TỔNG QUAN
Đại cương về quá trình nuốt
1.1.1 Định nghĩa quá trình nuốt
Nuốt là hành động phức tạp và tinh tế, đòi hỏi sự phối hợp co và giãn nhiều nhóm cơ với mục đích tống viên thức ăn từ khoang miệng vào dạ dày [29],[30],[26].
1.1.2 Vận động sớm: Lần đầu đưa ra tranh luận tại Thụy Điển giữa những năm
1980, được khuyến cáo trong một số hướng dẫn ở Na Uy và Thụy Điển Đầu những năm 1990, Indredavik B và CS đã công bố các kết quả nghiên cứu tỷ lệ tử vong và tàn tật ở người bệnh được vận động sớm tại đơn vị đột quỵ giảm so với tại đơn vị chăm sóc chung Tất cả cadcs hướng dẫn trên thế giới đều khuyến cáo vận động sớm nhưng không quy định cự thể thời điểm bắt đầu và các bước để tăng dần hoạt động Đồng thuận trong đa số nghiên cứu hiện nay: Vận động sớm: 24 đến 72 giờ. Vận động rất sớm: Trong vòng 24 giờ (10 giây) 1 1 1
Ho (trước, trong và sau khi nuốt 3 phút)
Thay đổi giọng nói (nghe giọng NB trước và sau khi nuốt, cho NB nói chữ
1) Cho bệnh nhân nuốt 1/3 – 1/2 muỗng café (5ml) thức ăn sệt (nước và bánh pudding, cháo sệt) Nếu không có triệu chứng khó nuốt thì nuốt 5 lần Đánh giá sau muỗng thứ 5.
0 – 4 điểm: Khó nuốt với thức ăn sệt (trên lâm sàng).
5 điểm: Tiếp tục với thức ăn dạng lỏng.
2) Nuốt với thể tích tăng dần 3ml, 5ml, 10ml và 20ml nước Nếu không có triệu chứng khó nuốt thì tiếp tục với thể tích 50ml Dừng ngay nếu người bệnh có một trong các triệu chứng khó nuốt.
0 – 4 điểm: Khó nuốt với thức ăn lỏng (trên lâm sàng).
5 điểm: Tiếp tục với thức ăn dạng cứng.
3) Cho bệnh nhân nhai rồi nuốt bánh mì khô, bánh cookie
1 – 4 điểm: Khó nuốt với thức ăn cứng (trên lâm sàng).
2.7.4 Đánh giá kết quả Điểm Diễn giải Mức độ khó nuốt
20 Nuốt được với cả 3 dạng thức ăn: Sệt, Lỏng và cứng
15-19 Nuốt được 2 dạng thức ăn sệt và lỏng, khó nuốt với thức ăn cứng
10-14 Chỉ nuốt được thức ăn dạng sệt, khó nuốt với thức ăn dạng lỏng và đặc
Trung bình 0-9 Thất bại trong thử nghiệm nuốt nước bọt cơ bản và khó nuốt với thức ăn dạng sệt
Mức độ khó nuốt, nguy cơ hít sặc theo thang điểm GUSS và khuyến cáo chế độ dinh dưỡng Điểm Kết quả Mức độ nặng của khó nuốt Khuyến cáo
20 Nuốt đặc, nuốt lỏng, nuốt rắn thành công
Nhẹ hoặc không có nuốt khó.
Nguy cơ sặc rất thấp
- Chế độ ăn bình thường
- Uống nước bình thường(lần đầu dưới sự giám sát chặt chẽ của nhân viên y tế)
15-19 Nuốt đặc, nuốt lỏng thành công Nuốt rắn thất bại
Nuốt khó nhẹ với nguy cơ sặc thấp
- Chế độ ăn mềm, đặc
- Uống nước từ từ, ngụm nhỏ
Nuốt lỏng, nuốt rắn thất bại
Nuốt khó và nguy cơ sặc mức độ trung bình
Chế độ ăn kiêng bắt đầu bằng:
- Thức ăn đặc mịn giống như bột của trẻ em và bổ sung thêm dinh dưỡng tĩnh mạch
- Tất cả các dung dịch phải làm đặc lại
- Thuốc viên phải được nghiền và trộn với hỗn dịch đặc
- Bổ sung thêm qua sonde dạ dày và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
0-9 Nuốt lỏng, nuốt đặc, nuốt rắn thất bại
Nuốt khó nặng với nguy cơ sặc cao
- Không ăn qua đường miệng.
- Bổ sung thêm qua sonde dạ dày và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
2.7.5 Nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành hướng dẫn một số bài tập phục hồi chức năng và chế độ ăn phù hợp cho nhóm can thiệp.
* Nhóm Điều dưỡng có chứng chỉ tập phục hồi chức năng nuốt sẽ tiến hành tập cho người bệnh nhóm nghiên cứu. Đây là các kỹ thuật điều trị khi được thực hiện một thời gian dẫn đến thay đổi sinh lý trong cơ chế nuốt Có các loại bài tập được áp dụng sau:
2.7.5.1 Các bài tập vận động miệng
Mục đích: làm tăng sức mạnh, khả năng điều hợp của lưỡi, độ bền của cơ vân môi, lưỡi, hàm.
Đưa lưỡi ra trước càng xa càng tốt, lặp lại nhiều lần, giữ sao cho đầu lưỡi ở chính đường giữa cơ thể Đưa lưỡi sang vùng niêm mạc má 2 bên, dùng tay kỹ thuật viên kháng lại bên ngoài má người bệnh, yêu cầu người bệnh dùng lưỡi đẩy tay kỹ thuật viên, khuyến khích người bệnh đặt tay của mình lên má để cảm nhận khi đẩy lưỡi.
Đưa lưỡi ra phía trước sau đó đưa lưỡi sang 2 bên chạm khóe miệng.
Đưa lưỡi ra phía trước sau đó đưa đầu lưỡi chạm môi trên.
Đưa lưỡi liếm quanh miệng.
Cho người bệnh ngậm que trong miệng, di chuyển que đó từ bên này sang bên kia, cố gắng không di chuyển đầu
+ Tập vận động miệng, môi:
Khuyến khích người bệnh cười thoải mái.
Mím và giữ chặt 2 môi.
Thổi lửa: hít thở sâu sau đó phồng 2 má hết cỡ 2 môi giữ chặt 5 giây thổi từ từ hết hơi.
Các động tác lặp lại mỗi động tác 8-10 lần, sau mỗi động tác bảo người bệnh nuốt nước bọt 1 lần và nghỉ 5 giây
Mục đích: làm tăng khả năng khép dây thanh, giảm nguy cơ hít sặc Đồng thời làm tăng trương lực thanh quản và dây thanh.
Cho người bệnh hít thở sâu há miệng to hết mức sau đó nói to chữ A dài giọng họng
2.7.5.3 Tập đẩy hàm: Yêu cầu người bệnh đẩy hàm dưới của mình ra trước càng xa càng tốt, giữ tại đó 5 giây, nghỉ về trạng thái bình thường, và tiếp tục lặp lại Đẩy hàm sang 2 bên.
2.7.5.4 Tập nuốt gắng sức: mục đích làm sạch họng và giảm tồn đọng: Thu thập tất cả nước bọt ở trong khoang miệng vào giữa lưỡi Giữ môi thật chặt, và tưởng tưởng đang nuốt 1 quả nho hay một viên thuốc đồng thời gập cằm về phía trước,hít một hơi thật sâu và giữ hơi thở này, nín thở trong khi nuốt cố gắng thực hiện động tác nuốt mạnh Ngay sau khi nuốt người bệnh thực hiện động tác ho Số lượng thực hiện khác nhau tùy khả năng người bệnh
2.7.5.5 Tập nhóm cơ hỗ trợ nuốt (Nghiệm pháp Shaker) : Động tác gập cổ giúp khỏe cơ ức đòn chũm và cơ bám da cổ Người bệnh nằm ngửa, giữ cố định vai trên mặt giường, nâng gập đầu về phía trước, cố gắng mắt nhìn ngón chân, rồi nghỉ, và lặp lại động tác Giữ cố định trong vòng 10-15 giây, tùy khả năng người bệnh, giữa 2 lần tập có khoảng thời gian nghỉ ngắn Bài tập này có thể thực hiện khi người bệnh ngồi, yêu cầu giữ cố định vai, gập cổ có lực đối kháng dưới cằm của kỹ thuật viên.
Khuyến khích người bệnh nói chuyện nhiều và cười nhiều với nhân viên và người nhà vì khi nói chuyện người bệnh tăng cường giao tiếp, tăng cường chí nhớ đồng thời vận động tối đa các cơ hầu họng, vùng miệng giúp quá trình nuốt được hiệu quả và an toàn
2.7.5.6 Bài tập Mendelsohn : Đặt 3 ngón trỏ, giữa và nhẫn của bàn tay của người hướng dẫn vào vùng da cổ dưới cằm người bệnh, sau đó yêu cầu người bệnh nuốt, để cảm nhận sự di chuyển của lưỡi và họng Sau đó những lần nuốt sau, tay người hướng dẫn sẽ đẩy vùng họng của người bệnh lên càng cao càng tốt trong khi người bệnh nuốt.
- Việc áp dụng một số bài tập trên: Người bệnh sẽ được tập các bài tập vận động lưỡi, tập phát âm để giúp làm tăng độ mạnh, độ bền của các cơ môi, lưỡi hàm. Các bài tập nuốt gắng sức, tập đẩy hàm, tập nuốt với kích thích nuốt, tập nhóm cơ hỗ trợ nuốt giúp làm sạch họng và giảm tồn đọng thức ăn, nước bọt ở miệng Tư thế ngồi khi ăn, áp dụng các xuất ăn phù hợp với từng giai đoạn nuốt.
Là những kỹ thuật khi được áp dụng sẽ ngay lập tức cải thiện một cách hiệu quả hoặc tạo sự an toàn trong khi nuốt, nhưng chỉ mang tính nhất thời.
- Kỹ thuật thay đổi tư thế:
+ Gập cằm ra trước khi nuốt, bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc nửa ngồi Động tác này có tác dụng làm các cấu trúc phía trước dịch chuyển ra sau làm hẹp đường vào thanh quản, giảm khoảng cách giữa nắp thanh môn và vách hầu giúp nắp thanh môn đóng kín hơn.
+ Xoay mặt về bên liệt khi nuốt Động tác này giúp dồn thức ăn sang bên lành, tạo lực ép lên thành bên của thanh quản.
+ Xoay mặt về bên liệt đồng thời cúi xuống khi nuốt Động tác này kết hợp được cả hai yếu tố trên.
+ Nghiêng đầu sang bên lành Động tác này sử dụng trọng lực của thức ăn để dồn thức ăn sang bên mạnh của miệng và hầu.
Đạo đức nghiên cứu
- Đề tài đã được thông qua bởi Hội đồng đạo đức của Trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định và Hội đồng đạo đức của Bệnh Viện Bạch Mai cho phép tiến hành.
- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai với sự đồng ý của ban lãnh đạo Bệnh viện và các khoa, phòng.
- Nghiên cứu dựa trên ba nguyên tắc cơ bản của đạo đức là: Tôn trọng, không gây hại và tạo sự công bằng cho tất cả người bệnh.
- Tất cả người bệnh đều được giải thích rõ về mục đích, nắm được trách nhiệm và quyền lợi cụ thể của mình, tự nguyện tham gia nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào.
- Tất cả các thông tin liên quan đến người bệnh tham gia nghiên cứu đều được giữ bí mật.
- Quy trình đánh giá rối loạn nuốt theo thang điểm GUSS và các bài tập rối loạn nuốt được Bộ Y tế cho phép đưa vào thực hiện từ năm 2020, không đi ngược
Kế hoạch thực hiện đề tài
Bản báo cáo đề cương Nộp xin ý kiến hội đồng đạo đức Được hội đồng đạo đức thông qua
Bộ số liệu thu thập
Bộ số liệu đã được xử lý
Bàn luận Nội dung hoàn thiện, đề xuất Hoàn thiện luận văn
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu trước và sau
Qua Nghiên cứu 96 người bệnh nhồi máu não cấp được điều trị tại Khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2021 đến tháng 6 năm 2021 chúng tôi thu được kết quả như sau:
Bảng 3.1 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi
Phần lớn người bệnh ở độ tuổi từ 61-70 tuổi (33 người, chiếm 34,4%) Số người bệnh có tuổi trên 80 chiếm tỉ lệ thấp nhất (4,1% với 4 người) Tuổi trung bình của đối tượng tham gia nghiên cứu là 62,22 ± 11,77 (người nhỏ tuổi nhất 23 tuổi và lớn tuổi nhất là 87).
Hình 3.1 Phân bố người bệnh theo giới tính
Nhận xét: số người bệnh là nam chiếm tỉ lệ 55%, tương đương 53 người, cao hơn so với nữ.
3.1.3 Một số đặc điểm lâm sàng của người bệnh tham gia nghiên cứu
3.1.3.1 Chỉ số huyết áp của người bệnh trước can thiệp
Huyết áp bình thường Huyết áp cao
Hình 3.2 Phân loại chỉ số huyết áp của người bệnh trước can thiệp
Nhận xét: trước can thiệp, đa số người bệnh có chỉ số huyết áp cao (57%, tương đương với 55 người bệnh).
3.1.3.2 Tỷ lệ nhồi máu não và bán cầu tổn thương:
Bảng 3.2 Tỷ lệ tổn thương bán cầu não trên người bệnh trước can thiệp
Bán cầu tổn thương n Tỷ lệ %
Nhận xét: số lượng người bệnh tổn thương bán cầu não phải chiếm tỉ lệ lớn nhất
(37,5%, tương đương 36 người bệnh) Tỉ lệ người bệnh tổn thương bán cầu não trái hoặc cả hai bán cầu não là tương đương nhau (30,2% và 32,2%).
3.1.3.3 Điểm Glassgow trước can thiệp:
Bảng 3.3 Điểm Glassgow trước can thiệp Điểm Glassgow Trước can thiệp
3.1.3.4 Tỉ lệ người bệnh có đặt sonde dạ dày trước can thiệp
Bảng 3.4 Tỉ lệ người bệnh có đặt sonde dạ dày trước can thiệp
Số người bệnh Trước can thiệp
Có đặt sonde dạ dày 41 42,7
Không đặt sonde dạ dày 55 57,3
3.1.3.5 Các triệu chứng rối loạn nuốt trước can thiệp
Bảng 3.5 Các triệu chứng rối loạn nuốt trước can thiệp
Triệu chứng Trước can thiệp
Tồn đọng thức ăn trong khoang miệng
Thay đổi giọng sau khi nuốt 37 38,5
3.1.3.6 Mức độ khó nuốt theo thang điểm GUSS trước can thiệp
Bảng 3.6 Mức độ khó nuốt theo thang điểm GUSS trước can thiệp
Nhẹ: 15-19 điểm 3 3,2 Điểm GUSS (Mean ± SD Min – max)
3.1.3.7 Mức độ rối loạn nuốt của người bệnh trước can thiệp
Bảng 3.7 Mức độ rối loạn nuốt của người bệnh trước can thiệp Rối loạn nuốt Trước can thiệp Tỷ lệ (%)
3.1.3.8 Khả năng nuốt các dạng thức ăn
Bảng 3.8 Khả năng nuốt các dạng thức ăn.
Dạng thức ăn Trước can thiệp
3.1.3.9 Phân loại điểm Glassgow của người bệnh trước và sau can thiệp:
Bảng 3.9 Phân loại người bệnh theo thang điểm Glassgow trước và sau can thiệp Điểm Glassgow Trước can thiệp
Nhận xét: điểm Glassgow của người bệnh có sự thay đổi sau can thiệp Tỉ lệ người bệnh có điểm Glassgow từ 12-13 trước can thiệp là 38,5%; sau can thiệp giảm xuống rõ rệt, chỉ còn 2,1% (p 0,05
3.1.3.10 Tỉ lệ người bệnh có đặt sonde dạ dày trước và sau can thiệp:
Bảng 3.10 Tỷ lệ người bệnh có sonde dạ dày trước và sau can thiệp
Số người bệnh Trước can thiệp
Có đặt sonde dạ dày 41 (42,7%) 11 (11,5%)
