Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng theo phương pháp tổng thể chủ quan (SGA) và một số yếu tố liên quan ở trẻ viêm phế quản phổi tại khoa nội nhi bệnh viện sản nhi

Suy dinh dưỡng không chỉ là một bệnh đơn thuần mà liên quan tới nhiều vấn đề trong bệnh viện, bằng chứng là nhiều bệnh nhân bị suy dinh dưỡng tiếp tục bị giảm cân nặng trong thời gian nằ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LỘC

Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng theo phương pháp tổng thể chủ quan (SGA) và một số yếu tố liên quan ở trẻ viêm phế quản phổi tại khoa Nội Nhi, bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc năm 2014 - 2015”

Chuyên ngành : Dinh dưỡng

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) cấp tính là một bệnh thường hay gặp ở trẻ nhỏ Trong cộng đồng hàng năm trung bình tần suất mắc NKHH cấp tính của mỗi trẻ từ 4 - 5 lần Tử vong do viêm phổi, viêm phế quản phổi ở trẻ dưới

5 tuổi chiếm 1/3 trong tổng số các nguyên nhân tử vong Trẻ dưới 5 tuổi mắc bệnh cao nhất là ở Đông nam châu Á với tỷ lệ là 0,36 đợt/trẻ/năm còn nơi trẻ mắc viêm phổi thấp nhất là châu Âu với tỷ lệ tương ứng là 0,06 đợt/trẻ/năm Nếu xếp thứ tự và chọn ra 15 nước trên thế giới có số trẻ mắc NKHH hàng năm cao nhất là Ấn Độ với 43,0 triệu trẻ Việt Nam được xếp thứ 9 với tổng

số trẻ mới mắc hàng năm là 2,9 triệu trẻ [1]

Trẻ được nuôi dưỡng không đầy đủ khi bị bệnh làm cho trẻ có nguy cơ giảm sức đề kháng dẫn đến dễ bị nhiễm khuẩn Các bệnh nhiễm khuẩn làm ảnh hưởng thêm tới tình trạng dinh dưỡng, làm giảm khả năng tiêu hoá, hấp thu thức ăn, nhu cầu năng lượng lại tăng cao do bệnh tật dẫn đến tăng tình trạng suy dinh dưỡng [2], [3]

Dinh dưỡng tốt sẽ giúp một đứa trẻ khỏe mạnh, dinh dưỡng không tốt làm cho đứa trẻ có vấn đề về dinh dưỡng ảnh hưởng đến sức khỏe Suy dinh dưỡng (SDD) hiện nay đang là vấn đề đáng quan tâm, đặc biệt ở các nước nghèo và kém phát triển Theo thống kê của Viện Dinh dưỡng quốc gia, năm

2013 tỷ lệ SDD của Việt Nam còn khá cao, trẻ SDD nhẹ cân là 14,5%, thấp còi là 24,9% [4]

Suy dinh dưỡng của trẻ bệnh liên quan tới tăng nguy cơ mắc bệnh, tử vong

và kéo dài thời gian nằm viện Suy dinh dưỡng không chỉ là một bệnh đơn thuần

mà liên quan tới nhiều vấn đề trong bệnh viện, bằng chứng là nhiều bệnh nhân bị suy dinh dưỡng tiếp tục bị giảm cân nặng trong thời gian nằm viện Suy dinh dưỡng làm tăng chi phí y tế Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh bị suy dinh dưỡng có thể còn bị nặng nề thêm trong thời gian nằm viện [5]

Vĩnh Phúc là tỉnh thuộc Vùng Kinh tế trọng điểm Bắc bộ, tốc độ tăng trưởng luôn đạt mức cao trong số các tỉnh Đồng bằng sông Hồng và Vùng Kinh

tế, tăng gấp 2 lần so với tốc độ tăng trung bình của cả nước Cùng với sự phát triển kinh tế thì vấn đề chăm sóc sức khỏe cũng nhận được sự quan tâm của tỉnh Vĩnh Phúc là một tỉnh bao gồm cả đồng bằng, trung du và miền núi nên tỷ lệ SDD của Vĩnh Phúc còn cao Đúng trước yêu cầu đó, tỉnh ủy Vĩnh Phúc đã có các chiến lược để giảm tỷ lệ SDD của trẻ em Do đó, chúng tôi tiến hành đánh giá TTDD của trẻ bệnh tại bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc để tìm ra các yếu tố ảnh hưởng tới TTDD của trẻ để từ đó có các giải pháp giảm tỷ lệ SDD bệnh viện cũng như ở cộng đồng

Hiện nay có rất nhiều cách để đánh giá tình trạng dinh dưỡng (TTDD) của trẻ khi nằm viện như phương pháp nhân trắc, phương pháp đo vòng cánh tay, phương pháp sinh hóa và phương pháp SGA Năm 2006, một nghiên cứu tại bệnh viện “ cho trẻ bệnh” tại Toronto, Canada cho thấy: SGA là công cụ đánh giá TTDD cho trẻ em phù hợp, giúp tiên lượng được các nguy cơ biến chứng và thời gian nằm viện của bệnh nhi [6] Tuy nhiên, SGA mới chỉ áp dụng phổ biến sàng lọc nguy cơ SDD cho các bệnh nhân sau phẫu thuật, bệnh nhân ung thư, bệnh nhân suy thận và tập trung chủ yếu ở người lớn, các số lượng nghiên cứu ở

trẻ em còn ít và hạn chế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá nguy

cơ suy dinh dưỡng theo phương pháp tổng thể chủ quan (SGA) và một số yếu

tố liên quan ở trẻ viêm phế quản phổi tại khoa Nội Nhi, bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc năm 2014 - 2015” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng của trẻ viêm phổi tại khoa Nội

Nhi, bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến nguy cơ suy dinh dưỡng của trẻ bị

viêm phổi tại khoa Nội Nhi, bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Viêm phế quản phổi và suy dinh dưỡng

Viêm phế quản phổi là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các

tổ chức xung quanh phế nang rải rác 2 phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và tử vong Viêm phế quản phổi ở trẻ em

do nhiều nguyên nhân gây ra như virus, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng… Quá trình viêm này gây tăng tiết dịch rỉ ở các phế nang làm giảm sự trao đổi oxy ở phế nang, phù nề đường thở gây tắc nghẽn và gây suy hô hấp Viêm phế quản phổi thường hay xảy ra trên những trẻ đẻ non, cân nặng thấp, suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng…Vì vậy giữa chúng tạo nên các vòng xoắn bệnh lý [7]

Mối quan hệ giữa thiếu dinh dưỡng và các bệnh nhiễm khuẩn là mối quan hệ nhân quả 2 chiều khá chặt chẽ Suy dinh dưỡng làm tăng mức độ trầm trọng của bệnh và bệnh làm tăng mức độ suy dinh dưỡng Thiếu dinh dưỡng làm mất sức đề kháng của cơ thể ngược lại nhiễm khuẩn làm suy sụp thêm tình trạng dinh dưỡng sẵn có của cơ thể [8]

- Ảnh hưởng của thiếu dinh dưỡng tới bệnh NKHH cấp:

Phần nhiều trẻ em trong 3 tháng đầu được bú mẹ đầy đủ phát triển tốt, sau đó chế độ ăn bổ sung không hợp lý, do mắc các bệnh nhiễm khuẩn lặp đi lặp lại, thiếu protein năng lượng có ảnh hưởng trực tiếp đến hệ thống miễn dịch, đặc biệt miễn dịch qua trung gian tế bào, các chức phận diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính, bổ thể và bài tiết các globulin miễn dịch nhóm IgA Người ta nhận thấy trẻ em suy dinh dưỡng tuyến ức giảm thể tích và có biến đổi hình thái các mảng peyer ở ruột non cũng bị teo đét cùng với giảm các nang lympho bào Thiếu protein năng lượng hay gặp nhất ở trẻ em, bà mẹ

có thai, làm ảnh hưởng tới thai nhi Chúng ta biết rằng các lympho bào T

(tương thích ở tuyến ức) có vai trò quan trọng trong miễn dịch qua trung gian

tế bào và các lympho bào B (tương thích ở tuỷ xương) chịu trách nhiệm về miễn dịch dịch thể nghĩa là tạo ra các kháng thể đặc hiệu của kháng nguyên tấn công cơ thể Người ta nhận thấy ở các trẻ em SDD đặc biệt là Kwashiorkor, số lượng lympho T luân chuyển giảm sút và quá trình tương thích của chúng bị rối loạn [8]

- Ảnh hưởng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tới tình trạng dinh dưỡng: Theo Tomkins và Watson thì SDD và các bệnh nhiễm trùng là nguyên nhân chính của vấn đề sức khỏe tại cộng đồng Trẻ bị các bệnh tiêu chảy kéo dài, viêm phổi, ho gà, lao, sởi ảnh hưởng đến sự phát triển làm giảm miễn dịch, giảm khả năng chống đỡ lại vi khuẩn, giảm cân nặng dễ bị SDD và SDD kéo dài dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn, dễ dàng chuyển thành nặng dẫn tới tử vong Tuy vẫn còn các tranh luận về mối liên quan giữa thiếu dinh dưỡng với

tỷ lệ mắc mới các bệnh NKHH cấp và tiêu chảy nhưng không mấy ai còn nghi ngờ về mối liên quan giữa chậm tăng trưởng và mức độ nặng của NKHH cấp

và tiêu chảy [9], [10], [11]

Việc cho ăn bổ sung quá sớm trong quá trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cũng được đề cập trong một nghiên cứu của Lagrutta và Castillo Để xác định xem việc cho trẻ ăn có cải thiện được tình trạng lâm sàng của trẻ NKHH cấp tính đường hô hấp dưới không, các tác giả đã nghiên cứu 42 trẻ em nằm viện do viêm phổi Kết quả cho thấy trẻ được nuôi dưỡng tốt có thời gian nằm viện ngắn hơn và các chỉ số suy hô hấp được cải thiện nhanh hơn có ý nghĩa thống kê [12]

Như vậy SDD và giảm khả năng miễm dịch đều có liên quan với tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính đường hô hấp ở trẻ dưới 5 tuổi Tác giả rút ra kết luận là việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng và khả năng miễn dịch có thể giúp làm hạ tỷ lệ mắc NKHH cấp tính

1.2 Suy dinh dưỡng ở trẻ em

1.2.1 Một số khái niệm

- Dinh dưỡng: là tình trạng cơ thể được cung cấp đầy đủ cân đối các thành phần dinh dưỡng, đảm bảo cho sự phát triển toàn vẹn, tăng trưởng của cơ thể đảm bảo chức năng sinh lý và tham gia tích cực vào các hoạt động xã hội

- Tình trạng dinh dưỡng (TTDD): Là các đặc điểm chức phận, cấu

trúc và hoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu của cơ thể Tình trạng dinh dưỡng của một cá thể là kết quả của sự ăn uống và sử dụng các chất dinh dưỡng của cơ thể Số lượng và chủng loại thực phẩm cần để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của con người khác nhau tuỳ theo giới, tuổi, tình trạng sinh lý (ví dụ: thời kỳ có thai, cho con bú…) và mức độ hoạt động thể lực và trí lực TTDD tốt phản ánh sự cân bằng giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khoẻ [8] Tình trạng dinh dưỡng của mỗi cá thể phản ánh một mức độ mà trong

đó các nhu cầu sinh lý về các chất dinh dưỡng được thoả mãn Cân bằng giữa khẩu phần dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng cho một trạng thái sức khoẻ tốt [13]

- Suy dinh dưỡng: Là trạng thái dinh dưỡng trong đó sự thiếu hụt hoặc

dư thừa (mất cân bằng) năng lượng, protein và các chất khác gây ra hậu quả bất lợi đến cấu trúc cơ thể/ tổ chức (hình dáng cơ thể, kích thước và thành phần), chức phận của cơ thể và bệnh tật Suy dinh dưỡng xảy ra khi trạng thái cân bằng dinh dưỡng của cơ thể bị phá vỡ [8]

1.2.2 Nguyên nhân suy dinh dưỡng

- Do chế độ ăn thiếu về số lượng và chất lượng Tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt là các bệnh đường ruột, sởi và viêm đường hô hấp cấp Các bệnh này làm tăng nhu cầu năng lượng, giảm ngon miệng và hấp thu Tình trạng phổ biến của suy dinh dưỡng liên quan chặt chẽ với tình trạng kinh tế xã hội, sự nghèo đói, sự kém hiểu biết, trình độ học vấn thấp, thiếu an ninh thực

phẩm, vệ sinh kém và sự lưu hành của các bệnh nhiễm khuẩn Các nguyên nhân này thường đa dạng và đan xen phức tạp, đặc biệt là ở các cộng đồng nghèo [8]

Suy dinh dưỡng liên quan tới bệnh tật, thiếu khẩu phần ăn uống, nghèo đói

và do hiểu biết Suy dinh dưỡng do bệnh tật xuất hiện khi khẩu phần dinh dưỡng không đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng do giảm khẩu phần, tăng nhu cầu dinh dưỡng và do rối loạn hấp thu và sử dụng các chất dinh dưỡng trong cơ thể

Hình 1.1: Mô hình nguyên nhân gây suy dinh dưỡng bệnh viện

Nguồn: Sylvia Escott-Stump Food and Nutrition & Diet Theraphy [13]

Giảm khẩu phần khi thực phẩm sẵn có:

 Chán ăn vì bệnh tật, do triệu chứng của bệnh tật (ví dụ:

nôn), do điều trị, lo lắng hoặc chán nản

 Khó đưa thức ăn vào miệng (yếu cơ, rung cơ-Parkinson), đau miệng

 Khó nhai (thiếu răng), kém

về vị giác (thay đổi vị giác khi hoá trị liệu), khó nuốt (thắt nghẽn thực quản)

 Chống chỉ định ăn đường miệng ( ruột không hấp thu)

 Nhịn ăn để làm xét nghiệm

và điều trị

 Gây tê, gây mê

Giảm khẩu phần khi thiếu thực phẩm,chất lượng thực phẩm thấp, thực phẩm không sẵn có:

 Hệ thống cung cấp thức ăn trong bệnh viện kém

 Thất bại trong hỗ trợ dinh dưỡng phù hợp

 Bữa ăn không đảm bảo chất lượng, không ngon miệng

 Thức ăn không phù hợp với văn hoá, tôn giáo của bệnh nhân

 Môi trường ăn uống không phù hợp, không có giao tiếp xã hội trong môi trường ăn uống

 Khó khăn trong mua, chuẩn bị, nấu nướng thực phẩm

 Rối loạn hấp thu và mất các chất dinh dưỡng do bệnh tật hoặc do điều trị bằng thuốc

 Thiếu hiểu biết, thiếu tập huấn cho bác sỹ, điều dưỡng về dinh dưỡng

 Thiếu các nguồn lực hoặc không có hoạt động dinh dưỡng trong bệnh viện

Thiếu khẩu phần

để thoả mãn nhu cầu dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng

1.2.3 Hậu quả của suy dinh dưỡng

- Mối liên quan của SDD và các bệnh nhiễm khuẩn: Mối quan hệ

giữa TTDD của một cá thể với các nhiễm khuẩn theo hai chiều Một mặt, thiếu dinh dưỡng làm giảm sức đề kháng của cơ thể Mặt khác, các bệnh nhiễm khuẩn làm suy sụp thêm TTDD sẵn có Đó là một vòng xoắn luẩn quẩn như sau:

Hình 1.2: Vòng xoắn bệnh nhiễm khuẩn và suy dinh dưỡng [8]

- Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính có hơn 10,6 triệu trẻ dưới

5 tuổi chết mỗi năm Trong đó, các bệnh lây nhiễm chiếm 54% số tử vong này trong khi suy dinh dưỡng được coi là đóng góp cơ bản cho hơn 5 triệu ca tử vong ở trẻ em [14]

- Chậm phát triển thể chất: Thiếu dinh dưỡng là nguyên nhân trực tiếp

làm cho tất cả các hệ cơ quan của cơ thể giảm phát triển, bao gồm của cả hệ

cơ xương, nhất là khi tình trạng thiếu dinh dưỡng diễn ra sớm như suy dinh

Lượng chất dinh dưỡng hấp thu thấp

Cân nặng giảm Tăng trưởng kém Giảm miễn dịch Tổn thương niêm mạc ruột

Tần suất mắc bệnh Mức độ bệnh Mức độ kéo dài của bệnh

dưỡng trong giai đoạn bào thai và giai đoạn sớm trước khi trẻ được 2 tuổi Nếu tình trạng suy dinh dưỡng kéo dài đến thời gian dậy thì, chiều cao của trẻ

sẽ càng bị ảnh hưởng trầm trọng hơn Chiều cao của trẻ được quy định bởi di truyền, nhưng dinh dưỡng chính là điều kiện cần thiết để trẻ đạt tối đa tiềm năng di truyền của mình

- Chậm phát triển tâm thần: Suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến sự phát

triển bình thường của não bộ trong giai đoạn trẻ dưới 6 tuổi Trẻ bị thiếu dinh dưỡng thường là thiếu đồng bộ nhiều chất trong đó có những chất tối cần thiết cho sự phát triển não và trí tuệ của trẻ như chất béo, chất đường, sắt, iốt, DHA, Taurine Trẻ bị suy dinh dưỡng cũng thường chậm chạp lờ đờ dẫn đến giao tiếp xã hội thường kém, kéo theo sự giảm học hỏi, tiếp thu

- Nguy cơ về mặt xã hội:

+ Tầm vóc của dân tộc sẽ chậm tăng trưởng nếu tình trạng suy dinh dưỡng không được cải thiện qua nhiều thế hệ

+ Khả năng lao động về thể lực cũng như về trí lực của những người suy dinh dưỡng trong quá khứ hay trong hiện tại đều không thể đạt đến mức tối ưu, là một sự lãng phí vô cùng lớn với những nước đang phát triển có nhu cầu về nguồn nhân lực rất cao

+ Nguồn nhân lực trong tương lai cũng sẽ bị ảnh hưởng vì tầm vóc và thể lực của các lớp thanh thiếu niên liên quan đến sức khỏe sinh sản

1.3 Suy dinh dưỡng trong bệnh viện và các yếu tố liên quan

1.3.1 Tình hình SDD trên thế giới và ở Việt Nam

lệ tử vong là một trong những chỉ tiêu quan trọng để thực hiện mục tiêu phát triển thiên niên kỷ [8], [17] Từ năm 2000 đến năm 2012, tỷ lệ thấp còi trên toàn cầu đã giảm từ 33% đến 25% số trẻ em bị ảnh hưởng Trong năm 2012, khoảng 25% trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới đã tăng trưởng còi cọc, 56% trẻ em SDD còi cọc sống ở châu Á và 36% sống ở châu Phi [16] Gần ¾ trẻ thiếu cân trên toàn thế giới đang sống ở 10 quốc gia và hơn một nửa số đó sống ở 3 nước là: Bangladesh (48%), Ấn Độ (47%), Pakixtan (38%) Đối với khu vực Đông Nam Á các nước có tỷ lệ SDD cao và không có khả năng đạt được mục tiêu của thiên niên kỷ là: Lào, Campuchia, Đông Timo [18]

Theo dịch vụ Y tế quốc gia Anh (NHS), SDD không chỉ ảnh hưởng đến bệnh nhân, gia đình và người chăm sóc họ mà còn ảnh hưởng tới kinh tế với tiêu tốn chi phí lên đến hơn 13 tỷ bảng/năm [19]

Tỷ lệ suy dinh dưỡng bệnh viện ở các nước đang phát triển còn cao như 31,8% của 170 trẻ em ở Thổ Nhĩ Kỳ [20] và 60% của nhóm trẻ em Thái Lan

đã bị suy dinh dưỡng khi nhập viện [21]

Tại Ấn Độ, năm 2005, Tác giả M Shirodkar và cộng sự đánh giá dinh dưỡng của 266 bệnh nhân phẫu thuật từ 14 - 73 tuổi Kết quả có 114/266 bệnh nhân ở mức B và C theo phân loại SDD theo SGA [22]

Năm 2006, Donna J Secker và cộng sự nghiên cứu trên 175 trẻ phẫu thuật ngực và bụng, kết quả là thời gian nằm viện của những trẻ suy dinh dưỡng dài hơn những trẻ không có nguy cơ suy dinh dưỡng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,042) [7] Theo Beheshti Maryam MSc và cộng sự nghiên cứu 61 trẻ tại khoa thần kinh bệnh viện Mofid Tehran từ tháng 1 đến tháng 3 năm 2008 cho kết quả 52,7% trẻ bị suy dinh dưỡng theo bộ công cụ SGNA [23]

Năm 2010, Jessie M.Hulst và cộng sự đã nghiên cứu và thấy trong 424 trẻ ở 44 bệnh viện ở Hà Lan có 62% trẻ có nguy cơ suy dinh dưỡng theo bộ công cụ Strongkids [24]

Năm 2013, một nghiên cứu đa trung tâm đã thực hiện ở 12 bệnh viện ở

Ý, trong 144 trẻ (tuổi trung bình là 6,5 ± 4,5 năm), kết quả là 46 (32%) trẻ có nguy cơ thấp, 76 (53%) trẻ có nguy cơ trung bình và 22 (15%) trẻ có nguy cơ cao suy dinh dưỡng [25]

SDD làm tăng nguy cơ các biến chứng như nhiễm khuẩn, viêm phổi, chậm liền sẹo sau phẫu thuật, suy hô hấp Detsky AS nghiên cứu 202 bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa ở bệnh viện thực hành Toronto cho thấy 10% bị biến chứng liên quan đến dinh dưỡng, nghiên cứu của Detsky AS cho thấy tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhân SDD nặng là 67% [26]

SDD làm tăng biến chứng, làm kéo dài thời gian nằm viện do đó làm tăng chi phí điều trị [7] Giảm được tỷ lệ SDD sẽ tiết kiệm được một số lượng lớn tiền cho các quốc gia nói riêng và toàn cầu nói chung Để làm được điều

đó cần làm hạn chế sự gia tăng của SDD bệnh viện

1.3.1.2 Tình hình SDD tại Việt Nam

Tại Việt Nam vào thập kỷ 80 của thế kỷ XX, tỷ lệ SDD là trên 50%

Từ năm 2000 tới năm 2013 tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ em đã giảm đi đáng kể Việt Nam được coi là một quốc gia duy nhất trong khu vực đạt tốc

độ giảm SDD nhanh theo tiến độ WHO và UNICEF Đặc biệt là thể nhẹ cân giảm từ 33,8% vào năm 2000 xuống còn 15,3% vào năm 2013 Tuy nhiên, SDD thể thấp còi chỉ giảm được gần 10% trong 13 năm Sự phân bố SDD ở Việt Nam không đồng đều, khu vực miền núi, Tây Nguyên, miền trung tỷ lệ cao hơn so với các vùng khác, nông thôn cao hơn thành thị, miền núi cao hơn đồng bằng, dân tộc thiểu số cao hơn dân tộc khác… Cao nhất về tỷ lệ thấp còi là ở Bắc Cạn, Điện Biên, Quảng Bình, Thanh Hoá….đều khoảng gần 20% [4]

Biểu đồ 1.1: Số liệu thống kê về tình trạng dinh dưỡng trẻ em

qua các năm 2007 - 2014 [4]

* Tình hình SDD tại bệnh viện

Ở Việt Nam, SDD bệnh viện là vấn đề phổ biến ở cả trẻ em và người lớn Nghiên cứu của bệnh viện Nhi trung ương cho thấy tỷ lệ SDD của bệnh nhi nhập viện tại khoa Dinh dưỡng năm 2001 là 46,8%, năm 2002 là 53,2% [27] Tại bệnh viện Nhi Đồng 1 có kết quả là tỷ lệ SDD của trẻ em nhập viện

là 17,46% và tỷ lệ sụt cân trong thời gian nằm viện là 28% [28] Nghiên cứu khác ở bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương cho thấy tỷ lệ trẻ SDD khi nhập viện là 42,73% [29], ở Nhi trung ương năm 2012 là 60% [30] Trong thời gian nằm viện, do bệnh tật và một số yếu tố khác mà dinh dưỡng đầu vào giảm lại cộng thêm nhu cầu năng lượng tăng lên do bệnh tật gây ra nên tỷ lệ suy dưỡng sau khi bị bệnh càng cao

Theo báo cáo của bệnh viện đa khoa KomTum năm 2007 có 44,6% suy dinh dưỡng nhẹ cân và 57,3% suy dinh dưỡng thấp còi nằm viện [31]

* Hậu quả của SDD trong bệnh viện SDD làm tăng nguy cơ các biến chứng như nhiễm khuẩn, viêm phổi, chậm liền sẹo sau phẫu thuật, suy hô hấp Detsky AS 202 bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa ở bệnh viện thực hành Toronto cho thấy 10% bị biến chứng liên quan đến dinh dưỡng, nghiên cứu của Detsky AS cho thấy tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhân SDD nặng là 67% SDD liên quan chặt chẽ với thời gian nằm viện Thời gian nằm viện càng kéo dài thì tỷ lệ suy dinh dưỡng càng cao [26]

Theo nghiên cứu của Kenneth EC (2002) suy dinh dưỡng làm tăng biến chứng, làm kéo dài thời gian nằm viện do đó làm tăng chi phí điều trị [32]

1.3.2 Các yếu tố liên quan

1.3.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ em như:

* Chăm sóc bà mẹ khi có thai và cho con bú

Khi mang thai, dinh dưỡng và thói quen dinh dưỡng tốt sẽ cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng cần thiết cho thời kỳ mang thai, cho sự lớn lên

và phát triển của thai nhi Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng các yếu tố nguy

cơ dẫn đến trẻ sơ sinh có cân nặng thấp trước tiên là tình trạng dinh dưỡng kém của bà mẹ trước khi mang thai và chế độ ăn không cân đối, không đủ năng lượng khi có thai hoặc thiếu các vi chất cần thiết như khoáng chất, canxi, sắt… Những bà mẹ trong khi có thai lao động nặng nhọc, không được nghỉ ngơi đầy đủ cũng là những yếu tố ảnh hưởng tới cân nặng của trẻ sơ sinh Yếu tố bệnh tật của người mẹ và đẻ thiếu tháng cũng làm tăng

tỷ lệ trẻ sơ sinh có cân nặng thấp [33]

* Thực hành nuôi dưỡng trẻ:

Chế độ ăn của trẻ đóng vai trò quan trọng đối với tình trạng dinh dưỡng của trẻ, phụ thuộc rất nhiều vào kiến thức và sự hiểu biết của bà mẹ về dinh dưỡng trong đó có nuôi con bằng sữa mẹ và cho ăn bổ sung hợp lý là hai vấn

đề quan trọng nhất

Nuôi con bằng sữa mẹ (NCBSM): Là đứa trẻ được nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ có thể trực tiếp từ bú mẹ hoặc gián tiếp do sữa mẹ vắt ra hoặc sữa của các bà mẹ khác Nuôi con bằng sữa mẹ là phương pháp nuôi dưỡng tối ưu mang lại nhiều lợi ích trước mắt và lâu dài cho sức khỏe trẻ em và bà mẹ, cũng như cho xã hội Sữa mẹ là thức ăn hoàn chỉnh nhất, thích hợp nhất với trẻ vì có đủ năng lượng, đủ các chất dinh dưỡng cần thiết với tỷ lệ thích hợp cho sự hấp thu và phát triển của trẻ, tránh SDD và tăng cân quá mức Sữa mẹ không những cung cấp cho trẻ thức ăn có giá trị dinh dưỡng tốt nhất không thể thay thế mà còn tác động đến sự phát triển thể lực, trí tuệ của trẻ, cũng như những lợi ích khác [34]

- Thời gian bắt đầu cho trẻ bú: Bà mẹ nên cho trẻ bú trong vòng 1 giờ đầu sau sinh, bú càng sớm càng tốt và không cần ăn bất cứ thức ăn gì trước khi cho trẻ bú mẹ lần đầu Bú sớm giúp trẻ tận dụng nguồn sữa non là loại sữa tốt, hoàn hảo về dinh dưỡng và các chất sinh học thích ứng với cơ thể của trẻ

- Thời gian cai sữa: Cần cho trẻ bú hoàn toàn trong 6 tháng đầu, không nên cai sữa cho trẻ trước 12 tháng, nên cho trẻ bú 18 - 24 tháng Việc không cho trẻ bú, ngừng bú sớm, không cho con bú khi bị bệnh hoặc ăn bổ sung sớm trước 6 tháng tuổi đều làm tăng tỷ lệ SDD ở trẻ em [34], [35]

Theo số liệu điều tra của Viện Dinh Dưỡng quốc gia năm 2010 thì tỷ lệ trẻ bú mẹ trong vòng 1 giờ đầu sau đẻ là 61,7% Bú mẹ hoàn toàn trong 6

tháng đầu chỉ có 19,6% Trẻ được bú mẹ đến 12 tháng là 77% nhưng bú mẹ kéo dài đến 24 tháng chỉ có 22,1% [36]

- Cho trẻ ăn bổ sung: Là trẻ vừa được bú mẹ, vừa được ăn thêm thức ăn dạng đặc hoặc loãng Trẻ được ăn bổ sung khi trẻ tròn 6 tháng tuổi Đây cũng

là thời kỳ hệ thần kinh và các cơ quan đã phát triển khá đầy đủ nhờ đó mà trẻ

có thể nhai, cắn được Nhiều bằng chứng khoa học đã chỉ ra rằng sữa mẹ chỉ cung cấp đủ các chất dinh dưỡng cần thiết cho sự phát triển của trẻ trong 6 tháng đầu Do vậy, trẻ cần phải ăn thêm các thức ăn khác ngoài sữa mẹ để phát triển, lúc này một chế độ ăn bổ sung hợp lý là vô cùng cần thiết Ăn bổ sung được coi là hợp lý khi trẻ ăn được các loại thức ăn cung cấp đủ năng lượng (có thể ước tính qua số bữa ăn trong ngày kết hợp với số lượng ăn trong mỗi bữa) và đủ chất dinh dưỡng (thể hiện bằng sự kết hợp đúng, đủ các nhóm thực phẩm bổ sung cho trẻ) Để đáp ứng đủ nhu cầu năng lượng của trẻ cần cho trẻ ăn đủ số bữa với số lượng thích hợp

* Thời gian nằm viện:

Thời gian nằm viện kéo dài làm ảnh hưởng tới chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ Việc dùng kháng sinh kéo dài cũng làm ảnh hưởng tới khả năng hấp thu và chuyển hóa dinh dưỡng của trẻ

1.3.2.2 Một số yếu tố khác

Ngoài ra còn một số yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng của trẻ như cơ cấu kinh tế xã hội, đường lối chính sách của mỗi quốc gia, thu nhập của gia đình, trình độ văn hóa, nghề nghiệp, yếu tố dân tộc của bà mẹ, số trẻ trong một gia đình, yếu tố môi trường đặc biệt là tình trạng bệnh tật của trẻ

Tiêu chảy cấp và NKHH cấp tính là các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp

ở trẻ em Khi trẻ bị bệnh cơ thể tiêu hao nhiều năng lượng, các chất dinh

dưỡng, cảm giác thèm ăn giảm, tiêu hóa và hấp thu thức ăn kém, khả năng cung cấp các chất dinh dưỡng giảm các chất dinh dưỡng không còn đủ để đáp ứng nhu cầu của cơ thể, do đó bệnh tật trở thành nguyên nhân trực tiếp dẫn đến SDD trẻ em Nhiễm khuẩn dẫn đến SDD do rối loạn tiêu hóa và ngược lại SDD dẫn đến nhiễm khuẩn do sức đề kháng giảm Do vậy, tỷ lệ SDD thường tăng theo mùa mà bệnh dịch lưu hành ở mức cao, đặc biệt là ở các nước nghèo, các nước đang phát triển thì các bệnh nhiễm trùng lại càng cao [37]

1.4 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong bệnh viện

Có nhiều phương pháp để đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong bệnh viện như các phương pháp nhân trắc (các số đo cân nặng, chiều cao, vòng cánh tay ), phương pháp sinh hóa (mức protein tạng ) Các nghiên cứu quan sát cho thấy các số đo nhân trắc như bề dày lớp mỡ dưới da cơ tam đầu, vòng cơ cánh tay có độ nhậy kém để phát hiện sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng cấp tính

1.4.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào các số đo nhân trắc

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ thông qua các số đo nhân trắc: Cân nặng, chiều cao, song từng số đo riêng lẻ về chiều cao hay cân nặng sẽ không có ý nghĩa, chúng chỉ có ý nghĩa khi kết hợp với tuổi, giới hoặc kết hợp các số đo của trẻ với nhau và phải được so sánh với giá trị của quần thể tham khảo Hiện nay người ta nhận định tình trạng dinh dưỡng của trẻ em chủ yếu dựa vào 3 chỉ số là cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao [38]

- Cân nặng theo tuổi (CN/T): Là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng thông dụng từ những năm 50 của thế kỷ trước Chỉ số này được dùng để đánh

giá tình trạng dinh dưỡng của cá thể hay cộng đồng, nhưng chỉ số này không cho biết là thiếu dinh dưỡng ở quá khứ hay hiện tại

- Chiều cao theo tuổi (CC/T): Phản ánh tiền sử dinh dưỡng (SDD trong quá khứ) CC/T thấp là chỉ tiêu phản ánh tốt nhất ảnh hưởng tích luỹ dài hạn do chế độ ăn uống không đầy đủ hoặc do mắc bệnh mang lại

- Cân nặng theo chiều cao (CN/CC): Là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng hiện tại Chỉ số này phản ánh SDD cấp, CN/CC thấp phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng ở thời kỳ hiện tại hay gần đây làm cho đứa trẻ không tăng cân hay giảm cân

Có nhiều tác giả đã nghiên cứu về cách phân loại SDD như Gomez (1956) phân làm ba mức độ; Wellcome (1970) phân loại để phân biệt giữa SDD thể phù và thể teo đét; Waterlow (1972) phân loại SDD thể thể gầy còm và còi cọc Hiện nay cách phân loại SDD theo chỉ số nhân trắc theo WHO (2006)

Dựa vào quần thể tham chiếu NCHS để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em là không còn phù hợp với thực tế Vì vậy để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em từ năm 2006 WHO đã đưa ra “chuẩn tăng trưởng mới của trẻ em” và đề nghị áp dụng trên toàn thế giới WHO đề nghị lấy ngưỡng dưới 2 độ lệch chuẩn (< - 2SD) so với quần thể tham chiếu để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Dựa vào Z - Score theo công thức sau:

Z-Score =

Chỉ số đo được - số trung bình của quần thể chuẩn

Độ lệch chuẩn của quần thể chuẩn

Khi CN/T Z – Score ≤ - 2SD, SDD thể nhẹ cân

Khi CC/T Z – Score ≤ - 2SD, SDD thể thấp còi

Khi CN/CC Z – Score ≤ - 2SD, SDD thể gầy còm [39]

1.4.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng công cụ subjective global assessment (SGA)

1.4.2.1 Định nghĩa

SGA là viết tắt của: S (subjective) có nghĩa là chủ quan, G (global) có nghĩa là tổng thể, A (assessment) có nghĩa là đánh giá, là một phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng dựa trên chủ quan của người đánh giá để xác định nguy cơ SDD đối với bệnh nhân nằm viện

1.4.2.2 Lịch sử nghiên cứu

SGA lần đầu tiên được Detsky và Baker, trường đại học Toronto, Canada, mô tả năm 1982 Từ đó nó được phát triển và sử dụng rộng rãi trong các quần thể bệnh nhân khác nhau

Công cụ đánh giá toàn diện đối tượng (SGA) cũng được xây dựng bởi Detsky và cộng sự trong những năm 1982 SGA đã trở thành công cụ duy nhất được Hiệp Hội dinh dưỡng đường miệng và đường tĩnh mạch của Mỹ khuyến cáo sử dụng [40]

Năm 1985, trường Đại Học Toronto, Canada tiếp tục công bố những kết quả nghiên cứu về tính ưu việt của phương pháp SGA trong việc phát hiện sớm nguy cơ SDD trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hoá Nghiên cứu được tiến hành trên 202 bệnh nhân nhập viện và chủ yếu tập trung vào các tiêu chí đánh giá như mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, giảm cân Tuy nhiên, vẫn còn nhiều ý kiến cho rằng phương pháp chưa thực sự đầy đủ, chi tiết để cho phép

áp dụng rộng rãi [40]

Năm 1987, một nhóm tác giả trường Đại Học Toroton, Canada tiếp tục nghiên cứu và hoàn chỉnh công cụ đánh giá SGA dựa vào các tiêu chí bao gồm những thay đổi về cân nặng, khẩu phần ăn, sự xuất hiện của các triệu chứng tiêu hoá dạ dày - ruột, thay đổi chức năng và các dấu hiệu lâm sàng [25]

Năm 2004 Rojratsirikul đã tiến hành nghiên cứu trên trẻ em sau phẫu thuật bằng công cụ SGA [41], sau đó là đến các nghiên cứu của Secker DJ năm 2007 [42], của Spagnuolo năm 2013 [25] và ngày càng có nhiều các nghiên cứu được tiến hành trên trẻ em bị các bệnh khác nhau

Ở Việt Nam, chúng ta đã áp dụng phương pháp đó từ khoảng hơn 10 năm nay Ban đầu áp dụng ở người trưởng thành như ở bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2007 của Lưu Ngân Tâm và cs [43], nghiên cứu của Nguyễn Đức Vinh, Nguyễn Đỗ Huy và cs tại bệnh viện đa khoa Hải Dương [29], ở bệnh viện Nhi trung ương của Tô Thị Huyền năm 2012 [30]

1.4.2.3 Phương pháp đánh giá bằng công cụ SGA

SGA là phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng một cách chủ quan dựa vào bộ công cụ đã được xây dựng sẵn theo các tiêu chí sau:

1 Thay đổi cân nặng (6 tháng qua, 3 tháng qua, 2 tuần)

- Là sự thay đổi cân nặng của trẻ tại thời điểm hiện tại so với cân nặng của trẻ trước đó 2 tuần, 3 tháng và 6 tháng

- Hỏi mẹ trẻ hoặc người chăm sóc trẻ có thấy trẻ sụt cân không? Mức

độ sụt cân như thế nào?

* Đối với trẻ từ 6 tháng đến 1 tuổi là giai đoạn trẻ đang tăng nhanh về cân nặng thì hỏi:

- Trong 3 tháng qua trẻ có tăng cân không? Tăng như thế nào?

- Nếu không tăng cân, đứa trẻ giữ cân hay sụt cân trong vòng 3 tháng qua? trong 2 tuần qua?

* Đối với trẻ trên 1 tuổi :

- Hỏi trong 6 tháng qua trẻ có tăng cân không? Tăng như thế nào?

- Nếu không tăng cân, đứa trẻ giữa cân hay sụt cân trong vòng 6 tháng qua, 2 tuần qua

2 Thay đổi về khẩu phần ăn

- Ghi lại thay đổi chế độ ăn và tìm ra thay đổi trong chế độ ăn và thời gian thay đổi

- Sự thay đổi chế độ ăn rõ rệt bệnh nhân có khả năng suy dinh dưỡng

- Chế độ ăn dưới mức chuẩn: Là tiêu thụ các loại thực phẩm có số lượng ít hơn so với tuổi của trẻ

- Chế độ ăn dịch lỏng đầy đủ (với trẻ trên 6 tháng) là các thực phẩm ăn lỏng bằng miệng, qua ống thông hoặc dinh dưỡng đường tĩnh mạch nhưng đủ

so với nhu cầu của trẻ

- Chế độ ăn lỏng thiếu calo (nguy cơ suy dinh dưỡng cao)

- Trẻ có thay đổi nhiều trong khẩu phần ăn so với ngày thường trong thời gian dài có nhiều nguy cơ bị suy dinh dưỡng

* Các câu hỏi có thể sử dụng:

- Khẩu phần ăn của trẻ gần đây có thay đổi không?

- Nếu có, thay đổi như thế nào? Trẻ ăn với số lượng khác và các loại thực phẩm khác nhau so với trước phải không?

- Sự thay đổi bắt đầu từ bao giờ? Gia đình có làm gì để cải thiện khẩu phần ăn cho trẻ không?

3 Xuất hiện các triệu chứng dạ dày - ruột :

- Ghi lại các dấu hiệu dạ dày - ruột bao gồm: Nôn, tiêu chảy, chán ăn

- Những yếu tố liên quan đến dinh dưỡng - nếu xuất hiện gần như hàng ngày và kéo dài trên 2 tuần Phải xem xét nếu các triệu chứng không kéo dài quá hai tuần nhưng vẫn tồn tại hoặc tiếp tục xấu đi

4 Các chức năng vận động của cơ thể

- Đánh giá nguy cơ dựa vào sự thay đổi có liên quan đến dinh dưỡng (không phải do các tình trạng khác như gãy chân, hôn mê )

- Không: Trẻ vẫn chơi đùa như thường ngày

- Nhẹ đến vừa: Trẻ ít chơi và chạy nhảy hơn

- Nặng: Trẻ không chơi đùa và chạy nhảy

5 Nhu cầu chuyển hoá

- Là nhu cầu năng lượng cần thêm khi trẻ bị bệnh (đặc biệt khi trẻ sốt) cần ghi lại chẩn đoán bệnh của trẻ lúc nhập viện

6 Dấu hiệu thực thể

a Giảm lớp mỡ dưới da (vùng cơ tam đầu, cơ nhị đầu, nếp gấp da mạn sườn…)

b Giảm khối cơ (cơ delta, cơ tứ đầu đùi)

c Phù (do dinh dưỡng) + Vị trí: Mặt trước xương chày, mu bàn chân

Phương pháp SGA không tính bằng điểm số Điểm nguy cơ SDD tổng thể không dựa vào mối nguy cơ riêng lẻ Hầu hết dựa vào các dấu hiệu: sụt cân, khẩu phần ăn, giảm khối cơ, giảm dự trữ mỡ

Phân loại theo

SGA Tiêu chuẩn gợi ý đánh giá

SGA A

Không có nguy cơ

- Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại

- Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn

- Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất

- Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiếu

SGA B

Có nguy cơ SDD

- Sụt cân tổng thể so với trước khi đến viện (5 - 10%)

- Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn so với bình thường < 50%)

- Mất lớp mỡ dưới da

SGA C

Suy dinh dưỡng

- Sụt cân rõ hoặc tiến triển (ít nhất là 10% cân nặng cơ thể)

- Khẩu phần ăn có nhiều thay đổi (ăn ít hơn so với bình thường > 50%)

- Mất lớp mỡ dưới da, giảm khối cơ nặng

1.4.2.4 Một số các nghiên cứu theo phương pháp SGA ở trẻ em

Nghiên cứu của Secker DJ, Jeejeebhoy KN năm 2007 trên 175 trẻ (31 ngày đến 16 tuổi) phẫu thuật Các tác giả đã đưa ra kết luận SGA là công cụ để đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em và xác định những người

có nguy cơ cao bị biến chứng nhiễm trùng liên quan đến dinh dưỡng làm kéo dài thời gian nằm viện [42]

Nghiên cứu của Rojratsirikul (2004) trên 78 trẻ em phẫu thuật cũng cho thấy: Có mối liên quan giữa nguy cơ SDD theo SGA với các biến chứng nhiễm trùng, trong khi không tìm thấy mối liên quan giữa suy dinh dưỡng theo phương pháp nhân trắc với biến chứng nhiễm trùng [41]

Nghiên cứu của Asgarami F, Mahdavi M (2008) tiến hành trên 140 trẻ tại bệnh viện Nhi Tabriz từ tháng 6 đến tháng 8 năm 2008 và sử dụng phương pháp SGA nhận thấy tỷ lệ SDD theo SGA là 70,7% cao hơn chỉ số nhân trắc

là 48,5% với p< 0,001 Các tác giả đưa đến kết luận là SGA là công cụ nhạy

để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em và xác định những trẻ có nguy cơ tiến triển thành SDD [44]

Nghiên cứu của Spagnuolo năm 2013 trên 144 trẻ nhập viện ở Ý cũng thấy SGA xác định nguy cơ SDD tốt hơn các phương pháp truyền thống [25]

Nghiên cứu của bệnh viện Nhi trung ương năm 2010 bằng phương pháp SGA cho thấy tỷ lệ SDD của trẻ nằm viện là 42,1% trong khi SDD theo chỉ số nhân trắc với thể nhẹ cân là 18,2%, thể gầy còm là 18,1%, thể còi cọc

là 22,5% [45] Nghiên cứu của bệnh viện Nhi Đồng 1 cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng theo SGA của trẻ em nhập viện là 17,46% và tỷ lệ sụt cân trong thời gian nằm viện là 28% [28] Theo tác giả Nguyễn Thuý Hồng và CS năm 2011

về tỷ lệ SDD của trẻ dưới 5 tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi trung ương năm 2010 cho thấy kết quả là 35% [46] Một nghiên cứu khác ở Nhi trung ương năm 2012 theo phương pháp SGA thì tỷ lệ SDD và nguy cơ SDD là 60% [30]

1.5 Khung lý thuyết về mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và viêm phế quản phổi

Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ viêm phổi có thể tiến hành ở các thời điểm sau:

- Đánh giá tại cộng đồng: Trước khi trẻ bị viêm phế quản phổi

- Đánh giá tại bệnh viện: Khi trẻ bị viêm phế quản phổi

Từ kết quả đánh giá chúng ta mới đưa ra được các giải pháp để cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ để hạn chế tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ

Hình 1.3: Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và viêm phế quản phổi

Các tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn, vi rus, … Yếu tố thuận lợi: SDD, nghèo đói, …

Khó thở, ho

Chán ăn, mệt mỏi

Trẻ không suy dinh dưỡng

Trẻ viêm phế quản phổi

Sốt,

Tăng nhu cầu dinh dưỡng Giảm khẩu phần ăn vào

Suy dinh dưỡng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian, địa điểm, đối tượng

2.1.1 Thời gian: từ tháng 09/2014 đến 11/2015

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Nội Nhi – Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhi từ trên 6 tháng đến 59 tháng tuổi nhập viện trong vòng 48 giờ được chẩn đoán là viêm phế quản phổi tại khoa Nội Nhi - Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ mắc phối hợp các bệnh khác (kể cả bệnh bẩm sinh)

- Các trường hợp bố mẹ trẻ hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng trẻ không hợp tác, không minh mẫn

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả 2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Cỡ mẫu ước lượng cho một tỷ lệ

N =

Z2(1 – α/2) p (1 - p)

d2

2.3.3 Kỹ thuật thu thập thông tin

2.3.3.1 Phỏng vấn

Thu thập các thông tin qua phỏng vấn bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn (phụ lục 1) nhằm thu thập các thông tin chung của gia đình và thông tin về trẻ như: Cân nặng lúc sinh, thời gian bắt đầu, kết thúc bú sữa, thời gian ăn bổ sung… Các thông tin liên quan đến kiến thức thực hành nuôi trẻ của các bà

mẹ Phỏng vấn người chăm sóc trẻ theo bộ câu hỏi SGA (phụ lục 2) về tiền sử liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ bệnh theo các tiêu chuẩn: thay đổi cân nặng trong vòng 2 tuần và 6 tháng, thay đổi về khẩu phần ăn, sự xuất hiện các triệu chứng dạ dày - ruột (kéo dài trên 2 tuần), thay đổi chức năng cơ thể, nhu cầu năng lượng… nhằm đánh giá nguy cơ SDD của trẻ

Kể từ khi mới sinh tới trước ngày tròn một tháng (từ 1 đến 29 ngày hay còn gọi là tháng thứ nhất) được coi là 0 tháng tuổi

Kể từ ngày tròn 1 tháng đến trước ngày tròn 2 tháng (tức 30 ngày đến

59 ngày, tháng thứ 2) được coi là 1 tháng tuổi

Tương tự, kể từ ngày tròn 11 tháng đến trước ngày tròn 12 tháng (tức là tháng 12) được coi là 11 tháng tuổi

- Trường hợp mẹ không nhớ ngày sinh thì việc tính tháng tuổi được tiến hành như trên nhưng bớt đi một tháng Dùng lịch âm dương để quy đổi nếu người mẹ không nhớ ngày sinh dương lịch

Tính tuổi theo năm:

- Từ sơ sinh đến 11 tháng 29 ngày (tức là năm thứ nhất) được gọi là 0 tuổi hay dưới 1 tuổi

- Kể từ ngày tròn 1 năm đến trước 1 năm 11 tháng 29 ngày (tức là năm thứ hai) được gọi là 1 tuổi, hay dưới 2 tuổi

Như vậy theo quy ước:

0 tuổi tức là năm thứ nhất, gồm các tháng tuổi từ 0 đến 11

1 tuổi tức là năm thứ hai, gồm các tháng tuổi từ 12 đến 23

2 tuổi tức là năm thứ ba, gồm các tháng tuổi từ 24 đến 35

3 tuổi tức là năm thứ tư, gồm các tháng tuổi từ 36 đến 47

4 tuổi tức là năm thứ năm, gồm các tháng tuổi từ 48 đến 59

Thao tác cân:

+ Chỉnh số 0 hoặc vị trí thăng bằng sau mỗi lần cân

+ Đối tượng mặc quần áo tối thiểu, bỏ dày dép, mũ

+ Đứng giữa bàn cân mắt nhìn thẳng, không cử động (cân bàn) + Đọc nhìn thẳng chính giữa mặt cân, đọc khi cân thăng bằng, ghi

số theo kg với 1 số thập phân

- Kỹ thuật đo chiều cao đứng:

Dụng cụ: Sử dụng thước đo chiều cao đứng, cho trẻ ≥ 24 tháng (≥ 2 tuổi)

+ Bỏ guốc, giầy, dép, mũ nón, bờm tóc, khăn, búi tóc

+ Đứng quay vào thước đo, 2 chân sát vào nhau

+ Đảm bảo 5 điểm chạm: Gót chân, bụng chân, mông, vai và chẩm theo một đường thẳng áp sát thước đo, mắt nhìn thẳng 2 tay buông thõng 2 bên

+ Dùng thước vuông áp đỉnh đầu, thẳng góc với thước đo

+ Đối với thước vuông áp đỉnh đầu, thẳng góc với thước đo

+ Người hỗ trợ giữ 2 cổ chân và gối trẻ, người đo 1 tay giữ cằm trẻ, còn tay kia kéo eke áp đỉnh đầu của trẻ

+ Đọc kết quả theo cm với 1 số lẻ

- Kỹ thuật đo chiều dài nằm: Áp dụng cho trẻ dưới 2 tuổi

Dụng cụ: Thước đo chiều dài nằm cho trẻ dưới 2 tuổi với độ chia tối thiểu 0,1 cm

Kỹ thuật đo:

+ Kỹ thuật đo cần hai người, một người đo chính và một người trợ giúp: + Đặt thước trên mặt phẳng ngang (trên mặt bàn hoặc dưới sàn)

+ Đọc kết quả theo đơn vị là cm với 1 số thập phân

Sau khi thu kết quả và tính toán dựa vào phân loại theo WHO để phân loại mức độ SDD của trẻ

Khi CN/T Z – Score ≤ - 2SD, SDD thể nhẹ cân

Khi CC/T Z – Score ≤ - 2SD, SDD thể thấp còi

Khi CN/CC Z – Score ≤ - 2SD, SDD thể gầy còm [8]

* Đánh giá nguy cơ SDD theo SGA:

ĐTV khám phát hiện các dấu hiệu suy dinh dưỡng như giảm lớp mỡ dưới da, giảm cơ, phù (liên quan dến dinh dưỡng)

ra khỏi cơ thể khoảng 1 cm (trục của nếp da trùng với trục của khối cơ đó)

- Khám giảm khối cơ:

Vị trí: Cơ delta hoặc cơ tứ đầu đùi

Cách khám: ĐTV quan sát khối cơ vùng cơ đó, sờ nắn để phát hiện các dấu hiệu teo cơ

- Khám phát hiện phù:

Vị trí vùng mặt trước xương chày hoặc vùng mu bàn chân

Cách khám: ĐTV dùng ngón tay ấn vào các vị trí trên để tìm dấu hiệu lõm

* Nhận định kết quả:

1.Thay đổi cân nặng

trong vòng 6 tháng

2.Thay đổi cân nặng

trong 2 tuần qua

Tăng cân Sụt cân vừa Sụt cân nhiều

3.Thay đổi khẩu

Chuyển sang chế

độ ăn lỏng, nuôi dưỡng tĩnh mạch

và không đủ năng lượng

4.Triệu chứng dạ

dày, ruột

Không có Có một triệu chứng

trong các triệu chứng sau: Nôn, ỉa chảy, ăn kém

Tất cả các triệu chứng: Nôn, ỉa chảy, ăn kém

5.Giảm chức năng

vận động

Không Trẻ ít chơi đùa và

chạy nhảy hơn bình thường

Trẻ mệt mỏi, không chơi đùa, chạy nhảy

6 Nhu cầu chuyển

hóa

Bình thường Nhẹ, vừa ( bệnh ổn

định, không sốt)

Nặng (Bệnh nặng, sốt)

7 Khám lâm sàng Bình thường Giảm lớp mỡ dưới

da, khối cơ

Phù, cổ chướng

2.3.4 Chỉ số và cách đánh giá

* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phế quản phổi (theo tiêu chuẩn WHO) [7]

+ Ho, xuất tiết đờm rãi + Nhịp thở nhanh: < 2 tháng: ≥ 60 lần/phút

Từ 2 - 12 tháng: ≥ 50 lần/phút

Từ 12 - 60 tháng: ≥ 40 lần/phút

+ Rút lõm lồng ngực, co rút cơ liên sườn, nặng thì tím tái khó thở, rối loạn nhịp thở, ngừng thở

+ Nghe phổi có ral ẩm nhỏ hạt, ral rít, ral ngáy

* Cân nặng, chiều cao: Để đánh giá TTDD của trẻ theo WHO 2006 chia ra

các nhóm:

CN/T Z - Score ≤ - 2SD, SDD thể nhẹ cân

CC/T Z - Score ≤ - 2SD, SDD thể thấp còi

CN/CC Z - Score ≤ - 2SD, SDD thể gầy còm

* Nguy cơ SDD theo SGA: Chia 3 nhóm A, B và C

SGA A: Không có nguy cơ suy dinh dưỡng

SGA B: Có nguy cơ suy dinh dưỡng

SGA C: Suy dinh dưỡng

Khi do dự giữa SGA A và B thì chọn B

Khi do dự giữa SGA B và C thì chọn C

* Thông tin người chăm sóc trẻ:

- Nghề nghiệp: Cán bộ viên chức, làm ruộng và các nghề khác

- Trình độ học vấn: Trên và dưới cấp 3

- Tuổi mẹ: Dưới 18 tuổi, từ 18 - 35 tuổi và trên 35 tuổi

- Kinh tế hộ gia đình: Hộ nghèo (nghèo và cận nghèo) và không nghèo

Hộ nghèo và hộ cận nghèo phải có giấy xác nhận của nhà nước

- Dân tộc: Kinh và dân tộc khác:

* Thông tin về trẻ:

- Tuổi: 6 – 11 tháng; 12 - 35 tháng; 36 - 59 tháng

- Giới: Nam và nữ

- Cân nặng lúc sinh: Dưới 2500 gam và trên 2500 gam

- Chiều cao của trẻ

* Thực hành nuôi con bằng sữa mẹ:

- Thời gian cho con bú sau sinh: Trước 1 giờ; 1 - 12h và trên 12 giờ

- Thời gian cai sữa: Trước 12 tháng và trên 12 tháng

- Cách cho ăn bổ sung: Đúng (đủ 5/8 nhóm thực phẩm) không đúng (không đủ 5/8 nhóm thực phẩm)

- Thời gian cho trẻ ăn bổ sung: Dưới 6 tháng; từ 6 tháng trở lên

* Khẩu phần ăn

+ Trẻ 6 - 8 tháng ăn 2 bữa bột (2/3 bát mỗi bữa) và quả nghiền + bú mẹ + Trẻ 9 - 11 tháng ăn 3 bữa bột hoặc cháo (3/4 bát mỗi bữa + 2 bữa phụ (hoa quả, sữa chua, nước hoa quả) + bú mẹ

+ Trẻ 12 - 23 tháng ăn 3 bữa cháo (1 bát/1bữa) + 2 bữa phụ + bú mẹ + Trẻ từ 24 tháng ăn 3 bữa cơm (1 - 1,5 bát/bữa) + 2 bữa phụ [8]

+ Để khắc phục sai số do người phỏng vấn thì không phỏng vấn những trường hợp cấp cứu, không phỏng vấn khi trẻ quấy khóc hoặc người chăm sóc bận việc khác Tạo không khí thoải mái khi phỏng vấn

+ Để khắc phục sai số do ĐTV: Tập huấn đầy đủ cho ĐTV

2.5 Phương pháp xử lí số liệu

- Làm sạch số liệu

- Nhập và xử lý số liệu bằng phầm mềm SPSS16.0

Số liệu được quản lý, trích xuất và chuyển đổi sử dụng các công cụ về

cơ sở dữ liệu bao gồm SPSS16.0, Anthro 2007 Phân tích thống kê mô tả và suy luận được tiến hành và sử dụng phần mềm SPSS16.0

Phân tích thống kê mô tả được sử dụng để miêu tả các đặc điểm nhân khẩu học, tình trạng dinh dưỡng, tình trạng sức khỏe và chăm sóc dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu:

- χ2 Test và Fisher-test: χ2 test kiểm định sự khác biệt khi so sánh hai tỷ

lệ giữa hai nhóm nghiên cứu trong cùng một thời điểm hoặc so sánh hai tỷ lệ tại thời điểm khác nhau trong cùng một nhóm nghiên cứu

- t-test: Kiểm định sự khác biệt khi so sánh hai giá trị trung bình, độ lệch giữa hai nhóm nghiên cứu trong cùng một thời điểm hoặc so sánh giữa

hai giá trị trung bình, độ lệch chuẩn tại hai điểm khác nhau trong cùng một nhóm nghiên cứu

- Các yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân được xác định bằng mô hình hồi quy tuyến tính

2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện dưới sự đồng ý của trường Đại học Y

Hà Nội, Ban giám đốc, Khoa Nhi bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc Các bà mẹ

và gia đình bệnh nhi đồng ý cung cấp thông tin

- Các thông tin của bệnh nhi và mẹ bệnh nhi được mã hóa và bảo mật

- Luận văn được thông qua tại hội đồng bảo vệ luận văn trường Đại học

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2014 đến tháng 10/2015 tiến hành trên 374 bệnh nhân bị viêm phế quản phổi đang nằm điều trị tại khoa Nội Nhi, bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 Tình trạng chung của trẻ viêm phế quản phổi và dinh dưỡng

3.1.1 Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số nhân trắc

Bảng 3.1: Phân bố bệnh viêm phế quản phổi theo tuổi và giới

Giới Tuổi (tháng)

- Theo bảng 3.1 nhóm viêm phế quản phổi gặp chủ yếu ở nhóm tuổi 6 -

11 tháng chiếm 60,2%, sau đó đến nhóm tuổi 12 - 35 tháng chiếm 26,7%, còn lại nhóm 36 - 59 tháng chỉ chiếm 13,1%

- Tỷ lệ viêm phế quản phổi gặp ở nam nhiều hơn ở nữ tương ứng là 224

chiếm 59,9% và 150 chiếm 40,1%

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ SDD theo chỉ số nhân trắc Nhận xét:

Trong 374 bệnh nhân điều tra, có 22 trường hợp không thể cân đo vì bé phải thở oxy và truyền dịch

- Tỷ lệ SDD thể thấp cân là 20,6%

- Tỷ lệ SDD thể thấp còi là 21,0%

- Tỷ lệ SDD gầy còm là 9,4%

3.1.2 Tình trạng dinh dưỡng theo SGA

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ nguy cơ SDD theo SGA

Theo biểu đồ 3.2 tỷ lệ trẻ không có nguy cơ SDD là 212 trẻ chiếm 56,7%, trẻ có nguy cơ SDD vừa và nhẹ là 149 chiếm 39,8%, tỷ lệ trẻ có nguy

cơ cao SDD là 13 trẻ chiếm 3,5% Như vậy tỷ lệ trẻ có nguy cơ SDD là 162

trẻ chiến 43,3%

Bảng 3.2: Tỷ lệ nguy cơ SDD theo SGA phân bố theo nhóm tuổi

Tuổi (tháng) SGA

6 – 11 (n = 225)

12 – 35 (n = 100)

36 – 59 (n = 49)

Có nguy cơ SDD (n = 162) 93 41,3 45 45,0 24 49,0 Không có nguy cơ SDD

Có nguy cơ SDD (n = 162)

Không có nguy cơ SDD

(n = 212)

SDD (n = 77)

Không SDD (n = 297)

Nhận xét:

- Trẻ SDD theo phương pháp nhân trắc (CN/T) là 20,6%, nguy cơ SDD

theo SGA là 43,3%

- Trong tổng số 297 trẻ không SDD theo chỉ số nhân trắc thì có 110 trẻ

chiếm 37% có nguy cơ SDD

- Theo phương pháp SGA thì trẻ có nguy cơ suy dinh dưỡng cao khi trẻ

có CN/T thấp

3.2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng ở trẻ viêm phổi

Bảng 3.4: Mối liên quan giữa nguy cơ SDD và thời gian nằm viện

SGA

TGNV

Có nguy cơ SDD (n = 162)

Không có nguy

cơ SDD (n= 212)

- Trung bình thời gian nằm viện của trẻ là 6,6 ngày

- Nhóm không có nguy cơ SDD có thời gian nằm viện ngắn, chủ yếu dưới 7 ngày chiếm 63,7%

- Nhóm có nguy cơ SDD thì có thời gian nằm viện dưới 7 ngày chiếm 46,9%, thời gian nằm viện từ trên 7 ngày có tỷ lệ nguy cơ SDD là 52,8%

- Trẻ có thời gian nằm viện ≥ 7 ngày có nguy cơ SDD gấp 1,98 lần so với trẻ nằm viện dưới 7 ngày với OR = 1,98 (95%CI = 1,3 – 3,0).

Như vậy, nguy cơ SDD làm kéo dài thời gian nằm viện Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê giữa nhóm không có nguy cơ SDD và nhóm có nguy cơ SDD với p < 0,01

Bảng 3.5: Liên quan giữa mức độ nặng của bệnh với nguy cơ SDD

Mức độ

bệnh SGA

Có thở oxy (n = 65)

Không thở oxy (n = 309)

OR (95%CI)

p

2,5 (1,5 – 4,1)

< 0.01

Có nguy cơ SDD (n = 162)