bệnh án và case lâm sàng khoa tiêu hóa

BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘIBộ môn Y học cơ sởBỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNGKHOA TIÊU HÓA Tổ 10 – A2K76Nhóm sinh viên:1... - Xơ gan do rượu phát hiện cách đây 5 năm, lạm dụng rượu nhiều n

Trang 1

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

Bộ môn Y học cơ sở

BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG

KHOA TIÊU HÓA

Tổ 10 – A2K76

Nhóm sinh viên:

1 Nguyễn Hữu Khoa - 2101327

2 Trịnh Đình Lục - 2101400

3 Đoàn Thanh Lương – 2101402

4 Nguyễn Đức Ninh - 2101506

HÀ NỘI - 2023

Trang 2

BỆNH ÁN

Mã bệnh án: 230277484

I) HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: Vũ Đức T

2 Giới tính: Nam

3 Tuổi: 51

4 Nghề nghiệp: Tự do

5 Địa chỉ: 23 Đặng Trần Côn, Quốc Tử Giám, Đống Đa, Hà Nội

6 Ngày vào viện: 03/11/2023

II) HỎI BỆNH

1 Lý do vào viện:

Mệt mỏi chán ăn

2 Bệnh sử:

- Khoảng 1 tuần trước khi vào viện bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi, ăn uống kém, chướng bụng tăng dần, phù nhiều ở hai chân

- Ngày 03/11: bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi nhiều, tình trạng suy sụp, không sốt, không nôn => vào cấp cứu tại A9 bệnh viện Bạch Mai khoảng 23h ngày 03/11, sau khi cấp cứu được chuyển về TT Tiêu hóa gan-mật Đến khoảng 17h 30’ngày 04/11 sau khi ăn nhẹ, bệnh nhân nôn ra máu tươi (khoảng 200 ml), da niêm mạc nhợt=> bệnh nhân được chuyển ngay xuống phòng cấp cứu, sau khi cấp cứu bệnh nhân được đưa về trung tâm tiêu hóa để điều trị

3 Bệnh tình hiện tại:(4/11)

- BN tỉnh, tiếp xúc được

- Da, niêm mạc nhợt

- Củng mạc mắt vàng

- Bụng chướng nhiều

- Nhịp tim đều, mạch 78ck/phút, HA 110/80mmHg

4 Tiền sử

a Bản thân:

1

Trang 3

- Xơ gan do rượu phát hiện cách đây 5 năm, lạm dụng rượu nhiều năm nay đã bỏ

- Xuất huyết tiêu hóa 2 lần do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản đã thắt, đang duy trì dorocadyl 1 viên/ngày chia 2 lần

- Tăng huyết áp điều trị không rõ thuốc

b.Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

III) KHÁM BỆNH

1 Toàn trạng:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc vàng

- Có phù, xuất huyết dưới da

- Không sốt

2 Các cơ quan:

- Tuần hoàn:

+ Nhịp tim 70 lần/phút, tim đều, tiếng tim T1, T2 rõ

+ Huyết áp: 110/60 mmHg

- Hô hấp:

+ Nhịp thở 20 l/phút

+ Phổi thông khí đều

+ RRPN rõ 2 bên

- Tiêu hoá:

+ Cổ trướng nhiều

+ Không nôn

+ Phân vàng

- Thận – Tiết niệu – Sinh dục: chưa có phát hiện bất thường.

- Thần kinh: chưa phát hiện bất thường.

- Cơ – Xương – Khớp: chưa có phát hiện bất thường.

- Các cơ quan khác: chưa có phát hiện bất thường.

3 Chẩn đoán sơ bộ: Xơ gan mất bù

2

Trang 4

IV) Các xét nghiệm

1 Xét nghiệm

1.1 Xét nghiệm máu ngoại vi

STT Yêu cầu xét nghiệm Kết quả

xét nghiệm

Khoảng tham chiếu

Đơn vị

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser) ngày 3/11

1 RBC (Số lượng hồng cầu) 1.75 4.4 - 5.9 T/L

2 HGB (Hemoglobin) 69 136 – 175 g/L

3 HCT (Hematocrit) 0.210 0.41 - 0.53 L/L

4 MCV (Thể tích trung bình HC) 120.1 80 – 100 fL

5 MCH (Lượng HGB trung bình) 39.1 26 – 34 pg

6 MCHC (Nồng độ HGB trung

bình HC)

326 315 – 363 g/L

7 RDW-CV (Phân bố kích thước

HC)

17.4 10 – 15 %

8 NRBC# (Số lượng HC có nhân) 0.01 G/L

9 PLT (Số lượng tiểu cầu) 69 150 – 400 G/L

10 MPV (Thể tích trung bình TC) 8.9 5 – 20 fL

11 WBC (Số lượng bạch cầu) 5.6 4.0 - 10.0 G/L

12 NEUT% (Tỷ lệ % BC trung

tính)

70.8 45 – 75 %

13 EO% (Tỷ lệ % BC ưa acid) 3.4 0 – 8 %

14 BASO% (Tỷ lệ % BC ưa base) 0.8 0 – 1 %

15 MONO% (Tỷ lệ % BC mono) 11.2 0 – 8 %

16 LYM% (Tỷ lệ % BC lympho) 13.8 25 – 45 %

17 NEUT# (Số lượng BC trung

tính)

4.0 1.8 - 7.5 G/L

18 EO# (Số lượng BC ưa acid) 0.2 0 - 0.8 G/L

19 BASO# (Số lượng BC ưa base) 0.0 0 - 0.1 G/L

3

Trang 5

20 MONO# (Số lượng BC mono) 0.6 0 - 0.8 G/L

21 LYM# (Số lượng BC lympho) 0.8 1.0 - 4.5 G/L

22 LUC# (Số lượng BC lớn không

bắt màu)

23 LUC% (Tỷ lệ % BC lớn không

bắt màu)

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser) ngày 8/11

1 RBC (Số lượng hồng cầu) 1.56 4.4 - 5.9 T/L

2 HGB (Hemoglobin) 53 136 – 175 g/L

3 HCT (Hematocrit) 0.169 0.41 - 0.53 L/L

4 MCV (Thể tích trung bình HC) 108.3 80 – 100 fL

5 MCH (Lượng HGB trung bình) 34.0 26 – 34 pg

6 MCHC (Nồng độ HGB trung

bình HC)

314 315 – 363 g/L

7 RDW-CV (Phân bố kích thước

HC)

* 10 – 15 %

8 NRBC# (Số lượng HC có nhân) 0.0 G/L

9 PLT (Số lượng tiểu cầu) 58 150 – 400 G/L

10 MPV (Thể tích trung bình TC) 11.0 5 – 20 fL

11 WBC (Số lượng bạch cầu) 5.56 4.0 - 10.0 G/L

12 NEUT% (Tỷ lệ % BC trung

tính)

69.4 45 – 75 %

13 EO% (Tỷ lệ % BC ưa acid) 5.8 0 – 8 %

14 BASO% (Tỷ lệ % BC ưa base) 0.2 0 – 1 %

15 MONO% (Tỷ lệ % BC mono) 14.9 0 – 8 %

16 LYM% (Tỷ lệ % BC lympho) 9.7 25 – 45 %

17 NEUT# (Số lượng BC trung

tính)

3.86 1.8 - 7.5 G/L

18 EO# (Số lượng BC ưa acid) 0.32 0 - 0.8 G/L

4

Trang 6

19 BASO# (Số lượng BC ưa base) 0.01 0 - 0.1 G/L

20 MONO# (Số lượng BC mono) 0.83 0 - 0.8 G/L

21 LYM# (Số lượng BC lympho) 0.54 1.0 - 4.5 G/L

22 LUC# (Số lượng BC lớn không

bắt màu)

23 LUC% (Tỷ lệ % BC lớn không

bắt màu)

Thời gian prothrombin (PT: Prothrombin Time), (Các tên khác: TQ; Tỷ lệ prothrombin) ngày 4/11

3 PT - INR 1.39 0.85 – 1.2

Thời gian prothrombin (PT: Prothrombin Time), (Các tên khác: TQ; Tỷ lệ prothrombin) ngày 8/11

PT - INR 1.48 0.85 – 1.2

Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (APTT)

APTT(Bệnh/Chứng) 1.36 0.85 – 1.2

Định lượng fibrogen 1.89 2 - 4 g/L

1.2 Xét nghiệm hóa sinh và điện giải đồ.

STT Yêu cầu xét nghiệm Kết quả xét

nghiệm

Khoảng tham chiếu

Đơn vị

Sinh hóa ngày 03/11

1 Định lượng Urê 7.9 3.2 – 7.4 mmol/L

2 Định lượng Creatinin 134 59 – 104 mmol/L

3 Định lượng Bilirubin toàn phần 85.2 <17.1 µmol/L

4 Định lượng bilirubin trực tiếp 64.4 <5.1

5

Trang 7

5 Đo hoạt độ AST (GOT) 169 < 37 U/L

6 Đo hoạt độ ALT (GPT) 29 < 41 U/L

7 Định lượng CRP.hs (C-Reactive

Protein high sesitivity)

32.3 <5 mg/L

8 Định lượng lactat (Acid lactic) 2.1 0.7 – 2.50 mmol/L

Điện giải

6 Điện giải đồ ( Na, K, Cl )

Natri 137 133 – 147 mmol/L

1 Định lượng Glucose 5.4 4.0 – 6.0 mmol/L

2 Định lượng Protein toàn phần 79.5 66 - 87 g/L

3 Định lượng Albumin 23.9 < 1.7 g/L

1 Định lượng glucose 8.0 4.0 – 6.0 mmol/L

2 Định lượng Creatinin 213 59 – 104 µmol/L

3 Định lượng Albumin 23.6 35 – 52 g/L

4 Định lượng Bilirubin toàn phần 103.1 <17.1 µmol/L

5 Định lượng Bilirubin trực tiếp 76.6 <5.1 µmol/L

6 Đo hoạt độ AST(GOT) 135 <37 U/L

7 Đo hoạt độ ALT(GPT) 26 <41 U/L

8 Đo hoạt độ GGT(Gama

Glutamyl Transfase)

226 8.0 – 61 U/L

9 Đo hoạt độ CK(Creatinin

Kinase)

234 38 – 174 U/L

10 Định lượng Amoniac(NH3) 62.4 18 – 72 µmol/L

Điện giải đồ(Na, K, Cl)

6

Trang 8

Kali 3.3 3.5 – 5.1 mmol/L

1.3 Xét nghiệm khí máu

STT Yêu cầu xét nghiệm Kết quả

xét nghiệm

Khoảng tham chiếu

Đơn vị

Khí máu

8 BE-b 2.9 -2.00 – 3.00 mmol/L

18 Mg++ 0.39 0.45 – 0.60 mmol/L

2 Siêu âm ổ bụng

- Gan: to, dọc gan phải ~186mm, nhu mô tăng âm, biến đổi hình thái, bờ tù không đều

- Tĩnh mạch cửa giãn ~ 14mm, không có huyết khối

- Lách to dọc lách ~ 153mm, nhu mô đều

7

Trang 9

- Dịch ổ bụng ~ 35ml



 Kết luận: hình ảnh xơ gan lách to, giãn tĩnh mạch cửa, dịch tự do ổ bụng

3 Nội soi thực quản

- Thực quản: có giãn tĩnh mạch thực quản độ III, đoạn 1/3 dưới có sẹo thắt cũ co

kéo và điểm giãn vỡ lớn

- Dạ dày: dịch dạ dày đầy máu đỏ lẫn máu đông, hạn chế quan sát dạ dày.



 Chản đoán: giãn tĩnh mạch thực quản độ III

V) Kết luận

1 Tóm tắt bệnh án:

- BN nam 51 tuổi vào viện vì mệt mỏi, bụng chướng Qua hỏi và khám BN có tiền sử xơ gan do rượu (lạm dụng rượu nhiều năm,nay đã bỏ) phát hiện cách đây 5 năm, xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản đã thắt, tăng huyết áp điều trị không rõ thuốc

- Gần ngày vào viện cảm thấy mệt mỏi, chán ăn, bụng chướng tăng dần, phù nhiều; đến ngày 3/11 xuất hiện mệt mỏi nhiều, suy sụp=> vào cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai, qua thăm khám: bụng chướng căng, HC thành bụng(-), HC hoàng đản(+), HC tăng áp lực TM cửa(+), HC suy TB gan(+) , sau đó chuyển sang Trung tâm tiêu hóa gan – mật

- Xét nghiệm

+ HGB: 53g/L

+ AST: 169 U/L

+ Bilirubin: 85.2µmol/L

- Siêu âm gan: nhu mô gan không đồng nhất, gan, lách to, giãn TM cửa

- Nội soi thực quản: Giãn vỡ TM thực quản độ III

2 Chẩn đoán:

Xuất huyết tiêu hóa – Xơ gan – TS giãn TMTQ đã thắt VCS – TD HC gan thận – Tăng huyết áp

8

Trang 10

3 Tiên lượng: Dè dặt

4 Theo dõi – điều trị

04/11/202

3

Thứ bảy

Ngày 1

(Chính)

Khám 3h

- Da niêm mạc nhợt

- Củng mạc vàng

- Mạch 78 ck/phút

- HA: 110/80mmHg

- Đại tiện được

- Tiểu không rõ số lượng

Khám 9h

- Da nhợt, mắt vàng

- Không nôn

- Chân phù

- Mạch 78ck/phút

- HA: 110/80

Khám 17h40

- BN nôn máu tươi

~200ml

- Da niêm mạc nhợt

Củng mạc mắt vàng

(BN ăn lúc 17h30)

Chăm sóc cấp III, TD M, HA, nước tiểu

Ăn cơm tự túc Tạm nhịn ăn

Glucose 10% 500ml (FKB)x 1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần truyền xxx giọt/ph, 3h

1 Ciprobay 500mg x 1 viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, 3h

Kalium chloratum biomedica 500mg x 3

viên Thuốc uống chia làm 1 lần, 3h

Duphalac 10g/15ml x 2 gói

Truyền máu Cho thuốc

Chuyển phòng cấp cứu theo dõi

Liên hệ người nhà BN Nội soi dạ dày Giải thích tình trạng bệnh nặng cho GĐ

4/11/2023

Thứ bảy

17h30

-BN tỉnh

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần,

9

Trang 11

Ngày 1

(bổ sung)

- Nôn ra máu đỏ tươi

- Mạch 78ck/phút

- HA 100/60

20h

-BN sau nội soi thắt

vòng cao su búi giãn vỡ

TMTQ

truyền xx giọt/phút 18h

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, 6h

4/11/2023

Thứ bảy

Ngày 1

(Bổ sung)

- Thuốc và dịch vụ chỉ định:

Chăm sóc cấp II Cơm tự túc

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 2 lần, xxxg/ph,11h - 17h

Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-20h sau ăn

viên Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-17h sau ăn

Thuốc uống chia làm 3 lần, 8h-11h-17h

5/11/2023

Chủ nhật

Ngày 2

(Chính)

8h

-BN tỉnh

- Niêm mạc nhợt

- Phù 2 chân

- Mạch 75

- HA: 110/80

Thuốc và dịch vụ chỉ định:

Chăm sóc cấp II Tạm nhịn ăn

TD toàn trạng, M, HA, tt phân

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 2 lần, xxxg/ph,11h - 17h

10

Trang 12

Thuốc uống chia làm 3 lần, 8h-11h-17h

5/11/2023

Chủ nhật

Ngày 2

(Bổ sung)

- Thuốc và dịch vụ chỉ định:

Glypressin x 4 lọ

Thuốc tiêm tĩnh mạch chậm chia làm 4 lần, 12h-18h-24h-6h

6/11/2023

Thứ hai

Ngày 3

(Chính)

8h

- BN tỉnh

- Niêm mạc kém hồng

- Phù 2 chân

- Mạch:75ck/ph

- HA: 110/80

- Tim nhịp đều

- Phổi thông khí rõ

- Bụng mềm

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 3 lần,xxxg/ph, 11h-17h-6h

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần,xxxg/ph, 6h sáng mai

Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h-15h

11

Trang 13

Thứ ba

Ngày 4

(Chính)

8h

- Bệnh nhân tỉnh

- Đại tiện phân vàng

- Không sốt

- Phù 2 chi dưới

- Gan lách ko sờ thấy

- Tim đều, T1,T2 rõ

- Phổi RRPN rõ 2 bên

CSC II Cơm cháo tự túc

Tự túc dorocadyl sáng ½ viên, tối ½ viên

Tự túc silygamma, urosdiol uống theo đơn

Tự túc Human Albumin 20% x 1 chai Thuốc truyền tĩnh mạch chậm

8/11/2023

Thứ tư

Ngày 5

(Chính)

8h

- BN tỉnh, không sốt

- Đại tiện phân vàng

- Phù 2 chi dưới

- Bụng chướng

- Tim đều, T1,T2 rõ

- Phổi RRPN rõ

- Run tay (+)

9/11/2023

Thứ năm

Ngày 6

(Chính)

8h

- Bệnh nhân tỉnh

- Phù 2 chân

- Tim nhịp đều

- Bụng mềm

- Phân vàng

Franilax 50mg/20mg x 2 viên

Scanneuron x 2 viên uống 14h 9/11/2023

Thứ năm

Ngày 6

(bổ sung)

Tự túc Albumin 20% 50ml x 1 chai Truyền tĩnh mạch chậm 9 giọt/ph

12

Trang 14

3

Thứ sáu

Ngày 7

(chính)

- Bệnh nhân tỉnh, không

rối loạn định hướng

- Run tay nhẹ

- Tim nhịp đều

 Ra viện theo nguyện

vọng gia đình

Scanneuron x 2 viên uống 8h 10/11/202

3

Thứ sáu

Ngày 7

(bổ sung)

Tự túc Albumin 20% 50ml x 1 chai Truyền tĩnh mạch chậm 9 giọt/ph

CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 51 tuổi

13

Tiêu đề	Bệnh án và Case lâm sàng Khoa Tiêu Hóa
Tác giả	Nguyễn Hữu Khoa, Trịnh Đình Lục, Đoàn Thanh Lương, Nguyễn Đức Ninh
Trường học	Trường Đại Học Dược Hà Nội
Chuyên ngành	Y học cơ sở
Thể loại	Báo cáo
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	14
Dung lượng	806,64 KB