một thay đổi nào xảy ra ở hai quá trình trên tăng bài tiết và/hoặc giảm hấp thu ở ruột non đều gây nên tình trạng quá tải nước ở đại tràng, hậu quả là đại tràng không thể hấp thu hêt nước tạo nên tiêu chảy

* Cơ chế xuất tiết (tiêu chảy xuất tiết):

- Vi khuẩn khu trú ở bề mặt niêm mạc ruột thường là ở hồi tràng Sau đó sản sinh ra độc tố Độc tố gồm 2 đơn vị (A và B)

- Đơn vị (B) bám vào bề mặt niêm mạc ruột để cho đơn vị (A) chui vào trong tế bào nhờ các độc tố A hoạt hoá men Adenyl Cyclaza, kích thích chuyển ATP thành AMP vòng AMP vòng ức chế quá trình hấp thu bình thường Na + Độc tố của Ecoli còn trực tiếp sinh ra AMP vòng (2 độc tố trên không ức chế hấp thu thụ động khi có mặt của Glucose và Axit amin)

- Khi vi khuẩn xâm nhập sâu hơn vào thành ruột như Amip, Salmonella sẽ gây phân có máu kèm theo hoặc thủng ruột

- Tác nhân : Rota virus, E.coli xâm nhập, Shgelle, …

Tác nhân xâm nhập vào tế bào liên bào ruột, nhân lên phá hủy tế bào, làm bong tế bào và gây nên phản ứng viêm Những sản phẩm này được bài tiết vào lòng ruột gây nên tiêu chảy

2.3 Hậu quả của tiêu chảy phân nước

- Hậu quả chung là gây mất nước và điện giải tuỳ mức độ mà mà biểu hiện lâm sàng khác nhau

+ Nếu nhẹ: Mất nước dưới 5% trọng lượng cơ thể gọi là tiêu chảy cấp A

+ Vừa: Mất nước 5 - 9% trọng lượng cơ thể gọi là tiêu chảy cấp B

+ Nặng: Mất nước trên 9% trọng lượng cơ thể gọi là tiêu chảy cấp C

- Mất kali máu dẫn đến giảm trương lực cơ : nhẹ là liệt ruột cơ năng gây chướng bụng, nặng hơn gây nhược cơ toàn thân, loạn nhịp tim và có thể tử vong

- Mất bicarbonat gây tình trạng toan hóa máu

3 Dấu hiệu lâm sàng và đánh giá mức độ mất nước:

- Tiêu chảy: Xảy ra đột ngột Phần lỏng nhiều nước, nhiều lần 10 -15 lần/ngày, mùi chua, phân có thể lẫn nhầy, trường hợp lỵ phân có thể lẫn máu hoặc mũi

- Nôn: Thường xuất hiện đầu tiên trong trường hợp tiêu chảy do Rota virus hoặc tiêu chảy do tụ cầu, nôn liên tục hoặc vài lần trong ngày làm trẻ mất nước, H + và clo

- Biếng ăn: Có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ tiêu chảy nhiều ngày, trẻ thường từ chối các thức ăn thông thường, chỉ thích uống nước

CHĂM SÓC BỆNH NHI CÒI XƯƠNG

(1 tiết) GIỚI THIỆU: Bài 6 cung cấp cho người học một số kiến thức về nguyên nhân gây còi xương, các triệu chứng lâm sàng cũng như cách chăm sóc và phòng bệnh nhằm tránh gây ra những ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, vận động của trẻ, nặng nề hơn là những biến dạng và khuyết tật suốt đời của trẻ

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Trình bày được 4 nhóm triệu chứng lâm sàng của bệnh còi xương do thiếu Vitamin D

2 Trình bày được 4 nội dung chăm sóc bệnh nhi còi xương Đại cương

Còi xương là bệnh lý của xương gây ra bởi sự suy giảm khoáng hóa của xương trong quá trình phát triển do thiếu vitamin D và hoặc lượng calci đưa vào thấp Bệnh thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi đặc biệt nhóm tuổi 13 - 18 tháng, lứa tuổi mà hệ xương đang phát triển

Hậu quả của còi xương là ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, vận động của trẻ, nặng nề hơn là có thể gây biến dạng và khuyết tật suốt đời Vì vậy phòng chống bệnh còi xương là vấn đề dược ưu tiên trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng hiện nay

Việt Nam là nước có nhiều ánh sáng mặt trời nhưng còi xương vẫn là một bệnh khá phổ biến Theo nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Thu Hiền (2012), tại Hà Nội tỷ lệ thiếu Vitamin D ở trẻ em ở mức cao (23,6%)

- Tăng hấp thu Calci và Phospho ở ruột theo 2 cơ chế vận chuyển chủ động và khuyếch tán

- Tăng tổng hợp Protein mang Calci (CaBP- Calci Binding protein) và gắn Calci vào xương

- Tăng tái hấp thu Calci ở ống thận nhờ Hormon cận giáp trạng

Khi thiếu Vitamin D sẽ làm giảm cả 3 quá trình trên do đó làm giảm Calci máu Khi Calci máu giảm sẽ kích thích cơ thể tăng tiết hormon cận giáp trạng Khi thiếu Calci máu lâu sẽ dẫn đến tình trạng cường giáp trạng, dẫn đến hậu quả:

- Giảm hấp thu Phosphat ở ống thận dẫn đến phosphat máu giảm => Rối loạn thần kinh chức năng

-Tăng tác dụng huỷ cốt bào => Giải phóng Calci vào trong máu => Rối loạn quá trình vôi hóa xương => Biến đổi hệ xương trên lâm sàng và trên phim Xquang

Như vậy cơ chế của bệnh còi xương rất phức tạp, không chỉ do thiếu Vitamin D mà còn do sự mất cân đối giữa nhu cầu cao của cơ thể trẻ đang lớn với sự vận chuyển và thiểu năng hệ thống vận chuyển Calci

Gồm có nguồn ngoại sinh (ăn uống) và nội sinh (chủ yếu và do tổng hợp từ da)

* Vitamin D ngoại sinh: (Từ thức ăn)

Vitamin D3 nguồn gốc động vật : gan cá, trứng sữa, cá biển

1 lít sữa mẹ có 40 UI vitamin D3

Vitamin D2 nguồn gốc thực vật có trong nấm(400-500UI)

* Vitamin D nội sinh: Trên da trẻ em có chất tiền viatmin D là 7- Dehydrocholesteron Dưới ánh nắng tử ngoại của mặt trời tiền vitamin D sẽ chuyển thành vitamin D

- Thiếu Vitamin D hay gặp ở trẻ mẹ thiếu sữa, cai sữa sớm, ăn nhân tạo không đúng số lượng và chất lượng, kiêng ăn thức ăn chứa nhiều Vitamin D v.v

- Chế độ ăn thiếu dầu mỡ

- Trẻ ăn bột quá nhiều (trong bột gạo chứa chất acid phytic cản trở haaps thu calci)

3.2 Do thiếu ánh nắng mặt trời

Da Ánh nắng mặt trời 7- Dehydro cholesterol Vitamin D3

Do vậy nếu quá kiêng không cho trẻ ra ngoài trời thậm chí phải ở trong buồng tối nhiều tháng sau đẻ, nhà cửa chật chội ẩm thấp, mùa đông mặc nhiều quần áo, sống ở vùng có nhiều xương mù, thung lũng, trong rừng, do mùa đông có ít ánh sáng mặt trời, trẻ da sẫm màu, trẻ sử dụng kem chống nắng thì trẻ có nguy cơ thiếu vitamin D

- Tuổi: Hay gặp ở trẻ dưới 1 tuổi vì hệ xương phát triển mạnh nhất

- Cơ địa: Trẻ đẻ non, đẻ yếu, sinh đôi sinh ba, trẻ em dân tộc da màu như da đen, vàng.v.v

- Do bệnh tật: Dị tật bẩm sinh, tiêu chảy kéo dài, viêm phổi

- Trẻ sử dụng thuốc chống động kinh, kháng HIV, kháng nấm

- Mẹ bị thiếu vitamin D trong thời gian mang thai và cho con bú

Biểu hiện lâm sàng của bệnh còi xương phong phú và đa dạng khác nhau tuỳ thuộc vào tuổi bệnh nhân, mức độ bệnh và giai đoạn tiến triển của bệnh, đây là bệnh toàn thân ảnh hưởng tới nhiều bộ phận nhưng nặng nhất là tổn thương hệ xương và biểu hiện sớm là tổn thương thần kinh chức năng

4.1 Rối loạn thần kinh thực vật

Bao giờ cũng xuất hiện sớm nhất và rõ ràng nhất trong thể còi xương cấp tính do giảm photpho trong máu, bao gồm các triệu chứng:

- Thần kinh dễ bị kích thích: Trẻ ngủ ít và không ngủ ngon giấc, hay giật mình, hốt hoảng sợ sệt, khóc nhiều về ban đêm

- Ra mồ hôi trộm: Ra mồ hôi ngay cả khi trời lạnh, vào ban đêm, lúc trẻ ngủ, hay co giật khi bị sốt cao

- Hói gáy: Trẻ rụng nhiều tóc gáy (rụng tóc vành khăn)

Thường xuất hiện sau triệu chứng thần kinh khoảng 2 – 3 tuần, tổn thương hệ xương theo quy luật xương nào phát triển mạnh nhất thì tổn thương nhiều nhất và sớm nhất

- Mềm xương: Khi ấn nhẹ đầu ngón tay vào giữa các bản xương sọ ở hai bên thái dương sẽ thấy xương bị lõm xuống Khi nâng ngón tay lên thì vết lõm xương trở lại như cũ Dấu hiệu này chỉ gặp ở trẻ dưới 6 tháng ở thể còi xương cấp

- Thóp rộng, bờ thóp mềm và các thóp chậm kín

- Các bướu xương sọ: Thường là bướu trán làm trán nhô ra phía trước, bướu đỉnh làm đầu bẹp ra 2 bên, và bướu chẩm làm đầu lồi ra phía sau

- Bẹp xương sọ: Tuỳ theo tư thế nằm của trẻ mà đầu trẻ bẹp về phía nào

- Xương hàm: Xương hàm dưới chậm phát triển và xương hàm trên úp quá mức dẫn đến vòm miệng sâu

- Răng: Chậm mọc răng và răng không đúng thứ tự

- Chuỗi hạt sườn: Do phần sụn tiếp nối với xương sườn tăng sinh phì đại giống như 2 chuỗi hạt hai bên đối xứng qua xương ức

- Biến dạng lồng ngực: Lồng ngực thường nhô ra phía trước giống như ngực gà hoặc lồng ngực hình chuông (do xương lồng ngực mềm, bụng thường xuyên chướng to nên làm lồng ngực biến dạng nhỏ ép phía trên và to bè phía dưới)

- Dấu hiệu “vòng cổ tay, cổ chân”, là do các đầu xương cẳng tay, cẳng chân tăng sinh phì đại tạo thành

- Cong các xương chân làm chân có dạng vòng kiềng hoặc chân chữ X, chữ O

* Xương sống: Gây gù vẹo cột sống

* Xương chậu: Biến dạng méo mó ảnh hưởng đến sinh lý sinh sản sau này

Hay gặp trong bệnh còi xương nặng biểu hiện bằng:

- Chậm phát triển tinh thần vận động: trẻ chậm lẫy, ngồi, đi, chậm biết nói.v.v

- Bụng to: Do giảm trương lực cơ thành bụng

- Hay bị viêm phổi: Do các cơ hô hấp kém hoạt động

- Hay gặp thiếu máu nhẹ, nhược sắc, cũng có thể có thiếu máu nặng kèm theo gan lách to

- Hệ xương kém phát triển => sự tạo máu kém có thể dẫn đến thiếu máu

5 Triệu chứng cận lâm sàng

+ Calci bình thường hoặc giảm nhẹ

5.2 X quang: Chụp hệ xương có thể thấy 1 trong 4 hình ảnh sau:

- Loãng xương: Xương mất chất vôi

- Đầu cốt hoá nham nhở và lõm hình đáy chén

- Trẻ có đủ tháng hay thiếu tháng

- Trẻ có được bú mẹ không?

- Ăn bổ sung có đúng và đủ số lượng không?

- Điều kiện môi trường sống của trẻ

- Trẻ có mắc các bệnh nhiễm khuẩn, rối loạn tiêu hoá kéo dài…

- Trẻ ngủ có yên giấc không? ra mồ hôi, rụng tóc sau gáy…

- Mọc răng có chậm không?

- Lồng ngực có chuỗi hạt sườn hoặc biến dạng lồng ngực…

- Phát hiện thiếu máu, lách to…

Các chẩn đoán chăm sóc có thể đưa ra là:

- Ra nhiều mồ hôi trộm, ngủ hay giật mình do rối loạn thần kinh thực vật liên quan đến thiếu vitamin D

- Thóp chậm liền do thiếu vitamin D

- Đầu to, đầu có nhiều bướu do rối loạn quá trình tạo xương

- Da xanh, niêm mạc nhợt do thiếu máu

- Biến dạng xương do loãng xương

- Co giật do hạ Ca máu

6.3 Kế hoạch chăm sóc và thực hiện chăm sóc:

6.3.1 Chế độ ăn đảm bảo dinh dưỡng

- Với trẻ nhỏ tăng cường bú mẹ

- Trẻ lớn ăn thêm sữa nhân tạo

- Chế độ ăn bổ sung đảm bảo đủ thành phần của ô vuông thức ăn

6.3.2 Theo dõi chiều cao, cân nặng và dấu hiệu sinh tồn

- Đo mạch, nhiệt độ, nhịp thở

+ Giữ ấm, giữ vệ sinh cho trẻ đề phòng bội nhiễm

+ Động viên gia đình yên tâm cho con nằm điều trị

Bổ sung vitamin D theo đường uống hoặc tiêm

Khi trẻ bị còi xương cần phải cho uống vitamin D 4000đv/ngày trong 2 tháng hoặc dùng 1 liều duy nhất 200 000đv

Khi trẻ mắc còi xương nặng cấp tính có thể cho uống tới 10 000đv/ ngày

- Thực hiện y lệnh: Chiếu tia cực tím bằng đèn cực tím

+ Ngày đầu chiếu 12 phút sau tăng dần đến 20 phút mỗi ngày

+ Bóng đèn chiếu để cách trẻ ít nhất là 80 cm

6.3.4 Hướng dẫn bà mẹ cách phòng bệnh

Hướng dẫn bà mẹ nhận biết được các dấu hiệu của bệnh Giáo dục cho bà mẹ biết tác hại của bệnh còi xương ảnh hưởng đến cơ thể trẻ đang phát triển và trưởng thành Nếu không phát hiện được từ giai đoạn sớm để điều trị kịp thời sẽ chuyển sang giai đoạn di chứng làm cho trẻ có hình vóc không cân đối, xấu về hình thức và chậm chạp về trí tuệ

Muốn phòng bệnh còi xương phải bắt đầu từ khi trẻ còn nằm trong bụng mẹ và tiếp tục trong năm đầu sau khi đẻ

Mẹ có thai phải ăn uống đầy đủ, thường xuyên hoạt động ngoài trời Tắm nắng, tránh kiêng khem quá mức, không nên ngồi nhiều trong nhà Trong 3 tháng cuối của thời kì có thai mẹ uống thêm vitamin D 1000 – 1200 đv/ngày hoặc uống một liều duy nhất 100.000 – 200.000 đv nếu mẹ không có điều kiện tiép xúc với ánh nắng mặt trời, ăn uống đầy đủ tránh kiêng khem quá nhiều

CHĂM SÓC BỆNH NHI SUY DINH DƯỠNG

(1 tiết) GIỚI THIỆU: Bài 7 cung cấp cho người học một số kiến thức về các nguyên nhân gây ra suy dinh dưỡng cũng như là các triệu chứng lâm sàng để nhận biết tình trạng dinh dưỡng hiện tại của trẻ, qua đó phát hiện sớm các trường hợp suy dinh dưỡng để có biện pháp tư vấn và chăm sóc dinh dưỡng cũng như là các biến chứng trẻ có thể gặp

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Trình bày được 2 nhóm nguyên nhân và một số yếu tố thuận lợi gây suy dinh dưỡng

2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng 3 mức độ suy dinh dưỡng

3 Trình bày được 4 nội dung chăm sóc bệnh nhi suy dinh dưỡng Đại cương

Suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng cơ thể thiếu protein, năng lượng và các vi chất dinh dưỡng Bệnh hay gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 3 tuổi làm ảnh hưởng đến quá trình phát triển và trưởng thành của trẻ Khi bị suy dinh dưỡng cơ thể suy yếu dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn Trẻ bị nhiễm khuẩn càng làm tăng thêm tình trạng suy dinh dưỡng

Tỷ lệ SDD ở nước ta đã giảm nhiều qua các năm, tuy nhiên vẫn còn khá cao so với các nước trong khu vực Năm 2002 tỉ lệ suy dinh dưỡng ở nước ta là 30,1% trong đó SDD độ I là 25,3 %, SDD độ II là 4,5%, SDD nặng là 0,3% Năm 2017 tỉ lệ SDD đã giảm nhiều, tỉ lệ SDD thể nhẹ cân là 13,4%, SDD thể thấp còi là 23,8%

Tỷ lệ SDD cũng thay đổi giữa các vùng miền trên cả nước, theo nghiên cứu của viện Dinh dưỡng (2015), tỷ lệ SDD nhẹ cân cao nhất ở vùng núi Tây Nguyên (21,6%), thấp nhất ở Đông Nam Bộ (9,1%)

1 Nguyên nhân gây suy dinh dưỡng

- Sai lầm về phương pháp nuôi dưỡng

+ Mẹ không có sữa hoặc thiếu sữa mẹ phải nuôi nhân tạo không đúng phương pháp: nuôi nhân tạo bằng nước cháo, nước đường, bột loãng

+ Ăn bổ sung quá sớm hoặc quá muộn

+ Cho ăn không đủ chất dinh dưỡng

+ Kiêng khem khi trẻ bị bệnh: chỉ cho trẻ ăn cháo muối, không cho ăn dầu mỡ đặc biệt khi trẻ bị tiêu chảy

+ Bệnh nhiễm trùng: Trẻ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn như sởi, lỵ, ho gà, tiêu chảy, nhiễm lao, nhiễm giun sán, viêm phổi, v.v….Các nhiễm khuẩn từng đợt làm cơ thể trẻ suy yếu, biếng ăn, rối loạn tiêu hoá kéo dài và đưa đến suy dinh dưỡng Khi cơ thể trẻ suy dinh dưỡng lại tạo điều kiện tốt cho các bệnh nhiễm trùng phát triển tạo nên một vòng xoắn bệnh lý

+ Bệnh không nhiễm trùng: bệnh tăng nhu cầu chuyển hóa (cường giáp, chấn thương, bỏng ), bệnh làm mất các chất dinh dưỡng qua đường ruột ( hội chứng ruột ngắn, hội chứng mất protein qua ruột) , bệnh mạn tính ( suy thận mạn, suy gan mạn, suy tim nặng )

1.2 Các yếu tố thuận lợi

- Những trẻ đẻ non, đẻ thiếu cân

- Trẻ bị các dị tật bẩm sinh như tim bẩm sinh, não bẩm sinh, hở hàm ếch, phì đại môn vị, phình đại tràng … đều có thể dẫn đến suy dinh dưỡng

- Trẻ sống trong các gia đình đông con

- Trẻ sống trong các gia đình kinh tế thấp

- Trẻ sống ở nơi có các dịch vụ y tế kém

2 Phân loại suy dinh dưỡng

2.1 Phân loại theo mức độ suy dinh dưỡng:

Theo Tổ chức y tế thế giới (1981) đánh giá suy dinh dưỡng dựa vào tiêu chuẩn cân nặng theo tuổi, quần thể tham khảo là NCHS (National Center of Health Statistics)

- Suy dinh dưỡng độ 1: Cân nặng dưới – 2SD đến - 3 SD tương đương với cân nặng còn 70 – 80% so với cân nặng của trẻ bình thường

- Suy dinh dưỡng độ 2: Cân nặng dưới – 3SD đến - 4 SD tương đương với cân nặng còn 60 – 70%

- Suy dinh dưỡng độ 3: Cân nặng dưới – 4SD tương đương với cân nặng còn dưới 60%

Cân nặng so với chiều cao

Chiều cao so với tuổi

Bình thường Gầy mòn Còi cọc Gầy mòn + Còi cọc

- Gầy còm (Wasting): Biểu hiện tình trạng suy dinh dưỡng cấp tính

- Còi cọc (Sturning): Biểu hiện tình trạng suy dinh dưỡng trong quá khứ

- Gầy còm + còi cọc: Suy dinh dưỡng mạn tính

Tỉ lệ % cân nặng theo tuổi

60 – 80% Kwashiorkor Suy dinh dưỡng I, II

 Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân:

- Đây là chỉ số được sử dụng phổ biến nhất Cân nặng của trẻ được so sánh với cân nặng của trẻ cùng tuổi, cùng giới của chuẩn tăng trưởng WHO, lấy điểm ngưỡng dưới 2 độ lệch chuẩn (-2SD) được coi là SDD thiếu (nhẹ) cân

- SDD thể nhẹ cân phản ánh tình trạng cân nặng của trẻ không đạt tiêu chuẩn tuổi, tuy nhiên không cho biết chính xác đây là SDD trong quá khứ hay hiện tại

Thể nhẹ cân (cân nặng theo tuổi) được chia thành các mức độ:

+ Từ -3SD trở xuống: Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, mức độ nặng + Từ -3SD đến -2SD: Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, mức độ vừa + Từ -2SD đến +2SD: Bình thường

- Suy dinh dưỡng thể thấp còi:

- Chiều cao theo tuổi thấp phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặc trong quá khứ làm trẻ bị thấp còi và gia tăng khả năng mắc bệnh

- SDD thể thấp còi phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặc thuộc về quá khứ làm trẻ có chiều cao thấp hơn chiều cao phải có theo tuổi

Thể thấp còi (chiều cao theo tuổi) được chia thành 2 mức độ:

+ Từ -3SD trở xuống: Suy dinh dưỡng thể thấp còi, mức độ nặng

+ Từ -3SD đến -2SD: Suy dinh dưỡng thể thấp còi, mức độ vừa

+ Từ -2SD trở lên: Bình thường

- Suy dinh dưỡng thể gầy còm:

- Cân nặng theo chiều cao thấp cho thấy sự thiếu nguồn thực phẩm xảy ra trong khoảng thời gian gần đây làm cân nặng của trẻ giảm nhanh Chỉ số này phát hiện SDD thể gầy còm, phản ánh SDD cấp tính làm trẻ ngừng lên cân hoặc tụt cân trong khi chiều cao không đổi

- Thể gầy còm (cân nặng theo chiều cao) được chia thành 2 mức độ:

+ Từ -3SD trở xuống: Suy dinh dưỡng thể gầy còm, mức độ nặng

+ Từ -3SD đến -2SD: Suy dinh dưỡng thể gầy còm, mức độ vừa

+ Từ -2SD đến +2SD: Bình thường

+ Từ +2SD trở lên: Trẻ có biểu hiện thừa cân

3 Triệu chứng lâm sàng Ở giai đoạn đầu triệu chứng rất nghèo nàn và có thể bỏ sót, thường biểu hiện bằng:

- Trẻ không tăng cân hoặc bị sụt cân, trên biểu đồ tăng trưởng đường biểu diễn đi ngang hoặc đi xuống

- Lớp mỡ dưới da mỏng dần

- Trẻ chậm biết đi, ít hoạt bát

3.1 Suy dinh dưỡng nhẹ (SDD độ I):

- Cân nặng còn 70-80 % so với cân nặng bình thường (- 2 SD đến – 3 SD)

- Lớp mỡ dưới da bụng mỏng

- Chưa có rối loạn tiêu hoá, trẻ vẫn thèm ăn

3.2 Suy dinh dưỡng vừa (SDD độ II):

- Cân nặng còn 60-70 % (-3 SD đến – 4 SD)

- Mất lớp mỡ dưới da bụng và mông, chi

- Rối loạn tiêu hoá từng đợt

3.3 Suy dinh dưỡng nặng: có 3 thể:

3.3.1 Suy dinh dưỡng thể teo đét (Marasmus): trẻ suy dinh dưỡng do đói thực sự thiếu glucid và chất béo nặng:

- Gầy đét da bọc xương, vẻ mặt cụ già, mắt trũng da khô.v.v

- Mất lớp mỡ dưới da toàn thân

- Rối loạn tiêu hoá thường xuyên, ỉa lỏng phân sống

- Tiên lượng tốt hơn thể phù

3.3.2 Suy dinh dưỡng thể phù (Kwashiorkor): trẻ suy dinh dưỡng do ăn quá nhiều bột, thiếu nghiêm trọng protid và chất béo:

- Phù nhiều, phù từ chân đến mặt đến 2 chi sau phù toàn thân, phù trắng, phù mềm, ấn lõm, triệu chứng này làm bà mẹ dễ nhầm với con mình bụ bẫm

- Cơ nhẽo đôi khi che lấp do phù

- Lớp mỡ dưới da còn nhưng không chắc

CHĂM SÓC BỆNH NHI SUY HÔ HẤP

(1 tiết) GIỚI THIỆU : Bài 8 cung cấp cho người học kiến thức về một số nguyên nhân gây bệnh, các yếu tố nguy cơ gây suy hô hấp từ đó đưa ra các hướng xử trí chăm sóc và theo dõi tránh biến chứng nặng

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Trình bày được biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp

2 Trình bày được những nội dung chăm sóc chủ yếu trong suy hô hấp ở trẻ em Đại cương

Suy hô hấp (SHH) là tình trạng hệ hô hấp không đủ khả năng duy trì sự trao đổi khí theo nhu cầu cơ thể, gây giảm O2 và/hoặc tăng CO2 máu Hậu quả của suy hô hấp là thiếu oxy cho nhu cầu dưỡng khí của các cơ quan đặc biệt là não, tim và ứ đọng CO2 gây toan hô hấp Bệnh rất hay gặp ở trẻ sơ sinh trong tuần lễ đầu, biểu hiện sự thích nghi chưa hoàn toàn của phổi, tuần hoàn, thần kinh và chuyển hóa khi trẻ làm quen với môi trường bên ngoài tử cung

Tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh trong những ngày đầu sau đẻ do suy hô hấp sơ sinh khá cao chiếm 60-70% (WHO)

- SHH do các bệnh tại phổi: làm rối loạn quá trình trao đổi khí ở phổi + Viêm tiểu phế quản, hen phế quản, bạch hầu thanh quản…

+ Viêm phổi nặng, phù phổi, tràn dịch tràn khí màng phổi

- SHH do các bệnh ngoài phổi

+ Bệnh tim: Tim bẩm sinh, thấp tim có hẹp hở 2 lá, suy tim…

+ Bệnh máu: Thiếu máu nặng, shock

+ Các bệnh cơ -thần kinh hoặc các chất ức chế trung tâm hô hấp

+ Các bất thường lồng ngực (các bệnh ngoại khoa): Do chấn thương, dị tật hoặc các bệnh biến dạng lồng ngực bẩm sinh

Suy hô hấp độ 1: khó thở + tím tái khi gắng sức

Suy hô hấp độ 2: khó thở + tím tái thường xuyên

Suy hô hấp độ 3: khó thở + tím tái thường xuyên + rối loạn nhịp thở

- Nhịp thở nhanh > 60l/phút hoặc nhịp thở giảm dưới 40l/phút

- Co kéo các cơ hô hấp

- Tím quanh môi, đầu chi hoặc trung tâm

- Ngoài ra bệnh nhi có nhịp tim tăng (180l/phút hoặc giảm dưới 80l/phút), trẻ có kích thích vật vã hoặc ly bì hôn mê, co giật

Biến chứng tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây SHH

- Hậu quả tăng CO2 máu:

+ PaCO2 tăng vừa (dưới 70 mmHg) trung tâm hô hấp sẽ được kích thích và tăng nhịp thở

+ PaCO2 tăng quá cao (trên 70 mmHg) trung tâm hô hấp bị ức chế và có thể gây ngừng thở

- Thần kinh trung ương: Hạ oxy máu có thể gây nhức đầu, lơ mơ Hạ oxy máu nặng và cấp gây co giật hôn mê, phù não và tổn thương não vĩnh viễn

- Tuần hoàn: Thiếu oxy gây tăng nhịp tim và tăng HA nhẹ Hạ oxy máu nặng là giảm nhịp tim và hạ HA, có thể gây suy tim

Nếu SHH kéo dài, áp lực các mạch máu trong phổi tăng, gây tăng áp phổi

- Nếu trẻ có suy thận hoặc nhiễm khuẩn phổi thứ phát, tiên lượng thường rất nặng Một số trường hợp, tổn thương phổi có thể không hồi phục

- Biến chứng do thở máy

Cần phát hiện và điều trị sớm khi trẻ chưa có suy hô hấp hoặc biến chứng nặng Điều trị theo 4 nguyên tắc:

- Điều trị các rối loạn nước, điện giải, thăng bằng, kiểm toán

- Điều trị các triệu chứng và biến chứng (nếu có)

- Đánh giá toàn trạng chung của xem trẻ trẻ có kích thích, li bì hôn mê hay co giật?

- Các dấu hiệu khó thở: trẻ có nhịp thở nhanh > 60l/phút hoặc nhịp thở giảm dưới 40l/phút với các trẻ đẻ quá non không?

- Trẻ có kèm theo co kéo các cơ hô hấp không: rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi…

- Trẻ có dấu hiệu tím quanh môi, đầu chi hoặc trung tâm

- Dấu hiệu sinh tồn: theo dõi đánh giá các dấu hiệu sống trên moniter

6.2 Chẩn đoán điều dưỡng:

- Tắc nghẽn đường thở do co thắt khí phế quản

- Trao đổi khí kém liên quan đến tổn thương phổi hoặc xẹp phế nang

- Hô hấp kém hiệu quả liên quan đến giảm vận động thành ngực

- Rối loạn tri giác liên quan đến giảm oxy máu

6.3 Lập kế hoạch chăm sóc và chăm sóc

6.3 1 Làm thông đường hô hấp:

- Kê gối dưới lưng để làm thẳng đường hô hấp

- Hút đờm dãi đều đặn, ống hút phải đảm bảo vô trùng

- Thay đổi tư thế bệnh nhân, vỗ rung phổi tránh ứ đọng đờm dãi

- Đảm bảo nhiệt độ cơ thể: 36.5-37 o C

- Thực hiện y lệnh dùng thuốc an thần nếu trẻ vật vã, kích thích

- Thở oxy qua mũi khi thấy trẻ có tím tái nặng:

+ Oxy liệu pháp cần được tiến hành nhanh chóng để nâng PaO2 lên 100mmHg + Trước khi thở oxy phải hút đờm dãi, đảm bảo thông thoáng đường hô hấp + Làm ấm khí thở vào bằng nhiệt độ cơ thể

+ Đảm bảo độ ẩm oxy thở vào 80-90% bằng hơi nước hoặc đi qua nước sạch + Nồng độ oxy thích hợp từ 30-40% đến 100%

+ Trẻ hết tím tái giảm dần oxy đến mức bình thường

6.3.2 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu khó thở, tím tái, co rút lồng ngực:

- Theo dõi dấu hiệu khó thở, tím tái, co rút lồng ngực Đếm nhịp thở ghi bảng theo dõi Tuỳ từng trương hợp cụ thể các dấu hiệu này cần đượ theo dõi 1giờ/lần hoặc 3-6 giờ/lần hoặc 8-12giờ/lần phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh

- Theo dõi bệnh nhân khi thở oxy: Để đánh giá hiệu quả liệu pháp oxy cần theo dõi nhịp thở, mạch, nhiệt độ, nhịp tim, màu da, sự di động lồng ngực, đo PaO2, PaCO2, pH máu…

- Thực hiện các y lệnh thuốc kháng sinh, trợ giúp bác sĩ làm thủ thuật như chọc dò màng phổi, đặt ống nội khí quản…

- Cho bệnh nhi thở oxy khi có chỉ định

- Thông khí nhân tạo nếu tình trạng thiếu oxy không cải thiện:

- Cải thiện thông khí: dùng thuốc dãn phế quản, vỗ rung hút đờm

6.3.4 Đảm bảo dinh dưỡng:

+ Tốt nhất cho trẻ bú sữa mẹ

+ Bú theo nhu cầu của trẻ thêm 15-20ml/kg/ngày

+ Trẻ không bú được, đặt sonde dạ dày bơm sữa chậm hoặc nhỏ giọt

6.3.5 Đảm bảo công tác vô khuẩn: đảm bảo dụng cụ hấp sấy vô khuẩn, các kỹ thuật chăm sóc bệnh nhi cũng cần đảm bảo vô khuẩn trong suốt quá trình chăm sóc bệnh nhi SHH

I.Điền vào chỗ trống các câu từ 1 – 3:

Câu 1 Suy hô hấp là tình trạng hệ hô hấp không đủ khả năng duy trì

………theo nhu cầu cơ thể

Câu 2 Suy hô hấp sơ sinh là khi trẻ có nhịp thở…

Câu 3: Tư thế giúp làm thông đường hô hấp cho trẻ là……

A Đặt trẻ tư thế nằm ngửa thẳng, kê gối dưới vai

B Đặt trẻ tư thế nằm nghiêng sang một bên

C Đặt trẻ đầu thấp, nghiêng sang một bên

CHĂM SÓC TRẺ NHIỄM KHUẨN SƠ SINH

(1 tiết) GIỚI THIỆU: Bài 9 cung cấp cho người học một số kiến thức về các triệu chứng lâm sàng của các thể viêm da, viêm rốn từ đó đưa ra các nội dung chăm sóc và tư vấn kịp thời cho các bà mẹ, tránh gây ra các biến chứng nặng

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Trình bày được biểu hiện lâm sàng và chăm sóc nhiễm khuẩn da ở trẻ sơ sinh

2 Trình bày được biểu hiện lâm sàng và chăm sóc viêm rốn thường Đại cương

Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 28 ngày đầu của cuộc sống NKSS được chia thành NKSS sớm (xảy ra trong vòng 3 ngày đầu của cuộc sống) và NKSS muộn (xảy ra trong những ngày sau)

Chẩn đoán bệnh thường khó vì triệu chứng không điển hình, tiến triển bệnh khó lường trước, do vậy tỷ lệ tử vong còn rất cao mặc dù hiện nay đã có những phương pháp chẩn đoán và điều trị hiện đại NKSS trong bài này chỉ giới hạn một số bênh: nhiễm khuẩn da và nhiễm khuẩn rốn

- Xảy ra tuần thứ nhất hoặc tuần thứ 2 sau đẻ

- Nốt mủ bằng đầu đinh ghim hoặc to hơn, đều nhau, mụn nông Lúc đầu dịch trong sau có ít mủ đục Sau 2-3 ngày mụn khô, để lại vảy trắng dễ bong

- Tiến triển tốt sẽ không bội nhiễm, nếu bội nhiễm sẽ để lại mủ mụn sâu

* Điều trị và chăm sóc: tại chỗ chấm xanhmethylen, tắm hàng ngày cho trẻ bằng xà phòng Tiếp tục cho trẻ bú Trong trường hợp bội nhiễm phải dùng kháng sinh toàn thân

1.2 Mụn mủ dễ lây lan

- Xảy ra vào tuần thứ 2 sau đẻ

- Nốt phỏng to nhỏ không đều, có khi tạo thành mụn phỏng lớn Lúc đầu dịch, nếu bội nhiễm có mủ đục

- Nốt phỏng khi vỡ để lại nền đỏ, chất dịch trong lan ra tổ chức xung quanh tạo thành mụn mới, do vậy dễ tạo thành dịch

* Điều trị và chăm sóc: tắm bằng nước pha thuốc tím loãng 1/4000, tắm nơi kín gió và đủ ấm, chấm xanhmethylen Nếu tổn thương lan rộng hoặc bội nhiễm có thể dùng kháng sinh Tiếp tục cho trẻ bú mẹ

- Xảy ra tuần đầu sau đẻ

- Tổn thương lúc đầu là những mụn mủ xung quanh, sau lan tỏa toàn thân Lớp thượng bì bị nứt, bong da từng mảng, để lại vết trợt đỏ, ướt huyết tương

- Toàn thân nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, suy sụp, sốt cao, mất nước

- Diễn biến xấu, thường tử vong sau 2 – 3 ngày

* Điều trị và chăm sóc:

- Cho trẻ sử dụng kháng sinh sớm, mạnh, phối hợp như nhiễm trùng huyết

- Bồi phụ nước và điện giải

- Chăm sóc tốt đảm bảo tuyệt đối vô trùng

- Đảm bảo nuôi trẻ bằng sữa mẹ

- Viêm da và tổ chức dưới da xung quanh rốn

- Rốn thường rụng muộn, quanh rốn đỏ ướt, toàn trạng bình thường

* Xử trí và chăm sóc:

- Để rốn hở, giữ sạch

- Rửa rốn hằng ngày bằng cồn iod 0,5- 1% hoặc Betadin Nếu có mủ thì rửa bằng oxyl già, bôi cồn iod 1% và để hở

- Triệu chứng lâm sàng: rốn thường rụng sớm Rốn hoại tử, hôi, chảy nước mủ hoặc máu, sưng tấy tổ chức xung quanh Toàn trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng

- Xử trí và chăm sóc:

+ Tại chỗ: Cắt lọc sạch tổ chức hoại thư, rửa rốn hàng ngày bằng Oxy già, bôi cồn iod 1% và để hở, nếu hoại thư rộng thì chiếu tia cực tím

+ Kháng sinh toàn thân liều cao và dinh dưỡng tốt

- Triệu chứng lâm sàng: Rốn thường rụng muộn, ướt, có mủ, viêm đỏ tổ chức xung quanh rốn Toàn thân sốt, kém ăn, bụng chướng, rối loạn tiêu hóa, cơ thể suy sụp

- Xử trí và chăm sóc: rửa rốn hàng ngày bằng oxy già, bôi cồn iod 1% Dùng kháng sinh phối hợp như nhiễm trùng huyết Đảm bảo dinh dưỡng tốt

- Do trực khuẩn Gram (+) ở dạng hoạt động hay dạng nha bào xâm nhập vào cơ thể qua vết cắt rốn

- Thường do đỡ đẻ trong những môi trường bẩn, bị ô nhiễm

- Do cắt rốn không đảm bảo vô khuẩn Nhiều khi do tã lót, do băng chỉ buộc rốn bẩn…

- Thời kỳ ủ bệnh: thời gian ủ bệnh 4 – 15 ngày

- Thời kỳ khởi phát: trẻ quấy khóc, bỏ bú, miệng chúm lại, nếu đè lưỡi xuống thì thấy phản ứng lại và đó là dấu hiệu cứng hàm

+ Cứng hàm rõ, xuất hiện co giật và co cứng

+ Co giật: xảy ra tự phát hoặc kích thích Nét mặt nhăn nhúm, miệng chúm chím, sùi bọt mép, hai tay nắm chặt, cơn giật kéo dài 10 – 20 giây hoặc hàng giờ

+ Co cứng: người uốn cong, đầu ngửa ra sau, hai tay khép chặt

+ Toàn thân: sốt nhẹ hoặc sốt rất cao Hay bị táo bón, rốn thường rụng sớm và nhiễm khuẩn

- Thời kỳ lui bệnh:Những đứa trẻ qua được tuần thứ 2, thứ 3 thường tiến triển tốt dần, cơn giảm dần và bệnh nhi bắt đầu mở mắt, khóc được trước nhỏ sau to dần Trong thời gian này vẫn còn tăng trương lực Vài hôm sau bệnh nhi có thể bú mẹ được

- Đặt trẻ nơi yên tĩnh, nằm phòng tối

- Lau sạch cổ, bẹn, nách, vùn có nếp gấp

- Rửa rốn bằng nước đun sôi để nguội hoặc nước muối 0.9% và cồn 70

- Hút hoặc lau sạch chất dịch ở mũi họng

- Vắt sữa mẹ đổ thìa hoặc cho ăn qua sonde dạ dày

* Trung hoà độc tố: SAT 20.000 đơn vị ( tiêm bắp 1 lần) hoặc pha với 100ml dung dịch Glucose truyền tĩnh mạch

+ Diazepam (Valium, seduxen): 0.5- 1mg/kg/24giờ chia 3 giờ 1 lần tiêm bắp, hoặc uống

+ Phenobarbital (Gacdenan): 10- 20mg/kg/24giờ chia 4 giờ 1 lần tiêm bắp hoặc uống

- Thở ôxy với nồng độ Oxy 40%

- Đặt nội khí quản( thở máy) hoặc bóp bóng…

+ Ampicilin 50-100mg/kg/24h chia làm 4 lần tiêm bắp hoặc tĩnh mạch + Gentamycin 2-4mg/kg/24h chia 4 lần

- Vô khuẩn khi cắt rốn

- Cán bộ y tế phải rửa tay sạch bằng xà phòng dưới vòi nước chảy, sát khuẩn tay bằng cồn hoặc ngâm tay vào dung dịch sat trùng

- Kéo cắt rốn, chỉ buộc, băng rốn phải được hấp nhiệt độ 120 oC trong 20 phút hoặc đun sôi

- Tránh chạm tay vào mỏm cắt rốn

- Tiêm chủng: với sản phụ tiêm đủ 2 mũi Với con nếu đẻ ra trong điều kiện không đảm bảo vô khuẩn hoặc mẹ chưa tiêm phòng thì tiêm SAT 1500 đơn vị sau đẻ

I Điền từ hoặc cụm từ thích hợp điền vào chỗ trống từ câu 1 - 3:

Câu 1: Bệnh mụn phỏng nốt mủ xảy ra vào

A Tuần thứ nhất hoặc tuần thứ 2 sau đẻ

Câu 2: Trong bệnh uốn ván rốn, dấu hiệu sớm của bệnh là

Câu 3: Biện pháp quan trọng nhất phòng uốn ván rốn là

A Tiêm chủng phòng uốn ván với sản phụ và tiêm đủ 2 mũi

B.Tiêm chủng phòng uốn ván với sản phụ và tiêm đủ 1 mũi

C Cho trẻ bú mẹ ngay sau sinh càng sớm càng tốt

II Chọn đáp án đúng nhất các câu từ 4 – 6:

Câu 4: Trong bệnh mụn mủ dễ lây lan, thường xảy ra vào:

A.Tuần thứ nhất sau đẻ

E Cả 3 đáp án A, B, C đều đúng

Câu 5: Chăm sóc trong viêm rốn thường là:

A Rửa rốn hằng ngày bằng cồn iod 0,5- 1% hoặc Betadin sau đó băng kín lại

B Nếu rốn có mủ rửa bằng oxyl già, bôi cồn iod 1% và cho trẻ dùng kháng sinh

C Để rốn hở, giữ sạch, vệ sinh rốn hàng ngày bằng cồn iod 0,5 – 1% hoặc betadin.

CÁC DỊ TẬT BẨM SINH THƯỜNG GẶP Ở TRẺ VÀ CHĂM SÓC

(1 tiết) GIỚI THIỆU: Bài 10 cung cấp cho người học một số kiến thức về các dị tật bẩm sinh thường gặp ở trẻ, cách phát hiện và xử trí sớm các dị tật cũng như các nội dung chăm sóc cho các dị tật trên

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được 5 nguyên nhân và 3 triệu chứng tắc ruột ở trẻ sơ sinh

2 Trình bày được 3 nội dung chăm sóc trẻ bị dị tật sứt môi hở hàm ếch Đại cương

Các dị tật bẩm sinh ở trẻ em có thể gây ra do các khuyết tật về gen hoặc do các yếu tố môi trường Các dị tật bẩm sinh được chia thành 2 loại:

Loại 1: các dị tật có làm thay đổi hình dạng cơ quan

Loại 2: các dị tật không làm thay đổi hình dạng cơ quan chẳng hạn như các rối loạn về chuyển hóa và chậm phát triển trí tuệ Bài này chỉ đề cập đến một số các dị tật loại 1

1 Những dị tật ở hậu môn, trực tràng:

Tỷ lệ mắc bệnh ước tính xấp xỉ 1/5000 trẻ sơ sinh sống

- Biểu hiện: nhìn bên ngoài hậu môn có vẻ bình thường cả về trí và hình thái (cũng có các nếp hình rẻ quạt) có tính chất co của hậu môn nhưng không thấy trẻ ỉa phân su hoặc chậm ỉa phân su Khi đưa ống thông vào thăm rò hậu môn thì không đưa được ống thông vào trực tràng

1.2 Lỗ rò tầng sinh môn:

- Biểu hiện: lỗ hậu môn ở vị trí không bình thường ở phía trên đường đan giữa và cho phép thoát phân su ra chỗ đó

- Ở trẻ trai: nếu thấy đi tiểu ra phân su thì do có lỗ rò trực tràng tiết niệu

- Ở trẻ gái: nếu thấy phân su thoát ra ở âm hộ thì do có lỗ rò trực tràng âm hộ hay trực tràng âm đạo

1.4 Xử trí và chăm sóc:

- Cho trẻ đi khám ngoại khoa để phẫu thuật

- Vệ sinh vùng tầng sinh môn, bộ phận sinh dục, bẹn, rửa bằng nước ấm, xà phòng (loại dùng cho trẻ sơ sinh) mỗi lần thấy có phân su thoát ra

Tỷ lệ mắc bệnh ước tính dao động từ 1/8000 đến 1/5000 trẻ sơ sinh sống

Có thể chia làm hai lại chính:

- Loại 1: teo thực quản mà túi cùng trên và dưới không thông với khí quản (loại này rất ít gặp chỉ chiếm khoảng 10%)

- Loại 2: teo thực quản có lỗ rò với khí quản (loại này thường gặp, chiếm tỷ lệ 90% các trường hợp) và được chia làm 3 loại

Teo thực quản có lỗ rò khí quản ở túi cùng trên

Teo thực quản có lỗ rò với khí quản ở túi cùng dưới

Teo thực quản có lỗ rò với khí quản ở túi cùng trên và dưới

- Trong thời gian đầu ngay sau khi trẻ sinh ra, trẻ thường đùn bọt cua và đờm, dãi ra ngoài miệng

- Khi trẻ bú lần đầu tiên đã bị sặc và suy hô hấp ngay biểu hiện là khó thở, tím tái

- Chẩn đoán bằng cách đưa ống thông vào dạ dày thì bị vướng lại cách cung lợi khoảng 10cm vì chạm vào túi cùng trên Cần chú ý rằng ống thông có thể cuộn lại ở túi cùng trên Khi nghi ngờ cần lấy bơm tiêm, bơm khoảng 10ml không khí vào ống thông, đồng thời đặt ống nghe vào thượng vị sẽ không thấy tiếng không khí đi qua

2.2 Xử trí: chuyển trẻ đi phẫu thuật

- Không cho ăn qua miệng nếu chưa phẫu thuật được

- Sau phẫu thuật 48 giờ thì cho ăn qua chỗ mở mở thông dạ dày

- Hút đờm dãi qua miệng, mũi Đảm bảo duy trì làm thông đường hô hấp để ngăn ngừa hội chứng hít

Cần chú ý rằng hội chứng tắc ruột cổ điển như trẻ lớn (đau bụng, nôn và bí trung đại tiện) thường không rầm rộ hoặc không đủ ở trẻ sơ sinh Rất ít khi có đủ cả ba triệu chứng trên vì lúc đó đã quá muộn Các dấu hiệu tắc ruột:

- Nôn là dấu hiệu sớm nhất, nôn có thể xảy ra từ 9-10 lần hoặc hơn nữa trong 2 ngày đầu Chất nôn có thể có lẫn mật vàng hoặc xanh, nâu đen

- Rối loạn ỉa phân su: Bình thường trẻ ỉa phân su ngay trong những giờ đầu sau đẻ, phân hơi quánh, màu xanh đen Phải nghĩ đến tắc ruột nếu không thấy phân su sau 24-48h

- Bụng trướng từ nhẹ đến nặng

Ba dấu hiệu trên thường có giá trị gợi ý giúp cho chẩn đoán ban đầu, nhưng trong trường hợp tắc ruột cao thì bụng lại không trướng

3.2 Nguyên nhân tắc ruột sơ sinh:

- Teo môn vị: thường ít gặp, chuẩn đoán dựa vào nôn sớm sau đẻ, nôn ra chất dịch vị dạ dày và không bao giờ có lẫn mật Nếu nôn nhiều trẻ có thêm các dấu hiệu mất nước, toàn trạng suy sụp nhanh

- Teo tá tràng: trẻ thường nôn nhiều, chất nôn có lẫn mật, bụng xẹp không trướng

- Teo ruột non: là một trong những nguyên nhân thường gặp và nặng hơn cả trong tắc ruột sơ sinh Trẻ thường nôn ra mật ngay sau đẻ từ 12-24h Bụng trướng căng, gõ trong và không ỉa phân su Nhìn sờ bụng có quai ruột nổi rõ dưới lớp da căng bóng

- Teo đại tràng: bệnh cảnh lâm sàng là một tắc ruột thấp với quai ruột giãn do nỗi rõ, bụng trướng căng, nôn xuất hiện muộn và thường không ỉa phân su

- Một số nguyên nhân khác:

+ Tắc tá tràng do tụy nhẫn

+ Tắc tá tràng do tĩnh mạch cửa trước tá tràng

+ Tắc ruột do viêm phúc mạc bào thai và sơ sinh

+ Tắc ruột do dị ứng phúc mạc

+ Tắc ruột do phân su

+ Phình to đại tràng bẩm sinh

4 Tật sứt môi hở hàm ếch:

Dị dạng này thường gặp với tỉ lệ 1/100 cuộc đẻ và được chia làm 3 loại 4.1 Phân loại:

4.1.1 Loại 1: sứt môi đơn thuần

- Thường chỉ là vấn đề thẩm mỹ ít ảnh hưởng đến việc bú, ăn uống của trẻ Tuy nhiên trẻ cũng sẽ gặp khó khăn trong việc ngậm bắt vú kể cả khi bú mẹ và bú bình

4.1.2 Loại 2: hở hàm ếch (khe vòm miệng) đơn thuần

- Trước mắt ảnh hưởng đến ăn uống và bú của trẻ, trẻ bú thường bị sặc, về sau này phát âm giọng mũi

4.1.3 Loại 3: sứt môi và có kèm hở hàm ếch

- Có thể có ở một bên hoặc cả hai bên Điều trị phức tạp thuộc về ngoại khoa chỉnh hình hàm mặt Trước mắt cũng ảnh hưởng đến ăn uống, bú của trẻ và trẻ cũng dễ bị sặc Về sau này ảnh hưởng đến phát âm làm trẻ phát âm giọng mũi hoặc không thể phát âm đúng giọng chuẩn được

4.2 Xứ trí: Tất cả ba loại đều phải phẫu thuật

- Đối với loại 2 và loại 3 khi quan sát trẻ bú nếu dễ bị sặc cần phải cho trẻ ăn từng thìa một Vì sứt môi hở hàm ếch làm giảm khả năng ngậm bắt vú và mút của trẻ do đó trẻ thường gặp khó khăn khi bú mẹ và bú bình Sữa từ miệng có thể từ khe sứt môi và hở hàm ếch lên mũi Để đề phòng điều đó cần luôn phải bế trẻ bú ở tư thế đầu cao và tốt nhất là nên cho trẻ ăn bằng thìa

- Cho ăn chậm từ từ từng thìa một nhưng vẫn cần phải đảm bảo đủ số lượng sữa trong ngày

CHĂM SÓC BỆNH NHI NÔN TRỚ- TÁO BÓN

(1 tiết) GIỚI THIỆU: Bài 11 cung cấp cho người học một số kiến thức về các nguyên nhân gây ra nôn cũng như các nguyên nhân gây táo bón ở trẻ em Qua đó có những nội dung chăm sóc và phòng bệnh phù hợp cho trẻ

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được 4 nhóm nguyên nhân gây nôn và 7 nội dung chăm sóc bệnh nhi nôn

2 Liệt kê được 2 nhóm nguyên nhân gây táo bón và 5 nội dung chăm sóc bệnh nhi táo bón

Nôn (vomiting) hay trớ (regurgitation) là tình trạng thức ăn trong dạ dày bị đẩy ra ngoài miệng, do co bóp mạnh cùng một lúc của cơ hoành, cơ thành bụng và cơ trơn của thành dạ dày Từ "nôn" thường được dùng khi thức ăn trong dạ dày bị đẩy ra ngoài một cách mạnh mẽ(forceful), còn "trớ" là nôn một cách dễ dàng (effortless)

Phân biệt với "ợ" là thức ăn bị đẩy ra ngoài do co bóp của thành dạ dày, nên số lượng thường ít

Trung tâm nôn nằm ở tủy não, do ảnh hưởng của hóa thụ thể (chemoreceptors), các bệnh ở cơ quan gần, nhất là não, dễ gây ra nôn Các tổn thương gây tắc nghẽn ở môn vị hay chỗ khác cũng gây nôn, do thần kinh tạng hướng trung tâm nôn

Rất nhiều nguyên nhân gây nôn, có thể phân các nguyên nhân gây nôn thành các nhóm nguyên nhân sau:

- Nôn do bệnh ở đường tiêu hóa

- Nôn do bệnh ở hệ thần kinh

- Nôn do các bệnh nhiễm khuẩn

- Nôn do độc và bệnh chuyển hóa

Có trường hợp nôn lành tính, cơ năng, song nhiều trường hợp nôn do tổn thương thực thể; nhiều trường hợp nôn chỉ cần điều trị nội khoa, song nhiều trường hợp nên đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa, cấp cứu Mỗi lứa tuổi lại có những nguyên nhân gây nên phổ biến

Có thể phân nguyên nhân nôn theo nhóm tuổi như sau:

• Lành tính (không phải thực thể - nonorganic)

- Nuốt phải dịch ối hay máu lúc sinh

- Nuốt nhiều không khí do cách cho ăn sai, cho ăn quá nhanh, số lượng nhiều trong một thời gian ngắn

- Dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa

+ Teo thực quản, phổ biến có phối hợp với rò khí - thực quản

+ Giãn thực quản (chalasia of esophagus), hay luồng trào ngược dạ dày - thực quản

+ Hẹp phì đại môn vị bẩm sinh

+ Teo tá tràng, ruột non

- Sai lầm khi cho bú, ăn: nuốt nhiều hơi, nuốt quá nhanh

- Cho ăn quá nhiều (overfeeding)

- Khóc quá nhiều, nhất là ép cho ăn, trẻ khóc, nuốt nhiều hơi

- Xốc vác sau khi bú hay sau khi ăn, đặc biệt với trẻ đẻ non, có thắt tâm vị còn yếu

- Thức ăn trẻ không thích

- Say tàu xe (travel sickness)

+ Viêm dạ dày, viêm dạ dày - ruột

+ Viêm đường hô hấp trên

+ Các dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa (như ở trẻ sơ sinh)

- Co thắt môn vị (pylorospasm)

+ Các tổn thương choán chỗ

- Ép trẻ ăn quá nhiều

- Nguyên nhân tâm lý: sợ đến trường, lo sợ quá mức, bắt chước trẻ khác có nôn, bố mẹ lo lắng quá mức

- Nhiễm khuẩn: giống như trẻ dưới 1 tuổi như viêm dạ dày - ruột, viêm tai giữa, ho gà, viêm hạnh nhân, nhiễm khuẩn đường tiêu, viêm gan virus, hội chứng Reye, viêm màng não, viêm não, viêm ruột thừa viêm tụy, viêm hạch mạc treo, viêm phúc mạc

+ Tắc ruột do giun, do dây chằng, do bã thức ăn

3.1 Phòng chất nôn vào phế quản gây sặc: Đỡ bệnh nhân ở tư thế đầu nghiêng sang một bên, hoặc đỡ trẻ ngồi dậy hoặc nâng đầu cao cho trẻ nôn để tránh rơi chất nôn vào phế quản gây sặc

3.2 Bù nước và điện giải cho bệnh nhân:

- Nếu nghi ngờ nôn do ngộ độc thì nên tiếp tục để bệnh nhân nôn tiếp sau đó cho bệnh nhân uống than hoạt

- Sau mỗi lần nôn nên cho bệnh nhân nghỉ 5 – 10 phút rồi cho uống ORS để phòng mất nước và điện giải

- Theo dõi lượng nước tiểu trong 24 giờ

Gardenal 10mg liều dùng 2-3mg/kg/lần dùng 3-4 lần/ngày

3.4 Thuốc giảm co bóp dạ dày:

Metoclopramid (Primperan) 0,5-1mg/kg/ngày

Pripulsid 1mg/kg/ngày chia 2 lần

3.5 Điều trị theo nguyên nhân:

- Nếu do chế độ ăn uống, cần điều chỉnh số lượng, không cho ăn quá nhiều và cho các thức ăn dễ tiêu hóa, cho trẻ ăn làm nhiều bữa, nên chọn thức ăn đặc(sữa pha đặc hơn, bột hoặc cháo hay súp) Sau bữa ăn để bệnh nhi ở tư thế thẳng khoảng 10 phút không đặt nằm ngay

- Trường hợp do dị tật của dạ dày phải điều trị ngoại khoa

- Trường hợp do luồng trào ngược dạ dày thực quản

+ Nếu bệnh nhi nôn ít, cân vẫn lên, không thiếu máu, điều trị nội khoa

+ Nếu nôn nhiều kéo dài quá 15 tháng ảnh hưởng đến sức khỏe cần điều trị bằng phẫu thuật

4.1 Nhận định tình trạng chung của bệnh nhân:

Trẻ nôn từ bao giờ, nôn bao nhiêu lần/ngày Trẻ có sút cân hay không? có dấu hiệu mất nước không? tình trạng mạch, huyết áp, nhịp thở của bệnh nhân

- Quan sát đặc điểm nôn của trẻ

- Giữ chất nôn của bệnh nhân vào bô có đậy nắp thuỷ tinh để đưa thầy thuốc xem trước khi đổ đi

- Cần ghi lại đặc điểm nôn vì rất có ích cho chuẩn đoán nguyên nhân

- Nôn vọt, nôn tự nhiên hay nôn sau ăn, sau ho, sau khóc

- Thời gian nôn: nôn vào lúc đói hay no, nôn sau khi ăn hay nôn xa bữa ăn, nôn có chu kì không? nôn sáng hay thường nôn vào buổi chiều Nôn khi thay đổi tư thế?

- Mức độ nôn: ít hay nhiều có thể gây mất nước và điện giải nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Cần theo dõi số lượng, chất nôn để xử lý kịp thời

- Chất nôn: trẻ nôn ra thức ăn mới ăn vào hay thức ăn ứ đọng lâu trong dạ dày Nôn ra mật vàng thường tắc tá tràng… Nhận xét màu và mùi của chất nôn cũng giúp nhiều cho chẩn đoán và điều trị Ví dụ nôn ra chất nôn mùi thối có thể bị tắc ruột, viêm màng bụng…

- Tuỳ theo chỉ định của thầy thuốc gửi chất nôn tới phòng xét nghiệm

- Nguy cơ sặc do chất nôn rơi vào đường thở

- Bệnh nhi có mất nước do nôn nhiều

- Có nguy cơ truỵ tim mạch do mất nước điện giải

- Bệnh nhi thiếu hụt dinh dưỡng do nôn nhiều

- Gia đình thiếu hiểu biết về bệnh và các biên pháp chăm sóc

4.3 Lập kế hoạch chăm sóc:

- Phòng chất nôn vào phế quản gây sặc

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch – nhiệt độ – huyết áp – nhịp thở

- Theo dõi dấu hiệu mất nước

- Đảm chế độ ăn uống

4.4.1 Phòng chống chất nôn vào phế quản gây sặc:

- Động viên an ủi bệnh nhân nếu là trẻ lớn, hoặc người nhà bệnh nhân cho họ yên tâm

- Đỡ bệnh nhân ở tư thế nằm đầu nghiêng một bên, hoặc đỡ trẻ ngồi dậy, nâng cao đầu cho trẻ nôn để tránh rơi chất nôn vào phế quản gây sặc Đặc biệt chú ý đến các bệnh nhi bị hôn mê rối loạn ý thức kèm theo

- Cầm khay quả đậu sạch cho bệnh nhân nôn vào, tránh để nạn nhân nôn tự do bắn lung tung trên nền nhà

4.4.2 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

- Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở theo giờ tuỳ tình trạng nạn nhân

- Sưởi ấm, đắp chăn nếu bệnh nhân cảm thấy lạnh hoặc có nguy cơ truỵ mạch

4.4.3 Theo dõi dấu hiệu mất nước:

- Khi nghi ngờ nôn do ngộ độc thì nên tiếp tục để bệnh nhân nôn hết sau đó cho bệnh nhân uống than hoạt

- Sau mỗi lần nôn để trẻ nghỉ 5 – 10 phút rồi cho uống ORS để phòng mất nước và điện giải

- Theo dõi nước tiểu 24 giờ

4.4.4 Thực hiện y lệnh của thầy thuốc:

Truyền dịch bù nước điện giải, dùng thuốc chống nôn, đưa chất nôn đi xét nghiệm, hoặc đưa bệnh nhân đi chup X quang để có hướng chuẩn đoán và điều trị theo nguyên nhân

Cho trẻ ăn nhẹ, tránh không cho ăn quá nhiều Nên cho trẻ ăn thức ăn mềm, dễ tiêu hoá, cho trẻ ăn làm nhiều bữa

- Lấy nước cho bệnh nhân xúc miệng, lau miệng và mũi cho bệnh nhân

- Thay quần áo, tã lót khi bị ướt hoặc bẩn

- Hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc con, phòng tránh chất nôn trào ngược gây sặc

- Giải thích về bệnh của trẻ giúp gia đình bệnh nhân yên tâm

Táo bón là hiện tượng chậm thải phân, phân rắn và khô làm cho trẻ 2-3 ngày mới đi ngoài một lần

1 Sinh lý quá trình thải phân

Quá trình thải phân trải qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Đây là giai đoạn không theo ý muốn, phân tích lại ở đại tràng sigma làm cho đoạn ruột này đứng thẳng, không còn hình quai, theo tác dụng của trọng lực, phân được tụt vào trực tràng

- Giai đoạn 2: Phân xuống trực tràng, chạm vào niêm mạc gây ra cảm giác muốn đại tiện Trẻ rặn làm tăng áp lực ổ bụng để đẩy phân ra trực tràng

- Giai đoạn 3: Giai đoạn này ngắn, vừa theo phản xạ vừa theo ý muốn, cơ tròn hậu môn mở ra và phân tống ra ngoài

2.1 Dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa:

- Dài đại tràng: Do đại tràng đại tràng sigma dài hơn bình thường cản trở sự lưu thông của phân gây táo bón

- Teo hoặc hẹp đại tràng

CHĂM SÓC BỆNH NHI HỘI CHỨNG CO GIẬT

((1 tiết)) GIỚI THIỆU: Bài 12 cung cấp cho người học kiến thức về một số nguyên nhân gây co giật Cách xử trí cắt cơn giật tại bệnh viện và cộng đồng cũng như việc chăm sóc trong và sau cơn co giật nhằm giảm các nguy cơ tổn thương não và một số cơ quan khác có thể xảy ra

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được 3 nhóm nguyên nhân gây co giật ở trẻ em

2 Trình bày được 7 nội dung chăm sóc bệnh nhi trong cơn co giật Đại cương

Co giật là trạng thái rối loạn tạm thời về ý thức, vận động, cảm giác, thần kinh tự động do sự phóng điện đột ngột, quá mức và nhất thời của một số tế bào thần kinh

Co giật là một triệu chứng hay gặp ở trẻ em nhất là trẻ nhỏ và thường xảy ra trong 2 năm đầu Co giật ở trẻ em thường không điển hình Khoảng 30 – 50% trẻ em bị co giật lần đầu có thể tái phát nhiều lần và đó là bệnh động kinh

1 Nguyên nhân: Co giật do nhiều nguyên nhân gây ra và có thể chia làm 3 nhóm chính:

1.1 Co giật do tổn thương thực thể ở não, màng não

* Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương:

- Viêm màng não: Do vi khuẩn (não mô cầu, phế cầu, trực khuẩn lao v.v.), virus, ký sinh trùng, nấm

- Viêm não hay gặp nhất là viêm não Nhật Bản B, sau đó là viêm não do các virus đường ruột, sau sởi, quai bị, thuỷ đậu v.v

- Áp xe não: Thường gặp do biến chứng của viêm tai xương chũm

Có thể xảy ra ngay sau chấn thương hoặc sau vài tháng, thậm chí vài năm kể từ khi chấn thương như: ngã, tai nạn, bị đánh đập vào vùng sọ v.v

Phần lớn co giật xảy ra ở trẻ sơ sinh là do sang chấn sản khoa, do ngạt vì đẻ khó, chuyển dạ kéo dài, phải can thiệp bởi các thủ thuật sản khoa v.v

* Do choán chỗ trong hộp sọ:

Do những khối u, khối máu tụ, xuất huyết não màng não do nhiều nguyên nhân khác nhau v.v

Do các biến chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thường xảy ra ở bệnh nhân tim bẩm sinh; do cục máu đông hay xảy ra sau phẫu thuật tim phổi

* Các bệnh thoái hoá não:

Co giật thường xuất hiện muộn trong các bệnh thoái hoá chất trắng, chất xám

* Các bệnh não bẩm sinh:

Là các bệnh như não úng thuỷ, bệnh đầu nhỏ, dị dạng não v.v

* Một số bệnh gây tổn thương não như: vàng da nhân, sốt rét thể não v.v

1.2 Co giật do rối loạn chức năng não

* Do rối loạn chuyển hoá: Bao gồm rất nhiều bệnh như: hạ đường máu, hạ Natri máu, hạ Calci máu, do thiếu vitamin B6, do ngộ độc một số thuốc như: Theophylin, long não v.v

* Do cao huyết áp như: Viêm cầu thận cấp có cao huyết áp, dị dạng động mạch thận, hẹp eo động mạch chủ v.v

Thường gặp nhiều trẻ trong độ tuổi từ 6 tháng đến 6 tuổi, co giật hay xảy ra khi trẻ sốt cao trên 39 o 5 và hay tái phát khi trẻ sốt cao

1.3 Co giật trong bệnh động kinh:

Co giật trong bệnh động kinh là hậu quả của các rối loạn nêu trên hoặc bệnh tự phát có căn nguyên ẩn

Bệnh động kinh là sự rối loạn từng cơn về chức năng của hệ thần kinh trung ương do sự phóng điện đột ngột quá mức của các Neuron.Với các đặc điểm:

- Co giật xảy ra đột ngột và ngắn

- Các cơn giật có tính định hình, lặp lại nhiều lần (các cơn giật giống nhau ở cùng bệnh nhân)

- Trong cơn giật: Có rối loạn chức năng thần kinh (đái ỉa ra quần trong cơn co giật)

- Sau cơn giật bệnh nhân không nhớ những gì đã xảy ra và xung quanh

- Điện não đồ phát hiện được những đợt sóng kịch phát

2 Đặc điểm lâm sàng của một số trường hợp co giật

2.1 Co giật do sốt cao (sốt cao co giật đơn thuần):

Sốt cao thường xảy ra do trẻ bị các bệnh nhiễm trùng ở ngoài hệ thần kinh trung ương như cảm cúm, sởi, viêm họng, viêm phế quản, viêm phổi, viêm tai giữa v.v Đặc điểm lâm sàng co giật do sốt cao là:

- Hay gặp ở trẻ trong độ tuổi từ 6 tháng đến 6 tuổi

- Co giật xảy ra ở trẻ sốt cao trên 39 o C

- Thời gian mỗi cơn giật ngắn dưới 10 phút

- Số cơn giật tái phát trong ngày ít, dưới 4 lần

- Tiền sử: trước đây sốt cao co giật

- Thăm khám hệ thần thần kinh; Dịch não tuỷ; Điện não đồ ngoài cơn bình thường

2.2 Co giật do nhiễm trùng ở hệ thần kinh trung ương có kèm theo sốt (co giật do sốt cao phức hợp):

Co giật có kèm theo sốt thường xảy ra sau khi trẻ bị nhiễm trùng ở hệ thần kinh trung ương như viêm màng não mủ, viêm não, áp xe não v.v Đặc điểm:

- Gặp ở trẻ trong bất kỳ độ tuổi nào

- Cơn giật xảy ra không nhất thiết phải ở trẻ sốt cao trên 39 0 C

- Co giật có thể lan toả hay cục bộ

- Thời gian mỗi cơn giật thường kéo dài trên 15 phút

- Số cơn giật tái phát nhiều lần trong ngày, trên 5 lần

- Tiền sử: trước đây đã có lần sốt cao nhưng không co giật

- Thăm khám hệ thần kinh: bất thường

- Dịch não tuỷ: bệnh lý

- Điện não đồ ngoài cơn bất thường

2.3.1 Động kinh toàn thể: Động kinh điển hình (động kinh cơn lớn ở trẻ lớn)

- Trước cơn động kinh thường có triệu chứng báo trước, trước khi lên cơn động kinh 5-10 giây, bệnh nhi cảm thấy khó chịu, đau đầu, buồn bực chân tay…

- Cơn động kinh điển hình thường trải qua 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn co cứng: Bệnh nhi đột nhiên ngã xuống bất tỉnh, các cơ co cứng, các chi duỗi cứng, các ngón tay gấp, đầu ưỡn ngửa quay sang một bên, hàm nghiến chặt, hai mắt trợn ngược Bệnh nhi không thở được vì các cơ ngực co cứng, do đó sắc mặt bệnh nhi nhợt nhạt rồi tím tái Bệnh nhi có thể đái, ỉa ra quần do mất trương lực các cơ tròn

+ Giai đoạn co giật: Tất cả các cơ đều giật, giật liên tiếp, ngắn, mạnh, có nhịp, đầu lắc lư, hai mắt giật ngang hoặc giật lên trên, lưỡi thè ra

+ Giai đoạn duỗi: Các cơ duỗi ra, các phản xạ giảm, đồng tử giãn, bệnh nhi thở mạnh, nhanh, có sùi bọt mép Sau 1-2 phút sắc mặt bệnh nhân trở về bình thường

+ Giai đoạn hồi phục: sau cơn giật bệnh nhi lớn thường tỉnh táo bình thường nhưng lại không nhớ những gì vừa xảy ra với chính mình và xung quanh Đối với trẻ nhỏ thì sau cơn động kinh bệnh nhi thường ngủ lịm vì mệt 2.3.2 Động kinh cục bộ

- Động kinh cục bộ thuỳ trán

- Động kinh cục bộ thuỳ thái dương

- Cơn động kinh thực vật (động kinh não trung gian)

- Động kinh kịch phát vùng trung tâm

- Động kinh kịch phát vùng chẩm

- Trẻ đã từng sốt cao co giật bao giờ chưa?

- Trẻ đã từng điều trị động kinh không?

- Trước đó trẻ có bị tiếp xúc với hoá chất không?

- Trước khi lên cơn co giật trẻ có biểu hiện gì bất thường không?

- Tiền sử phát triển tinh thần vận động?

- Các triệu chứng kèm theo: sốt, tiêu chảy, đau đầu, nôn?

- Các dấu hiệu sinh tồn?

- Các dấu hiệu tổn thương ngoài da?

- Các dấu hiệu thần kinh khu trú?

- Trong cơn giật: mô tả được tính chất cơn giật?

- Sau cơn giật: trẻ tỉnh hay mê? có bị liệt không? vận động các chi có bất thường không? trẻ có đái ỉa ra quần không?

- Nếu bệnh nhi không tỉnh táo cần đánh giá thêm mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow Đánh giá:

- Nếu đạt trên 7 điểm là tổn thương nông còn tiên lượng tốt

- Nếu đạt 7 điểm là điểm bản lề

- Nếu đạt dưới 7 điểm là tổn thương sâu: tiên lượng xấu

- Trẻ co giật do sốt cao (hoặc do các nguyên nhân khác)

- Trẻ tím tái do ức chế trung tâm hô hấp, do hít phải đờm dãi hoặc chất nôn

- Trẻ co giật toàn thân, tái phát nhiều lần do động kinh

- Nguy cơ cơn co giật tái phát

- Nguy cơ xảy ra các tai biến trong cơn giật

- Đau bụng do co giật nội tạng

- Đau đầu, nôn do tăng áp lực nội sọ

- Hôn mê do tổn thương não

3.3 Lập kế hoạch và thực hiện chăm sóc

- Nhanh chóng đặt trẻ nằm nghiêng để tránh đờm dãi hoặc chất nôn rơi vào khí- phế quản

- Nới lỏng quần áo cho trẻ dễ thở

- Gối đầu cho trẻ bằng gối mỏng hoặc khăn để tránh chấn thương vùng đầu

- Lấy dị vật trong miệng trẻ nếu có thể

- Không để trẻ té ngã

- Hút đờm dãi nếu xuất tiết nhiều

- Thở oxy khi trẻ tím tái hoặc cơn giật kéo dài

- Bằng mọi cách cắt cơn giật càng nhanh càng tốt:

+ Seduxen ống 10 mg thụt hậu môn trực tràng: 0,5mg/kg/lần (trẻ ≤ 5 tuổi) hoặc 0,3mg/kg/ lần (với trẻ > 5 tuổi), bỏ kim ra sau đó bơm vào hậu môn trực tràng và dùng tay ép giữ hai mông trẻ lại trong vòng 1-2 phút

+ Chờ sau 10 phút đánh giá lại, nếu trẻ không cắt cơn giật thì thụt lại Seduxen với liều lượng như trên

CHĂM SÓC BỆNH NHI XUẤT HUYẾT NÃO – MÀNG NÃO

(1 tiết) GIỚI THIỆU: Bài 13 cung cấp cho người học một số kiến thức về các nguyên nhân gây xuất huyết não - màng não, các triệu chứng lâm sàng và chăm sóc nhằm giảm tỷ lệ biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong cho trẻ

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài học này người học phải:

1 Liệt kê được 5 nguyên nhân gây xuất huyết não – màng não ở trẻ em

2 Trình bày được 2 hội chứng lâm sàng chính của xuất huyết não – màng não ở trẻ em

3 Trình bày được 6 nội dung chăm sóc bệnh nhi xuất huyết não – màng não Đại cương

Xuất huyết não màng não là tình trạng bệnh lý còn gặp nhiều ở trẻ em nhất là trẻ dưới 2 tháng tuổi, nguyên nhân và vị trí xuất huyết có khác nhau tùy theo nhóm tuổi

Tại Việt Nam, các nghiên cứu mới đây về xuất huyết màng não ở trẻ em cho thấy số trẻ dưới 3 tháng hay gặp nhất là lứa tuổi 30 – 60 ngày Trong 10 năm (1981 – 1990) tại khoa thần kinh Bệnh viện Nhi Trung ương có 1004 bệnh nhân điều trị thì có 457 trẻ xuất huyết màng não và trẻ 1 – 3 tháng tuổi chiếm

Tại các nước phát triển khoảng 1/3 tử vong ở trẻ sơ sinh là do xuất huyết màng não Tỉ lệ xuất huyết màng não ở trẻ cân nặng từ 500-700g là 60-70%, 1000-1500g là 10-20% trong đó 80-90% xảy ra trong 3 ngày đầu và 10-15% xảy ra sau 1 tuần tuổi

Xuất huyết não màng não là một trong những nguyên nhân gây tỉ lệ tử vong cao hoặc để lại nhiều di chứng thần kinh, tinh thần nhất là ở trẻ đẻ non

1.1 Nguyên nhân gây xuất huyết não-màng não ở trẻ sơ sinh

- Ngạt sau đẻ: thiếu ôxy não làm giảm sức bền thành mạch dẫn đến xuất huyết não

- Sang chấn sau đẻ: đẻ khó do mẹ (khung chậu hẹp, chuyển dạ kéo dài, vỡ ối sớm v.v.), đẻ khó do con (đa thai, thai to, ngôi thai bất lợi, suy thai, thai già tháng v.v.)

- Hệ thống mao mạch thành mỏng kém bền vững dễ bị tăng tính thấm

- Giảm Prothrombin ngày đầu, ngày thứ 2, ngày thứ 5 sau đẻ do thiếu vitamin K

- Sử dụng dung dịch ưu trương, dung dịch natri bicarbonat trong hồi sức sơ sinh liều cao

- Giảm tiểu cầu miễn dịch hoặc 1 số tình trạng rối loạn đông máu, khuẩn khuẩn huyết nặng

1.2 Xuất huyết não- màng não ở trẻ nhỏ

- Thiếu vitamin K: do vi khuẩn đường ruột tổng hợp kém, do sữa mẹ nghèo vitamin K, không tiêm phòng vitamin K cho trẻ sau đẻ

- Giảm Prothrombin sinh lý: trẻ mới sinh do chức năng gan chưa trưởng thành và thiếu vitamin K nên tỉ lệ Prothrombin máu giảm có khi chỉ còn 20- 40%

- Cấu trúc mao mạch mỏng chưa bền vững trong tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, nhiễm toan nặng gây giảm sức bền thành mạch như bệnh viêm ruột, viêm phổi, nhiễm trùng huyết v.v

- Các bệnh về máu: bệnh Hemophilia A, B, giảm số lượng và chất lượng tiểu cầu

- Bệnh gan mật: viêm gan virut, tắc mật bẩm sinh

1.3 Nguyên nhân gây xuất huyết màng não ở trẻ lớn

- Dị dạng mạch máu, vỡ phình mạch

- Các bệnh về máu: bệnh Hemophilia A, B, giảm số lượng và chất lượng tiểu cầu

- Bệnh gan mật: viêm gan, suy gan, tắc mật

- Một số bệnh lý khác: viêm thận, suy thận, nhiễm trùng nhiễm độc

2.1 Xuất huyết não – màng não ở trẻ em dưới 3 tháng:

2.1.1 Xuất huyết não – màng não sớm:

Thường xuất hiện ngay sau đẻ:

- Trẻ ở trong tình trạng ngạt trắng hay ngạt tím, bất động, không khóc, không thở, tim đập yếu da trắng bệch hay tím toàn thân, thân nhiệt hạ, thóp lõm

- Trẻ ngơ ngác, khóc yếu, không cử động, tim vẫn đập, sau đó khóc to thở đều, giảm trương lực cơ, cổ mềm

- Phần lớn tử vong hoặc sống sót với những di chứng nặng nề

2.1.2 Xuất huyết não – màng não muộn:

Bệnh thường xảy ra vào ngày thứ 2-5 và ngày thứ 45- 60 sau khi đẻ

Trường hợp nặng điển hình bệnh thường xảy ra đột ngột, cấp tính, trẻ khóc thét, bỏ bú, nôn trớ, da xanh Điển hình với 2 hội chứng chính:

* Hội chứng não - màng não:

- Kích thích vật vã quấy khóc hoặc khóc rên, li bì hoặc khó đánh thức

- Co giật toàn thân hoặc cục bộ

- Thóp phồng căng, có thể có giãn khớp sọ

- Có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú: Lác mắt, sụp mi, co giãn đồng tử, liệt nửa người

* Hội chứng thiếu máu cấp tính:

- Da xanh, niêm mạc nhợt xuất hiện đột ngột

- Dấu hiệu lòng bàn tay nhợt

- Nhịp tim nhanh,hoặc chậm hoặc không đều

* Xuất huyết ở những nơi khác:

- Xuất huyết dưới da, xuất huyết tại nơi tiêm thường rỉ máu và bầm tím

- Xuất huyết tiêu hóa: trẻ nôn ra máu ỉa phân đen

- Rối loạn hô hấp: thở nhanh, thở chậm, hoặc không đều nếu nặng có thể có cơn ngừng thở dài

- Rối loạn thân nhiệt: trẻ sốt hoặc hạ thân nhiệt

- Rối loạn tuần hoàn, nhịp tim không đều, có thể có nhịp tim nhanh hoặc chậm

- Nhiễm khuẩn hô hấp: trẻ dễ bị viêm phổi

Trường hợp nhẹ không điển hình, khó chẩn đoán, phải thăm khám kĩ kết hợp với các biện pháp thăm dò để chẩn đoán bệnh

2.2 Xuất huyết não – màng não ở trẻ em trên 3 tháng:

Bệnh hay gặp ở trẻ trên 10 tuổi

Bệnh thường xảy ra rất đột ngột, cấp tính, nhưng cũng có khi từ từ, với các biểu hiện:

- Đau đầu dữ dội, có thể đau tăng lên từng cơn khi thay đổi tư thế, hoặc có ánh sáng tiếng động mạnh, đau thường lan tỏa khắp đầu

- Rối loạn ý thức, bán mê, hôn mê

- Bệnh diễn biến rất nhanh nếu xuất hiện ồ ạt

- Liệt nửa người, liệt chi, liệt dây thần kinh sọ não

- Rối loạn thần kinh thực vật: sốt, xuất tiết nhiều đờm dãi, táo bón hoặc ỉa lỏng

- Soi đáy mắt: Có thể thấy xuất huyết quanh võng mạc

Triệu chứng của bệnh chính gây ra xuất huyết như:

- Bệnh Hemophilia A, B, giảm số lượng và chất lượng tiểu cầu

- Dị dạng mạch máu não bẩm sinh

- Hồng cầu, huyết sắc tố giảm từ nhẹ đến rất nặng

- Bạch cầu ít thay đổi

- Số lượng tiểu cầu có thể giảm, chất lượng tiểu cầu có thể bất thường

- Thời gian đông máu thường kéo dài

- Tỷ lệ Prothrombin máu giảm, có khi rất nặng chỉ còn dưới 10%

- Màu sắc có thể gặp:

+ Màu đỏ để 30 phút không đông Nếu chọc chạm ven dịch não tủy đỏ để 30 phút sẽ hình thành cục máu đông

+Màu vàng hoặc vàng sẫm, xét nghiệm thấy có hồng cầu hoặc Hemoxiderin, do xuất huyết trước đó 1-2 ngày

+ Màu trong khi xuất huyết vi thể hoặc xuất huyết trên lều tiểu não, nhu mô não

- Chụp cắt lớp vi tính

Những xét nghiệm này giúp chẩn đoán vị trí xuất huyết, khối máu tụ, dị dạng mạch máu, giãn não thất v.v

Phải thăm khám toàn diện, cẩn thận, tỉ mỉ để xác định các dấu hiệu sau:

- Toàn trạng: Trẻ li bì hay hôn mê? Có rối loạn nhịp thở, kiểu thở không? Có biểu hiện suy hô hấp không? Mạch nhanh hay chậm, thân nhiệt giảm hay tăng?

- Tăng áp lực sọ não: Co giật, liệt khu trú, nôn, táo bón hoặc ỉa chảy, thở không đều, ngừng thở, rối loạn các phản xạ bẩm sinh như phả xạ bú

- Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt

- Dấu hiệu xuất huyết kèm theo: Xuất huyết dưới da, chảy máu mũi, ỉa phân đen

- Trẻ bỏ bú do tăng áp lực sọ não

- Trẻ co giật do tăng áp lực sọ não

- Trẻ li bì do tổn thương não

- Da xanh nhợt do chảy máu não liên quan đến thiếu vitamin K

- Trẻ khóc thét từng cơn do tăng áp lực sọ não

4.3.1 Trẻ bỏ bú do tăng áp lực sọ não

- Chuẩn bị chọc dò dịch não tuỷ

- Cho trẻ ăn bằng thìa hoặc ăn qua sonde

4.3.2 Trẻ co giật do tăng áp lực sọ não

- Chuẩn bị chọc dò dịch não tuỷ

- Thực hiện y lệnh dùng thuốc cắt cơn co giật

4.3.3 Trẻ li bì do chảy máu não

- Đặt trẻ nằm đầu thấp

- Cầm máu: Truyền máu tươi, tiêm Vitamin K

4.3.4 Da xanh nhợt do chảy máu não liên quan đến thiếu vitamin K

- Đặt trẻ nằm đầu thấp

- Thực hiện truyền máu theo y lệnh

- Thực hiện y lệnh tiêm vitamin K

4.3.5 Trẻ khóc thét từng cơn do tăng áp lực sọ não

- Chuẩn bị chọc dò dịch não tuỷ

- Thực hiện y lệnh dùng thuốc an thần

4.3.6 Dinh dưỡng và vệ sinh

- Trong thời gian điều trị, vấn đề dinh dưỡng phải đảm bảo tốt: Trẻ bỏ bú, không nuốt được phải cho ăn qua sonde bằng thức ăn dễ tiêu nhất theo lứa tuổi, đầy đủ về số lượng và chất lượng

- Vệ sinh thường xuyên để tránh bội nhiễm: Vệ sinh ăn uống, vệ sinh thân thể, vệ sinh răng miệng

5 Tiến triển và di chứng

Trường hợp xuất huyết màng não nhẹ, không điển hình thậm chí có thể bỏ sót, bệnh tự ổn định và khỏi nhưng có thể để lại di chứng thần kinh sau này Trường hợp nặng: rối loạn hô hấp, tuần hoàn, co giật nặng dẫn đến tử vong

Các trường hợp được chẩn đoán sớm, điều trị đúng có thể khỏi nhưng có thể để lại di chứng

- Chậm phát triển tinh thần vận động

- Teo não, chồng khớp sọ

- Phòng đẻ non đẻ khó: thực hiện khám thai định kì, nhất là 3 tháng cuối để phát hiện kịp thời những trường hợp có nguy cơ

- Thực hiện nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ

- Tiêm vitamin K: cho tất cả trẻ sau sinh, tiêm bắp vitamin K1 1mg ngày đầu sau đẻ

- Điều trị tốt bệnh gây rối loạn đông máu cầm máu: các bệnh máu, gan mật, nhiễm trùng, nhiễm độc nặng

- Truyền thông giáo dục sức khỏe: tuyên truyền giáo dục cho cộng đồng biết được tác hại của bệnh XHNMN ở trẻ em và biết cách phòng bệnh

Hãy chọn ý đúng nhất cho các câu hỏi sau đây

Câu 1: Nguyên nhân hay gặp gây xuất huyết não- màng não ở trẻ dưới 2 tháng là:

A Giảm tỉ lệ prothrombin B Sang chấn sản khoa

C Thành mao mạch mỏng kém bền vững D Dị dạng mạch máu

Câu 2: Vị trí xuất huyết hay gặp trong xuất huyết não- màng não trẻ em:

A Xuất huyết ngoài màng cứng B Xuất huyết dưới màng cứng

C Xuất huyết dưới màng nhện D Xuất huyết trong não thất

E Xuất huyết trong chất não

Câu 3: Hội chứng lâm sàng hay gặp nhất trong xuất huyết não màng não ở trẻ dưới 2 tháng:

A Hội chứng nhiễm khuẩn B Hội chứng não- màng não

C Hội chứng rối loạn tiêu hoá D Hội chứng suy hô hấp

Câu 4: Dấu hiệu quan trọng nhất chẩn đoán xuất huyết não, màng não ở trẻ nhỏ là:

A.Xét nghiệm máu số lượng hồng cầu giảm

B Dịch não tuỷ có màu đỏ để không đông

Câu 5: Truyền máu tươi trong điều trị xuất huyết não, màng não ở trẻ dưới 2 tháng để cung cấp:

A Hồng cầu B Yếu tố đông máu C Tiểu cầu

Câu 6: Việc quan trọng nhất trong điều trị cho bệnh nhân bị xuất huyết não- màng não:

A Tiêm vitamin K B Truyền máu tươi C Tiêm kháng sinh

D Tiêm vitamin C E Tiêm Calcigluconat tĩnh mạch

Câu 7: Để đề phòng xuất huyết não, màng não cho trẻ em biện pháp quan trọng là:

A Tiêm Vitamin K cho bà mẹ lúc chuyển dạ

B Tiêm Vitamin K cho trẻ ngay sau khi đẻ

C Tiêm vitamin K cho trẻ trên 2 tháng tuổi

D Tiêm Vitamin K cho trẻ đẻ non

E Tiêm vitamin K cho trẻ bất kỳ lúc nào có nguy cơ xuất huyết

CHĂM SÓC BỆNH NHI THIẾU MÁU 12222 TÀI LIỆU THAM KHẢO

(Thiếu máu thiếu sắt – Tan máu)

(1 tiết) GIỚI THIỆU: Bài 14 cung cấp cho người học một số kiến thức về các nguyên nhân gây thiếu máu, cũng như triệu chứng lâm sàng của một số bệnh thiếu máu thường gặp ở trẻ nhỏ Cách chăm sóc, phòng bệnh thiếu máu cho trẻ em

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này người học phải:

1 Liệt kê được biểu hiện lâm sàng của thiếu máu thiếu sắt và thiếu máu tan máu

2 Trình bày được nội dung chăm sóc bệnh nhi thiếu máu

Thiếu máu là tình trạng giảm lượng Hemoglobin (Hb) hay giảm số lượng hồng cầu trong 1 đơn vị thể tích máu Hemoglobin hay khối hồng cầu thấp hơn giới hạn bình thường với người cùng lứa tuổi

Theo WHO (2011) thiếu máu khi Hb dưới giới hạn sau:

- Trẻ từ 6 tháng đến 59 tháng: Hb < 110 g/l

- Trẻ từ 5 tuổi đến 11 tuổi: Hb 0,6g/l

- Nước tiểu có urobilinogen, phân có stercobilinogen

- Máu ngoại vi có hồng cầu non

- Da xanh từ bao giờ? Xảy ra từ từ hay đột ngột?

- Trẻ có kêu đau đầu, đau bụng, đau lưng không?

- Tiền sử bệnh tật: trẻ đã từng điều trị bệnh hồng cầu di truyền bao giờ chưa? Có dùng thuốc gì không?

- Trẻ có dấu hiệu chán ăn, mệt mỏi, có hoa mắt chóng mặt (ở trẻ lớn)?

- Tiền sử gia đình và yếu tố bên ngoài có liên quan?

- Da niêm mạc: mức độ da xanh, niêm mạc nhợt, da vàng?

- Thiếu máu cấp tính tính hay mạn tính?

- Gan, lách có to không?

- Khám xem có biến dạng xương không (vùng xương sọ, ngực )?

- Trẻ mệt mỏi, ít vân động do thiếu máu

- Nguy cơ vàng da nhân do tan máu nhiều

- Trẻ có biến dạng xương do tan máu nhiều và trong thời gian dài

- Nguy cơ suy tim do tim phải làm việc bù trong thời gian dài vì thiếu máu 4.4.3 Lập kế hoạch và tiến hành chăm sóc:

* Giảm mệt mỏi và hạn chế tình trạng thiếu máu não:

- Cho trẻ nghỉ ngơi tại chỗ, tránh hoạt động gắng sức

- Cho thở oxy khi có thiếu máu nặng

* Chống thiếu máu và tan máu:

- Loại bỏ ngay thuốc hoặc các nguyên nhân gây tan máu

- Cấp cứu ban đầu duy trì chức năng sống, chuyển đi bệnh viện

- Truyền máu cấp cứu khi có thiếu máu nặng, tốt nhất là truyền khối hồng cầu 10- 20ml/kg để duy trì lượng Hb ở giới hạn 8 – 11g/dl

* Phòng chống nhiễm sắt và vàng da nhân não:

- Hạn chế ăn các thực phẩm có nhiều sắt

- Nếu thiếu máu do tan máu tự miễn dùng: Prednisolon khi có tan máu cấp với liều 4 – 6 mg/kg/ngày, khi có đáp ứng cho 2 mg/kg/ngày trong 2 tuần, hạn chế truyền máu

- Dùng thuốc thải sắt Bổ sung acid folic 5mg/ngày để đề phòng tăng nguyên hồng cầu khổng lồ trong cơn tan máu

- Trường hợp tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ con thì cần điều trị sớm để hạ nhanh bilirubin tự do tránh gây vàng da nhân

- Truyền Glucose 10% hoặc plasma tươi kèm theo lợi tiểu khi có biểu hiện đái ít hoặc vô niệu

- Đảm bảo vệ sinh sạch sẽ

- Dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

Anh (chị) hãy chọn ý đúng nhất cho các câu hỏi sau đây:

Câu 1: Đặc điểm cận lâm sàng của thiếu máu thiếu sắt là:

A Tăng sắt trong huyết thanh

Câu 2: Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt dựa vào xét nghiệm sau:

Câu 3: Nguyên nhân thiếu máu - thiếu sắt do cung cấp sắt thiếu là:

A Chế độ ăn thiếu sắt do thiếu sữa mẹ, ăn bột kéo dài, thiếu thức ăn nguồn gốc động vật

B Trẻ đẻ non, thiếu cân lúc đẻ, sinh đôi

C Hội chứng kém hấp thu ở ruột

Câu 4: Nguyên nhân hay gặp gây thiếu máu tan máu ở trẻ em là:

A Hồng cầu hình lưỡi liềm, bia bắn

Câu 5 Đặc điểm lâm sàng của thiếu máu tan máu cấp tính là:

A Vàng da nhẹ và ít

B Đái nước tiểu màu đỏ do đái ra huyết sắc tố

Câu 6: Đặc điểm lâm sàng nào không phải của thiếu máu tan máu mạn tính :

A Vàng da nhẹ và ít

B Đái nước tiểu màu đỏ do đái ra huyết sắc tố