nghiên cứu biểu hiện dấu ấn gata3 và sox10 trong các phân nhóm phân tử của carcinôm tuyến vú xâm nhập

Do đó, phân loại thaythế dựa trên biểu hiện kiểu hình miễn dịch của 4 dấu ấn: thụ thể estrogen ER, thụthể progesterone PR, thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì 2 ở người HER2 và chỉsố tăng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ NHƯ DIỄM

NGHIÊN CỨU BIỂU HIỆN DẤU ẤN GATA3 VÀ SOX10TRONG CÁC PHÂN NHÓM PHÂN TỬ

CỦA CARCINÔM TUYẾN VÚ XÂM NHẬP

NGÀNH: KHOA HỌC Y SINH (GIẢI PHẪU BỆNH)MÃ SỐ: 8720101

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS DƯƠNG THANH TÚ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu biểu hiện dấu ấn GATA3 và SOX10 trongcác phân nhóm phân tử của carcinôm tuyến vú xâm nhập” là công trình nghiên cứudo chính tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS Dương Thanh Tú.Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực, khách quan và chưa từngđược công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào khác.

TP Hồ Chí Minh, ngày 03 tháng 11 năm 2023

Tác giả luận văn

Phạm Thị Như Diễm

.

1.1 Đại cương về giải phẫu học, đại thể và vi thể tuyến vú bình thường ở phụ nữ 3

1.2 Khái quát về carcinôm tuyến vú xâm nhập 4

1.3 Khái quát về GATA3 và SOX10 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 40

2.4 Quy trình nghiên cứu 42

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 43

3.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân nhóm phân tử của mẫu nghiên cứu 43

3.2 Biểu hiện dấu ấn GATA3 và SOX10 trong mẫu nghiên cứu 57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân nhóm phân tử của mẫu nghiên cứu 68

4.2 Biểu hiện dấu ấn GATA3 và SOX10 trong mẫu nghiên cứu 76

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

FISH Fluorescence in situ hybridisation

GCDFP-15 Gross cystic disease fluid protein 15H&E Hematoxylin & Eosin

iTILs Intratumoral Tumor-infiltrating lymphocytes

pCR Pathologic Complete Response

SOX10 Sex-determining region Y-related Cao mobility group-box 10sTILs Stromal Tumor-infiltrating lymphocytes

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

Các đơn vị tiểu thùy ống tận Terminal duct lobular units

Carcinôm biệt hóa đỉnh tiết Carcinoma with apocrinedifferentiation

Carcinôm dạng nhú xâm nhập Invasive papillary carcinoma

Carcinôm dạng vi nhú xâm nhập Invasive micropapillary carcinoma

Carcinôm nhú đặc, xâm nhập Solid papillary carcinoma withinvasion

Carcinôm nhú trong vỏ bao, xâm nhập Encapsulated papillary carcinoma withinvasion

Carcinôm tế bào cao với phân cực đảongược

Tall cell carcinoma with reversedpolarity

Carcinôm tiểu thùy xâm nhập Invasive lobular carcinomaCarcinôm tuyến bọc dạng nhầy Mucinous cystadenocarcinoma

Carcinôm tuyến vú xâm nhập Invasive breast carcinomaCarcinôm tuyến vú xâm nhập, dạng

Chồi ống tận Terminal buds

Chuyển đổi biểu mô – trung mô Epithelial-mesenchymal transitionsĐại học Bệnh học Hoa Kỳ College of American Pathologists

Lai tại chỗ gắn huỳnh quang Fluorescence in situ hybridisation

Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia National Comprehensive CancerNetwork

Nhóm di động cao liên quan đến vùngxác định giới tính Y

Sex-determining region Y-related Caomobility group

Nhóm làm việc về TILs Quốc tế năm2014

International TILs Working Group2014

Phân tích dự đoán microarray sử dụng50 gen phân loại cộng với 5 gen thamchiếu

Prediction Analysis of Microarrayusing 50 classifier genes plus 5reference genes

Protein ngón tay kẽm loại GATA GATA-type zinc-finger proteinsProtein số 3 liên kết với GATA GATA-binding protein 3

Tế bào lymphô thâm nhiễm khối u Tumor-infiltrating lymphocytes

Tế bào lymphô thâm nhiễm khối u trongmô đệm

Stromal Tumor-infiltratinglymphocytes

Tế bào lymphô thâm nhiễm khối u trongu

Intratumoral Tumor-infiltratinglymphocytes

Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì 2 ởngười

Human epidermal growth factorreceptor 2

Ung thư vú Bộ ba âm tính Triple negative breast cancerXâm nhập mạch máu - mạch bạch huyết Lymhovascular invasion

.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Hệ thống phân độ Nottingham 10Bảng 2.1 Bảng các kháng thể dùng trong nghiên cứu 40Bảng 2.2 Bảng biểu hiện và ngưỡng dương tính của các dấu ấn trong nghiên cứu 41Bảng 3.1 Phân bố tuổi và các đặc điểm giải phẫu bệnh của mẫu nghiên cứu 44Bảng 3.2 Mối liên quan giữa sTILs với các đặc điểm giải phẫu bệnh 46Bảng 3.3 Mối liên quan giữa biểu hiện HER2 với các đặc điểm giải phẫu bệnh 49Bảng 3.4 Mối liên quan giữa phân nhóm phân tử với các đặc điểm giải phẫu bệnh

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa biểu hiện GATA3 với các đặc điểm giải phẫu bệnh

trong phân nhóm Bộ ba âm tính 61

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa biểu hiện SOX10 với các đặc điểm vi thể 64Bảng 3.10 Mối liên quan giữa biểu hiện SOX10 với biểu hiện của ER, PR, HER2,

Ki67 65

Bảng 3.11 Tỉ lệ biểu hiện của các dấu ấn GATA3, SOX10 và ER 67Bảng 4.1 So sánh một số đặc điểm phương pháp nghiên cứu và tỉ lệ biểu hiện

GATA3 giữa các nghiên cứu 77

Bảng 4.2 So sánh một số đặc điểm phương pháp nghiên cứu và tỉ lệ biểu hiện

SOX10 giữa các nghiên cứu 83

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ biểu hiện của tổ hợp GATA3/SOX10 trong ung thư vú và

trong phân nhóm Bộ ba âm tính giữa các nghiên cứu 87

.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố sTILs trong mẫu nghiên cứu 45

Biểu đồ 3.2 Mối liên quan giữa sTILs với phân độ mô học (A) và Ki67 (B) trongnhóm ung thư vú ER dương tính 47

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân bố sTILs theo phân nhóm phân tử 48

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ HER2-thấp sau khi phân loại theo quy trình đánh giá 3 bậc 48

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ ung thư vú HER2-thấp theo mức độ biểu hiện ER 51

Biểu đồ 3.6 Biểu đồ phân bố các phân nhóm phân tử của mẫu nghiên cứu 52

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ biểu hiện của GATA3 57

Biểu đồ 3.8 Phân bố biểu hiện GATA3 theo mức độ biểu hiện ER 60

Biểu đồ 3.9 Biểu hiện GATA3 trong các phân nhóm phân tử 61

Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ biểu hiện của SOX10 63

Biểu đồ 3.11 Phân bố biểu hiện SOX10 theo mức độ biểu hiện ER 66

Biểu đồ 3.12 Biểu hiện SOX10 trong các phân nhóm phân tử 66

Biểu đồ 4.1 So sánh tỉ lệ các phân nhóm phân tử giữa các nghiên cứu trong nướcvà thế giới 74

Biểu đồ 4.2 So sánh tỉ lệ biểu hiện GATA3 trong các phân nhóm phân tử giữa cácnghiên cứu 80

Biểu đồ 4.3 So sánh tỉ lệ biểu hiện SOX10 trong các phân nhóm phân tử giữa cácnghiên cứu 86

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Mô học tuyến vú bình thường ở phụ nữ trưởng thành 4

Hình 1.2 Phân bố tỉ lệ mắc ung thư vú theo Globocan năm 2020 5

Hình 1.3 Phân bố số ca mới mắc của các bệnh ung thư ở phụ nữ Việt Nam theoGlobocan năm 2020 6

Hình 1.4 Đánh giá sự biệt hóa lòng ống 11

Hình 1.5 Đánh giá mức độ dị dạng nhân 11

Hình 1.6 Một trường hợp LVI có thể bị nhầm lẫn với mô vú lành tính 14

Hình 1.7 Các bước để đánh giá TILs mô đệm trong ung thư vú 18

Hình 1.8 Hệ thống điểm Allred trong đánh giá biểu hiện thụ thể nội tiết ER và PR 20

Hình 1.9 Biểu hiện HER2 trên HMMD trong ung thư vú 21

Hình 1.10 Biểu hiện của SOX10 trong mô vú bình thường 33

Hình 2.1 Những thay đổi về cách tính điểm HER2 trong ung thư vú từ hệ thốngtính điểm hai bậc thành ba bậc hiện tại với việc bổ sung phân loại HER2 thấp (A-D) HER2 IHC, ×400 38

Hình 2.2 Biểu hiện của GATA3 (x400) 39

Hình 2.3 Biểu hiện SOX10 (x100) 39

Hình 3.1 TILs mô đệm: sTILs thấp trong (A) (×100), sTILs trung bình trong (B)(×1 00) và sTILs cao trong (C) (×100) 46

.

MỞ ĐẦU

Ung thư vú là loại ung thư thường gặp nhất và là một trong những nguyênnhân gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ trên toàn thế giới Trong những thập kỷ gầnđây, nhờ sự phát triển vượt bậc của sinh học phân tử, phân nhóm phân tử được thiếtlập dựa trên phân tích biểu hiện gen trong ung thư vú.1 Phân loại này giúp cung cấpthông tin trong việc lựa chọn phương pháp điều trị, đồng thời cũng cho thấy giá trịdự đoán đáp ứng với liệu pháp tân bổ trợ và tiên đoán tái phát muộn Tuy nhiên, dosự phức tạp về mặt kỹ thuật và chi phí, việc phân tích hồ sơ biểu hiện gen của khốiu không được áp dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày Do đó, phân loại thaythế dựa trên biểu hiện kiểu hình miễn dịch của 4 dấu ấn: thụ thể estrogen (ER), thụthể progesterone (PR), thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì 2 ở người (HER2) và chỉsố tăng trưởng Ki67 đã được đề xuất và áp dụng rộng rãi nhằm xác định phân nhómphân tử của ung thư vú.2 Dựa vào biểu hiện hóa mô miễn dịch của ER, PR, HER2và Ki67, ung thư vú được chia làm 4 nhóm phân tử: Lòng ống A, Lòng ống B,HER2 biểu hiện quá mức, và Bộ ba âm tính.

GATA3 là yếu tố điều chỉnh quan trọng của ER và đã được chứng minh có mốiliên quan đến các yếu tố tiên lượng thuận lợi ở những bệnh nhân ung thư vú.3-5 Theođó, khối u mất biểu hiện GATA3 có liên quan đến thời gian sống còn toàn bộ ngắnhơn và tiên lượng sống kém hơn Các nghiên cứu gần đây khảo sát độ nhạy củaGATA3 trong ung thư vú đã chỉ ra rằng GATA3 là dấu ấn hóa mô miễn dịch có độnhạy cao nhất, hơn hẳn so với GCDFP15 và mamaglobin, trong việc xác địnhnguồn gốc ung thư từ tuyến vú.6-10 Tuy nhiên, GATA3 dường như có xu hướnggiảm biểu hiện theo sự tiến triển của phân độ hoặc giai đoạn khối u, và thường giảmhoặc không biểu hiện trong ung thư vú phân nhóm Bộ ba âm tính và ung thư vú cóER dương tính thấp Hơn nữa, GATA3 có độ đặc hiệu không cao bởi vì dấu ấn nàybiểu hiện ở nhiều cơ quan khác nhau, bao gồm tuyến nước bọt, phần phụ da, tụy,gan, nội mạc tử cung, và đường niệu Do đó, GATA3 nên được sử dụng như mộtdấu ấn hóa mô miễn dịch gợi ý và cần một dấu ấn có độ đặc hiệu cao hơn để bổ

sung cho GATA3 Những năm gần đây, SOX10 đang được chú ý nhiều hơn do cóliên quan đến nguồn gốc và sự phát triển của các bệnh ung thư khác nhau, đặc biệtlà ung thư vú Hoạt hóa SOX10 gây ra hiện tượng thoái biệt hóa và chuyển đổi biểumô – trung mô, dẫn đến tăng khả năng xâm lấn và di căn của khối u.11 Xem xét vềsự hữu ích trong việc xác định nguồn gốc ung thư từ tuyến vú, ngược lại vớiGATA3, SOX10 được ghi nhận rằng hầu như chỉ biểu hiện ở ung thư vú Bộ ba âmtính, và đặc biệt tăng biểu hiện ở các khối u có ER dương tính thấp, đồng thời cũngít biểu hiện chéo ở các cơ quan khác trong cơ thể.7,11-13 Do đó, dựa vào độ bao phủcũng như sự bổ sung cho nhau của 2 dấu ấn này, sự kết hợp GATA3 và SOX10 gầnnhư xác định tất cả các trường hợp ung thư vú, nhưng hữu ích nhất vẫn là tầm quantrọng của chúng trong ung thư vú phân nhóm Bộ ba âm tính và ung thư vú ER thấp.

Một số nghiên cứu đã nhấn mạnh độ nhạy và sự hữu ích của việc kết hợp hai dấuấn này trong việc xác định nguồn gốc ung thư từ tuyến vú Một số khác lại tập trungchú ý nghiên cứu mối liên quan giữa GATA3 và SOX10 với các đặc điểm lâmsàng-giải phẫu bệnh của ung thư vú Tuy nhiên, mức độ hữu ích và mối liên quangiữa các dấu ấn này trong sinh học ung thư vú vẫn còn chưa được làm sáng tỏ Từnhững luận điểm trên, chúng tôi đặt ra hai câu hỏi: (1) Sự biểu hiện của GATA3 vàSOX10 có ý nghĩa liên quan đến các đặc điểm giải phẫu bệnh và phân nhóm phântử trong ung thư vú hay không? (2) Liệu rằng kết hợp biểu hiện GATA3 và SOX10trong việc xác định nguồn gốc ung thư từ tuyến vú, đặc biệt là ung thư vú Bộ ba âmtính có hữu ích không?

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu biểu hiện dấu ấn GATA3 vàSOX10 trong các phân nhóm phân tử của carcinôm tuyến vú xâm nhập”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Khảo sát các đặc điểm giải phẫu bệnh và phân nhóm phân tử của carcinômtuyến vú xâm nhập.

2 Đánh giá mối liên quan giữa biểu hiện dấu ấn GATA3 và SOX10 với các đặcgiải phẫu bệnh và phân nhóm phân tử trong carcinôm tuyến vú xâm nhập.

.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về giải phẫu học, đại thể và vi thể tuyến vú bình thường ở phụnữ

1.1.1 Giải phẫu học – đại thể

Ở phụ nữ, vú nằm ở trước trên cơ ngực lớn, từ xương sườn thứ 2 đến xương sườnthứ 6 theo trục dọc và từ bờ xương ức đến đường nách giữa theo trục ngang Môtuyến vú cũng có thể kéo dài ra hố nách, được gọi là đuôi Spence Kích thước củamô vú bị ảnh hưởng nhiều bởi thói quen sinh hoạt, tình trạng nội tiết và độ tuổi củamỗi người, trung bình dao động từ 30 gram đến hơn 1.000 gram Tuyến vú có dạnghình bán cầu, với chóp bán cầu là núm vú và quầng vú Núm vú là nơi đổ ra ngoàicủa hệ thống các ống tuyến sữa, quầng vú là một quầng sắc tố quanh núm vú Bầuvú được cấu tạo bởi mô tuyến vú và mô mỡ-liên kết.14

1.1.2 Vi thể

Cấu tạo của tuyến vú gồm các ống dẫn và các đơn vị tiểu thùy nằm trên vùng môđệm gồm mô mỡ và mô liên kết sợi, tỉ lệ của mô sợi và mô mỡ thay đổi theo độ tuổivà giữa các cá thể khác nhau Mô tuyến vú gồm 15-20 đơn vị tiểu thùy, chúng đổvào lỗ tận cùng ở núm vú Ở gần núm vú, ống dẫn có đường kính rộng hơn, tạo mộtxoang để chứa sữa Từ đó, các ống đi sâu vào bên trong và bắt đầu chia nhỏ dần.Cuối cùng, tiểu thùy cùng với ống tận cùng của nó được gọi là đơn vị tiểu thùy ốngtận (TDLU) TDLU được xem là đơn vị cấu trúc và chức năng của tuyến vú Mỗitiểu thùy bình thường bao gồm một số lượng khác nhau các ống dẫn tận cùng, cònđược gọi là nang tuyến.14

(Hình 1.1 A-C)

Biểu mô trong toàn bộ hệ thống ống dẫn – tiểu thùy tuyến vú được cấu tạo bởihai lớp: lớp tế bào biểu mô bên trong và lớp tế bào cơ biểu mô bên ngoài Các tếbào biểu mô có dạng vuông đơn đến trụ đơn, bào tương ưa eosin nhạt màu và nhânnhỏ, hình bầu dục tương đối đồng đều Lớp tế bào cơ biểu mô bên ngoài luôn hiện

diện ở tuyến vú bình thường, và có thể có các hình dạng khác nhau như tế bào dẹtvới bào tương sáng, hay tế bào dạng cơ với bào tương đậm đặc, ưa eosin, giống cáctế bào cơ trơn.14 (Hình 1.1 D)

Hình 1.1 Mô học tuyến vú bình thường ở phụ nữ trưởng thành

A Các ống dẫn lớn, các ống tận và các tiểu thùy, B: Cấu trúc ống dẫn tuyến vú.C: Cấu trúc tiêu thùy tuyến vú, D Cấu trúc vi thể nang tuyến vú

1.2.2 Dịch tễ học

Ung thư vú là loại ung thư có tỉ lệ mắc cao nhất và là nguyên nhân gây tử vongthứ hai sau ung thư phổi ở phụ nữ trên toàn cầu Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi giữa cácvùng miền trên thế giới với tỷ lệ mắc cao nhất ở Bắc Mỹ, Tây Âu, Bắc Âu (trên

.

80/100.000 dân), trong khi đó Châu Á, Châu Phi là nơi có tỷ lệ mắc thấp nhất (dưới50/100.000 dân).16

Hình 1.2 Phân bố tỉ lệ mắc ung thư vú theo Globocan năm 2020

“Nguồn: Globocan, 2020”16

Tại Việt Nam, theo Globocan 2020, ung thư vú là loại ung thư phổ biến thứ ba ởcả nam và nữ, và là ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ Tỉ lệ mới mắc ung thư vúchiếm 25,8%, đứng đầu trong các loại ung thư ở phụ nữ 17.

Khi đánh giá mô bệnh học của ung thư vú, chúng ta cần phải biết rằng, liệu khốiu còn giới hạn trong thành phần biểu mô hay đã xâm nhập vào mô đệm xung quanh,và liệu khối u này xuất phát từ ống dẫn hay từ tiểu thùy tuyến vú Trong thực hành

.

lâm sàng, các đặc tính tế bào, số lượng tế bào, loại tế bào, đặc điểm cấu trúc và hóamô miễn dịch giúp chúng ta xác nhận loại tế bào u là dạng ống dẫn hay dạng tiểuthùy và các phân loại phụ khác Carcinôm tuyến vú xâm nhập là nhóm bệnh rấtkhông đồng nhất, gồm phổ rộng của hình thái mô học Trong quá trình đánh giá, có4 đặc điểm mô bệnh học cần được mô tả nhằm thể hiện đặc tính sinh học của khốiu:

- Phân loại mô bệnh học- Phân độ mô học

- Xâm nhập mạch máu – mạch bạch huyết- Sự hiện diện của thành phần ung thư tại chỗ

Các đặc điểm mô học quan trọng khác cần đánh giá bao gồm: kích thước khối u,khoảng cách đến các rìa, sự thay đổi mô đệm của khối u, và TILs.3

1.2.3.1 Phân loại mô bệnh học

Phân loại mô bệnh học của ung thư vú dựa trên việc đánh giá các đặc điểm nhấtđịnh, bao gồm đặc điểm cấu trúc, đặc điểm tế bào và mô đệm của khối u Xác địnhphân loại mô bệnh học khối u là quan trọng để chẩn đoán và xác nhận nguồn gốctuyến vú, hơn nữa, từng phân loại có giá trị tiên lượng và tiên đoán đáp ứng điều trịkhác nhau.

Bộ sách Phân loại khối u vú của WHO được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoánvà cung cấp các tiêu chuẩn quốc tế không thể thiếu để phân loại khối u vú trên toànthế giới.3 Phiên bản thứ 5 của WHO đã giới thiệu một số thay đổi liên quan đến việcphân loại khối u, phản ánh không chỉ sự hiểu biết về sinh học khối u được cải thiệnmà còn cả những thách thức trong việc đạt được sự phù hợp trong chẩn đoán Mộtsố khối u hiếm gặp, ví dụ: carcinôm tế bào cao với phân cực đảo ngược và carcinômtuyến nhầy hiện được công nhận là loại ung thư vú đặc biệt Các loại khối u hiếmgặp khác bao gồm khối u dạng tuyến nước bọt, carcinôm biệt hóa đỉnh tiết vàcarcinôm dạng nhú xâm nhập tiếp tục được công nhận là loại đặc biệt với các đặc

điểm phân tử và lâm sàng riêng biệt Tuy nhiên, một số phân loại khác đã được xếploại lại vào IBC-NST kèm theo kiểu hình đặc biệt, bao gồm dạng tủy, giàuglycogen, giàu lipid, dạng bã và dạng phồng bào Ngoài sự trùng lặp về hình tháivới IBC-NST, tiên lượng của những khối u này không khác biệt so với IBC-NST cổđiển Carcinôm tuyến vú xâm nhập, dạng không đặc biệt đôi khi chứa các thànhphần nhỏ ung thư vú dạng đặc biệt khác.3

Phân loại carcinôm tuyến vú xâm nhập theo WHO 2019 3:⁃ Carcinôm tuyến vú xâm nhập,

dạng không đặc biệt⁃ Carcinôm vi xâm nhập

⁃ Carcinôm tiểu thùy xâm nhập⁃ Carcinôm dạng ống nhỏ⁃ Carcinôm dạng sàng⁃ Carcinôm dạng nhầy⁃ Carcinôm tuyến bọc nhầy

⁃ Carcinôm dạng vi nhú xâm nhập⁃ Carcinôm biệt hóa đỉnh tiết⁃ Carcinôm chuyển sản

Dạng nhú:

⁃ Carcinôm dạng nhú trong vỏ bao,xâm nhập

⁃ Carcinôm dạng nhú đặc, xâm nhập⁃ Carcinôm dạng nhú xâm nhập

Dạng tuyến nước bọt:

⁃ Carcinôm tế bào nang⁃ Carcinôm bọc dạng tuyến⁃ Carcinôm nhầy bì

a Lịch sử của phân độ mô học

Năm 1893, Von Hansemann lần đầu tiên chỉ ra tầm quan trọng của đặc điểm môhọc trong mối tương quan với diễn tiến bệnh của ung thư vú.22 Ông cho rằng cáckhối u mất khả năng biệt hóa, hay còn gọi là thoái sản, thường có xu hướng di căncao hơn Năm 1922, MacCarthy và Sistrunk đã báo cáo mối tương quan giữa khảnăng sống còn sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú với mức độ biệt hóa, sự thâm nhiễm

.

tế bào lymphô và sự hyalin hóa của mô u.22 Năm 1925, Greenough là người đầu tiênmô tả một hệ thống phân độ, tương tự như hệ thống phân độ hiện nay, chia các khốiu thành ba mức độ ác tính, dựa trên sự biệt hóa ống tuyến vú, kích thước của tếbào/nhân, sự tăng đậm độ chất nhiễm sắc và phân bào.22 Sau đó, một số nghiên cứukhác cũng được thực hiện, và cho ra kết luận việc phân độ mô học có giá trị liênquan đến tiên lượng, tuy nhiên, giai đoạn lâm sàng được nhấn mạnh là yếu tố tiênlượng quan trọng nhất.22

Cho đến cuối những năm 1950, Bloom và Richardson23

đã nhận thấy rằng giaiđoạn lâm sàng là một thông tin rất hữu ích, nhưng nó hoàn toàn không chỉ ra đượckhả năng xâm lấn mạch máu hay mạch bạch huyết ở những giai đoạn sớm, cũngnhư không phản ánh được khả năng di căn Điều này thúc đẩy họ hình thành một hệthống phân độ mô học trên bệnh nhân ung thư vú Trong hệ thống phân loại này,các khối u được phân bố điểm từ 1–3 cho mỗi thành phần trong số ba thành phần,sự biệt hóa hình thành ống, mức độ dị dạng, và nhân tăng sắc hoặc phân bào Tổngđiểm, tính từ tổng của ba điểm thành phần, điểm 3–5 là độ thấp (I), điểm 6–7 là độtrung bình (II) và điểm 8–9 là độ cao (III) Bloom và Richardson cũng nhấn mạnhđiều quan trọng rằng các khối u có phân độ mô học khác nhau không có nghĩa phảithuộc các thực thể mô bệnh học khác nhau, và ba mức độ này là thang điểm liên tụcthể hiện các mức độ ác tính của mô u Mặc dù được chứng minh là thông tin hữu íchtrong việc hướng dẫn tiên lượng, việc phân độ mô học của ung thư vú vẫn khôngđược chấp nhận rộng rãi trong thực hành lâm sàng, nguyên nhân chủ yếu là do cácvấn đề về khả năng lặp lại của hệ thống tính điểm này.

Đến năm 1991, phân độ của Bloom và Richardson đã được Elston và Ellis sửađổi, họ sử dụng các tiêu chí bán định lượng để cải thiện tính khách quan và khảnăng lặp lại.24

Sự biệt hóa hình thành ống dựa trên việc đánh giá tỷ lệ phần trămhình thành ống của tế bào u, đặc điểm nhân tăng sắc được loại khỏi thang đánh giá,và phân bào được tính bằng cách sử dụng một quang trường được xác định trước.Mức độ dị dạng nhân được tính điểm theo một định nghĩa khách quan hơn, dựa trênso sánh với các tế bào biểu mô bình thường Elston và Ellis cũng đã chứng minh

mối liên quan chặt chẽ của mức độ mô học với tiên lượng trong ung thư vú Bảngphân độ của Elston–Ellis (còn được gọi là hệ thống phân độ Nottingham) đã đượcsử dụng trên toàn cầu trong hướng dẫn quản lý carcinôm tuyến vú xâm nhập.

b Đánh giá phân độ mô học

Phân độ mô học thể hiện mức độ biệt hóa, phản ánh mức độ tương tự của tế bàou với tế bào tuyến vú bình thường Hệ thống phân độ Nottingham24 là hệ thống đánhgiá bán định lượng và là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, về nguyên tắc có thể thựchiện được trong tất cả các trường hợp ung thư vú Hơn nữa, phân độ này chỉ yêu cầulam nhuộm hematoxylin–eosin (H&E) thông thường từ các khối mô vùi nến đãđược cố định đúng cách.

Phân độ mô học được đánh giá theo thang điểm Nottingham24

, bao gồm ba đặcđiểm hình thái: sự hình thành ống cũng như sự biệt hóa tuyến, mức độ dị dạng nhân,

và số lượng phân bào (Bảng 1.1).

C Số phân bào/10

quang trường ở độphóng đại cao

(đường kính 0,5mm)

*Đánh giá độ mô học: Tính tổng điểm A+B+C

⁃ 3 – 5 điểm: Độ 1 – Biệt hóa rõ.⁃ 6 – 7 điểm: Độ 2 – Biệt hóa vừa.⁃ 8 – 9 điểm: Độ 3 – Biệt hóa kém

i Sự biệt hóa ống hay tuyến

.

Sự biệt hóa và hình thành ống hay tuyến được đánh giá qua độ phóng đại nhỏ,chỉ những cấu trúc có lòng ống rõ ràng và bao quanh bởi các tế bào u còn phân cực

mới được tính điểm (Hình 1.4) Ngưỡng cắt là 75% và 10% cấu trúc tuyến trong

khối u được sử dụng để xác định số điểm Lưu ý, đặc điểm phân cực từ trong rangoài của carcinôm dạng vi nhú không được coi là sự hình thành ống, mặc dùnhững bệnh nhân này có thể có sự hình thành ống ở bên trong các vi nhú.

Hình 1.4 Đánh giá sự biệt hóa lòng ống Hình 1.5 Đánh giá mức độ dị dạng nhân

A 1 điểm, B 2 điểm, C 3 điểm

“Nguồn: Van Dooijeweert C và cộng sự, 2022”22

ii Đặc điểm nhân tế bào

Đặc điểm nhân tế bào dị dạng được đánh giá ở vùng có mức độ nhân dị dạngnhất, và so sánh với kích thước và hình dạng của tế bào biểu mô tuyến vú bìnhthường lân cận Việc đánh giá cần quan sát ở độ phóng đại lớn (x400) Viền nhânkhông đều, số lượng và kích thước hạt nhân là những đặc điểm bổ trợ để đánh giámức độ dị dạng của nhân Nhân tế bào có độ dị dạng 1 điểm có kích thước tương tự

như nhân tế bào biểu mô bình thường (<1,5 lần) và có mức độ dị dạng tối thiểu,chất nhiễm sắc mịn, hạt nhân có thể không thấy Độ dị dạng 2 điểm có nhân lớn hơn(1,5-2 lần kích thước tế bào biểu mô), mức độ dị dạng nhẹ tới trung bình, hạt nhâncó thể thấy nhưng nhỏ Độ dị dạng 3 điểm có kích thước nhân lớn (>2 lần kíchthước tế bào biểu mô), với nhân bọng, thay đổi rõ rệt về kích thước và hình dạng,thường có hạt nhân nổi bật.

iii Phân bào

Việc đánh giá phân bào được yêu cầu phải trên mẫu mô được cố định chuẩn vàđược cắt mỏng đẹp Cần lưu ý tránh nhầm lẫn phân bào với nhân tăng sắc, co rúmcủa quá trình tự hủy tế bào Việc đếm phân bào được thực hiện ở vùng tăng sinhnhiều nhất của khối u, thường là vùng đặc nhất, điển hình là ở ngoại vi của khối u.Điểm 1–3 dựa trên số lượng phân bào được xác định trong một diện tích mô u hoặcquang trường nhất định, với các điểm cắt phụ thuộc vào kích thước quang trườngđược sử dụng để đánh giá.

c Ý nghĩa của phân độ mô học

Hệ thống phân độ Nottingham đã được chứng minh là có ý nghĩa tiên lượng độclập trong ung thư vú.22 Đáng chú ý, mặc dù việc phân độ ban đầu chỉ được áp dụngcho các trường hợp ung thư vú không phải dạng đặc biệt, phân độ này sau đó đãđược chứng minh là quan trọng về mặt tiên lượng đối với tất cả các loại mô học củaung thư vú Khi so sánh với tình trạng di căn hạch và kích thước khối u, phân độ môhọc cho thấy mức độ quan trọng tương tự như tình trạng di căn hạch và khả năng dựđoán hành vi ác tính chính xác hơn kích thước u Đối với giá trị đóng góp tiên lượngcủa ba thành phần trong hệ thống phân độ, một số nhà khoa học đã chỉ ra rằng sốlượng phân bào là biến số quan trọng nhất, tiếp theo là mức độ dị dạng nhân và saucùng là sự hình thành ống.22

Do đó, vì phân độ là yếu tố tiên lượng quan trọng trong ung thư vú, ngang bằngvới tình trạng di căn hạch, quan trọng hơn kích thước u, hệ thống phân độ mô học

.

hiện nay đã và đang được sử dụng rộng rãi trong các hướng dẫn về ung thư vú nhưASCO25, NCCN26, ESMO27, và Hướng dẫn đồng thuận quốc tế St Gallen28.

1.2.3.3 Xâm nhập mạch máu – mạch bạch huyết

a Khái quát về xâm nhập mạch máu – mạch bạch huyết

Bên cạnh khả năng xâm lấn tại chỗ, một trong những đặc tính của ung thư là khảnăng lan tràn của nó, dẫn đến di căn và kết cục là tử vong Đáng chú ý, di căn lànguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân ung thư Trước khi tế bào u di căn đếncơ quan thứ phát, trước tiên chúng phải xâm nhập và lan tràn trong mạch máu Vìvậy, xâm nhập mạch máu – mạch bạch huyết (LVI), hay gọi tắt là xâm nhập mạch,là một trong những đều kiện tiên quyết dẫn đến sự lan tràn của khối u.

LVI được định nghĩa là sự hiện diện của khối thuyên tắc u trong một khoang cấutrúc được lót tế bào nội mô (mạch bạch huyết hoặc mao mạch) mà không có cơ trơnvà sợi chun bên ngoài Việc phân biệt giữa xâm nhập mạch bạch huyết và mạchmáu rất khó khăn và không có bằng chứng về sự khác biệt giữa chúng trong ung thưvú, nên hiện nay, CAP không khuyến cáo cần phân biệt xâm nhập mạch máu haymạch bạch huyết.29

b Đánh giá xâm nhập mạch máu – mạch bạch huyết

Việc đánh giá LVI được thực hiện thường xuyên trên các chế phẩm nhuộm H&E,trong đó các tiêu chí mô học chi tiết đã được đề xuất và khuyến nghị để chẩn đoánLVI trong ung thư vú.

Tiêu chuẩn chẩn đoán mô học của LVI theo Rosen30:

 LVI phải nằm ngoài rìa của vùng carcinôm xâm nhập (ngoài khối u),thường là trong vòng 1 mm quanh khối u.

 Thuyên tắc u thường không lấp đầy khoang mạch mà để lại một khoảngtrống lòng mạch.

.

lành tính (Hình 1.6) Trong những trường hợp khó phân biệt, có thể dùng các

phương tiện hỗ trợ như hóa mô miễn dịch nhằm xác định sự hiện diện LVI của khốiu.

Định lượng LVI: Mặc dù thiếu sự thống nhất về các tiêu chí chính xác về LVI,

các khuyến nghị của các hội đồng chuyên gia trên thế giới vẫn ủng hộ việc địnhlượng LVI Để xác định mức độ lan rộng của LVI, các bác sĩ giải phẫu bệnh nênbáo cáo số lượng ổ LVI trên mỗi block CAP cũng đã áp dụng phương pháp địnhlượng cho LVI, bao gồm: không hiện diện, hiện diện khu trú (LVI chỉ hiện diệntrong một block) và hiện diện lan rộng (LVI hiện diện trong hai block trở lên).29

c Ý nghĩa của xâm nhập mạch máu – mạch bạch huyết

LVI trong ung thư vú có liên quan đến các đặc điểm lâm sàng – mô bệnh học áctính, như kích thước khối u lớn, phân độ mô học cao và di căn hạch nách Đáng chúý, LVI là yếu tố tiên lượng âm tính độc lập liên quan đến tái phát tại chỗ và di cănxa cũng như tiên lượng sống còn không bệnh (DFS) và tiên lượng sống còn chung(OS), ngay cả ở những bệnh nhân không di căn hạch.31

Trong thực hành lâm sàng, LVI đã được sử dụng để xác định phác đồ xạ trị Cáchướng dẫn của NCCN cũng đưa ra các khuyến cáo xạ trị hạch vùng và xạ trị sauphẫu thuật cắt vú ở những bệnh nhân có nguy cơ cao liên quan đến LVI.32 Hướngdẫn Đồng thuận Quốc tế của St Gallen cũng đưa ra các khuyến nghị về chỉ định xạtrị ở bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm liên quan đến LVI.33

Tuy nhiên, việc đánh giá LVI có mức độ biến thiên đáng kể giữa các bác sĩ giảiphẫu bệnh và có độ lặp lại thấp Tần suất LVI được báo cáo trong ung thư vú thayđổi đáng kể giữa các nghiên cứu khác nhau, dao động từ 8,8% đến 69,5%.31 Nguyênnhân có thể do sự khác biệt trong phương pháp đánh giá và dân số nghiên cứu Dođó, cần phải có các phương pháp đánh giá thường quy được chuẩn hóa với kết quảcó khả năng lặp lại cao hơn để triển khai sử dụng LVI nhằm phân loại nguy cơ tốthơn cho bệnh nhân ung thư vú.

1.2.3.4 Tế bào lymphô thâm nhiễm khối u

a Khái quát về tế bào lymphô thâm nhiễm khối u

Môi trường vi mô khối u (TME) là hệ sinh thái bao quanh khối u bao gồm mộtmạng lưới các tế bào u, mạch máu, bạch huyết, nguyên bào sợi cơ, nguyên bào sợi,tế bào thần kinh nội tiết, tế bào mỡ, tế bào miễn dịch, và chất nền ngoại bào Các tếbào miễn dịch bao gồm tế bào ức chế có nguồn gốc từ tủy, đại thực bào liên quanđến khối u, bạch cầu đa nhân trung tính, lymphô bào TME có vai trò rất quan trọngtrong sự phát triển, xâm lấn, di căn của khối u, và tác động chính trong việc kiểmsoát sự di chuyển, tăng sinh, phân cực, biệt hóa của tế bào u Trong điều trị, TMEcó ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị và khả năng kháng thuốc của khối u Hiểu rõ hơnvề TME trong ung thư có thể giúp xác định các con đường và tín hiệu cụ thể trongquá trình biệt hóa, tăng sinh và xâm lấn khối u Qua đó, góp phần vào việc quản lýđiều trị trong tương lai.34

Sự xâm nhập của tế bào miễn dịch trong mô ung thư vú khác nhau rất nhiều giữacác phân nhóm và các cá thể khác nhau Sự hiện diện của các tế bào lymphô thâmnhiễm khối u (Tumor-infiltrating lymphocytes - TILs), trong khối u và/hoặc ở các vịtrí quanh khối u, đã được công nhận là một đặc điểm sinh học miễn dịch quan trọngphản ánh phản ứng miễn dịch chống khối u ở ung thư vú, cũng như ở các khối u áctính khác, bao gồm ung thư đại trực tràng, ung thư buồng trứng và ung thư nội mạctử cung.35-38 Nhiều nghiên cứu hồi cứu cũng đã báo cáo rằng biểu hiện TILs trongung thư vú có thể dự đoán hiệu quả của điều trị bằng thuốc và tiên lượng bệnh.39,40

TILs được phân loại thành TILs trong mô đệm (sTILs) và TILs trong u (iTILs),cả hai đều nằm trong khối u; tuy nhiên, trong khi sTILs bao gồm các tế bào lymphôphân tán trong mô đệm khối u, thì iTILs được định nghĩa là các tế bào lymphô nằmtrong ổ tế bào u và do đó tiếp xúc trực tiếp với các tế bào ung thư sTILs là thông sốcó độ lặp lại cao hơn vì thường gặp hơn và dễ nhận biết bằng phương pháp nhuộmH&E mà không cần sử dụng thêm HMMD.36

.

b Đánh giá tế bào lymphô thâm nhiễm khối u trong mô đệm

Vào năm 2010, một phương pháp đánh giá TILs trên các mẫu sinh thiết lõi kimđã được đề xuất bởi Denkert và cộng sự 41 và kể từ đó, phương pháp này đã đượcchấp nhận rộng rãi Vào năm 2014, Nhóm làm việc về TILs Quốc tế đã đưa ra mộtloạt các khuyến nghị để đánh giá sTILs.42 Theo Nhóm làm việc về TILs Quốc tế

2014, sTILs trong ung thư vú được đánh giá theo các bước tiêu chuẩn (Hình 1.7),

và được phân thảnh 3 nhóm:

• Thấp (sTILs ≤ 10%)

• Trung bình (10% < sTILs <50%)• Cao (sTILs ≥ 50%)

c Ý nghĩa của tế bào lymphô thâm nhiễm khối u trong mô đệm

Một số nghiên cứu đã cố gắng xác định giá trị tiên lượng của sTILs trong ung thưvú Denkert và cộng sự36 khi phân tích dữ liệu được tổng hợp từ 6 thử nghiệm lâmsàng, trên 3771 bệnh nhân, đã ghi nhận tính trạng sTILs cao liên quan đến khối u cóđộ mô học cao, và khi sTILs càng cao thì tỉ lệ đáp ứng mô bệnh học hoàn toàn(pCR) càng cao, đặc biệt ở phân nhóm Bộ ba âm tính và HER2 Nghiên cứu nàycũng cho thấy rằng ở nhóm bệnh nhân không đáp ứng hóa trị, mức độ sTILs khôngliên quan đến tiên lượng ở các bệnh nhân thuộc phân nhóm Bộ ba âm tính; nhưng ởphân nhóm Lòng ống, bệnh nhân với mức độ sTILs thấp có tiên lượng tốt hơnsTILs trung bình/cao Nghiên cứu của Kurozumi và cộng sự43 cho thấy mối liênquan của sTILs trong ung thư vú với tình trạng biểu hiện ER của khối u Theo nhómnghiên cứu này, ở những bệnh nhân có ER âm tính, sTILs cao liên quan đến tỉ lệsống còn cao hơn; ngược lại, ở bệnh nhân ER dương tính, tiên lượng sống ở nhómsTILs thấp tốt hơn đáng kể so với nhóm sTILs cao.

Hình 1.7 Các bước để đánh giá TILs mô đệm trong ung thư vú

“Nguồn: Salgado R và cộng sự, 2015”42

.

1.2.4 Đặc điểm kiểu hình miễn dịch

1.2.4.1 Thụ thể nội tiết Estrogen và Progesteron

Sự biểu hiện của cả hai thụ thể estrogen (ER) và progesteron (PR) trongcarcinôm tuyến vú có liên quan mật thiết đến tiên lượng của bệnh nhân và cũng liênquan đến các yếu tố tiên lượng khác như loại mô học, phân độ mô học và giai đoạnbệnh Các khối u biệt hóa rõ và ở giai đoạn thấp thường có ER và PR dương tính.Như nghiên cứu của Nadji và cộng sự trên gần 6000 trường hợp, cho thấy ER biểuhiện trong khoảng 2/3 các trường hợp ung thư vú, và hầu như tất cả các khối u cóphân độ mô học độ 1 đều cho kết quả ER dương tính, gồm các phân loại dạng ốngnhỏ, dạng nhầy và dạng tiểu thùy cổ điển; ngược lại, carcinôm dạng tủy, dạng đỉnhtiết, dạng chuyển sản có độ mô học cao và cho kết quả ER âm tính.44

Theo hướng dẫn của Hiệp hội ung thư lâm sàng Hoa Kỳ/Đại học Bệnh học HoaKỳ (ASCO/CAP)45, biểu hiện ER và PR dương tính khi ít nhất 1% tế bào u có biểuhiện, vì có bằng chứng cho rằng liệu pháp nội tiết có hiệu quả ở ngưỡng này Tuynhiên, ung thư vú với biểu hiện ER trong ngưỡng 1-10% nên được báo cáo là ERdương tính thấp Tỉ lệ tế bào u dương tính nên được đánh giá trên toàn bộ mẫu đượckhảo sát (không nên chỉ đánh giá vùng biểu hiện nhiều nhất) và nên được ghi nhậntrong bản báo cáo Nhiều hệ thống điểm khác cũng bao gồm tổng điểm đậm độ vàphần trăm biểu hiện (như điểm H, điểm Allred).

Thang điểm Allred là hệ thống điểm phổ biến nhất, được áp dụng rộng rãi trênlâm sàng.46 Điểm Allred là tổng điểm của tỉ lệ phần trăm và điểm đậm độ biểu hiệncủa mỗi dấu ấn Khối u có điểm Allred trên 2, với dương tính yếu >1% tế bào u, làngưỡng cắt cho tương quan tốt nhất với DFS và OS Cách tính điểm Allred được thể

hiện ở Hình 1.8.

Hình 1.8 Hệ thống điểm Allred trong đánh giá biểu hiện thụ thể nội tiết ER và PR

“Nguồn: ER/PR pharmDxTM Interpretation Manual”47

1.2.4.2 Đặc điểm thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì 2 ở người HER2

Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì 2 ở người (HER2) là gen giúp kiểm soát cơ

chế phát triển, phân chia và tự sửa chữa của tế bào biểu mô vú bình thường Ung

thư vú có biểu hiện khuếch đại gen HER2 chiếm khoảng 10-20% các trường hợp.3

Ý nghĩa quan trọng nhất của tình trạng khuếch đại gen HER2 trong ung thư vú là

điều trị nhắm trúng đích với kháng thể đơn dòng Trastuzumab Sự ra đời của thuốcđiều trị này đã làm tăng tỷ lệ sống còn so với điều trị hóa chất đơn thuần.

Biểu hiện của HER2 bằng HMMD được đánh giá theo ASCO/CAP năm 201848:

- Âm tính:o 0:

 Âm tính hoàn toàn

 Dương màng tế bào không hoàn toàn, mờ hoặc khó nhật biết≤10% tế bào u

o 1(+): Dương màng tế bào không hoàn toàn, mờ hoặc khó nhật biết>10% tế bào u

- Không rõ ràng :

.

o 3(+): Dương hoàn toàn màng tế bào với cường độ mạnh >10% tế bào u

Hình 1.9 Biểu hiện HER2 trên HMMD trong ung thư vú.

A HER2 âm tính (0) B HER2 âm tính (1+) C HER2 không rõ ràng (2+) D.HER2 dương tính (3+).

“Nguồn: Ahn S và cộng sự, 2020”49

 Ung thư vú HER2-thấp

Ngoài những trường hợp hoàn toàn không biểu hiện protein HER2 (HER2-0),một tỷ lệ lớn các khối u cho thấy biểu hiện protein HER2 từ thấp đến trung bìnhđược xác định bởi HMMD Tuy nhiên, các trường hợp này không có sự khuếch đại

gen HER2 thông qua xét nghiệm lai tại chỗ gắn huỳnh quang (FISH) Gần đây, cácđặc điểm lâm sàng, điều trị và giá trị tiên lượng của ung thư vú HER2-thấp (HER2IHC 1+ hoặc 2+ và FISH âm tính) đã và đang trở thành vấn đề mới được quan tâm,và dần được xem như một phân nhóm mới trong ung thư vú Bắt đầu với kết quảthử nghiệm lâm sàng được công bố lần đầu tiên năm 2019 bởi Banerji và cộng sự vềtrastuzumab duocarmazine ở những bệnh nhân có ung thư vú tiến triển có HER2-thấp.50 Thử nghiệm này cho thấy 9/32 bệnh nhân ung thư vú HER2-thấp/HR+ 6/15bệnh nhân ung thư vú HER2-thấp/HR- đạt được đáp ứng một phần sau điều trị vớiTrastuzumab duocarmazine Sau nghiên cứu lâm sàng này, một loạt các nghiên cứukhác được thực hiện trên ung thư vú HER2-thấp, nhằm xác định các đặc điểm lâmsàng bệnh học cụ thể đối với ung thư vú HER2-thấp, và đã cho thấy các kết quảkhác nhau Theo Denkert và cộng sự51, ung thư vú HER2-thấp dường như là mộtphân nhóm sinh học riêng biệt trong các ung thư vú âm tính với HER2, có các đặcđiểm khác biệt trong đáp ứng điều trị và tiên lượng sống, đặc biệt đối với các khối ukháng trị liệu và ER âm tính Ngược lại, Tarantino và cộng sự52 cho thấy rằng hầuhết các đặc điểm khác nhau về lâm sàng giữa ung thư vú HER2-0 và ung thư vúHER2-thấp có liên quan đến trạng thái thụ thể hormon Theo nghiên cứu này, vì cáckhối u ER không hoặc ít biểu hiện có tiên lượng xấu, nên có thể dẫn đến sai lệchtrong diễn giải tiên lượng của biểu hiện HER2-thấp trong ung thư vú Vì vậy,Tarantino và cộng sự cho rằng so với HER2-0, ung thư vú HER2-thấp không có ýnghĩa tiên lượng khi điều chỉnh theo trạng thái biểu hiện thụ thể hormon Tương tự,một số nghiên cứu cũng đã thất bại trong việc chứng minh bất kỳ giá trị tiên lượngcủa tình trạng HER2-thấp trong ung thư vú.53-56 Trong khi đó, một số nghiên cứulại cho thấy giá trị tiên lượng vượt trội của các khối u HER2-thấp so với HER2-0.57,58 Bởi sự không tương hợp của những kết quả này, giá trị của biểu hiện HER2-thấp và sinh học khác biệt của ung thư vú HER2-thấp vẫn chưa được xác định rõràng Như vậy, ung thư vú HER2-thấp có đại diện cho một nhóm sinh học đặc biệthay không và biểu hiện HER2-thấp có phải là yếu tố tiên lượng rõ rệt ở ung thư vú

.

hay không, đặc biệt là khi so sánh với ung thư vú có HER2-0, là những vấn đề đangcòn nhiều tranh cãi.

1.2.4.3 Đặc điểm chỉ số tăng sinh Ki-67

Protein Ki67 trong nhân thường chỉ được biểu hiện ở các tế bào đang tăng sinh.Sự biểu hiện HMMD của Ki67 khác nhau giữa các giai đoạn trong chu kỳ phân chiatế bào, biểu hiện ở pha G1, S và G2, không biểu hiện ở pha G0 và kỳ nghỉ Mức độKi67 thấp ở pha G1, S, và tăng cao nhất khi đang phân chia Muộn hơn ở kỳ phânchia (pha sau và pha cuối) mức độ Ki67 giảm mạnh Ki67 được đánh giá bằng cáchtính tỷ lệ phần trăm tế bào u bắt màu nhân trên tổng số tế bào u Có nhiều nghiêncứu đã cho thấy Ki67 được sử dụng như một dấu ấn dự đoán và tiên lượng trongung thư.59

Trong ung thư vú, điểm cắt tiêu chuẩn để đánh giá chỉ số Ki67 vẫn chưađược thống nhất Nhiều nghiên cứu lựa chọn điểm giới hạn để đánh giá chỉ số Ki67cao hay thấp là 14% 60 hay 25% 61 Theo nghiên cứu của Jalava62 năm 2006, đánhgiá chỉ số biểu hiện Ki67 làm 3 mức độ: thấp ≤15%, trung bình 16-30%, cao >30%.Năm 2011, các chuyên gia của Hội nghị Vú Quốc tế St Gallen đã thiết lập ngưỡngcắt > 14%61, con số này đã tăng lên ≥ 20% vào năm 2013.2

1.2.5 Phân nhóm phân tử

Sự phát triển của các kỹ thuật sinh học phân tử đã cung cấp các bằng chứng xácthực về tính không đồng nhất của ung thư vú ở cấp độ phân tử, dẫn đến những thayđổi trong mô hình sinh học ung thư vú Vào năm 2000, Perou và cộng sự1 đã côngbố công trình nghiên cứu về kiểu biểu hiện gen của ung thư vú liên quan đến nguồngốc sinh học và đặc điểm lâm sàng, chia ung thư vú thành 5 phân nhóm : phânnhóm Lòng ống A, phân nhóm Lòng ống B, phân nhóm HER2 biểu hiện quá mức,phân nhóm dạng đáy (basal-like) và phân nhóm dạng bình thường (normal-like).Nghiên cứu này cũng chứng minh sự liên quan của việc phân loại kiểu hình miễndịch theo thụ thể hormon và tình trạng HER2 Theo đó, biểu hiện ER phân tầng ungthư vú thành 2 nhóm riêng biệt: ER(+) và ER(−) Các phân nhóm Lòng ống A và Bbao gồm các khối u dương tính với ER, trong khi đó, các khối u biểu hiện quá mức

HER2, dạng đáy và dạng bình thường thường biểu hiện ER âm tính Ngoài sự biểuhiện của ER và các gen liên quan đến ER, các phân nhóm khác nhau cho thấy sựbiểu hiện khác biệt trong các gen liên quan đến sự tăng trưởng, khuếch đại HER2 vàbiệt hóa tế bào cơ biểu mô.

Đặc điểm của các phân nhóm được ghi nhận như sau63

 Phân nhóm Lòng ống A và B được đặc trưng bởi các đặc điểm biểu hiện gengiống với các tế bào biểu mô lòng ống tuyến vú bình thường và các gen khácliên quan đến hoạt hóa ER Lòng ống A là phân nhóm phân tử phổ biến nhất,chiếm khoảng 40% đến 50% các trường ung thư vú Khối u thuộc phân nhómLòng ống A thường có độ ác tính thấp, với tiên lượng tốt nhất trong số tất cảcác phân nhóm Ung thư vú lòng ống B có xu hướng ác tính cao hơn và tiênlượng xấu hơn so với lòng ống A Phân nhóm này thường ít biểu hiện các genliên quan đến ER hơn, nhưng thường biểu hiện các gen liên quan đến tăngtrường mô u và có thể biểu hiện gen liên quan đến HER2 Về mặt lâm sàng,khối u thuộc phân nhóm Lòng ống A được hưởng lợi nhiều nhất từ liệu phápnội tiết đơn thuần, trong khi các khối u thuộc phân nhóm Lòng ống B có thểcần phải điều trị hóa trị liệu bổ sung.

 Phân nhóm HER2 biểu hiện quá mức, chiếm khoảng 15% trong số tất cả cácbệnh ung thư vú xâm lấn, được đặc trưng bởi sự biểu hiện quá mức củaHER2/các gen liên quan đến tín hiệu HER2 và các gen nằm trong bộ khuếchđại HER2 trên nhiễm sắc thể 17q12 Các khối u biểu hiện quá mức HER2 cóđộ mô học cao , ER(-) và PR(-), và có hành vi lâm sàng ác tính Tuy nhiên,các khối u này có khả năng đáp ứng tốt với liệu pháp nhắm trúng đích khángHER2, do đó kết cục được cải thiện đáng kể Không phải tất cả các bệnh nhânthuộc phân nhóm HER2 biểu hiện quá mức đều có biểu hiện HER2+ trên lâmsàng và ngược lại Một số ít khối u dương tính với HER2 có kèm biểu hiệnER dương tính được phân loại là lòng ống B.

.

 Phân nhóm dạng đáy có liên quan đến sự biểu hiện của gen trong các tế bàođáy/tế bào cơ biểu mô tuyến vú bình thường Chúng cũng biểu hiện quá mứccác gen liên quan đến tăng trưởng mô u nhưng mất biểu hiện các gen liênquan đến ER, PR và HER2 Về mặt mô học, phân nhóm dạng đáy thường cóđộ mô học cao, chỉ số tăng sinh cao và có kiểu hình bộ ba âm tính Bệnh nhânthuộc phân nhóm này có tiên lượng xấu và tỉ lệ tái phát trong 5 năm cao.

 Phân nhóm dạng bình thường được xác định trong nghiên cứu ban đầu củaPerou và được đặc trưng bởi sự biểu hiện của các gen tương tự như biểu môtuyến vú bình thường Tuy nhiên, nó là phân nhóm gây tranh cãi và sau đóđược coi là nhầm lẫn do sự nhiễm các tế bào biểu mô bình thường trong mô ucó hàm lượng tế bào u thấp.

Vào những năm sau đó, nhiều nghiên cứu tập trung vào kiểu hình phân tử và bảnchất phân nhóm đã nâng cao đáng kể hiểu biết của chúng ta về tính không đồng nhấtsinh học của căn bệnh ác tính thường gặp này Mặt khác, thực hành lâm sàng cũngđã xác nhận cơ sở hợp lý của việc phân nhóm ung thư vú dựa trên phân tích biểuhiện gen Phát hiện của những nghiên cứu này giúp tối ưu hóa lựa chọn điều trị chomỗi bệnh nhân ung thư vú riêng biệt, với đặc điểm phân tử riêng biệt Việc phânnhóm phân tử này cũng góp phần tiên đoán dự hậu của bệnh nhân bên cạnh các yếutố lâm sàng-mô bệnh học thông thường.64 Tuy nhiên, việc phân loại phân tử này chỉcho thấy khả năng lặp lại ở mức độ vừa phải tùy thuộc vào nền tảng kỹ thuật đượcsử dụng, thành phần của toàn bộ mô u, và thiết lập ngưỡng biểu hiện gen của từngphòng thí nghiệm.63 Phân nhóm dạng đáy có khả năng lặp lại cao nhất, trong khi cácphân nhóm Lòng ống B và HER2 là thấp nhất Sau đó, Phân tích dự đoánMicroarray sử dụng 50 gen phân loại cộng với 5 gen tham chiếu (PAM50) đã đượcphát triển thành phương pháp chuẩn hóa, phân loại ung thư vú thành nhóm Lòngống A, Lòng ống B, giàu HER2 và giống đáy.63 Phân loại này cho thấy giá trị tiênđoán lợi ích của hóa trị liệu bổ trợ, dự đoán đáp ứng với liệu pháp tân bổ trợ và tiênđoán tái phát muộn Các nghiên cứu sau này về hồ sơ biểu hiện gen trong ung thưvú đã xác định thêm các phân nhóm hiếm gặp, bao gồm claudin-thấp, loại chế tiết,

và loại giàu interferon.63 Tuy nhiên, các phân nhóm này chỉ được nhận dạng trongphân cụm theo thứ bậc và chúng thiếu các đặc trưng để có thể xác định là các thựcthể riêng biệt.

Sự phức tạp về mặt kỹ thuật và chi phí đã hạn chế việc áp dụng hồ sơ biểu hiệngen trong thực hành lâm sàng hàng ngày Trong thực tế, phân loại thay thế dựa trênbiểu hiện kiểu hình miễn dịch của 4 dấu ấn: ER, PR, HER2 và Ki67 để xác địnhphân nhóm kiểu hình gen của ung thư vú đã được đề xuất và đồng thuận.2 Phươngpháp phân nhóm thay thế này được sử dụng thường quy và thể hiện tương quanmạnh với phân nhóm kiểu hình gen đặc trưng về phương diện tiên lượng sống còn,đáp ứng với điều trị và kiểu hình di căn Mặc dù không có sự phù hợp hoàn toàngiữa phân loại phân tử và HMMD thay thế, các thành viên Hội nghị ung thư vúQuốc tế lần thứ 12 tại Hội nghị đồng thuận St Gallen2 năm 2013 vẫn chấp nhận việcsử dụng HMMD để xác định các phân nhóm phân tử ung thư vú để lập kế hoạchđiều trị cho từng bệnh nhân, bao gồm các phân nhóm sau:

⁃ Phân nhóm Lòng ống A: ER (+) và/hoặc PR (+) ≥20%, HER2 (-), Ki67 <20%.

.

Bộ ba âm tính thuộc phân nhóm giống đáy, và 65% khối u dương tính với HER2thuộc phân nhóm HER2 biểu hiện quá mức Hơn nữa, điểm cắt đối với Ki67 vẫncòn là vấn đề tranh luận Sự đồng thuận gần đây nhất của St Gallen được thông quađối với ngưỡng cắt của Ki67 là 20%; tuy nhiên, vẫn tồn tại sự khác biệt giữa cácphòng thí nghiệm về cách đo lường và ngưỡng cắt được sử dụng Một vấn đề gâytranh cãi khác là cách nhìn nhận những khối u có biểu hiện ER thấp (1% đến 10%).Những khối u này rất hiếm và thường được phân loại vào phân nhóm Lòng ống trêncác tiêu chí hiện hành Tuy nhiên, có ý kiến cho rằng những khối u này giống vớiphân nhóm dạng đáy hơn về mặt sinh học và phân tử Kết cục lâm sàng của cácbệnh nhân này cũng đang còn gây tranh cãi, một số báo cáo ghi nhận kết cục tươngtự với khối u ER âm tính, và một số khác lại cho kết quả trung gian giữa khối u ERâm tính và ER biểu hiện mạnh Về khía cạnh thực hành lâm sàng, những bệnh nhânnày nên được phân loại thành phân nhóm Lòng ống, bởi vì họ có khả năng hưởnglợi từ liệu pháp điều trị nội tiết bổ trợ.63

Tóm lại, các phân loại phân tử thay thế dựa trên đánh giá HMMD đối với thụ thểnội tiết và HER2 đã được thiết lập tốt, có khả năng ứng dụng lâm sàng và mang lạigiá trị Phương pháp này ít tốn kém và có thể dễ dàng áp dụng trong thực hành lâmsàng Tuy nhiên, phân loại phân tử nên được sử dụng như một phương tiện bổ sung,và không thể thay thế cho việc đánh giá mô bệnh học Có thể hình dung rằng, trongtương lai, sẽ có nhiều thông tin di truyền hơn về ung thư vú giúp cung cấp dữ liệulàm cơ sở cho việc phân loại nhiều phân nhóm hơn hoặc phân chia chính xác hơngiữa các phân nhóm Tuy nhiên, các thông tin này cần phải được nhìn nhận dướigóc độ lâm sàng và mục đích cuối cùng của bất kỳ phân loại nào cũng là để tiênlượng và điều trị chính xác cho bệnh nhân.