chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi tiết niệu tại bệnh viện đa khoa tâm anh năm 2023

Cho tới nay chưa có đề tài nghiên cứu nào về vai trò của điều dưỡng trong việc chăm sóc sau phẫu thuật nội soi điều trị sỏi tiết niệu tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh.. Ở những người trẻ tu

TỔNG QUAN

Giải phẫu hệ tiết niệu liên quan đến sỏi tiết niệu

Hệ tiết niệu bao gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt Các tạng này liên quan mật thiết với nhau cả về giải phẫu và hoạt động chức năng [21]

Hình 1.1: Giải phẫu hệ tiết niệu

Nguồn: Hình 340, ATLAS giải phẫu người (2007)

Mỗi người có hai thận nằm phía sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống Thận bên phải thấp hơn thận bên trái Cực trên thận ngang mức đốt sống D11 (bên trái ngang bờ trên D11, bên phải ngang bờ dưới D11) Cực dưới thận ngang mức mỏm ngang cột sống L3 (bên trái ngang bờ trên mỏm ngang L3, bên phải ngang bờ dưới mỏm ngang L3) Thận là một tạng

Thư viện ĐH Thăng Long

4 đặc, có nhu mô dày 1,5 - 1,8cm, bao phủ ngoài nhu mô thận là vỏ thận dai và chắc [21] Nhu mô thận được chia 2 vùng:

Vùng tủy chứa các tháp Malpyghi, mỗi tháp Malpyghi tương ứng một đài nhỏ, có đỉnh hướng về đài nhỏ Trong đó chứa hệ thống ống góp trước khi đổ vào đài thận [21]

Vùng vỏ thận là nơi chứa các đơn vị chức năng thận (nephron) Mỗi thận chứa 1 - 1,5 triệu nephron, tập trung chủ yếu ở vùng vỏ, chỉ 10 - 20 số nephron nằm vùng tủy thận [7, 21]

Rốn thận là nơi cuống thận đi vào thận, là nơi phẫu thuật vào trong thận Nếu rốn thận rộng, phẫu thuật thuận lợi hơn các trờng hợp rốn thận hẹp

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25 - 30 cm Niệu quản tiếp nối với bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L2 - L3 Trước khi niệu quản đổ vào bàng quang, có một đoạn niệu quản đi trong thành bàng quang và kết thúc bằng 2 lỗ niệu quản Niệu quản có đường kính ngoài 4 - 5 mm, đường kính trong 2 - 3 mm, nhưng đường kính trong có thể căng rộng 7mm Niệu quản được chia thành 3 đoạn là niệu quản trên, niệu quản giữa và niệu quản dưới Một số tác giả chia niệu quản thành 2 đoạn: niệu quản gần từ chỗ niệu quản bắt chéo bó mạch chậu lên trên và niệu quản xa từ chỗ niệu quản bắt chéo bó mạch chậu xuống dưới bàng quang [7], [21]

Bàng quang là một túi chứa nước tiểu nằm ngay sau khớp mu Khi rỗng, bàng quang nấp toàn bộ sau khớp mu, nhưng khi đầy nước tiểu nó vượt lên trên khớp mu, có khi tới sát rốn Bình thường, dung tích bàng quang khoảng 300 - 500ml Trong một số trờng hợp bệnh lý, dung tích bàng quang có thể tăng tới hàng lít lúc đó khám lâm sàng thấy cầu bàng quang, hay dung tích bàng quang giảm chỉ còn vài chục mililít (bàng quang bé) [7],[21]

Lòng bàng quang được che phủ bởi một lớp niêm mạc Bàng quang được nối thông với bể thận bởi 2 niệu quản Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang một tam giác, gọi là tam giác bàng quang (trigone) Ở phía dưới, bàng quang được mở thẳng ra ngoài bằng niệu đạo Ở nam giới, niêm mạc niệu đạo tuyến tiền liệt và niêm mạc bàng quang cùng

Niệu đạo là một ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra miệng sáo, niệu đạo nam giới đồng thời là đường đi chung của hệ tiết niệu và hệ sinh dục (khi xuất tinh) Ở người trưởng thành, niệu đạo nam giới dài từ 14 - 16 cm, được chia ra làm hai phần:

Niệu đạo sau: dài 4 cm, gồm niệu đạo tuyến tiền liệt (dài 3 cm) và niệu đạo màng (1-1,5 cm) xuyên qua cân đáy chậu giữa Khi chấn thương vỡ xương chậu, niệu đạo màng dễ bị tổn thương Niệu đạo tuyến tiền liệt thường chỉ bị tổn thương trong các thủ thuật nội soi tiết niệu [7], [21]

Niệu đạo trước: dài từ 10 - 12 cm, gồm niệu đạo dương vật (di động), niệu đạo bìu, niệu đạo tầng sinh môn Niệu đạo trước có vật xốp bao quanh, khi chấn thương vật xốp dễ bị tổn thương gây chảy máu nhiều, hay để lại di chứng hẹp niệu đạo hơn niệu đạo sau [7],[21]

Niệu đạo nữ cố định dài 3 cm, tương ứng nh niệu đạo sau ở nam giới, liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo [7],[21].

Sỏi tiết niệu và các phương pháp điều trị

1.2.1 Dịch tễ học sỏi tiết niệu

Sỏi đường tiết niệu là bệnh do sỏi được hình thành trong đường tiết niệu Bệnh gặp ở mọi chủng tộc, mọi lứa tuổi, mọi giới và mọi vùng địa lý Trên thế giới, có những vùng có tỷ lệ sỏi tiết niệu cao gọi là vành đai sỏi Việt Nam là nước nằm trong vùng vành đai sỏi của thế giới, tỷ lệ sỏi gặp từ 2%- 12% dân số tùy theo vùng Người ta thấy tỷ lệ sỏi đường tiết niệu tăng lên ở các nước công nghiệp phát triển, và tỷ lệ sỏi đường tiết niệu thấp hơn ở các nước mà nền kinh tế chủ yếu là nông nghiệp Tỷ lệ sỏi đường tiết niệu cao ở những vùng khí hậu nóng và khô, ở Israel tỷ lệ sỏi đường tiết niệu cao hơn các vùng ôn đới ở Châu Âu [21]

Sỏi đường tiết niệu với thành phần magiê- amoni-phosphat thường xảy ra ở những người bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, chủ yếu thấy ở những phụ nữ bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu mà loại vi khuẩn có khả năng phân hủy ure thành ammonia và các-bon-

Thư viện ĐH Thăng Long

6 đi-ô-xít Ở nhiều nước, nhất là những nước chậm phát triển, đây vẫn là loại sỏi thường gặp ở trẻ em Sỏi axit uric thường chỉ chiếm ít hơn 6 các loại sỏi Tuy nhiên, ở những nước có nền kinh thế phát triển, mức sống cao như ở trung tâm Châu Âu, các quốc gia vùng vịnh nhiều dầu mỏ, một phần Nam Mỹ, tỷ lệ sỏi axit uric cao tới 25% Những người ăn chế độ nhiều protein động vật (giàu purin) hoặc uống nhiều bia (có chứa nhiều purin) có nguy cơ cao bị sỏi axit uric [21] Ở Việt Nam, gặp chủ yếu là sỏi canxi oxalat và canxi phosphat hoặc sỏi hỗn hợp, loại sỏi này chiếm tỷ lệ 60%-80% các loại sỏi Sỏi axit uric trước đây ít gặp, nhưng hiện nay do tỷ lệ bệnh Gout gia tăng, nên tỷ lệ sỏi này cũng tăng lên Sỏi struvit cũng hay gặp vì tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu còn cao, nhất là ở phụ nữ [21]

1.2.2 Cơ chế hình thành và sinh lý bệnh sỏi tiết niệu

1.2.2.1 Cơ chế hình thành Đa số sỏi tiết niệu được hình thành từ thận, sau đó di trú theo dòng nước tiểu tới các vị trí khác của đường niệu Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi còn chưa rõ ràng, có nhiều thuyết giải thích cơ chế hình thành sỏi tiết niệu

Thuyết keo tinh thể: Thành phần của nước tiểu gồm các tinh thể và các chất keo che chở Các tinh thể có xu hướng kết tinh, lắng đọng tạo sỏi, các chất keo do niêm mạc đường niệu tiết ra bản chất là các mucoprotein, mucin, axit nucleic… cản trở các tích thể kết tinh Nếu nồng độ các chất keo giảm (số lượng và chất lượng) sẽ tạo điều kiện hình thành sỏi

 Thuyết hạt nhân: Sỏi hình thành được phải có nhân Nhân là những dị vật (chỉ không tiêu, mảnh cao su, ống dẫn lưu, mảnh kim khí), tế bào thoái hóa, tê bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử, khối máu hóa giáng…

 Thuyết tác dụng của mucoprotein hay thuyết khuôn đúc: Theo Boyce, Baker, Simon thì các sỏi canxi, axit uric đều có một nhân khởi điểm hữa cơ mà cấu trúc của nhân này là mucoprotein, là loại protein đặc hiệu rất giàu glucid Bình thường, mucoprotein có nhiều ở màng đáy ống thận

 Thuyết nhiễm khuẩn: Xác định tương quan nhân quả giữa nhiễm khuẩn niệu

7 và sỏi Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể để trở thành hạt nhân hình thành sỏi Mặt khác một số chủng loại vi khuẩn (Proteus, Pseudomonas ) có thể phân hủy ure bởi men ureaza tạo ra các gốc amoni, magie tạo điều kiện hình thành sỏi

Có thể nói mỗi thuyết chỉ giải thích được một khía cạnh, một giai đoạn của quá trình rất phức tạp, tinh vi của cơ chế hình thành sỏi tiết niệu Vấn đề này sẽ còn được nghiên cứu, khám phá bổ sung sau này

1.2.2.2 Sinh lí bệnh sỏi tiết niệu

Sỏi gây tổn thương trên hệ tiết niệu theo 3 cơ chế cơ bản:

 Cơ chế tắc nghẽn: Sỏi gây ứ tắc (bể thận, niệu quản), tuỳ theo kích thước và hình thể sỏi có thể gây nên ứ tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn, làm cho nhu mô thận giãn mỏng dần, dung tích đài bể thận tăng lên, nhu mô thận bị teo đét, xơ hoá và thận dần bị mất chức năng Niệu quản trên sỏi cũng bị giãn mất nhu động và xơ hoá niệu quản Trong trường hợp sỏi ở hai bên hệ tiết niệu, người bệnh có thể bị suy thận cấp do sỏi

 Cơ chế cọ sát: Sỏi thận, sỏi niệu quản nhất là sỏi cứng, gai góc có thể gây cọ sát, làm rách xước niêm mạc đài bể thận, niệu quản gây chảy máu trong hệ tiết niệu Thương tổn tổ chức một mặt tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn niệu phát triển, mặt khác làm cho quá trình phát triển xơ hoá ở nhu mô thận và ở thành ống dẫn niệu Kết quả cuối cùng làm hẹp dần đường dẫn niệu, làm nặng thêm tình trạng bế tắc

 Cơ chế nhiễm khuẩn: Sự tắc nghẽn đường niệu là những yếu tố thuận lợi để phát triển nhiễm khuẩn niệu, nhiễm khuẩn niệu gây phù nề, chợt loét niêm mạc đài bể thận, dần dẫn đến xơ hoá tổ chức khe thận, chèn ép mạch máu và ống thận Sản phẩm của quá trình viêm như xác vi khuẩn, xác bạch cầu, tế bào biểu mô đài bể thận kết tinh lại tạo thành nhân sỏi

1.2.3 Phân loại sỏi tiết niệu

1.2.3.1 Theo đặc điểm và tính chất của sỏi (vị trí, số lượng và hình dạng của sỏi) Đây là cách phân loại quan trọng nhất, hay được ứng dụng trong lâm sàng, vì dựa vào cách phân loại này có thể đưa ra chỉ định điều trị phù hợp

Thư viện ĐH Thăng Long

 Vị trí của sỏi: Có thể gặp sỏi thận 40%, sỏi niệu quản 28%, sỏi bàng quang 26%, sỏi niệu đạo 4%

Hình 1.2: Ba chỗ hẹp của niệu quản thường tạo sỏi

Nguồn: Netter's surgical anatomy and approaches (2013)

 Số lượng: Không hạn định có thể từ một viên đến hàng trăm viên Sỏi niệu quản thường 1 viên, sau tán sỏi ngoài cơ thể có thể vài chục viên

 Kích thước sỏi: Thay đổi tuỳ theo vị trí của sỏi trên đường tiết niệu Kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến vài chục mm

 Hình dạng sỏi: Rất đa dạng có một số hình dạng đặc biệt như sỏi thận hình sỏi san hô, hình mỏ vẹt, sỏi niệu quản hình thuôn

1.2.3.2 Theo thành phần hoá học của sỏi

 Sỏi vô cơ: Sỏi oxalat canxi, sỏi photphat canxi, sỏi cacbonat canxi

 Sỏi hữu cơ: Sỏi urat, sỏi systin, sỏi struvic

1.2.3.3 Theo nguyên nhân hình thành sỏi

 Sỏi cơ quan: Sỏi hình thành do dị dạng đường niệu

 Sỏi cơ thể: Sỏi hình thành do rối loạn chuyển hóa

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi tiết niệu

Sỏi tiết niệu có 2 loại hoàn toàn khác nhau: có triệu chứng và không có triệu chứng Trường hợp điển hình có triệu chứng (đau, rối loạn tiểu tiện, sốt…) Ngược lại, nếu không có biểu hiện gì - được gọi là “Sỏi im lặng hoặc khi đã có biến chứng dẫn đến kết quả điều trị bệnh sỏi thận thường rất xấu thậm trí là phải cắt bỏ thận

Các triệu chứng thường gặp:

Cơn đau quặn thận Đau mỏi lưng đơn thuần 1 bên

Các loại đau không điển hình khác

Các rối loạn tiểu tiện: Tiểu máu, tiểu buốt, tiểu nhiều lần…

Trường hợp nặng, bệnh thể hiện với suy sụp toàn thận sốt cao rét run, đau vùng thận [18], [19], [21], [35]

Thư viện ĐH Thăng Long

Hình 1.3 Sỏi thận (A) với vị trí đau trên lâm sàng (B) và hình ảnh trên XQ (C)

Nguồn: Netter's surgical anatomy and approaches (2013)

- Đặc điểm cận lâm sàng

Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Chụp niệu quản ngược dòng (UPR)

Siêu âm vùng bụng và thận

Các xét nghiệm máu, xét nghiêm nước tiểu thường quy

1.2.5 Các phương pháp nội soi điều trị sỏi tiết niệu

- Các phương pháp điều trị sỏi thận - niệu quản ít sang chấn [13]:

 Nội soi tán sỏi thận qua da (PNL - Percutaneous nephrolithotomy):

+ Sỏi thận, sỏi niệu quản 1/3 trên với kích thước > 20mm

+ Sỏi thận đã tán sỏi ngoài cơ thể thất bại

+ Sỏi thận đã tán sỏi ống mềm nhưng sỏi đọng lại không đào thải ra ngoài được + Sỏi thận kèm hẹp bể thận, túi thừa đài thận

+ Tán sỏi niệu quản xuôi dòng trong một số trường hợp đặc biết (ví dụ sỏi niệu quản trên bệnh nhân bàng quang tân tạo )

+ Điều trị một số bệnh lý tiết niệu khác

 Nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng ống cứng:

+ Sỏi niệu quản 1/3 dưới và 1/3 giữa

11 + Sỏi đài bể thận kích thuóc nhỏ hơn 2cm ở mọi hình dạng

 Nội soi niệu quản ống mềm tán sỏi thận:

Chỉ định: Các sỏi đài thận, bể thận 1 -2,5cm Đặc biệt là sỏi đài dưới

 Nội soi sau phúc mạc:

Chỉ định: Sỏi niệu quản 1/3 trên và sỏi bể thận đơn thuần

- Ðiều trị sỏi bằng phẫu thuật

+ Với những loại sỏi kích thước to > 7mm, sỏi gây biến chứng nặng nề cho thận như thận giãn to ứ niệu, ứ mủ, thận xơ teo

Một số yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

Tuổi của đối tượng nghiên cứu: Người bệnh sau phẫu thuật nói chung và người bệnh sau phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu nói riêng, tuổi của người bệnh cũng ảnh hưởng một phần đến việc chăm sóc người bệnh của người điều dưỡng đặc biệt người bệnh sau phẫu thuật Ở những người trẻ tuổi, thể trạng người bệnh sẽ khoẻ hơn, ít mắc bệnh kèm theo hơn so người lớn tuổi nên chắc chắn sẽ ảnh hưởng đến quá trình phục hồi sau phẫu thuật cũng như việc theo dõi và chăm sóc của người điều dưỡng cần chú ý hơn ở những người bệnh lớn tuổi sau phẫu thuật Ngoài ra, sự xuất hiện của một số loại sỏi là khác nhau ở nhóm tuổi [13]

Nghề nghiệp: Nghề nghiệp của người bệnh cũng có thể liên quan đến việc chăm sóc của người điều dưỡng đối với người bệnh sau phẫu thuật Ngoài việc quan tâm đến tình trạng người bệnh, người điều dưỡng cũng phải quan tâm đến nghề nghiệp của người bệnh để có thể thực hiện theo dõi và chăm sóc người bệnh tốt nhất Người điều dưỡng cần nắm được nghề nghiệp của người bệnh để có kế hoạch theo dõi, chăm sóc và tư vấn hướng dẫn người bệnh sau phẫu thuật phù hợp Đối với một số ngành nghề, người bệnh có sự hiểu biết cao, người điều dưỡng có thể tận dụng nguồn lực người bệnh trong việc theo dõi và chăm sóc chính người bênh Và người lại ở một số người bệnh có nghề nghiệp cũng như trình độ học vấn thấp, người điều dưỡng cần phải theo dõi, chăm sóc và tư vấn hướng người bệnh tỷ mỷ trong quá trình sau mổ Ở khía cạnh khác, một số nghề nghiệp cũng ảnh hưởng đến chế độ sinh hoạt của người bệnh như hạn chế vận động, không uống đủ nước…Ở những người mà có công việc tĩnh tại, ít vận động, hạn chế việc uống nước có nhiều khả năng mắc sỏi tiết niệu cũng như sau phẫu thuật điều trị sỏi ảnh hưởng đến quá trình hồi phục và có nguy cơ tái phát sỏi tiết niệu cao hơn những người khác [13]

13 Tiền sử mổ sỏi: Việc chăm sóc người bệnh sau mổ cũng có thể liên quan đến tiền sử phẫu thuật sỏi của người bệnh Có đến 32,2% người bệnh phẫu thuật sỏi tiết niệu có tiền sử từng phẫu thuật sỏi tiết niệu [31] Việc người bệnh từng phẫu thuật sỏi tiết niệu có thể sẽ ảnh hưởng đến việc chăm sóc theo dõi của người điều dưỡng trong lần phẫu thuật này Trong lần phẫu thuật trước, người bệnh đã nắm được đa phần quá trình theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật Ngoài ra việc tư vấn và hướng dẫn người bệnh tránh sỏi tái phát người điều dưỡng cũng cần chú ý hơn

Bệnh ký mắc kèm: Ở những người bênh phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu có bệnh lý kèm theo ngoài ảnh hưởng đến quá trình chuẩn bị trước mổ thì quá trình theo dõi và chăm sóc người bệnh của người điều dưỡng cũng cần chú ý hơn

Thời gian mổ: Như chúng ta đã biết, thời gian phẫu thuật càng kéo dài thì người bệnh cần theo dõi và chăm sóc người bệnh sát hơn [18]

Phương pháp phẫu thuật: Ở mỗi phương pháp phẫu thuật sẽ có những phương pháp theo dõi và chăm sóc người bệnh sau mổ khác nhau [13] Người điều dưỡng chăm sóc người bệnh sau mổ cần nắm được phương pháp phẫu thuật của từng người bệnh để có kế hoạch theo dõi và chăm sóc tốt nhất

Vị trí sỏi, kích thước sỏi: Tuỳ từng vị trí và kích thước sỏi, phẫu thuật viên sẽ quyết định phương pháp phẫu thuật phù hợp [18] Nó cũng ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật

Và các yếu tố này có thể sẽ liên quan đến việc theo dõi và chăm sóc của người điều dưỡng Ống dẫn lưu, sonde tiểu, sonde JJ: Tuỳ từng người bênh, từng phương pháp phẫu thuật, người bệnh sẽ được đặt ống dẫn lưu, sonde tiểu, sonde JJ [13] Khi người bệnh được đặt các ống dẫn lưu, sonde tiểu, sonde JJ, người điều dưỡng cần phải biết theo dõi, chăm sóc các loại dẫn lưu và sonde này Và việc đặt các ống dẫn lưu và sonde này cũng gây ảnh hưởng đến người bệnh như cảm giác đau, khó chịu, tiểu buốt, tiểu rắt…

Quy trình điều dưỡng

Quy trình điều dưỡng được Hall đưa ra 1955, Johnson 1959, Orlando 1961 và Wiedenbach 1963 phát triển và xây dựng thành 5 bước dưới đây Quy trình điều dưỡng được coi là công cụ mang tính khoa học để người điều dưỡng đưa ra kế hoạch chăm sóc

Thư viện ĐH Thăng Long

* Nhận định: Thu thập thông tin về tình trạng người bệnh có hệ thống và liên tục

- Nhận định điều dưỡng: là quá trình tập hợp các dữ kiện và nhận biết các nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ của người bệnh

+ Điều dưỡng thu thập, đánh giá, thẩm định và ghi chép các thông tin về tình trạng hiện tại của người bệnh Trên cơ sở đó thiết lập chẩn đoán điều dưỡng chính xác và xây dựng kế hoạch chăm sóc phù hợp cho người bệnh

+ Điều dưỡng thực hiện các hoạt động:

• Gặp gỡ tiếp xúc với người bệnh và thân nhân người bệnh

• Quan sát, theo dõi người bệnh

• Hỏi các nhân viên y tế khác

+ Điều dưỡng sử dụng các kỹ năng để thu thập dữ kiện:

• Kỹ năng khám thực thể

• Kỹ năng khai thác tiền sử, bệnh sử

• Kỹ năng phân tích các dữ kiện thu thập được dựa vào các nguồn thông tin

- Phân loại thông tin nhận định

Thông tin điều dưỡng thu thập có 3 loại: thông tin chủ quan, thông tin khách quan, kết quả xét nghiệm

+ Thông tin chủ quan: là thông tin thu được qua phỏng vấn người bệnh về bệnh sử, tiền sử bệnh Những trường hợp người bệnh không trả lời được, diễn đạt không rõ ràng, không đúng với nội dung phỏng vấn thì gia đình và người thân, các nhân viến y tế khác, hồ sơ bệnh án là nguồn cung cấp thông tin chủ quan

Thông tin chủ quan bao gồm các nội dung về thể chất, cảm xúc, tinh thần, văn hoá, gia đình, kinh tế, xã hội…

15 + Thông tin khách quan: thu thập được qua khám thực thể NB, chất lượng thông tin khách quan phụ thuộc vào trình độ, khả năng của người khai thác thông tin Điều dưỡng phải thường xuyên rèn luyện, nâng cao chất lượng khám thực thể theo chức năng được quy định

+ Kết quả các xét nghiệm: các xét nghiệm được bác sỹ chỉ định để bổ sung cho chẩn đoán Điều dưỡng có nhiệm vụ lấy bệnh phẩm, đưa NB đi làm các xét nghiệm Các kết quả xét nghiệm cần được sử dụng trong nhận định điều dưỡng Tuy nhiên không được lạm dụng các kết quả xét nghiệm, chỉ dựa vào các kết quả xét nghiệm để chuẩn đoán, chăm sóc, điều trị người bệnh

* Chẩn đoán điều dưỡng rút ra từ các thông tin về tình trạng người bệnh

- Chẩn đoán điều dưỡng: là nêu vấn đề hiện tại hoặc tiềm tàng về sức khỏe của người bệnh cần có can thiệp điều dưỡng và nguyên nhân dẫn đến các vấn đề đó Chẩn đoán điều dưỡng gồm 2 phần:

+ Vấn đề về sức khỏe của người bệnh

+ Nguyên nhân của vấn đề đó

- Yêu cầu của chẩn đoán điều dưỡng

+ Rõ ràng, súc tích, dễ hiểu

+ Trực tiếp hướng tới người bệnh

+ Phản ánh chính xác những vấn đề cần thiết hiện tại, tiềm tàng của NB

+ Thay đổi khi phản ứng của người bệnh thay đổi

+ Không phải là những triệu chứng lâm sàng + Phù hợp với những kỹ năng của điều dưỡng

+ Cho biết điều dưỡng phải làm gì, làm như thế nào để đáp ứng thỏa mãn nhu cầu của người bệnh

+ Chẩn đoán điều dưỡng và chẩn đoán điều trị của bác sĩ có liên quan và bổ sung cho nhau

+ Chẩn đoán điều dưỡng thể hiện 2 chức năng của nghề điều dưỡng; chức năng chủ động (độc lập), đồng thời người điều dưỡng có nghĩa vụ bắt buộc phải thực hiện các y lệnh điều trị, thực hiện chức năng phối hợp

Thư viện ĐH Thăng Long

16 + Chẩn đoán điều dưỡng khác với chẩn đoán điều trị: trên cùng một người bệnh, trên cùng một mặt bệnh và không phải là chẩn đoán điều trị (chẩn đoán y khoa)

* Lập kế hoạch chăm sóc: Dựa vào chẩn đoán điều dưỡng và mục tiêu cần đạt được

+ Lập kế hoạch chăm sóc là đưa ra những quyết định và cách tổ chức, thực hiện, giải quyết vấn đề đã được xác định trong nhận định và chẩn đoán

+ Lập kế hoạch chăm sóc đòi hỏi hàng loạt các hoạt động để ngăn ngừa, giảm bớt, loại trừ những khó khăn của người bệnh một cách có hiệu quả nhất Hoạt động này phụ thuộc rất nhiều vào kiến thức, kỹ năng, thái độ, nghề nghiệp của người điều dưỡng

- Thành phần của kế hoạch chăm sóc

Kế hoạch chăm sóc gồm 4 thành phần:

+ Những vấn đề ưu tiên: là những nhu cầu cấp thiết, trực tiếp đe doạ đến tính mạng người bệnh, cần phải xử trí ngay

Bảng phân cấp nhu cầu cơ bản của Maslow và chăm sóc cơ bản của Virginia Henderson là cơ sở để xác định những vấn đề ưu tiên Để xác định vấn đề ưu tiên, điều dưỡng phải trả lời các câu hỏi: Vấn đề ưu tiên thực sự có đe doạ nghiêm trọng cuộc sống của người bệnh không? Có ảnh hưởng như thế nào đến sự an toàn của người bệnh? Có phải là những nhu cầu thực tại của NB không? NB và gia đình có biết không?

Những vấn đề ưu tiên có thể thay đổi khi tình trạng người bệnh thay đổi hoặc khi có mệnh lệnh điều trị mới

+ Mục đích chăm sóc: là những trạng thái của người bệnh có thể xác định được, đo lường được

Mục đích chăm sóc là cơ sở để lập kế hoạch, thiết lập các hoạt động, thời gian để thực hiện kế hoạch chăm sóc, cho biết tiêu chuẩn để đánh giá các hoạt động, kết quả chăm sóc đã đạt được, giúp cho điều dưỡng có ý thức về kết quả chăm sóc

Mục đích chăm sóc bao gồm: mục đích dài hạn và mục đích đặc biệt Tất cả các mục đích chăm sóc cũng là mục tiêu điều trị người bệnh

+ Kế hoạch các hoạt động chăm sóc: là hoạt động xem xét các phương tiện, thiết bị, nhân lực có sẵn, khả năng của nhân viên, thời gian, người bệnh, gia đình người bệnh… có thể tham gia vào thực hiện chăm sóc người bệnh Hoạt động chăm sóc đã được thiết

17 lập có thể chỉ thực hiện một lần hoặc nhiều lần trong một thời gian Những hoạt động chăm sóc phải được các nhân viên khác hiểu rõ, tham gia cũng như phải biết được những khó khăn của NB

Theo dõi chăm sóc sau phẫu thuật nội soi điều trị sỏi tiết niệu

Sau khi đón NB từ phòng hồi tỉnh lên khoa phòng nội trú ngoại, để phát hiện biến chứng sau mổ cần chú ý đến việc kiểm tra thường xuyên NB sau mổ một chặt chẽ, tỷ mỷ nhằm phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra để xử trí kịp thời Nhận định tình trạng NB dựa vào các kỹ năng khám lâm sàng nhìn, sờ, gõ, nghe

Toàn trạng: da, niêm mạc, mạch, huyết áp, nhiệt độ, SpO2, nhịp thở Đảm bảo NB được theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, nhất là những giờ đầu sau mổ để phát hiện sớm biến chứng chảy máu sau mổ nếu có

Tâm lý NB: lo âu, mất ngủ… Điều dưỡng (ĐD) giúp NB tư thế thoải mái, giải

Thư viện ĐH Thăng Long

20 thích và trấn an cho NB

1.5.2 Thực hiện y lệnh Đảm bảo thuốc của NB được thực hiện đầy đủ, an toàn: kháng sinh, giảm đau (đường uống, tiêm, truyền tĩnh mạch…)

1.5.3 Kiểm soát đau Đau là dấu hiệu sinh tồn thứ năm Đau sau mổ phụ thuộc vào tâm lý, mức độ chịu đựng NB, bản chất phẫu thuật Người Điều dưỡng cần theo dõi sát tình trạng đau của người bệnh sau mổ để có các biện pháp can thiệp hỗ trợ giảm đau cho người bệnh tuỳ theo từng mức độ đau Vì vậy, điều dưỡng cần:

- Theo dõi, đánh giá mức độ đau của NB theo quy định

- Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau, tư thế giảm đau, công tác tư tưởng cho người bệnh

Chăm sóc vết mổ tốt: tuân thủ nguyên tắc vệ sinh vô trùng khi thay băng Duy trì vết mổ kín bằng băng gạc vô khuẩn liên tục từ 24-48 giờ sau phẫu thuật, để băng khô và không được tháo băng khi tắm [1]

Vết mổ là 1 lỗ nội soi và có đặt 01 dẫn lưu bể thận qua vết mổ Thay băng theo đúng quy trình Ngoài ra, nếu trong quá trình theo dõi và chăm sóc vết mổ, người Điều dưỡng phát hiện thầy vết mổ của người bệnh có tình trạng sưng, nề, tấy, đỏ cần báo cho Bác sĩ ngay để dự phòng nhiễm khuẩn

1.5.5 Chăm sóc, theo dõi các ống dẫn lưu

Nhằm mục đich đảm bảo dẫn lưu duy trì được chức năng, phòng, phát hiện và xử trí sớm các biến chứng trong thời gian mang dẫn lưu

+ Ngày thứ nhất sau mổ dẫn lưu được mở: theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch chảy ra Khi dẫn lưu không ra dịch, kiểm tra thêm các dấu hiệu khác để loại trừ trường hợp tắc dẫn lưu Tránh để xoắn gấp tắc dẫn lưu do tư thế NB nằm đè lên

21 + Từ ngày thứ hai hoặc ngày thứ ba sau phẫu thuật (tuỳ theo phẫu thuật viên), ống dẫn lưu (DL) được kẹp để kiểm tra tình trạng sonde JJ có thông tốt không Nếu NB đau tức nhiều, da vùng xung quanh chân DL căng sưng đau, băng vết mổ thấm nhiều dịch máu, điều dưỡng cần báo ngay bác sĩ, sau đó tháo kẹp dẫn lưu, NB thường đỡ đau tức + Ngày thứ hai hoặc ngày thứ ba sau phẫu thuật: chụp XQ hệ tiết niệu để kiểm tra + Từ ngày thứ ba sau phẫu thuật nếu sonde JJ thông tốt, không có dấu hiệu chảy máu: Dẫn lưu được rút theo chỉ định của bác sĩ, phải rút hết cớp trong dẫn lưu trước khi rút để tránh làm vỡ thận gây chảy máu

 Dẫn lưu khoang sau phúc mạc:

+ Theo dõi số lượng, màu sắc dịch ra để đánh giá tình trạng chảy máu, rò nước tiểu sau phẫu thuật Nếu tình trạng dẫn lưu với dịch ra màu tương đồng màu máu với số lượng nhiều bất thường cần hướng dẫn người bệnh nằm nghỉ tại giường hạn chế vận động và báo ngay bác sĩ Nếu tình trạng dẫn lưu với dịch ra màu tương đồng màu nước tiểu, số lượng nhiều, Điều dưỡng cần báo bác sĩ ngay, hướng dẫn người bệnh nên ngồi và kiểm tra tình trạng sonde tiểu đảm bảo thông thoáng

+ Chân dẫn lưu luôn được băng kín và thay băng hằng ngày hoặc khi thấm nhiều dịch Dẫn lưu khoang sau phúc mạc thường được rút từ ngày thứ ba đến ngày thứ tư sau phẫu thuật

+ Người bệnh phẫu thuật sỏi ở vị trí thận và niệu quản thường sẽ được đặt sonde JJ từ bể thận xuống bàng quang để đảm bảo niệu quản tránh bị hẹp sau phẫu thuật hoặc đảm bảo nước tiểu thông thoáng từ thận xuống bàng quang và tạo điều kiện cho mảnh sỏi nhỏ có thể xuống được

+ Khi người bệnh có mang sonde JJ, nước tiểu thường có màu hơi hồng nhạt và thường có cảm giác đau nhói nhẹ vùng đặt sonde JJ, đặc biệt khi đi tiểu hoặc vận động mạnh Điều dưỡng cần tư vấn hướng dẫn người bệnh uống đủ nước trong ngày và tránh các hoạt động gắng sức khi đang mang sonde JJ

+ Sau phẫu thuật, người bệnh thường được hẹn rút sonde JJ sau 3-4 tuần hoặc rút ngay

Thư viện ĐH Thăng Long

22 trong quá trình nằm việc tuỳ thuộc vào quá trình phẫu thuật của phẫu thuật viên

+ Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu để đánh giá tình trạng chảy máu sau mổ và thăng bằng dịch vào/ra trong 24 giờ, nhất là trong trường hợp người bệnh có suy thận Người bệnh sau phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu thường sonde tiểu có dịch ra màu hồng nhạt và tình trạng hồng nhạt giảm dần theo thời gian, thường từ ngày thứ 2 trở đi sonde tiểu có màu ánh hồng Số lượng nước tiểu ra sẽ cân bằng với lượng dịch vào Nếu có bất thường về màu sắc cũng như số lượng nước tiểu qua sonde tiểu, Điều dưỡng cần báo Bác sĩ ngay

+ Điều dưỡng cần xả nước tiểu đảm bảo túi nước tiểu không đầy quá 2/3 và không để nước tiểu lưu tại túi nước tiểu quá 06 giờ

+ Đảm bảo vệ sinh: Người bệnh được vệ sinh bộ phận sinh dục bằng nước và xà phòng hằng ngày/sau khi đi đại tiện vệ sinh, thay quần áo, chăn ga hàng ngày

+ Sonde tiểu thường được rút ở ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 tuỳ theo loại phẫu thuật và chỉ định của phẫu thuật viên

1.5.6 Chăm sóc về dinh dưỡng

Cho người bệnh ăn lại theo chỉ định

Nếu người bệnh nôn sau ăn, cho người bệnh nằm tư thế đầu cao 30 độ, mặt nghiêng một bên, dùng thuốc chống nôn theo y lệnh ( nếu có)

Người bệnh có thể uống nước và ăn nhẹ (cháo, sữa) sau mổ 2 giờ Sau đó có thể trở lại chế độ ăn bình thường hoặc theo chế độ ăn bệnh lý của người bệnh (tiểu đường, suy thận….) Uống nhiều nước từ khoảng 2 lít nước/ ngày

Hướng dẫn người bệnh ăn các loại thực phẩm chứa nhiều chất xơ (rau xanh, quả…) để tránh táo bón Một số chất dinh dưỡng quan trọng trong quá trình liền vết mổ: protein (tăng sinh mô bào sợi; sản xuất yếu tố đông máu; sản xuất và di chuyển của bạch cầu; tạo mạch mới; tổng hợp cất tạo keo; tái tạo vết thương); albumin (duy trì áp lực thẩm thấu);carbohydrates (cung cấp năng lượng cho tế bào); vitamin A (tổng hợp chất tạo keo; tạo kiểu mô); vitamin C (giữ cho màng tế bào nguyên vẹn); vitamin B1, B6 và B12 (tạo

23 kháng thể và tế bào bạch cầu)

Ngày đầu sau mổ: để người bệnh nằm nghỉ ngơi, thay đổi tư thế từ từ khi người bệnh ngồi dậy hoặc khi đi lại

Từ ngày thứ hai sau mổ người bệnh có thể đi lại vận động nhẹ nhàng

1.5.8 Theo dõi một số biến chứng sau phẫu thuật

Một số Học thuyết điều dưỡng thường được ứng dụng trong nghiên cứu

- Việc làm của Florence Nightingale được xem như mô hình học thuyết và khái niệm cho ngành điều dưỡng Theo Meleis (1997) ghi nhận rằng học thuyết Nightingale dùng môi trường như một phương tiện để điều dưỡng chăm sóc người bệnh, học thuyết này đến nay vẫn còn giá trị trong thực hành bệnh viện của điều dưỡng, đó là kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, việc quản lý các nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng, đề cao những vấn đề vệ sinh và sạch sẽ trong môi trường

- Môi trường như một phương tiện CS

- ĐD cần biết tất cả môi trường ảnh hưởng đến bệnh, tật để tận dụng, môi trường xung quanh để tác động vào việc CS

- Môi trường: Sự thông khí trong lành, ánh sáng, sức nóng, sự sạch sẽ, yên tĩnh, vệ sinh cá nhân để lồng ghép vào ĐD và điều trị

- Học thuyết này vẫn còn giá trị trong thực hành: đó là kiểm soát NKBV, việc quản lý các nguy cơ dẫn đến NK, vệ sinh và sạch sẽ trong môi trường

- Đối với người bệnh sau phẫu thuật nói chung và phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu nói riêng, người Điều dưỡng cần ứng dụng học thuyết này trong chắm sóc người bệnh để đảm bảo việc dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ cũng như đảm bảo quá trình phục hồi cho người bệnh tốt nhất

- Xác định việc chăm sóc cần nhấn mạnh tới khả năng tự chăm sóc

- Tự chăm sóc: cần hướng dẫn cách thức tự làm, NB thấy họ còn có ý nghĩa, sức khoẻ nâng cao

- Mục đích: là giúp NB có năng lực tự chăm sóc

- Với người bệnh phẫu thuật sỏi tiết niệu, việc tự chăm sóc theo dõi của người bệnh là rất cần thiết Đặc biệt trong quá trình ra viện thường người bệnh còn phải tiếp tục điều trị và tiếp tục mang sonde JJ một thời gian dài sau khi ra viện

- Điều dưỡng là sự hỗ trợ cho người bệnh, người khỏe giúp họ có khả năng phục hồi, giữ gìn sức khỏe, được chết trong êm ả

- Mục tiêu của điều dưỡng:

+ Giúp người bệnh đạt được tính độc lập càng sớm càng tốt

+ Chỉ ra 14 nhu cầu cơ bản của con người trong tất cả các lĩnh vực:

Thư viện ĐH Thăng Long

5 Vận động và tư thế đúng

6 Mặc quần áo thích hợp

7 Duy trì nhiệt độ cơ thể

9 Tránh nguy hiểm, an toàn

11 Tôn trọng tự do tín ngưỡng

12 Được tự chăm sóc, làm việc

13 Vui chơi và giải trí

14 Học tập có kiến thức cần thiết

- Người bệnh nói chung và người bệnh sau mổ nói riêng sẽ không tự đáp ứng được đầy đủ các nhu cầu cơ bản của mình Người bệnh sau mổ nội soi sỏi tiết niệu thường sẽ được đặt sonde tiểu và dẫn lưu để theo dõi sau mổ Do đó người bệnh không thể tự thực hiện chăm sóc bản thân được sau phẫu thuật như vệ sinh, thay quần áo…Và thường sau mổ người bệnh có thể không đảm bảo việc ngủ nghỉ của mình do thay đổi môi trường, ăn uống kém do thay đổi khẩu vị hoặc ảnh hưởng sau mổ nên điều dưỡng cần hỗ trợ người bệnh

- Betty Newman: con người là một phức hợp chức năng của các thành phần sinh lý học, xã hội học, phát triển thể chất, tâm thần và tâm linh

- Môi trường bên trong: những nhân tố ảnh hưởng bên trong con người, được tạo ra là nhờ nỗ lực của người bệnh và nó có thể hình thành theo cơ chế liên tục, không liên tục

- Môi trường bên trong có sự đe doạ tiềm tàng từ nhân tố stress, cái phá vỡ hệ thống

- Mô hình của Newman: những nhân tố stress bên trong và bên ngoài con người

+ Điều dưỡng quan tâm đến toàn bộ cá nhân con người

+ Mục đích của Điều dưỡng: hỗ trợ cá nhân, gia đình và cộng đồng trong việc đạt và duy trì ở mức cao nhất về sức khoẻ và sự khoẻ mạnh

- Hoạt động phòng bệnh của Điều dưỡng được chia thành 3 cấp độ:

Một số nghiên cứu về CSNB sau PT sỏi tiết niệu trên thế giới và Việt Nam

Martov AG và cộng sự đã nghiên cứu khả năng của micro-PCNL và xác định vai trò của nó trong điều trị sỏi thận của trên 74 người bệnh Để đánh giá kỹ thuật của micro- PCNL, người bệnh được chia thành 2 nhóm dựa vào kích cỡ của sỏi, 46 người bệnh (62,1%), kích thước sỏi 2 bệnh - < 2 bệnh) Đau

Thời gian phát hiện sỏi

Thời gian lưu sonde tiểu (sonde niệu đạo)

Tiền sử phẫu thuật sỏi tiết niệu

Tuổi của NB với mức độ chăm sóc với mức độ chăm sóc

Giới của NB với mức độ chăm sóc với mức độ chăm sóc

Giữa quốc tịch của NB với mức độ chăm sóc với mức độ chăm sóc Giữa nghề nghiệp của NB với mức độ chăm sóc với mức độ chăm sóc Giữa khu vực sống với mức độ chăm sóc

Giữa kinh tế với mức độ chăm sóc

Giữa trình độ học vấn với mức độ chăm sóc

Giữa sở thích thói quen lối sống của NB với mức độ chăm sóc

Liên quan chỉ số BMI với mức độ chăm sóc

Liên quan giữa bệnh mãn tính với mức độ chăm sóc

Thư viện ĐH Thăng Long

36 Liên quan giữa tiền sử mổ sỏi tiết niệu với mức độ chăm sóc

Liên quan giữa loại phẫu thuật với mức độ chăm sóc

Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với mức độ chăm sóc.

Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá biến số NC

- Tuổi: là biến định lượng và liên tục Tuổi được tính bằng cách lấy số năm nghiên cứu trừ đi năm sinh của đối tượng nghiên cứu Được tính theo tỷ lệ %; và chia làm 3 nhóm:

- Giới: là biến định tính gồm hai giá trị là nam và nữ Giới tính là nam haowcj nữ được ghi nhận trên giấy khai sinh và căn cước/chứng minh nhân dân, giấy tờ tuỳ thân được cơ quan nhà nước xác nhận Được tính theo tỷ lệ %; số nam, nữ của đối tượng nghiên cứu

- Quốc tịch: Mối liên hệ pháp lý giữa đối tượng nghiên cứu và đất nước đó Được tính theo tỷ lệ % Việt Nam và nước ngoài

- Nơi cư trú: Nơi ở để sinh sống của đối tượng nghiên cứu, có thể cũng là nơi để công tác

Và được tính tỷ lệ % chia làm 3 nhóm: thành thị, nông thôn và vùng sâu/vùng xa

* Mô tả biến số rào cản trong chăm sóc

- Trình độ học vấn: Bậc cao nhất mà đối tượng nghiên cứu được cấp theo quyết định công nhận của Bộ giáo dục và Đào tạo Được tính tỷ lệ % trình độ học vấn của đối tượng chia làm 04 nhóm: dưới trung học phổ thông, trung học phổ thông, cao đẳng/đại học và sau đại học

- Bệnh lý mắc kèm: bệnh nhân đã đi khám ở cơ sở y tế trước đó và được chẩn đoán và điều trị bệnh

Và được tính tỷ lệ % chia làm 03 nhóm: Đái tháo đường, bệnh hô hấp, bệnh tim mạch( tính bệnh lý mắc kèm sẽ bị ảnh hưởng rào cản trong quá trình chăm sóc)

- Phân loại BMI của bệnh nhân nghiên cứu

Chỉ số khối cơ thể (BMI) theo tuổi và giới được sử dụng để đánh giá thừa cân béo phì theo khuyến nghị của Tổ chức Y tế Thế giới

Cân nặng (kg) (Chiều cao) 2 (m)

Bảng 2.1 Phân loại BMI đối với người Châu Á

- Tiêu chuẩn đánh giá biến số lâm sàng:

Các triệu chứng biểu hiện trên lâm sàng bao gồm những cảm nhận chủ quan từ người bệnh mà làm họ than phiền như đau, buồn nôn, nôn Các triệu chứng này thường cảnh báo sớm cho một quá trình bệnh đang xảy ra hay tiến triển Khi đó bệnh nhân có các biểu hiện như các dấu hiệu sinh tồn, đau, lo lắng, nguy cơ biến chứng sau mổ (chảy máu, nhiễm khuẩn,…); vết mổ, ống dẫn lưu, ống sonde tiểu, vận động; tiểu tiện…

Thư viện ĐH Thăng Long

38 + Đo chiều cao: thước đo được đặt theo chiều thẳng đứng vuông góc với mặt đất nằm ngang, đơn vị tính là mét (m)

+ Kỹ thuật đo HA: BN được nằm nghỉ khoảng 10 phút trước khi đo HA Đo HA ở cánh tay không làm lỗ thông động tĩnh mạch vị trí trên nếp khuỷu khoảng 2cm Đo hai lần, cách nhau ít nhất 2 phút, lấy trị số trung bình của hai lần đo và đo ở tư thế nằm ngửa HA: HA cao: khi HA tâm thu>= 140 mmHg, HA tâm trương >= 90 mm Hg hoặc cả hai như trên

HA thấp: khi HA tâm thu< 90 mmHg, HA tâm trương < 60 mm Hg hoặc cả hai như trên

+ Kỹ thuật đo mạch,nhiệt độ, nhịp thở: đo nhiệt độ, đếm mạch, nhịp thở trọn 1 phút, cùng thời điểm đo HA Nếu có nghi ngờ mạch và nhịp thở đếm trong 2 lần, mỗi lần 1 phút

 Nhiệt độ sốt khi từ 38 0 C trở lên, bình thường 36,5 – 37,5 0 C, thấp dưới 36,5 0 C

 Nhịp thở bình thường : 18-20 lần/phút, chậm dưới 16 lần/phút, nhanh trên 22 lần/phút

 Mạch bình thường 70 - 80 lần/phút, nhanh trên 90 lần/phút, chậm dưới 60 lần/phút

Phương pháp đánh giá mức độ theo thang điểm VAS: Thước dài 10cm, cố định ở hai đầu, chia làm 4 mức độ:

+ Bắt đầu với hình biểu hiện cảm xúc “ Không đau”

+ Mức điểm VAS từ 1-3 với hình :)biểu hiện cảm xúc “ Đau nhẹ”

+ Mức điểm VAS từ 4-6 với hình và Biểu hiện cảm xúc “Đau vừa”

+ Mức điểm VAS từ 4-6 với hình và Biểu hiện cảm xúc “Đau không chịu nổi”

- Tiêu chuẩn đánh giá biến số chăm sóc của người điều dưỡng:

39 Định nghĩa chăm sóc: chăm sóc NB là hoạt động thực hiện các nhiệm vụ của người điều dưỡng cho NB/ngày làm việc

- Tiêu chí theo dõi dấu hiệu sinh tồn(1)

Là người bệnh được đánh giá dấu hiệu sinh tồn (Huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở) Nếu điều dưỡng thực hiện ≥ 3 lần/ngày được 10 điểm; < 3 lần được 5 điểm; không thực hiện 0 điểm

- Tiêu chí theo dõi chăm sóc đau sau mổ cho NB (2)

Là NB được điều dưỡng đánh giá mức độ theo thang điểm VAS Bắt đầu với hình  biểu hiện cảm xúc “ Không đau”

+ Mức điểm VAS từ 1-3 với hình :)biểu hiện cảm xúc “ Đau nhẹ”

+ Mức điểm VAS từ 4-6 với hình và Biểu hiện cảm xúc “Đau vừa”

+ Mức điểm VAS từ 4-6 với hình và Biểu hiện cảm xúc “Đau không chịu nổi”

Nếu điều dưỡng thực hiện ≥ 3 lần/ngày được 10 điểm; < 3 lần được 5 điểm; không thực hiện 0 điểm

- Tiêu chí theo dõi/chăm sóc sonde tiểu (3)

Bình thường: lỗ tiểu có đặt ống thông tiểu khô, sạch, không sưng nề, không đỏ hoặc loét Hệ thống sonde tiểu kín, một chiều Sonde tiểu thông, nước tiểu màu hồng nhạt hoặc ánh hồng (màu nhạt dần theo thời gian), lượng nước tiểu cân bằng với lượng dịch vào Túi nước tiểu luôn được đảm bảo không đầy quá 2/3 và không lưu quá 6 giờ

Bất thường: lỗ niệu đạo sưng nề, đỏ, có loét trợt xung quanh Hệ thống sonde tiểu hở, không đảm bảo 1 chiều Sonde tiểu gập/tắc, nước tiểu màu hồng đậm/đỏ (không cải thiện theo thời gian), lượng nước tiểu không cân bằng với lượng dịch vào Túi nước tiểu để đầy quá 2/3 và lưu quá 6 giờ

Nếu điều dưỡng thực hiện theo dõi hoặc chăm sóc ≥ 3 lần/ngày được 20 điểm; < 3 lần được 5 điểm; không thực hiện 0 điểm

- Tiêu chí theo dõi/chăm sóc v ết mổ (4)

+ Bình thường: Vết mổ khô, không sưng nề, không chảy máu/ dịch

+ Nhiễm trùng: Vết mổ sưng nề, chân chỉ đỏ, có dịch mủ chảy ra vết mổ

Thư viện ĐH Thăng Long

40 Nếu điều dưỡng thực hiện theo dõi vết mổ hoặc thay băng ≥ 3 lần/ngày được 20 điểm;

< 3 lần được 5 điểm; không thực hiện 0 điểm

- Tiêu chí theo dõi/chăm sóc ống dẫn lưu (5)

Là người bệnh được điều dưỡng theo dõi hoặc chăm sóc ống dẫn lưu hằng ngày để phát hiện các bất thường

Nếu điều dưỡng thực hiện theo dõi CS chân ống DL ≥ 3 lần/ngày được 20 điểm; <

3 lần được 5 điểm; không thực hiện 0 điểm

- Tiêu chí vận động phục hồi vận động cho NB sau mổ (6): là hoạt động của người điều dưỡng giúp NB tập đi xung quanh giường giúp vận động chủ động chi cho người bệnh để tránh các biến chứng Nếu TH ≥ 2 lần/ngày được tính là 15 điểm Nếu TH 1 lần được 5 điểm; không thực hiện 0 điểm

- Tiêu chí chăm sóc vệ sinh cá nhân cho NB sau mổ (7)

NB vệ sinh răng miệng, tắm (lau người tại giường) và vệ sinh vùng đáy chậu tại giường tối thiểu 2 lần/ngày, vệ sinh vùng hậu môn sinh dục tối thiểu 2 lần/ngày Nếu điều dưỡng thực hiện VSCN ≥ 2 lần/ngày được 10 điểm; 01 lần được 5 điểm; không thực hiện 0 điểm

- Tiêu chí tư vấn và đánh giá chế độ dinh dưỡng cho người bệnh(8)

Là NB được cung cấp kiến thức về đủ chất dinh dưỡng, uống đủ nước và đánh giá NB có thực hiện được đúng theo yêu cầu

Nếu điều dưỡng thực hiện tư vấn hoặc đánh giá chế độ dinh dưỡng cho NB ≥ 3 lần/ngày được 20 điểm; >3 lần/ngày được 5 điểm; không thực hiện 0 điểm

- Tiêu chí tư vấn và đánh giá tuân thủ điều trị của người bệnh(9)

Là NB được tư vấn và đánh giá mức độ tuân thủ điều trị

Nếu điều dưỡng thực hiện tư vấn hoặc đánh giá tuân thủ điều trị ≥ 3 lần/ngày được 15 điểm; >3 lần/ngày được 5 điểm; không thực hiện 0 điểm

- Đánh giá kết quả chăm sóc cho người bệnh sau phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu:

Chúng tôi lượng giá dựa trên 9 lĩnh vực chăm sóc theo dõi và tư vấn tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Chúng tôi phân loại mức độ chăm sóc hồi phục cho người bệnh sau phẫu thuật chia thành 2 mức:

TT Nội dung Điểm đạt Điểm không đạt Điểm không làm

1 Tiêu chí theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ

2 Tiêu chí theo dõi chăm sóc đau sau mổ cho NB 10 5 0

3 Tiêu chí theo dõi chăm sóc sonde tiểu 15 5 0

4 Tiêu chí theo dõi chăm sóc vết mổ 10 5 0

5 Tiêu chí theo dõi chăm sóc ống dẫn lưu 10 5 0

6 Tiêu chí vận động phục hồi vận động cho NB sau mổ

7 Tiêu chí chăm sóc vệ sinh cá nhân cho NB sau mổ

8 Tiêu chí tư vấn và đánh giá chế độ dinh dưỡng cho người bệnh

9 Tiêu chí tư vấn và đánh giá tuân thủ điều trị 10 5 0

Kết quả đánh giá độ tin cậy của yếu tố trong nghiên cứu với hệ số Cronbach’s Alpha 0,778.

Phương pháp phân tích số liệu

2.7.1 Xử lý và phân tích số liệu

- Từ bộ phiếu phỏng vấn và bệnh án nghiên cứu các thông tin của đối tượng nghiên cứu được mã hóa theo các định nghĩa và phân loại về biến số tùy theo mục đích phân tích của nghiên cứu

Thư viện ĐH Thăng Long

- Làm sạch số liệu nhập vào phần mềm Excel 2016

- Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0

- Các tham số sử dụng trong nghiên cứu: các tỷ lệ phần trăm, trung bình mẫu các phép thống kê liên quan OR

- Kết quả có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy trên 95% (p < 0,05)

2.7.2 Sai số và cách khắc phục sai số

Các sai số có thể gặp trong quá trình nghiên cứu gồm:

- Sai số thu thập thông tin: Bỏ sót thông tin khi ghi chép các câu trả lời của đối tượng hay thông tin từ hồ sơ bệnh án Người bệnh sau mổ không hợp tác cung cấp số liệu sai lệch do giữ thể diện hoặc các yếu tố mang tính phong tục tập quán

+ Theo dõi, giám sát kĩ quá trình lấy dữ liệu thông tin

+ Phiếu nghiên cứu được thiết kế và thử nghiệm trước khi nghiên cứu

+ Điều dưỡng giải thích rõ mục đích các câu hỏi

+ Thăm khám của người điều dưỡng đảm bảo đúng quy trình kỹ thuật

- Sai số do số liệu: Lỗi số liệu do người nhập số bỏ sót hoặc vào nhầm số liệu

+ Làm sạch bệnh án nghiên cứu trước khi xử lý

+ Kiểm tra đầy đủ thông tin.

Đạo đức của nghiên cứu

Nghiên cứu đảm bảo không ảnh hưởng tới chất lượng chăm sóc và điều trị của bệnh viện, sức khỏe, quyền lợi, kinh tế của người bệnh, cũng như không phiền hà cho người bệnh và NVYT

Nghiên cứu được thông qua Hội đồng đạo đức và Hội đồng bảo vệ đề cương luận văn trường Đại học Thăng Long Quyết định số 230115/QĐ-ĐHTL ngày 15 tháng 01 năm 2023 và Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh

Mọi người bệnh tham gia nghiên cứu đều được giải thích về mục đích, nội dung nghiên cứu và tình nguyện tham gia nghiên cứu Những người bệnh không thể tiếp nhận

43 được giải thích của nghiên cứu viên thì sẽ thực hiện qua người nhà.

Sơ đồ nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai theo sơ đồ sau đây:

Người bệnh có chỉ định phẫu thuật nội soi

Người bệnh được phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu phẫu thuật

Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu phẫu thuật

Hoạt động và kết quả CSNB của điều dưỡng viêncủa điều dưỡng viên của điều dưỡng viên.phẫu thuật

Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả CSNB sau phẫu phẫu thuậtt

Thư viện ĐH Thăng Long

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới, quốc tịch, nơi cư trú của đối tượng nghiên cứu (n =

114) Đặc điểm chung Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Trong tổng số 114 người bệnh, chủ yếu nam giới chiếm 69,3%; nữ giới chiếm

30,7% Độ tuổi trung bình của người bệnh 48,28±13,32; nhóm tuổi của người bệnh từ 30-

59 chiếm tỷ lệ nhiều nhất 72,8%; nhóm tuổi của người bệnh từ 60 tuổi trở lên chiếm 21,1%; nhóm tuổi của người bệnh từ 29 tuổi trở xuống chiếm 6,1% Về đặc điểm nơi cư trú của người bệnh; người bệnh sinh sống tại thành thị chiếm tỷ lệ 67,5%; người bệnh sinh sống ở nông thôn chiếm tỷ lệ 32,5%

Bảng 3.2 Đặc điểm trình độ học vấn, nghề nghiệp và kinh tế của đối tượng nghiên cứu (n = 114) Đặc điểm chung Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Sau đại học 9 7,9 Đại học, cao đẳng 52 45,6

Nhân viên văn phòng/Cán bộ 13 11,4

Nhận xét: Trong tổng số 114 người bệnh, trình đô học vấn tập trung chủ yếu ở mức đại học, cao đẳng, chiếm 45,6% Nghề nghiệp chủ yếu của đối tượng nghiên cứu là tự do chiếm 60,5%

Bảng 3.3 Thói quen không tốt của đối tượng nghiên cứu (n4)

Không uống đủ nước trong ngày 27 23,7 Ít vận động 23 20,2

Thư viện ĐH Thăng Long

Nhận xét: Trong 114 người bệnh; 22,8 người bệnh không có thói quen không tốt thói quen không tốt chủ yếu là không uống đủ nước trong ngày, chiếm 23,7% Và ít vận động chiếm 20,2%

Bảng 3.4 Tiền sử của đối tượng nghiên cứu (n4)

Tiền sử của đối tượng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Tiền sử mổ sỏi tiết niệu

Bệnh mãn tính kèm theo

Nhận xét: 7% người bệnh có tiền sử mổ sỏi tiết niệu Có 15,8% người bệnh có bệnh ký kèm theo

Biểu đồ 3.1 Lí do vào viện của đối tượng nghiên cứu (n4)

Nhận xét: Có 56 người bệnh vào viện vì lí do đau vùng thắt lưng, chiếm 48,1% Tiếp đến

39 người bệnh (34,2%) vào viên với lí do cơn đau quặn thận, số lượng người bệnh vào viện vì các lý do khác có số lượng không đáng kể

Cơn đau quặn thận Đau vùng thắt lưng Đái máu Đái buốt, dắt/Đái mủ Không có triệu chứng trên 34,20%

Biểu đồ 3.2 Chỉ số khối cơ thể BMI của người bệnh phẫu thuật

Nhận xét: Trong tổng số 114 người bệnh phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu có 75,4% người bệnh có chỉ số BMI ở mức bình thường; 22,8% người bệnh có chỉ số BMI ở mức thừa cân và thiếu cân chiếm 1,8%

Bảng 3.5 Phân bố tỷ lệ người bênh theo thời gian phát hiện sỏi

Thời gian phát hiện sỏi Số lượng (n) Tỷ lệ %

Biểu đồ chỉ số BMI của người bệnh phẫu thuật

Thiếu cân Bình thường Thừa cân

Thư viện ĐH Thăng Long

Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh có thời gian phát hiện sỏi tiết niệu tính đến thời điểm can thiệp lấy sỏi dưới 1 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 93%, tiếp đến nhóm có thời gian can thiệp từ 1-2 năm (4,4%), trên 2 năm có tỷ lệ không nhiều

Biểu đồ 3.3 Vị trí sỏi của người bệnh

Nhận xét: Trong 114 người bệnh sỏi tiết niệu, có 75,5% sỏi niệu quản; trong đó 32,5% sỏi niệu quản phải; 43 % sỏi niệu quản trái; sỏi thận chiếm 20%; trong đó sỏi thận trái chiếm 9,6%; sỏi thận phải chiếm 11,4% Sỏi bảng quang và sỏi niệu đạo chiếm 3,5%

Bảng 3.6 Kích thước sỏi tiết niệu

Kích thước Số lượng Tỷ lệ %

Sỏi niệu quản phải Sỏi niệu quản trái Sỏi thận trái Sỏi thận phải Sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo 32,50% 43%

Biểu đồ phân bố tỷ lệ vị trí sỏi

Nhận xét: Kích thước sỏi chiếm tỷ lệ cao nhất là 5-10mm chiếm 50,9%; tiếp đến 10-15mm chiếm 44,7% Sỏi 15-20% chiếm 4,4%

Bảng 3.7 Xếp loại phẫu thuật của người bệnh Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ %

Loại mổ Mổ cấp cứu 1 0.08

Nhận xét: Trong 114 người bệnh có chỉ định phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu, có 113 ca có chỉ định mổ phiên chiếm 99,12%; chỉ có 1 ca có chỉ định mổ cấp cứu chiếm 0,08%

Bảng 3.8 Thời gian phẫu thuật, cách thức phẫu thuật của người bệnh Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ %

Nội soi tán sỏi ngược dòng ống cứng 41 36.0

Nội soi tán sỏi ống mềm tán sỏi 0 0

Nội soi tán sỏi qua da 26 22.8

Nội soi sau phúc mạc 43 37.7

Nội soi tán sỏi bang quang, niệu đạo 4 3.5

Nhận xét: Trong 114 ca phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu, thời gian phẫu thuật từ 60-90 phút chiếm tỷ lệ nhiều nhất 97,3%; thời gian phẫu thuật trung bình 65,18±11,31 phút.Về phương pháp phẫu thuật trong 114 ca phẫu thuật nội soi, phương pháp nội soi sau phúc mạc chiếm

Thư viện ĐH Thăng Long

50 tỷ lệ cao nhất 37,7%; tiếp đến là nội soi tán sỏi ngược dòng bằng ống cứng chiếm 36,0%, nội soi tán sỏi qua da chiếm 22,8%

Bảng 3.9 Thời gian nằm viện của người bệnh Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ %

Nhận xét: Thời gian nằm viện tập trung chủ yếu từ 3-7 ngày với 72,8% và trên 7 ngày chiếm 27,2%, thời gian nằm viện trung bình 7,08±3,54 ngày.

Đặc điểm lâm sàng của người bệnh sau phẫu thuật

Bảng 3.10 Tình trạng dấu hiệu sinh tồn trong 72 giờ đầu sau phẫu thuật Đặc điểm

Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày RV

Nhận xét: Dấu hiệu sinh tồn của người bệnh sau mổ đa phần ổn định Về nhịp thở từ ngày thứ nhất đến ngày ra viện đều bình thường Về mạch, ngày thứ 1 sau mổ có 5 trường hợp bất thường, ngày thứ 2 có 4 trường hợp bất thường và từ ngày thứ 3 trở đi không có trường hợp bất thường Về huyết áp, ngày thứ nhất có 5 trường hợp có huyết áp bất thường, ngày thứ 2 có 2 trường hợp bất thường Nhiệt độ chỉ có ngày thứ 2 có 3 trường hợp có nhiệt độ bất thường

Bảng 3.11 Tình trạng mức độ đau người bệnh sau phẫu thuật Đặc điểm

Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày RV

Nhận xét: Trong 114 người bệnh sau mổ, về tình trạng đau sau mổ, không có trường hợp nào đau ở mức độ nặng Ở ngày thứ 1 sau phẫu thuật; 96,5% người bệnh có tình trạng đau nhẹ; 3,5% đau vừa tình trạng đau giảm dần theo thời gian

Thư viện ĐH Thăng Long

Bảng 3.12.Tình trạng lâm sàng của người bệnh sau phẫu thuật Đặc điểm

Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày RV

Nhận xét: Về tình trạng lâm sàng của người bệnh sau phẫu thuật nhìn chung đa phần đều ổn định và có cải thiện tốt lên theo thời gian

Bảng 3.13 Tình trạng vết mổn của người bệnh sau phẫu thuật

Người bệnh sau phẫu thuật

Ngày 1 Ngày 2 Những ngày sau, ra viện

Nhận xét: Trong 114 người bệnh sau phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu có 69 người bệnh có vết mổ Từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 2 sau mổ chỉ có 01/68 trường hợp người bệnh có tình trạng vết mổ thấm dịch (1,47%) Từ ngày thứ 3 trở đi 100% vết mổ khô

Bảng 3.14 Tình trạng sonde tiểu, dẫn lưu sau nội soi

Người bệnh sau phẫu thuật

Những ngày sau, ra viện

Dẫn lưu thận, dẫn lưu sau phúc mạc

Nhận xét: Trong 114 người bệnh đều mang sonde tiểu và tất cả sonde tiểu sau phẫu thuật đều ở tình trạng bình thường Có 67 trường hợp người bệnh có dẫn lưu sau phẫu thuật và chỉ có 2 trường hợp có tình trạng dẫn lưu trong tình trạng bất thường (2.9%) ở ngày thứ 1 và ngày thứ 2 sau mổ, từ ngày thứ 3 trở đi dẫn lưu đều trong tình trạng bình thường

Thư viện ĐH Thăng Long

Hoạt động chăm sóc NB của điều dưỡng viên sau phẫu thuật

Bảng 3.15 Hoạt động theo dõi DHST của NB của điều dưỡng viên

Nội dung Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3

Theo dõi và chăm sóc đau

Nhận xét: Ở ngày thứ nhất sau mổ, 100% người bệnh đều được theo dõi dấu hiệu sinh tồn và theo dõi chăm sóc đau ≥ 3 lần/ngày Ở ngày thứ 2 sau mổ, đa số người bệnh được theo dõi dấu hiệu sinh tồn ≥ 3 lần/ngày, chiếm 99,1%; tất cả người bệnh đều được theo dõi chăm sóc đau ≥ 3 lần/ngày ngày Ở ngày thứ 3 sau mổ; 97,4% người bệnh được theo dõi dấu hiệu sinh tồn ≥ 3 lần/ngày; 95% người bệnh được theo dõi chăm sóc đau ≥ 3 lần/ngày

Bảng 3.16 Hoạt động chăm sóc cơ bản cho NB của điều dưỡng viên

Nội dung Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3

Theo dõi/chăm sóc vết mổ

55 Theo dõi/chăm sóc sonde tiểu < 3 lần/ngày 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Theo dõi/chăm sóc dẫn lưu

1 lần/ngày 0 (0%) 0 (0%) 4 (3,5%) Chăm sóc vận động

100% người bệnh sau phẫu thuật về phòng điều trị tại khoa đều được theo dõi chăm sóc vết mổ, sonde tiểu, dẫn lưu, vệ sinh cá nhân ≥ 3 lần/ngày

Chăm sóc vận động luôn được thực hiện cho người bệnh sau phẫu thuật, đa số ≥ 3 lần/ngày, ngày thứ nhất chiếm 98%, ngày thứ 2 chiếm 99,1%; ngày thứ 3 trở đi chiếm 97,4%

Bảng 3.17 Hoạt đông tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh

Nội dung Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3

Tư vấn phát hiện các dấu hiệu bất thường sau mổ

Tư vấn, hướng dẫn chế độ vận động

Tư vấn, đánh giá dinh dưỡng

Tư vấn, đánh giá tuân thủ điều trị

Tư vấn về bệnh sau mổ ≥ 3 lần/ngày 108 (94,7%) 109 (95,6%) 111 (97,4%)

Thư viện ĐH Thăng Long

Về tư vấn phát hiện các dấu hiệu bất thường sau mổ đa phần được thực hiện đầy đủ Đặc biệt ở ngày thứ nhất, Điều dưỡng thực hiện ≥ 3 lần/ngày với 98,2% và < 3 lần/ngày với 1,8%

Về tư vấn, hướng dẫn chế độ vận động luôn được thực hiện Đạt tỷ lệ 100% với tần suất ≥

3 lần/ngày ở ngày thứ nhất và giảm không đáng kể ở những ngày sau

Về tư vấn đánh giá dinh dưỡng luôn đươc thực hiện từ sau mổ đến khi ra viện, đa số ≥ 3 lần/ngày chiếm 98,2% ở ngày thứ 1; 94,7% ở ngày thứ 2; 97,4% ở ngày thứ 3 trở đi

Về tư vấn, đánh giá tuân thủ điều trị luôn đươc thực hiện từ sau mổ đến khi ra viện, đa số

≥ 3 lần/ngày chiếm 97,4% ở ngày thứ 1; 95,6% ở ngày thứ 2; 97,4% ở ngày thứ 3 trở đi

Tư vấn về bệnh cho người bệnh sau mổ, điều dưỡng thực hiện số ≥ 3 lần/ngày với 108% ở ngày thứ nhất và những ngày sau tỷ lệ tư vấn số ≥ 3 lần/ngày tăng dần

Bảng 3.18 Kết quả chăm sóc của NB sau PT

Kết quả chăm sóc NB phẫu thuật nội soi điều trị sỏi tiết niệu

Nhận xét: Đánh giá về kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu cho thấy: đa số người bệnh có kết quả chăm sóc tốt chiếm tỷ lệ 91,2%; còn 8,8% kết quả chăm sóc chưa tốt và không có người bệnh nào có kết quả chăm sóc xấu.

Một số yếu tố liên quan

Bảng 3.19 Một số yếu tố liên quan đến mức độ đau ở 24h đầu sau mổ Đặc điểm

Mức độ đau của người bệnh 24h đầu sau mổ p Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng n % n % n %

Nhận xét: Yếu tố có sonde tiểu sau phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu có liên quan đến tình trạng đau của người bệnh với p < 0,05

Bảng 3.20 Một số yếu tố liên quan đến thời gian lưu sonde tiểu của người bệnh Đặc điểm

Thời gian lưu sonde tiểu Dưới 24 giờ 24-72 giờ Trên 72 giờ p n % n % n %

Thời gian phẫu thuật (Phút)

Nhận xét: Thời gian lưu sonde tiểu ở người bệnh sau phẫu thuật nội soi có liên quan với vị trí sỏi và thời gian phẫu thuật Những người bệnh có sỏi thận có tỷ lệ lưu sonde tiểu trên 72 giờ là 95,8% cao hơn những người bệnh có sỏi niệu quản là 27,9% trong khi đó sỏi BQ/NQ thời gian lưu sonde tiểu là dưới 24 giờ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa BMI kết quả CSNB

Người bệnh sau phẫu thuật p Chăm sóc tốt Chăm sóc chưa tốt

Nhận xét: Nhóm người bệnh có BMI bình thường, gầy có kết quả chăm sóc tốt với tỷ lệ cao hơn nhóm người bệnh có BMI béo, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tiền sử của NB với kết quả CSNB

Tiền sử của người bệnh

Người bệnh sau phẫu thuật OR

Bệnh mãn tính kèm theo

Nhóm người bệnh có tiền sử mổ sỏi tiết niệu có kết quả chăm sóc tốt thấp hơn người người chưa từng mổ sỏi tiết niệu Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Nhóm người bệnh phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu có tiền sử bệnh mãn tính kèm theo có tỷ lệ chăm sóc tốt thấp hơn nhóm không có tiền sử bệnh mãn tính, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa phẫu thuật với với kết quả CSNB

Người bệnh sau phẫu thuật p Chăm sóc tốt Chăm sóc chưa tốt

Thư viện ĐH Thăng Long

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật ở người bệnh phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu với p > 0,05

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa hệ thống dẫn lưu sau mổ, tính chất sỏi tiết niệu với kết quả chăm sóc

Người bệnh sau phẫu thuật

Chăm sóc tốt Chăm sóc chưa tốt

Thời gian lưu sonde tiểu

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả chăm sóc với thời gian lưu sonde tiểu và việc đặt dẫn lưu, sonde JJ với p > 0.05 Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kết quả chăm sóc và kích thước sỏi, vị trí sỏi với p < 0,05

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của người bệnh phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu tại khoa Tiết niệu

4.1.1 Đặc điểm về nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 114 người bệnh được phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu tại khoa Tiết niệu Nam học – Thận học Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh trong khoảng thời gian từ tháng 3/2023 đến tháng 9/2023 Độ tuổi: Bảng 3.1, tuổi trung bình của đối tượng trong nghiên cứu là 48,28±13,325 tuổi, số lượng người bệnh từ 30- 59 tuổi chiếm tỷ lệ đa số (72,8%); điều này phù hợp với dịch tễ học của sỏi tiết niệu [18] Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Thiều Sĩ Sắc (2016) 48,6± 12,9 tuổi [25]; thấp hơn nghiên cứu của Kiều Đức Vinh (2015) 51 ± 9 tuổi [34] và của Đặng Thị Việt Hà (2017) 55,1±13,6 tuổi [11] Theo Nguyễn Thế Thi (2016) thì độ tuổi hay gặp sỏi tiết niệu nhất là từ 40-60 tuổi (65,9%) [29], một số các nghiên cứu khác cũng cho thấy sỏi tiết niệu đa số gặp trong độ tuổi lao động

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ người bệnh mắc sỏi tiết niệu là nam (69,3%) nhiều hơn nữ (30,7%) Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu khác như của Nguyễn Thế Thi (2017) tỷ lệ nam giới là 63,1% cao hơn nữ giới là 36,9% [29]; Nghiên cứu của Hoàng Thị An (2018) tại Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh cũng cho thấy tỷ lệ người bệnh mắc sỏi tiết niệu là nam giới (58,8%) cao hơn nữ (41,2%) [1], nghiên cứu của Leibovici (2005) cũng cho thấy nam (63,4%) nhiều hơn nữ (36,6%) [38] Nguyên nhân tỷ lệ nam cao hơn nữ có thể do niệu quản của nữ giới ngắn nên một số trường hợp sỏi niệu quản có thể tự rơi xuống bàng quang và đào thải ra ngoài nên người bệnh không đến bệnh viện

Tỷ lệ người bệnh có nghề nghiệp tư do cao nhất chiếm 60,5%, tiếp đến người bệnh là hưu trí chiếm 20,2%, nhân viên văn phòng/cán bộ chiếm 11,4% và nông dân chiếm 7,9% (bảng 3.2) Nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt về nghề nghiệp so với nghiên cứu khác Theo Nguyễn Thế Thi (2017) nghiên cứu tại Bệnh viện Nông Nghiệp nghề nghiệp

Thư viện ĐH Thăng Long

66 chủ yếu là Nông dân (68,3%) [29]; tác giả Ngô Viết Lộc (2007) nghiên cứu tại khoa ngoại trường đại học y dược Huế cho thấy tỷ lệ người bệnh có nghề nghiệp là nông dân chiếm 43%, buôn bán 22% [22] Sự khác biệt trong phân bổ nghề nghiệp của đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả khác có thể do thời điểm nghiên cứu khác nhau tuy nhiên điểm quan trọng là nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh là bệnh viện tư nhân với chất lượng, dịch vụ theo tiêu chuẩn Bệnh viện khách sạn nên giá dịch vụ điều trị ở đây là cao hơn so với mặt bằng chung thu nhập của người dân nên chỉ những người bệnh có điểu kiện kinh tế khá giả mới có khả năng chi trả Trong khi nghiên cứu của các tác giả khác thực hiện tại các bệnh viện công lập của nhà nước với nhiệm vụ khám chữa bệnh cho tất cả nhân dân, giá viện phí thấp

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 67,5% người bệnh cư trú tại thành thị, số còn lại là tại các địa phương khác Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà (2019) nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City[10] Trong tổng số

114 đối tượng nghiên cứu, người bệnh có điều kiện kinh tế chiếm đến 93% Có thể giải thích điểu này như sau Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh với trang thiết bị máy móc hiện đại, tuân thủ theo các tiêu chuẩn chất lượng quốc tế, hướng tới trở thành một trong những bệnh viện hàng đầu của khu vực miền Bắc, bên cạnh đó giá dịch vụ cũng tương đối cao nên đối tượng tiếp cận chủ yếu là người bệnh có thu thập cao và cư trú ở thành thị

4.1.2 Đặc điểm về thói quen, tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu

Trong 114 đối tượng nghiên cứu, người bệnh có thói quen xấu chiếm nhiều nhất là 23,7% người bệnh có thói quen uống không đủ nước trong ngày; 20,2% ít vận động; 23,7% có thói quen hút thuốc, uống rượu Theo nghiên cứu của chúng tôi, sỏi tiết niệu thường gặp ở nam giới, mà nam giới thường có thói quen sinh hoạt là dùng các chất kích thích như rượu, thuốc hơn so với nữa Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuý Huyền cũng có đến 43,5% người bệnh có thói quen hút thuốc, uống rượu bia bị sỏi thận [16] Điều này dễ hiểu, đây cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến việc tạo sỏi tiết niệu

Tiền sử phẫu thuật lấy sỏi tiết niệu: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 % người bệnh đã được phẫu thuật lấy sỏi tiết niệu trước đó (bảng 3.4) Kết quả này của chúng tôi thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu trước Nghiên cứu của Nguyễn Sỹ Trang năm 2022

67 có 45,5% người bệnh đã từng có phẫu thuật về sỏi tiết niệu trước đây [31] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuý Huyền năm 2019 có 34% người bệnh có tiền sử từng phẫu thuật mổ mở hoặc tán sỏi ngoài cơ thể [16] Điều này có thể do đối tượng bệnh nhân giữa bệnh viên công và bệnh viện tư có sự khác nhau Với đối tượng người bệnh tại các bệnh viện tư nhân thường có điều kiện và quan tâm đến sức khoẻ hơn Sự bất thường về giải phẫu như hẹp niệu quản, hẹp khúc nối bể thận, niệu quản, dị dạng thận, hay rối loạn chuyển hóa là nguyên nhân tạo sỏi Miller O.F (1999) cho rằng những tổn thương tại thận được phát hiện và tìm thấy cũng có mối liên quan đến sự hình thành sỏi Khi niêm mạc đường tiết niệu bị sần sùi làm cho các tinh thể để gắn kết và tạo thành sỏi Tiền sử sỏi tiết niệu có ảnh hưởng lớn tới sự tái phát sỏi sau điều trị Nếu không điểu trị gì thêm sau mổ, tỷ lệ sỏi tái phát sau mổ từ 5-10% trong năm đầu, 50% trong vòng 10 năm [41]

Bệnh lý kèm theo: Trong 114 đối tượng tham gia nghiên cứu tỷ lệ người bệnh không có các bệnh lý mạn tính (tim mạch, đái tháo đường, hô hấp) là 84,2%; có 15,8% người bệnh có bệnh lý mạn tính kèm theo trong đó: tỷ lệ người bệnh có bệnh lý tim mạch kèm theo là 7 %, bệnh lý tiểu đường là 4,4% và bệnh lý hô hấp là 4,4% (bảng 3.4) Các nghiên cứu của các tác giả trước đấy thường chỉ đề cập tới các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả của các phương pháp điều trị mà chưa có nghiên cứu đề cập tới tình trạng mắc các bệnh lý mạn tính kèm theo của người bệnh phẫu thuật nội soi lấy sỏi tiết niệu Với các người bệnh thực hiện phẫu thuật lấy sỏi việc có thêm các bệnh tim mạch, đái tháo đường, hô hấp kèm theo sẽ làm tăng nguy cơ có thể xảy ra các biến chứng (nhiễm khuẩn, chảy máu ) cho người bệnh

4.1.3 Đặc điểm về bệnh của đối tượng nghiên cứu

Lí do vào viện: Theo nhiều tác giả, đau là nguyên nhân thường gặp nhất khiến người bệnh sỏi tiết niệu phải vào viện Nguyễn Bửu Triều (2007), Trần Văn Sáng (1996) cho rằng sỏi niệu quản gây tắc đường tiết niệu trên và gây ra các cơn đau quặn thận [24, 29] Theo Nguyễn Kỳ (1994) có 96,3% người bệnh bị đau thắt lưng trong đó có 14,3% xuất hiện các cơn đau quặn thận [26] Tác giả Lương Thị Hồng Thanh (2018) cho thấy tỷ lệ người bệnh có tình trạng đau thắt lưng là 96,4% và cơn đau quặn thận là 2,4%; đái máu 3,6%, đái mủ 0,6%, đái buốt 0,6% [28] Tương tự như các tác giả khi chúng tôi gặp 95/114

Thư viện ĐH Thăng Long

68 vào viện vì tình trạng đau, trong đó có 39 trường hợp xuất hiện cơn đau quặn thận, và 56 trường hợp là đau vùng thắt lưng, tỷ lệ người bệnh có tình trạng đái máu đái mủ chiếm tỷ lệ rất ít (10/114 trường hợp) (biểu đồ 3.1)

Chỉ số BMI: Trong nghiên cứu này có 2 NB (1,8%) nhẹ cân, 86 NB (75,4%) trung bình, 26 NB (22,8%) thừa cân (biểu đồ 3.2) Kết quả nghiên cứu này không tương đồng với tác tác giả Lương Thị Hồng Thanh (2018) khi cho thấy có có 1 NB (0,6%) nhẹ cân,

77 NB (47,3%) trung bình, 87 NB (52,1%) thừa cân, béo phì [28] Có 56,1% NB thừa cân, béo phì cho phép chúng ta dự đoán nguyên nhân gây sỏi tiết niệu hiện nay do rối loạn chuyển hóa ngày càng tăng Một số tác giả khác cũng cho kết quả không tương đồng về chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu Điều này dễ hiểu do thời điểm và địa điểm nghiên cứu ở các nghiên cứu là khác nhau

Thời gian phát hiện sỏi: Thời gian phát hiện sỏi đến khi phẫu thuật của nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi tập chung chủ yếu dưới 01 năm chiếm 93%, từ 1- dưới 2 năm chiếm 4,4%, từ 2- dưới 3 năm chiếm 1,8%, từ 3 năm trở lên 0,9% (bảng 3.5) Kết quả này không tương đồng với một số nghiên cứu trước đây Sỏi tiết niệu được hình thành trong cơ thể người bệnh theo nhiều cơ chế nhau tuy nhiên việc hình thành sỏi được diễn ra một các từ từ có thể kéo dài nhiều năm, chỉ khi viên sỏi đủ lớn, hoặc sỏi di chuyển người bệnh mới cảm nhận được các triệu chứng để đi khám và điều trị Sỏi tiết niệu có thể được điều trị bằng các phương pháp nội khoa hoặc ngoại khoa tuy nhiên khi các phương pháp điều trị nội khoa không đạt kết quả thì cần thực hiện điều trị bằng các phương pháp ngoại khoa phù hợp [18], [17], [29], [32] Điều này dễ giải thích bởi hiện nay việc khám sức khoẻ định kỳ của người dân ngày càng phổ biến, đối với những trường hợp xuất hiện đau do sỏi để điều trị nội khoa sẽ mất nhiều thời gian dài và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh

Đặc điểm lâm sàng của người bệnh sau phẫu thuật

Tình trạng dấu hiệu sinh tồn của người bệnh trong ngày thứ 1 sau phẫu thuật: Bảng 3.12, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ người bệnh có huyết áp, mạch bất thường trong 24 giờ đầu sau mổ là 4,4% điều này phù hợp với tình trạng bệnh lý kèm theo của người bệnh Ngày thứ 2 sau phẫu thuật, chúng tôi cũng ghi nhận không có trường hợp nào có bất thường về da niêm mạc, tỷ lệ người bệnh có bất thường về mạch là 3,5 %, huyết áp là 1,8%, nhiệt độ là 2,6% Từ ngày thứ 3 đến khi ra viện người bệnh đều được ghi nhận tình trạng da niêm mạch và dấu hiệu sinh tồn ở mức bình thường Điều nay dễ hiểu do phản ứng tự nhiên của cơ thể do 1 xâm lấn ngoại khoa vào cơ thể và tình trạng bệnh lý mắc kèm Nghiên cứu của tác giả Fatih FIRDOLAŞ và cộng sự cho thấy có 4% người bệnh sau phẫu thuật có triệu chứng sốt [40] Đánh giá kết quả chăm sóc sonde tiểu ở người bệnh mổ sỏi tiết niệu tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 12/2009 đến tháng 4/2010 trên đối tượng là 42 người bệnh mổ sỏi tiết niệu được chăm sóc sonde tiểu theo quy trình, theo dõi số lượng màu sắc nước tiểu, cấy vi khuẩn hai lần cách nhau 3 ngày cho thấy có 9,5% có sốt sau mổ [15]

Tình trạng đau của người bệnh sau phẫu thuật: Bảng 3.11, chúng tôi thấy sau mổ không có trường hợp nào đau ở mức độ nặng, đa phần người bệnh đau nhẹ Ở ngày thứ nhất sau mổ, tỷ lệ đau nhẹ chiếm 96,5%; đau vừa 3,5 % và mức độ đau giảm dần ở những

71 ngày sau Kết quả này của chúng tôi tương đồng so với nghiên cứu của Nguyễn Thế Thi (2016) cho thấy tỷ lệ đau của người bệnh là 80,5% [29] Có 7% người bệnh có tình trạng mệt mỏi sau mổ ngày thứ 1, sang ngày thứ hai còn 6,1% tình trạng người bệnh mệt mỏi 4,4% người bệnh lo âu ở ngày thứ nhất sau phẫu thuật, 3,5% người bệnh lo âu ở ngày thứ hai sau phẫu thuật Điều này phù hợp với kết quả diễn biến của người bệnh sau mổ 100% người bệnh có tình trạng bụng mềm sau phẫu thuật

Tình trạng nước tiểu: Đối với phẫu thuật tiết niệu nói chung và phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường tiết niệu nói riêng việc theo dõi màu sắc nước tiểu là rất cần thiết đặc biệt là sau 24 giờ sau mổ nhằm đánh giá tình trạng chảy máu của người bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở ngày thứ nhất sau phẫu thuật không có trường hợp người bệnh xuất hiện tình trạng nước tiểu đỏ, 41,2 % nước tiểu có màu hồng nhạt, 58,8% nước tiểu màu vàng ánh hồng và 0% nước tiểu màu vàng trong Từ ngày thứ 2 trở đi đến nàgy ra viện tình trạng nước tiểu có xu hướng tốt dần Ngày ra viện, chúng tôi không ghi nhận tình trạng nước tiểu hồng nhạt, vàng ánh hồng 72,8%, vàng trong 27,2% (bảng 3.12) Điều này phù hợp với diễn tiến của điều trị sỏi tiết niệu bằng phẫu thuật nội soi khi mà quá trình lấy sỏi hoặc viên sỏi di chuyển thường gây tổn thương tới niêm mạc niệu quản và biểu hiện là tình trạng nước tiểu có màu hồng nhạt và màu vàng ánh hồng Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác cũng cho thấy sau phẫu thuật lấy sỏi đường tiết niệu người bệnh có xuất hiện tình trạng nước tiểu có màu hồng hoặc màu đỏ Sau rút sonde tiểu có 66,67% người bệnh có tình trạng tiểu buốt, lý do có thể là do lưu sonde JJ hoặc cũng có thể do quá trình đặt sonde tiểu hoặc quá trình thực hiện phẫu thuật lấy sỏi làm tổn thương niệu đạo Nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của người bệnh có đặt sonde niệu quản tại Bệnh viện đa khoa Nông Nghiệp cho thấy có 46,4% người bệnh có tình trạng tiểu buốt tiểu dắt [29]

Tình trạng vết mổ: Trong 114 người bệnh được phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu có

69 người bệnh có vết mổ Đánh giá tình trạng vết mổ cho thấy có 1 trường hợp có dịch thấm băng và 68 trường hợp vết mổ khô, không có dịch thấm băng Từ ngày thứ 3 trở đi, 100% tình trạng vết mổ của người bệnh khô ( bảng 3.13)

Tình trạng sonde tiểu, dẫn lưu và biến chứng sau phẫu thuật: 100% người bệnh đều

Thư viện ĐH Thăng Long

72 có tình trạng sonde tiểu sau phẫu thuật bình thường Sau mổ đến ngày thứ 2 có 2/67 người bệnh có tình trạng dẫn lưu bất thường, từ ngày thứ 3 không ghi nhận trường hợp nào bất thường (bảng 3.14) Trong 114 đối tượng nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận không có trường hợp nào có biến chứng sau phẫu thuật

Chúng tôi tự hào về kết quả tốt đẹp trong điều trị và chăm sóc hậu phẫu Nhiều bệnh nhân phức tạp, từng phẫu thuật thất bại hoặc không được tiếp nhận ở các bệnh viện khác đã tìm đến chúng tôi Sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa là yếu tố then chốt giúp chúng tôi đạt được thành công trong cả quá trình điều trị và chăm sóc bệnh nhân.

Hoạt động chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên sau phẫu thuật

Công tác chăm sóc của điều dưỡng: Sự thành công của cuộc phẫu thuật tùy thuộc một phần lớn vào sự chăm sóc sau phẫu thuật Giai đoạn sau phẫu thuật là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao gồm các biến chứng về hô hấp, tuần hoàn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ gây ra do gây mê hoặc do phẫu thuật Để phát hiện sớm các biến chứng này cần có những nhân viên được huấn luyện, có kinh nghiệm, cần có các phương tiện để theo dõi người bệnh sau phẫu thuật Đặc biệt là việc theo dõi người bệnh của người điều dưỡng vì điều dưỡng là người có thời gian tiếp xúc với người bệnh nhiều nhất trong kíp điều trị cho người bệnh Thời gian 3 ngày đầu sau mổ là thời gian cần theo dõi sát sao nhất Các nghiên cứu trước đây về chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu chưa thấy đề cập đến vấn đề này

 Hoạt động theo dõi dấu hiệu sinh tồn và mức độ đau NB của Điều dưỡng viên:

Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tất cả các nội dung trong công tác theo dõi dấu hiệu sinh tồn và theo dõi chăm sóc tình trạng đau của người bệnh đều đạt kết quả cao, với tỷ lệ thấp nhất là 95% người bệnh được theo dõi và chăm sóc ≥ 3 lần/ngày, không có trường hợp nào được ghi nhận không thực hiện theo dõi sau phẫu thuật Cụ thể, ở ngày thứ nhất sau mổ, 100% người bệnh đều được theo dõi dấu hiệu sinh tồn và theo dõi chăm sóc đau ≥ 3 lần/ngày Ở ngày thứ 2 sau mổ, đa số người bệnh được theo dõi dấu hiệu sinh tồn ≥ 3 lần/ngày, chiếm 99,1%, tất cả người bệnh đều được theo dõi chăm sóc đau ≥ 3 lần/ngày ngày Ở ngày thứu 3 sau mổ, 97,4% người bệnh được theo dõi dấu

73 hiệu sinh tồn ≥ 3 lần/ngày, 95% người bệnh được theo dõi chăm sóc đau ≥ 3 lần/ngày (bảng 3.17) Tỷ lệ này cao hơn trong nghiên cứu của Dương Thị Bình Minh (2012) tại

BV Hữu Nghị với 90% người bệnh đánh giá điều dưỡng đã thực hiện tốt việc theo dõi, đánh giá người bệnh [8] Điều này phù hợp với tình trạng diễn biến của người bệnh phục hồi sau phẫu thuật

 Hoạt động chăm sóc cơ bản cho người bệnh của điều dưỡng viên:

Trong số 114 đối tượng nghiên cứu tỷ lệ người bệnh được đảm bảo hoạt động chăm sóc cơ bản cho người bệnh khá cao Đặc biệt tỷ lệ tuân thủ theo dõi chăm sóc vết thương, sonde tiểu, dẫn lưu luôn duy trì 100% Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh cá nhân cho người bệnh cũng đảm bảo 100% trong 2 ngày đầu sau mổ, từ ngày thứ 3 trở đi tỷ lệ tuân thủ 96,5% Hoạt động chăm sóc vận động cho người bệnh được duy trì với tỷ lệ thấp nhất là 97,4% ở ngày thứ 3 đến khi ra viện Qua đánh giá của chúng tôi, tỷ lệ tuân thủ hoạt động chăm sóc cơ bản cho người bệnh của điều dưỡng viên rất tốt Tỷ lệ tuân thủ hoạt động chăm sóc cơ bản của người điều dưỡng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuý Huyền (2021) tại bệnh viện Việt Đức với tỷ lệ tuân thủ thay băng 72,6%, vệ sinh ống sonde tiểu 89% [16] Tượng tự kết quả tỷ lệ tuân thủ hoạt động theo dõi và chăm sóc cơ bản của người điều dưỡng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Sỹ Trang (2022) tại bệnh viện Bạch Mai với tỷ lệ tuân thủ thay băng ở ngày thứ nhất sau mổ là 95,3% và đến ngày ra viện còn 90,1%, vệ sinh cá nhân ở ngày đầu chỉ có 8,8% [31] Điều này dễ hiểu do sự khác biệt giữa môi trường bệnh viện tư nhân và bệnh viện công lập

Trong công tác chăm sóc người bệnh thì việc chăm sóc vết mổ, sonde tiểu và dẫn lưu là vô cùng cần thiết và quan trọng [18], [19], [24], vì vậy Điều dưỡng cần hết sức lưu ý, cụ thể:

Chỉ định đặt dẫn lưu niệu khoa:

Giảm căng bàng quang do tắc, liệt, không tiểu được,

Giảm áp lực bàng quang trước mổ và trong trường hợp mổ bụng vùng thấp hay mổ vùng chậu Dễ dàng cho những phẫu thuật sửa chữa niệu đạo và xung quanh

Thư viện ĐH Thăng Long

Cố định, tái tạo, nong niệu đạo hay niệu quản để lành vết thương sau phẫu thuật hay sau chấn thương Điều trị rửa bàng quang Đo lượng chính xác nước tiểu xuất cho người bệnh nặng Đo lượng nước tiểu tồn lưu

Nghiên cứu cấu trúc giải phẫu bệnh sỏi tiết niệu

Dẫn lưu điều trị, phòng ngừa, nong niệu quản, nong niệu đạo

Bơm rửa sỏi, mủ thận…

Dẫn lưu niệu đạo là dẫn lưu đi qua niệu đạo, qua cơ vòng bàng quang, vào bàng quang để dẫn lưu nước tiểu Có nhiều nguyên tắc cơ bản chăm sóc người bệnh có dẫn lưu niệu đạo Người bệnh có dẫn lưu niệu đạo thường được quản lý ở bệnh viện nhưng không vì thế mà không có nguy cơ nhiễm trùng Do đó, cần tuân thủ biện pháp vô khuẩn khi đặt dẫn lưu và duy trì vô khuẩn với hệ thống kín Bơm rửa bàng quang không nên thực hiện thường xuyên nếu không cần thiết Trong thời gian có dẫn lưu điều dưỡng nên chăm sóc hệ thống thông tốt, an toàn và ngăn ngừa nhiễm khuẩn, theo dõi dịch xuất nhập Chăm sóc dẫn lưu niệu đạo, điều dưỡng cần chú ý là khi cần thiết mới đặt dẫn lưu niệu đạo và rút sớm khi hết tác dụng Cần cho người bệnh cùng tham gia chăm sóc để giúp người bệnh không phiền muộn vì các yếu tố: phơi trần cơ thể, thay đổi hình dáng cơ thể, lệ thuộc vào người khác Với người bệnh đi lại được, nên hướng dẫn họ cách theo dõi dẫn lưu, cách cố định ống trong khi đi lại Nếu cần đặt dẫn lưu niệu đạo nên thực hiện vô khuẩn, kín và 1 chiều Nên đổ túi chứa thường xuyên và để túi chứa thấp hơn bàng quang 60cm Nếu hệ thống bị tắc thì thay dẫn lưu mới, luôn phải duy trì dòng chảy thông suốt Chăm sóc bộ phận sinh dục, bao gồm rửa sạch đầu tiểu và ống dẫn lưu với nước và dung dịch sát khuẩn, sau đó bôi kháng sinh mỡ Không nên sử dụng phấn và chất nhờn gần dẫn lưu Phải cố định dẫn lưu đúng tư thế để tránh di động và căng ở niệu đạo Hệ thống dẫn lưu phải vô khuẩn hoàn toàn cả trong khi thực hiện thủ thuật tưới rửa khi tắc hay do cục máu

75 đông nếu nghi ngờ, nếu cần tưới rửa với dẫn lưu ngắn ngày nên dùng dẫn lưu Foley 3 nhánh Nếu đặt dẫn lưu trong thời gian dài người bệnh nên uống nhiều nước để thải cặn lắng Khi muốn lấy mẫu nước tiểu để cấy thì nên dùng kim 21 để rút ở bên ngoài ống dẫn lưu nhưng trước khi làm nên sát trùng bên ngoài ống bằng dung dịch sát khuẩn Thông thường khi đặt dẫn lưu dưới 2 tuần thì không cần thiết phải thay dẫn lưu khác Với dẫn lưu đặt lâu ngày chỉ thay khi sờ thấy dây cứng, hay chức năng ống giãn Túi hứng nếu muốn dùng lại nên rửa lại bằng xà phòng và nước, nếu không muốn dùng ngay lại nên ngâm rửa bằng dung dịch giấm để ngăn ngừa vi trùng Pseudomonas, nhưng tốt nhất là không sử dụng lại Dẫn lưu niệu quản Dẫn lưu niệu quản đi qua đường niệu đạo đến bàng quang vào niệu quản qua màn hình nội soi bàng quang Dẫn lưu niệu quản phải đặt khi phẫu thuật: đặt bên trong từ niệu quản và dẫn lưu ra thành bụng Dẫn lưu niệu quản có chức năng làm nòng sau giải phẫu trong ngăn ngừa tắc do phù, cục máu đông Người bệnh được rút dẫn lưu ra khi đạt được mục đích điều trị Thường xuyên báo cáo riêng lượng nước tiểu ở dẫn lưu niệu quản với các dẫn lưu niệu khác Người bệnh nên nằm tại giường trong thời gian có dẫn lưu niệu quản cho đến khi có chỉ định đi lại Dẫn lưu thường lưu lại trong trường hợp giải phẫu lấy sỏi hay tắc niệu quản do khối u Nơi đặt chân dẫn lưu cần được chăm sóc thường xuyên tránh tổn thương da

Lượng nước tiểu ở bồn thận có dung tích khoảng 3 – 5ml Nếu dung tích nước tiểu gia tăng thì tổn thương mô thận vì thế điều dưỡng không nên cột dẫn lưu niệu quản Theo dõi lượng nước tiểu, nếu giảm nên báo bác sĩ ngay Nếu có y lệnh tưới rửa dẫn lưu niệu quản nên áp dụng vô khuẩn tuyệt đối, bơm áp lực nhẹ Số lượng nước cho mỗi lần bơm ở mức độ trung bình nhưng tuỳ thuộc vào người bệnh nếu người bệnh thấy đau, căng tức thì nên ngưng lại; mỗi lần bơm vào thì phải xả nước ra ngay và nên lưu ý số lượng nước ra lúc nào cũng nhiều hơn bơm vào Dẫn lưu nên theo dõi ít nhất 1 – 2 giờ sau đặt Trong thời gian còn dẫn lưu niệu quản thì người bệnh vẫn còn lượng nước tiểu qua dẫn lưu niệu đạo, do đó cần báo cáo nước tiểu qua dẫn lưu niệu quản và qua niệu đạo Thỉnh thoảng dẫn lưu niệu quản được dùng như làm nòng và không có tác dụng dẫn lưu Điều quan trọng là nên liên hệ với bác sĩ, hay đọc phương thức phẫu thuật giúp điều dưỡng hiểu tác dụng của loại dẫn lưu giúp chăm sóc dẫn lưu an toàn và hiệu quả

Thư viện ĐH Thăng Long

76 Thỉnh thoảng dẫn lưu niệu quản được dùng như làm nòng và không có tác dụng dẫn lưu Điều quan trọng là nên liên hệ với bác sĩ, hay đọc phương thức phẫu thuật giúp điều dưỡng hiểu tác dụng của loại dẫn lưu giúp chăm sóc dẫn lưu an toàn và hiệu quả

Can thiệp Điều dưỡng: ngăn ngừa ống dẫn lưu cuộn tròn, vuốt ống, tưới rửa khi có y lệnh, câu nối xuống thấp Điều dưỡng cần chăm sóc cẩn thận vùng da quanh chân dẫn lưu, ngừa rôm lở da tích cực Theo dõi dấu hiệu xì dò nước tiểu điều dưỡng không được cột dẫn lưu vì sẽ gây xì dò nước tiểu Cho người bệnh uống nhiều nước Nếu trường hợp lưu ống lâu điều dưỡng sẽ hướng dẫn người bệnh đến cơ quan y tế thay ống mới

Dẫn lưu bể thận: Dẫn lưu thận sẽ được đặt trong bể thận để giải quyết tắc nghẽn ở thận Chăm sóc cơ bản giống như dẫn lưu niệu quản Chất qua dẫn lưu bể thận là nước tiểu Điều dưỡng không bao giờ được cuộn dẫn lưu lại, không giơ cao bình chứa lên trên, không kẹp dẫn lưu khi chưa có y lệnh điều trị, không tự ý bơm rửa nếu không có chỉ định điều trị Nếu người bệnh than phiền đau nhiều ở nơi dẫn lưu thì nên xem lại dẫn lưu có thông không, luôn đặt bình chứa thấp hơn dẫn lưu 60cm, bình chứa dịch kín, vô trùng Khi có y lệnh rửa thì chỉ bơm mỗi lần không quá 5ml nước muối sinh lý, và tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật vô trùng Khi bơm rửa ngăn ngừa căng phồng ở thận và tổn thương niệu quản, khi người bệnh than đau thì ngưng lại Nhiễm trùng và sót sỏi là biến chứng có liên quan với dẫn lưu thận Dẫn lưu hố thận: Có tính cách phòng ngừa, dịch ra thường là máu, chăm sóc như các dẫn lưu phòng ngừa khác

Ngoài ra để đảm bảo kết quả chăm sóc NB đạt hiệu quả tốt nhất, điều dưỡng viên cần dựa vào những dấu hiệu để chẩn đoán và can thiệp kịp thời với từng dấu hiệu cụ thể

Nước tiểu bất thường sau mổ

Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi sỏi tiết niệu

Theo nghiên cứu của chúng tôi, một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến quá trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi tiết niệu có tỷ lệ tương đối cao như tuổi tác, tình trạng cân nặng, giới tính, bệnh lý măc kèm theo, thói quen xấu Thường nam giới có tỷ lệ mắc sỏi cao nhiều hơn nữ Nguyên nhân tỷ lệ nam cao hơn nữ có thể do lối sống của nam giới khác nữ giới hoặc có thể niệu quản của nữ giới ngắn hơn và rộng hơn nam giới Điều này dễ hiểu có liên quan đến giải phẫu của đường tiết niệu nam và nữ Tỷ lệ thừa cân chiếm 22,8% Các yếu tố nguy cơ tạo sỏi ở người bệnh béo phì như do tăng insulin trong máu, tăng oxy trong nước tiểu, lượng natri trong máu cao, thể tích nước tiểu ít và tăng canxi trong nước tiểu Duffey và cộng sự nghiên cứu cho thấy 98% người bệnh béo phì có ít nhất một yếu tố nguy cơ gây sỏi trong mẫu nước tiểu 24h và 80% có từ 3 yếu tố trở lên [53] Nhóm tuổi ≥ 60 tuổi là 21,1% và tỷ lệ có bệnh lý mắc kèm là 15,8%, 2 tỷ lệ tương đồng với nhau do người lớn tuổi thường có tỷ lệ mắc các bệnh mãn tính mắc kèm nhiều hơn và 2 yếu tố này cũng có thể là rào cản trong quá trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật Có đến 23,7% người bệnh có thói quen uống không đủ nước trong ngày và 20,2% người bệnh ít vận động Điều này cũng dễ hiểu, đây cũng là một trong những yếu tố liên quan đến sự hình thành sỏi và cũng như sau phẫu thuật của người bệnh

Liên quan đến tình trạng đau: Bảng 3.19, chúng tôi nhận thấy những người bệnh có đặt sonde tiểu có tình trạng đau trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật cao hơn so với nhóm không đặt sonde; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p 0,05) Tác giả Nguyễn Sỹ Trang (2022) nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch mai: Những người bệnh có chỉ số BMI bình thường có kết quả chăm sóc tốt chiếm 68,5%; người bệnh có chỉ số BMI không bình thường (gầy/béo phì) 77,8%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p = 0,154 [33]

4.4.4 Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và bệnh kèm theo với kết quả chăm sóc

Tỷ lệ chăm sóc tốt ở người bệnh đã từng phẫu thuật sỏi tiết niệu thấp hơn người bệnh chưa từng phẫu thuật sỏi tiết niệu, sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê (OR: 0,648; CI95%: 0,071-5,884, p= 0,006) Hiện tại chưa có nghiên cứu nào đề cập đến mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và kết quả chăm sóc Trên những người bệnh từng phẫu thuật sỏi tiết niệu có thể là phẫu thuật sỏi đối bên hoặc có sót sỏi phải phẫu thuật lần 2 Do đó có thể dẫn đến tỷ lệ kết quả tốt ở người bệnh có tiền sử phẫu thuật sỏi tiết niệu thấp hơn người bệnh phẫu thuật lần đầu

Theo kết quả nghiên cứu, tỷ lệ chăm sóc tốt ở người bệnh có bệnh mãn tính mắc kèm thấp hơn ở người bệnh không có bệnh mãn tính mắc kèm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (OR: 0,393, CI95%: 0,091 – 1,692, p= 0,019) Theo tác giả Nguyễn Sỹ Trang (2022) nghiên cứu tại bệnh viện Bạch mai: Những người bệnh không có bệnh lý kèm theo có kết quả chăm sóc tốt cao gấp 2,5 lần so những người bệnh có bệnh lý kèm theo khi phẫu thuật lấy sỏi tiết niệu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 [33] Trên những người bệnh có bênh lý mãn tính mắc kèm, điều dưỡng phải theo dõi và chăm sóc nhiều hơn những người bệnh không có bệnh lý kèm theo Đây có thể là một lí do dẫn đến tỷ lệ chăm sóc tốt ở người bệnh có bệnh lý mắc kèm thấo hơn người không có bệnh lý

4.4.5 Liên quan giữa phẫu thuật và kết quả chăm sóc người bệnh

Tỷ lệ chăm sóc tốt ở người bệnh mổ phiên và mổ cấp cứu, giữa các nhóm thời gian phẫu thuật và các phương pháp phẫu thuật có sự khác nhau nhưng không có ý nghĩa thông

83 kê Theo nghiên cứu của chúng tôi giữa loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật không có sự liên quan với kết quả chăm sóc

4.4.6 Liên quan giữa kích thước, vị trí sỏi và thời gian lưu sonde tiểu với kết quả chăm sóc Ở nhóm người bệnh có kích thước sỏi dưới 10mm có tỷ lệ kết quả chăm sóc tốt cao hơn nhóm người bệnh có kích thước sỏi từ 10mm trở lên, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với OR= 4,667 (0,945-23,039), p < 0,05 Như kết quả nghiên cứu, kích thước sỏi tiết niệu có liên quan đến kết quả chăm sóc của điều dưỡng Hiện chưa có nghiên cứ nào đề cập đến mối liên quan này

Hạn chế của nghiên cứu

- Hạn chế của nghiên cứu:

+ Nghiên cứu được tiến hành ở khoa Tiết niệu Nam học và Thận học nên kết quả không đại diện cho chất lượng chăm sóc sức khỏe tại các khoa khác của bệnh viện

+ Việc thu thập thông tin chủ yếu qua bệnh án nghiên cứu, bộ câu hỏi được thiết kế sẵn có thể gặp sai số do kỹ năng phỏng vấn hướng dẫn của từng nghiên cứu viên cũng như thái độ hợp tác của NB tham gia nghiên cứu

+ Bệnh án nghiên cứu được thiết kế và thẩm định bởi chuyên gia, được đánh giá về tính phù hợp và được thử nghiệm 1 tuần trước khi bắt đầu nghiên cứu

Thư viện ĐH Thăng Long

84 + Tập huấn nhóm nghiên cứu: thống nhất cách thức giám sát, thu thập dữ liệu

+ Các phiếu thu thập được ghi đầy đủ các thông tin

+ Nghiên cứu viên được hướng dẫn cẩn thận và đầy đủ về cách điền phiếu khảo sát cho

NB, nói cho họ hiểu về mục đích sử dụng thông tin để tham khảo

+ Các phiếu thu thập được nhóm nghiên cứu kiểm tra ngay sau khi hoàn thành phỏng vấn và thu nhận phiếu, với những phiếu thông tin thu thập chưa đầy đủ hoặc không hợp lý thì bỏ ra khỏi nghiên cứu

+ Sau toàn bộ quá trình thu thập dữ liệu, nhóm nghiên cứu tổ chức họp đánh giá những tình huống phát sinh chưa thống nhất để đưa ra quyết định đánh giá chính xác