Báo Cáo Thực Tập Phân Tích Case Lâm Sàng Theo S O A P.pdf

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y - DƯỢC ĐÀ NANG BỘ MÔN: DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG BÁO CÁO THỰC TẬP PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG THEO S.O.A.P Giảng viên hướng dẫn : Th§.Ds... BOY TE - TRƯỜNG ĐẠI HỌC K

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y - DƯỢC ĐÀ NANG

BỘ MÔN: DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG

BÁO CÁO THỰC TẬP

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG THEO S.O.A.P

Giảng viên hướng dẫn : Th§.Ds Ngô Thị Nga

Họ và tên : Nguyễn Thị Thi

Mã số sinh viên : 1754010125

Tháng 3/2022

BOY TE - TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y - DƯỢC ĐÀ NANG

BỘ MÔN: DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG

BÁO CÁO THỰC TẬP

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG THEO S.O.A.P

Giảng viên hướng dẫn : Th§.Ds Ngô Thị Nga

Họ và tên : Nguyễn Thị Thị

Mã số sinh viên : 1754010125

Tháng 3/2022

CASE LAM SANG: ROI LOAN LIPID MAU

1 Thông tin chủ quan (S)

Thông tin chung

Tên: Phạm Thị L

Giới: nữ

Tuổi: 64

Cân nặng: 57 kg

Chiều cao: 1m53

Lý do vào viện

Mệt, tiêu nhiều

Quá trình bệnh lý

BN chưa có tiền sử ĐTĐ, gân đây mệt, tiểu nhiều, khát nước nên đề nghị

vào viện

Tiền sử bệnh

Cơn đau thất ngưc, tinh trang tăng lipid khác, bệnh tim do thiếu máu cục

bộ, viêm kết mạc

Tiền sử dị ứng

Không

2 Bằng chứng khách quan (O)

Khám bệnh

Sinh hiệu:

Mạch: 80 nhịp/phút

Huyết áp 160/80 mmHg

Thân nhiét: 37°C

Nhịp thở: 20 nhịp/phút

Khám tổng quát

Chức năng gan bình thường

Khám tim, phôi, bụng không có gì bất thường

Cán lâm sàng

Huyét hoc

WBC:6,31 (4,00-1,00) (G/L)

BC trung tinh: 64,5 (50,0-75,0) %

SL BC trung tinh: 4,07 (2,0-7,5) G/L

BC lympho: 26,1 (20,0-40,0) %

SL BC lympho: 1,65 (1,0-5,0) G/L

BC mono: 5,4 (1,0-10,0) %

SL BC mono: 0,34 (0,0-1,0) G/L

BC ưa acid: 3,2 (0,5-10,0)%

SL BC ưa acid: 0,2 (0,0-1,0) G/L

BC wa base: 0,08 (0,1-1,5)%

SL BC ua base: 0,05 (0,0-0,15) G/L

RBC: 4,36 (4,0-5,4) T/L

HCT: 0,359 (0,37-0,47) L/L

MCV: 82,4 fl (85-95) fL

MCH: 27,8 (28-32) pg

MCHC: 335 (320-360)G/L

PCT: 0,2 (0,1-0,4) %

MPV: 7,4 (5,0-11,0) fL

PDWsd 22,1 (5,0-30,0) fL

Sinh hóa máu

Glucose: 10,9 (3,6-6,4) mmol/L

2.62 4.52

52 18.8

<2.26

<3.34 44.0-80.0 0.0-32.0 0.0-33.0

136-145 mmol/l | Binh

[Cr [ 1027 | 98.0-107.0 [|mmoll [Binhtường |

Nghiệm pháp dung nạp đường uống 2 mẫu không định lượng insulin G0: 6,2

(<6,1) mmol/L

Nghiệm pháp dung nap đường uống 2 mẫu không định lượng insulin G2: 15,8

(<7,8) mmol/L

Chan đoán:

Dai thao duong type 2

Tang huyét ap

Rồi loan lipid

Thuốc sử dụng:

Amlodipin 5mg x1v/ngày

Losartan 50mg x1v/ngày

Nebivolol 5mg x1v/ngày

Atorvastatin 10mg: 1v/ngày

Vitamin (B1+B6+B12): 1v/ngày

3 Đánh giá điều trị của bệnh nhân (A)

Nguyên nhân, các yếu Sự cần thiết của Đánh giá điều trị hiện

1 BN nữ, cao tuôi Glucose: 10,9 (3,6 Chua điều trị Metformin li

Đái tháo đường

type 2

Tăng huyết áp

Tăng lipid máu

8,4) mmol/L rất cao

BN vào viện vì tiêu nhiều, mệt

=> Vận đề nghiệm

trọng cần điều trị

cáo điều trị là

lânngày h 850mg/lan/ng Sau 2 tuan di

tra lại chi

huyết, nếu vãi

mục tiêu thì metformin lễt

2_ lần/ngày,

2550mg/ngày

- Nếu tiếp tục

soát được

đường huyết,

thêm

GLP1 (theo phác đỗ BYT 2020),

hoặc

thuộc nhóm ưn tiên đã có BTA

Tăng huyết áp

Dai thao duong typ 2 Tiền sử: Cơn đau that

neưc, tỉnh trạng tăng lipid

khác, bệnh tim do thiết

máu cục bộ

Huyét ap

160/80 mmHg

cac

=>Vẫn đề nghiệm

trọng cần điều trị

Amlodipin5mg x1v/ngày -> Hợp lý điều trị THA

kèm ĐTĐ typ 2, dau that

ngực, liều thông thường

2,5-5mg

Losartan 50mg x1v/ngay

-> Hop ly diéu tri BN

THA kém DTD typ 2 Nebivolol 5mg x1v/ngay

-> Hop ly trong diéu tri

BTMDXV Vitamin (B1+B6+B12):

1v/ngày

kèm

Amlodipin |

với liều lan/ngay Lic

tăng dân, cát

7 - l4 ngày c

mg/1 lan/ngé

Losartan: 5

ngay

Nebivolol 1v/ngày, có

liều mỗi 2-4 |

Vitamin (B1+B6+B1; 1v/ngày

-> Hợp lý Vitamin nhóm

B làm giảm nguy cơ mắc các bệnh lý vẻ tim mạch, phòng ngừa và giảm

nguy cơ đột quy,

3 Rồi loạn lipid | Tiên sử tăng lipidmáu | TC cao, Triglycerid Atorvastatin 10mg| Simvastatin

cao, LDL-C cao! 1v/ngay hop fenofibr

HDL-C thap -> chưa hợp lý với BN | ngày 1 lần

=> Vấn đề cân thiết| tăng lipid hỗn hợp kèm cân điều trị ĐTĐ typ 2

4 Kế hoạch điều trị (P)

Kế hoạch theo dõi

¬ Lựa chọn phác đồ điều | Các thuốc | điều trị - Các thông |_ Giáo dụ:

STT| Vấn đề Mục tiêu DT , 2

trị cân tránh số cần theo dõi nhâ

(Hiệu quá, độc tính)

Đái tháo | Kiếm soát HoA1c| +Metformin 500mg/2 | NSAIDs, +HbÄ1c + Thay dé

đường <7% lân/ ngày, PO sáng tối | Insulin + Các biến chứng: | ăn: giám t

type 2 + Nếu sau 2 tuản HbA1c| Cimetidin | bệnh răng miệng, | đường, lip

và ĐH chưa đạt tăng loét bàn chân, mờ cường rẽ

thành 850mg/ 2 lân/ mat + Tang cu

ngày, tối đa 3 lần/ ngày + Tái khám sau 3 |_ luyện thể

tháng hoặc có triệu tha

chứng bát thường | +Tuân th

+ Dặn bệ

Tăng Amlodipin 5mg x1v/ngày uống Metf‹

Nebivolol 5mg x1v/ngay phu tiét

HA <140/90 a TDP phu cua :

Vitamin (B1+B6+B12) có + Theo dê

- Amlodipin

không nặ

lipid <26mmoUL hợp fenofibrat 200mg ©, TC: XN sau +1 thuốc, net

mol/L néu Lipid én, KT var HDL > 1,3mmol/L hang nam + Nếu phù

+ ALT: XN 8-12 đau cơn

tuân ĐT, nếu <3 lần | không do

GH trên BT tiếp tục | thi ngừn

điều trị XN lại sau

4-6 tuần néu >3 lần

GH trên BT ngưng Statin XN lại 4-6

tuân nếu BT thì có

thê sử dụng thận

trọng lại Statin + CK: XN trước khi

khởi trị, nếu >5 lần

GT BT, không khởi trị Sau ĐT, XN CK

nếu BN đau cơ

ngay và đết

SI

Tài liệu tham khảo:

1 Khuyến cáo về chân đoán và điều trị Tăng huyết áp 2018 ở người lớn của hội tim mạch việt nam - Phân h¿ Nam (VNHA/VSH) 2018

2 Khuyén cáo về chân đoán và điều trị rối loạn Lipid máu của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2015

3 “Hướng dẫn chân đoán và điều trị đái tháo đường typ 2” — Bộ Y Tế (2020)

4 Dược thư quốc gia Việt Nam