Các yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc và điều trị của NB sau can thiệp động mạch ngoại biên .... Vì vậy, công tác điều dưỡng chăm sóc, và phối hợp với bác sĩ điều trị nhằm theo dõi,
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
NB có chỉ định can thiệp nội mạch bao gồm bệnh động mạch cảnh, bệnh động mạch dưới đòn, bệnh động mạch thận và bệnh động mạch chi dưới mạn tính trong thời gian điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch - Bệnh Viện Bạch Mai.
Tiêu chuẩn lựa chọn
- NB được can thiệp động mạch cảnh, động mạch dưới đòn, động mạch thận và động mạch chi dưới
- NB có đủ năng lực nhận thức để trả lời phỏng vấn.
Tiêu chuẩn loại trừ NB
- NB được can thiệp tại viện nhưng không được theo dõi ở Viện tim mạch do mắc các bệnh lý khác là chính
- NB và gia đình từ chối tham gia nghiên cứu.
Địa điểm, thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai
- Thời gian: từ tháng 3/2022 đến tháng 09/2023.
Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả tiến cứu
- Thời điểm nghiên cứu: Trước can thiệp và sau can thiệp 3 giờ, 12 giờ, 24 giờ
- Tất cả NB sau can thiệp ĐMNB tại các khoa lâm sàng của Viện Tim mạch thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 3/2023 đến tháng 09/2023
2.5.3 Công cụ thu thập thông tin
Sử dụng bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1) được biên soạn theo quy định của bệnh viện, được xây dựng thử nghiệm và đánh giá chỉnh sửa với sự góp ý của nhóm nghiên
31 cứu (bao gồm nghiên cứu viên, thầy hướng dẫn) và chuyên gia (Các Bác sĩ chuyên về bệnh mạch máu), kết quả thử nghiệm cần lấy các thông tin bao gồm:
- Thông tin đặc điểm chung của người bệnh
- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NB [22]
- Đặc điểm của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý ĐMNB( vị trí đường vào can thiệp, dụng cụ và phương pháp cầm máu được sử dụng, các phương pháp can thiệp, những biến chứng xảy ra sau quá trình can thiệp, kết quả can thiệp)
- Khảo sát về các hoạt động tiếp nhận chăm sóc và đánh giá người bệnh sau can thiệp
- Hoạt động đánh giá tình trạng khó chịu của người bệnh sau can thiệp
- Hoạt động thực hiện chăm sóc( những can thiệp của điều dưỡng giúp người bệnh)
- Hoạt động chăm sóc tâm lý cho NB
- Hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho NB
- Hoạt động hướng dẫn, trợ giúp vệ sinh cá nhân cho NB
- Hoạt động tư vấn giáo dục sức khỏe cho NB
- Khảo sát sự hài lòng chung của người bệnh về đợt chăm sóc điều trị tại khoa phòng
- Kết quả chăm sóc [Các hoạt động chăm sóc tâm lý, chăm sóc đau, chăm sóc dinh dưỡng, chăm sóc vệ sinh cá nhân, chăm sóc xử trí biến chứng( đau, sốt, bí tiểu, chảy máu, vết thương bàn chân, dị ứng phản vệ và suy thận sau dùng thuốc cản quang), tư vấn chế độ luyện tập, giáo dục sức khoẻ]
2.5.4 Kỹ thuật thu thập thông tin
- Số liệu từ hồ sơ bệnh án, hồ sơ chăm sóc
- Khám lâm sàng, cận lâm sàng
- Phỏng vấn trực tiếp NB
- Đánh dấu vào bộ câu hỏi trong bệnh án nghiên cứu
2.5.5 Quy trình thu thập thông tin
Tổ chức thực hiện thu thập số liệu: việc tổ chức thu thập số liệu được thực hiện theo các bước như sau:
Bước 1: Sau khi nhận sự phê duyệt từ Lãnh đạo Viện Tim mạch, Phòng Kế hoạch tổng hợp- BVBM nhà nghiên cứu tiến hành thu thập dữ liệu nghiên cứu
Bước 2: Tiến hành thu thập thông tin phỏng vấn NB theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ:
Thư viện ĐH Thăng Long
- Tình hình bệnh tật, các yếu tố nguy cơ của người bệnh
- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng từ hồ sơ bệnh án, hồ sơ chăm sóc của NB sau can thiệp ĐMNB
- Thu thập thông tin về chăm sóc điều dưỡng:
+ Hoạt động chăm sóc hỗ trợ của điều dưỡng, theo dõi NB ĐMNB sau can thiệp: Tiếp nhận, đánh giá NB sau can thiệp, đánh giá tình trạng khó chịu của NB, can thiệp của điều dưỡng, hoạt động chăm sóc tâm lý cho NB, hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho NB, hoạt động hướng dẫn, trợ giúp vệ sinh cá nhân cho NB
+ Hoạt động tư vấn giáo dục sức khỏe: kiến thức về bệnh, tuân thủ điều trị, theo dõi bất thường, tái khám định kỳ theo hẹn [15], [50]
+ Kết quả chăm sóc, kết quả ra viện [15], [50]
Bước 3: Nhập, xử lý và phân tích số liệu bằng phầm mềm SPSS
Bước 4: Viết báo cáo tổng kết
2.5.6 Các biến số và chỉ số nghiên cứu: ( Xem phụ lục 4)
2.5.6.1 Nhóm biến số/chỉ số: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
2.5.6.2 Nhóm biến số/chỉ số: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh sau can thiệp ĐMNB
2.5.6.3 Nhóm biến số/chỉ số: Mục tiêu 1: Kết quả chăm sóc NB sau can thiệp ĐMNB
❖ Các biến số hoạt động tiếp nhận chăm sóc NB sau can thiệp
+ Ghi thời gian tiếp nhận NB can thiệp về
+ Điền đầy đủ bảng kiểm sau can thiệp
+ Treo biển cảnh báo NB cần được theo dõi
33 + Đo dấu hiệu sinh tồn: 30- 60 phút/lần
+ Nhận định toàn trạng NB
+ Mắc monitor theo dõi 5 thông số
+ Kiểm tra tình trạng băng ép, vết chọc vị trí can thiệp
+ Giải thích cố định chân bên chọc đường vào can thiệp 6-8 giờ
+ Kiểm tra, đánh giá tình trạng nước tiểu của NB
+ Thực hiện phân cấp chăm sóc NB
❖ Các biến số Hoạt động thực hiện chăm sóc NB sau can thiệp
+ Đo các dấu hiệu sinh tồn
+ Can thiệp giúp NB giảm đau
+ Can thiệp NB bí tiểu
+ Can thiệp NB rét run (phản vệ)
Thư viện ĐH Thăng Long
34 + Thời gian bất động chân
+ Phụ giúp bác sĩ rút Sheath đùi sau can thiệp
• Đúng giờ: Ngay sau 3h can thiệp
• Muộn giờ: hơn 3h sau can thiệp
+ Nới băng vị trí băng ép sau can thiệp theo y lệnh
+ Can thiệp chăm sóc khi biến chứng chảy máu/ tụ máu
+ Chăm sóc thay băng vị trí can thiệp/ loét, hoại tử
+ Tình trạng vị trí can thiệp
+ Điều dưỡng thực hiện can thiệp thuốc và theo dõi tác dụng phụ của thuốc
• Nhận bàn giao thuốc và theo dõi NB
• Thực hiện 5 đúng trước khi thực hiện thuốc cho NB
• Giải thích , hướng dẫn cách sử dụng thuốc cho NB
• Cho NB uống thuốc tận miệng
• Theo dõi quá trình dùng thuốc của NB
+ Chế độ ăn sau can thiệp
• Ăn không hết xuất/ còn 30 – 50% thức ăn tồn dư
+ Chế độ vệ sinh sau can thiệp
• Hướng dẫn cách xoay trở tránh chảy máu
• Hướng dẫn lau rửa, vệ sinh cá nhân tại giường
• Trợ giúp, hướng dẫn thay quần áo
• Tư vấn động viên NB, giao tiếp với thái độ ân cần
• Lắng nghe, giải đáp các thắc mắc của NB
+ Hoạt động tư vấn giáo dục sức khỏe
• Tư vấn kiến thức về bệnh
• Tư vấn bất động chân sau can thiệp
• Tư vấn hướng dẫn NB thực hiện nội qui khoa phòng
• Hướng dẫn cách tự chăm sóc và theo dõi vết chọc mạch xuất hiện máu tụ, bầm tím, kim châm ở chân, chảy máu
• Hướng dẫn tác dụng của thuốc: tác dụng chính, tác dụng phụ
• Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi và chế độ lao động phù hợp với sức khoẻ
• Hướng dẫn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý
• Dặn dò NB không được bỏ thuốc khi ra viện
• Nếu có dấu hiệu bất thường phải khám lại ngay
2.5.6.4 Biến số /chỉ số: Mục tiêu 2: Một số yếu tố liên quan đến KQCS người bệnh sau can thiệp ĐMNB
2.5.7 Các khái niệm, tiêu chuẩn đánh giá :
❖ Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu:
- Tuổi: là tuổi tại thời điểm khám (bằng năm hiện tại trừ đi năm sinh)
- Giới tính: Giới tính của đối tượng, có hai giá trị: Nam, nữ
Nghề nghiệp là công việc chính mang lại thu nhập chủ yếu cho đối tượng, công việc mà đối tượng làm hàng ngày, lâu nhất trong vòng 12 tháng qua Nghề nghiệp có thể bao gồm các loại hình như nông dân, kinh doanh, hưu trí, cán bộ, công chức, viên chức hoặc các nghề nghiệp khác.
- Nơi sinh sống: Thành thị, nông thôn, miền núi
- Tình trạng kinh tế gia đình
Phân loại hộ nghèo theo Quyết định 59/2015/QĐ-TTg ngày 19/11/2015 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành chuẩn nghèo giai đoạn 2016-2020 Trong nghiên cứu này áp dụng chuẩn hộ nghèo là hộ có giấy chứng nhận
Chia nhóm: Hộ nghèo; Hộ cận nghèo; Khác
Thư viện ĐH Thăng Long
❖ Chỉ số dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch nhanh> 100 l/p, Mạch bình thường: 60-100l/p, mạch chậm < 60 lần/p
+ Nhịp thở nhanh> 20 l/p, bình thường: 16 – 20 l/p, nhịp thở chậm < 16 lần/p
+ Sốt> 37,5 o C, Bình thường: 36 – 37,5 o C, hạ nhiệt độ: < 36 o C
Chẩn đoán theo tiêu chuẩn của hội tim mạch Việt Nam 2018 tăng huyết áp khi có
1 trong 2 hoặc cả 2 trị số sau: Huyết áp tâm thu ≥140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg [5]
Bảng 2.1: Phân độ THA ở người lớn theo ESH và Hội THA Việt Nam 2022
Phân độ HAtt (mmHg) hoặc/và HAttr(mmHg)
Bình thường cao 130-139 Và/hoặc 85-89
THA độ 1 (nhẹ) 140-159 Và/hoặc 90-99
THA độ 2 (nặng) ≥ 160 Và/hoặc ≥ 100
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90
- Kỹ thuật đo HA: người bệnh được nằm nghỉ khoảng 10 -15 phút trước khi đo HA
- Huyết áp bình thường: giới hạn của huyết áp tối đa từ 120 - 129mmHg; giới hạn của huyết áp tối thiểu từ 80 - 84mmHg
- Huyết áp cao: khi huyết áp tối đa ≥140mmHg; huyết áp tối thiểu ≥90mmHg
- Huyết áp thấp: khi huyết áp tối đa 0,05), cho thấy các nhân viên y tế đã theo dõi chặt chẽ, điều chỉnh lượng kali và bổ sung kali theo chỉ định cần thiết.
4.2 Kết quả chăm sóc sau can thiệp ĐMNB
4.2.1 Đặc điểm về can thiệp của NB
4.2.1.1 Loại thủ thuật can thiệp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, loại thủ thuật can thiệp nhiều nhất là bệnh động mạch chi dưới chiếm 81%, sau đó đến động mạch cảnh là 15%, động mạch thận là 3% và động mạch dưới đòn là 1%
4.2.1.2 Vị trí đường vào mạch máu và phối hợp vị trí đường vào mạch máu
Chúng tôi thống kê được tỷ lệ 68,2% sử dụng đường vào động mạch đùi phải nhiều nhất, tiếp đến là động mạch đùi trái chiếm 39,3%, cuối cùng là động mạch cánh tay trái và cẳng chân trái là 3,3% và 1,4% Bên cạnh đó, phối hợp vị trí đường vào chiếm 11,2%, trong đó phối hợp 2 vị trí đường vào chiếm 10,4% và 3 vị trí đường vào là 0,9% Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Đinh Huỳnh Linh (70% một đường vào, 30% nhiều đường vào) do nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào can thiệp tổn thương phức tạp ở bệnh động mạch chi dưới.
4.2.1.3 Dụng cụ, thuốc sử dụng, thời gian, và phương pháp can thiệp mạch máu ngoại biên
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước dụng cụ mở đường vào mạch máu 6F chiếm tỉ lệ cao nhất gần 92%; sau đó là dụng cụ 7F: 7,48% và 8F: 0,93%
Thư viện ĐH Thăng Long
70 Lượng Heparin sử dụng trung bình là 3310 UI và lượng thuốc cản quang sử dụng trung bình là 97,87 mL; Thời gian làm thủ thuật trung bình là 62,8 phút; Xét về phương pháp can thiệp thì phương pháp đặt stent nội mạch chiếm tỉ lệ cao: 67,7% và phương pháp nong bóng đơn thuần là 32,34%
4.2.1.4 Dụng cụ và phương pháp cầm máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, NB được rút sheath tại phòng can thiệp chiếm tỉ lệ cao: 63,6%; tỉ lệ NB được đóng mạch bằng dụng cụ là 26,2% trong đó phần lớn NB được đóng mạch bằng Perclose: 23,4%; Rút sheath tại bệnh phòng chiếm 14%
4.2.1.5 Biến chứng sau can thiệp động mạch chi dưới
Về các tai biến trong can thiệp (bảng 3.7) Trong nghiên cứu của chúng tôi có 02 (0,9%) trường hợp chảy máu tại vị trí băng ép trong 3 giờ đầu theo dõi do điều dưỡng phát hiện ra trong quá trình theo dõi NB kịp thời báo và đã tiến hành băng ép tại vị trí chảy máu và cầm máu cho NB Trong đó có một ca phải truyền máu và một ca chưa phải truyền máu Tiếp tục theo dõi sát cho đến khi hết thời gian cố định chân sau 6-8 giờ Kết quả này cũng tương đồng với kết quả của tác giả Lê Thị Mến chiếm 0,5% số ca bị chảy máu tại vị trí đường vào và thấp hơn kết quả tác giả Đinh Huỳnh Linh, chảy máu tại vị trí đường vào phải truyền máu là 6%.[10], [13]
Chúng tôi kiểm tra bắt mạch bẹn và mạch mu bàn chân và so sánh bên đối diện Theo dõi màu sắc và nhiệt độ da chân sau can thiệp Nếu chân có triệu chứng nhợt nhạt, đầu chi lạnh và đau nhiều là dấu hiệu của giảm tưới máu chi để xử lý và theo dõi tiếp, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nghỉ ngơi tại giường vì di chuyển hoặc ngồi dậy ngay sau thủ thuật có thế gây ra chảy máu hoặc tụ máu tại vị trí chọc mạch NB sau can thiệp ĐMNB cần đưa vào khu riêng biệt, nghỉ ngơi tại giường Phòng bệnh phải yên tĩnh, tránh căng thẳng và các kích thích cho NB Trong thời gian bất động đánh giá lại NB mỗi 30 phút và yêu cầu NB hoặc người nhà thông báo lại khi có các biểu hiện bất thường như cảm giác ướt, nóng, chảy máu vùng chọc mạch
Vị trí vết chọc mạch: NB cần nghỉ ngơi tại giường sau khi can thiệp qua đường động mạch đùi để cầm máu NB có thể nằm đầu cao 45° trong 1 giờ [15] NB cần bất động tại giường trong 8 giờ sau khi làm thủ thuật Nếu NB được sử dụng một dụng cụ
71 đóng mạch thì thời gian bất động tại giường là 2 giờ Nếu không phát hiện các dấu hiệu của chảy máu hay biến chứng, NB có thể ngồi thẳng ở trên giường [4]
Giải thích cho NB và người nhà các vấn đề cần chú ý và phải tuân thủ sự hướng dẫn chăm sóc và điều trị Yêu cầu NB giữ thẳng chân trong thời gian nằm bất động tránh cử động chân một cách quá mạnh gây ảnh hưởng đến chảy máu và tụ máu ít nhất 6-8 giờ Khi NB cử động trở lại không cần phải theo dõi NB chặt chẽ trừ khi NB có phàn nàn cảm giác tê, kim châm hoặc có khối ở bẹn hoặc vùng vết chọc bị chảy máu lại [4]
Phát hiện 14 NB (chiếm 6,5%) có biến chứng tụ máu tại vị trí đường vào can thiệp trong 3 giờ đầu, 17 NB (chiếm 7,9%) trong 12 giờ và 20 NB (9,3%) trong 24 giờ Tất cả biến chứng tụ máu đều chỉ tụ máu dưới da do quá trình ép cầm máu, kết quả siêu âm không có rò mạch ra tổ chức dưới da, chỉ cần băng ép tại chỗ tụ máu và theo dõi cố định chân Sau đó tất cả các NB đều có ổn định và ra được viện Kết quả này cao hơn của tác giả Lê Thị Mến là 3,3% [13]
Phát hiện 39 (18,2%) trường hợp bí tiểu trong 3 giờ đầu, 6 trường hợp bí tiểu trong 12 giờ và không có trường hợp nào bí tiểu sau 12 giờ NB không tự tiểu được và chủ yếu ở nữ giới, với nguyên nhân như thuốc gây mê, gây tê, ít vận động tư thế cố định chân, NB đóng bỉm sau can thiệp phản xạ kém Điều dưỡng tiến hành chườm ấm và hướng dẫn người nhà chườm ấm cho NB tự đi tiểu Khi chườm ấm nhiều lần không hiệu quả, báo cáo bác sỹ cho y lệnh đặt sode tiểu(10 trường hợp)
Trong quá trình can thiệp, có 9 trường hợp trẻ sơ sinh (NB) biểu hiện sốt trong 3 giờ đầu liên quan đến phản ứng với thuốc cản quang hoặc dụng cụ Sau 12 giờ, 5 trường hợp sốt do hội chứng tái tưới máu Sau 12-24 giờ, 3 trường hợp cũng có biểu hiện sốt Điều dưỡng thực hiện chườm ấm và hướng dẫn người nhà thực hiện Sau nhiều lần nhiệt độ không giảm, điều dưỡng báo cáo bác sĩ và nhận lệnh kê đơn hạ sốt đầy đủ.
Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của tác giả, Đào Danh Vĩnh (5,2%) [25], thấp hơn tác giả Bùi Anh Thông (20%) [19] và Đinh Huỳnh Linh (23%) [10], Sự khác biệt có thể liên quan đến mẫu không đồng nhất và kỹ thuật can thiệp của các trung tâm Huang và cs [51] 11,1% biến chứng tụ máu tại vị trí chọc mạch hay gặp nhất qua 24h theo dõi
Thư viện ĐH Thăng Long
4.2.2 Các hoạt động chăm sóc NB sau can thiệp ĐMNB
4.2.2.1 Các hoạt động chăm sóc tiếp nhận NB sau can thiệp
Việc tiếp nhận và đánh giá NB sau can thiệp là công việc đầu tiên và ưu tiên hàng đầu của điều dưỡng viên với NB nói chung và NB sau can thiệp bệnh ĐMNB nói riêng, đòi hỏi tính liên tục, sát sao và độ chính xác cao Trong nghiên cứu chúng tôi hầu hết các bước trong quy trình tiếp nhận NB sau can thiệp của điều dưỡng viên đều thực hiện đầy đủ: 100% số NB được điền bảng kiểm sau can thiệp trong đó điền 100% bảng kiểm sau can thiệp chiếm tỉ lệ cao: 80,4% và điền 50% chiểm tỉ lệ 19,6% Treo biển cảnh báo cần theo dõi hầu như hoàn toàn với tỉ lệ 96,3%, việc điền bảng kiểm đầy đủ và treo biển theo dõi giúp các điều dưỡng viên và bác sĩ tại bệnh phòng nắm được
Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc
- Chăm sóc khá: chiếm 20,56% bao gồm các tiêu chí NB còn biến cố sau 12h – 24h can thiệp, Điền 50% bảng kiểm sau can thiệp, NB vẫn phải theo dõi đặc biệt sau 24h can thiệp, NB vẫn phải can thiệp điều dưỡng sau 24h, NB chưa được theo dõi sát quá trình dùng thuốc, NB không được chăm sóc tâm lý, NB không được hướng dẫn trợ giúp VSCN, NB được GDSK không đầy đủ và NB chưa hài lòng với kết quả chăm sóc điều trị
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Lê Thị Mến và cộng sự thực hiện tại Viện Tim mạch Việt Nam: chăm sóc tốt 72,2% và chăm sóc khá 27,8% [13] Điều này cho thấy kết quả chăm sóc tại đơn vị nghiên cứu tốt hơn so với các nghiên cứu trước đó, đồng thời nhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều dưỡng viên hiểu rõ vai trò chăm sóc của mình, phối hợp chặt chẽ với các bác sĩ lâm sàng trong quá trình điều trị.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả ra viện (biểu đồ 3.15) NB ổn định ra viện chiếm tỉ lệ cao 71,5%; Đỡ, chuyển viện chiếm 28,4%, Nặng xin về có 1 trường hợp (chiếm 0,47%) cho thấy tương đương với kết quả chăm sóc Sau khi NB điều trị ổn định cho ra viện uống thuốc theo đơn và tái khám theo lịch bác sỹ hoặc tuyến BHYT, tỷ lệ NB đỡ, giảm triệu chứng cho chuyển tuyến chuyên khoa, chuyển tuyến dưới tránh quá tải tại tuyến trung ương
4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc
4.3.1 Mối liên quan giữa đặc điểm chung, yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh lí của NB với kết quả chăm sóc
Chúng tôi thực hiện phân tích đơn biến tìm hiểu các mối liên quan giữa tuổi, giới, tình trạng hút thuốc lá, thuốc lào, sử dụng rượu bia, Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thừa cân béo phì, tiền sử bệnh suy tim, bệnh động mạch vành, nhồi máu não cũ, và phối hợp với nhiều bệnh lý đồng mắc với kết quả chăm sóc thì chúng tôi chưa tìm thấy có mối liên quan giữa các yếu tố đặc điểm này
Thư viện ĐH Thăng Long
- Chúng tôi phân tích nhóm tuổi ≥ 65 không tìm thấy mối tương quan với kết quả chăm sóc với nhóm tuổi