Tiểu luận nghiên cứu các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện (loại vi khuẩn và tính nhạy cảm với các kháng sinh) và các yếu tố nguy cơ cần xem xét trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện; nguyên tắc lựa chọn kháng sinh và các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm trong điều trị viêm phổi mắc phải bệnh viện; lựa chọn điều trị khi phân lập được vi khuẩn gây bệnh trong điều trị viêm phổi bệnh viện.
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG TIỂU LUẬN THI HẾT HỌC PHẦN MÔN SỬ DỤNG THUỐC SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH CHUYÊN KHOA HỌ TÊN HỌC VIÊN: HỒ THỊ MAI MÃ HỌC VIÊN: 1821154 LỚP: Chuyên khoa 1, CK22 – Lớp Hà Nội Đơn vị cơng tác: Bệnh viện tâm thần Mỹ Đức HÀ NỘI 2020 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là bệnh lý điển hình của tình trạng nhiễm khuẩn đường hơ hấp dưới. Theo quan điểm giải phẫu học, viêm phổi là tình trạng viêm nhiễm tổ chức phổi (nhu mơ phổi) do các vi sinh vật gây nên, với đặc trưng mơ bệnh học là tình trạng lắng đọng bạch cầu đa nhân trung tính ở tiểu phế quản, phế nang và tổ chức kẽ VPBV được định nghĩa là tổn thương do nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau khi người bệnh nhập viện ít nhất 48 giờ mà trước đó khơng có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. VPTM là tình trạng viêm phổi như đã trình bày ở trên nhưng xảy ra trên những bệnh nhân sau 48 giờ thở máy (qua ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí khí quản), khơng trong thời kì ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu thở máy Viêm phổi bệnh viện là ngun nhân gây tử vong hàng đầu và gây ra gánh nặng y tế cao, đặc biệt trước tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay. Để giải quyết vấn đề này cần tn theo 2 nhóm giải pháp chiến lược đó là phát hiện, chẩn đốn, điều trị sớm hợp lý và giải pháp dự phịng bao gồm kiểm sốt nhiễm khuẩn và chiến lược sử dụng kháng sinh. Vấn đề kháng kháng sinh đe doạ an ninh y tế tồn cầu, vì vậy tháng 9 năm 2016 tại New York, Đại hội đồng Liên hiệp quốc đã tổ chức cuộc họp cấp cao cam kết tập trung giải quyết vấn đề này. Đây là sự kiện lần thứ 4 trong lịch sử Liên hiệp quốc sau vấn đề HIV, Ebola và các bệnh khơng lây nhiễm. Năm 2013, Bộ Y tế đã ban hành kế hoạch hành động quốc gia phịng chống kháng thuốc giai đoạn 2013 2020 cho thấy sự quan tâm về chính sách nhưng trong thực tế cịn nhiều bất cập. I Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện (loại vi khuẩn và tính nhạy cảm với các kháng sinh) và các yếu tố nguy cơ cần xem xét trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 1.1 Căn ngun vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM trên thế giới: Căn ngun vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM thay đổi tùy thuộc khu vực địa lý, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm nhập hay khơng xâm nhập. Nhiều nghiên cứu cho thấy hơn 60% VPBV, VPLQTM là do vi khuẩn hiếu khí Gram âm. Tuy nhiên, thời gian gần đây nhiều khảo sát cho thấy vi khuẩn Gram dương đang có xu hướng gia tăng với chủng vi khuẩn thường gặp là Staphylococcus aureus 2 Tình hình vi khuẩn gây VPBV và VPLQTM ở Việt nam: Thời gian gần đây viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy đang trở thành một vấn đề thời sự đối với ngành Y tế do tỉ lệ mắc gia tăng khơng ngừng. Có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm mục đích xác định căn ngun gây VPBV, VPLQTM ở nhiều bệnh viện khác nhau trên cả nước. Loại vi khuẩn thường gặp nhất gây VPBV VPLQTM là Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii Tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Phạm Văn Hiển năm 1996 cho thấy bệnh nhân thở máy, tỉ lệ trực khuẩn gram âm chiếm 89% trong đó Pseudomonas aeruginosa chiếm 42,8%. Năm 1999 theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Dụ và cộng sự, vi khuẩn thường gặp bệnh nhân viêm phổi thở máy Pseudomonas aeruginosa (91,8%), Staphylococcus aureus chiếm 5,4% Một nghiên cứu của Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai năm 2002 cho thấy Pseudomonas aeruginosa gặp nhiều số bệnh nhân VPBV (64.8%), tiếp đến Acinetobacter baumannii (24.3%) và Staphylococcus aureus (8.1%) Một nghiên cứu khác của Giang Thục Anh năm 2004 tiến hành tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai lại cho thấy vi khuẩn gây VPLQTM chiếm tỉ lệ cao nhất là Acinetobacter baumannii 44%, tiếp đến là Pseudomonas aeruginosa 21%, vi khuẩn khác là Klebsiella pneumoniae 13%, Staphylococcus aureus 7%. Nghiên cứu năm 2004 của tác giả Trịnh Văn Đồng trên các bệnh nhân chấn thương sọ não phải thở máy tại bệnh viện Việt Đức, tác giả nhận thấy Pseudomonas aeruginosa gây viêm phổi liên quan thở máy chiếm tỉ lệ cao (33,13%), tiếp đến Acinetobacter baumannii chiếm tỉ lệ 22,08%, Staphylococcus aureus chỉ chiếm 12,26% 1.3. Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM Tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh ngày một nhiều và đang là vấn đề tồn cầu Bệnh nhân VPBV, VPLQTM mắc phải vi khuẩn kháng kháng sinh, đặc biệt vi khuẩn đa kháng có thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị tăng cáo và tỉ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân khơng mắc phải vi khuẩn đa kháng Tình trạng kháng kháng sinh, đặc biệt ở các khoa Hồi sức tích cực là vấn đề mang tính tồn cầu: xuất hiện ngày càng nhiều và nhanh các chủng vi khuẩn kháng thuốc (đa kháng). Các yếu tố chính góp phần gây gia tăng kháng kháng sinh bao gồm: sử dụng rộng rãi nhiều loại kháng sinh mạnh, phổ rộng cũng song song làm phát triển các chủng vi khuẩn kháng thuốc; việc lạm dụng kháng sinh tại các khoa Hồi sức tích cực và khối Ngoại; do điều trị kinh nghiệm ban đầu chậm, khơng đầy đủ cho các bệnh nhân nặng . Nghiên cứu của Jones cho thấy căn ngun vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân VPLQTM thường có tỉ lệ kháng kháng sinh cao hơn căn ngun vi khuẩn ở bệnh nhân VPBV và cho thấy xu hướng kháng kháng sinh ngày một tăng của 6 tác nhân vi khuẩn hàng đầu gây VPBV và VPLQTM của 3 khu vực Mỹ, châu Âu, và châu Mỹ Latinh từ năm 2004 2008 Nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ mắc phải vi khuẩn đa kháng bao gồm: điều trị kháng sinh trong vịng 90 ngày, viêm phổi muộn > 5 ngày, tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hoặc trong các khoa săn sóc đặc biệt, có các yếu tố nguy cơ cho viêm phổi liên quan chăm sóc y tế bao gồm: tái nhập viện trong vịng 2 90 ngày, chăm sóc y tế tại nhà, truyền dịch, kháng sinh tại nhà, lọc máu trong vịng 30 ngày, chăm sóc vết thương tại nhà, có thành viên trong gia đình mắc phải vi khuẩn đa kháng, cơ địa suy giảm miễn dịch II Ngun tắc lựa chọn kháng sinh lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm trong điều trị viêm phổi mắc phải bệnh viện Nguyên tắc chung: Lựa chọn kháng sinh ban đầu thường dựa theo các yếu tố nguy cơ của viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, mơ hình vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại địa phương, mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, các tương tác và tác dụng phụ của thuốc Cần phối hợp kháng sinh cho các trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn do các vi khuẩn đa kháng hoặc các trường hợp VPBV nặng Xem xét chiến lược điều trị xuống thang ngay sau khi có kết quả kháng sinh đồ. Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm (Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015) Kháng sinh có thể được lựa chọn theo Bảng 1 và bảng 2 Thời gian điều trị thường từ 10 14 ngày, thời gian điều trị có thể kéo dài hơn đến 21 ngày nếu nhiễm các vi khuẩn kháng thuốc như: P. aeruginosa, Acinetobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia và MRSA hoặc người bệnh có triệu chứng kéo dài: Sốt > 38 độ C, cịn đờm mủ, Xquang cải thiện chậm… Khi đã xác định được căn ngun gây bệnh thì điều trị theo kháng sinh đồ Nghi nhiễm vi khuẩn đa kháng khi: Điều trị kháng sinh trong vịng 90 ngày trước Nằm viện ≥ 5 ngày Ở những nơi có tỷ lệ kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hay trong bệnh viện Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện cần được điều trị nội trú tại các bệnh viện tỉnh và bệnh viện trung ương Bảng I. Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Phân loại Ngun nhân chính Kháng sinh ưu tiên VPBV sớm S. Pneumoniae, Cephalosporin, thế hệ 3: (Khơng có Streptococcus spp., nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc MSSA, H.influenzae, E.coli, Klebsiella spp, Enterobacter, Proteus Spp va Serratia spp Ceftriaxon 12g mỗi 24h TM hoặc Cefotaxim 12g mỗi 8h TM; Hoặc Cephalossporin thế hệ IV: Cefipim 1 2g mỗi 12h TM hoặc betalactamchất ức chế betalactamase (Piperacilin+ tazobactam 4.5g mỗi 8h, TM ) Hoặc Levofloxacin 750mg mỗi 24h TM hoặc Moxifloxacin 400mg mỗi 24h TM VPBV S. pneumoniae, muộn (Có Streptococcus spp, MSSA, nguy cơ H. influenzae, E.coli, nhiễm vi Klebsiella spp, khuẩn đa Enterobacter, Proteus Cephalosporin, thế hệ 3: Ceftriaxon 12g mỗi 24h TM hoặc Cefotaxim 12g mỗi 8h TM; Hoặc Cephalossporin thế hệ IV: Cefipim 1 kháng, mức spp.và Serratia spp, P. 2g mỗi 812h TM hoặc betalactamchất ức đọ nhẹ và Aeruginosa, Acinetobacter chế betalactamase (Piperacilin+ tazobactam vừa) spp 4.5g mỗi 6h, TM ) Hoặc carbapenem: Imipenem 500mg mỗi 8h, truyền TM, hoặc meropenem 500mg mỗi 8h, TM Hoặc Levofloxacin 750mg mỗi 24h TM hoặc Moxifloxacin 400mg mỗi 24h TM, Phối hợp hoặc khơng: Vancomycin 1g mỗi 12h , TM hoặc Linezolid 600mg mỗi 12h, TM, (Nếu có nghi ngờ MRSA) VPBV S. pneumoniae, muộn nặng Streptococcus spp, MSSA, phải điều trị H. influenzae, E.coli, tại ICU Klebsiella spp, Enterobacter, Proteus spp.và Serratia spp, P. Cephalosporin, kháng pseudomonas: Ceftazidim 2g mỗi 8h TM hoặc Cefipim 1 2g mỗi 812h TM Hoặc betalactamchất ức chế betalactamase (Piperacilin+ tazobactam 4.5g mỗi 6h TM ) Aeruginosa, Acinetobacter Hoặc carbapenem: Imipenem 500mg1g spp, Legionella spp mỗi 8h, truyền TM, hoặc meropenem 500mg mỗi 8h, TM Hoặc Levofloxacin 750mg mỗi 24h TM hoặc Moxifloxacin 400mg mỗi 24h TM, Hoặc aminoglycosid: Gentamycin hoặc Tobramycin 57mg/kg mỗi 24h TM hoặc amikacin 1520mg/kg mỗi 24h, TM Phối hợp hoặc khơng: Vancomycin 1g mỗi 12h , TM hoặc Linezolid 600mg mỗi 12h, TM, (Nếu có nghi ngờ MRSA) Bảng 2. Lựa chọn kháng sinh cho một số chủng vi khuẩn đa kháng thuốc Chủng vi khuẩn Thuốc ưu tiên S.aureus kháng Vancomycin hoặc Methicilin teicoplanin Thuốc thay thế Linezolid (MRSA) K.pneumoniae và Carbapenem ( Imipenem, Piperacilintazobactam các meropenem) – aminoglycosid enterobacteriacea – aminoglycosid e (Ngoại trù enterobacter sinh ESBL) Enterobacter Carbapenem ( Imipenem, Cephalosporin thế hệ 3 + meropenem ); aminoglycosid betalactamchất ức chế betalactamase (Piperacilin+ tazobactam; Ticarcilin clavulanat); Cefipim – fluoroquinolon, aminoglycosid MDR P. Carbapenem hoặc Aeruginosa piperacilintazobactam Polymyxin B hoặc colistin +aminoglycosid hoặc fluoquinolon (Ciprofloxacin) MDR Carbapenem phối hợp Cefoperazonsulbactam phối hợp Acinetobacter colistin colistin Các chủng siêu Các phối hợp có thể: kháng thuốc arbapenem + ampicilinsulbactam Doxycyclin + amikacin Colistin + rifampicin ± ampicilinsulbactam Chú ý: Khi sử dụng kết hợp với thuốc nhóm aminoglycosid cần theo dõi chức năng thận của người bệnh 2 lần/ tuần Phác đồ điều trị VPBV/VPTM của IDSA/ATS (2016): Năm 2016, IDSA/ATS đưa ra Hướng dẫn mới trong điều trị VPBV/VPTM dựa trên những bằng chứng mới thu được từ các tổng quan hệ thống và các phân tích gộp được thực hiện gần đây. Theo Hướng dẫn này, VPBV và VPTM được xem là hai nhóm bệnh khác nhau và có khuyến cáo về phác đồ điều trị kinh nghiệm riêng biệt. Năm 2017, Hội Hồi sức cấp cứu Chống độc kết hợp với Hội Hơ hấp Việt Nam đã xây dựng “Khuyến cáo chẩn đốn và xử trí viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy”, giúp các bác sỹ lâm sàng có phương hướng rõ ràng và hợp lý trong chẩn đốn, điều trị nhằm cải thiện tiên lượng VPBV/ VPTM ở bệnh nhân người lớn. Về cơ bản, khuyến cáo này của Hội Hồi sức cấp cứu Chống độc tương đồng với hướng dẫn của IDSA/ATS (2016) Bảng 3: Phác đồ ban đầu trị VPBV theo IDSA /ATS (2016) Khơng có nguy cơ tử vong Khơng có nguy cơ tử vong Có nguy cơ tử vong cao (a) cao và khơng có nguy (a) cao và nhưng có nguy điều trị cơ nhiễm MSRA (b,c) cơ nhiễm MSRA (b,c) kháng sinh truyền trong 90 Một trong các kháng sinh Một trong các kháng sinh ngày trước đó (a,c) 2 trong các kháng sinh sau sau: sau: (Tránh sử dụng 2 beta lactam) Piperacilin+ tazobactam(d) Piperacilin+ tazobactam(d) Piperacilin+ tazobactam(d) 4,5g truyền TM mỗi 6h 4,5g truyền TM mỗi 6h 4,5g truyền TM mỗi 6h Hoặc cefepim(d) truyền Hoặc cefepim(d) or Hoặc cefepim(d) or TM mỗi 8h ceftazidim 2g truyền TM ceftazidim 2g truyền TM mỗi 8h mỗi 8h Hoặc Levofloxacin 750mg Hoặc Levofloxacin 750mg Hoặc Levofloxacin 750mg truyền TM truyền TM, Ciprofloxacin truyền TM, Ciprofloxacin 400mg truyền TM mỗi 8h 400mg truyền TM mỗi 8h Hoặc Imipenem(d) 500mg Hoặc Imipenem(d) 500mg Hoặc Imipenem(d) 500mg truyền TM mỗi 6h hoặc truyền TM mỗi 6h hoặc truyền TM mỗi 6h hoặc Meropenem 1g truyền TM Meropenem 1g truyền TM Meropenem 1g truyền TM mỗi 8h mỗi 8h mỗi 8h Hoặc Aztreonam 2g Hoặc amikacin 15 truyền TM mỗi 8h 20mg/kg/ngày Hoặc Gentamycin 5 7mg/kg/ngày Hoặc Tobramycin 5 7mg/kg/ngày Hoặc Aztreonam(e) 2g truyền TM mỗi 8h Phối hợp Vancomycin Phối hợp Vancomycin 15mg/kg truyền TM mỗi 15mg/kg truyền TM mỗi 812h với nồng độ đáy 812h với nồng độ đáy mục tiêu 1520mg/ml mục tiêu 1520mg/ml (Xem xét liều nạp 25 (Xem xét liều nạp 25 30mg/kg cho nhiễm 30mg/kg cho nhiễm khuẩn khuẩn nặng Hoặc Linezolid 600mg nặng Hoặc Linezolid 600mg truyền TM mỗi 12h truyền TM mỗi 12h (a): Yếu tố nguy cơ bao gồm: Thở máy và sốc nhiểm khuẩn (b): Các trường hợp cần chỉ định MRSA bao gồm: bệnh nhân có sở dụng kháng sinh theo đường truyền tĩnh mạch 90 ngày và được điều trị tại cơ sở khơng xác định được tỉ lệ MRSA/ số chủng S.aureus phân lập được hoặc xác định được tỷ lệ này >20%. Việc phát hiện MRSA trước đó qua ni cấy hoặc sàng lọc vi khuẩn khơng ni cấy có thể làm tăng nguy cơ nhiễm MRSA. Ngưỡng 20% được sử dụng nhằm cân bằng giữa nhu cầu lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu hiệu quả và các nguy cơ liên quan đến việc sử dụng kháng sinh q mức. Do đó các đơn vị điều trị có thể điều chỉnh ngưỡng này theo tình hình tại cơ sở Trong trường hợp loại trừ nguy cơ MRSA, kháng sinh được lựa chọn cần có phổ trên MSSA (c): Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn Gram (), khuyến cáo sử dụng 2 kháng sinh chống P. Aerruginosa. (d): Truyền kéo dài có thể thích hợp (e): Trong các trương hợp khơng có lựa chọn nào khác, sử dụng azetronam kết hợp với 1 kháng sinh betalactam khác do thuốc này có đích tác động trên thành tế bào vi khuẩn III. lựa chọn điều trị khi phân lập được vi khuẩn gây bệnh trong điều trị viêm phổi bệnh viện Acinetobacter spp Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., khuyến cáo điều trị kháng sinh carbapenem ampicillin/sulbactam trường hợp vi khuẩn nhạy cảm với các kháng sinh này (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp) Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., chỉ cịn nhạy cảm với các kháng sinh polymyxin (colistin hoặc polymyxin B), khuyến cáo sử dụng các kháng sinh này theo đường tĩnh mạch. Có thể sử dụng colistin đường khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp) Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., chỉ cịn nhạy cảm với colistin, khuyến cáo khơng sử dụng kết hợp rifampicin (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ trung bình) Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., khuyến cáo khơng dùng tigecyclin (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp) Pseudomonas aeruginosa Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi P.aeruginosa, khuyến cáo lựa chọn phác đồ kháng sinh phù hợp với căn ngun gây bệnh ngay khi có kết quả kháng sinh đồ (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp) Đối với bệnh nhân VPBV gây P.aeruginosa khơng có sốc nhiễm khuẩn hoặc khơng có nguy cơ tử vong cao và đối với các bệnh nhân đã có kết kháng sinh đồ, khuyến cáo sử dụng phác đồ đơn trị liệu với kháng sinh cịn nhạy cảm hơn là phác đồ phối hợp (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp) Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi P.aeruginosa có kèm theo sốc nhiễm khuẩn hoặc nguy cơ tử vong cao đã có kết quả kháng sinh đồ, khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp hai kháng sinh cịn nhạy cảm, hơn là đơn trị liệu (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp) Khơng dùng aminoglycosid hoặc colistin đơn độc trong điều trị VPBV (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp) Trong đó, nguy cơ tử vong cao được định nghĩa là khi tỷ lệ tử vong ≥ 25%; nguy cơ tử vong thấp khi tỷ lệ này