Bệnh án bệnh án u lympho không hodgkin giai đoạn iiib đã điều trị hóa chất 6 đợt, biến chứng thiếu máu mức độ nhẹ

BỆNH ÁN NỘI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: MT Tuổi: 54 tuổi Giới: Nam Nghề nghiệp: Nông dân Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện: năm 2022 Ngày làm bệnh án: 10 phút, ngày tháng 4 giờ, ngày 10 tháng năm 2022 II BỆNH SỬ: Lí vào viện: Đau bụng Q trình bệnh lí: Cách t̀n trước nhập viện, bệnh nhân xuất đau liên tục âm ỉ vùng quoanh rốn sau đó lan xuống hộ chậu phải, đau không buồn nôn, không nôn, không có tư thế giảm đau, kèm chướng bụng, mệt mỏi không cầu được ngày nên bệnh nhân khám nhập viện *Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc được - Thể trạng trung bình Mạch: 87 lần/phút Nhiệt độ: 37°C Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở 19 lần/phút Cân nặng: 47 kg Chiều cao: 165 cm Diện tích da: 1.47 m2 - Da, niêm mạc nhợt nhạt - Tuyến giáp không lớn - Hạch ngoại biên sờ không thấy - Không phù, không xuất hút da - Khơng t̀n hồn bàng hệ ● Ghi nhận tại bệnh phòng ( từ ngày 7/4 đến ngày 10/4/2022) Bệnh nhân mệt mỏi, da niêm mạc nhợt, đau âm ỉ vùng hạ vị hố chậu phải, bụng chướng Huyết áp 110/70 mmHg III TIỀN SỬ Bản thân : - Nhiễm covid cách tháng - Tháng 9/2021 sốt 38.5 3-4 ngày sau đó phát hạch ở cổ # 5-7 cm, ở khẩu 3-4 cm,, hạch nách #23cm, hạch rải rác ở hố chậu phải dọc động mạch chủ, hạch lớn nhất # 6-7 cm Được chẩn đốn U lympho khơng hodgkin tại Bệnh viện TW đã qua đợt hóa trị - Trung bình tháng bị táo bón từ 4-5 lần - Cân nặng giảm từ 55kg x́ng 47 kg tháng - Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI : Toàn thân : Mạch: 85 lần/phút Nhiệt độ: 37°C Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở 19 lần/phút Cân nặng: 47 kg - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Tổng trạng trung bình Da, niêm mạc nhợt nhạt Khơng phù, khơng x́t hút da, khơng t̀n hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn - Hạch ngoại vi sờ không thấy Cơ quan: a) Hô hấp: - Không khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung rõ ở phế trường - Gõ vang hai phế trường - Rì rào phế nang êm dịu phế trường - Chưa nghe rales b) Tim mạch: - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Nhịp tim nhanh, tần số 115 lần/ phút - T1, T2 rõ tại ổ van - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý c) Tiêu hóa: - Ăn uống thường Táo bón ngày Đau âm ỉ vùng quoanh rốn hố chậu phải Bụng chướng, di động theo nhịp thở Phản ứng thành bụng (-), McBurney(-), Blumberg(-) Gõ vang toàn bụng Gan lách sờ không thấy d) Thận-Tiết niệu - Tiều thường, nước tiểu vàng trong, 1300 ml/ 24 - Chạm thận (-), bập bênh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, bên không đau - Cầu bàng quang (-) e) Thần kinh- xương khớp f) Không đau đầu chóng mặt Không có dấu thần kinh khu trú Các khớp vận động giới hạn bình thường Các quan khác: - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi 7/4/202 WBC 4.9 LYM% 14.8 LYM# 0.7 MONO 20.0 % MONO 1.0 # RBC 3.42 HGB HCT RDW 10.5 31.9 14.9 Bình thường - 10 10-50 2.0-7.5 0-12 Đơn vị K/μL % K/μL % 0-1.0 K/μL 4.0-5.8 M/ μL 12-16.5 g/dl 34-51 % 11.6-14.8 % PLT 236 150-450 K/μL Sinh hóa máu Định lượng Urea 7/4/202 2.69 Định lượng Creatinine Uric acid 75.30 AST ALT LDL 22.30 19.03 182 291 Bình Đơn thường vị 2.8-8 mmol /L 60-110 μmol/ L 202-422 mmol /L 9 g/dL nên thiếu máu thiếu máu mức độ nhẹ ● Chẩn đoán phân biệt: -U lympho Hodgkin: Bệnh nhân nhập viện tình trạng đau bụng siêu âm có phát hạch ổ bụng Tuy nhiên bệnh nhân đã được chẩn đoán U lympho không hodgkin tại Bệnh viện TW đã qua đợt hóa trị cho thấy có đáp ứng với điều trị nên ít nghĩ đến U lympho Hodgkin bệnh nhân Cần sinh thiết hạch hạch đồ để tìm để tìm tế bào Reed-Sternberg để khẳng định chẩn đoán -Hạch lao: hạch lao thường hạch dọc ức địn chũm, thành ch̃i khơng đau, nếu kéo dài thường vỡ chất bả đậu chảy Tuy nhiêm thăm khám lâm sàng chưa phát hạch vùng cổ, siêu âm thấy có hạch ổ bụng nên ít nghĩ đến hạch lao bên nhân Cần sinh thiết hạch hạch đồ để khẳng định chẩn đoán -Hạch tăng sinh phản ứng: hạch thường to gần tại nơi tổn thương Tuy nhiên thăm khám lâm sàng ghi nhân hạch ổ bụng không ghi nhận dấu hiệu tổn thương ổ bụng lâm sàng siêu âm nên ít nghĩ đến hạch tăng sinh phản ứng bệnh nhân -Hạch ung thư di căn: Trên bệnh nhân chưa ghi nhận ung thư tại quan khác thể nên ít nghĩ đến hạch ổ bụng hạch ung thư di căng bệnh nhân Cần sinh thiết hạch để khẳng định chẩn đoán Chẩn đoán xác định: Bệnh chính: U lympho không Hodgkin giai đoạn IIIB đã điều trị hóa chất đợt Bệnh kèm: Không Biến chứng: Thiếu máu mức độ nhẹ VII ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Sử dụng phác đồ đa hóa trị liệu - Điều trị hỗ trợ, ngăn ngừa biến chứng Điều trị cụ thể: a) Điều trị không dùng thuốc: - Nghỉ ngơi tại giường tránh vận động mạnh - Tránh căng thẳng tâm lý - Ăn ́ng đủ chất, nhiều rau xanh - Nằm phịng bệnh sạch, không tiếp xúc với người bệnh nhiễm trùng, không ăn thức ăn sống, rau chưa nấu, sử dụng nước súc miệng chống nhiễm khuẩn b) Điều trị dùng thuốc: ● Sử dụng hóa trị liệu: - Bệnh nhân nam 54 tuổi có diện tích da 1.47 m Theo Hướng dẫn chẩn đốn điều trị sớ bệnh lý huyết học của Bộ y tế năm 2016, phác đồ lựa chọn đầu tay với U lympho không Hodgkin giai đoạn IIIB xếp vào nhóm tiến triển nhanh CHOP sẽ hóa trị đợt, sau đó đánh giá Nếu đáp ứng hoàn toàn , điều trị tiếp 3-5 đợt Tuy nhiên bệnh nhân chưa được làm dấu ấn miễn dịch CD20 nên đề nghị làm dấu ấn miễn dịch CD20 Nếu CD20 dương tính thì sẽ kết hợp Rituximab - Phác đồ CHOP: + Cyslophosphamid 750 mg/m da truyền tĩnh mạch ngày + Doxorubicin 50 mg/m da tiêm tĩnh mạch ngày + Vincristin 1,4 mg/m da( max 2mg) tiêm tĩnh mạch ngày + Methylprednisolone 45 mg / m da uống từ ngày đến ngày ● Điều trị hỗ trợ, ngăn ngừa biến chứng Cần chọc dịch não tủy đễ xác đinh có biến chứng thâm nhiễm thần kinh trung ương hay chưa Sau chọc dịch tiêm Methotrexat 12,5 mg ngày để dự phòng thâm nhiễm thần kinh trung ương c) Cụ thể: - Cyslophosphamid 750 mg/m da truyền tĩnh mạch ngày - Doxorubicin 50 mg/m da tiêm tĩnh mạch ngày - Vincristin 1,4 mg/m da( max 2mg) tiêm tĩnh mạch ngày - Methylprednisolone 45 mg / m da uống từ ngày đến ngày - Methotrexat 12,5 mg tiêm tủy sống VIII TIÊN LƯỢNG  Tiên lượng gần: Chỉ số tiên lượng quốc tế IPI: Dựa yếu tố nguy cơ bao gồm: Tuổi>60 − Giai đoạn bệnh III-IV − LDH cao giá trị bình thường − ≥ vị trí tổn thương hạch − Tổng trạng theo ECOG ≥ 2 2 2 2 Trên bệnh nhân có yếu tố, bệnh giai đoạn III có nhiều vị trí thương hạch nên xếp bệnh nhân vào nhóm nguy trung bình Do đó tiên lượng  Tiên lượng xa: Hiện tại bệnh nhân đã qua đợt hóa trị đáp ứng tốt với hóa trị Số lượng nhóm hạch đã giảm chưa có dấu hiệu tái phát Tuy nhiên cần tái khám tháng lần để theo dõi hiệu quả điều trị Do đó tiên lương IX DỰ PHÒNG − Tái khám tháng lần − Nghỉ ngơi tại giường tránh vận động mạnh − Tránh căng thẳng tâm lý − Ăn uống đủ chất, nhiều rau xanh