Trong khi, lo âu sau đột quỵ PSA cũng là một triệu chứng tâm thần quan trọng ở bệnh nhân đột quỵ, ảnh hưởng đến hơn một phần tư số người sống sót sau đột quỵ, có thể được gây ra bởi trầm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Tất cả người bệnh từ 18 tuổi trở lên
- Người bệnh được chẩn đoán xác định nhồi máu não cấp, có các bằng chứng về lâm sàng và các bằng chứng trên chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc/và cộng hưởng từ sọ
- Người bệnh tỉnh (Glasgow 15 điểm)
- Tình nguyện tham gia nghiên cứu
- Người bệnh có tình trạng bệnh không ổn định (ý thức sững sờ, huyết áp > 180/105 mmHg hoặc huyết áp tâm thu < 100 mmHg hoặc huyết áp trung bình < 70 mmHg)
- Người bệnh có điểm Glasgow < 15 điểm và người bệnh được chẩn đoán rối loạn tâm thần trước nhồi máu não
- Người bệnh có can thiệp thông khí nhân tạo.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Thần kinh bệnh viện Bạch Mai.
Thiết kế nghiên cứu
Thư viện ĐH Thăng Long
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.
Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu theo tỉ lệ [46] p(1-p) n = Z 2 (1-/2) ⎯⎯⎯⎯ d 2 Trong đó: n: là cỡ mẫu ước lượng
Z: trị số phân phối chuẩn α: xác suất sai lầm loại 1 α = 0,05 vì vậy Z(1-α/2) = 1,96 d: sai số cho phép, chọn d = 0,05 p= 0,5 để đạt được cỡ mẫu lớn nhất giúp có độ tin cậy cao cho đề tài Thay các giá trị trên vào công thức:
0,05 2 Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập được 386 người bệnh.
Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện cho đến khi đủ số lượng theo tiêu chuẩn lựa chọn
Nội dung đánh giá mỗi người bệnh
Người bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được phỏng vấn theo thang điểm HADS, các trường hợp có các triệu chứng của căng thẳng cấp tính, người bệnh sẽ được theo dõi để đánh giá, mô tả đặc điểm lâm sàng và các rào cản liên quan đến sự xuất hiện và tồn tại của trầm cảm, lo âu bao gồm:
- Thời điểm xuất hiện, thời điểm không còn các triệu chứng căng thẳng cấp tính
- Mức độ căng thẳng cấp tính
- Các triệu chứng căng thẳng cấp tính sau đột quỵ.
Phương pháp thu thập số liệu
2.6.1 Kỹ thuật thu thập số liệu
Thu thập số liệu từ hồ sơ khám chữa bệnh và phỏng vấn trực tiếp người bệnh Kết quả phỏng vấn sẽ được ghi chép đánh dấu vào bộ câu hỏi được thiết kế sẵn
2.6.2 Quy trình thu thập số liệu
Các số liệu thu thập theo quy trình như sau:
- Bước 1 Thông qua sự chấp thuận cho tiến hành nghiên cứu của Ban Giám Đốc và Ban lãnh đạo Trung tâm Thần kinh bệnh viện Bạch Mai,
- Bước 2 Thông báo thông tin của nghiên cứu cho người bệnh tham gia nghiên cứu
- Bước 3 Thu thập các thông tin liên quan đến nhân khẩu học của người bệnh tại thời điểm nhập viện theo bệnh án nghiên cứu
- Bước 4 Phỏng vấn, đánh giá tình trạng lo âu, trầm cảm của người bệnh bằng thang điểm HADS tại thòi điểm ra viện
- Bước 5 Tổng hợp danh sách toàn bộ đối tượng tham gia nghiên cứu trong
Thư viện ĐH Thăng Long
27 thời gian thực hiện nghiên cứu
- Bước 6 Nhập dữ liệu, xử lý và phân tích số liệu bằng các thuật toán thống kê y học trên phần mềm SPSS 20.0
Người bệnh được chẩn đoán xác định là nhồi máu não cấp
Thu thập thông tin về các yếu tố xã hội và các yếu tố y tế liên quan đến bệnh
Người bệnh trong nhóm tiêu chuẩn loại trừ
Người bệnh đủ tiêu chuẩn lựa chọn về lâm sàng
Loại Đánh giá thực trạng lo âu, trầm cảm theo bệnh án nghiên cứu
Tìm ra các yếu tố liên quan đến trầm cảm, lo âu
Các biến số nghiên cứu
• Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu như tuổi, giới, điều kiện kinh tế, nghề nghiệp, xã hội…
• Đặc điểm lâm sàng của đột quỵ não và vị trí tổn thương não trên phim cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não
• Đặc điểm lâm sàng của căng thẳng cấp tính
Phân tích ảnh hưởng của sự xuất hiện lo âu, trầm cảm và các yếu tố liên quan:
• Liên quan giữa lo âu, trầm cảm và các đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh
• Liên quan giữa lo âu, trầm cảm và đặc điểm về sức khỏe của người bệnh
• Liên quan giữa lo âu, trầm cảm và vị trí tổn thương não trên phim cắt lớp vi tính hoặc cộng hửởng từ sọ não.
Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá
Thành thị: Là khu vực địa giới hành chính không bao gồm địa bàn các xã theo quy định phân chia địa giới hành chính
Nông thôn: Là khu vực địa giới hành chính không bao gồm địa bàn thị trấn theo quy định phân chia địa giới hành chính
Thư viện ĐH Thăng Long
Là công việc làm hàng ngày, lâu nhất trong vòng 12 tháng qua:
Cán bộ, công chức viên chức (Nhân viên văn phòng) là những người làm công việc bàn giấy, ở các phòng ban bộ phận, văn phòng trong các cơ quan nhà nước, tổ chức, đơn vị
Công nhân: người lao động phổ thông, theo nghĩa rộng là người kiếm sống bằng cách làm việc thể xác (lao động chân tay), bằng cách của mình - cung cấp lao động để lãnh tiền công (tiền lương) của chủ nhân (người sử dụng lao động), để nỗ lực tạo ra sản phẩm cho người chủ và thường được thuê với hợp đồng làm việc (giao kèo) để thực hiện các nhiệm vụ cụ thể được đóng gói vào một công việc hay chức năng
Nông dân bao gồm những người làm ruộng, chăn nuôi và những công việc gắn bó với nông trại, đồng ruộng
Hưu trí: những người đã về hưu hoặc nghỉ hưu theo chế độ và được hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội
Khác: bao gồm nội trợ, sinh viên
2.8.3 Tình trạng kinh tế gia đình
Phân loại hộ nghèo, cận nghèo theo Quyết định 59/2015/QĐ-TTg ngày 19/11/2015 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành chuẩn nghèo giai đoạn 2016-2020
Theo đó, hộ nghèo ở khu vực nông thôn được xác định là hộ có thu nhập từ 700.000 đồng/người/tháng trở xuống hoặc có thu nhập trên 700.000 đồng/người/tháng đến 01 triệu đồng/người/tháng và thiếu hụt từ 03 trong số các chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận dịch vụ xã hội cơ bản, gồm: Tiếp cận dịch vụ y tế; Bảo hiểm y tế; Trình độ giáo dục của người lớn; Tình
30 trạng đi học của trẻ em; Chất lượng nhà ở; Diện tích nhà ở bình quân đầu người; Nguồn nước sinh hoạt; Nhà tiêu hợp vệ sinh; Sử dụng dịch vụ viễn thông; Tài sản phục vụ tiếp cận thông tin Ở khu vực thành thị, hộ nghèo được xác định là hộ có thu nhập từ đủ 900.000 đồng/người/tháng hoặc có thu nhập trên 900.000 đồng/người/tháng đến 1,3 triệu đồng/người/tháng và thiếu hụt từ 03 chỉ số nêu trên
Tiêu chí để xác định hộ cận nghèo ở khu vực nông thôn là có thu nhập bình quân trên 700.000 đồng/người/tháng đến 1.000.000 đồng/ người/ tháng và thiếu hụt từ 01 - 02 chỉ số; ở khu vực thành thị, hộ có thu nhập bình quân trên 900.000 đồng/người/tháng đến 1.300.000 đồng/ người / tháng và thiếu hụt từ 01 - 02 chỉ số được xác định là hộ cận nghèo
Về tiêu chí để xác định hộ có mức sống trung bình, Quyết định này quy định hộ có mức sống trung bình ở khu vực nông thôn là hộ có thu nhập bình quân trên 1.000.000 đồng/người/tháng –1.500.000 đồng/người/tháng; ở khu vực thành thị là từ 1.300.000 đồng/người/tháng –1.950.000 đồng/người/tháng
Trong nghiên cứu này áp dụng chuẩn hộ nghèo là hộ có giấy chứng nhận
- Sống cùng người thân: là trong gia đình có người thân sống chung thường xuyên mỗi ngày
- Sống một mình: là trong gia đình không có người thân sống chung, chỉ một mình sống đơn độc thường xuyên mỗi ngày
Thư viện ĐH Thăng Long
Phương tiện nghiên cứu
- Thang điểm HADS: được sử dụng để đánh giá rối loạn lo âu và trầm cảm của người bệnh [38], với 14 câu hỏi, mô tả tâm trạng của người bệnh trong vòng 1 tuần; trong đó gồm 7 câu đánh giá lo âu (với 2 câu liên quan đến lo âu tự động: sự hoảng hốt và cảm giác nôn nao; 5 câu liên quan đến sự căng thẳng và bồn chồn không yên) và 7 câu đánh giá trầm cảm (với 5 câu mô tả trạng thái mất hứng thú, 2 câu liên quan đến diện mạo và cảm xúc chậm chạp, trì hoãn) Điểm mỗi câu được đánh giá từ 0 đến 3 dựa trên mức độ của lo âu và trầm cảm được cảm nhận từ người bệnh 0 là không có và 3 là chỉ mức độ triệu chứng cao nhất
Tổng điểm của mỗi phần lo âu hoặc trầm cảm:
▪ 8 đến 10: tình trạng ranh giới;
▪ 11 đến 14: mức độ trung bình
▪ 15 đến 21: mức độ nghiêm trọng
Tổng thời gian thu thập dữ liệu cho mỗi người bệnh là 10-15 phút.
Xử lý số liệu
Số liệu được làm sạch và nhập vào máy tính và quản lý bằng phần mềm SPSS 20.0 Bộ nhập liệu được thiết kế với tệp check để khống chế các sai số
Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 Cả thống kê mô tả và thống kê suy luận được thực hiện
Thống kê mô tả được thực hiện thông qua tính toán giá trị trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn đối với các biến định lượng và tần số, tỉ lệ phần trăm đối với các biến định tính
Thống kê suy luận được thực hiện thông qua ước tính 95% CI và kiểm định giả thuyết Các thống kê suy luận: kiểm định T-student test với biến định lượng, kiểm định test Chi-Square (X2) hoặc Fisher’s exact test Mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 được sử dụng.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của Lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai
Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức Bệnh viện Bạch Mai và Trường Đại học Thăng Long phê duyệt
Các nội dung liên quan đến đối tượng tham gia nghiên cứu chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học Các thông tin công bố đều được xử lý dưới hình thức tổng hợp số liệu
Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được thông báo, giải thích rõ về nội dung, ý nghĩa của việc nghiên cứu Người bệnh có quyền tham gia tự nguyện hoặc từ chối tham gia trong bất cứ giai đoạn nào của nghiên cứu mà không bị phân biệt đối xử
Trên cơ sở kết quả nghiên cứu, sẽ cung cấp thông tin và đưa ra những khuyến nghị cho việc nâng cao chất lượng công tác chăm sóc sức khỏe người bệnh
Các số liệu được xử lý độc lập và tiến hành cẩn thận để đảm bảo tính khách quan trong nghiên cứu và hạn chế ít nhất sai số trong nghiên cứu
Thư viện ĐH Thăng Long
Hạn chế của nghiên cứu, sai số và các biện pháp khắc phục
Một số sai số có thể gặp trong nghiên cứu gồm:
- Sai số báo cáo do nghiên cứu về các yếu tố tác động đối với vấn đề trầm cảm và lo âu là vấn đề còn thiếu sự hiểu biết ở Việt Nam hiện nay, cho nên kết quả trả lời có thể không phản ánh đúng cảm nhận của người tham gia nghiên cứu
- Sai số nhớ lại: vì nghiên cứu hỏi về các biểu hiện trầm cảm và lo âu của người tham gia nghiên cứu trong 2 tuần vừa qua và một số thông tin trước đây nên người tham gia nghiên cứu phải hồi tưởng lại, có thể dẫn tới sai sót
- Sai số do người tham gia nghiên cứu không hiểu rõ câu hỏi nên trả lời sai ý của câu hỏi
- Sự nhầm lẫn một số biểu hiện trầm cảm và lo âu của người bệnh với các vấn đề sứckhỏe có thể gặp sau đột quỵ như đi lại chậm do liệt, nói chậm do nói khó có thể là yếu tố tạo nên sai số
Một số biện pháp khắc phục sai số:
- Để hạn chế sai số báo cáo, điều tra viên cần giải thích rõ cho người bệnh về mục đích, cách tiến hành, lợi ích của việc sàng lọc tình trạng trầm cảm và lo âu sau đột quỵ và việc bảo mật thông tin của người bệnh Người bệnh hiểu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, như vậy thông tin cung cấp sẽ chính xác hơn
- Để hạn chế sai số nhớ lại, nghiên cứu viên cần khai thác tỉ mỉ và chi tiết các thông tin của người bệnh Câu hỏi nào người bệnh trả lời không rõ ràng hoặc không chắc chắn cần xác minh lại với người nhà của người bệnh hoặc nhân viên y tế
- Nhằm hạn chế tình trạng người bệnh không hiểu ý của bộ câu hỏi, bộ câu hỏi được thiết kế và thử nghiệm trên đối tượng nghiên cứu trước khi tiến hành điều tra chính thức Đồng thời, lựa chọn các điều tra viên có kỹ năng tốt và tập huấn kỹ cho nghiên cứu viên về bộ câu hỏi nhằm thống nhất nội dung từng câu hỏi
Thư viện ĐH Thăng Long
KẾT QUẢ
Thực trạng trầm cảm, lo âu của đối tượng nghiên cứu
3.3.1 Thực trạng lo lắng biến chứng của bệnh và cảm giác tội lỗi khi bị bệnh của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.8 Thực trạng lo lắng biến chứng của bệnh và cảm giác tội lỗi khi bị bệnh của đối tượng nghiên cứu
Lo lắng về biến chứng của bệnh
Lo lắng ở mức bình thường 120 31.1
Cảm thấy tội lỗi khi mắc bệnh
Nhận xét: có 48.4% người bệnh rất lo lắng về biến chứng của bệnh, 31.1% người bệnh lo lắng về biến chứng của bệnh ở mức bình thường, trong khi có 20.5% người bệnh không lo lắng Có 42.0% người bệnh cảm thấy tội lỗi khi mắc bệnh
3.3.2 Tỷ lệ hài lòng với cơ sở điều trị của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ hài lòng với cơ sở điều trị của đối tượng nghiên cứu
Hài lòngKhông hài lòng
Nhận xét: Đa số người bệnh hài lòng với việc được chăm sóc và điều trị tại Trung tâm Thần kinh bệnh viện Bạch Mai, chiếm tỉ lệ 91.2%
3.3.3 Tỉ lệ mắc các triệu chứng lo âu, trầm cảm của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.9 Tỷ lệ mắc các triệu chứng lo âu, trầm cảm của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Tỉ lệ người bệnh có triệu chứng lo âu và trầm cảm lần lượt là 44.8% và 56.2% Tỉ lệ người bệnh ở nhóm có triệu chứng trầm cảm và lo âu cao hơn so với nhóm không có triệu chứng các triệu chứng này, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với các giá trị p 0,05)
Thư viện ĐH Thăng Long
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa trầm cảm với đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Giá trị của biến số
Ly hôn/ Ly thân/ Goá/ Độc than
Nhận xét: không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giới, nhóm tuổi, dân tộc, trình độ học vấn, có bảo hiểm y tế và môi trường gia đình với rối loạn trầm cảm (các giá trị p > 0.05)
3.4.2 Mối liên quan giữa rối loạn căng thẳng với trạng thái cảm xúc của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa lo âu với trạng thái cảm xúc của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm
Lo lắng về biến chứng của bệnh
Hài lòng với điều trị
Nhận xét: không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa cảm giác tội lỗi, sự lo lắng về biến chứng của bệnh và sự hài lòng với điều trị với rối loạn lo âu (các giá trị p > 0.05)
Thư viện ĐH Thăng Long
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa trầm cảm của người bệnh và trạng thái cảm xúc khi mắc bệnh Đặc điểm
Mức độ lo lắng về biến chứng của bệnh
Hài lòng với điều trị
Nhận xét: không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa cảm giác tội lỗi, sự lo lắng về biến chứng của bệnh và sự hài lòng với điều trị với trầm cảm (các giá trị p > 0.05)
3.4.3 Mối liên quan giữa các rối loạn căng thẳng với đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa lo âu với đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Giá trị của biến số
Nhận xét: có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa lo âu và tình trạng rối loạn cơ tròn ở người bệnh đột quỵ cấp (p = 0.02) Người bệnh có rối loạn cơ tròn có nguy cơ mắc rối loạn lo âu cao gấp 2,3 lần so với nhóm không có rối loạn cơ tròn (OR = 2.27; 95% CI: 2.03 – 2.26) Không có mối liên quan giữa các triệu chứng liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm giác và liệt thần kinh sọ với rối loạn lo âu (các giá trị p > 0.05)
Thư viện ĐH Thăng Long
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa trầm cảm với đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Giá trị của biến số
Nhận xét: không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các triệu chứng liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn và liệt thần kinh sọ với trầm cảm (các giá trị p > 0.05)
BÀN LUẬN
Thực trạng trầm cảm, lo âu của đối tượng nghiên cứu
Trầm cảm là hậu quả tâm thần thường gặp nhất trên người bệnh sau nhồi máu não Tuy nhiên có tới hơn 50% trường hợp trầm cảm không được chẩn đoán và điều trị kịp thời [63] Lo âu là triệu chứng phổ biến ở khoảng 1/4 số bệnh nhân đột quỵ và 1/3 số bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thoáng qua [64, 65]
Thư viện ĐH Thăng Long
59 Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 23,6% người bệnh không bị lo âu và trầm cảm sau nhồi máu não, 24,6% người bệnh bị cả lo âu và trầm cảm Đối tượng nghiên cứu chỉ bị một trong hai loại là lo âu hoặc trầm cảm chiếm tỉ lệ cao nhất 51.8% (bảng 3.10), tỉ lệ người bệnh có triệu chứng lo âu và trầm cảm lần lượt là 44.8% và 56.2% (bảng 3.9)
Nghiên cứu của Broomfield và cộng sự sử dụng thang điểm HADS đánh giá các rối loạn lo âu trên 4.079 người bệnh sau nhồi máu não và 1.247 người bệnh sau sự kiện cơn thiếu máu não thoáng qua cho thấy Kết quả cho thấy, tỉ lệ lo âu và trầm cảm sau nhồi máu não lần lượt là 29% và 24% Trong số những trường hợp đã từng bị cơn thiếu máu não thoáng qua, có 29% người bệnh bị lo lắng và 21% bị trầm cảm [64]
Có thể thấy rằng tỉ lệ trầm cảm và lo âu trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao khi so sánh với một số nghiên cứu tại Việt Nam Nghiên cứu của Dương Minh Tâm và cộng sự trên người bệnh nhồi máu não tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ trầm cảm là 20.5% [29], trong khi tỉ lệ này trong nghiên cứu của Lê Văn Tuấn và cộng sự là 37% [66] Tác giả Phạm Thị Thuận và cộng sự nghiên cứu 111 người bệnh đột quỵ não (kể cả nhồi máu não và chảy máu não) cho thấy tỉ lệ trầm cảm là 57.7% [56] Đỗ Đức Thuần và cộng sự nghiên cứu tỉ lệ trầm cảm và một số yếu tố liên quan ở 141 người bệnh sau nhồi máu não tại Khoa Đột quỵ Bệnh viện Quân đội 103 sử dụng thang điểm PHQ-9 Kết quả cho thấy, tỉ lệ mắc trầm cảm là 34%, các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc trầm cảm sau nhồi máu não bao gồm giới tính, liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ và điểm NIHSS cao [67]
Tỉ lệ trầm cảm trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cao hơn so với một số nghiên cứu khác Một số tổng quan hệ thống trên thế giới ghi nhận tỉ lệ trầm cảm chiếm hơn 30% trong tổng số người bệnh đột quỵ [68, 69], thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Điều này có thể giải thích được là do các nghiên cứu này đã tổng hợp tỉ lệ trầm cảm sau đột quỵ tại các môi trường chăm sóc y tế chuyên nghiệp như bệnh viện, trung tâm phục hồi chức năng, trung tâm điều dưỡng … và đối tượng nghiên cứu trong cộng đồng Nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung và đối tượng
60 người bệnh sau nhồi máu não trong môi trường bệnh viện (người bệnh đang điều trị nội trú), vốn có tỉ lệ mắc trầm cảm cao hơn hẳn nhóm người bệnh trong cộng đồng Ở người bệnh nhồi máu não, sự xuất hiện đột ngột, rầm rộ của các triệu chứng như liệt nửa người, nói khó, đau đầu, chóng mặt,… khiến cho người bệnh và người nhà rất lo lắng, bi quan vì sự thay đổi đột ngột của cơ thể, của người thân, lo sẽ tàn tật và tình trạng bệnh không cải thiện mà chỉ xấu hơn, lo về bệnh, lo về tài chính,… Chính những điều này tác động không nhỏ đến cảm xúc và tâm trạng của người bệnh làm cho tỉ lệ trầm cảm sau nhồi máu não thường có xu hướng cao trong giai đoạn cấp và giảm ở các giai đoạn tiếp theo Cùng với sự xuất hiện đột ngột của nhồi máu não, sự thay đổi đột ngột về hoàn cảnh, điều kiện sống và những khó khăn người bệnh phải đương đầu khi bị nhồi máu não cũng là một sang chấn tâm lý mạnh, cấp diễn, là yếu tố thúc đẩy sự xuất hiện và tiến triển của trầm cảm ở những người bệnh này Biểu hiện trầm cảm phổ biến nhất trong giai đoạn cấp ở những người bệnh này là khí sắc trầm, cảm giác buồn chán, mệt mỏi, giảm vận động một cách khác thường, ngủ kém và cảm thấy ăn kém ngon miệng Người bệnh thường biểu hiện khá sớm vẻ mặt u buồn, sự chán nản, bi quan về bệnh kết hợp với sự giảm đáng kể của giao tiếp Giao tiếp của người bệnh thường chỉ là sự đề đạt nhu cầu, hay sự than phiền về bệnh tật hoặc những khó chịu mà bản thân đang phải trải qua và giảm vận động một cách khác thường Người bệnh chỉ thích nằm một chỗ, không thích bị hỏi han và không thích bị làm phiền, luôn có cảm giác mệt mỏi, khó khăn hơn khi thực hiện các hoạt động Điều này không chỉ gặp ở những người bệnh có liệt vận động rõ hoặc rối loạn thăng bằng gây khó khăn khi di chuyển mà còn gặp ở cả những người bệnh không bị liệt hay rối loạn thăng bằng Ngoài ra, biếng ăn, cảm giác ăn không ngon miệng, dễ kích thích, giảm sự tập trung chú ý, tự hạ thấp bản thân và ngủ kém cũng là những triệu chứng trầm cảm thường thấy ở những người bệnh này Người bệnh thường ăn ít hơn, không muốn ăn, dễ nổi cáu, nhạy cảm hơn với đau,…
Có nhiều công cụ trầm cảm và lo âu khác nhau sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau cũng có thể là nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt về tỉ lệ trầm cảm và lo âu giữa các nghiên cứu Một nghiên cứu tại Trung Quốc sử dụng Thang tự đánh
Thư viện ĐH Thăng Long
61 giá trầm cảm (Self – Rating Depression Scale – SDS) với cùng mục đích sàng lọc trầm cảm sau đột quỵ cho thấy tỉ lệ trầm cảm trên người bệnh sau đột quỵ ở mức 31.4%, thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi Thang SDS là một thang đo gồm 20 câu hỏi theo được thiết kế nhằm đánh giá tình trạng trầm cảm dựa trên tần suất xuất hiện các triệu chứng trầm cảm có liên quan trong bốn lĩnh vực là: hiệu ứng lan tỏa, các chỉ số sinh lý, các hoạt động tâm thần vận động và các rối loạn khác Điểm mốc để xác định người bệnh có trầm cảm là điểm SDS từ 40 trở lên (Thang SDS có điểm theo thang Likert từ 1 đến 4, điểm tối thiểu là 20 và điểm tối đa là 80) Theo nghiên cứu của Shahnaz và cộng sự tại Jordan sử dụng thang đo lo lắng và trầm cảm tại bệnh viện (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS) có tới 76% người bệnh sau đột quỵ có trầm cảm ở các mức độ, cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác, trong đó 51.6% có mức độ trầm cảm trung bình - nặng [70]
Burton và cộng sự sử dụng thang điểm HADS đánh giá tổng quan về tình trạng lo âu ở 5.760 người bệnh đột quỵ não ở các thời điểm khác nhau sau đột quỵ, kết quả cho thấy tỉ lệ lo âu trong vòng một tháng sau đột quỵ là 20%, 1-5 tháng sau đột quỵ là 23% và 24% sau 6 tháng trở lên [65]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tính theo thang điểm HADS, có
119 người bệnh chiếm 30.8% thật sự lo âu và có 54 người bệnh chiếm 14.0% có triệu chứng ranh giới lo âu Về mức độ trầm cảm, có 152 người bệnh chiếm 39.4% thật sự trầm cảm và có 65 người bệnh chiếm 16.8% có triệu chứng ranh giới trầm cảm (biểu đồ 3.7)
Trong số 386 người bệnh bị nhồi máu não tại Trung tâm Thần kinh bệnh viện Bạch Mai, 91.2% người bệnh hài lòng với việc được chăm sóc và điều trị tại Trung tâm Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Thị Tố Uyên và cộng sự khi nghiên cứu mức độ hài lòng của 405 người bệnh nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng [71], cũng như nghiên cứu của Nguyễn Văn Bằng và cộng sự nghiên cứu trên
106 người bệnh tại bệnh viện Đà Nẵng [72] Hai nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ hài lòng của người bệnh về chăm sóc và tư vấn của nhân viên y tế đều lớn hơn 80%, trong đó đặc biệt nhấn mạnh vai trò quan trọng của công tác chăm sóc điều dưỡng
Hình 4.4 Hình ảnh điều dưỡng tại Trung tâm Thần kinh bệnh viện Bạch Mai hướng dẫn và hỗ trợ người bệnh
Chăm sóc điều dưỡng là hoạt động gắn với bất cứ người bệnh nào trong quá trình nằm viện (hình 4.4) Tuy vậy, do điều kiện cơ sở vật chất tại các bệnh viện hiện còn chưa thực sự đảm bảo và tình trạng quá tải bệnh viện, một buồng bệnh gồm 5 đến
10 giường bệnh sát nhau, đôi khi người bệnh nam và nữ vẫn phải nằm cùng một phòng vì thiếu giường bệnh thậm chí là nằm ghép, giữa các giường còn chưa có đủ các tấm ngăn để phục vụ khi người bệnh cần có các hoạt động riêng tư như thay đồ, đi vệ sinh, … khiến người bệnh chưa thực sự hài lòng Mức độ cung cấp thông tin của người điều dưỡng một cách rõ ràng về các xét nghiệm, phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh còn là đặc điểm hạn chế khiến người bệnh chưa thực sự cảm thấy hài lòng Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng này như khối lượng công việc của người điều dưỡng luôn quá tải khiến họ không có đủ thời gian giải thích cặn kẽ và
Thư viện ĐH Thăng Long
63 cẩn thận cho từng người bệnh Bên cạnh đó, kiến thức và thái độ của người điều dưỡng trong thực hành chăm sóc người bệnh cũng là một yếu tố nguy cơ có liên quan đến sự không hài lòng của người bệnh với việc thông tin người bệnh nhận được chưa rõ ràng và đầy đủ Người điều dưỡng không có kiến thức tốt về bệnh, không tập trung trong công việc, không nắm được tình trạng sức khỏe người bệnh của mình sẽ không thể cung cấp các thông tin một cách chuẩn xác và đầy đủ tới người bệnh.
Một số yếu tố liên quan
Có thể hiểu rằng, đột quỵ nhồi máu não là biến cố bất ngờ, bệnh xảy ra đột ngột và để lại những hậu quả nặng nề khiến người bệnh có trạng thái tâm lý dao động, không rõ tiên lượng và điều trị, không biết rằng liệu bệnh của mình có còn khả năng phục hồi hay không, liệu bệnh còn có thể tiến triển nặng thêm hay không Chính vì vậy vai trò của nhân viên y tế, đặc biệt là điều dưỡng, người thường xuyên tiếp xúc với người bệnh là vô cùng quan trọng trong việc cung cấp các thông tin về điều trị và tiên lượng, giúp người bệnh hiểu hơn về tình trạng bệnh của mình
Mối liên quan giữa lo âu và trầm cảm sau nhồi máu não với các đặc điểm nhân khẩu học còn có nhiều khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác Kết quả hiện tại cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa giới tính, nhóm tuổi, dân tộc, trình độ học vấn, bảo hiểm y tế và môi trường gia đình với lo âu và trầm cảm (bảng 3.11; 3.12)
Một phân tích tổng hợp của Shi và cộng sự ghi nhận, nhóm người bệnh ở độ tuổi dưới 70 và giới tính nữ có nguy cơ mắc trầm cảm cao hơn nhóm người bệnh còn lại [73] Mô hình của White và cộng sự cũng cho thấy cứ tăng một tuổi thì khả năng mắc trầm cảm giảm đi 1,12 lần [74] Tuy nhiên, theo Srivastava và cộng sự, giới tính nam có mối liên hệ đáng kể tới việc mắc trầm cảm sau đột quỵ
Khi so sánh với các nghiên cứu tại Việt Nam, nghiên cứu của các tác giả Dương Minh Tâm và cộng sự, Lê Văn Tuấn và cộng sự đều có sự tương đồng với nghiên của chúng tôi khi không tìm thấy sự liên quan giữa giới tính với tình trạng trầm cảm sau đột quỵ [29, 66] Tuy nhiên, theo Lê Văn Tuấn và cộng sự, nhóm tuổi càng nhỏ thì tỉ lệ trầm cảm càng tăng và tất cả các người bệnh dưới 45 tuổi tham gia nghiên cứu đều mắc trầm cảm [66] Sự khác biệt về tỉ lệ mắc trầm cảm theo tuổi, và
64 giới tính ở các nghiên cứu có sự khác biệt bởi các yếu tố văn hóa, các quan niệm về giới và tuổi ở các quốc gia là khác nhau
Kết quả của nghiên cứu của chúng tôi cũng khá tương đồng với một số nghiên cứu trước đây khi cho thấy không có mối liên hệ giữa trình độ học vấn tới trầm cảm sau đột quỵ Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của Jarosz và cộng sự, Wang và cộng sự lại cho thấy trình độ học vấn có liên quan tới tình trạng trầm cảm sau đột quỵ [75, 76] Theo Jarosz và cộng sự, trình độ học vấn là yếu tố độc lập tiên lượng việc xuất hiện các triệu chứng gợi ý tình trạng trầm cảm ở thời điểm 3 tháng sau đột quỵ [75] Nghiên cứu của Wang cũng cho rằng trình độ học vấn là yếu tố bảo vệ trước việc mắc trầm cảm ở giai đoạn mạn tính của đột quỵ (OR = 0.69; 95%CI: 0.49 – 1.00) [76]
Trong các nghiên cứu về liên quan giữa giới tính và trầm cảm sau đột quỵ não, rất nhiều nghiên cứu thấy nữ giới có nguy cơ bị trầm cảm cao hơn Poynter và cộng sự thực hiện một tổng quan hệ thống trên 56 nghiên cứu được thực hiện từ giữa năm
1982 đến năm 2006, với tổng số đối tượng nghiên cứu là 75.131 đối tượng, 11.910 nữ và 62.899 nam giới Kết quả cho thấy, trong 35 nghiên cứu có tỉ lệ trầm cảm ở phụ nữ là cao hơn Từ đó, nhóm nghiên cứu đưa ra nhận định trầm cảm sau đột quỵ có xu hướng cao hơn ở nữ giới, trầm cảm sau đột quỵ không được điều trị có thể làm giảm chất lượng cuộc sống, tiên lượng xấu hơn và tăng tỉ lệ tử vong [77] Sự phổ biến của trầm cảm ở nữ giới diễn ra trong cả giai đoạn cấp và giai đoạn phục hồi chức năng của đột quỵ não
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, tỉ lệ trầm cảm giữa nam và nữ trong cộng đồng là 1:2 Trong những nghiên cứu về trầm cảm sau đột quỵ não, các tác giả cũng thấy trầm cảm gặp nhiều hơn ở nữ giới vì nữ giới có nhiều nguy cơ tiềm năng hơn Tỉ lệ mắc suốt đời của trầm cảm trong dân số nói chung là 6% đối với nam và 13% đối với nữ Những báo cáo về tỉ lệ mắc trầm cảm sau đột quỵ não chứng minh rằng người bệnh sau đột quỵ não có nguy cơ mắc trầm cảm đặc biệt cao
Nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận mối liên quan giữa các triệu chứng liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn và liệt thần kinh sọ với trầm cảm (bảng 3.16)
Nghiên cứu của tác giả Dương Minh Tâm và cộng sự ở đối tượng người bệnh
Thư viện ĐH Thăng Long
65 nhồi máu não tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ người bệnh liệt nửa người là 84.8% và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa trầm cảm và không trầm cảm trong nhóm có liệt Trong số 37 người bệnh không bị liệt, tỉ lệ trầm cảm chiếm 45.9% và không trầm cảm là 54.1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,04 (OR = 2.12; 95% CI: 1.04 – 4.32) Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỉ lệ trầm cảm gặp ở người bệnh có liệt thần kinh sọ ít hơn so với những người không bị liệt thần kinh sọ (30,4% so với 32,9%) [29]
Nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Thuận chỉ ra 2 đặc điểm lâm sàng làm tăng tỉ lệ mắc trầm cảm sau đột quỵ là người bệnh gặp khó khăn trong giao tiếp và người bệnh có tình trạng khó nuốt Nhóm người bệnh gặp khó khăn trong giao tiếp và mắc rối loạn nuốt có tỉ lệ trầm cảm sau đột quỵ cao hơn các nhóm còn lại lần lượt là 2.87 lần và 3.56 lần [56] Có thể giải thích tình trạng này bởi sự khó khăn trong giao tiếp khiến người bệnh khó thể hiện được hết những suy nghĩ và cảm xúc của bản thân, gây cảm giác bức bổi, thậm chỉ là tức giận; những người xung quanh gặp nhiều khó khăn để hiểu được các nhu cầu cần hỗ trợ của người bệnh cảng khiển người bệnh có cảm giác buồn chán, thất vọng, làm tăng nguy cơ mắc trầm cảm Mặt khác, người bệnh có tình trạng nói khó thường có tổn thương não bộ vùng não trước và thùy thái dương, vốn là các khu vực tổn thương cỏ nguy cơ cao bị trầm cảm theo các giả thuyết sinh học nguyên nhân của trầm cảm sau đột quỵ [78] Rối loạn nuốt khiến sinh hoạt hằng ngày của người bệnh bị ảnh hưởng, giảm lượng dinh dưỡng hấp thu và luôn phải đối mặt với nguy cơ bị nghẹn, sặc nguy hiểm đến tính mạng, dẫn đến tăng nguy cơ mắc trầm cảm Chính vì vậy, đối với những người bệnh có rối loạn nuốt hoặc có nguy cơ bị các biến chứng liên quan đến nuốt cao (người bệnh bị liệt nằm một chỗ nguy cơ nghẹn sặc cao, …), người điều dưỡng đóng vai trò trung tâm trong nhóm chăm sóc sức khỏe Tại Trung tâm Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, các hoạt động chăm sóc người bệnh đã và đang được đẩy mạnh, lấy người bệnh làm trung tâm trong quá trình chăm sóc, đảm bảo an toàn người bệnh nói chung và người bệnh nhồi máu não nói riêng, đặc biệt là những người bệnh có rối loạn nuốt được chăm sóc và hỗ trợ tối đa, nhằm cải thiện sức khỏe thể chất và tinh thần, giúp người bệnh vượt qua quá trình bệnh tật, sớm trở lại cuộc sống đời thường cũng như góp phần hạn chế tỉ lệ người
66 bệnh mắc rối loạn trầm cảm và lo âu
Hình 4.5 Công tác đánh giá và chăm sóc người bệnh có vấn đề về nuốt tại Trung tâm Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai
Tác giả Nguyễn Thị Thu Hiền và cộng sự đánh giá các yếu tố liên quan đến tình trạng sức khỏe ở 115 người bệnh nhồi máu não có rối loạn nuốt tại Trung tâm Thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu cho thấy mức độ nghiêm trọng của đột quỵ và mức độ rối loạn nuốt có mối tương quan nghịch với sức khỏe thể chất (r = - 0.45, r = - 0.31, p < 0.05) và sức khỏe tâm thần (r = - 0.54, r = - 0.71, p < 0.05); trong khi đó tình trạng dinh dưỡng có mối tương quan thuận với cả sức khỏe thể chất và tinh thần ( r = 0.42, r = 0.23, p < 0.05) Mức độ nặng của đột quỵ, mức độ rối loạn nuốt và tình trạng dinh dưỡng ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất và tinh thần của người bệnh nhồi máu não có rối loạn nuốt Để cải thiện tình trạng sức khỏe cho nhóm người bệnh này, điều dưỡng cần đánh giá và phát hiện các triệu chứng khó nuốt và tình trạng dinh dưỡng ở người bệnh nhồi máu não [79]
Thư viện ĐH Thăng Long
67 Đáng chú ý, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ lo âu ở nhóm người bệnh có và không có rối loạn cơ tròn lần lượt là 1.0% và 0.3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0.018 (OR = 2.27, 95% CI: 2.03 – 2.26) Khả năng mắc rối loạn lo âu ở nhóm người bệnh có rối loạn cơ tròn cao gấp 2,27 lần so với nhóm người bệnh không có rối loạn cơ tròn Không có mối liên quan giữa các triệu chứng liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm giác và liệt thần kinh sọ với rối loạn lo âu (bảng 3.15)
Nghiên cứu Chun và cộng sự được tiến hành thông qua phỏng vấn 175 người bệnh qua điện thoại ở thời điểm 3 tháng sau đột quỵ, sử dụng các bộ công cụ như bảng câu hỏi về nỗi sợ hãi (Fear Questionnaire), thang điểm Rankin sửa đổi (modified Rankin Scale), EuroQol-5D5L và thang đo điều chỉnh công việc và xã hội (Work and Social Adjustment Scale) Kết quả cho thấy, lo âu chiếm tỉ lệ 22%, trong đó tuổi trẻ hơn và có tiền sử lo âu hoặc trầm cảm trước đó là các yếu tố nguy cơ dự đoán khả năng mắc lo âu sau nhồi máu não hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua [80] Các yếu tố nguy cơ liên quan đến lo âu sau nhồi máu não bao gồm: trầm cảm, suy giảm nhận thức, mệt mỏi, tuổi, giới nữ, vị trí tổn thương và rối loạn giấc ngủ Ngoài căng thẳng do nhồi máu não cấp tính, cơ chế sinh học của lo âu sau cũng cần được xem xét Các cấu trúc mạch máu thần kinh liên quan đến lo âu liên quan đến nhiều tổ chức nhu mô não, bao gồm cả chất trắng dưới vỏ và hệ viền
Li và cộng sự nghiên cứu 219 người bệnh nhồi máu não ở thời điểm trong giai đoạn cấp tính và 3 tháng sau đột quỵ, lần lượt có 34 người bệnh (16%) và 33 người bệnh (15%) có triệu chứng lo âu Phân tích hồi quy logistic đa biến chỉ ra rằng điểm số trầm cảm theo thang Hamilton (OR = 1,27, 95% CI: 1,18 - 1,36, p < 0,01) và nhồi máu cấp tính ở chất trắng bán cầu não (OR = 2,90, 95% CI: 1,05 -8,01, p = 0,04) là mối tương quan đáng kể với lo âu trong giai đoạn cấp tính của đột quỵ Ba tháng sau đột quỵ, những mối tương quan này vẫn là yếu tố dự đoán quan trọng, cùng với giới tính nam [81]