Phân tích các vấn đề liên quan đến tuân thủ sử dụng bơm tiêm insulin của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai .... Bàn luận về các vấn đề liên quan đến tuân t
TỔNG QUAN
Tổng quan về insulin
1.1.1 Vai trò của insulin trong điều trị đái tháo đường
1.1.1.1 Vai trò của insulin trong điều trị đái tháo đường típ 1 Đái tháo đường típ 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân không còn hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (típ 1A), 5% vô căn (típ 1B) Bệnh nhân bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên Bệnh nhân bị đái tháo đường típ 1 bắt buộc cần điều trị bằng insulin để ổn định đường huyết [1]
1.1.1.2 Vai trò của insulin trong điều trị đái tháo đường típ 2 Đái tháo đường típ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ Thể bệnh này bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không cần insulin để sống sót Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ típ 2 nhưng không có một nguyên nhân chuyên biệt nào Bệnh nhân không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu Đa số bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ , tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích) Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ típ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường [1]
Trong điều trị ĐTĐ típ 2, insulin được cân nhắc sử dụng sớm nếu có bằng chứng của dị hóa (giảm cân), triệu chứng tăng đường huyết, hoặc nếu mức A1C ≥ 9% hoặc mức glucose huyết rất cao ≥ 300 mg/dL (16.7 mmol/L) Ngoài ra, insulin là biện pháp được sử dụng khi bệnh nhân sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống mà không đạt mục tiêu đường huyết [1]
1.1.2.1 Theo cấu trúc phân tử
Theo cấu trúc phân tử, insulin được phân loại thành: insulin người và insulin analog
Insulin người/human insulin/insulin thường/regular insulin: được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA, rất tinh khiết, ít gây dị ứng và đề kháng do tự miễn và loạn dưỡng mô mỡ tại chỗ tiêm Human insulin hiện có tại Việt Nam gồm insulin thường (regular insulin) và NPH (Neutral Protamine Hagedorn) [1]
Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi dược tính [1].Ví dụ về một số insulin analog gồm insulin tác dụng nhanh như Aspart, Lispro, Glulisine và loại tác dụng kéo dài như Detemir, Glargine Hiện nay, insulin Degludec tác dụng dài đã được cấp phép lưu hành ở Việt Nam [1]
1.1.2.2 Theo cơ chế tác dụng
Theo cơ chế tác dụng, insulin được phân loại thành: insulin tác dụng nhanh, ngắn; insulin tác dụng trung bình, trung gian và insulin tác dụng kéo dài a) Insulin tác dụng nhanh, ngắn
Insulin người (regular insulin) là loại tinh thể insulin zinc hòa tan, tác dụng 30 phút sau khi tiêm dưới da, và kéo dài 5- 7 giờ với liều thường dùng, liều càng cao thời gian tác dụng càng kéo dài Thuốc có thể truyền tĩnh mạch khi điều trị cấp cứu hôn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, khi phẫu thuật [1]
Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn Hiện tại có 3 loại insulin analog tác dụng nhanh, ngắn là: Aspart, Lispro và Glulisine [1]
• Insulin Aspart: Thay thế proline ở vị trí B28 bằng aspartic acid
• Insulin Lispro: proline ở vị trí B28 đổi chỗ với lysine ở vị trí B29
• Insulin Glulisine: Asparagine ở vị trí B3 được thay thế bằng lysine và lysine ở vị trí B29 được thay thế bằng glutamic acid
03 loại insulin này ít có khuynh hướng tạo thành hexamer so với human insulin Sau khi tiêm dưới da, thuốc phân ly nhanh thành monomer và được hấp thu, đạt đỉnh tác dụng sau 1 giờ Sự thay đổi cấu trúc này không ảnh hưởng đến việc gắn vào thụ thể insulin, ngoài ra thời gian kéo dài tác dụng khoảng 4 giờ, không thay đổi theo liều dùng
Do tác dụng nhanh của insulin analog, bệnh nhân cần lưu ý có đủ lượng carbohydrat trong phần đầu của bữa ăn b) Insulin tác dụng trung bình, trung gian
NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc Isophane Insulin): thuốc có tác dụng kéo dài nhờ phối hợp 2 phần insulin zinc hòa tan với 1 phần protamine zinc insulin Thường cần tiêm 2 lần một ngày để đạt hiệu quả kéo dài [1] c) Insulin tác dụng chậm, kéo dài
Insulin glargine: Asparagine ở vị trí A21 được thay thế bằng glycine và 2 phân tử asparagine được gắn thêm vào đầu tận carboxyl của chuỗi B Insulin glargine là dung dịch trong, pH acid Khi tiêm dưới da, thuốc sẽ lắng đọng thành các phân tử nhỏ được phóng thích từ từ vào máu Thuốc không được trộn lẫn với human insulin [1]
Insulin analog detemir: threonine ở vị trí B30 được lấy đi và chuỗi acid béo C14 (tetradecanoic acid) được gắn với lysine ở vị trí B29 bằng phản ứng acyl hóa Thuốc sử dụng được cho phụ nữ có thai [1]
Insulin Degludec: là insulin analog, threonine ở vị trí B30 bị cắt bỏ và lysine ở vị trí B29 được gắn kết với hexdecanoic acid thông qua gamma-L-glutamyl Trong dịch chứa có phenol và kẽm, insulin Degludec ở dạng dihexamer, nhưng khi tiêm dưới da, chúng kết hợp thành những chuỗi multihexamer rất lớn, gồm hàng ngàn dihexamer Các chuỗi này phân tán rất chậm ở mô dưới ra và các phân tử insulin monomer được phóng thích từ từ vào máu với nồng độ ổn định [1] d) Insulin trộn, hỗn hợp
Insulin hỗn hợp gồm insulin tác dụng nhanh và tác dụng dài trong cùng một lọ hoặc bút tiêm Insulin tác dụng nhanh giúp chuyển hóa carbohydrate trong bữa ăn, trong khi insulin tác dụng dài giúp duy trì nồng độ insulin cơ bản giữa các bữa ăn Thuốc có hai đỉnh tác dụng, giúp điều hòa lượng đường trong máu hiệu quả hơn.
- 70% insulin isophane/30% insulin hòa tan
- 70% insulin aspart kết tinh với protamin/30% insulin aspart hòa tan
- 50% Insulin Aspart Protamine/50% Insulin Aspart hòa tan
- 75% NPL (neutral protamine lispro)/25% Insulin Lispro
- 50% NPL (neutral protamine lispro)/50% Insulin Lispro
Tóm tắt thông tin về sinh khả dụng của các loại insulin được trình bày trong bảng 1.1 dưới đây [1]:
Bảng 1.1 Sinh khả dụng của các loại insulin
Loại insulin Khời đầu tác dụng Đỉnh tác dụng Thời gian kéo dài tác dụng
Insulin aspart, lispro, glulisine 5 - 15 phút 30 - 90 phút 3 - 4 giờ
Human regular 30 - 60 phút 2 giờ 6 - 8 giờ
Human NPH 2 - 4 giờ 6 - 7 giờ 10 - 20 giờ
Insulin glargine 2 - 4 giờ Không đỉnh 24 giờ
Insulin detemir 30 - 60 phút Không đỉnh 24 giờ
Insulin degludec 30 - 90 phút Không đỉnh 24 giờ
Chú thích: Thời gian tác dụng của insulin có thể thay đổi tuỳ cơ địa bệnh nhân, vị trí triêm chích Thời gian trên dựa vào kết quả của các thử nghiệm lâm sàng
Thời điểm tiêm insulin tuỳ thuộc vào loại insulin đang sử dụng Khoảng cách giữa thời điểm tiêm insulin và bữa ăn có thể ảnh hưởng đến hiệu quả và an toàn của insulin Lý tưởng nhất, insulin tác dụng ngắn (regular) nên dùng khoảng 30 phút trước bữa ăn do thời gian khởi phát chậm Insulin tác dụng nhanh (lispro, aspart và glulisine) có thể được tiêm ngay trước hoặc ngay sau bữa ăn Insulin tác dụng trung bình và dài (detemir và glargine) nên được tiêm cùng một thời điểm mỗi ngày và không cần liên quan đến bữa ăn Insulin tác dụng siêu dài có thể được tiêm bất cứ lúc nào, bất kể thời gian của bữa ăn hoặc thời điểm tiêm ngày hôm trước Đối với insulin trộn, insulin trộn ngắn (regular/NPH) nên được tiêm khoảng 30 phút trước bữa ăn và insulin trộn nhanh (aspart/NPA, lispro/NPL) có thể tiêm ngay trước hoặc ngay sau ăn [2]
1.1.4 Thực hành sử dụng insulin
Tổng quan các nghiên cứu về các vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin
Trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng cũng có nhiều nghiên cứu đánh giá thực hành sử dụng và kỹ thuật tiêm insulin của bệnh nhân Năm 2014 – 2015, Anders
H Frid và cộng sự tiến hành cuộc khảo sát trên quy mô 42 nước với 13289 bệnh nhân ĐTĐ típ 1 và típ 2 sử dụng bút tiêm/bơm tiêm insulin Khảo sát gồm hai phần, một phần do bệnh nhân tự điền vào một bảng đánh giá kỹ thuật, sau đó y tá, bác sĩ sẽ quan sát kỹ thuật tiêm của bệnh nhân và kiểm tra tỉ mỉ tất cả vị trí tiêm rồi điền vào phần phiếu còn lại Nghiên cứu đã chỉ những vấn đề khi sử dụng insulin như các biến chứng tại vị trí tiêm, đặc biệt là loạn dưỡng mỡ, vấn đề xoay vòng vị trí tiêm, vai trò của cán bộ y tế trong điều trị ĐTĐ bằng insulin [8], [16] Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Carina de Coninck và cộng sự năm 2008 – 2009, thực hiện trên 4352 bệnh nhân đái tháo đường týp 1 và týp 2 tiêm insulin từ 171 trung tâm ở 16 quốc gia tại châu Âu [17] Một số nghiên cứu tại Việt Nam gần đây như khảo sát tác dụng không mong muốn của insulin và đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm của bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh năm 2016 [18], nghiên cứu năm 2017 về khảo sát kiến thức về sử dụng insulin và đánh giá thực hành kỹ thuật tiêm trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú bệnh viện Nội tiết Trung ương [19], phân tích một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Việt Nam - Thuỵ Điển Uông Bí năm 2020 [20]
Tổng hợp các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin, bao gồm:
1.2.1 Vấn đề về mức độ tuân thủ điều trị insulin
Tuân thủ dùng thuốc là một trong 7 hành vi tự chăm sóc thiết yếu của bệnh nhân ĐTĐ giúp người bệnh tự quản lý bệnh hiệu quả và thành công Tuân thủ điều trị kém là nguyên nhân dẫn đến hàng loạt các biến chứng của bệnh ĐTĐ, thậm chí là tử vong [21]
Có nhiều công cụ được sử dụng để đánh giá mức độ tuân thủ, trong đó phổ biến nhất là thang đo mức độ tuân thủ dùng thuốc (MARS) [22] Thang đo MARS gồm 5 hoặc 10 mục để đánh giá hành vi tuân thủ có chủ đích và không có chủ đích MARS-5 bao gồm các mục mô tả hành vi không tuân thủ, được diễn đạt theo cách trung lập và không phán xét để bình thường hoá hành vi tuân thủ Ngoài ra thang đo này sẽ bao gồm các câu trả lời lựa chọn chi tiết hơn so với loại câu “có/không” hoặc “cao/thấp” (tức là bệnh nhân chỉ được phân loại là tuân thủ hoặc không tuân thủ) [22], [23]
Một số nghiên cứu tại Việt Nam về mức độ tuân thủ điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị dao động từ
58 - 62% [24] Kết quả từ một tổng quan hệ thống năm 2023 cho thấy tỷ lệ chung ước tính về việc tuân thủ điều trị insulin ở cả hai loại ĐTĐ là 55,37% (KTC 95%: 48,55%– 62,19%) Tỷ lệ tuân thủ đối với ĐTĐ típ 1 là 52,63 % (95 % CI: 37,37 % - 67,87 %), trong khi tỷ lệ tuân thủ đối với ĐTĐ típ 2 là 52,55 % (95 % CI: 43,08 % - 62,01 %) Tỷ lệ tuân thủ ở các quốc gia có thu nhập trung bình thấp là 56,79% (KTC 95%: 27,85%– 85,74%) [25]
1.2.2 Vấn đề liên quan đến đồng nhất insulin dạng hỗn dịch trước khi tiêm Ở insulin dạng hỗn dịch, các tinh thể insulin phải được kích hoạt cơ học để đồng nhất trước khi tiêm, nhưng nhiều bệnh nhân không biết làm thế nào hoặc làm điều đó không thích hợp Nếu không đưa insulin trở về trạng thái hỗn dịch đồng nhất có thể dẫn đến tiêm insulin với nồng độ khác nhau và các phản ứng lâm sàng không thể đoán trước [26], [27] Theo các nghiên cứu, lắc insulin làm tăng nguy cơ bong bóng và bọt, điều này có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của liều lượng và đẩy nhanh sự phân hủy của insulin Thực hành tốt nhất là đồng nhất insulin thật kỹ nhưng nhẹ nhàng, trộn insulin NPH cần được lăn và lật bút 20 lần để thu được hỗn dịch hoàn toàn đồng nhất [27]
1.2.3 Vấn đề liên quan đến chọn liều tiêm
Việc chọn sai liều tiêm ít gặp ở bệnh nhân sử dụng bút tiêm (7 - 10% bệnh nhân thực hiện chọn sai liều tiêm) [28].Tuy nhiên, với bệnh nhân sử dụng bơm tiêm, vì mỗi bơm tiêm có các vạch chia tỷ lệ chỉ phù hợp với một nồng độ insulin Nếu sử dụng bơm tiêm không phù hợp với lọ thuốc tiêm, có thể dẫn đến tình trạng thiếu hoặc quá liều nghiêm trọng Nhất là ở một số quốc gia có cả insulin U-40 và U-100 được bán trên thị trường [3]
1.2.4 Vấn đề liên quan đến bảo quản insulin
Trong một cuộc khảo sát đa quốc gia từ năm 2014 đến 2015, người ta thấy rằng 88,6% bệnh nhân không bảo quản insulin chưa dùng trong tủ lạnh, trong khi có tới 43,0% bệnh nhân để insulin trong tủ lạnh sau khi đã sử dụng Thêm vào đó, 56,3% bệnh nhân để insulin ở nhiệt độ phòng trước khi tiêm.
1.2.5 Vấn đề liên quan đến xoay vòng vị trí tiêm
Thiếu xoay vòng vị trí tiêm là nguyên nhân quan trọng của phì đại mô mỡ Trong nghiên cứu đa quốc gia năm 2014 - 2015 đã chỉ ra có 83,9% bệnh nhân xoay vòng vị trí tiêm đúng [8] Tỷ lệ này đã cải thiện đáng kể so với 38% vào năm 1999 - 2000, nhưng lại thấp hơn so với kết quả năm 2008 - 2009 là 91% [17] Bệnh nhân có xoay vòng vị trí tiêm đúng có mức HbA1c thấp hơn 0,57% và liều insulin/ngày nhỏ hơn 5,7 UI so với nhóm không xoay vòng vị trí tiêm đúng [8]
1.2.6 Vấn đề liên quan đến tái sử dụng kim tiêm
Tái sử dụng kim tiêm là một trong những sai sót phổ biến nhất khi tiêm insulin Bệnh nhân thường tái sử dụng kim tiêm vì những lý do như thuận tiện hoặc cũng có thể để tiết kiệm chi phí [8] Khi kim được tái sử dụng, một số chức năng của kim có thể bị mất như mất vô trùng và bôi trơn đầu kim, làm hỏng đầu kim như bị uốn cong hay cùn [29] Hậu quả là tăng nguy cơ nhiễm bẩn và nhiễm trùng, đau hơn, bầm tím và chảy máu nhiều hơn, nguy cơ gãy kim và nằm lại trong da, lượng insulin còn lại trong kim có thể gây tắc nghẽn và ảnh hưởng tới liều tiêm sau [13], [9], [5] Hơn nữa, tái sử dụng kim tiêm còn liên quan đến nguy cơ phì đại mô mỡ [4], [5]
1.2.7 Một số vấn đề khác
Một số bệnh nhân thấy thuận tiện hơn khi tiêm qua quần áo Tiêm qua quần áo không liên quan đến tác dụng phụ tại chỗ nhưng người tiêm sẽ khó véo da hoặc kiểm tra vị trí tiêm trước nên khó có thể tối ưu việc thực hành tiêm [30] Sai sót này không phổ biến, tuy nhiên, cần được khuyến cáo mạnh mẽ [3]
Rò rỉ insulin là hiện tượng được biết đến phổ biến ở những bệnh nhân sử dụng bút tiêm insulin và rất ít xảy ra với những bệnh nhân sử dụng bơm tiêm [31] Có ba kiểu rò rỉ insulin: rò rỉ ở bút, rò rỉ ở kim tiêm và rò rỉ insulin trên da sau khi rút kim Tổng liều insulin/ngày ở nhóm bệnh nhân có rò rỉ insulin cao hơn so với nhóm còn lại [8] Tuy nhiên, không có sự liên quan nào giữa chiều dài kim tiêm và rò rỉ insulin [32] Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng rò rỉ từ kim và da có thể được giảm bằng cách sử dụng kim tiêm với thành mỏng, mở rộng đường kính kim bên trong mà không tăng độ dày của kim cho phép tăng lưu lượng dòng chảy và giảm áp lực tiêm cho người dùng [10] Sử dụng góc tiêm 90 độ thay vì 45 độ cũng có thể làm giảm tỷ lệ rò rỉ insulin [33] Trong thực hành, để tiêm đầy đủ liều (và giảm thiểu rò rỉ), sau khi tiêm hết liều, bệnh nhân nên đếm chậm đến 10 trước khi rút kim ra khỏi da Đếm quá 10 có thể cần thiết cho liều cao [3].
Tổng quan về mô hình chăm sóc, quản lý bệnh nhân Đái tháo đường tại bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai
Bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành trong lĩnh vực nội tiết và rối loạn chuyển hóa của tỉnh Bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai là một trong những điển hình tiên tiến trong thực hiện Dự án quốc gia về phòng chống bệnh đái tháo đường, ghi dấu ấn là địa chỉ khám, chữa bệnh chuyên khoa tin cậy đối với người dân địa phương và các vùng lân cận
Hàng tháng, bệnh viện có khoảng hơn 2000 bệnh nhân đái tháo đường đến khám, trong đó khoảng 800 bệnh nhân được chỉ định dùng insulin Việc cấp phát thuốc insulin tại bệnh viện chủ yếu là lọ insulin dùng kèm xylanh (gọi tắt là bơm tiêm insulin) và hầu hết bệnh nhân sẽ tự tiêm insulin tại nhà Bệnh nhân chỉ nhận được sự hướng dẫn sử dụng insulin từ bác sỹ, điều dưỡng ở những lần kê đơn đầu tiên, chưa nhận được sự hướng dẫn thường quy tại các lần tái khám sau Cho đến nay, bệnh viện chưa có các nghiên cứu khảo sát tuân thủ dùng insulin cũng như các vấn đề trong việc sử dụng insulin tại nhà của bệnh nhân Vì thế, với mục đích hỗ trợ NVYT xác định được thực trạng về các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin của bệnh nhân ĐTĐ, từ đó có cơ sở cho việc xây dựng các biện pháp can thiệp phù hợp nhằm nâng cao kỹ năng sử dụng insulin của bệnh nhân, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu ADR.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
Bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai từ 14/08/2023 đến 31/10/2023 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ dưới đây:
• Được chẩn đoán đái tháo đường típ 1 hoặc đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú Bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai, chờ khám tại phòng khám số 1
• Được chỉ định dùng insulin bằng bơm tiêm trong thời gian ít nhất 1 tháng
• Có sức khỏe tâm thần bình thường, tự sử dụng được insulin bằng bơm tiêm tại nhà, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp
• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang
Lấy mẫu thuận tiện: Thời gian thu thập số liệu từ ngày 14/8/2023 đến hết ngày 31/10/2023 Trong đó, tuần đầu tiên (14/8/2023 – 20/8/2023) tiến hành thử nghiệm và hiệu chỉnh các mẫu phiếu và bảng kiểm Thời gian lấy mẫu cho nghiên cứu bắt đầu từ 21/08/2023
2.2.3 Quy trình nghiên cứu
❖ Thiết kế các mẫu phiếu thu thập thông tin
Thiết kế phiếu thu thập thông tin chung của bệnh nhân nhằm mục đích ghi nhận thông tin cơ bản, hiện trạng sức khỏe, chế độ dùng insulin và chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân Phiếu này được sử dụng như một tài liệu tham khảo để đánh giá tình trạng bệnh nhân, đưa ra kế hoạch điều trị phù hợp và theo dõi tiến triển của bệnh nhân theo thời gian.
- Xây dựng bảng câu hỏi về tuân thủ dùng insulin của bệnh nhân – nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi MARS-5 (Phụ lục 2)
- Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng insulin o Khảo sát các loại insulin bệnh nhân sử dụng trong thời gian nghiên cứu o Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin (Phụ lục 5) dựa trên các tài liệu: thông tin sản phẩm của các loại insulin dạng lọ dùng kèm bơm tiêm được cấp phát ngoại trú tại bệnh viện; quy trình tiêm insulin dưới da tại bệnh viện o Xin ý kiến điều dưỡng về bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin o Tiến hành thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng giữa các thành viên trong nhóm nghiên cứu và thống nhất cách đánh giá trên từng động tác o Thực hiện thử nghiệm 1 tuần trên bệnh nhân thực tế, quan sát bệnh nhân thao tác, đánh giá độc lập theo bảng kiểm, thống nhất kết quả và cách đánh giá trên bệnh nhân thực tế
- Xây dựng bảng câu hỏi liên quan đến các sai sót trong thực hành tiêm insulin dựa trên khuyến cáo của nhà sản xuất, tổng quan các nghiên cứu, khuyến nghị trên thế giới về vấn đề này và xin ý kiến của điều dưỡng tại phòng khám nội tiết (Phụ lục 3)
- Xây dựng bảng câu hỏi về ADR của insulin trên bệnh nhân bao gồm ADR tại vị trí tiêm và ADR hạ đường huyết (Phụ lục 4)
❖ Quy trình thu thập số liệu
Hàng ngày rà soát danh sách bệnh nhân tái khám vào đầu buổi sáng để tìm những bệnh nhân tự tiêm insulin Trong thời gian bệnh nhân chờ khám tại phòng khám số 1, tiến hành phỏng vấn bệnh nhân Đầu tiên, hỏi bệnh nhân có tự tiêm insulin không Nếu bệnh nhân trả lời "có", xin ý kiến đồng thuận tham gia nghiên cứu từ bệnh nhân và tiến hành phỏng vấn bệnh nhân.
Phỏng vấn để thu thập các thông tin chung của bệnh nhân theo Phụ lục 1, hỏi về tuân thủ dùng insulin của bệnh nhân theo Phụ lục 2, các thông tin liên quan đến các sai sót trong thực hành tiêm insulin theo Phụ lục 3, các thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của insulin theo Phụ lục 4 Riêng đối với ADR phì đại mô mỡ tại vị trí tiêm được nhận biết qua quan sát trực tiếp Đánh giá kỹ thuật sử dụng insulin: trong thời gian bệnh nhân chờ kết quả xét nghiệm lâm sàng, đề nghị bệnh nhân làm thử trên mô hình gồm lọ insulin đã sử dụng, bơm tiêm và quả bóng cao su mềm Quan sát các bước thực hành của bệnh nhân và ghi lại các bước đúng, bước sai, bước bỏ qua của bệnh nhân vào Bảng kiểm Phụ lục 5
Đợt điều trị gần nhất: loại insulin, liều insulin hàng ngày, số lần dùng, thời điểm dùng insulin* Thuốc đái tháo đường đường uống* Các bệnh lý mắc kèm* Các thuốc dùng kèm* HbA1c gần nhất* Glucose huyết lúc đói tại thời điểm tái khám
2.2.4.1 Phân tích các vấn đề liên quan đến tuân thủ sử dụng bơm tiêm insulin của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm chung: Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp, BMI
- Đặc điểm bệnh lý và điều trị của bệnh nhân: Tỷ lệ bệnh nhân theo chẩn đoán bệnh, thời gian phát hiện ĐTĐ, bệnh mắc kèm, phác đồ điều trị ĐTĐ
- Đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân: Tỷ lệ bệnh nhân theo các ngưỡng HbA1c, glucose huyết đói Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân
- Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian sử dụng insulin, liều insulin, loại insulin, nồng độ insulin, số lần tiêm trong ngày, chiều dài kim tiêm, loại bơm tiêm insulin được sử dụng Đặc điểm mức độ tuân thủ điều trị insulin
- Tổng điểm tuân thủ dùng insulin theo bộ câu hỏi MARS-5, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ dùng insulin, lý do không tuân thủ dùng insulin Đặc điểm tuân thủ kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
- Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
- Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm sử dụng bơm tiêm insulin Đặc điểm tuân thủ về bảo quản insulin
- Tỷ lệ bệnh nhân bảo quản insulin hợp lý khi chưa sử dụng, khi đang sử dụng, cách sử dụng insulin sau khi lấy ra từ tủ lạnh Đặc điểm về tuân thủ về lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm insulin
- Phân bố số vùng tiêm được sử dụng, tên vùng tiêm được sử dụng, vùng tiêm được dùng nhiều nhất
- Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi vị trí tiêm, cách thay đổi vị trí tiêm
- Tỷ lệ bệnh nhân tiêm qua quần áo Đặc điểm tuân thủ thời điểm tiêm insulin
- Tỷ lệ chế phẩm insulin có thời điểm tiêm hợp lý
- Tỷ lệ bệnh nhân có thời điểm tiêm insulin phù hợp theo tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc Đặc điểm tuân thủ về việc sử dụng kim tiêm
- Tần suất tái sử dụng, lý do tái sử dụng kim tiêm của bệnh nhân
2.2.4.2 Phân tích các tác dụng không mong muốn liên quan đến sử dụng bơm tiêm insulin của bệnh nhân Đặc điểm về tác dụng không mong muốn tại vị trí tiêm
- Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR tại vị trí tiêm, số ADR tại vị trí tiêm, loại ADR tại vị trí tiêm
- Vị trí phì đại mô mỡ; tỷ lệ bệnh nhân, tần suất và lý do tiêm vào vị trí phì đại
- Phân tích các yếu tố liên quan đến ADR tại vị trí tiêm bằng hồi quy logistic đơn biến Đặc điểm về tác dụng không mong muốn hạ đường huyết
- Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hạ đường huyết bất kỳ từ khi dùng insulin
- Tần suất gặp biến cố hạ đường huyết nghiêm trọng trong 6 tháng gần nhất
- Tần suất gặp biến cố hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm trong 1 tháng gần nhất
- Phân tích các yếu tố liên quan đến ADR hạ đường huyết bằng hồi quy logistic đơn biến
- Tỷ lệ bệnh nhân đo đường huyết và biện pháp xử trí khi hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc ban đêm
2.2.5 Tiêu chí phân tích và quy ước sử dụng trong nghiên cứu
❖ Thể trạng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đánh giá thể trạng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thông qua giá trị trị số khối cơ thể BMI BMI được tính theo công thức: BMI = cân nặng/chiều cao 2 (kg/m 2 )
Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI áp dụng cho người trưởng thành khu vực châu Á của WHO theo bảng 2.1
Bảng 2.1 Phân loại thể trạng của bệnh nhân
Phân loại Giá trị BMI (kg/m2)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích các vấn đề liên quan đến tuân thủ sử dụng bơm tiêm insulin của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai
Mẫu nghiên cứu gồm 162 bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị ngoại trú có sử dụng bơm tiêm insulin tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai Các đặc điểm chung của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.1 dưới đây:
Bảng 3.1 Thông tin chung của bệnh nhân
Thông số Đặc điểm Số BN (Tỷ lệ %)
Nông dân/lao động tự do 91 (56,2)
Gầy ( 7,2 mmol/L, trong đó nhóm bệnh nhân có glucose huyết lúc đói trên 9,9 mmol/L là 21,0%
3.1.4 Đặc điểm insulin được sử dụng trên bệnh nhân Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.4
Bảng 3.4 Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân
Thông số Đặc điểm Số BN (Tỷ lệ %)
Thời gian sử dụng insulin
Liều insulin (UI) Trung vị (IQR) 50 (40 - 64)
Insulin tác dụng nhanh 18 (11,1) Insulin trộn, hỗn hợp 136 (84,0) Insulin tác dụng chậm, kéo dài 26 (16,0)
Nồng độ insulin 100 UI/ml 162 (100,0)
Số lần tiêm insulin trong ngày
Trung vị thời gian sử dụng insulin của bệnh nhân là 8 năm Chủ yếu bệnh nhân có thời gian sử dụng insulin trên 5 năm (71,0%) Về liều insulin, trung vị là 50 UI/ngày 100% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sử dụng bơm tiêm 100 UI/ml
Nghiên cứu cũng ghi nhận insulin được sử dụng chủ yếu là insulin trộn chiếm 84,0%
Bệnh nhân tiêm insulin 2 lần/ngày chiếm chủ yếu (84,0%) Bệnh nhân chỉ sử dụng kim tiêm dài 8mm (100%)
3.1.5 Đặc điểm mức độ tuân thủ điều trị insulin của bệnh nhân
- Tổng điểm tuân thủ dùng insulin được đánh giá theo bộ câu hỏi MARS-5: 22 (IQR: 20 - 24).
- Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ dùng insulin (bệnh nhân tuân thủ được định nghĩa là có câu trả lời ở mức điểm 4-5 tất cả các câu hỏi): 94 bệnh nhân (chiếm 58,0%)
- Thông tin về mức độ tuân thủ dùng insulin của bệnh nhân được thể hiện trong hình 3.1 dưới đây:
Hình 3.1 Mức độ tuân thủ dùng insulin của bệnh nhân
Với 5 câu hỏi trong bộ câu hỏi MARS-5 về tần suất gặp các vấn đề liên quan đến tuân thủ dùng thuốc hạ đường huyết, tỷ lệ bệnh nhân có câu trả lời “không bao giờ” cao nhất là 99,4% (với vấn đề ngừng insulin 1 thời gian) và thấp nhất là 21,6% (với vấn đề thay đổi liều insulin so với đơn kê)
Lý do không tuân thủ dùng insulin được trình bày trong bảng 3.5 dưới đây:
Bảng 3.5 Lý do không tuân thủ dùng insulin của bệnh nhân
Lý do không tuân thủ Số BN Tỷ lệ %
Tự ý điều chỉnh liều thuốc trong đơn khi thấy mệt/khỏe hơn 67 98,5
Trong nghiên cứu ghi nhận 68 bệnh nhân được đánh giá không tuân thủ điều trị insulin theo bộ câu hỏi MARS-5 Nguyên nhân không tuân thủ đa số là do bệnh nhân tự
Thay đổi liều insulin so với đơn kê
Bỏ lỡ liều insulin Ngừng insulin một thời gian
Dùng insulin ít hơn đơn kê
Luôn luôn Thường xuyên Thỉnh thoảng Hiếm khi Không bao giờ ý điều chỉnh liều thuốc trong đơn khi thấy mệt/khoẻ hơn (98,5%)
3.1.6 Đặc điểm tuân thủ kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
3.1.6.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
Hình 3.2 dưới đây mô tả tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
Trong nghiên cứu, tất cả bệnh nhân sử dụng bơm tiêm thực hiện đúng ít nhất 8 bước Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng các bước tiếp theo theo tỷ lệ giảm dần Chỉ có 3,1% bệnh nhân thực hiện đúng cả 17 bước trong kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
3.1.6.2 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm sử dụng bơm tiêm insulin
Hình 3.3 dưới đây mô tả tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng ở mỗi bước trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
Số bước thực hiện đúng
Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
B1 - Lăn thuốc trong lòng bàn tay hoặc lắc nhẹ cho đồng nhất (với insulin hỗn hợp)
B2 - Sát khuẩn nắp cao su lọ thuốc
B4 - Hút vào bơm một lượng không khí bằng lượng insulin cần lấy
B5 - Đâm kim vuông góc vào nắp cao su
B6 - Đẩy lượng không khí trong bơm tiêm vào lọ thuốc
B8 - Kéo từ từ pít-tông để lấy đủ lượng insulin
B9 - Kiểm tra bọt khí Nếu có thì hút thêm vài đơn vị, gõ nhẹ để đẩy bọt khí lên, đẩy bọt khí vào lọ cho đến lượng cần lấy
B10 - Rút kim ra khỏi lọ thuốc B11 - Sát khuẩn vị trí tiêm
B12 - Véo da để cố định da cho đến khi bơm hết thuốc
B13 - Chích kim vào da 1 góc 45 o B14 - Bơm thuốc vào từ từ cho đến hết
B15 - Giữ kim dưới da ≥ 5 giây B16 - Rút kim
Các bước được 100% bệnh nhân thực hiện đúng bao gồm bước 3, 7
Các bước được bệnh nhân thực hiện đúng với tỷ lệ cao trên 80% bao gồm bước
Các bước có tỷ lệ thực hiện đúng thấp dưới 50% bao gồm bước 1, 2, 4, 6, 9, 15
3.1.7 Đặc điểm tuân thủ về bảo quản insulin Đặc điểm bảo quản insilin của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.6 dưới đây:
Bảng 3.6 Đặc điểm bảo quản insulin của bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân
Trong ngăn mát tủ lạnh (Phù hợp) 162 (100,0) Ở nhiệt độ phòng (Không phù hợp) 0 (0,0) Khi đang sử dụng
(N 2) Ở nhiệt độ phòng (Phù hợp) 0 (0,0)
Trong ngăn mát tủ lạnh (Không phù hợp) 162 (100,0) Cách sử dụng insulin sau khi lấy ra từ tủ lạnh (N2)
Lấy ra khỏi tủ lạnh và tiêm ngay 57 (35,2) Lấy ra để hết/bớt lạnh rồi mới tiêm 105 (64,8)
100% bệnh nhân bảo quản phù hợp insulin khi chưa sử dụng là để trong ngăn mát tủ lạnh Với insulin đang sử dụng, có 100% bệnh nhân tiếp tục bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh Trong số đó 64,8% bệnh nhân lấy thuốc ra từ tủ lạnh và đợi cho thuốc hết lạnh rồi mới tiêm, 35,2% bệnh nhân lấy thuốc ra từ tủ lạnh rồi tiến hành tiêm luôn
3.1.8 Đặc điểm tuân thủ về lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm
Bảng 3.7 dưới đây trình bày về thực hành lựa chọn và cách thay đổi vị trí tiêm insulin của bệnh nhân
Bảng 3.7 Thực hành lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm của bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân
Số vùng tiêm được sử dụng
Vùng tiêm được sử dụng (N = 162)
Vùng tiêm hay được sử dụng nhất
Thay đổi vị trí mỗi lần tiêm
Cách thay đổi vị trí tiêm trong ngày với bệnh nhân tiêm ≥ 2 mũi/ngày
Thay đổi giữa các vùng 51 (33,3) Thay đổi trong cùng 1 vùng 59 (38,6)
Bệnh nhân có thói quen sử dụng 2 vùng tiêm chiếm tỷ lệ cao nhất (52,5%) Chỉ có 7 bệnh nhân (4,3%) có thói quen sử dụng 1 vùng tiêm Không có bệnh nhân nào sử dụng cả 4 vùng tiêm
Trong nghiên cứu có 91,4% bệnh nhân sử dụng vùng bụng để tiêm Và vùng bụng cũng là vùng được bệnh nhân hay sử dụng nhất (53,1%) Hầu hết các bệnh nhân có thay đổi vị trí mỗi lần tiêm (96,9%) Ở 153 bệnh nhân tiêm ≥ 2 mũi/ngày, cách thay đổi vị trí tiêm trong ngày được sử dụng nhiều nhất là thay đổi trong cùng 1 vùng tiêm (38,6%)
Có 2 bệnh nhân có tiêm qua quần áo (chiếm 1,2%)
3.1.9 Đặc điểm tuân thủ về thời điểm tiêm insulin
Bảng 3.8 dưới dây mô tả về loại insulin bệnh nhân sử dụng và thời điểm tiêm với mỗi loại insulin
Bảng 3.8 Thời điểm tiêm insulin của các loại chế phẩm insulin
Loại insulin Thời điểm tiêm Số BN (tỷ lệ %)
Ngay trước hoặc sau ăn 15 (83,3)
Insulin trộn ngắn, hỗn hợp
Ngay trước hoặc sau ăn 53 (39,0) Một thời điểm khác trong ngày 2 (1,4) Insulin tác dụng chậm, kéo dài
Một thời điểm cố định trong ngày 26 (100,0)
Phân tích các tác dụng không mong muốn liên quan đến sử dụng bơm tiêm insulin của bệnh nhân
3.2.1 ADR tại vị trí tiêm
❖ ADR tại vị trí tiêm
Tần suất bệnh nhân từng gặp ADR tại vị trí tiêm liên quan đến sử dụng insulin được trình bày trong bảng 3.10 dưới đây:
Bảng 3.10 Đặc điểm về ADR tại vị trí tiêm trên bệnh nhân Đặc điểm Số BN (%) (N = 162)
ADR tại vị trí tiêm
Loại ADR tại vị trí tiêm
Rò rỉ insulin 1 (0,6) Đau, ngứa 38 (23,5)
Trong mẫu nghiên cứu có 49,4% số bệnh nhân không gặp bất cứ ADR nào tại vị trí tiêm Tổng tỷ lệ bệnh nhân gặp ít nhất 1-2 ADR tại vị trí tiêm là 44,4% Không có bệnh nhân nào gặp từ 4 ADR tại vị trí tiêm trở lên ADR tại vị trí tiêm mà bệnh nhân thường gặp nhất là bầm tím (32,1%)
Các yếu tố liên quan đến ADR tại vị trí tiêm theo phân tích hồi quy logistic đơn biến được trình bày trong bảng dưới đây
Bảng 3.11 Các yếu tố liên quan đến ADR tại vị trí tiêm theo phân tích hồi quy logistic đơn biến
Các yếu tố liên quan đến nguy cơ xuất hiện ADR tại vị trí tiêm theo phân tích hồi quy logistic đơn biến bao gồm: Tuổi, thời gian mắc đái tháo đường, thời gian sử dụng insulin, tuân thủ điều trị và tái sử dụng bơm tiêm Cụ thể, tuổi càng cao, thời gian mắc đái tháo
Các yếu tố Phân nhóm
ADR tại vị trí tiêm
Thời gian mắc ĐTĐ TB ± SD 8,1 ± 6,7 11,2 ± 4,7 1,10
Thời gian sử dụng insulin TB ± SD 7,8 ± 6,8 10,6 ± 4,6 1,09
Số lần dùng insulin trong ngày TB ± SD 2,2 ± 0,7 2,1 ± 0,6 0,99
Glucose huyết lúc đói TB ± SD 8,0 ± 2,9 8,1 ± 3,1 1,02
Thay đổi vị trí tiêm
(0,23 - 2,26) đường hoặc thời gian sử dụng insulin càng dài liên quan đến tăng nguy cơ gặp ADR Bệnh nhân tuân thủ sử dụng insulin liên quan đến giảm nguy cơ gặp ADR tại vị trí tiêm so với bệnh nhân không tuân thủ (OR=0,24; p < 0,001)
❖ ADR phì đại mô mỡ
Trong 162 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, có 40 bệnh nhân gặp ADR phì đại mô mỡ Đặc điểm về ADR phì đại mô mỡ của bệnh nhân được mô tả trong bảng 3.12:
Bảng 3.12 Đặc điểm về ADR phì đại mô mỡ trên bệnh nhân Đặc điểm Số BN (Tỷ lệ %)
Vị trí bị phì đại mô mỡ Bụng 12 (30,0)
Tiêm vào vị trí bị phì đại mô mỡ Không 40 (100,0)
Vị trí phì đại mô mỡ thường gặp nhất là ở cánh tay (70,0%) Không có bệnh nhân nào tiêm vào vị trí phì đại mô mỡ
3.2.2.1 ADR hạ đường huyết bất kỳ và hạ đường huyết nặng Đặc điểm hạ đường huyết bất kỳ và hạ đường huyết nặng trong 6 tháng gần nhất của bệnh nhân được mô tả trong bảng 3.13 dưới đây:
Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân hạ đường huyết bất kỳ và hạ đường huyết nặng Đặc điểm Số BN (Tỷ lệ %)
Từng bị bất kỳ cơn hạ đường huyết
Hạ đường huyết nặng trong 6 tháng gần nhất
Lần hạ đường huyết nặng cách đây bao lâu? (tháng): (N = 22) Trung bình ± SD
Phần lớn bệnh nhân từng bị cơn hạ đường huyết bất kỳ kể từ khi dùng insulin (87%) Có 22 bệnh nhân (13,6%) đã gặp hạ đường huyết nặng trong 6 tháng gần đây và chỉ bị 1 lần Trung bình lần hạ đường huyết nặng cách đây khoảng 3 tháng
3.2.2.2 ADR hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm
Hình 3.4 mô tả tỷ lệ bệnh nhân hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm trong 1 tháng gần nhất:
Hình 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm trong 1 tháng gần nhất (N = 162)
Trong 1 tháng gần nhất: Có 40,7% số bệnh nhân bị hạ đường huyết không nghiêm trọng 1 lần và có 21,0% số bệnh nhân bị hạ đường huyết không nghiêm trọng từ 2 lần trở lên Có 26,5% số bệnh nhân từng bị hạ đường huyết ban đêm
Các yếu tố liên quan đến ADR hạ đường huyết theo phân tích hồi quy logistic đơn biến được trình bày trong bảng dưới đây
Hạ đường huyết không nghiêm trọng
Hạ đường huyết ban đêm
Bảng 3.14 Các yếu tố liên quan đến ADR hạ đường huyết theo phân tích hồi quy logistic đơn biến
Các yếu tố liên quan đến ADR hạ đường huyết bất kỳ bằng phân tích hồi quy logistic đơn biến bao gồm tuổi và tính tuân thủ điều trị Tuổi liên quan đến tăng nguy cơ gặp ADR hạ đường huyết (OR=1,05; p = 0,015) Bệnh nhân tuân thủ sử dụng insulin có liên quan đến giảm nguy cơ gặp ADR hạ đường huyết (OR=0,28; p = 0,030)
Các yếu tố Phân nhóm
ADR hạ đường huyết bất kỳ OR
Thời gian mắc TB ± SD 8,2 ± 7,1 9.9 ± 5,8 1,05
(0,97 - 1,15) 0,232 Thời gian sử dụng insulin TB ± SD 7,5 ± 7,3 9,5 ± 5,7 1,07
Phác đồ insulin phối hợp cùng thuốc uống
Số lần dùng insulin trong ngày TB ± SD 2,1 ± 0,6 2,2 ± 0,6 1,33
Xử trí hạ đường huyết:
Trong mẫu nghiên cứu, có 128 bệnh nhân từng bị hạ đường huyết không nghiêm trọng và/hoặc hạ đường huyết ban đêm Đặc điểm xử trí của bệnh nhân khi bị hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc hạ đường huyết ban đêm được trình bày trong bảng 3.15 dưới đây
Bảng 3.15 Đặc điểm về xử trí khi hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc ban đêm của bệnh nhân Đặc điểm Số BN (Tỷ lệ%)
Cách xử trí Không xử trí 14 (10,9)
Uống nước đường/viên đường 9 (7,0) Uống nước trái cây/mật ong/sữa 36 (28,1) Ăn bánh kẹo ngọt 48 (37,5) Ăn một bữa ăn 56 (43,8)
Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu không đo đường huyết khi nghi ngờ hạ đường huyết (67,2%)
Khi hạ đường huyết đa số bệnh nhân đều biết ít nhất một biện pháp xử trí, cụ thể các biện pháp có tỉ lệ lần lượt là: ăn một bữa (43,8%), ăn bánh, kẹo ngọt (37,5%), uống sữa/mật ong/nước trái cây (28,1%), uống nước đường/viên đường (7,0%) Có 14 bệnh nhân không đưa ra xử trí gì (10,9%).
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Trung vị tuổi của mẫu nghiên cứu là 64 tuổi, hơn nửa số bệnh nhân có độ tuổi dưới 65 (chiếm 51,9%) Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu khác [24], [35] Trong mẫu nghiên cứu đều ghi nhận tất cả bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2, một bệnh lý thường gặp ở người ngoài 40 tuổi Đó có thể là lý do dẫn đến tuổi trung bình của bệnh nhân khá cao
Về giới tính, tỷ lệ bệnh nhân nữ (59,9%) nhiều hơn bệnh nhân nam Tỷ lệ này tương tự với nghiên cứu cũng thực hiện tại bệnh viện nội tiết tỉnh Lào Cai của Trần Xuân Huy trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 năm 2019 [36] Theo thống kê của liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2021, trên thế giới hay tại Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ tương tự ở nữ và nam và cao nhất ở những người từ 75 - 79 tuổi [37]
Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị bằng insulin thường có BMI ở mức thừa cân Nghiên cứu này có kết quả tương tự khi khoảng 30,9% bệnh nhân được phân loại vào nhóm thừa cân Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có BMI bình thường vẫn chiếm đa số (52,5%).
Nhóm nghề nghiệp nông dân/lao động tự do chiếm tỷ lệ cao nhất (56,2%).
Đặc điểm bệnh lý và điều trị
Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 (99,4%) và không có tiền sử gia đình (93,8%) Thời gian phát hiện ĐTĐ của bệnh nhân có trung vị là 10 năm
Trong các bệnh mắc kèm, hai bệnh lý tim mạch là tăng huyết áp và tăng lipid máu phổ biến nhất với tỷ lệ lần lượt là 77,8% và 66,7% Một nghiên cứu tiến hành khảo sát đơn thuốc ngoại trú năm 2014 tại bệnh viện Nội tiết trung ương cũng cho thấy ĐTĐ, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là các bệnh lý gặp phổ biến nhất tại bệnh viện [39]
Trong điều trị đái tháo đường (ĐTĐ), phần lớn bệnh nhân được điều trị bằng insulin đơn trị liệu (79,0%) và chỉ 21,0% được điều trị bằng insulin kết hợp metformin Phác đồ kết hợp insulin và metformin đã được chứng minh có hiệu quả kiểm soát đường huyết tốt hơn, ít biến cố hạ đường huyết hơn và hạn chế tăng cân hơn so với insulin đơn trị liệu Tuy nhiên, cần cân nhắc tác dụng phụ, chi phí điều trị và khả năng tuân thủ khi tăng số lượng thuốc trong đơn điều trị.
Đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân
Gần một nửa số bệnh nhân kiểm soát HbA1c dưới 8,0%, chỉ 16,7% có HbA1c < 7,0% Kết quả này phản ánh việc kiểm soát đường huyết kém, có thể do tuân thủ điều trị kém (chỉ 58% bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc) hoặc kỹ thuật tiêm insulin chưa đúng (chỉ 3,1% thực hiện đúng) HbA1c đáng tin cậy hơn glucose máu lúc đói vì phản ánh đường huyết trong 3 tháng qua trong khi glucose chỉ phản ánh thời điểm đo Tỷ lệ HbA1c cao ≥ 7,5% cho thấy nhu cầu cải thiện kiểm soát đường huyết.
Đặc điểm insulin được sử dụng trên bệnh nhân
Thời gian sử dụng insulin có trung vị là 8,0 năm, trong khi thời gian phát hiện ĐTĐ là 10 năm Điều này có thể lý giải do insulin thường được khuyến cáo sử dụng sau khi bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không kiểm soát đường huyết hoặc chống chỉ định với metformin và các thuốc đường uống khác [1]
Liều insulin trong ngày của bệnh nhân có trung vị là 50 UI/ngày, tương đồng so với mức liều trung bình chung của thế giới là 49,8 UI/ngày [16]
Về loại insulin được sử dụng trên bệnh nhân, có 84% bệnh nhân đều được sử dụng insulin trộn, hỗn hợp Điều này phù hợp với số lần tiêm trong ngày của bệnh nhân: tiêm 2 lần/ngày (84%)
Về nồng độ insulin, bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chỉ sử dụng một nồng độ
100 UI/ml, vì thế bệnh nhân chỉ phải sử dụng một loại bơm tiêm 100 UI/ml do đó tránh được nhầm lần
Số lần tiêm trong ngày của bệnh nhân phần lớn là 2 lần/ngày (84%) Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu trên thế giới [41], [42], [32] Hai lần tiêm trên ngày là phác đồ tiện lợi nhất cho bệnh nhân do số lần tiêm trong ngày ít, bệnh nhân dễ tuân thủ và có hiệu quả kiểm soát đường huyết tốt khi phác đồ tiêm 1 mũi nền thất bại, tuy nhiên số lần tiêm trong ngày nhiều gây bất tiện cho bệnh nhân và ảnh hưởng tới tuân thủ [43]
Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chỉ sử dụng bơm tiêm 100 UI/ml tương ứng với nồng độ insulin được sử dụng là 100 UI/ml, và chỉ sử dụng kim tiêm có chiều dài 8 mm.
Đặc điểm mức độ tuân thủ điều trị insulin
Tổng điểm tuân thủ dùng insulin được đánh giá theo bộ câu hỏi MARS-5: 22 (IQR: 20 - 24) Số bệnh nhân tuân thủ dùng insulin (bệnh nhân tuân thủ được định nghĩa là có câu trả lời ở mức điểm 4-5 tất cả các câu hỏi) là 94 bệnh nhân (chiếm 58,0%) Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu khác tại Việt Nam: nghiên cứu của Bùi Thị Phúc năm 2023 tại Trung tâm Y tế huyện Hưng Nguyên có tỷ lệ tuân thủ điều trị là 61,7% [24], nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhung năm 2023 tại Bệnh viện đa khoa Thái
An có tỷ lệ tuân thủ điều trị là 58,2% [44] Kết quả này cũng phù hợp với tỷ lệ tuân thủ điều trị insulin ở các nước có thu nhập thấp (56,79%) trong một tổng quan hệ thống năm
Với 5 câu hỏi trong bộ câu hỏi MARS-5 về tần suất gặp các vấn đề liên quan đến tuân thủ dùng thuốc hạ đường huyết, tỷ lệ bệnh nhân có câu trả lời “không bao giờ” cao nhất là 99,4% (với vấn đề ngừng insulin 1 thời gian) và thấp nhất là 21,6% (với vấn đề thay đổi liều insulin so với đơn kê)
Mức độ tuân thủ điều trị cao có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả kiểm soát đường huyết của bệnh nhân, giúp cải thiện hiệu quả điều trị Điều này được chứng minh qua kết quả xét nghiệm HbA1c và glucose huyết đói thấp hơn ở nhóm bệnh nhân có mức độ tuân thủ cao trong nghiên cứu.
Nghiên cứu ghi nhận 68 bệnh nhân không tuân thủ dùng insulin Nguyên nhân không tuân thủ đa số là do bệnh nhân tự ý giảm liều khi thấy mệt mỏi, ăn ít hơn hoặc khoẻ hơn (98,5%) Bên cạnh đó, có 16,2% bệnh nhân hay quên Nguyên nhân do tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu khá cao, bệnh nhân thường dễ quên, tác động đến việc tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân Việc tự ý giảm liều thuốc hoặc quên không dùng thuốc có thể ảnh hưởng tới việc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân.
Đặc điểm tuân thủ kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
Trong nghiên cứu, tất cả bệnh nhân sử dụng bơm tiêm thực hiện đúng ít nhất 8 bước Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng các bước tiếp theo theo tỷ lệ giảm dần Chỉ có 3,1% bệnh nhân thực hiện đúng cả 17 bước trong kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
Bước đầu tiên, lăn thuốc trong lòng bàn tay hoặc lắc nhẹ cho đồng nhất (với insulin hỗn hợp), chỉ có 45,1% bệnh nhân thực hiện bước này Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Tươi năm 2020 với 81% bệnh nhân thực hiện bước này [20] Một nghiên cứu tương tự ở Canada cho thấy tỷ lệ này là 69,7% [45] Nếu bệnh nhân thực hiện sai bước này, nồng độ insulin có thể không đồng đều dẫn đến nguy cơ tăng hoặc giảm đường huyết Tuy nhiên, Jehle và các cộng sự (năm 1999) đã chỉ ra rằng hỗn dịch NPH chỉ được trộn đều khi được lăn hoặc di chuyển insulin ít nhất là 20 lần Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng chỉ có một vài bệnh nhân lăn hoặc di chuyển insulin trên 10 lần (10%) [46] Tỷ lệ này cũng được tìm thấy trong nghiên cứu đa quốc gia 2014
- 2015 rằng chỉ có 10,2% bệnh nhân hoàn thành bước này với đủ 20 lần [16], ở Ấn Độ tỷ lệ này là 0,5% [41] Điều này cho thấy cần nhấn mạnh giáo dục cho bệnh nhân sử dụng insulin hỗn dịch biết cách trộn insulin đúng cách
Hai bước hút một lượng không khí vào bơm tiêm và đẩy lại vào lọ thuốc tiêm thường được đa số bệnh nhân trong nghiên cứu bỏ qua với tỷ lệ thực hiện đúng chỉ có 44,1% và 45,1% Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Bùi Thị Phúc với tỷ lệ thực hiện đúng hai bước này đều là 43,6% [24], và thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Tươi năm 2020 với tỷ lệ thực hiện đúng hai bước này đều là 48,6% [20] Trong một nghiên cứu khác, tỷ lệ thực hiện hai bước này cao hơn nhiều (62,5% và 75%) [47] Mặc dù hai bước này không ảnh hưởng trực tiếp đến liều insulin được lấy, tuy nhiên nếu không thực hiện bệnh nhân sẽ khó rút insulin ra khỏi lọ hơn vì hiện tượng áp suất giảm [3]
Bước kéo từ từ pít-tông để lấy đủ lượng insulin có tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng là 98,8% Lý do bệnh nhân thực hiện sai bước này là một số bệnh nhân do nhìn mờ Đây là bước quan trọng ảnh hưởng tới lượng insulin được đưa vào cơ thể, do đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị đặc biệt nếu quá liều nhiều, có thể dẫn đến hạ đường huyết nghiêm trọng
Bước kiểm tra bọt khí chỉ có 28,4% bệnh nhân thực hiện đúng Thấp hơn so với nghiên cứu của Berard năm 2015 tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng bước này là 85,1% [45], và nghiên cứu của Nguyễn Thị Tươi năm 2020 tỷ lệ này là 75,2% [20] Lý do bệnh nhân thường bỏ qua bước này có thể do nhìn mờ và không phát hiện được khi có bọt khí nhỏ
Nghiên cứu ghi nhận có 82,7% bệnh nhân sát khuẩn vị trí tiêm và chỉ có 22,2% bệnh nhân sát khuẩn nắp cao su bằng cồn Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tươi năm 2020 cho kết quả cao hơn với 96,2% bệnh nhân sát khuẩn vị trí tiêm và 54,3% bệnh nhân sát khuẩn nắp cao su [20] Tuy nhiên vẫn có những ý kiến khác nhau về sử cần thiết phải sát khuẩn nắp cao su vị trí tiêm bằng cồn Khuyến cáo do Hội thảo FITTER cho rằng cho rằng việc sát khuẩn nắp cao su và vị trí tiêm bằng cồn là không cần thiết nếu bệnh nhân thực hiện tiêm tại nhà, nhà hàng, hoặc những nơi có nguy cơ nhiễm khuẩn thấp [3] Tuy nhiên trong tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất bệnh nhân vẫn nên sát khuẩn nắp cao su vị trí tiêm bằng cồn
Bước véo da để cố định da cho đến khi bơm hết thuốc có 74,7% bệnh nhân thực hiện đúng Véo da được khuyến cáo cho bệnh nhân để giảm nguy cơ tiêm bắp khi sử dụng kim dài Tuy nhiên nếu bệnh nhân thực hiện sai (véo da với cả bàn tay) vẫn có nguy cơ tiêm bắp [13]
Bước chích kim vào da với góc 45 o được bệnh nhân thực hiện với tỷ lệ đúng là 99,4% Song song với việc véo da, tiêm với góc 45 o đối với các kim dài ≥ 8 mm cũng được khuyến cáo cho bệnh nhân để giảm nguy cơ tiêm bắp [13]
Bước tiêm từ từ cho đến hết liều cần tiêm được 99,4% bệnh nhân thực hiện đúng Bệnh nhân tiêm quá nhanh có thể dẫn đến rò rỉ insulin trên da [15]
Tỷ lệ thực hiện đúng thời gian giữ kim dưới da ≥ 5 giây khi tiêm thuốc rất thấp, chỉ khoảng 13,6% theo nghiên cứu năm 2020 Trong khi đó, nghiên cứu trước đó của Nguyễn Thị Tươi năm 2020 chỉ ra tỷ lệ này là 47,6%, còn Berard vào năm 2015 là 57,4% Điều đáng chú ý là khuyến cáo mới nhất của Hội thảo về liệu pháp và kỹ thuật tiêm (The Forum for Injection Technique and therapy: Expert) không yêu cầu giữ kim dưới da trong vài giây sau khi tiêm như quy định trước đây đối với bút tiêm.
Recommendations - FITTER) được tổ chức tại Rome, Italia năm 2015 [3] Tuy nhiên trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc và khuyến cáo của Hiệp hội về giáo dục đái tháo đường của Mỹ (American Association of Diabetes Educators - AADE) bệnh nhân vẫn nên giữ kim dưới da 5 giây trước khi rút kim khỏi da
Các bước còn lại như tháo nắp kim tiêm, dốc ngược lọ thuốc được tất cả bệnh nhân thực hiện đúng
Như vậy, mặc dù bơm tiêm insulin đã có lịch sử sử dụng lâu đời, việc thao tác với bơm tiêm insulin của bệnh nhân vẫn gặp phải nhiều vấn đề Vì vậy, khi tư vấn và cân nhắc lựa chọn bơm tiêm cho bệnh nhân, cán bộ y tế cần hướng dẫn tỉ mỉ kỹ thuật sử dụng bơm tiêm cho bệnh nhân Đặc biệt các bước nên được nhấn mạnh là lăn thuốc trong lòng bàn tay, kéo từ từ pít-tông đến liều cần lấy, rút một lượng không khí vào bơm và đẩy lại vào lọ thuốc tiêm, kiểm tra bọt khí, giữ kim dưới da 5 giây
4.1.7 Đặc điểm tuân thủ về bảo quản insulin
Tất cả bệnh nhân bảo quản insulin khi chưa sử dụng là hợp lý với 100% bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh Nghiên cứu cũng ghi nhận được 100% bệnh nhân tiếp tục bảo quản insulin trong ngăn mát tủ lạnh khi đang sử dụng, trong đó có 35,2% bệnh nhân đã lấy insulin từ ngăn tủ lạnh ra rồi tiêm ngay mà không đợi thuốc hết lạnh Kết quả cuộc khảo sát đa quốc gia năm 2014-2015 cùng cho kết quả tương tự với 88,9% bệnh nhân bảo quản insulin chưa sử dụng trong ngăn mát tủ lạnh, một điểm khác biệt là chỉ có 43,0% bệnh nhân tiếp tục bảo quản insulin trong ngăn mát tủ lạnh ngay cả khi đang sử dụng [16] Insulin đang sử dụng được khuyến cáo là để ở nhiệt độ phòng < 30 o C để bảo quản [15] Tuy nhiên Việt Nam là một nước nhiệt đới nhiệt độ mùa hè thường xuyên > 30 o C, nếu insulin được để nhiệt độ phòng có thể không đảm bảo theo đúng hướng dẫn Theo khuyến cáo của nhóm ĐTĐ Đông Phi (East Africa Diabetes Study Group - EADSG) năm 2019, insulin đang sử dụng có thể được giữ trong một hộp nhựa cùng với bông để bảo quản [48] Một lựa chọn kém tối ưu hơn là tiếp tục giữ insulin trong ngăn mát tủ lạnh Tuy nhiên trước khi tiêm bệnh nhân nên để insulin ấm lại ở nhiệt độ phòng trước ít nhất 30 phút
4.1.8 Đặc điểm tuân thủ về lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm
Phần lớn bệnh nhân được phỏng vấn có thói quen sử dụng hai đến ba vùng tiêm (95,7%), chỉ có 4,3% bệnh nhân tiêm ở một vùng duy nhất Ngược lại, kết quả của cuộc khảo sát tại Ấn Độ cho thấy đa số bệnh nhân chỉ tiêm ở một vùng duy nhất [41] Việc sử dụng ít vùng tiêm có thể dẫn đến thiếu xoay vòng vị trí tiêm, thiếu thời gian để vị trí tiêm trước đó trở về bình thường trước khi tiêm lần tiếp theo Điều này có thể làm tăng nguy cơ gặp ADR tại vị trí tiêm cho bệnh nhân, đặc biệt phì đại mô mỡ, một ADR về da phổ biến khi tiêm insulin
Đặc điểm tuân thủ về lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm
Phần lớn bệnh nhân được phỏng vấn có thói quen sử dụng hai đến ba vùng tiêm (95,7%), chỉ có 4,3% bệnh nhân tiêm ở một vùng duy nhất Ngược lại, kết quả của cuộc khảo sát tại Ấn Độ cho thấy đa số bệnh nhân chỉ tiêm ở một vùng duy nhất [41] Việc sử dụng ít vùng tiêm có thể dẫn đến thiếu xoay vòng vị trí tiêm, thiếu thời gian để vị trí tiêm trước đó trở về bình thường trước khi tiêm lần tiếp theo Điều này có thể làm tăng nguy cơ gặp ADR tại vị trí tiêm cho bệnh nhân, đặc biệt phì đại mô mỡ, một ADR về da phổ biến khi tiêm insulin
Vùng tiêm được nhiều bệnh nhân sử dụng nhất là bụng với 91,4% sau đó là cánh tay với 85,8% và đùi với 61,7%, không có bệnh nhân nào tiêm ở vùng mông Bụng cũng là vùng nhiều bệnh nhân hay sử dụng nhất (53,1%) Điều này có thể lý giải do vùng này dễ dàng, thuận tiện nhất cho bệnh nhân tự tiêm và ít nguy cơ tiêm bắp hơn [3]
Nghiên cứu ghi nhận 96,9% bệnh nhân được phỏng vấn có thay đổi vị trí tiêm Trong đó có 33,3% bệnh nhân thay đổi vị trí tiêm giữa các vùng Điều này không được khuyến cáo do có tốc độ hấp thu giữa các vùng khác nhau.
Đặc điểm tuân thủ về thời điểm tiêm insulin
Trong mẫu nghiên cứu, số bệnh nhân tiêm sai thời điểm theo tờ hướng dẫn sử dụng của insulin còn khá cao (chiếm 34,0%), cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Bùi Thị Phúc (4,3%) [24] Điều này giải thích cho việc không kiểm soát tốt đường huyết ở mẫu nghiên cứu Nguyên nhân là do một số bệnh nhân thiếu kiến thức về thuốc, tiêm theo đúng giờ ghi trên đơn thuốc sau đó ăn muộn hoặc chỉ ăn nhẹ dẫn đến nguy cơ hạ đường huyết
Thực tế, một bệnh nhân trong quá trình điều trị ĐTĐ bằng insulin có thể phải thay đổi giữa các chế phẩm insulin, hoặc các loại insulin khác nhau vì một số lý do (cấp phát, tính sẵn có, sử dụng ngắn hạn khi đi xa do tính thuận tiện…) hoặc khi không kiểm soát tốt đường huyết với loại insulin trước đó Nếu không được tư vấn một cách kỹ càng bệnh nhân có thể nhầm lẫn thời điểm các loại insulin khác nhau Vì thế, bệnh nhân cần được nhấn mạnh lại thời điểm tiêm insulin mỗi khi có thay đổi loại insulin sao cho phù hợp.
Đặc điểm tuân thủ về sử dụng kim tiêm
Phần lớn bệnh nhân được phỏng vấn có tái sử dụng kim tiêm (81,5%) và tái sử dụng từ 2 lần trở lên (21,0%) Lý do bệnh nhân tái sử dụng chủ yếu là do tiết kiệm (75%) Việc tái sử dụng kim tiêm có thể làm tăng nguy cơ gặp ADR tại vị trí tiêm như nhiễm trùng, bầm tím, chảy máu, đau và đặc biệt phì đại mô mỡ
Bàn luận về các tác dụng không mong muốn liên quan đến sử dụng bơm tiêm
4.2.1 ADR tại vị trí tiêm
Hơn nửa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đã gặp một đến ba ADR tại vị trí tiêm (50,6%), trong đó bầm tím là ADR thường gặp nhất (ở 52 bệnh nhân, chiếm 32,1%) Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy bầm tím là ADR thường gặp nhất [20], [3]
Tỷ lệ bệnh nhân cảm thấy đau hoặc ngứa khi tiêm là 23,5% Một nghiên cứu quốc tế năm 2014-2015 cho thấy hơn một nửa số bệnh nhân báo cáo bị đau khi tiêm Đối với những bệnh nhân đặc biệt nhạy cảm với đau, chiều dài và độ mảnh của kim là những yếu tố chính ảnh hưởng đến mức độ đau Ngoài ra, việc tái sử dụng kim tiêm nhiều lần có thể gây đau hơn vì đầu kim bị cùn hoặc cong.
Chí có 1 bệnh nhân báo cáo gặp phải ADR rò rỉ insulin (0,6%) Điều này có thể do bệnh nhân tiêm quá nhanh và bỏ qua bước giữ kim ≥ 5 giây trước khi rút kim
Về ADR phì đại mô mỡ, có 24,7% bệnh nhân được quan sát thấy có phì đại mô mỡ Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Tươi năm 2020 với 37,1% bệnh nhân bị phì đại mô mỡ [20] Trong các nghiên cứu khác tỷ lệ này dao động nhiều, từ 30,8% đến 64,4% [38], [4], [49] Các yếu tố nguy cơ của phì đại mô mỡ được xác định là thiếu luân chuyển vị trí tiêm, tái sử dụng kim tiêm nhiều lần, thời gian sử dụng insulin và số lần tiêm trong ngày [4] Điều này có thể giải thích sự khác nhau về tỷ lệ phì đại mô mỡ ở các nghiên cứu
Các yếu tố liên quan đến ADR tại vị trí tiêm bằng phân tích hồi quy logistic đơn biến bao gồm: Tuổi, thời gian mắc đái tháo đường, thời gian sử dụng insulin, tuân thủ điều trị và tái sử dụng bơm tiêm Bệnh nhân cao tuổi hoặc mắc đái tháo đường lâu năm có nguy cơ gặp ADR tại vị trí tiêm cao hơn Nghiên cứu của Mo’men Al Ajlouni và cộng sự năm 2014 cũng chỉ ra rằng tuổi cao, mắc đái tháo đường lâu năm, thời gian sử dụng insulin dài có liên quan đến việc tăng nguy cơ phì đại mô mỡ [50] Thời gian điều trị bằng insulin được xác định là yếu tố nguy cơ độc lập đối với ADR tại vị trí tiêm (cụ thể là phì đại mô mỡ) trong nhiều nghiên cứu khác [51], [51] Kết quả từ nghiên cứu còn cho thấy tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị Những bệnh nhân tuân thủ điều trị giúp giảm nguy cơ gặp ADR tại vị trí tiêm (OR=0,24; p < 0,001)
4.2.2 ADR hạ đường huyết Đa số bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã từng bị hạ đường huyết (87,0%) Đa số bệnh nhân không có cơn hạ đường huyết nghiêm trọng cần phải nhập viện điều trị trong
6 tháng gần nhất (86,4%); nếu có, chủ yếu bệnh nhân chỉ gặp một lần (13,6%) Hạ đường huyết được chia làm ba giai đoạn, giai đoạn sớm và giai đoạn muộn bệnh nhân đều có thể tự phát hiện và xử trí tại nhà nếu được giáo dục trước, hiếm khi tiến triển đến giai đoạn nặng cần nhập viện để xử trí [52]
Trong một tháng gần nhất, 61,7% bệnh nhân đã gặp cơn hạ đường huyết không nghiêm trọng và 26,5% số bệnh nhân đã gặp cơn hạ đường huyết ban đêm 67,2% bệnh nhân không đo đường huyết khi nghi ngờ bị hạ đường huyết mà tiến hành xử trí ngay bằng việc bổ sung glucose thông qua bánh kẹo hoặc uống sữa, ăn nhẹ, uống đường và có tới 10,9% bệnh nhân không thực hiện xử trí Điều này có thể giải thích được do bệnh nhân không có máy thử đường huyết cá nhân, bệnh nhân chủ quan hoặc bệnh nhân đã quen với triệu chứng hạ đường huyết nên đã dùng biện pháp xử trí hạ đường huyết Đây là một trong những nguyên nhân nhập viện của bệnh nhân Bởi vì cơn tăng đường huyết dễ nhầm lẫn với cơn hạ đường huyết, do cùng một số triệu chứng: vã mồ hôi, run tay chân, đau bụng, buồn nôn, lú lẫn, ý thức chậm chạp hoặc hôn mê, khó thở hoặc thị lực giảm… Khi nhầm lẫn tăng đường huyết với hạ đường huyết bệnh nhân có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng đường huyết Ngoài ra với những bệnh nhân có mức đường huyết cao, một số người có thể gặp biểu hiện hạ đường huyết ngay cả khi mức đường trong máu ở giới hạn bình thường Nếu không thử đường huyết mà bổ sung glucose ngay thì về lâu dần sẽ dẫn đến tăng đường huyết Vì vậy, khi có bất cứ triệu chứng nghi ngờ hạ đường huyết hay thậm chí tăng đường huyết, việc đầu tiên bệnh nhân nên làm là kiểm tra đường huyết rồi tiến hành các bước xử trí tiếp theo Biện pháp xử trí được nhiều bệnh nhân áp dụng là ăn một bữa ăn (43,8%) và ăn bánh kẹo ngọt (37,5%)
Các yếu tố liên quan đến ADR hạ đường huyết là tuổi tác và tuân thủ điều trị Tuổi cao làm tăng nguy cơ hạ đường huyết, trong khi tuân thủ điều trị có thể giảm nguy cơ này Giáo dục tuân thủ điều trị là chìa khóa để giảm ADR hạ đường huyết Tư vấn, nâng cao kiến thức và hướng dẫn kỹ thuật tiêm insulin thường xuyên là cần thiết để cải thiện tuân thủ điều trị Nghiên cứu của Phạm Hồng Ngọc (2017) cho thấy kiến thức có liên quan đến thực hành phòng ngừa ADR hạ đường huyết, giúp giảm nguy cơ gặp phải biến chứng này.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 162 bệnh nhân ĐTĐ được quản lý ngoại trú tại khoa khám bệnh của Bệnh viện nội tiết tỉnh Lào Cai, đề tài rút ra một số kết luận như sau:
1 Phân tích các vấn đề liên quan đến tuân thủ sử dụng bơm tiêm insulin của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết tiết tỉnh Lào Cai Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:
Trung vị tuổi của mẫu nghiên cứu là 64 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân nữ (59,9%) nhiều hơn bệnh nhân nam Nhóm nghề nghiệp nông dân/lao động tự do chiếm tỷ lệ cao nhất (56,2%) Chỉ số khối cơ thể (BMI) của mẫu nghiên cứu có trung vị là 22,0 kg/m2
Hầu hết bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 (99,4%) Thời gian phát hiện ĐTĐ của bệnh nhân có trung vị là 10 năm Bệnh nhân không có tiền sử gia đình là chủ yếu (93,8%) Phác đồ điều trị ĐTĐ chủ yếu là insulin đơn trị liệu (chiếm 79,0%) Đặc điểm insulin được sử dụng trên bệnh nhân:
Trung vị chỉ số HbA1c của bệnh nhân là 7,8% Trung vị nồng độ glucose huyết lúc đói là 7,44 mmol/L Trung vị thời gian sử dụng insulin của bệnh nhân là 8 năm Trung vị liều insulin là 50 UI/ngày 100% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sử dụng bơm tiêm 100 UI/ml Insulin được sử dụng chủ yếu là insulin trộn chiếm 84,0% Bệnh nhân tiêm insulin 2 lần/ngày chiếm chủ yếu (84,0%) 100% bệnh nhân sử dụng kim tiêm 8mm Đặc điểm mức độ tuân thủ điều trị insulin của bệnh nhân:
Tổng điểm tuân thủ dùng insulin được đánh giá theo bộ câu hỏi MARS-5: 22 (IQR: 20 - 24) Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ dùng insulin chiếm 58,0%
Lý do không tuân thủ chủ yếu là bệnh tự điều chỉnh liều trong đơn khi thấy mệt/khỏe hơn (98,5%) Đặc điểm tuân thủ kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin:
