Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HỒNG QUÝ QUÂN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH Ở TRẺ EM Chuyên ngành : Ngoại Tiêu hóa Ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2023 CƠNG TRÌNH NÀY ĐƯỢC TRÌNH BÀY TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Thanh Liêm PGS.TS Nguyễn Việt Hoa Phản biện 1: PGS.TS Kim Văn Vụ Phản biện 2: TS Bạch Quốc Khánh Phản biện 3: PGS.TS Trần Ngọc Sơn Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp Trường Trường Đại Học Y Hà Nội Vào hồi: … ngày … tháng … năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN LUẬN ÁN Hồng Quý Quân, Phạm Quang Hùng, Nguyễn Việt Hoa Kết yếu tố tiên lượng đáp ứng bệnh nhi sau phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Tạp chí Y Học Việt Nam, 2023, 526 (1a), 1-5 Hồng Quý Quân, Nguyễn Việt Hoa, Nguyễn Thanh Liêm Kết bước đầu phẫu thuật nội soi đường rạch cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trẻ em Tạp chí nghiên cứu Y Học Trường Đại học Y Hà Nội, 2020; 132; 30-37 Hồng Quý Quân, Nguyễn Việt Hoa, Tào Minh Châu Kết phẫu thuật nội soi đường rạch cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trẻ em có số lượng tiểu cầu thấp 50x109/L Tạp chí Ngoại khoa Phẫu thuật nội soi Việt Nam, 2022, 12 (1), 22-28 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XHGTCMD) (Immune Thrombocytopenic Purpura) rối loạn chảy máu mắc phải phổ biến trẻ em, xảy khoảng đến 10 100.000 trẻ em Bệnh gây tình trạng tiểu cầu máu ngoại vi bị phá huỷ hệ liên võng nội mơ có mặt tự kháng thể kháng tiểu cầu Các nghiên cứu kháng thể kháng tiểu cầu globulin miễn dịch Khoảng 20% bệnh nhi chuyển thể mạn tính, việc điều trị cịn gặp nhiều khó khăn không đáp ứng với corticoid thuốc ức chế miễn dịch gặp biến chứng dùng thuốc kéo dài Cắt lách điều trị XHGTCMD phương pháp hiệu với BN khơng cịn đáp ứng với điều trị nội khoa lách nơi phá huỷ tiểu cầu có gắn kháng thể lách nơi sinh kháng thể kháng tiểu cầu Với xu phẫu thuật xâm lấn, năm 1999, Barbaros lần tiến hành thành cơng PTNSMĐRCL Tiếp theo đó, phẫu thuật tiến hành rộng rãi tính an tồn hiệu mặt giảm đau thẩm mỹ, đặc biệt với bệnh nhi Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, áp dụng PTNSMĐRCL sử dụng trocar dụng cụ nội soi thẳng thông thường để điều trị cho bệnh nhi mắc XHGTCMD từ năm 2016 Nhằm cung cấp chứng tính hiệu quả, an tồn kỹ thuật thực phương pháp PTNSMĐRCL để điều trị cho bệnh nhi mắc XHGTCMD, thực đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trẻ em” tiến hành với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định phẫu thuật nội soi đường rạch cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn trẻ em Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, giai đoạn 2017-2022 Đánh giá kết phẫu thuật số yếu tố ảnh hưởng nhóm bệnh nhân nghiên cứu Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA LUẬN ÁN Phẫu thuật nội soi nhiều cổng cắt lách điều trị XHGTCMD tiến hành phổ biến đem lại nhiều ưu điểm vượt trội so với mổ mở Tuy nhiên để lại nhiều sẹo mổ thành bụng PTNSMĐRCL điều trị XHGTCMD xu phẫu thuật xâm lấn, phẫu thuật an tồn hiệu quả, giúp giảm đau đem lại kết thẩm mỹ vượt trội Chúng thực đề tài nhằm mô tả đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi XHGTCMD định cắt lách, phương pháp tiến hành kết PTNSMĐRCL bệnh nhi Luận án làm sở cho nghiên cứu PTNSMĐRCL bệnh nhi XHGTCMD sau NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi XHGTCMD định cắt lách Đưa định phẫu thuật cắt lách bệnh lý XHGTCMD trẻ em Xây dựng quy trình nội soi đường rạch cắt lách bệnh lý XHGTCMD Đánh giá kết phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Kết theo dõi xa sau cắt lách bệnh nhi XHGTCMD, áp dụng thang điểm SCAR đánh giá tính thẩm mỹ nội soi đường rạch cắt lách Xác định số yếu tố tiên lượng đáp ứng sau cắt lách trẻ XHGTCMD Kết nghiên cứu có giá trị ứng dụng lâm sàng lựa chọn điều trị bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu không đáp ứng nội khoa CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 136 trang không kể phụ lục, gồm 132 tài liệu tham khảo, đó: đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết nghiên cứu 32 trang, bàn luận 39 trang, kết luận trang kiến nghị trang CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học sinh lý bệnh bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trẻ em Bệnh XHGTCMD rối loạn gây chảy máu phổ biến trẻ em Đặc trưng sinh lý bệnh tình trạng TC máu ngoại vi bị phá huỷ hệ liên võng nội mô có mặt tự kháng thể kháng TC XHGTCMD có đặc điểm sau: TC giảm 100 x109/L; tăng mẫu TC tuỷ xương; đời sống TC ngắn; có kháng thể kháng TC máu Tỉ lệ mắc XHGTCMD đến 10 100.000 trẻ em năm Cơ chế bệnh sinh XHGTCMD cho tăng phá hủy tiểu cầu lách giảm sản xuất tiểu cầu tủy xương Sự cân thúc đẩy tương tác bời ba ngun nhân chính: hoạt hóa q mức hệ miễn dịch, kiện khởi phát yếu tố di truyền Sự tương tác yếu tố tạo phức hợp kháng thể với kháng nguyên glycoprotein IIb IIIa Ib IX màng tiểu cầu Các phức hợp bị bắt giữ thoái hóa đại thực bào, đại thực bào trình diện kháng nguyên từ thối hóa đến tế bào T kích hoạt Các tế bào T hoạt hóa lại kích hoạt tế bào B để từ tạo dòng thác kháng thể, kết phá hủy hàng loạt tiểu cầu 1.2 Lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Bệnh khởi phát thường đột ngột biểu xuất huyết da niêm mạc Đa số bệnh nhân khởi đầu cấp tính sau bệnh truyền nhiễm, thời gian khoảng vài ngày đến vài tuần Khám lâm sàng bật triệu chứng xuất huyết da đa hình thái, đa lứa tuổi Các vị trí xuất huyết khác như: xuất huyết niêm mạc, xuất huyết đường tiêu hoá, xuất huyết não… Hội chứng thiếu máu gặp tương xứng với mức độ xuất huyết Cận lâm sàng đặc trưng công thức máu có giảm TC 100 x 109 L, nửa số trẻ có số lượng tiểu cầu 20 x 109/L Các số XN khác kèm theo số lượng HC giảm máu hay tăng bạch cầu TH nhiễm trùng Sinh thiết tủy xương thường cho thấy tăng sinh tủy xương tế bào khổng lồ, nhiều số chưa trưởng thành 1.3 Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trẻ em 1.3.1 Nguyên tắc điều trị Mục đích điều trị ngăn ngừa chảy máu đe doạ tính mạng, ổn định giảm chảy máu lâm sàng cần thiết, tăng chất lượng sống Các mục đích khác bao gồm tăng số lượng TC nhanh tạm thời để chuẩn bị cho phẫu thuật, ngăn chặn việc cắt lách tránh chảy máu cho BN có bệnh lý khác kèm theo 1.3.2 Chỉ định cắt lách trẻ XHGTCMD Chỉ định cắt lách trẻ em có XHGTCMD cần cần thận trọng chuyên gia huyết học nhi nguy nhiễm trùng sau cắt lách khả lui bệnh tự nhiên + XHGTCMD thể nặng có nguy chảy máu đe doạ tính mạng, khơng đáp ứng với điều trị thuốc + Thể mạn tính có biểu xuất huyết lâm sàng, TC 30x109 L, không đáp ứng điều trị thuốc vài năm + Với BN có hoạt động dễ có chấn thương cắt lách dự phịng 1.4 Phẫu thuật nội soi cắt lách 1.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân Trước tiến hành phẫu thuật, trẻ cần đánh giá toàn diện: tình trạng thiếu máu, số lượng tiểu cầu, tình trạng nhiễm trùng yếu tố đông cầm máu Số lượng TC trước mổ 50x109/L an tồn phẫu thuật nội soi cắt lách, số lượng TC xuống thấp nên điều trị trước corticoid liều cao hay globulin miễn dịch trước mổ truyền TC nâng số lượng 50x109/L trước rạch da Sau cắt lách nguy nhiễm trùng thường khuẩn Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae Do trẻ cần tiêm phịng vắc xin trước 15 ngày vịng 30 ngày sau mổ trường hợp cấp cứu 1.4.2 Các phẫu thuật nội soi cắt lách 1.4.2.1 Lựa chọn phương pháp mổ Phẫu thuật nội soi nhiều cổng cắt lách điều trị bệnh lý XHGTCMD khuyến cáo lựa chọn trung tâm phẫu thuật với ưu điểm dễ tiến hành, giảm đau, thời gian nằm viện ngắn thẩm mỹ so với mổ mở trước Trong năm gần PTNSMĐRCL áp dụng ưu điểm tăng tính thẩm mỹ giảm đau cho trẻ Ngồi phẫu thuật nội soi có rơ bốt hỗ trợ bắt đầu áp dụng nhiên hạn chế đặc biệt trẻ nhỏ 1.4.2.2 Một số cải tiến phẫu thuật nội soi đường rạch cắt lách PTNSMĐRCL phẫu thuật khó phẫu trường nhỏ, tam giác nội soi bị thu hẹp dẫn đến thao tác khó khăn, va chạm dụng cụ Để khắc phục nhược điểm số tác giả cải tiến sử dụng mũi khâu treo lách dày vào thành bụng để giúp phẫu tích dễ dàng hơn, tác giả Misawa sử dụng sợi từ thành bụng vòng qua lách để nhấc lách lên giúp phẫu tích dễ dàng, sử dụng dụng cụ nội soi có độ dài ngắn khác để giảm va chạm 1.4.2.3 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi đường rạch cắt lách trẻ em giới Việt Nam Báo cáo PTNSMĐRCL trẻ em Dutta công bố năm 2009, tác giả kết luận PTNSMĐRCL phát triển phẫu thuật nội soi thông thường nhằm loại bỏ sẹo mổ khả thi trẻ em, kết tương đương nội soi tiêu chuẩn thẩm mỹ vượt trội Sau số báo cáo khác cơng bố ủng hộ tính khả thi PTNSMĐRCL trẻ nhỏ kết thẩm mỹ phẫu thuật Nguyên nhân thất bại chủ yếu PTNSMĐRCL lách to gây khó khăn cho phẫu tích nên phải đặt thêm cổng hay chuyển mổ mở Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu PTNSMĐRCL trẻ em 1.4.2.4 Đánh giá hiệu phẫu thuật nội soi đường rạch cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu trẻ em Các báo cáo PTNSMĐRCL trẻ em cho thấy phẫu thuật an toàn với tỉ lệ tai biến mổ thấp 5%, tai biến thường gặp nhẹ chảy máu (do rách bao lách, tổn thương mạch cuống lách, mạch vị ngắn), gặp tổn thương tạng lân cận Cùng với phát triển phương tiện kiểm soát mạch máu cuống lách LigaSure ghim bấm nội soi giúp phẫu thuật nội nhanh hạn chế biến chứng chảy máu PTNSMĐRCL phẫu thuật khó góc hoạt động nội soi bị thu hẹp, ca đầu thực thời gian phẫu thuật thường kéo dài cần thời gian làm quen với thao tác phạm vi chật hẹp, nhiên thời gian mổ rút ngắn dần theo thời gian nhờ thành thạo phẫu thuật viên Các nghiên cứu PTNSMĐRCL cho kết thẩm mỹ vượt trội sẹo mổ gần khơng nhìn thấy Mức độ đau sau mổ ít, thời gian phục hồi nhanh giảm biến chứng tắc ruột sau mổ, thoát vị vết mổ Hiệu khỏi bệnh 70-80% CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu BN có tuổi nhỏ 16 BN chẩn đoán XHGTCMD định điều trị PTNSMĐRCL BN có đầy đủ HS bệnh án nghiên cứu Bố mẹ người giám hộ BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ BN có chống định bơm ổ bụng phẫu thuật nội soi: mổ cũ lớn tầng ổ bụng, bệnh lý tim mạch hô hấp nặng 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp không đối chứng 2.2.2 Phƣơng pháp chọn mẫu, cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện, có 55 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn thời gian nghiên cứu 2.2.3 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 02 năm 2017 đến tháng 06 năm 2022 2.2.4 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật Nhi Trẻ sơ sinh - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 2.3 Kỹ thuật nội soi đƣờng rạch cắt lách trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Sau bệnh nhân mê nội khí quản giãn Tƣ BN vị trí kíp mổ + Tư BN: BN nằm nghiêng phải 45-60 độ Phía bờ sườn trái kê độn gối giúp đẩy lách lên Phần hông BN cố định vào bàn mổ thắt lưng, tay trái treo lên, tay phải ép sát thân + Vị trí kíp mổ bố trí hình Bƣớc 1: Đƣờng rạch da cách đặt trocar + Rạch da hình chữ Z phạm vi rốn, chia rốn thành phần hình xoáy âm dương + Tách tổ chức da vùng rốn đủ để giúp việc đặt trocar thao tác với dụng cụ linh hoạt + Đặt trocar rốn cho camera nội soi sau bơm CO2, bơm áp lực 10-12 mmHg cho lứa tuổi, trocar cho dụng cụ nội soi đặt đầu đường rạch chữ Z Bƣớc 2: Thăm dò ổ bụng: Quan sát tồn ổ bụng để tìm kiếm lách phụ cách hệ thống Vị trí thường thấy vị trí rốn lách, dây chằng quanh lách, số gặp mạc nối, mạc treo ruột non, tiểu khung để tránh bỏ sót lách phụ Bƣớc 3: Giải phóng dây chằng quanh lách Khi phẫu thuật tránh thao tác trực tiếp nguy rách bao lách gây chảy máu Cắt dây chằng quanh lách nên cắt cách lách khoảng 1-2 cm để lại phần dây chằng để dụng cụ cầm vào dây chằng tránh cầm trực tiếp vào lách + Giải phóng dây chằng quanh lách bắt đầu việc hạ đại tràng góc lách bộc lộ rộng vùng lách Mở lỗ mạc nối vị đại tràng để vào túi mạc nối + Cắt dây chằng vị lách LigaSure, phần dây chằng xuất phát từ thân vị dày sau lên phần dây chằng có mạch vị ngắn Khi mặt trước thân đuôi tuỵ bộc lộ + Tiếp tục dây chằng quanh lách dây chằng lách đại tràng, lách thận, hoành lách + Khi lách cịn dính với tuỵ dây chằng tuỵ lách có ĐM lách TM lách Cắt phần dây chằng tuỵ lách để bộc lộ rõ động tĩnh mạch lách Bƣớc 4: Kiểm soát mạch cuống lách: + Quan sát động tĩnh lách BN nhỏ, kiểm soát đồng thời lúc LigaSure Với BN quan sát động tĩnh mạch to, tách riêng kiểm soát động mạch tĩnh mạch 10 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.2 Số lượng tiểu cầu trước mổ Số lƣợng TC (x10^9/L) n % TC < 20 16,3 14 25,5 20 TC < 50 Số lƣợng TC 16 29,1 50 TC