Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch mạn tính ở trẻ 2 16 tuổi tại bệnh viện nhi trung ương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VŨ THỊ THU TRANG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH MẠN TÍNH Ở TRẺ 2-16 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI- 2023 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VŨ THỊ THU TRANG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH MẠN TÍNH Ở TRẺ 2-16 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 8720106.01 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Nguyễn Thị Mai Hương HÀ NỘI-2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Thị Thu Trang, học viên lớp Cao học khóa 1, Trường Đại học Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS.BS Nguyễn Thị Mai Hương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác cơng bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2022 Học viên Vũ Thị Thu Trang LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: TS.BS NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG, người Thầy tâm huyết, nhiệt tình giảng dạy, đào tạo tận tình bảo đường nghiên cứu khoa học, người trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Các thầy cô Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội, đóng góp nhiều cơng sức giảng dạy, đào tạo tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Các thầy hội đồng thơng qua đề cương đưa góp ý vơ q giá giúp tơi có điều chỉnh để hoàn thành luận văn tốt Tập thể cán Khoa Huyết học lâm sàng- Bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Nhi Trung ương nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình hồn thành luận văn Ban giám hiệu, Phịng Quản lí đào tạo sau đại học, phòng ban chức trường Đại học Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội gúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Bệnh nhân gia đình bệnh nhân giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu, thu thập số liệu Cuối tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đồng nghiệp động viên, giành cho tơi tốt đẹp để tơi học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 01 tháng 01 năm 2023 Vũ Thị Thu Trang MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.2.1 Sản xuất kháng thể kháng tiểu cầu phản ứng tự động tế bào Lympho B 1.2.2 Vai trò tế bào T tự hoạt động 1.2.3 Vai trò tế bào T gây độc 1.2.4 Megakaryopoieisis Thrombopoiesis 1.2.5 Vai trò bổ thể 1.2.6 Yếu tố di truyền 1.3 CHẨN ĐOÁN 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng .11 1.4 ĐIỀU TRỊ 13 1.4.1 Nguyên tắc điều trị 13 1.4.2 Các phác đồ điều trị ITP .13 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Thời gian 24 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu .24 2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .25 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 25 2.2.3 Cỡ mẫu 25 2.3 CÁC CHỈ SỐ VÀ BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 25 2.3.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng .25 2.3.2 Triệu chứng lâm sàng 25 2.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng .27 2.3.4 Điều trị 28 2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU 31 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 3.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi giới .33 3.1.2 Một số đặc điểm khác 33 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ 34 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng xuất huyết .34 3.2.2 Vị trí xuất huyết .35 3.2.3 Các triệu chứng lâm sàng khác 35 3.4 ĐIỀU TRỊ 37 3.4.1 Phương pháp điều trị .37 3.4.2 Số lượng tiểu cầu trước- sau điều trị Corticoid 38 3.4.3 Thời gian điều trị corticoid trung bình 39 3.4.4 Số lượng tiểu cầu trước- sau điều trị Azathioprin Cycloporin A bậc 40 3.4.5 Số lượng tiểu cầu trước- sau điều trị Azathioprin phương pháp theo dõi bậc 2: 40 3.4.6 So sánh số lượng TC sau điều trị Azathioprin bậc theo dõi bậc 3: 40 3.4.7 Số lượng tiểu cầu trước sau điều trị phương pháp khác: 41 3.4.8 Tỉ lệ bệnh nhân giảm nồng độ cortisol dùng corticoid thảo dược: 41 3.4.9 Số lượng tiểu cầu trước- sau điều trị IVIG: 42 3.4.10 Kết điều trị chung 42 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43 4.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi giới .43 4.1.2 Các đặc điểm khác 44 4.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 45 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng chung .45 4.2.2 Xuất huyết nội sọ 47 4.3 CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 49 4.3.1 Số lượng tiểu cầu 49 4.3.2 Số lượng bạch cầu 50 4.3.3 Chọc hút tủy xương 51 4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 52 4.4.1 Corticoid 52 4.4.2 Biến chứng 54 4.4.3 IVIG 55 4.4.4 Phương pháp điều trị khác .56 4.4.5 Liệu pháp Eltrombopag 58 4.4.6 Cắt lách 60 4.4.7 Thảo dược 62 4.4.8 Kết điều trị thuyên giảm bệnh 63 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 67 5.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CHUNG 67 5.2 ĐIỀU TRỊ 67 5.3 THUYÊN GIẢM BỆNH 68 CHƯƠNG 6: KHUYẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT XHGTCMD: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch XHGTCMDMT: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch mạn tính MTC: Mẫu tiểu cầu HC: Hồng cầu BC: Bạch cầu MVP: Thể tích trung bình khối tiểu cầu ITP: Idiopathic thrombocytopenic purpura aITP: Acute Idiopathic thrombocytopenic purpura cITP: Chronic immune thrombocytopenic purpura GP: Glycoprotein TPO: Thrombopoetin TPO-Ras: Thrombopoietin receptor agonists IL: Interleukin CTL: Cytotoxic T-lymphocyte RP: Reticulated platelets ICH: Intracranial hemorrhage IVIG: Imunoglobulin HD- DXM: High-dose dexamethasone Tregs: Tế bào điều hòa T Bregs: Tế bào điều hịa B DCs: Tế bào gai plasmacytoid MK: Megakaryocyte MMF: Mycophenolate Mofetil MP: Methylprednisolone SDMP: Standard-dose Methylprednisolone Revolade: Eltrombopag DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các mức độ xuất huyết giảm tiểu cầu lâm sàng 10 Bảng 1.2: Điều trị ITP cấp tính: 13 Bảng 1.3: Định nghĩa đáp ứng ITP liệu pháp điều trị giúp cân nhắc biện pháp điều trị 21 Bảng 3.1: Một số đặc điểm khác 33 Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng xuất huyết 34 Bảng 3.3: Vị trí xuất huyết 35 Bảng 3.4: Các triệu chứng lâm sàng khác 35 Bảng 3.5: Đặc điểm tiểu cầu trước điều trị 36 Bảng 3.6: Số lượng BN chảy máu ướt 36 Bảng 3.7: Đặc điểm cận lâm sàng khác trước sau điều trị 37 Bảng 3.8: Các phương pháp điều trị: 37 Bảng 3.9: Số lượng tiểu cầu trước-sau điều trị Corticoid 38 Bảng 3.10: Thời gian điều trị corticoid trung bình 39 Bảng 3.11: Số lượng tiểu cầu trước- sau điều trị Azathioprin Cycloporin A bậc 40 Bảng 3.12: Số lượng tiểu cầu trước- sau điều trị Azathioprin phương pháp theo dõi bậc 40 Bảng 3.13: So sánh số lượng TC sau điều trị Azathioprin bậc theo dõi bậc 41 Bảng 3.14: Số lượng tiểu cầu trước- sau điều trị phương pháp khác : 41 Bảng 3.15: Tỉ lệ bệnh nhân giảm nồng độ cortisol dùng corticoid thảo dược 41 Bảng 3.16: Số lượng tiểu cầu trước- sau điều trị IVIG 42 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sinh lí bệnh ITP mạn tính Hình 1.2: Sơ đồ cân tế bào ITP Hình 1.3: Sự tác động lẫn yếu tố đóng góp phát triển ITP mạn tính Hình 1.4: Các biện pháp điều trị ITP cho trẻ em 14 Hình 1.5: Phân loại phương pháp điều trị cITP trẻ em theo chế tác dụng 15 Hình 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi giới 33 Hình 3.2: Kết điều trị corticoid 38 Hình 3.3: Các biến chứng sau điều trị corticoid 39 Hình 3.4: Kết điều trị chung 42 67 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN Qua khảo sát 61 bệnh nhân từ 2-16 tuổi mắc xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch mạn tính thời gian từ 01 tháng 11 năm 2021 đến 01 tháng năm 2022, rút số kết luận sau: 5.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CHUNG - Tuổi trung bình bệnh nhân 4,6 ± 3,2 tuổi Nhóm tuổi gặp nhiều < tuổi ( 59,0%) Tỉ lệ bệnh nhân nam/ nữ = 1,03/1 - 95,1% bệnh nhân khởi phát bệnh ngấm ngầm, khơng có yếu tố tiền từ trước - Tổn thương lâm sàng hay gặp xuất huyết da (100%) Xuất huyết nội sọ chiếm 3,3% với số lượng tiểu cầu trung bình 3,5G/l - Đặc điểm cận lâm sàng: Số lượng tiểu cầu trung bình thời điểm chẩn đốn 16,8 ± 18,3G/l Trong 48,1% bệnh nhân chảy máu ướt có số lượng tiểu cầu 100G/l thời gian ngắn - Kết điều trị phương pháp khác: 58 bệnh nhân điều trị phương pháp bậc 3, 35 bệnh nhân lựa chọn phương pháp theo dõi không dùng thuốc, kết 60% bệnh nhân đạt số lượng tiểu cầu >50G/l 20% bệnh nhân dùng Azathioprin đạt số lượng tiểu cầu trì sau tháng điều trị - Kết điều trị Eltrombopag: 4,9% bệnh nhân dùng thuốc với liều khởi đầu 25mg/ngày, bệnh nhân dừng thuốc sau tuần tác dụng phụ bệnh nhân cịn lại có đáp ứng bền vững với số lượng tiểu cầu 117,3G/l đến hết thời điểm nghiên cứu - Kết điều trị cắt lách: 3,3% bệnh nhân thực cắt lách sau hưởng phương pháp điều trị nội khoa, kết bệnh nhân có đáp ứng hồn tồn sau điều trị - Kết sử dụng thảo dược dân gian: 9,8% bệnh nhân dùng thuốc thời gian 34,5 tháng, kết cho thấy phần lớn bệnh nhân khơng đạt số lượng tiểu cầu trì, 3/6 bệnh nhân bị suy tuyến thương thận trình dùng thuốc 5.3 THUYÊN GIẢM BỆNH - Đáp ứng hoàn toàn chiếm 26,2% bệnh nhân, 24,6% bệnh nhân đáp ứng, số lại tiếp tục giảm tiểu cầu dai dẳng suốt trình điều trị - Tổng số 158 liệu pháp corticoid sử dụng, 11 lần IVIG, 25 lần Azathioprin, lần Cycloporin A, lần Eltrombopag, lần thảo dược, lần cắt lách, bệnh nhân bỏ điều trị 69 CHƯƠNG 6: KHUYẾN NGHỊ - Với bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu mạn tính có xuất huyết nhẹ khơng xuất huyết lâm sàng, số lượng tiểu cầu