Ứng dụng trong lâm sàng việc thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật điều trị trĩ: để không gây đau đớn cho người bệnh, tất cả nên được thực hiện ở phần trên của ống hậu môn nghĩa là trên đư
TỔNG QUAN
Giải phẫu và sinh lý ống hậu môn
1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn Ống hậu môn hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn là phần trực tràng đi ngang qua phần sau của tầng sinh môn Được giới hạn ở trên bởi giải mu- trực tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài Ống hậu môn hợp với phần thấp của trực tràng (bóng trực tràng) một góc 90 0 - 100 0 chạy xuống dưới ra sau và đổ ra da ở lỗ hậu môn ở tam giác đáy chậu sau Ống hậu môn dài
3 - 4 cm, đường kính khoảng 3 cm, đóng mở chủ động [16] Từ ngoài vào trong ống hậu môn được cấu tạo bởi các lớp cơ, lớp niêm mạc và hệ thống mạch máu thần kinh [16]
Vùng hậu môn có nhiều cơ tạo thành hình thể ống hậu môn và góp phần quan trọng trong hoạt động chức năng của hậu môn
Thuộc hệ cơ vân, hình ống và bao quanh bên ngoài cơ thắt trong, vượt quá bờ dưới cơ thắt trong khi đi sâu xuống phía dưới tiến sát tới da rìa hậu môn, cơ thắt ngoài là cơ riêng của vùng này gồm có 3 phần: phần dưới da, phần nông và phần sâu [16]
Phần dưới da: Nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn Xuyên qua phần này có các sợi xơ- cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống, bám vào da tạo nên cơ nhăn da, làm cho da có các nếp nhăn Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ hậu môn [16]
Phần nông: phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới da
Phần nông là phần to nhất của cơ thắt ngoài Phần này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu [16]
Thư viện ĐH Thăng Long
4 Phần sâu: nằm trên phần nông Các thớ cơ của phần này hòa lẫn với các thớ cơ của cơ nâng hậu môn [16], hai bó này duy trì góc hậu môn trực tràng và có chức năng đặc biệt trong tự chủ hậu môn
* Cơ thắt trong: Thuộc hệ cơ trơn, là phần dày lên của lớp cơ vòng hậu môn
Cấu trúc hình ống dẹt, cao 4 - 5 cm, dày 3 - 6 mm, co bóp tự động [16]
* Cơ nâng hậu môn, gồm hai phần: Phần thắt và phần nâng
Phần thắt xoè giống hình cái quạt gồm 3 bó (bó mu bám ở mặt sau xương mu, bó ngồi bám ở gai hông, bó chậu bám vào cân cơ bịt trong), cả 3 bó đều tụm lại chạy ở hai bên trực tràng, tới sau hậu môn dính với nhau, dính vào xương cụt hình thành phên đan hậu môn- xương cụt [16]
Phần nâng, chỉ bám vào xương mu, ở phía trên phần thắt, bám tận bằng hai bó ở phía trước và phía bên hậu môn Hai bó ở hai bên đan vào nhau ở phía trước của hậu môn Bó bên của hai bên đan vào lớp cơ của thành trực tràng và bám vào bó sâu của cơ thắt ngoài [25]
* Cơ dọc dài phức hợp:
Tạo bởi các thớ cơ dọc của lớp cơ thành trực tràng, các sợi từ cân chậu trên, một số nhánh sợi cơ trên xuất phát từ cơ nâng hậu môn và bó sâu của cơ thắt ngoài
Dải cơ dọc này chạy giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, xuống phía dưới toả thành hình nan quạt và tận cùng ở phần thấp của cơ thắt trong tạo nên các dây chằng Parks cố định niêm mạc hậu môn vào mặt trong cơ thắt trong [16]
Lớp niêm mạc hậu môn
Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ trong ra ngoài, thực chất đây là sự chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và da quanh lỗ hậu môn, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến của trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu mô giả da ở đoạn cuối cùng của ống hậu môn Bên cạnh sự chuyển tiếp cấu trúc là sự thay đổi về chức năng sinh lý quan trọng trong lòng ống hậu môn [16] Đường lược: Là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn- trực tràng, cách rìa hậu môn da khoảng 1,5 - 2 cm, đường lược được tạo nên bởi sự tiếp nối các van hậu môn, xen giữa là các cột trực tràng vì vậy nhìn đường lược có hình răng cưa
5 Các van hậu môn là những nếp niêm mạc nối liền hai chân cột trực tràng liền nhau, góp phần thực hiện chức năng đóng kín hậu môn, phía dưới mỗi van này là các hốc hậu môn, nơi các tuyến hậu môn giải phóng chất tiết[16] Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần trên van và dưới van mà sự khác biệt mô học là rõ rệt
Phần trên van là biểu mô trụ đơn, giống biểu mô của trực tràng, niêm mạc lỏng lẻo có màu đỏ thẫm Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong, gồm ba bó ở vị trí 3 giờ, 8 giờ và 11 giờ khi đám rối này bị giãn sẽ tạo ra trĩ nội [31]
Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang lông gọi là niêm mạc Hermann, ở dưới có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại Phần dưới van lại chia làm hai vùng: vùng lược và vùng da Niêm mạc Hermann có cấu trúc 3- 6 lớp tế bào, rất giàu các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) để nhận cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực và nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí) Do vậy vùng niêm mạc này rất quan trọng trong việc duy trì chức năng sinh lý của ống hậu môn Ứng dụng trong lâm sàng việc thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật điều trị trĩ: để không gây đau đớn cho người bệnh, tất cả nên được thực hiện ở phần trên của ống hậu môn nghĩa là trên đường lược ít nhất 0,5 cm [16] Đường liên cơ thắt: Là rãnh nằm giữa bó dưới da cơ thắt ngoài và cơ thắt trong Đường này nằm ngay phía trên đường hậu môn da và dưới đường lược khoảng 1 cm Đường hậu môn da: Là ranh giới giữa da quanh lỗ hậu môn và lớp niêm mạc của ống hậu môn [10] Đường hậu môn trực tràng: Là ranh giới giữa ống hậu môn và bóng trực tràng
Thư viện ĐH Thăng Long
Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc hậu môn trực tràng 1.1.3 Mạch máu của hậu môn – trực tràng Động mạch: Có ba động mạch cấp máu cho vùng này Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): Là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới Động mạch này chia 3 nhánh: Nhánh phải trước, nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba bó trĩ chính thường gặp trên lâm sàng), tương ứng với mô tả của Miles 11 giờ, 8 giờ, 3 giờ [16], [29]
Nguyên nhân - cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân của bệnh trĩ chưa được xác định một cách rõ ràng Nhiều yếu tố được coi như là nguyên nhân thuận lợi phát sinh bệnh [2]
- Tư thế đứng: Trĩ gặp nhiều ở những người phải đứng lâu, phải ngồi nhiều
Taylor và Egbert chứng minh được áp lực tĩnh mạch trĩ ở tư thế nằm là 25 cm nước khi đứng áp lực tăng lên là 75 cm nước [2]
- Táo bón: Người bệnh bị táo bón khi đại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áp lực trong lòng ống hậu môn tăng gấp 10 lần Parks cho rằng đây là một nguyên nhân quan trọng gây ra trĩ [40]
- Tăng áp lực trong khoang bụng: Ở người lao động tay chân nặng nhọc, suy tim… áp lực trong ổ bụng tăng và bệnh trĩ dễ xuất hiện
- U hậu môn trực tràng và tiểu khung làm cản trở máu hậu môn trực tràng trở về cũng là nguyên nhân của trĩ
- Thai kỳ: Trĩ thường gặp lúc phụ nữ đang mang thai, sau mỗi lần mang thai bệnh trĩ đều nặng hơn Theo Parks ở phụ nữ trẻ thì thai kỳ là nguyên nhân gây trĩ nhiều nhất [4]
1.2.2 Cơ chế bệnh sinh Đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ [4] Những công trình này đã dựa trên cơ sở nhận xét lâm sàng hoặc trên cơ sở tổ chức học để xây dựng nên các lý thuyết cắt nghĩa cơ chế bệnh sinh Trong các thuyết nêu ra có hai thuyết được nhiều người chấp nhận
- Thuyết mạch máu: sự rối loạn điều hoà thần kinh vận mạch gây phản ứng quá mức điều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các shunt động – tĩnh mạch Khi các yếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt mở rộng, máu động mạch chảy vào ồ ạt làm các đám rối bị đầy, giãn quá mức, nhất là nếu lúc đó lại có một nguyên nhân cản trở đường máu trở về (rặn mạnh vì táo bón, co thắt cơ tròn…) các mạch máu phải tiếp nhận một lượng máu quá khả năng chứa đựng nên phải giãn ra (xung huyết), nếu tiếp tục tái diễn sẽ đi đến chảy máu, máu đỏ tươi vì đi trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch [4]
- Thuyết cơ học: Do áp lực rặn trong lúc đại tiện khó khăn (táo bón) các bộ phận nâng đỡ các tổ chức trĩ bị giãn dần trở nên lỏng lẻo, các búi trĩ (vốn là bình
9 thường) bị đẩy xuống dưới và dần dần lồi hẳn ra ngoài lỗ hậu môn, luồng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi luồng máu từ động mạch vẫn đưa máu đến vì áp lực cao Quá trình đó tạo thành vòng luẩn quẩn, lâu dài làm mức độ sa trĩ càng nặng lên.
Đặc điểm lâm sàng và hình thái tổn thương
Bệnh trĩ rất thường gặp, nhất là ở những người trưởng thành và lớn tuổi Tại phòng khám khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức từ tháng 3-1993 đến tháng 6- 1996 trong số 1378 bệnh nhân đến khám bệnh về hậu môn trực tràng có 624 trường hợp bị trĩ [2] Ở các nước Âu Mỹ tỷ lệ khoảng 50 % dân số mắc bệnh này Trong một nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo cho 140 bệnh nhân, Arnaud và cộng sự (1998) thấy tuổi trung bình là 43,8 (19- 83); nghiên cứu của I.Kanellos (2006) và cộng sự tại trường đại học Aristotle, Thessaloniki, Hilạp thực hiện trong 4 năm từ 1998- 2002 với 126 bệnh nhân trĩ độ 4, tuổi trung bình là 43,9 (22- 49 tuổi) Nhưng cũng có tác giả thấy bệnh gặp ở trẻ em, Mentzer Trong 179 trường hợp thăm khám hậu môn ở trẻ nhỏ thấy có 4 trường hợp là trĩ, còn Gant thấy trong 236 bệnh nhân nhi có 17 trường hợp trĩ Có thể thấy rằng đến nay chưa có một thống kê đầy đủ về phân bố của bệnh vào các lứa tuổi khác nhau, song phần lớn các tác giả thấy gặp ở tuổi trưởng thành là chủ yếu
Bệnh gặp ở cả nam và nữ, tỷ lệ nam và nữ được tìm ra ở các nghiên cứu khác nhau cũng chưa có sự thống nhất, Beattie và cộng sự thấy bệnh gặp ở nam và ở nữ với tỷ lệ nam/nữ là 1,41; ở Braxin, viện trường đại học Sao Paulo, Sergio Carlos Nahas và cộng sự (2003) lại thấy tỷ lệ nam là 53 % và nữ là 47 % Tại Việt Nam các thông báo về bệnh trĩ cũng có sự khác nhau tương đối về tỷ lệ nam và nữ, trong khi Dương Phước Hưng và cộng sự (2004) thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam (nữ 59,6 %, nam 40,4%) thì Nguyễn Mạnh Nhâm lại thấy bệnh hay gặp ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ là 681/408
Ba triệu chứng thường gặp nhất: Chảy máu, khối sa hậu môn và đau [19]
- Chảy máu khi đi ngoài ở các mức độ khác nhau, chảy máu là triệu chứng báo động, tần suất xuất hiện chảy máu trong bệnh trĩ từ 50% đến 75% đôi khi máu chảy
Thư viện ĐH Thăng Long
10 nhiều buộc bệnh nhân đi khám cấp cứu Thường máu chảy không nhiều, màu đỏ tươi, chảy rỉ ra theo phân [18]
- Khối trĩ sa hậu môn, sa từng búi hay cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc gắng sức
Búi trĩ sa có thể tự co lên, phải dùng tay đẩy lên hay sa thường xuyên kèm chảy dịch hậu môn, ngứa…gây khó chịu
- Đau vùng hậu môn, tuy không thường có nhưng vẫn chiếm khoảng 15% mà nguyên nhân do sa trĩ tắc mạch:
+ Trĩ ngoại tắc mạch: Là những khối nhỏ, đơn độc, màu xanh tím, nằm dưới da rìa hậu môn Phần lớn sẽ tự tiêu để lại miếng da thừa ở rìa hậu môn
+ Trĩ nội tắc mạch: Hiếm gặp hơn, biểu hiện là những cơn đau dữ dội trong ống hậu môn, soi hậu môn thấy khối màu xanh tím, niêm mạc nề nhẹ
+ Sa trĩ tắc mạch: Đau dữ dội vùng hậu môn, khó có thể đẩy trĩ vào lòng hậu môn, đi kèm là hiện tượng viêm, phù nề niêm mạc vùng hậu môn trực tràng, tiến triển theo hai hướng, triệu chứng đau giảm đi búi trĩ nhỏ lại tạo thành di tích là nếp da thừa hoặc tiếp tục tiến triển thành hoại tử [19]
Trong nghiên cứu của nhiều tác giả, Beattie G C (2000) thấy 51 % đại tiện máu, 19% sa trĩ và 30% ngứa và chảy dịch ở hậu môn ở nhóm có 43 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật [34] Nhóm tác giả của Bệnh viện Virgen del Camino, Tây Ban Nha nghiên cứu 55 bệnh nhân thấy triệu chứng sa khối khi đại tiện chiếm 100
% Trịnh Hồng Sơn thấy 58% bệnh nhân trĩ có đại tiện từng đợt ra máu tươi và hậu môn có sa búi trĩ khi đại tiện
Thăm trực tràng là động tác bắt buộc khi khám đối với người bệnh trĩ, ngoài xác định mức độ tổn thương của búi trĩ, các bệnh đi kèm với bệnh trĩ như áp xe, rò, nứt kẽ còn phát hiện các thương tổn nguyên nhân mà trĩ chỉ là triệu chứng như ung thư hậu môn trực tràng
Soi trực tràng- đại tràng: Ngoài việc đánh giá tổn thương trĩ còn để phát hiện thêm các thương tổn khác của bóng trực tràng và đại tràng chậu hông đi kèm [12]
Phân độ và phân loại trĩ:
Phân độ trĩ có ý nghĩa trong việc đánh giá tổn thương và nghiên cứu chỉ định điều trị, phân độ trĩ được chia theo mức độ tổn thương về lâm sàng và giải phẫu
Tổn thương về lâm sàng và giải phẫu bệnh trĩ được nhiều tác giả phân độ theo tiêu chuẩn của bệnh viện S’t Maks London, tuỳ theo quá trình phát triển trĩ nội chia làm 4 độ:
11 - Độ 1: Trĩ cương tụ, có thể có hiện tượng chảy máu (chỉ to lên trong lòng ống hậu môn)
- Độ 2: Sa trĩ khi rặn, tự co lên sau khi đi ngoài
- Độ 3: Sa trĩ khi rặn, phải dùng tay đẩy lên
- Độ 4: Trĩ sa thường xuyên, kể cả trường hợp sa trĩ tắc mạch
Theo giải phẫu, người ta thường lấy đường lược làm mốc chia thành trĩ nội và trĩ ngoại [2]
- Trĩ nội: Phát sinh ở khoang dưới niêm mạc, trên đường lược, có nguồn gốc từ đám rối trĩ nội
- Trĩ ngoại: Nằm ở khoang cạnh hậu môn, dưới da, dưới đường lược, từ đám rối trĩ ngoại (mạch trực tràng dưới)
- Trĩ hỗn hợp: Trĩ nội và trĩ ngoại lúc đầu còn phân cách với nhau bởi vùng lược, ở vùng này niêm mạc dính chặt với mặt trong cơ thắt trong bởi dây chằng Parks Khi dây chằng Parks bị thoái hoá, nhẽo ra không đủ sức phân cách trĩ nội và trĩ ngoại, những búi trĩ này hợp lại với nhau tạo thành trĩ hỗn hợp.
Tình hình điều trị bệnh trĩ trên Thế Giới và Việt Nam
Bệnh trĩ có thể điều trị đơn giản bằng chế độ ăn uống (chống táo bón, hạn chế bia rượu và chất kích thích), điều chỉnh chế độ làm việc, sinh hoạt cho đến các biện pháp can thiệp vào búi trĩ từ đơn giản đến phức tạp như nong hậu môn, tiêm xơ, dùng tia hồng ngoại, thắt trĩ bằng vòng cao su, hay bằng các loại hình phẫu thuật cắt bỏ búi trĩ (phương pháp Whitehead, phương pháp Toupet, phương pháp Milligan-
Morgan, phương pháp Ferguson…), không cắt búi trĩ mà chỉ triệt mạch trĩ theo phương pháp Longo
1.4.1 Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa thông thường bao gồm dùng thuốc làm vững bền thành mạch, giảm đau chống viêm, chống phù nề, chống táo bón (bằng chế độ ăn giàu chất xơ, uống nhiều nước, dùng thuốc làm mềm phân), vệ sinh hậu môn bằng nước ấm (sau khi đi ngoài và ngâm hậu môn vào nước ấm 10 - 15 phút 2 - 3 lần trong ngày) Theo Keighley chế độ ăn uống nhiều chất xơ giúp phòng ngừa táo bón và làm giảm triệu chứng của bệnh trĩ Đỗ Đức Vân và cộng sự sử dụng Daflon 500 mg điều trị trĩ cấp tính kết quả tốt 29,5 %, trung bình 54,5 % Nguyễn Thị Thanh Nguyên ở bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương dùng bài thuốc “ Khô trĩ tán A” chữa cho 10465 bệnh nhân trĩ kết quả 80 % rụng trĩ
Thư viện ĐH Thăng Long
- Thắt búi trĩ bằng vòng cao su [14]
Với nguyên tắc cắt riêng biệt từng búi trĩ, để lại cầu da và niêm mạc, chỉ định cho trĩ nội độ 3, độ 4, trĩ ngoại tắc mạch hoặc sa lồi búi trĩ và tắc nghẹt gây đau đớn phải mổ cấp cứu, hiện được coi là phẫu thuật cơ bản được nhiều phẫu thuật viên ứng dụng nhất
Xuất phát từ nước Anh do Whitehead công bố năm 1882 với nguyên tắc lấy toàn bộ búi trĩ và niêm mạc ống hậu môn sau đó khâu niêm mạc phần trực tràng lành với da hậu môn, tuy có ưu điểm là rất triệt để nhưng hẹp hậu môn, đại tiện mất tự chủ, hậu môn luôn tiết dịch lại là mối lo ngại cho các phẫu thuật viên cũng như người bệnh [27]
Chỉ định cho trĩ vòng sa lồi độ 3, độ 4 có thể kèm theo polyp hoặc nứt kẽ hậu môn, trĩ vòng sa tắc mạch Theo Lê Xuân Huệ qua 47 bệnh nhân trĩ vòng độ 3, độ 4 được điều trị theo phương pháp Toupet tại bệnh viện Việt Đức từ 1993 đến 1997 cho kết quả tốt đạt 94%, trung bình 6%, không có kết quả xấu, trong đó rối loạn tự chủ nhẹ 2%, hẹp hậu môn nhẹ 4%, không có biến chứng di chứng nặng nề
Rạch niêm mạc ống hậu môn từ trong ra ngoài theo hình chữ Y lộn ngược, phẫu tích cắt bỏ búi trĩ sau đó khâu phủ lại niêm mạc trong ống hậu môn, còn gọi là cắt trĩ dưới niêm mạc, với mục đích giảm đau sau mổ Đa số ý kiến cho rằng đây là phẫu thuật khó, thường phải truyền máu trong khi mổ
Cắt bỏ cả ba búi trĩ nhưng sau đó khâu kín lại niêm mạc ở hậu môn nên còn gọi là “cắt trĩ kín” do Ferguson- Heaton đề xuất năm 1959 với ưu điểm ít chảy máu trong mổ và nhanh liền sẹo, là phẫu thuật rất được thịnh hành ở Mỹ
Các phẫu thuật kinh điển nói chung đều tác động vào vùng da quanh hậu môn và lớp biểu mô ống hậu môn nơi có nhiều tế bào thần kinh cảm giác nhạy cảm, gây đau nhiều sau mổ Để tránh hay giảm đau sau mổ, một số phẫu thuật gần đây đã tìm cách điều trị chỉ tác động vào vùng niêm mạc trên đường lược và một loạt những công trình điều trị bằng khâu máy ra đời, trong đó phẫu thuật Longo được xem như một “bước đột phá” mới trong điều trị bệnh trĩ [22]
Tháng 7 năm 2001 tại Missillac, Pháp, các chuyên gia ở New York, Chicago, Florida, Illinois, Weston, Burlinton (Mỹ), Italia, Pháp, Thuỵ Điển, Anh, Đức, Thuỵ Sỹ, Singapore, Scotland và Australia đã nhóm họp và nhất trí đưa ra chỉ định, chống chỉ định của phương pháp điều trị trĩ bằng máy PPH03 Hội nghị thống nhất không dùng thuật ngữ “Stapled hemorrhoidectomy” mà đặt tên cho kỹ thuật là “Stapled hemorrhoidopexy” vì phẫu thuật này không phải là cắt trĩ Một số thành viên của hội nghị đề nghị thuật ngữ “Stapled hemorrhoidopexy” cùng nghĩa với “Kỹ thuật Longo ” Hội nghị đã thống nhất:
- Chỉ định: Trĩ độ 2, độ 3 và độ 4; trĩ kèm theo những bệnh vùng hậu môn khác cần phẫu thuật (Ví dụ: nứt kẽ, da thừa, u nhú, tắc mạch, sa niêm mạc trực tràng…); trĩ được điều trị bằng những phương pháp khác thất bại
- Chống chỉ định: Áp xe hậu môn, hoại tử, hẹp hậu môn, sa toàn bộ trực tràng
Theo M.L Corman phẫu thuật trong trường hợp hoại thư hay có nhiễm khuẩn ở hậu môn là con đường lan truyền nhiễm khuẩn lên tiểu khung, đặc biệt là hoại thư
Năm 2006 nhóm tác giả bệnh viện Trung ương quân đội 108 thông báo kết quả điều trị trĩ độ 3 và 4 của phẫu thuật Longo và phẫu thuật Milligan- Morgan
Kết quả theo dõi 1 năm nhóm Milligan - Morgan tỷ lệ nứt kẽ hậu môn 8,9 %, da thừa hậu môn 9,1 % và ẩm ướt hậu môn 55 %, không gặp tình trạng này ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp Longo
Năm 2006 Trịnh Hồng Sơn và cộng sự thông báo kết quả điều trị các trường hợp trĩ tắc mạch cấp cứu bằng phẫu thuật Longo, điểm nổi bật trong nghiên cứu này tác giả không can thiệp lấy bỏ búi trĩ tắc mạch, không lấy máu cục của búi trĩ Theo dõi sau mổ dài nhất 14 tháng, ngắn nhất hơn 1 tháng kết quả tốt, không có bệnh nhân nào trở lại viện vì ngứa hậu môn, không đau hậu môn, không đại tiện máu, không hẹp hậu môn, không sa niêm mạc trực tràng và không són phân
Thư viện ĐH Thăng Long
1.4.4 Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật
- Chảy máu - Bí tiểu - Ngã - Đại tiện không tự chủ, mót rặn, són phân sau phẫu thuật - Hậu môn tăng tiết dịch
Một số học thuyết điều dưỡng áp dụng trong chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật trĩ
Học thuyết Nightingale Florence Nightingale (1860) cho rằng: “Điều dưỡng là một nghệ thuật sử dụng môi trường của người bệnh để hỗ trợ sự hồi phục của họ” Bà Nightingale đưa ra mục tiêu của điều dưỡng: Làm cho các quá trình hồi phục của cơ thể trở nên dễ dàng hơn bằng cách tác động lên môi trường người bệnh Môi trường bao gồm:
Sự thông khí trong lành, ánh sáng, sức nóng, sự sạch sẽ, yên tĩnh, vệ sinh cá nhân để lồng ghép vào điều dưỡng và điều trị (Nightingale,1969) Học thuyết này đến nay vẫn còn giá trị trong thực hành bệnh viện của điều dưỡng, đó là kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, việc quản lý các nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng, đề cao những vấn đề vệ sinh và sạch sẽ trong môi trường Áp dụng học thuyết trong chăm sóc NB sau phẫu thuật nhằm mục đích kiểm soát các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ
Học thuyết nhu cầu cơ bản của Henderson
Virginia Henderson (1960) xác định rằng: "Chức năng duy nhất của người điều dưỡng là hỗ trợ các hoạt động nâng cao hoặc hồi phục sức khỏe của ngựời bệnh hoặc người khỏe, hoặc cho cái chết được thanh thản mà mỗi cá thể có thể tự thực hiện nếu họ có sức khỏe, ý chí và kiến thức Giúp đỡ các cá thể sao cho họ đạt được sự độc lập càng sớm càng tốt" Theo Handerson chức năng nghề nghiệp của người điều dưỡng là chăm sóc và hỗ trợ người bệnh thực hiện các hoạt động hàng ngày (1973)
Henderson chỉ dẫn có 14 nhu cầu cơ bản cho người bệnh bao gồm các nhu cầu về:
- Vận động và tư thế đúng;
- Mặc quần áo thích hợp;
- Duy trì nhiệt độ cơ thể;
- Tránh nguy hiểm, an toàn;
- Tôn trọng tự do tín ngưỡng;
- Được tự chăm sóc, làm việc;
- Vui chơi và giải trí
Như vậy, đối với chăm sóc NB sau mổ trĩ người điều dưỡng cần tôn trọng và tuân thủ 14 nhu cầu cơ bản của NB để đáp ứng và chăm sóc một cách đầy đủ, kịp thời nhất giúp NB tránh được những biến chứng không đáng có để mau chóng bình phục
Học thuyết Orem về khả năng tự chăm sóc
Dorothea Orem’s (1971) xác định việc chăm sóc điều dưỡng cần nhấn mạnh về việc người bệnh tự chăm sóc Bà đã đưa ra 3 mức độ có thể tự chăm sóc:
- Phụ thuộc hoàn toàn: Người bệnh không có khả năng tự chăm sóc, theo dõi và kiểm soát các hoạt động hàng ngày của mình phải nhờ vào điều dưỡng hoặc người chăm sóc trực tiếp cho họ
- Phụ thuộc một phần: Chăm sóc hỗ trợ khi người bệnh bị hạn chế về việc tự chăm sóc, điều dưỡng cung cấp, giúp đỡ việc chăm sóc một phần cho họ
- Không cần phụ thuộc: Người bệnh tự mình hoàn toàn chăm sóc, điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn cho họ tự làm.
Sơ lược về hoạt động chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật trĩ của ĐD
1.6.1 Quy trình điều dưỡng 05 bước:
- Nhận định tình trạng NB (Qua quan sát, khám, hỏi NB; qua thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án):
+ NB tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc (hồng/ xanh, nhợt); mạch (bình thường, nhanh), nhiệt độ (không sốt, có sốt), huyết áp (bình thường, cao, thấp), nhịp thở (bình thường, chậm, nhanh), đau (nhẹ, vừa, nặng); chảy máu hậu môn hay đại tiện ra máu ?; có đặt mecher hậu môn?; có bí tiểu không?
Thư viện ĐH Thăng Long
16 + Khám có cầu bàng quang hay không: vận động (ngồi dậy, đi lại); đại tiện (có máu hay không có máu, phâm mềm hay cứng, tự chủ hay không tự chủ, có són phân hay không ) + NB có mót rặn không? …Tìm ra những vấn đề ở NB để phối hợp bác sỹ phẫu thuật lập kế hoạch chăm sóc phù hợp từ trước, sau khi NB phẫu thuật đến lúc được ra viện
- Chẩn đoán điều dưỡng: Những vấn đề hiện tại ở NB liên quan đến phẫu thuật và nguy cơ có thể xảy ra nhằm đảm bảo an toàn NB lên hàng đầu và kết quả mong đợi:
+ NB đau tức hậu môn liên quan đến phẫu thuật, KQMĐ: Mức độ đau của NB giảm VAS< 3 hoặc không còn đau, đánh giá điểm đau đúng thời điểm và phối hợp thực hiện giảm đau theo y lệnh
+ NB mạch nhanh, huyết áp tụt, đại tiện ra máu liên quan đến chảy máu sau phẫu thuật, KQMĐ: Mạch, Huyết áp ổn định, đại tiện ra ít máu và dần cải thiện đến không ra máu
+ NB có nguy cơ bí tiểu liên quan đến phẫu thuật và phương pháp vô cảm trong phẫu thuật, KQMĐ: Phát hiện, can thiệp sớm và hiệu quả khi NB có bí tiểu
+ NB có cảm giác mót rặn, đại tiện không tự chủ liên quan đến phẫu thuật, KQMĐ: NB hiểu và không lo lắng khi có triệu chứng trên
+ NB hạn chế vận động liên quan đến đau nhiều, KQMĐ: NB được giảm đau, tự đi lại và vận động sớm sau phẫu thuật
+ Nguy cơ rỉ phân, hẹp hậu môn, nứt kẽ hậu môn liên quan đến phẫu thuật, KQMĐ: Phát hiện sớm, hướng dẫn chăm sóc cần thiết liên quan
- Lập kế hoạch chăm sóc:
+ Trước mổ: Chuẩn bị NB trước phẫu thuật thường quy, GDSK, hoàn thiện hồ sơ, chuyển mổ đúng giờ, NB hiểu
+ Sau mổ: Chăm sóc sau mổ và giáo dục sức khỏe NB/ người nhà NB khi xuất viện + Theo dõi sát DHST trong 2 giờ đầu (1 giờ/1 lần) và 6 giờ tiếp theo (2 giờ/ lần), 16 giờ tiếp theo (4 giờ/ lần), những ngày tiếp theo ít nhất 2 lần/ 12 giờ;
Can thiệp y lệnh (thuốc giảm đau, thuốc co mạch búi trĩ, thuốc nhuận tràng, thuốc chống viêm giảm phù nề,…)
17 + Chăm sóc vết mổ vùng hậu môn, thực hiện ngâm vệ sinh hậu môn bằng nước ấm- sạch ít nhất 2 lần/ ngày và đặc biệt sau khi đi vệ sinh; Đảm bảo vệ sinh
(tắm, thay chăn ga, vệ sinh bộ phận sinh dục) 1 lần/1 ngày
+ Đảm bảo chế độ ăn nhuận tràng và vận động sớm sau phẫu thuật
- Thực hiện kế hoạch chăm sóc NB: Áp dụng chức năng của điều dưỡng giúp điều dưỡng viên chủ động trong công tác chăm sóc và giúp NB sớm phục hồi sau phẫu thuật, phòng ngừa và phát hiện biến chứng sau phẫu thuật có thể xảy ra cho
NB; điều dưỡng viên cần áp dụng những kiến thức, kỹ năng thực hành Ngoại khoa nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc NB Giáo dục sức khỏe cho NB, giúp NB an tâm hợp tác
- Lượng giá: Xem xét và đánh giá sự đáp ứng của NB so với kế hoạch đã vạch ra, so với kết quả mong đợi để xác định có những thay đổi bản kế hoạch chăm sóc.
Theo dõi chăm sóc sau phẫu thuật điều trị trĩ
Sau khi đón người bệnh từ phòng hồi tỉnh lên khoa phòng nội trú Trung tâm Tiêu Hóa- Gan Mật-Tiết Niệu, điều dưỡng cần chú ý đến việc kiểm tra thường xuyên NB sau mổ một cách chặt chẽ, tỷ mỷ nhằm phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra để xử trí kịp thời Nhận định tình trạng NB dựa vào các kỹ năng khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe)
- Toàn trạng: Tri giác, da, niêm mạc, mạch, huyết áp, nhiệt độ, SpO2, Đảm bảo NB được theo dõi sát DHST, nhất là những giờ đầu sau mổ để phát hiện sớm biến chứng chảy máu sau mổ
- Tâm lý NB: NB sau phẫu thuật có tâm lý lo lắng liên quan đến tình trạng bệnh, các chăm sóc cũng như theo dõi dau phẫu thuật, ĐD giúp NB tư thế thoải mái, giải thích và trấn an cho NB hiểu và yên tâm điều trị
- Đảm bảo thuốc của NB được thực hiện đầy đủ, an toàn: Thuốc giảm đau, thuốc co mạch trĩ, thuốc nhuận tràng, thuốc chống viêm giảm phù nề (đường uống, tiêm -truyền tĩnh mạch )
- Thực hiện thuốc theo 7 đúng cho NB đểm đảm bảo không có các sai sót thuốc trong bệnh viện
Thư viện ĐH Thăng Long
1.7.3 Kiểm soát đau Đau là dấu hiệu sinh tồn thứ năm Đau sau mổ phụ thuộc vào tâm lý, mức độ chịu đựng NB, bản chất phẫu thuật Vì vậy, ĐD cần:
- Theo dõi, đánh giá đúng mức độ đau của NB theo quy định về tần suất và thời gian Phát hiện sớm dấu hiệu đau của người bệnh từ đó phối hợp với chuyên Khoa Gây mê giảm đau điều trị đau hiệu quả cho NB
- Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau, tư thế giảm đau, công tác tư tưởng cho NB
1.7.4 Can thiệp y lệnh Đảm bảo thuốc của NB được thực hiện đầy đủ, an toàn: Thuốc giảm đau, thuốc co mạch trĩ, thuốc nhuận tràng, thuốc chống viêm giảm phù nề (đường uống, tiêm -truyền tĩnh mạch )
1.7.5 Kiểm soát đánh giá tình trạng bí tiểu sau phẫu thuật
Phát hiện sớm, can thiệp kịp thời bằng các biện pháp cơ học như chườm ấm, xoa bụng, đứng dậy đi lại trước nếu không có hiệu quả cần báo với Bác sỹ để đặt sonde tiểu cho NB
1.7.6 Tư vấn, giải thích về các cảm giác khó chịu mà người bệnh có thể sẽ trải qua như cảm giác mót rặn, són phân, đại tiện không tự chủ liên quan đến phẫu thuật
NB yên tâm điều trị, hiểu về các cảm giác khó chịu sẽ trải qua trên từ đó yên tâm điều trị
1.7.7 Chăm sóc về dinh dưỡng và hướng dẫn người bệnh vận động sớm sau phẫu thuật
- Nếu NB nôn sau ăn liên quan đến thuốc phản ứng phụ của thuốc gây tê, cho NB nằm tư thế đầu cao 30 độ, mặt nghiêng một bên, dùng thuốc chống nôn theo y lệnh (nếu có), dừng ăn uống theo dõi đến khi hết tình trạng nôn và buồn nôn, nếu không cải thiện báo BS để thực hiện các chỉ định tiếp theo
- NB có thể uống nước và ăn nhẹ (cháo, sữa) sau mổ 2 giờ Sau đó có thể trở lại chế độ ăn bình thường và theo chế độ ăn nhuận tràng cho NB sau phẫu thuật trĩ:
Cho NB ăn chế độ ăn nhuận tràng sau phẫu thuật: Tăng cường chất xơ hòa tan, hoa quả: chuối, đu đủ, rau xanh…, góp phần làm mềm phân, ngoài ra hướng dẫn NB uống nhiều nước để tránh táo bón Một số chất dinh dưỡng quan trọng trong quá trình liền vết mổ: Protein (tăng sinh mô bào sợi; sản xuất yếu tố đông máu; sản xuất và di chuyển của bạch cầu; tạo mạch mới; tổng hợp cất tạo keo; tái tạo vết thương); albumin (duy trì
19 áp lực thẩm thấu); carbohydrates (cung cấp năng lượng cho tế bào); vitamin A (tổng hợp chất tạo keo; tạo kiểu mô); vitamin C (giữ cho màng tế bào nguyên vẹn); vitamin B1, B6 và B12 (tạo kháng thể và tế bào bạch cầu), không ăn các đồ ăn khó tiêu, các chất kích thích như rượu, cà phê, cacao, đồ ăn cay nóng, không ăn các chất xơ không hòa tan như măng…Uống nhiều nước từ khoảng 2 lít nước/ ngày
- NB có thể vận động, đi lại nhẹ nhàng ngay ngày đầu tiên sau mổ khi không còn cảm giác tê bì 2 chân sau gây tê Vận động khi có hỗ trợ của nhân viên y tế hoặc người nhà để dự phòng nguy cơ ngã cao
1.7.8 Theo dõi dấu hiệu nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
- NB sốt, đau tăng, chảy dịch bẩn, mủ sau phẫu thuật, vết thương vùng hậu môn lâu liền
- Hướng dẫn NB vệ sinh, ngâm hậu môn bằng nước ấm- sạch ít nhất 2 lần/ngày và đặc biệt là sau khi đi vệ sinh
1.7.9 Tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh
Tăng cường giáo dục hướng dẫn NB/ người nhà NB cách tự chăm sóc vết thương, vệ sinh cá nhân sạch sẽ, nhất là vệ sinh ngâm rửa vùng hậu môn, các triệu chứng khó chịu mà NB có thể trải qua trong một đến hai tuần đầu sau phẫu thuật: đại tiện không tự chủ, mót rặn, són phân, tức nhẹ vùng hậu môn, cách phát hiện các dấu hiệu nhiễm khuẩn và báo cáo ngay với nhân viên y tế:
- Ăn uống theo nhu cầu và theo chế độ ăn nhuận tràng
- Vận động, tập thể dục nhẹ nhàng, tránh các vận động quá sức
- Chế độ vệ sinh - Tái khám theo đúng hẹn của bác sỹ
- Khi có các biểu hiện thất thường đi khám lại ngay như:
+ Chảy máu đỏ tươi thành giọt chảy liên tục vùng hậu môn, + Đau tăng nhiều không cải thiện,
+ Sốt, lạnh run, khó chịu
1.7.10 Đánh giá tình trạng chăm sóc
Một số yếu tố liên quan đến hoạt động chăm sóc NB sau PT điều trị trĩ tại Bệnh viện ĐKQT Vinmec Times City
Phẫu thuật khâu treo triệt mạch trĩ và phẫu thuật Longo: Thường áp dụng với NB có trĩ ngoại tắc mạch, do can thiệp vào vùng hậu môn khi khâu treo trĩ tác động đến dây thần kinh mót rặn, đống thời phản ứng phù nề mũi khâu cũng làm cho NB sau phẫu thuật thường có cảm giác mót rặn do vậy điều dưỡng cần chú ý chăm sóc, giải thích cho cho NB hiểu và yên tâm điều trị
- Mót rặn chia làm ba mức độ:
+ Mót nhẹ: Buồn đi địa tiện, có thể quên, nằm nghỉ trên giường và nhịn được
+ Mót vừa: Buồn và muốn đi vào vệ sinh ngay + Mót nặng: Buồn và muốn đi vào vệ sinh ngay lập tức, không kìm hãm được, không nhịn được
Phẫu thuật Milimorgan + Fegue, Whitehead: Đối với phương pháp này điều dưỡng cần chú ý chăm sóc các dấu hiệu chảy máu sau phẫu thuật
Một số nghiên cứu trong và ngoài nước
1.9.1 Một số kết quả nghiên cứu trên thế giới
Dal Monte P.P (2007) Italia: 330 BN, Infantino A (2009) Italia: 112 BN, Ratto C (2010) Italia: 170 BN, (2011): 35 BN trĩ độ 4, (2012): 100BN, (2015): 803 BN, Deutsch C.J (2012) Anh: 58 BN, Tempel M.B (2013) Mỹ: 216 BN, Giordano P (2014) Italia: 31 BN trĩ độ 4, LaBella G.D (2015) Mỹ:108 BN, Noguerales F
(2015) Tây Ban Nha: gồm 475 BN Kết quả của các nghiên cứu: Đối tượng của các nghiên cứu gồm, trĩ độ 1,2 (Ra máu nhiều hoặc thất bại điều trị bằng các phương pháp bảo tồn), trĩ độ 3 và 4 Có thể kèm bệnh lý phối hợp (nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu môn) Tiền sử điều trị bệnh trĩ: Nội khoa, thủ thuật (thắt trĩ bằng vòng cao su; tiêm gây xơ; quang đông hồng ngoại; áp lạnh, dòng điện trực tiếp), phẫu thuật (Kinh điển, Longo, ) Phương pháp vô cảm: Gây tê thần kinh thẹn, gây tê tại chỗ,
21 gây tê tủy sống, mê Số động mạch trĩ được khâu thắt: 2-11 Vị trí ĐM trĩ thường gặp ở 1,3,5,7,9,11 giờ Số mũi khâu nâng và cố định niêm mạc sa từ 1-6 Tai biến trong mổ: Gãy mũi kim (2/330-3/112), tụ máu dưới niêm mạc (0,2% - 5,9%), rách niêm mạc trực tràng: 0,1%, chảy máu: 0,1% Thời gian phẫu thuật (15-60 phút)
Không đau sau mổ (45,5% - 71,4%) Biến chứng sớm sau mổ: đau (12% -71%), chảy máu: 0,9%, bí tiểu (0,9%- 16%), tắc mạch trĩ (0,5%- 8,6%) Chảy máu muộn (0,9% - 1,2%) Hết triệu chứng ra máu (85,75% - 92,5%) Hết sa búi trĩ (85,75% - 92,5%) Triệu chứng được cải thiện (7,1%) Thời gian nằm viện: 2 giờ - 1,2 ngày
Da thừa hậu môn: 8,3% Tái phát trĩ (3% - 28,6%) Thời gian trở về lao động bình thường (10,3 -11,8 ngày) Tỷ lệ điểm số hài lòng cao (91,5%- 92%) Không gặp tai biến thủng trực tràng, rò âm đạo trực tràng, tử vong cũng như di chứng hẹp hậu môn hay mất tự chủ
1.9.2 Một số nghiên cứu trong nước:
- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Nguyên và cộng sự thực hiện nhằm đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh và xác định một số yếu tố liên quan đến những biến chứng trên bệnh nhân sau phẫu thuật trĩ tại Khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang từ tháng 4/2019 đến tháng 9/2019 trên 95 đối tượng thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu vào khảo sát Qua kết quả cho thấy, chăm sóc sau phẫu thuật đạt loại tốt là 54,7% và loại khá là 45,3%; Không có trường hợp phân loại chăm sóc thuộc loại trung bình Nghiên cứu chỉ ra có mối liên quan giữa tình trạng đau sau mổ và phân loại chăm sóc với biến chứng sau mổ trong thời gian nằm viện (p 0,7 Như vậy, thang đo đạt độ tin cậy
Bộ câu hỏi bán cấu trúc phỏng vấn sâu người bệnh (chi tiết tại phụ lục) Bộ câu hỏi hướng dẫn thảo luận nhóm điều dưỡng (chi tiết tại phụ lục)
2.3.4 Biến số nghiên cứu Các nhóm biến số chính
- Nhóm biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sống, kinh tế …
- Nhóm biến số về đặc điểm tình trạng và phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu: Chẩn doán bệnh, tiền sử bệnh, phương pháp, thời gian phẫu thuật
- Nhóm biến số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu: Dấu hiệu sinh tồn, đặc điểm đau,… xét nghiệm công thức máu, hóa sinh máu…
- Nhóm biến số về hoạt động chăm sóc của điều dưỡng: Chăm sóc theo dõi dấu hiệu sinh tồn, chăm sóc đau, chăm sóc tiêu hóa, chăm sóc dinh dưỡng, chăm sóc vệ sinh cá nhân …
- Nhóm biến số yếu tố liên quan
Bảng 2.2 Biến số nghiên cứu
Biến số/Chỉ số Nhóm biến số đặc điểm chung Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu
Xử lý và phân tích số liệu
- Sau khi thu thập thông tin, các số liệu sẽ được nhập để xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 Sử dụng test khi bình phương để xác định một số yếu tố liên quan
- Sử dụng các phương pháp thống kê thông thường: Tỷ lệ %, giá trị trung bình, và sự khác biệt này được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
Nghiên cứu định tính: Gỡ băng phỏng vấn Ghi lại các nội dung câu trả lời của NB theo từng câu hỏi, sàng lọc và ghi nhận kết quả.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Tôn trọng quyền tham gia NC của người bệnh: Đối tượng nghiên cứu được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành thu thập số liệu và chỉ tiến hành khi được sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu Các đối tượng tham gia nghiên cứu được rút khỏi nghiên cứu bất cứ khi nào
- Đảm bảo quyền giữ kín bí mật các nhân, thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác
- Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi đã được Hội đồng Đạo đức của Trường Đại học Thăng Long đồng ý theo quyết định số 23020901/QĐ-ĐHTL
- Kết quả nghiên cứu được phản hồi và báo cáo cho Ban giám đốc, đội ngũ nhân viên y tế của Bệnh viện nơi tiến hành nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc diểm của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi và giới (n0)
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh là nữ chiếm 57,5%, còn lại là nam chiếm 42,5% Tuổi trung bình 41,8 (± 10,7) tuổi Người bệnh trẻ nhất là 25 tuổi, nhiều tuổi nhất là 76 tuổi Tỷ lệ người bệnh ở độ tuổi 18 – 30 tuổi là 13,3%; từ 31 – 40 tuổi là 40,8%, trên 50 tuổi chiếm 19,2%
Bảng 3.2 Đặc điểm quốc tịch, nơi sống của đối tượng nghiên cứu (n0) Đặc điểm Số lượng NB Tỷ lệ %
Hà Nội 85 70,8 Địa phương khác 35 29,2
39 Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh là người nước ngoài chiêm 9,1%, còn lại là người Việt Nam chiếm 90,8% 70,8% người bệnh đang sinh sống tại Hà Nội, 29,2% người bệnh sống tại các địa phương khác
Biểu đồ 3.1 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu (n0)
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh làm hành chính, văn phòng là 65,8%; dịch vụ là 12,5% và hưu trí là 5,8%
Biểu đồ 3.2: Thể trạng của người bệnh theo BMI (n0)
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh có BMI từ 18.5-23 là 52,5% 31,7% người bệnh có chỉ số BMI trong khoảng 23-25, 9,2% có chỉ số BMI >25 và 6,7% có chỉ số BMI dưới 18,5
Dịch vụ Hành chính, văn phòng Hưu trí Khác
Thư viện ĐH Thăng Long
3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh trĩ
Thời gian (năm) Số lượng NB Tỷ lệ %
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh bị trĩ dưới 5 năm là 97,5%; 2,5% người bệnh có thời gian bị trĩ từ 6 đến 10 năm Không có người bệnh nào có tiền sử trĩ trên 10 năm.
Bảng 3.4 Một số yếu tố nguyên nhân phát sinh bệnh trĩ
Yếu tố liên quan gây bệnh trĩ Số lượng NB Tỷ lệ %
Thói quen đi đại tiện
Chế độ ăn hàng ngày
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh trĩ xác định được yếu tố liên quan tới bệnh do táo bón là
45,8%; thói quen đi tại tiện chưa đúng là 21,7%; bệnh lý khác là 16,7%; do sinh đẻ là 15,0%, tăng huyết áp là 3,3% và do chế độ ăn hàng ngày không hợp lý là 1,7%
Bảng 3.5 Tiền sử trước phẫu thuật tại Vinmec
Tiền sử Số lượng NB Tỷ lệ % Điều trị nội khoa Có 39 32,5
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh đã từng điều trị nội khoa là 32,5% ; can thiệp phẫu thuật là 5,0% và can thiệp thủ thuật là 1,7%.
Đặc diểm lâm sàng, cận lâm sàng
Bảng 3.6 Đặc điểm lý do vào viện của bệnh nhân (n0)
Lý do vào viện Số lượng NB Tỷ lệ % Đau hậu môn
Không 101 84,2 Đại tiện ra máu
Khối sa hậu môn Có 104 86,7
Nhận xét: 86,7% người bệnh vào viện vì khối sa hậu môn, 20,0% do đại tiện ra máu và 15,8% do đau hậu môn
Thư viện ĐH Thăng Long
Bảng 3.7.Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật (n0) Đặc điểm lâm sàng Số lượng NB Tỷ lệ %
Nhận xét: Trước phẫu thuật có 2,5% người bệnh có sốt, 5,0% tăng huyết áp Tỷ lệ người bệnh có da niêm mạc nhợt và mạch nhanh đều là 0,8% Không có trường hợp nào có nhịp thở nhanh và SpO2 tụt
Phân độ Số lượng NB Tỷ lệ % Độ 1 0 0,0 Độ 2 10 8,3 Độ 3 71 59,2 Độ 4 24 20,0
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh có trĩ độ 3 là 59,2%; 20,0% người bệnh trĩ độ 4, 8,3% trĩ độ 2 và 12,5% có phân loại trĩ khác
Bảng 3.9 Phân loại theo biến chứng (n0)
Biến chứng Số lượng NB Tỷ lệ %
Chảy máu trĩ cấp tính 7 5,8
Nhận xét: 79,2% người bệnh không có biến chứng Tỷ lệ có biến chứng trĩ tắc mạch là 15,0%; chảy máu trĩ cấp tính là 5,8%
Bảng 3.10 Xét nghiệm máu trước phẫu thuật (n0)
Tình trạng thiếu máu Số NB Tỷ lệ %
Nhận xét: 72,5% người bệnh không có tình trạng thiếu máu Tỷ lệ người bệnh thiếu máu nhẹ là 20,8%; thiếu máu vừa là 5,0% và thiếu máu nặng là 1,7%
Thư viện ĐH Thăng Long
Bảng 3.11 Đặc điểm phẫu thuật của người bệnh (n0) Đặc điểm phẫu thuật Số lượng NB Tỷ lệ %
Loại phẫu thuật Cấp cứu 10 8,3
Tê tủy sống + TK thẹn
Khác 7 5,8 Đặt spongostan hậu môn
Thời gian phẫu thuật 52,3 ± 6,2 (40-70 phút)
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh phẫu thuật cấp cứu là 8,3%; 20,0% người bệnh phẫu thuật phương pháp kết hợp, phẫu thuật Longo là 49,2%; Milligan-Morgan là 22,5%; khâu treo là 8,3% 86,7% người bệnh kết hợp gây tê tủy sống và tê thần kinh thẹn, 7,5% gây tê tủy sống đơn thuần và 5,8% người bệnh sử dụng phương pháp khác
3,3% người bệnh đặt spongostan Thời gian phẫu thuật trung bình 52,3 ± 6,2 (40-70 phút) với lượng máu mất trung bình 3,87 ±5,7 (0-50 ml)
Bảng 3.12: Đặc điểm DHST, da niêm mạc của người bệnh sau PT Đặc điểm 2 giờ n (%)
Nhận xét: Tại các thời điểm sau phẫu thuật, không có trường hợp nào có mạch nhanh, nhịp thở nhanh, có 1,7% người bệnh sốt ở giờ thứ 6 và 4,2% ở giờ thứ 12 sau phẫu thuật Tỷ lệ người bệnh tăng huyết áp từ 1,0 đến 3,3%; tỷ lệ huyết áp thấp từ 6,7% đến 10,8%
Thư viện ĐH Thăng Long
Bảng 3.13 Đặc điểm đau hậu môn sau phẫu thuật của người bệnh (n0) Đặc điểm 2 giờ n (%)
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh có đau hậu môn sau phẫu thuật tăng từ 50,8% ở giờ thứ hai lên 57,5% ở giờ thứ tư, cao nhất 70,8% ở giờ thứ 6 Tỷ lệ này giảm dần xuống
25% ở ngày ra viện Đa phần người bệnh đau nhẹ với điểm đau trung bình 0,6/10 đến 1,3/10 theo thang điểm VAS
Bẳng 3.14 Đặc điểm tiết dịch hậu môn của người bệnh sau phẫu thuật (n0) Đặc điểm 2 giờ n (%)
Nhận xét: Có 02 người bệnh chảy máu ở thời điểm 48 giờ sau phẫu thuật, 01 trường hợp có máu nhỏ giọt ở giờ thứ 4 và 01 trường hợp ở giờ thứ 48 sau phẫu thuật Tỷ lệ người bệnh có thấm ít dịch hồng ở hậu môn ở giờ thứ 2 là 37,5%; tỷ lệ này ở giờ 4 là 46,7%, ở giờ thứ 6 là 54,2%; ở giờ thứ 12 là 48,3%; giờ 24 là 45,0%; giờ 48 là 30,0% và ra viện là 44,2%
Bảng 3.15.Đặc điểm tiểu tiện, đại tiện, mót rặn của người bệnh sau PT (n0) Đặc điểm 2 giờ n (%)
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh mót rặn nhiều nhất ở giờ thứ 12 sau phẫu thuật Với
74,2% ở mức ít, 0,8% ở mức vừa và 2,5% ở mức nhiều Giờ thứ 12, 8,3% người bệnh mót rặn ở mức nhiều Có 1,7% người bệnh đại tiện không tự chủ tại giờ 12 và 24 sau phẫu thuật
Thư viện ĐH Thăng Long
Bảng 3.16 Đặc điểm thuốc điều trị của người bệnh sau phẫu thuật (n0) Đặc điểm Số lượng NB Tỷ lệ %
Không gây nghiện, hướng thần 113 94.2
Thuốc điều trị bệnh kèm theo 15 12,5
Nhận xét: 96,7% người bệnh sử dụng thuốc giảm đau đường uống, 10,8% sử dụng thuốc giảm đau đường tiêm truyền, 86,7% bôi tê tại chỗ và 12,5% giảm đau tê thần kinh thẹn 94,2% người bệnh được sử dụng các loại thuốc giảm đau không gây nghiện, hướng thần 88,3% người bệnh được sử dụng kháng sinh dự phòng Sau phẫu thuật 25,8% người bệnh sử dụng kháng sinh điều trị 58,3% sử dụng thuốc chống viêm 95,0% người bệnh được sử dụng thuốc co mạch trĩ Tỷ lệ người bệnh sử dụng thuốc chống chảy máu là 5,8%; thuốc điều trị bệnh kèm theo là 12,5% và thuốc nhuận tràng là 72,5%
Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật trĩ
Bảng 3.17.Kết quả hoạt động theo dõi dấu hiệu sinh tồn cho NB sau PT trĩ
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh được theo dõi dấu hiệu sinh tồn ở mức tốt là 95,8%; tỷ lệ thực hiện chưa tốt là 4,2%
Bảng 3.18 Kết quả hoạt động dự phòng ngã và hướng dẫn chế độ vận động cho
(0,0) Hướng dẫn chế độ vận động sau phẫu thuật
Nhận xét: 100% người bệnh được chăm sóc dự phòng ngã ở mức tốt 90,8% được hướng dẫn chế độ vận động sau phẫu thuật ở mức tốt, 9,2% thực hiện ở mức chưa tốt
Bảng 3.19 Kết quả hoạt động đánh giá đau và theo dõi tình trạng bí tiểu cho cho
Thực hiện chưa tốt n (%) Đánh giá đau, chăm sóc giảm đau
7 (5,8) Kiểm tra, theo dõi tình trạng bí tiểu
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh được thực hiện chăm sóc đánh giá đau, chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật ở mức tốt là 94,2%; 5,8% ở mức chưa tốt 93,3% người bệnh được thực hiện kiểm tra, theo dõi tình trạng bí tiểu ở mức tốt, tỷ lệ ở mức chưa tốt là 6,7%
Thư viện ĐH Thăng Long
Bảng 3.20.Kết quả hoạt động chăm sóc hậu môn cho NB sau PT trĩ
Kiểm tra tình trạng tiết dịch hậu môn
10 (8,3) Hướng dẫn ngâm hậu môn
14 (11,7) Hướng dẫn vệ sinh hậu môn
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh được kiểm tra tình trạng tiết dịch hậu môn ở mức tốt là 91,7%; tỷ lệ ở mức chưa tốt là 8,3% Tỷ lệ người bệnh được hưỡng dẫn ngâm hậu môn, vệ sinh hậu môn và chăm sóc vết thương ở mức tốt là 88,3%; 87,5% và 88,3%
Bảng 3.21 Kết quả hoạt động hướng dẫn dinh dưỡng, sử dụng thuốc, phát hiện bất thường cho NB sau PT trĩ
Hoạt động chăm sóc Thực hiện tốt n (%)
Hướng dẫn dinh dưỡng, chế độ ăn sau PT
Hướng dẫn sử dụng thuốc 105
15 (12,5) Hướng dẫn phát hiện dấu hiệu bất thường
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh được hướng dẫn dinh dưỡng, chế độ ăn sau phẫu thuật ở mức tốt là 90,0%; hướng dẫn sử dụng thuốc ở mức tốt là 87,5% và hướng dẫn phát hiện dấu hiệu bất thường là 89,2%
Bảng 3.22.Kết quả hoạt động hướng dẫn chăm sóc sau ra viện và tái khám cho
Hướng dẫn NB chăm sóc sau ra viện
15 (12,5) Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh được thực hiện hoạt động hướng dẫn chăm sóc sau ra viện ở mức tốt là 86,7%; tỷ lệ thực hiện ở mức chưa tốt là 13,3% Tỷ lệ người bệnh được thực hiện tư vấn tái khám ở mức tốt là 87,5%
Bảng 3.23 Điểm trung bình kết quả hoạt động chăm sóc của điều dưỡng cho NB sau PT trĩ
Hoạt động chăm sóc Điểm trung bình
Theo dõi DHST cho NB ngay sau mổ 9,8±1,0 Đánh giá đau, chăm sóc đau sau mổ 9,7±1,2
Kiểm tra tình trạng tiết dịch hậu môn, chảy máu sau mổ 9,6±1,4
Dự phòng ngã cho NB 10,0±0,0 Đánh giá, can thiệp bí tiểu của NB sau mổ 9,7±1,3 Hướng dẫn tư vấn chế độ dinh dưỡng cho NB sau mổ 9,5±1,5
Hướng dẫn vận động sau mổ cho NB 9,5±1,4
Tư vấn cách dùng thuốc cho NB 9,4±1,7
Hướng dẫn NB ngâm hậu môn 9,4±1,6
Hướng dẫn vệ sinh hậu môn 9,4±1,7
Hướng dẫn phát hiện dấu hiệu bất thường 9,5±1,6
Hướng dẫn chăm sóc sau ra viện, tái khám 9,3±1,7
Chăm sóc tinh thần cho NB 9,4±1,7
Chăm sóc vệ sinh cá nhân, thay chăn ga quần áo cho NB 9,9±0,8
Nhận xét: Điểm trung bình hoạt động chăm sóc dự phòng ngã ở mức tuyệt đối 10/10 điểm Thấp nhất là tư vấn hướng dẫn chăm sóc ra viện, tái khám là 9,3/10 điểm Các hoạt động khác từ 9,4/10 điểm đến 9.8/10 điểm
Thư viện ĐH Thăng Long
Biểu đồ 3.3 Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật trĩ
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh có kết quả chăm sóc ở mức tốt là 88,3%; tỷ lệ ở mức chưa tốt là 11,7%
Bảng 3.24 Thời gian nằm viện của người bệnh sau phẫu thuật trĩ
Thời gian nằm viện (ngày) Số lượng NB Tỷ lệ %
Nhận xét: 11,6% người bệnh có thời gian nằm viện trên 3 ngày, tỷ lệ người bệnh nằm viện 2 ngày là 46,7%; 3 ngày là 25,0% và 1 ngày là 16,7%
Chăm sóc tốt Chăm sóc chưa tốt
Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh sau PT trĩ
Bảng 3.25 Mối liên quan giữa kết quả chăm sóc với đặc điểm nhân khẩu của người bệnh Đặc điểm
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm người bệnh trên 50 tuổi có tỷ lệ kế quả chăm sóc chưa tốt cao hơn nhóm người bệnh dưới 50 tuổi Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p 23 (thừa cân, béo phì) có kết quả chăm sóc chưa tốt cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có chỉ số BMI dưới 23
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p
