Đề tài được thực hiện nhằm 2 mục tiêu: Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách trong điều trị một số bệnh về máu thường gặp tại bệnh viện Bạch Mai, đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt lách và phân tích một số yếu tố có liên quan đến kết quả phẫu thuật. Mời các bạn cùng tham khảo.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt lách phương pháp điều trị bệnh lý máu xuất huyết giảm TC tự miễn có hiệu mà nhiều tác giả giới nghiên cứu khẳng định Bệnh nhân (BN) bị bệnh máu phải cắt lách thường BN trải qua điều trị nội khoa, sử dụng nhiều thuốc, truyền nhiều máu chế phẩm máu Những BN thường bệnh cảnh giảm tế bào máu, dễ xuất huyết, dễ nhiễm trùng thiếu máu Do cắt lách cho BN bị bệnh máu có yêu cầu cần ưu tiên riêng hạn chế máu hạn chế can thiệp nặng nề dễ chảy máu nhiễm khuẩn Những yêu cầu có phần phù hợp với phẫu thuật nội soi Trên giới, từ phẫu thuật cắt lách nội soi lần thực Delaitre vào năm 1991, có nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy tính khả thi phẫu thuật điều trị bệnh lý máu lành tính ác tính Phẫu thuật cắt lách nội soi (PTCLNS) tỏ ưu hẳn mổ mở cắt lách truyền thống như: Tránh vết mổ lớn, lượng máu hơn, đau sau mổ, giảm biến chứng liên quan đến vết mổ thoát vị vết mổ, nguy nhiễm trùng vết mổ đặc biệt BN có biểu tác dụng phụ corticoid liệu pháp, giảm thời gian nằm viện, thẩm mỹ Phẫu trường rộng, dễ dàng quan sát cấu trúc, giảm tổn thương vùng đuôi tụy Tuy vậy, với trường hợp (TH) lách có kích thước lớn, kỹ thuật cịn bàn luận, chưa thống Tại Việt Nam, nghiên cứu PTCLNS bệnh lý máu chưa thực nhiều sở ngoại khoa Kỹ thuật mổ phù hợp với trang thiết bị điều kiện kinh tế Xuất phát từ thực tế nghiên cứu điều trị nước giới, mong muốn góp phần nghiên cứu nhằm đạt kết tốt cắt lách nội soi phù hợp với hồn cảnh điều kiện sở, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị số bệnh máu thƣờng gặp” với hai mục tiêu: Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị số bệnh máu thường gặp bệnh viện Bạch Mai Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi cắt lách phân tích số yếu tố có liên quan đến kết phẫu thuật 2 Tính cấp thiết luận án Tại Việt Nam, PTCLNS kỹ thuật nâng cao áp dụng số trung tâm ngoại khoa lớn, số lượng BN khơng nhiều Do chưa có nghiên cứu đầy đủ ứng dụng định bệnh lý máu nào? Kỹ thuật mổ phù hợp với điều kiện trang thiết bị điều kiện kinh tế Chi trả người bệnh đòi hỏi thực tiễn Cũng hiệu phẫu thuật cắt lách nội soi (PTCLNS) điều trị số bệnh máu thường gặp Vì vậy, đề tài có ý nghĩa thời sự, cấp thiết phù hợp với yêu cầu thực tiễn vấn đề ứng dụng phương pháp điều trị xâm lấn Những đóng góp luận án: - Khẳng định phẫu thuật nội soi cắt lách áp dụng tốt cho BN có bệnh lý máu, rõ lách không to - Cắt lách có hiệu với tỷ lệ cao TH đáp ứng hoàn toàn đáp ứng phần - Nêu lên số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực phẫu thuật nội soi cắt lách Luận án có giá trị thực tiễn, có đúc rút phân tích kinh nghiệm góp phần nâng cao kết phẫu thuật cắt lách nội soi điều trị số bệnh máu Bố cục luận án Luận án gồm 140 trang đó: Đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 42 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết nghiên cứu 29 trang, bàn luận 41 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu lách vai trò lách số bệnh máu 1.1.1 Giải phẫu lách PTCLNS Lách tạng lớn, nằm phần tư trái bụng, có trọng lượng trung bình 150 gram, khối lượng bình thường từ 80 đến 300 gram(150 gram) Kích thước dài - 11cm, rộng 7cm, dày 4cm Khoảng 10-30% có lách phụ, có hay nhiều lách phụ, Vị trí hay gặp lách phụ rốn lách Lách bao bọc toàn phúc mạc trừ rốn lách Di chuyển lách phụ thuộc chủ yếu vào giải phóng dây chằng chiều dài mạch lách Theo Michels, động mạch (ĐM) lách có hai loại: loại phân nhánh chiếm 70% trường hợp, loại bó chiếm 30% trường hợp Xử trí cắt lách loại bó thực khó khăn loại phân nhánh 1.1.2 Vai trò lách số bệnh lý máu 1.1.2.1 Chức sinh lý lách: - Chức bảo vệ (chức miễn dịch): Làm dòng máu đại thực bào đảm nhiệm - Tạo tế bào máu: Từ kỳ phôi thai, lách tham gia tạo hồng cầu, bạch cầu có hạt Từ trẻ đời suốt đời người lách tạo lympho bào - Tiêu hủy tế bào máu: Lách nơi kiểm soát chất lượng tế bào máu qua lách - Tích trữ máu: Lách dự trữ khoảng 1/3 số lượng TC, khoảng 30ml hồng cầu cho thể 1.1.2.2 Vai trò lách số bệnh lý máu Đối với bệnh lý huyết học tự miễn, lách nơi tạo kháng thể kháng TC, hồng cầu nơi phá hủy tế bào máu nhạy cảm với kháng thể Cường lách dẫn đến tình trạng thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm TC tế bào máu bị giam giữ tiêu hủy lách 1.2 Chỉ định PTCLNS số bệnh lý máu 1.2.1 PTCLNS bệnh lý máu lành tính 1.2.1.1 Xuất huyết giảm tiểu cầu (XHGTC) tự miễn (Immune thrombocytopenic purpura - ITP): TC giảm, hoạt động tủy xương bình thường, loại trừ nguyên nhân gây giảm TC khác đặc điểm bệnh Corticoids đến liệu pháp đầu tay điều trị XHGTC tự miễn Cắt lách định bệnh nặng, không đáp ứng đáp ứng không tốt với điều trị nội khoa Cắt lách có tác dụng chủ yếu: thứ làm nơi phá hủy TC nhạy cảm với kháng thể; thứ hai làm nơi sinh kháng thể kháng TC 1.2.1.2 Thiếu máu tan máu tự miễn, hội chứng Evans Thiếu máu tan máu tự miễn hậu hình thành kháng thể bất thường chống lại kháng nguyên có hồng cầu Trong hội chứng Evans cịn kèm theo giảm TC Chỉ định cắt bỏ lách điều trị nội khoa sau năm mà khơng có kết BN 40 tuổi kết tốt 1.2.1.3.Bệnh lý hemoglobin: Đối với thalassemia hồng cầu hình liềm, cường lách yếu tố đe dọa đến mạng sống BN Một số định cắt lách thalassemia sau: - Lách to độ IV, cường lách, áp xe lách nhồi máu lách diện rộng - Truyền hồng cầu khối >240 ml/kg/năm - Trẻ tuổi để giảm nguy nhiễm trùng Trước cắt lách, nên khuyên BN tiêm phòng 1.2.1.4.Cường lách nguyên phát: Cường lách tình trạng lách to kết hợp với giảm hay nhiều dòng tế bào máu, mà khơng tìm thấy ngun nhân khác gây cường lách Cắt lách có hiệu làm giảm triệu chứng gây lách to, cải thiện thiếu hụt tế bào máu, loại bỏ khả bệnh ác tính tiềm ẩn 1.2.1.5 Suy tủy xương: Cắt lách cho BN suy tủy xương chưa rõ nguyên nhân có tác dụng kéo dài đời sống hồng cầu, làm tăng số lượng TC Ngoài ra, làm giảm lượng kháng thể hoạt hoá T độc, tủy giải phóng, khả sinh máu tủy phục hồi Kết ổn định khoảng 50% TH 1.2.2 Cắt lách bệnh máu ác tính 1.2.2.1.U lympho: Chỉ định cắt lách biện pháp điều trị (do lách to hay cường lách) hay chẩn đoán u Hodgkin, u lympho không Hodgkin 1.2.2.2 Ung thư bạch cầu (leukemia): Cắt lách làm giảm triệu chứng bệnh cải thiện tình trạng giảm tế bào máu 1.3 Phẫu thuật cắt lách số bệnh máu 1.3.1 Một số vấn đề chung Về chuẩn bị BN: Xét nghiệm trước mổ nhằm đánh giá kích thước thể tích lách, có lách phụ hay khơng, tình trạng thiếu máu, số lượng TC Truyền TC trước mổ: Số lượng TC trước mổ 20 x109 /l Với TH khơng đáp ứng truyền TC mổ Tiêm vaccine: Nên tiêm phòng viêm màng não, phế cầu, Hemophilus influenza B cho số ca chọn lọc Kháng sinh dự phòng: Nên dùng kháng sinh trước mổ phịng mổ Cần giải thích nguy nhiễm khuẩn sau mổ cho BN Đánh giá kích thước lách: yếu tố quan trọng đinh kỹ thuật nội soi có phù hợp hay khơng Đối với BN bệnh máu lành tính, siêu âm đủ để đánh giá Đối với BN bệnh máu ác tính, CT cung cấp thơng tin xác kích thước lách, hạch rốn lách, viêm dính… Gây tắc ĐM lách: TH lách to việc gây tắc ĐM trước mổ Tìm kiếm lách phụ: Việc kiểm tra lách phụ thường quy mổ để tránh nguy tái phát bệnh 1.3.2 Vấn đề định mổ: PTCLNS khuyến cáo cho TH bệnh lách lành tính ác tính 1.3.3 Vài nét lịch sử phẫu thuật cắt lách điều trị bệnh máu: Phẫu thuật cắt lách để điều trị số bệnh lý máu y văn xác nhận có từ kỷ IXX: Năm 1887, Spencer Wells cắt lách BN phụ nữ 22 tuổi có nhiều đợt vàng da tái phát lách to Năm 1911, Michel báo cáo cắt lách thành công cho BN thiếu máu tan máu tự miễn Năm 1916, Hermann Schloffer, phẫu thuật viên người Áo, lần đầu cắt lách cho BN bị XHGTC tiên phát Trong năm 1990, Phillips Carroll, Cuschieri, Thibault Delaitre, báo cáo ca cắt lách nội soi Kể từ đó, phẫu thuật nội soi cắt lách trở thành phương pháp tiêu chuẩn cho phần lớn TH cắt lách 1.3.4 Phẫu thuật mổ mở cắt lách Vai trò mổ mở cắt lách ngày giới hạn số TH cấp cứu chấn thương, xơ gan, hay lách to 1.3.5 Phẫu thuật nội soi cắt lách Cho đến nay, phẫu thuật cắt lách nội soi trở thành phương pháp tiêu chuẩn cho phần lớn TH cắt lách Một số đặc điểm kỹ thuật: Tư mổ: Tư nằm ngửa Có nhược điểm khó bộc lộ cắt dây chằng, mạch máu phần lưng rốn lách Chỉ định cho TH cần thực nhiều thủ thuật phối hợp Tư mổ nghiêng bên: kỹ thuật mổ “treo lách” Tư giúp dễ tiếp cận mặt sau lách dây chằng quanh lách, tạo điều kiện cho bóc tách dây chằng mạch máu vùng rốn lách mà bảo tồn đuôi tụy Cách tiếp cận cuống lách: Tiếp cận cuống lách từ phía sau: cắt dây chằng lách thận giúp nâng lách lên cao để bóc tách phân chia hệ mạch máu rốn lách Tiếp cận cuống lách từ phía trước: Đối với TH lách to, nên cắt dây chằng vị-lách trước, sau tách hệ mạch máu rốn lách Cuối cắt dây chằng lách-thận 1.3.6 Một số phẫu thuật nội soi cắt lách khác 1.3.6.1 Phẫu thuật nội soi cắt lách có bàn tay hỗ trợ: PTCLNS có bàn tay hỗ trợ nên áp dụng TH lách to 1.3.6.2 PTCLNS vết mổ: Nhằm giảm thiểu sang chấn cho BN tính thẩm mỹ, có vài báo cáo tính khả thi PTCLNS vết mổ 1.3.6.3 Nội soi cắt lách qua lỗ tự nhiên: Phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên coi bước phát triển phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Tuy vậy, nội soi cắt lách qua lỗ tự nhiên dừng lại vài báo cáo riêng lẻ 1.3.7 Biến chứng phẫu thuật cắt lách 1.3.7.1 Chảy máu: Tỷ lệ chảy máu ổ bụng sau mổ cắt lách TH lách to khoảng 4% - 6% 1.3.7.2 Thuyên tắcmạch: Thuyên tắc mạch chiếm 2-11% phổ biến BN cường lách hay rối loạn sinh tủy, hay bệnh máu ác tính lách to 1.3.7.3 Nhiễm trùng Nguy sớm: vòng 30 ngày sau mổ, phổ biến biến chứng hô hấp, áp xe hoành từ 1,2% - 5% Nguy muộn: Nhiễm khuẩn bùng phát sau mổ cắt lách, khoảng 60% phế cầu với nhiều nhóm khác Bệnh thường gặp người trẻ Khởi phát đột ngột tiến triển nhanh 1.3.7.4 Biến chứng liên quan đến kỹ thuật: Nhiễm trùng vết mổ, tụ máu, vị vết mổ dính ruột từ 2% - 7% Sử dụng corticoid, xạ trị, hóa trị làm tăng nguy Tái tạo lách: vỡ bao lách làm tế bào lách rơi vào ổ bụng lách phụ (có khoảng từ 10% - 30% Tổn thương tạng lân cận: tổn thương đại tràng, ruột gặp 0.3% - 2% , song xảy với TH lách to, viêm dính nhiều Tổn thương tụy thường gặp 2% - 7%, xảy TH lách to viêm dính nhiều vùng cuống lách, hay cố gắng cầm máu đuôi tụy Tổn thương phình vị dày Gần tổn thương nhắc đến 1.4 Tình hình nghiên cứu PTCLNS điều trị số bệnh máu 1.4.1 Tình hình nghiên cứu PTCLNS điều trị số bệnh máu nước Năm 2003,Nguyễn Hồng Bắc, PTCLNS thành cơng cho 18 BN XHGTC Sau 48 giờ, số lượng TC tăng 100 G/L 17/18 BN Thời gian mổ trung bình 90 phút (50-140 phút) Thời gian nằm viện trung bình ngày Khơng có tai biến biến chứng đáng kể 1.4.2 Tình hình nghiên cứu PTCLNS điều trị số bệnh máu giới: Từ Delaitre thông báo năm 1991, đến nay, PTCLNS ngày phổ biến rộng rãi với nhiều cơng trình cơng bố TheoSajida Ahad, năm 2012, với 1644 TH PTCLNS 851 TH mổ mở cắt lách cho thấy tỷ lệ biến chứng tử vong nhóm mổ nội soi 12% 1,4% so với 24 % 3,3% nhóm mổ mở Thời gian mổ thời gian nằm viện nhóm mổ nội soi 119 phút ngày so với 103 phút ngày nhóm mổ mở Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm BN có bệnh lý máu PTCLNS khoa Ngoại - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2010 đến tháng 6/2016 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN - BN không phân biệt nam, nữ lứa tuổi chẩn đoán bệnh máu khoa Huyết Học Bệnh viện Bạch Mai Viện Huyết Học Truyền Máu Trung Ương, có định can thiệp phẫu thuật cắt lách nội soi để điều trị bệnh máu sau hội chẩn với bác sỹ huyết học: XHGTC tự miễn, cường lách, thalassemie, u lympho… - Kích thước lách lâm sàng độ I, II siêu âm ≤ 22cm - Có kết giải phẫu bệnh phù hợp với bệnh máu - Nghiên cứu sinh mổ tham gia mổ theo quy trình thống để thu thập thông tin trước, sau mổ - BN đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - BN có chống định bơm ổ bụng để mổ nội soi: suy tim, bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn, tăng áp lực nội sọ - BN có kèm bệnh lý nội khoa nặng nề (ASA: IV, V), có rối loạn đơng máu - BN mổ cắt lách nội soi u lách, nang lách, áp xe lách, u mạch lách HIV hay định khác, kết giải phẫu bệnh khơng bệnh máu - BN có tiền sử phẫu thuật lớn tầng ổ bụng - Kích thước lách lâm sàng: độ III, IV - Kích thước lách siêu âm 22 cm - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu Áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo dõi dọc 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo cơng thức nghiên cứu xác định tỷ lệ: p (1 - p) n = Z2(1-/2) (p.)2 Trong đó: n = Cỡ mẫu tối thiểu Z = 1,96 (Hệ số tin cậy ứng với α = 0,05 = 0,1 (Độ xác tương đối mong muốn, thường chọn từ 0,1 đến 0,4) p = 0,716 (Tỷ lệ phẫu thuật thành công chung PTCLNS theo Matheroo GS cộng (CS), thống kê nghiên cứu từ 2005 đến 2010, sở liệu Nationwide Inpatient Sample) Thay vào công thức ta số BN tối thiểu 108 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu Các thông tin nghiên cứu thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống 2.2.3 Các tiêu chí để đánh giá 2.2.3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu - Tuổi: tuổi trung bình BN tính năm, chia theo nhóm - Giới: Nam, Nữ - Chỉ số khối thể (BMI - Body Mass Index) - Phân loại tình trạng sức khỏe BN trước phẫu thuật theo thang điểm ASA (American Society of Anesthesiologist) - Thời gian phát bệnh - Tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa 2.2.3.2 Các đặc điểm lâm sàng - Hội chứng xuất huyết xuất huyết da, xuất huyết niêm mạc - Hội chứng thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi Phân loại thiếu máu theo số Hemoglobin - Biến chứng dùng Corticoid kéo dài - Các triệu chứng khác: gan to, lách to, hạch to - Bệnh lý máu có định PTCLNS, tính theo tỷ lệ phần trăm - Phân độ lách to lâm sàng - Các biểu chèn ép lách to lâm sàng: tức nặng vùng hạ sườn trái, ăn mau no… 2.2.3.3 Cận lâm sàng trước mổ - Công thức máu Phân loại thiếu máu theo số Hemoglobin - Tình trạng sinh máu tuỷ xương: - Kết siêu âm, chụp CT Định nghĩa kích thƣớc lách Kích thƣớc lách (KTL) siêu âm Lách bình thường KTL < 11 cm Lách to vừa 11 ≤ KTL < 15 cm Lách to 15 ≤ KTL < 20 cm Lách to 20 ≤ KTL ≤ 22 cm 2.2.3.4 Quy trình phẫu thuật Bước 1: Đặt trocar Bước 2: Thăm dị ổ bụng tìm lách phụ Bước 3: Giải phóng dây chằng quanh lách Bước 4: Kiểm soát cuống lách - Kẹp ĐM lách trước rốn lách - Kẹp mạch lách rốn lách Bước 5: Lấy lách qua túi bệnh phẩm 2.2.3.5 Các số thu thập mổ - Số trocart - Thời gian phẫu thuật, kể từ đặt trocart đóng da bụng - Cách thức mổ: Mổ nội soi hay nội soi chuyển mổ mở - Phải chuyển mổ mở lý do: - Những nhận xét lách mổ: - Cách kiểm soát cuống lách: - Phương tiện để kiểm soát mạch - Cách lấy bệnh phẩm - Dẫn lưu - Các tai biến phẫu thuật: - Lượng máu ước tính mổ: tính ml dựa vào lượng dịch bình hút trừ dịch rửa bơm vào, TH máu chảy thấm đủ mèche tai mũi họng nằm ống hút coi không đáng kể, coi ml 2.2.3.6 Các số thu thập sau mổ - Thời gian cho ăn trở lại: tính ngày, kể từ ngày đầu sau mổ - Thời gian trung tiện trở lại: tính ngày, kể từ ngày đầu sau mổ - Thời gian rút dẫn lưu: tính ngày, kể từ ngày đầu sau mổ - Ra viện sớm nhất, viện muộn - Thời gian nằm viện trung bình: tính ngày * Biến chứng sau mổ: - Trong ổ bụng - Nhiễm trùng - Diễn biến nặng tử vong thời gian nằm viện: Được xác định có liên quan tới diễn biến bệnh phương pháp điều trị * Mức độ đau sau mổ: BN tự đánh giá mức độ đau dựa thước đo mức độ đau VAS * Kết cận lâm sàng: Số lượng TC sau 24h, 48h, trước xuất viện chuyển sang khoa khác điều trị tiếp 2.2.3.7 Xếp loại đáp ứng với điều trị BN XHGTC tự miễn: Phân loại đáp ứng theo hội huyết học Mỹ + Đáp ứng tốt: số lượng TC tăng lên > 100.000 TC/mm3 máu so với trước phẫu thuật + Đáp ứng trung bình: số lượng TC tăng 30.000 – 100.000 TC/mm3 so với trước phẫu thuật + Không đáp ứng: số lượng TC < 30.000 TC/mm3 sau phẫu thuật 10 2.2.3.8 Tiêu chuẩn đánh giá kết phẫu thuật cắt lách nội soi Kết tốt: Cắt lách thuận lợi qua nội soi, tai biến mổ Khơng có biến chứng sau mổ Sinh hoạt ăn uống vận động sớm Kết trung bình: Cắt lách qua nội soi có tai biến nhẹ (rách bao lách, thủng hoành, tổn thương tạng khác) xử trí phẫu thuật, khơng phải chuyển mổ mở Có thể có biến chứng sau mổ, điều trị bảo tồn, mổ lại Sinh hoạt ăn uống vận động bình thường Kết xấu: Có tai biến phẫu thuật khơng xử trí phải chuyển mổ mở Biến chứng nghiêm trọng sau mổ, phải mổ lại để xử lý Kết xấu: BN tử vong BN nặng xin 2.3 Xử lý số liệu -Số liệu xử lý phần mềm SPSS 16.0 -Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.4 Về đạo đức nghiên cứu - Đề cương nghiên cứu thông qua hội đồng xét duyệt trường Đại học Y Hà Nội, Bộ Giáo dục Đào tạo định - Trong nghiên cứu hồ sơ bệnh án có tính chất bảo mật, khơng vi phạm vấn đề y đức - Quy trình phẫu thuật nội soi cắt lách thông qua hội đồng khoa học điều trị bệnh viện Bạch Mai SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Viện Huyết học truyền máu TW Khoa Ngoại Bạch Mai Khoa Huyết học Bạch Mai Hội chẩn bệnh nhân PTCLNS Kẹp ĐM lách trước rốn lách Kẹp mạch rốn lách: Tách riêng ĐM – TM (tĩnh mạch) lách Không tách riêng ĐM – TM lách Đánh giá kết Phân tích so sánh Chuyển mổ mở 10 2.2.3.8 Criteria for LS evaluation Good result: no intra and post operative complications, early return to oral diet Moderate result: mild intraoperative complications as splenic rupture, diaphragm puncture and other internal organ injury, still under surgeons’ management, no need to convert to open surgery Patients may have some postoperative complications but still under internal medicine treatment, normal return to oral diet Poor result: intraoperative complication need to convert to open surgery Serious postoperative complication need to have open reoperation Failure: patients died 2.3 Data analysis Data are analyzed by SPSS 16.0 software The difference is statistical significance if p