chuyên đề cập nhật xuất huyết giảm tiểu cầu

Theo dõi và dự phòng...12KẾT LUẬN...14 Trang 3 ĐẶT VẤN ĐỀXuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch XHGTCMD là tình trạng bệnh lý trongđó tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy ở hệ thông liên võng nội m

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU

Họ và tên học viên :

Thái Nguyên - 2022

DANH MỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

NỘI DUNG 3

1 Đại cương 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Cơ chế bệnh sinh 3

1.3 Dịch tễ học 4

2 Chẩn đoán 4

2.1 Chẩn đoán xác định 4

2.2 Chẩn đoán phân biệt 6

2.3 Chẩn đoán biến chứng 6

3 Điều trị 7

3.1 Nguyên tắc điều trị 7

3.2 Điều trị cụ thể 7

3.2.1 Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở người lớn 7

3.2.2 Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em 10

3.2.3 Theo dõi và dự phòng 12

KẾT LUẬN 14

TÀI LIỆU THAM KHẢO 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XHGTCMD) là tình trạng bệnh lý trong

đó tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy ở hệ thông liên võng nội mô do sự có mặt của tựkháng thể kháng tiểu cầu XHGTCMD là một trong những bệnh rối loạn chảy máuthường gặp nhất trong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu, đứng đầu trong cácbệnh rối loạn cầm máu Bệnh có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em Ở người lớn, tỷ

lệ mắc ước tính là 2-5 trường hợp/ 100.000 người/năm, nữ giới mắc nhiều hơn namgiới ở người trẻ tuổi và đồng đều giữa hai giới ở người cao tuổi (>65 tuổi), thườngdiễn biến mạn tính Ở trẻ em, tỷ lệ mắc khoảng 4-6 trường hợp/100.000 trẻem/năm, bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường xảy ra nhiều nhất ở trẻ từ 2-

5 tuổi, tỷ lệ gần tương đương giữa hai giới, thường diễn biến cấp tính, lành tính, tỷ

lệ khỏi hoàn toàn cao [6], [8]

XHGTCMD có thể ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhân theo nhiều cách,bao gồm các biểu hiện xuất huyết, sợ chảy máu và các biến chứng thứ phát liênquan đến các lựa chọn điều trị đặc biệt là ở bệnh nhân mạn tính và giảm chất lượngcuộc sống Các biến chứng nặng nề do số lượng tiểu cầu giảm mạnh như xuấthuyết niêm mạc nặng, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết nội sọ và có thể dẫn đến tửvong Do đó cần phải điều trị khi số lượng tiểu cầu giảm nặng [9]

Hiện nay nhờ có những tiến bộ về mặt miễn dịch học hiểu rõ hơn về cơ chếbệnh sinh của XHGTCMD nên có nhiều phương pháp được lựa chọn trong điều trịnhư corticosteroid, anti-D, gamma globulin truyền tĩnh mạch, cắt lách và các thuốc

ức chế miễn dịch Điều quan trọng là phải lựa chọn liệu pháp phù hợp theo đặcđiểm của từng bệnh nhân, giai đoạn bệnh, hiệu quả mong muốn và sự đồng thuậngiữa bác sĩ và bệnh nhân, nhất là trong XHGTCMD mạn tính Tuy nhiên, những

khoảng trống trong dữ liệu sẵn có (bao gồm việc thiếu dữ liệu và/hoặc sự đồngthuận về các liệu pháp điều trị thứ hai và quản lý tối ưu cho bệnh nhânXHGTCMD mạn tính) vẫn tồn tại, dẫn đến sự không chắc chắn trong việc quản lýtối ưu bệnh nhân Do đó việc cập nhật trong chẩn đoán và điều trị XHGTCMD làhết sức quan trọng và cần thiết

Xuất phát từ những nhu cầu trên, tôi thực hiện chuyên đề “Cập nhật xuất

huyết giảm tiểu cầu” nhằm góp phần nâng cao hiệu quả trong điều trị XHGTCMD

và cải thiện tối ưu chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

1.2 Cơ chế bệnh sinh

Ngày nay, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch được cho là gây ra bởi tăngphá hủy tiểu cầu ở lách và giảm sản xuất tiểu cầu trong tủy xương Sự mất cânbằng này được thúc đẩy bởi sự tương tác giữa 3 nguyên nhân chính: hoạt hóaquá mức hệ miễn dịch; sự kiện ban đầu khởi phát (có thể là nhiễm trùng, phảnứng viêm, hoặc nhiễm kháng nguyên) và yếu tố di truyền

Khoảng 60-70% bệnh nhân mắc xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cókháng thể chống lại kháng nguyên tiểu cầu Kháng thể thường có bản chất làIgG, đôi khi kết hợp với IgM và/hoặc với IgA, rất hiếm khi là IgM đơn độc,chúng sẽ tạo phức hợp với các kháng nguyên glycoprotein IIb/IIIa vàglycoprotein Ib/IX trên bề mặt tiểu cầu Các phức hợp này sẽ bị bắt giữ vàthoái hóa bởi đại thực bào ở hệ liên võng nội mô và tiếp theo đó các đại thựcbào sẽ trình diện các kháng nguyên từ sự thoái hoái này đến tế bào T và kíchhoạt nó Các tế bào T được hoạt hóa lại kích hoạt tế bào B để từ đó tạo ra mộtdòng thác kháng thể và kết quả là phá hủy hàng loạt tiểu cầu

Một số bệnh nhân không có kháng thể kháng tiểu cầu sẽ có tế bào T bấtthường dẫn đến phá hủy tiểu cầu, trong khi ở những bệnh nhân khác, rối loạnđiều hóa tế bào T dấn đến sản xuất tự kháng thể [8].

1.3 Dịch tễ học

XHGTCMDlà một trong những bệnh rối loạn chảy máu thường gặp nhấttrong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu, đứng đầu trong các bệnh rối loạncầm máu Bệnh có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em Ở người lớn, tỷ lệ mắcước tính là 2-5 trường hợp/100.000 người/năm, nữ giới mắc nhiều hơn namgiới ở người trẻ tuổi và đồng đều giữa hai giới ở người cao tuổi (>65 tuổi),thường diễn biến mạn tính Ở trẻ em, tỷ lệ mắc khoảng 4-6 trường hợp/100.000trẻ em/năm, bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường xảy ra nhiều nhất ởtrẻ từ 2-5 tuổi, tỷ lệ gần tương đương giữa hai giới, thường diễn biến cấp tính,lành tính, tỷ lệ khỏi hoàn toàn cao [6], [8]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Minh Hương trong 3 năm 1999) tại Viện Huyết học, Bệnh viện Bạch Mai, xuất huyết giảm tiểu cầu chiếm18% tổng số bệnh về máu, còn ở Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ này chiếm92/1000 bệnh nhân, trong đó 69,1% là người lớn và 30,9% là trẻ em [8] TạiBệnh viện Nhi đồng 1, XHGTCMD chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh huyếthọc (30%, từ năm 1998-2001) [3]; tại Bệnh viện Nhi Trung ương, xuất huyết

(1997-giảm tiểu cầu chiếm 26,6% trong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu, đứngđầu trong các bệnh về rối loạn cầm máu [4].

- Hội chứng thiếu máu: có thể gặp và mức độ tương xứng với mức độ xuấthuyết

- Gan, lách, hạch ngoại vi không to

b Xét nghiệm

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

+ Số lượng tiểu cầu giảm < 100 G/l thậm chí còn dưới 50 G/l Số lượngnày giảm thấp nhất khi gần có đợt xuất huyết và tăng lên bình thường sau khihết xuất huyết

+ Số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố có thể giảm (mức độ giảmtương xứng với mức độ xuyết huyết)

+ Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu thường trong giới hạn bìnhthường

- Tủy đồ: Mật độ tế bào tủy bình thường hoặc tăng Số lượng mẫu tiểu cầubình thường hoặc tăng Dòng hồng cầu và bạch cầu hạt phát triển bình thường,không gặp tế bào ác tính

- Thời gian máu chảy: kéo dài

- Co cục máu: cục máu không co hoặc co không hoàn toàn

- Các xét nghiệm PT, APTT, TT, fibrinogen: bình thường

- Kháng thể đặc hiệu kháng GPIIb-IIIa (hoặc GPIb) trên bề mặt tiểu cầu(hoặc trong huyết thanh): dương tính

- Các xét nghiệm khác:

+ Xét nghiệm virus (HbsAg, anti HCV, anti HIV, Epstein Bar…): âm tính

+ Xét nghiệm miễn dịch (nghiệm pháp Coombs, ANA, anti dsDNA, lupusban đỏ hệ thống…): âm tính

Hiện nay chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch vẫn phải dựa trênchẩn đoán loại trừ các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu khác [1], [2]

Theo khuyến nghị từ IWG (International ITP Working Group) và ASH(Hiệp hội huyết học Hoa Kỳ), việc chẩn đoán XHGTCMD ngoài dựa trên xétnghiệm tế bào ngoại vi, đánh giá tiền sử và lâm sàng, thì cần thực hiện một sốxét nghiệm bổ sung, bao gồm xét nghiệm H.pylori (ASH chỉ khuyến nghị thựchiện xét nghiệm cho một số khu vực địa lý), HIV, HCV cũng như xét nghiệmtrực tiếp antiglobulin và nhóm máu Đối với việc kiểm tra tủy xương, IWGkhuyến nghị thực hiện ở những bệnh nhân >60 tuổi mới được chẩn đoánXHGTCMD, trong khi các hướng dẫn của ASH cho thấy rằng việc kiểm tra tủyxương có thể không cần thiết ở bất kỳ đối tượng bệnh nhân nào [8]

2.2 Chẩn đoán phân biệt

Nói chung xuất huyết giảm tiểu cầu về đặc điểm đều giống các xuất huyết

có giảm tiểu cầu khác nên cần chẩn đoán phân biệt

- Suy tủy xương:

+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: giảm 3 dòng tế bào (giảm số lượngtuyệt đối bạch cầu đoạn trung tính); giảm tỷ lệ và số lượng tuyệt đối hồng cầulưới

+ Tủy nghèo tế bào, giảm sinh cả 3 dòng tế bào hồng cầu, bạch cầu hạt,tiểu cầu… Lưu ý trong suy tủy không có sự tăng mẫu tiểu cầu đang sinh tiểucầu

- Bệnh bạch cầu cấp:

+ Lâm sàng: bệnh nhân ngoài xất huyết thường có thiếu máu mức dộ nặng

nề hơn, nhiễm trùng, gan lách hạch to

+ Tổng phân tích máu ngoại vi: thường giảm tiểu cầu kèm theo giảm hồngcầu, tăng số lượng bạch cầu và có thể gặp tế bào blast.

+ Tủy đồ: thường giàu tế bào, tế bào blast chiếm ≥ 20% các tế bào cónhân, dòng hồng cầu và mẫu tiểu cầu thường giảm [1], [2]

- Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối:

+ Lâm sàng: thường có thiếu máu, xuất huyết, hoàng đảm, rối loạn thầnkinh (đau đầu, lú lẫn, hôn mê…), sốt, thiểu niệu, vô niệu…

+ Xét nghiệm: giảm lượng huyết sắc tố và tiểu cầu; có mảnh vỡ hồng cầutrên tiêu bản máu dàn; tăng tỷ lệ hồng cầu lưới; hồng cầu niệu và protein niệu(+); các xét nghiệm sinh hóa (LDH, bilirubin, creatinin): tăng; giảm hoạt tínhmen ADAMTS-13

2.3 Chẩn đoán biến chứng

Thường thì bệnh tiến triển rất phức tạp khó lường trước, nhưng thường cóhai biến chứng dấn đến tử vong đó là:

- Xuất huyết não, màng não: đang điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu mà đột

ngột có liệt nửa người hoặc hội chứng màng não thì nên nghĩ đến biến chứngnày

Theo nghiên cứu của Melboucy-Belkhir và cộng sự, cho thấy 37% bệnhnhân có biểu hiện xuất huyết nội sọ trong 3 tháng đầu sau khi được chẩn đoánXHGTCMD và những bệnh nhân bị xuất huyết nội sọ có nhiều triệu chứngchảy máu hơn như tiểu máu, xuất huyết nội tạng [7] Nhìn chung, các nghiên

cứu báo cáo nguy cơ xuất huyết nội sọ ở bệnh nhân người lớn là khoảng 1,8% (cao hơn ở bệnh nhân là trẻ em là <1% ở hầu hết các nghiên cứu) [8].

1,5 Xuất huyết màng ngoài tim hoặc cơ tim: xuất huyết màng ngoài tim có

thể dẫn đến ép tim cấp Biểu hiện xuất huyết cơ tim giống như nhồi máu cơ tim[1], [2]

3 Điều trị

3.1 Nguyên tắc điều trị

- Quyết định điều trị dựa trên số lượng tiểu cầu, mức độ chảy máu, giai

đoạn bệnh và các đặc điểm lâm sàng khác của người bệnh (VD: tuổi tác, bệnhmắc kèm, thuốc…) [6], [2]

- Cần điều trị khi số lượng tiểu cầu ≤ 30G/l và/hoặc người bệnh có triệu

chứng xuất huyết, đặc biệt ở người bệnh có chỉ định phẫu thuật

- Mục tiêu điều trị: Duy trì số lượng tiểu cầu ≥ 50G/l và không có xuất

huyết trên lâm sàng

- Điều trị cụ thể: Bao gồm điều trị đặc hiệu và điều trị hỗ trợ.

3.2 Điều trị cụ thể

3.2.1 Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở người lớn

3.2.1.1 Lựa chọn điều trị ban đầu

a Corticoid:

Corticoid được khuyến nghị là thuốc điều trị “đầu tay” cho người bệnhxuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn (trừ người bệnh có chống chỉ định điều trịcorticoid) [6],[2] Corticoid thường được lựa chọn là prednison vàdexamethason Trong đó, liệu trình với dexamethason có hiệu quả tương đươngnhưng thời gian dùng ngắn hơn, nên sẽ có ít tác dụng phụ hơn prednisone [6]

Ở người lớn mới mắc, ASH khuyến nghị không nên dùng corticoid kéodài (>6 tuần), thay vào đó là việc điều trị ngắn hạn (≤ 6 tuần) vì sẽ gây nhiềutác dụng không mong muốn cho bệnh nhân Cần theo dõi chặt chẽ các vấn đềtăng huyết áp, tăng đường huyết, rối loạn giấc ngủ và sức khỏe tâm thần (trầmcảm, mệt mỏi…), kích ứng dạ dày, tăng nhãn áp, bệnh cơ và loãng xương đốivới tất cả bệnh nhân sử dụng corticoid [6]

Liều dùng: Prednison là 0,5-2 mg/kg/ngày, dexamethason là 40mg/ngàytrong 4 ngày [4], hoặc methylprednisolone (1-2mg/kg/ngày) [2]

+ Nếu có đáp ứng (số lượng tiểu cầu tăng ≥ 50G/l): giảm liều dần (30%liều/tuần)

+ Nếu sau 3 tuần không có đáp ứng: giảm liều (30% liều/tuần) và kết hợpcác thuốc khác [2]

+ Chỉ định: giảm tiểu cầu nặng, cấp tính; bệnh nhân chống chỉ định vớicorticoid hoặc xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tái phát.

+ Liều dùng: 0,4g/kg/ngày x 5 ngày hoặc 1g/kg/ngày x 2 ngày (tổng liều:2g/kg cân nặng), tiêm tĩnh mạch Liều duy trì: 0,5-1g/kg

- Anti-D:

+ Chỉ định: bệnh nhân không đáp ứng corticoid và đang trong tính trạngxuất huyết nặng, đe dọa tính mạng hoặc có chỉ định phẫu thuật cấp cứu Chốngchỉ định với người bệnh Rh (-) và hiệu quả rất thấp trên người bệnh đã cắt lách.Khi dùng cần theo dõi chặt chẽ để tránh biến chứng tan huyết và đông máu nộimạch

+ Liều dùng: 50-100Pg/kg, tiêm tĩnh mạch trong 3-5 phút

3.2.1.2 Lựa chọn điều trị bước 2

Ở người lớn xuất huyết giảm tiểu cầu kéo dài ≥ 3 tháng phụ thuộccorticoid hoặc không đáp ứng với corticoid, một số liệu pháp điều trị đượckhuyến cáo lựa chọn là:

- Cắt lách:

Phẫu thuật cắt lách được chỉ định trong trường hợp

+ Điều trị 6 tháng bằng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch khác thấtbại hoặc người bệnh bị tái phát nhiều lần [2] Tuy nhiên, theo ASH khuyến cáo,việc phẫu thuật nên được trì hoãn ít nhất 1 năm sau khi được chẩn đoán xácđịnh vì nguy cơ thuyên giảm tự phát trong năm đầu tiên [6]

+ Tình trạng sinh mẫu tiểu cầu trong tủy còn tốt.

+ Không có bệnh nội khoa kèm theo

+ Truyền khối tiểu cầu trước và trong phẫu thuật để giảm nguy cơ chảymáu [7]

- Thuốc đồng vận thủ thể thrombopoietin (TPO): eltrombopag hoặc

romiplostim

Là giải pháp mới được đưa ra gần đây nhằm kích thích tạo tiểu cầu Cácthuốc này giúp tủy xương sản xuất tiểu cầu nhiều hơn Trong đó Eltrombopagđược ưa thích hơn vì dùng bằng đường uống, còn romiplostim phải tiêm dưới

da Các thuốc này đã cho thấy có hiệu quả tốt trong xuất huyết giảm tiểu cầumạn trên cả bệnh nhân đã cắt lách và chưa cắt lách, thời gian đáp ứng lâu dài(>155 tuần) và ít tác dụng ngoài ý muốn Tuy nhiên do giá thành cao nên hiện

tại ở Việt Nam, chỉ một số ít bệnh nhân được dùng và ưu tiên ở nhóm bệnhnhân sau cách lách có tiểu cầu thấp.

Liều dùng khởi đầu 50mg/1 lần/ngày, đánh giá chức năng gan (trước khibắt đầu điều trị và mỗi 2 tuần sau đó) và công thức máu (hàng tuần) Chỉnh liều

để đạt và duy trì tiểu cầu ≥ 50.000/µL ổn định trong ít nhất 4 tuần, không quá75mg/ngày, sau đó theo dõi huyết học và chức năng gan hàng tháng và điềuchỉnh liều dựa trên số lượng tiểu cầu [2]

Tác dụng không mong muốn: đau dầu, đau khớp hoặc cơ, chóng mặt,buồn nôn hoặc nôn và tăng nguy cơ đông máu

- Rituximab:

Một số nghiên cứu đã kiểm tra hiệu quả của rituximab như một giải phápthay thế cho việc cắt lách ở bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu với liều sửdụng tiêu chuẩn là 375mg/m da/lần/tuần x 4 tuần (1 đợt điều trị), cho thấy tỷ2

lệ đáp ứng ban đầu từ 40-60% Nhưng tỷ lệ đáp ứng lâu dài không tốt bằng cắtlách với tỷ lệ đáp ứng duy trì khoảng 20% sau 5 năm điều trị ban đầu rituximab[8]

3.2.1.3 Điều trị hỗ trợ

- Truyền khối tiểu cầu: khi số lượng tiểu cầu <20G/l Ưu tiên truyền khối

tiểu cầu gạn tách từ một người cho, nếu không cso thì chỉ định tuyền khối tiểucầu pool

- Truyền khối hồng cầu: khi có thiếu máu

- Trao đổi huyết tương: thường áp dụng cho trường hợp xuất huyết nặng,

cấp tính, có thể kèm theo các bệnh lý viêm gan, tan máu…

- Tranexamic acid (Transamin): 250-500mg/lần x 3-4 lần/ngày (đường

uống/tiêm), nếu giảm tiểu cầu và xuất huyết nặng: truyền tĩnh mạch 0,1g/kg/30phút đầu sau đó truyền liên tục 0,5-1g/h đến khi ngừng xuất huyết

3.2.2 Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em

Trong một số trường hợp xuất huyết tiểu cầu sẽ tự giới hạn là nhữngtrường hợp trẻ chỉ có vài chấm xuất huyết trên da hoặc vài mảng bầm máu nhỏđường kính dưới 3 cm và số lượng tiểu cầu > 50 G/l Bệnh nhi sẽ được theo dõisát để phát hiện triệu chứng xuất huyết nặng có thể xảy ra trong giai đoạn này

Khi số lượng tiểu cầu thấp hơn 20 - 30 G/l hoặc đang bị chảy máu thì một

số phương pháp điều trị được áp dụng:

3.2.2.1 Lựa chọn điều trị ban đầu

a Corticoid

Liều dùng:

+ Methylprednisolon: 2 mg/kg/ngày x 10-20 ngày, sau đó giảm liều trongvòng 1-2 tuần và ngừng thuốc Hoặc 4 mg/kg/ngày x 7 ngày sau đó 2mg/kg/ngày x 2 tuần, sau đó giảm liều dần (30% liều/tuần) [2]

+ Prednison: 2-4 mg/kg/ngày, tối đa 120mg/ngày, trong vòng 5-7 ngày[6]