kết quả chăm sóc bệnh nhi sau tháo lồng ruột cấp tính tại bệnh viện sản nhi bắc ninh năm 2023

Phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay vẫn là các biện pháp tháo lồng không phẫu thuật như: bơm hơi đại tràng tại giường, thụt đại tràng bằng các dung dịch điện giải đẳng trương, bơm hơi

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

BÙI VĂN HÙNG

KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHI

SAU THÁO LỒNG RUỘT CẤP TÍNH TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2023

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI – 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

BÙI VĂN HÙNG – C01983

KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHI

SAU THÁO LỒNG RUỘT CẤP TÍNH TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2023

Chuyên ngành : Điều dưỡng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa 1

1.1.1 Phôi thai học hệ tiêu hóa 1

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu học của ruột 1

1.2.5 Yếu tố nguy cơ 6

1.2.6 Các hình thái của lồng ruột 7

1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của lồng ruột 9

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng của lồng ruột 9

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng của lồng ruột 10

1.4 Chẩn đoán 13

1.4.1 Chẩn đoán xác định 13

1.5 Điều trị lồng ruột cấp tính 14

1.5.1 Tháo lồng bằng thủ thuật (không mổ) 14

1.5.2 Tháo lồng bằng phẫu thuật 15

1.6 Chăm sóc trẻ sau tháo lồng 16

1.7 Một số nghiên cứu về lồng ruột trẻ em 18

CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 20

Với bệnh nhi 20

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 21

2.3 Chọn mẫu và cỡ mẫu 21

Thư viện ĐH Thăng Long

2.3.1 Bệnh nhi lồng ruột cấp 21

2.3.2 Điều dưỡng viên: 21

2.4 Nội dung nghiên cứu 21

2.4.1 Nội dung của mục tiêu 1 21

2.4.2 Một số yếu tố liên quan đến chăm sóc trẻ bệnh 22

2.5 Các khái niệm, tiêu chuẩn, kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 22

2.5.1 Chia nhóm tuổi: Chia trẻ bệnh thành 5 nhóm tuổi: 22

2.5.2 Thời gian lồng trước tháo lồng: chia thành 4 khoảng thời gian 22

2.5.3 Thân nhiêt: 23

2.5.4 Tình trạng dinh dưỡng: 23

2.5.5 Nhịp thở: 23

2.5.6 Kết quả chăm sóc trẻ bệnh được đánh giá ở hai mức độ: 26

2.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 28

2.6.1 Nghiên cứu định lượng 28

2.6.2 Nghiên cứu định tính 28

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 30

2.8 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 30

Chương3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………31

3.1 Đặc điểm và kết quả chăm sóc bệnh nhi sau tháo lồng 31

3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhi lồng ruột 31

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khi bệnh nhi vào viện 35

3.1.3 Diễn biến của bệnh nhi sau tháo lồng tại các thời điểm nghiên cứu 36

3.1.4 Kết quả chăm sóc bệnh nhi sau tháo lồng 43

3.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc bệnh nhi 47

3.2.1 Yếu tố từ phía trẻ bệnh 47

3.2.2 Một số khó khăn trong chăm sóc bệnh nhi sau thảo lồng qua nghiên cứu định tính 50

3.2.2.1 Những khó khăn từ bệnh nhi và điều dưỡng 50

3.2.2.2 Những khó khăn từ phía gia đình bệnh nhi 52

3.2.2.3 Những khó khăn từ phía bệnh viện 53

CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm và kết quả chăm sóc điều dưỡng bệnh nhi lồng ruột tại khoa ngoại nhi

bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh năm 2023 54

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 54

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi lồng ruột 56

4.1.3 Kết quả chăm sóc bệnh nhi sau tháo lồng 66

4.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc trẻ sau tháo lồng 68

4.2.1.Một số yếu tố liên quan từ phía trẻ bệnh 68

4.2.2 Một số khó khăn trong chăm sóc trẻ sau tháo lồng 69

KẾTLUẬN ……….….71

KHUYẾNNGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Thư viện ĐH Thăng Long

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1: Biến số trong nghiên cứu 25

Bảng 2.2: Đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhi 28

Bảng 3.1: Tuổi và giới của bệnh nhi lồng ruột 31

Bảng 3.2: Thời gian bị bệnh trước khi đến viện ……….30

Bảng 3.3: Triệu chứng khởi phát và lý do đến viện 33

Bảng 3.4: Tiền sử lồng ruột của bệnh nhi 33

Bảng 3.5: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhi khi vào viện 34

Bảng 3.6: Triệu chứng khi vào viện 35

Bảng 3.7: Kết quả siêu âm ổ bụng của bệnh nhi 36

Bảng 3.8: Thời gian hồi tỉnh sau tháo lồng 36

Bảng 3.9: Tri giác trẻ bệnh tại các thời điểm sau tháo lồng 37

Bảng 3 10: Chỉ số sinh tồn tại các thời điểm sau tháo lồng 38

Bảng 3 11: Ăn uống và đại tiện sau tháo lồng 39

Bảng 3.12: Triệu chứng tiêu hóa sau tháo lồng tại các thời điểm nghiên cứu 40

Bảng 3.13: Triệu chứng hô hấp sau tháo lồng tại các thời điểm nghiên cứu 42

Bảng 3.14: Tình trạng bệnh nhi khi ra viện 42

Bảng 3.15: Chăm sóc bệnh nhi trong giai đoạn hồi tỉnh 43

Bảng 3.16: Chăm sóc tiêu hóa và dinh dưỡng bệnh nhi sau tháo lồng 44

Bảng 3 17 Tư vấn bà mẹ cho trẻ vận động và phát hiện sớm 45

Bảng 3 18 Đánh giá thực hành chăm sóc bệnh nhi của điều dưỡng 45

Bảng 3 19: Kết quả chăm sóc bệnh nhi sau tháo lồng 46

Bảng 3.20: Kết quả chăm sóc với tuổi bệnh nhi 47

Bảng 3 21: Kết quả chăm sóc với thời gian bị bệnh trước khi vào viện 47

Bảng 3.22: Kết quả chăm sóc với khối lồng 48

Bảng 3.23: Kết quả chăm sóc với tiền sử lồng ruột 48

Bảng 3.24: Kết quả chăm sóc với tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhi 49

Bảng 3.25: Kết quả chăm sóc với vị trí khối lồng 49

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1: Biểu đồ tăng trưởng 23

Biểu đồ 3 1: Tuổi và giới của bệnh nhi trong nghiên cứu 32

Bảng 3.2: Thời gian bị bệnh trước khi đến viện 32

Biểu đồ 3 2: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhi khi vào viện 34

Biểu đồ 3 3: Diễn biến các triệu chứng tiêu hóa sau tháo lồng 41

Thư viện ĐH Thăng Long

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Hệ tiêu hóa 2

Hình 1.2: Hình ảnh lồng ruột 3

Hình 1.3: Sơ đồ các kiểu lồng ruột 8

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm điển hình của LRCT 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lồng ruột cấp tính (LRCT) là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em LRCT có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng nhiều nhất là từ 4 - 12 tháng tuổi Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) tỷ lệ LRCT ở các nước phát triển là 0,5 - 4,3 trường hợp/1000 trẻ sinh sống hoặc 0,66 - 1,2 trường hợp/1000 trẻ < 1 tuổi, các nghiên cứu dịch tễ học ở Anh cho thấy tỷ lệ lồng ruột vào khoảng 1.57/1000-4/1000 trẻ mới sinh còn sống [46] Nghiên cứu tại Việt Nam kết hợp với Australia cho thấy tỉ lệ bị lồng ruột ở trẻ < 1 tuổi tại Việt Nam là 302/100.000 và tại Australia là 71/100.000 [38] LRCT khi phát hiện và xử trí muộn sẽ có những hậu quả rất nặng nề như hoại tử ruột, thủng ruột, viêm phúc mạc nặng hơn nữa là nhiễm khuẩn huyết có thể dẫn tới tử vong

Để chẩn đoán lồng ruột có rất nhiều phương pháp cận lâm sàng như: Chụp xquang có tuốc cản quang, siêu âm, chụ cắt lớp vi tính Trong các phương pháp trên siêu âm được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lồng ruột Hai hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột trên siêu âm là hình bia bắn trên mặt cắt ngang và hình bánh kẹp sandwich trên mặt cắt dọc, ngoài ra siêu âm còn chẩn đoán được lồng ruột đơn hay kép, cũng như tiên lượn được khối lồng có chặt hay không, có hoại tử hay không

Lồng ruột có thể được điều trị bằng các biện pháp tháo lồng không phẫu thuật hoặc bằng phẫu thuật Phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay vẫn là các biện pháp tháo lồng không phẫu thuật như: bơm hơi đại tràng tại giường, thụt đại tràng bằng các dung dịch điện giải đẳng trương, bơm hơi đại tràng dưới màn tăng sáng…, tỉ lệ phải mổ ngày càng giảm do được chẩn đoán sớm và sự cải tiến của các phương pháp tháo lồng không mổ Việc điều trị và chăm sóc kịp thời giúp cho bệnh nhân giảm nhẹ được các biến chứng có thể gặp phải

Chăm sóc trẻ sau tháo lồng bao gồm chăm sóc hồi tỉnh sau tiền mê, chăm sóc tiêu hóa - dinh dưỡng, chăm sóc tránh lồng lại với những hoạt động thực hành của điều dưỡng và tư vấn cho bà mẹ

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh là bệnh viện chuyên khoa hạng I của tỉnh Bắc Ninh trược thuộc sở y tế Bắc Ninh Hằng năm khoa Ngoại nhi bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã đón và điều trị thành công hàng trăm ca bệnh bị lồng ruột cấp tính bằng phương pháp tháo lồng bằng hơi Công tác chăm sóc, theo dõi và tư vấn giáo dục sức khỏe cho người chăm sóc bệnh nhi sau tháo lồng ruột cấp tính bằng hơi để phối hợp cùng nhân viên y tế đóng vai trò rất quan trọng, góp phần quyết định đến kết quả điều trị của bệnh nhi lồng

Thư viện ĐH Thăng Long

ruột cấp tính Tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh chưa có nghiên cứu nào của điều dưỡng về kết quả chăm sóc bệnh nhi sau tháo lồng ruột cấp tính bằng hơi vì vậy với mong muốn đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhi lồng ruột cấp tính sau tháo lồng bằng hơi tại khoa Ngoại nhi Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, tôi tiến hành đề tài “Kết quả chăm sóc bệnh nhi sau tháo lồng ruột cấp và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2023”

Mục tiêu nghiên cứu

1 Mô tả đặc điểm và kết quả chăm sóc bệnh nhi sau tháo lồng ruột cấp tính bằng hơi tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2023

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc trẻ bệnh

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa

1.1.1 Phôi thai học hệ tiêu hóa

Ống tiêu hóa nguyên thủy gồm có 3 phần là tiền tràng, trung tràng và hậu tràng được sắp xếp trên một mặt phẳng Tiền tràng sẽ hình thành nên thanh quản, thực quản và dạ dày; trung tràng sẽ hình thành nên tá tràng, ruột non, đại tràng lên và nửa phải đại tràng ngang; hậu tràng sẽ hình thành phần còn lại của đại tràng

Trong quá trình phát triển các quai tá hỗng tràng và quai manh đại tràng của trung tràng, trung tràng sẽ quay và cố định ở vị trí bình thường [7]

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu học của ruột

Ruột non hay tiểu tràng đi từ lỗ môn vị tới lỗ hồi manh tràng, bao gồm: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng Mạc treo ruột tương đối dài, manh tràng ngắn và di động nên trẻ dễ bị lồng ruột, xoắn ruột Chiều dài ruột từ 5-9m, trung bình khoảng 6,5m Đường kính trung bình khoảng 2-3cm, đường kính giảm dần từ lỗ tâm vị tới lỗ hồi manh tràng [7], do đó thường chỉ gặp lồng ruột xuôi theo chiều nhu động ruột [13]

1.1.2.2 Túi thừa Meckel

Là di tích của ống noãn hoàng ở thời kỳ bào thai Là một túi nhỏ nằm ở bờ tự do của ruột non, dài 5-6cm và cách góc hồi manh tràng 70-80cm Túi thừa Meckel có tỷ lệ gặp khoảng 2% [7] Túi thừa Meckel được xác định là một trong những nguyên nhân gây lồng ruột [5]

Thư viện ĐH Thăng Long

Hình 1.1: Hệ tiêu hóa

(Nguồn: tieu-hoa-1.jpg)

Là tổ chức lympho có kích thước lớn nằm ở lớp niêm mạc của hồi tràng Mảng Payer có chứa khoảng 30-40 nang dạng lympho, các nang này nằm gần lớp biểu mô nhầy của ruột và là nơi xảy ra phản ứng tương tác giữa lympho bào với kháng nguyên khi chúng xâm nhập [7] Khi có kháng nguyên xâm nhập các nang lympho của mảng Payer phì đại gây cản trở nhu động ruột, đây cũng là một trong những nguyên nhân gây lồng ruột [9]

Ruột già còn được gọi là đại tràng hay kết tràng, là phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp theo ruột non từ góc hồi manh tràng đến hậu môn và gồm có 4 phần chính: manh tràng, đại tràng, trực tràng và ống hậu môn Ruột già có hình chữ U lộn ngược, xếp xung quanh ổ bụng, quây lấy các quai tiểu tràng từ phải sang trái Nhìn chung ruột già có đường kính giảm dần từ manh tràng tới hậu môn, trung bình từ 3-7cm [7], do đó rất hiếm gặp kiểu lồng ruột đại tràng – đại tràng Mặt khác ta nhận thấy có sự chênh lệch khá lớn về kích thước giữa hồi tràng (2-3cm) với manh tràng (6-8cm), đó là nguyên nhân khiến lồng ruột kiểu hồi-đại tràng chiếm tới 85% [13]

Nôn nhiều: Sự ứ đọng hơi và dịch do lưu thông ngừng trệ gây kích thích đám rối Aurebach làm tăng tiết dịch tiêu hoá, hậu quả làm mất nhiều dịch, điện giải Trên chỗ tắc, vi khuẩn lên men thối tăng sinh và hoạt động thoát vào ổ bụng, hấp thụ vào máu gây

Thư viện ĐH Thăng Long

nên tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân

Cản trở tuần hoàn của đoạn ruột lồng: Khi bị LRCT , mạc treo đoạn ruột bị lồng bị ép giữa các lớp của khối lồng, các tĩnh mạch mạc treo ứ máu, quai ruột lồng bị phù nề làm các tĩnh 7 mạch bị chèn ép thêm Tĩnh mạch ứ máu gây thoát quản vào lòng ruột kết hợp với niêm mạc ruột tăng tiết chất nhầy gây nên hiện tượng ỉa nhầy máu Lúc đầu áp lực động mạch còn cao, thắng được áp lực tĩnh mạch nên ruột vẫn còn được nuôi dưỡng, về sau áp lực tĩnh mạch ngày càng tăng lên, ruột bị chèn ép ngày càng nhiều, không còn chênh lệch áp lực giữa động mạch và tĩnh mạch nữa Các tiểu động mạch thiếu oxy nuôi dưỡng nên khối lồng bị hoại tử Thông thường, lớp giữa khối lồng hoại tử trước, sau đó đến lớp ruột trong, lớp ruột ngoài ít bị hoại tử

Rối loạn toàn thân: Diễn biến tùy theo thời gian mắc bệnh Lúc đầu chưa có biểu hiện toàn thân, về sau có những biểu hiện sau

+ Mất nước: Do bệnh nhi nôn nhiều, dịch tiêu hoá ứ đọng trên chỗ tắc, tăng tiết dịch tiêu hoá, giảm tái hấp thu, thấm dịch vào ổ phúc mạc

+ Rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: Thường gặp ở giai đoạn nặng Nôn nhiều mất Cl- , HCO3 - , Na+ , ứ trệ điện giải trong lòng ruột, giảm tái hấp thu Lúc đầu có hiện tượng giảm K+ máu, sau đó K+ trong máu tăng lên do có sự hoại tử tổ chức Sự rối loạn nước và các ion trong cơ thể dẫn tới toan chuyển hóa, dị hoá lipit, tạo ra nhiều thể Ceton Các quá trình trên lặp đi lặp lại tạo thành vòng xoắn bệnh lý, bệnh ngày càng nặng lên nếu không được điều trị

1.2.4 Nguyên nhân

Về nguyên nhân gây lồng ruột ở trẻ em vẫn chưa được xác định chính xác và thường được chia thành 2 nhóm:

Nhóm thứ nhất: là nhóm không có nguyên nhân thực thể Nhóm này thường gặp ở

trẻ nhũ nhi từ 3 tháng đến 2 tuổi, nguyên nhân thường liên quan đến một tình trạng rối loạn nhu động ruột mà bệnh căn chưa rõ Có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích có các trường hợp lồng ruột ở nhóm này như thuyết thần kinh thực vật, thuyết giải phẫu…

+ Yếu tố thần kinh, thể dịch:

Một số tác giả cho rằng những xáo trộn chức năng hệ thần kinh thực vật ở các cơ

quan có thể gây rối loạn nhu động bình thường của ruột dẫn tới LRCT Một số nghiên cứu tìm cách chứng minh thuyết thần kinh thực vật trên thực nghiệm lâm sàng Reilly khi nghiên cứu tác dụng của Chloramphenicol với vi khuẩn thương hàn và phó thương hàn, bằng cách tiêm Salmonella vào bạch huyết của con vật thí nghiệm đã làm cho 50% trường hợp bị lồng ruột Laborit cho rằng LRCT ở trẻ em còn bú là do tăng tiết Acetylcholin Theo Wyllie Robert trẻ bú mẹ thường bị lồng ruột vì hoạt động của dây thần kinh X trội lên gây tăng nhu động ruột dẫn tới LRCT

+ Yếu tố nhiễm trùng

Những công trình nghiên cứu gần đây cho rằng virus gây viêm hạch mạc treo làm rối loạn phản xạ thần kinh thực vật và gây nên LRCT.Ngoài ra, một số tác giả khác nhận thấy viêm hạch của mạc treo có vai trò trong cơ chế lồng ruột Ở trẻ còn bú, van Bauhin nhô vào trong lòng đại tràng, các nang bạch huyết (mảng payer) rất phong phú, nhất là ở trẻ nam Mật độ các nang bạch huyết giảm dần về hướng ruột non Khi các mảng Payer viêm và sưng nề sẽ trở thành điểm bắt đầu của lồng ruột vì nó cản trở nhu động của ruột non đang tăng lên do hạch mạc treo bị viêm [15], William H cho rằng nhiễm trùng tai mũi họng, viêm đường hô hấp trên, viêm ruột theo mùa có thể liên quan tới LRCT , nên LRCT hay xảy ra theo mùa viêm nhiễm trên Rowe, Huebner (1953) phát hiện một nhóm siêu vi trùng trong tổ chức hạch mạc treo của những trẻ bị LRCT và cho rằng viêm, phì đại mảng Payer ở hồi tràng do virus là điểm xuất phát của LRCT Hơn nữa, ở những trẻ viêm hạch mạc treo do virus đồng thời bị LRCT thì phản ứng huyết thanh dương tính nhất là với Adenovirus và người ta cũng tìm thấy thành phần của Adenovirus trong niêm mạc ruột thừa bị cắt bỏ khi mổ LRCT [48]

+ Yếu tố giải phẫu

Theo cấu tạo giải phẫu ở trẻ nhỏ manh tràng di động, dưới 4 tháng tuổi hồi tràng và manh tràng có kích thước không khác nhau lắm, từ tháng thứ 4 đến tháng 12, manh tràng phát triển nhanh hơn hồi tràng làm mất cân xứng nghiêm trọng về kích thước giữa hồi tràng và manh tràng dễ gây LRCT Đó cũng là lý do giải thích LRCT thường gặp ở lứa tuổi từ 4 - 12 tháng và hay gặp ở vùng hồi manh tràng [2],[13]

Tùy thời gian đến viện sớm hay muộn, cổ khối lồng rộng hay hẹp mà thành ruột của khúc ruột lồng biểu hiện tổn thương ở mức độ khác nhau do bị thắt nghẹt kéo dài Ở trẻ nhũ nhi tiến triển thường nhanh qua các giai đoạn [17]

Thư viện ĐH Thăng Long

+ Chế độ dinh dưỡng:

Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng do chế độ ăn thay đổi đột ngột sẽ làm nhu động ruột cấp tính trẻ thay đổi đột ngột dễ gây lên LRCT

Nhóm thứ hai: là nhóm có nguyên nhân thực thể, thường gặp ở trẻ trên 2 tuổi

Các nguyên nhân thường gặp ở nhóm này đó là túi thừa Meckel, ruột đôi, polype, các u lành hay ác ở ruột,… Những thương tổn này làm thay đổi nhu động ruột khiến cho lồng dễ xảy ra

Theo nghiên cứu của Karl-ludwig Waag (2006), lồng ruột có nguyên nhân chủ yếu: túi thừa Meckel, Polyp ruột, viêm ruột thừa, u lympho, ruột đôi… Phần lớn tìm thấy ở trẻ hơn 5 tuổi tỷ lệ từ 75% - 90% [39]

Ngoài ra, các bệnh lý toàn thân như u lympho, ban xuất huyết dạng thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, bệnh nhân đang được điều trị hóa trị cũng là các yếu tố nguy cơ cao làm cho lồng ruột xuất hiện [21],[13]

1.2.5 Yếu tố nguy cơ

+ Tỷ lệ mắc bệnh

Các nghiên cứu dịch tễ học ở Anh cho thấy tỷ lệ lồng ruột vào khoảng 4/1000 trẻ mới sinh còn sống [46] Nghiên cứu tại Việt Nam kết hợp với Australia cho thấy tỉ lệ bị lồng ruột ở trẻ < 1 tuổi tại Việt Nam là 302/100.000 và tại Australia là 71/100.000 [38]

1.57/1000-+ Tuổi và giới tính

LRCT có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào, song thường gặp nhất ở trẻ dưới 24 tháng tuổi tỷ lệ 80 - 90%, trong đó tập trung ở lứa tuổi 4 - 12 tháng chiếm 75%.Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Ngọc Bích, Phạm Thu Hiền, Nguyễn Gia Khánh trong 1172 bệnh nhân được Theo Tổ chức Y tế thế giới tất cả các báo cáo trên thế giới về LRCT đều ghi nhận trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái, tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1 - 3/1 [2] Tỷ lệ bệnh nhân nam theo một số tác giả: Flischer K.T 61%, Ngô Đình Mạc [16] 79% Nghiên cứu của Yang SG tỷ lệ nam/nữ ở Hàn Quốc là 2,06/1; Tỷ lệ của Nhật Bản là 1,54 Sự hơn hẳn về số lượng mắc bệnh của trẻ trai đã được ghi nhận qua tất cả các nghiên cứu LRCT trên thế giới, do đó WHO đã chấp nhận sử dụng dấu hiệu trẻ trai < 1 tuổi là một tiêu chuẩn phụ để chẩn đoán LRCT

+ Mùa

Theo tổng kết của WHO, có sự không đồng bộ trong báo cáo giữa các nước phát triển và đang phát triển về sự tồn tại theo mùa của bệnh Một vài quốc gia ghi nhận bệnh cao điểm vào mùa xuân và mùa hạ, số khác vào mùa có bệnh lý hô hấp và tiêu chảy Những vùng khác lại báo cáo không có sự liên quan có ý nghĩa về thời gian mắc bệnh [59] Nghiên cứu của Chan Lee Gink (Malaisya), bệnh xảy ra quanh năm, không theo mùa Trần Ngọc Bích (Hà Nội) [3] nhận xét bệnh xảy ra quanh năm nhưng cao điểm nhất là vào mùa đông xuân

1.2.6 Các hình thái của lồng ruột

1.2.6.1 Theo căn nguyên

- Lồng ruột vô căn: chiếm đa số các trường hợp 75%-90%

- Lồng ruột có nguyên nhân: chiếm khoảng 5% - 20% các trường hợp lổng ruột Các nguyên nhân thường gặp là: túi thừa Meckel, polyp, ruột đôi Các nguyên nhân ít gặp hơn có thể là bệnh Schonlein-Henoch, polypose gia đình, u ruột…

- Lồng ruột sau mổ

1.2.6.2 Theo vị trí giải phẫu

Các hình thái theo giải phẫu bệnh của lồng ruột được xác định bởi điểm khởi đầu của lồng ruột và vị trí ruột bị lồng vào

Trong lồng ruột, có thể gặp lồng ruột non (hỗng - hỗng tràng, hỗng - hồi tràng, hồi - hồi tràng), hay lồng ruột già (manh - đại tràng, đại - đại tràng) Nhưng hay gặp nhất là các trường hợp lồng phần cuối hồi tràng vào manh tràng hay đại tràng [12] 95% lồng ruột có đầu lồng là van Bauhin hoặc hồi tràng gần góc hồi manh tràng Các thể lồng hay gặp là:

Lồng ruột hồi – đại tràng: đầu khối lồng là hồi tràng gần góc hồi manh tràng,

ruột thừa nằm ngoài khối lồng, loại này chiếm 85% lồng ruột [44]

Lồng ruột hồi – hồi – đại tràng: đầu khối lồng là góc hồi manh tràng Van Bauhin

tạo nên đầu khối lồng Ruột thừa và manh tràng đẩy đầu khối lồng tiến sâu vào lòng đại tràng, chiếm khoảng 10% [44]

Lồng ruột manh – đại tràng, đại – đại tràng: ruột thừa và manh tràng nằm trong

Thư viện ĐH Thăng Long

khối lồng, chiếm khoảng 2,5% Lồng ruột thừa - manh tràng hiếm gặp

Lồng ruột hỗng – hỗng tràng, hồi – hồi tràng: chiếm khoảng 2,5%

Hình 1.3: Sơ đồ các kiểu lồng ruột

(Nguồn: https://www.slideshare.net/minhvietnam1/sieu-am-long-ruot) a Lồng ruột non- ruột non

b Lồng đại tràng – đại tràng c Lồng hồi hồi đại tràng

d Lồng hồi đại tràng qua van Bauhin, van Bauhin và ruột thừa ở vị trí bình thường

e Lồng hồi manh đại tràng, ruột thừa và van Bauhin đẩy dần đầu khối lồng vào lòng đại tràng

f Lồng kép

- Lồng ruột tiên phát - Lồng ruột tái phát

- Lồng ruột đơn (đơn giản): khối lồng chỉ có 3 ống (Lồng ruột hồi - hồi tràng, đại - đại tràng, hồi - đại tràng, hồi - manh tràng…)

- Lồng ruột kép (phức tạp): khi khối lồng có nhiều hơn 3 ống (Lồng ruột hồi -

hồi - đại tràng; Lồng ruột ruột thừa - manh - đại tràng; Lồng ruột hồi - manh - đại tràng…), khó tháo lồng

1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của lồng ruột

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng của lồng ruột

+ Đau bụng là biểu hiện nổi bật nhất thể hiện bằng các cơn khóc thét xuất hiện đột ngột, dữ dội, trẻ ưỡn người, xoắn vặn Ban đêm, cơn đau đánh thức trẻ dậy trong khi ban ngày cơn đau làm trẻ phải ngừng mọi hoạt động bình thường như bỏ chơi, bỏ bú Cơn đau hết đột ngột cũng như lúc xuất hiện, sau cơn đau trẻ có thể lại tiếp tục bú hoặc chơi nhưng các triệu chứng lại tái diễn sau giây lát

+ Nôn ra thức ăn xuất hiện ngay từ cơn đau đầu tiên ở hầu hết trẻ nhỏ Nôn ra dịch xanh hoặc vàng xuất hiện ở giai đoạn muộn hơn

+ Phân có máu là một dấu hiệu ít nhiều đã muộn Vì vậy không nên chờ đợi để xác nhận chẩn đoán Ỉa máu xuất hiện ở 95% trẻ còn bú Phân máu có thể xuất hiện rất sớm sau cơn đau đầu tiên (thường do lồng chặt, khó tháo) hoặc muộn sau 24 giờ Đa số các trường hợp máu trộn lẫn với chất nhầy, máu có thể đỏ hoặc nâu và có khi có các cục máu đông, lờ lờ máu cá Trong nhiều trường hợp máu chỉ được phát hiện khi thăm trực tràng bằng ngón tay Phân máu cùng với nôn và thoát dịch vào trong lòng ruột là các yếu tố quan trọng góp phần làm giảm thể tích tuần hoàn

+ Dấu hiệu toàn thân: Nếu đến sớm không ảnh hưởng đến thể trạng Trường hợp đến muộn tình trạng bị ảnh hưởng do nôn nhiều, mất nước, mất điện giải Nếu có hoại tử ruột sẽ có sốc, nhiễm trùng, nhiễm độc Biểu hiện trẻ lờ đờ, mệt mỏi, có sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mắt trũng, da khô nhăn nheo, bụng chướng

Thăm trực tràng: không phải chỉ để phát hiện dấu hiệu phân có máu mà còn để

tìm đầu khối lồng và kết hợp với khám bụng để loại trừ hội chứng lỵ

Sờ thấy khối lồng: khi bệnh nhân đến sớm, bụng không chướng Sờ nắn thấy khối

lồng là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán Đặc điểm của khối lồng, nếu trẻ nằm yên có thể nắn thấy khối lồng hình bầu dục hoặc hơi dài hình quai ruột, nằm dọc theo khung đại tràng ở vùng mạn sườn phải, dưới sườn phải, trên rốn hay hố chậu trái Khi nắn vào khối lồng trẻ đau và quấy khóc nhiều Khi bệnh nhân đến muộn, bụng chướng do tắc ruột tiến triển, sẽ khó thăm khám thấy khối lồng [13] Nếu lồng ruột ở trẻ em còn bú chủ yếu là

Thư viện ĐH Thăng Long

hình thái cấp tính diễn biến rất nhanh, thì trái lại lồng ruột ở trẻ lớn triệu chứng ít điển hình nên thường chẩn đoán muộn [13],[54],[56] Tỷ lệ sờ thấy khối lồng khác nhau tùy từng báo cáo, tuy nhiên tỷ lệ cao nhất có thể lên đến 85-90% [16]

Chướng bụng cũng là dấu hiệu có thể gặp do tình trạng tắc nghẽn của tiểu tràng do LRCT Khi khám thực thể trong trường hợp LRCT hồi -manh tràng có thể thấy trực tiếp khối lồng ở vị trí hố chậu phải và có thể thấy dấu hiệu Dance (Hố chậu phải rỗng do manh tràng và đại tràng bị cuốn lên trong khối lồng) Trường hợp đến viện muộn còn có thể thấy các dấu hiệu nặng như li bì, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc và các dấu hiệu mất nước do nôn nhiều

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng của lồng ruột

Lồng ruột có thể được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, tuy nhiên thăm khám cận lâm sàng không những rất có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột mà còn giúp chấn đoán nguyên nhân và tiên lượng khối lồng chặt hay lỏng

Chụp bụng không chuẩn bị: ít có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột tuy nhiên có thể thấy một số dấu hiệu gợi ý: vùng đục của khối lồng ở dưới gan hoặc trên rốn, đôi khi đầu khối lồng sáng do hơi trong đại tràng; hình ảnh tắc ruột; hình ảnh liềm hơi dưới có hoành khi có biến chứng thủng ruột [4]

Chiếu hay chụp X quang có thụt barite vào đại tràng để chẩn đoán lồng ruột: kỹ thuật này cho hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột: hình càng cua, hình đáy chén hoặc hình móc câu Năm 1913, Ladd đã sử dụng phương pháp chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang như là một phương tiện để chẩn đoán lồng ruột [13]

Chụp X quang ổ bụng có bơm không khí vào đại tràng để chẩn đoán lồng ruột là một thủ thuật nhanh hơn, an toàn hơn, dễ làm và chi phí rẻ hơn thụt barite Các hình ảnh của lồng ruột khi bơm hơi vào đại tràng cũng điển hình như khi bơm barite [58] Theo Ngô Đình Mạc (1983), với người thầy thuốc có kinh nghiệm và ở bệnh nhi đến sớm, ruột chưa chướng hơi, thấy hình ảnh điển hình tương tự như thụt baryte nhưng khác ở chỗ hình đậm nhạt trái ngược nhau Khối lồng cản quang nằm ở giữa được không khí không cản quang bao quanh đầu hoặc toàn bộ khối lồng [16]

1.3.2.2 Siêu âm

Hình ảnh siêu âm của lồng ruột được báo cáo lần đầu tiên năm 1977 ở hai bệnh nhân người lớn bởi Weissberg và cộng sự cùng với Burke và Clark, sử dụng siêu âm với đầu dò tần số cao (7,5 - 9 MHz) hoặc siêu âm Doppler để phát hiện được khối lồng [33] Hình ảnh siêu âm của lồng ruột ở trẻ em được báo cáo đầu tiên năm 1982, khi Bowerman và cộng sự ghi nhận dấu hiệu hình bia ở 3 bệnh nhân Năm 1985, Swischuk và cộng sự đã mô tả hình bia trên mặt cắt ngang và hình giả thận trên mặt cắt dọc ở 14 trẻ em bị lồng LRCT Swischuk cho rằng khi có những dấu hiệu này, chẩn đoán LRCT nên được nghĩ tới [33]

Theo Nguyễn Thị Thu Thủy (1999), Siêu âm không những rất có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột mà còn giúp chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán được lồng đơn hay kép và tiên lượng được khối lồng chặt hay lỏng để giúp chỉ định điều trị được chính xác hơn [22]

Theo Phạm Thu Hiền (2000), siêu âm có độ nhạy lên tới 100%, độ đặc hiệu 81,8%, giá trị dự báo dương tính 96,3% và giá trị dự báo âm tính là 100% Siêu âm còn có giá trị tiên lượng và theo dõi kết quả điều trị [8] Năm 2006, Julie E Bines và cộng sự nghiên cứu trẻ em bị lồng ruột, sử dụng siêu âm trong chẩn đoán có độ nhạy 97,5% , độ đặc hiệu 99% [38]

Theo Bai Y.Z (2006), hai hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột trên siêu âm là hình bia bắn trên mặt cắt ngang và hình bánh kẹp sandwich trên mặt cắt dọc, ngoài ra siêu âm còn chẩn đoán được lồng ruột đơn hay kép [62] Nếu lồng ruột kép thấy có nhiều lớp ruột lồng vào nhau và khối lồng trở lên lớn hơn, biểu hiện trên mặt cắt ngang khối lồng có hình bia bắn với nhiều vòng tròn đồng tâm (trên 3 vòng), vùng ngoại vi giảm âm, vùng trung tâm đậm âm Siêu âm còn có thể tiên lượng được lồng chặt hay lỏng, có biến chứng hoại tử ruột hay chưa [62],[ 51],[ 29][56]

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm điển hình của LRCT

(Nguồn: http://www.drtranson.com/tin-tuc/95/Long-ruot-o-tre-bu-me.html)

Thư viện ĐH Thăng Long

Theo Huỳnh Tuyết Tâm và Nguyễn Phước Bảo Quân [19] nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột ở trẻ em đưa ra:

- Trên lát cắt ngang khối lồng cho hình ảnh điển hình là hình bia bắn có đường kính trên 30mm, vòng tròn ngoại vi giảm âm, vùng trung tâm đậm âm đường kính trên 10mm

- Mặt cắt dọc khối lồng cho hình ảnh bánh sandwich: các lớp xếp lên nhau, ở trung tâm là vệt đậm âm

Giá trị của siêu âm tiên lượng khối lồng chặt khi: + Đường kính khối lồng ≥ 35mm

+ Chiều dày thành ruột lồng > 8mm

+ Có dịch trong lòng khối lồng và dịch tự do ổ bụng

Ngoài ra siêu âm còn có thể xác định được nguyên nhân gây lồng ruột và kiểu lồng Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy (1999), siêu âm phát hiện được 2 bệnh nhân có u đại tràng, 3 bệnh nhân lồng ruột kép [22] Theo Nguyễn Hữu Chí nghiên cứu trên 67 bệnh nhân đạt kết quả: 9% phát hiện polyp ruột, 4,5% có túi thừa meckel, 3% có u hồi manh tràng Theo rất nhiều báo cáo LRCT khi đã phát hiện có nguyên nhân thì không có chỉ định tháo lồng bằng hơi mà được chỉ định phẫu thuật ngay [5]

Siêu âm Doppler màu đánh giá có dòng chảy trong lòng các mạch máu của khối lồng hay không, nhưng không hoàn toàn chắc chắn loại trừ tháo lồng không phẫu thuật và chỉ định phẫu thuật

Nội soi đại tràng bằng ống mềm đã được Dawitaja G.S nghiên cứu và ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị lồng ruột ở trẻ em từ năm 1989

Nội soi tiêu hóa còn giúp tìm thấy nguyên nhân của lồng ruột (nếu có) Soi đại tràng bằng ống mềm có thể chẩn đoán được lồng ruột và giúp chẩn đoán nguyên nhân thực thể ở đại tràng như u, polype Nếu có polype, cắt bằng nội soi kết hợp bơm hơi đại tràng tháo lồng có thể điều trị lồng ruột và tránh tái phát [22],[ 23]

Trong chẩn đoán lồng ruột, nội soi tiêu hóa chủ yếu được áp dụng khi lồng ruột tái phát nhiều lần, có dấu hiệu nghi ngờ của u đại tràng hoặc polype đại tràng… Tuy nhiên,

nội soi đại tràng thường không được chỉ định trong cấp cứu

Chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định trong lồng ruột tái phát nhiều lần mà nghi ngờ có nguyên nhân thực thể như: u ruột, u lympho… Hoặc lồng ruột đến muộn khó chẩn đoán [9]

Denvin P (2008) đã áp dụng chụp cắt lớp vi tính trên bệnh nhân lồng ruột đến muộn hơn 24 giờ mà triệu chứng bụng không điển hình, giúp cho lựa chọn phương pháp điều trị phẫu thuật hay không phẫu thuật [31]

+ Đau bụng cơn + nôn + ỉa máu + khối lồng = Lồng ruột

+ Đau bụng cơn + hình ảnh Xquang hoặc siêu âm có khối lồng = Lồng ruột Trường hợp đến muộn, dựa vào phương trình Ombredan [38]: Triệu chứng tắc ruột hoặc viêm phúc mạc + ra máu nhầy hậu môn = Lồng ruột

Gần đây, các tác giả như Julie E Bines, Nguyễn Thanh Liêm, Frances Justice, Trần Ngọc Sơn và cộng sự [38]; nhóm cộng tác nghiên cứu về lồng ruột Brightion đã đưa ra chẩn đoán lâm sàng với các tiêu chuẩn chính, phụ với 3 mức độ chẩn đoán chắc chắn, chính xác và có thể:

- Các tiêu chuẩn chính (3 tiêu chuẩn):

+ Các dấu hiệu tắc ruột: nôn ra dịch mật, bụng chướng, tăng hoặc mất nhu động ruột, hình ảnh X quang của tắc ruột

+ Các đặc điểm của lồng ruột: sờ thấy khối trong ổ bụng, khối trong trực tràng hoặc sa trực tràng; Trên phim chụp ổ bụng, siêu âm, cắt lớp vi tính thấy được hình ảnh của khối lồng hoặc khối mô mềm

+ Các bằng chứng về chèn ép động mạch ruột hoặc phù nề tĩnh mạch ruột: xuất

Thư viện ĐH Thăng Long

hiện ỉa máu, máu ở trực tràng, phân có máu như nước rửa thịt, phát hiện được máu trong phân khi thăm khám trực tràng

- Tiêu chuẩn phụ bao gồm: + Trẻ trai < 1 tuổi

+ Đau bụng + Nôn + Ngủ lịm + Xanh xao

+ Chắc chắn: có 2 tiêu chuẩn chính; một tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ + Có thể: có ít nhất 4 tiêu chuẩn phụ

1.5 Điều trị lồng ruột cấp tính

LRCT có thể được điều trị bằng các biện pháp tháo lồng không mổ hoặc bằng phẫu thuật :

1.5.1 Tháo lồng bằng thủ thuật (không mổ)

Phương pháp bơm hơi tháo lồng: Từ thời Hippocrate (460 - 370 trước CN), người ta đã biết chẩn đoán lồng ruột ở trẻ em và điều trị nó bằng cách nắn tháo khối lồng bằng tay ngoài thành bụng hoặc bơm không khí, thụt nước [44] Farr (1926) đã dùng bơm không khí để tháo một phần khối lồng, tiến hành theo dõi dưới màn chiếu Xquang, khi khối lồng chỉ còn một đoạn ở hố chậu phải mới mổ bằng một đường rạch nhỏ ở hố chậu phải, lúc này dùng tay trực tiếp tháo phần khối lồng còn lại Năm 1952, Pfeifer đã đề cập lại phương pháp tháo lồng bằng bơm không khí vào đại tràng, sau đó phương pháp này được sử dụng rất phổ biến Fiorito (1959) có báo cáo 86 trường hợp bơm không khí vào đại tràng có kiểm soát áp lực và được theo dõi dưới màn chiếu X quang, tháo có kết quả 81 bệnh nhân (94,18%) [32] Theo Sheils II(1991), kết quả thành công của phương pháp này đạt tới 87% [58].Tại Việt Nam, Nguyễn Lung (1964) đã báo cáo trường hợp

đầu tiên được chẩn đoán và tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng thành công Năm 1973, Ngô Đình Mạc đã tiến hành nghiên cứu một cách hệ thống, toàn diện về tháo lồng bằng hơi [16] Các kết quả nghiên cứu tiếp sau đó của Nguyễn Lung(1982), Ngô Đình Mạc(1983) hay Hoàng Văn Hùng(1984) đều cho thấy tỷ lệ thành công khá tương đồng là 88,8%, 86,1% và 88,6% [16] Ngoài ra tác giả Nguyễn Văn Sách [25] tháo lồng dưới sự hướng dẫn của siêu âm

Như vậy có thể thấy, hơi (không khí) là vật liệu sẵn có, chi phí thấp, an toàn và hiệu quả trong điều trị lồng ruột, SA thì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đơn giản, không xâm nhập, an toàn và dễ thực hiện

1.5.2 Tháo lồng bằng phẫu thuật

Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật đã được áp dụng từ thế kỷ 19 Năm 1874,

Hutchinson J đã thành công trong mổ tháo lồng ruột với phương pháp tháo lồng bằng

tay, phương pháp này vẫn được coi là phương pháp cổ điển được sử dụng phổ biến hiện

nay trong trường hợp phải điều trị bằng phẫu thuật [44]

Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật trong giai đoạn này cao trên 80%, chủ yếu là do đến muộn, chưa có kháng sinh và sự hạn chế của gây mê - hồi sức thời bấy giờ [17]

Hiện nay, kết quả phẫu thuật điều trị lồng ruột đã được cải thiện đáng kể, tuy nhiên chỉ định phẫu thuật vẫn chưa thống nhất Lồng ruột ở trẻ nhũ nhi thường không có nguyên nhân thực thể, một số tác giả đã thống nhất chỉ định phẫu thuật khi tháo lồng không mổ thất bại hoặc có chống chỉ định của các phương pháp tháo lồng không mổ [49],[ 42],[ 53],[ 57],[ 27][25] Tuy vậy vẫn có mốt số bàn cãi về chỉ định phẫu thuật lồng ruột tái phát

Theo Nguyễn Thanh Liêm, trong 27 trường hợp lồng ruột ở trẻ từ 26 tháng đến 13 tuổi, có 21 bệnh nhân có manh tràng di động, 4 BN có u đại tràng, 1 BN có túi thừa Meckel, 1 BN lồng ruột do dây chằng, tất cả BN đều được phẫu thuật cho kết quả tốt, không có tử vong và biến chứng sau mổ [12]

Theo Karl-ludwig Waag (2006) phẫu thuât được chỉ định khi: điều trị không phẫu thuật thất bại hoặc gây tai biến, có biểu hiện viêm phúc mạc, phát hiện nguyên nhân gây lồng ruột, lồng ruột non gây tắc ruột, lồng ruột tái phát sớm và lồng ruột tái phát nhiều lần [39]

Thư viện ĐH Thăng Long

Cùng quan điểm như vậy Paul M.C (2011) cũng chỉ định phẫu thuật khi có chống chỉ định với điều trị không phẫu thuật, thất bại hoặc có tai biến, biểu hiện viêm phúc mạc, khí tự do ổ bụng, hay phát hiện nguyên nhân gây lồng ruột [44]

Đối với lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi, một số tác giả cho rằng thường có nguyên nhân thực thể do đó nên chỉ định phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân Theo Nguyễn Thanh Liêm, trong 27 trường hợp lồng ruột ở trẻ từ 26 tháng đến 13 tuổi, có 21 bệnh nhân có manh tràng di động, 4 bệnh nhân có u đại tràng, 1 bệnh nhân có túi thừa Meckel, 1 bệnh nhân lồng ruột do dây chằng, tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật cho kết quả tốt, không có tử vong và biến chứng sau mổ [11]

Một số tác giả khác lại cho rằng chỉ dưới 20% lồng ruột ở trẻ lớn là do nguyên nhân thực thể [9],[ 20] Do đó các tác giả cho rằng lồng ruột ở trẻ lớn nên được điều trị như ở trẻ nhũ nhi, phẫu thuật chỉ đặt ra khi tháo lồng không mổ thất bại hoặc tìm thấy nguyên nhân hoặc có chống chỉ định của tháo lồng không mổ

1.6 Chăm sóc trẻ sau tháo lồng

+ Nhận định  Hỏi bệnh

- Thời gian từ khi trẻ bắt đầu đau đến khi vào viện là bao lâu?

- Hỏi người nhà xem trẻ có đang chơi thì đột ngột lên cơn khóc thét, nôn, ưỡn người, bỏ bú không? Sau đó trẻ nằm im thiêm thiếp ngủ, rồi lại tiếp tục xảy ra cơn khác như vậy không?

- Trẻ có đại tiện ra máu không ? - Trẻ có bao giờ bị như vậy chưa?  Quan sát

- Thể trạng trẻ gầy hay bụ bẫm? - Quan sát cơn đau của trẻ

- Quan sát xem trẻ có các biểu hiện các triệu trứng toàn thân như: Tắc ruột, mất nước, nhiễm trùng và nhiễm độc không?

 Thăm khám

- Lấy dấu hiệu sống ngay khi trẻ vào viện

- Sờ dọc khung đại tràng xem có khối lồng không?

- Thăm trực tràng nếu có y lệnh xem có máu dính găng, hoặc phân lẫn máu chảy ra theo găng không?

 Thu thập các dữ kiện - Giấy chuyển viện

- Trong quá trình tháo lồng, người điều dưỡng phải theo dõi: Áp lực đồng hồ khoảng 100mmHg, giữ lại áp lực trong khoảng 3 phút Bụng trẻ xem có căng tròn không? có còn búi lồng không? Tay xoa bụng trẻ theo chiều ngược lại chiều lồng ruột Theo dõi các biến chứng có thể xảy ra khi tháo lồng bằng hơi

- Sau khi tháo lồng, điều dưỡng cũng cần tiếp tục theo dõi trẻ để đảm bảo khối lồng đã được tháo; Theo dõi phân trẻ; Trẻ hết đau, chơi đùa lại, bú không nôn, đi ngoài bình thường; Cho trẻ làm các xét nghiệm: Chụp X-quang bụng nằm, siêu âm bụng… ; Theo dõi các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình tháo lồng bằng không khí: Vỡ ruột, khó thở và trào ngược dạ dày

 Đánh giá

* Nếu tháo thành công

- Ngay trên bàn tháo: Áp lực đồng hồ tụt đột ngột; Bụng trẻ căng tròn đều; Hơi qua van Bauhin

Thư viện ĐH Thăng Long

- Sau khi tháo lồng: Chụp X-quang hơi qua đều ở ruột non hình tổ ong; Siêu âm ruột không còn hình ảnh lồng ruột; Trẻ hết đau, chơi đùa lại, bú không nôn, đi ngoài bình thường;

 Các biến chứng do tháo lồng ruột bằng không khí

- Vỡ ruột: Do áp lực vượt cao trên mức an toàn, trẻ xuất hiện tím tái, suy hô hấp, ngừng thở do cơ hoành bị chèn ép Xử trí: Hô hấp hỗ trợ, tháo hơi nhanh ra khỏi ổ phúc mạc (chọc kim lớn hoặc rạch thủng phúc mạc), khi trẻ ổn định chuyển mổ để xử trí thương tổn

- Khó thở và trào ngược dạ dày, viêm phổi Đề phòng bằng hô hấp hỗ trợ, thở oxy Đặt xông dạ dày hút sạch thức ăn trong dạ dày trước khi tiến hành thủ thuật

1.7 Một số nghiên cứu về lồng ruột trẻ em

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hương “Đánh giá kiến thức của bà mẹ có con mắc bệnh lồng ruột cấp tính điều trị tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định” năm 2016 [10] lý do vào viện của trẻ, các lý do được đưa ra là: Khóc thét, bỏ bú (34,4),đau bụng chiếm 34,4%; nôn 19,7%.Khi được hỏi về thời gian từ khi xuất hiện dấu hiệu đầu tiên tới khi vào viện có 95,1% trẻ được đưa vào viện trước 24 giờ Tuy nhiên có tới 36,1% trẻ được tự ý điều trị tại nhà trước khi vào viện Các biện pháp tự điều trị bà mẹ hay dùng là cho trẻ uống thuốc giảm đau hoặc chườm cho trẻ

Trong nghiên cứu của Hà Văn Quý “Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ em bằng bơm hơi đại tràng dưới hướng dẫn siêu âm tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn” năm 2019 [26], thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhận tháo lồng thành công là 1,2±0,4 ngày 3 BN tháo lồng thất bại chuyển mổ thời gian nằm viện 5-7 ngày, trung bình 5,7±1,2 ngày, BN được cho ăn lại sau 2 ngày diễn biến hậu phẫu ổn định

Theo Bs Lý Văn Phái, Bs Lê Thị Quỳnh Như, Bs Phạm Chí Toàn, Bs Nguyễn Thiện Hùng, Bs Phan Thanh Hải “Báo cáo ca bệnh lồng ruột thừa năm 2013”

Lồng ruột thừa xảy ra với suất độ 0.01% Biểu hiện lâm sàng rất thay đổi, có thể giống như viêm ruột thừa cấp hoặc chỉ đau bụng quanh rốn lập đi lập lại Phần lớn lồng ruột thừa chỉ được chẩn đoán trong lúc mổ Siêu âm bụng, CT.Scan, nội soi đai tràng giúp ích cho việc chẩn đoán Phẫu thuật cắt ruột thừa là điều trị triệt để Bệnh nhân nam

25 tuổi, lý do khám bệnh là đau bụng vùng thượng vị kéo dài 3 ngày, không sốt và không có bất kỳ triệu chứng gì khác như ói, tiêu chảy Khám lâm sàng, không phản ứng phúc mạc, đau nhẹ khi ấn điểm Mac-Burney Nội soi đại tràng cho thấy tại vị trí van Garlach có một khối nhô vào trong long manh tràng được bao phủ bởi niêm mạc manh tràng gợi ý lồng ruột thừa CT.Scan cho thấy ruột thừa to, lòng ứ dịch, vị trí lồng xảy ra tại gốc ruột thừa đẩy nhô vào lòng manh tràng Phẫu thuật cắt bỏ ruột được thực hiện, xác nhận ruột thừa lồng tại gốc

Thư viện ĐH Thăng Long

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Là tất cả bệnh nhi được chẩn đoán lồng ruột cấp tính và tháo lồng thành công bằng hơi vào cấp cứu, điều trị tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh và điều dưỡng viên trực tiếp chăm sóc trẻ bệnh

Với bệnh nhi

Tiêu chuẩn chọn:

- Trẻ được chẩn đoán là lồng ruột cấp khi kết quả siêu âm kết luận lồng ruột có hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột trên siêu âm là hình bia bắn trên mặt cắt ngang và hình bánh kẹp sandwich trên mặt cắt dọc Lâm sàng có 1 trong 3 triệu chứng của lồng ruột là: khóc thét từng cơn, nôn hoặc phân nhầy máu và sờ thấy khối lồng [4]

- Được tháo lồng bằng hơi

- Gia đình đồng ý tham gia ngiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhi có hình thái lồng ruột hiếm gặp (lồng ruột non, lồng ruột già) - Bệnh nhi có nguyên nhân gây lồng ruột phức tạp như khối u, dị dạng

- Bệnh nhi vào viện quá muộn (trên 48 giờ), phải chỉ định tháo lồng bằng phẫu thuật hoặc trong tình trạng quá nặng cần hồi sức

Với điều dưỡng viên:

Chọn những điều dưỡng viên trực tiếp chăm sóc trẻ bệnh, có thời gian làm việc tại khoa ngoại ít nhất 1 năm và hợp tác nghiên cứu

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa ngoại, bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

- Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện từ 4/2023 đến 12/2023

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Mô tả tiến cứu kết hợp nghiên cứu định tính thảo luận nhóm trọng tâm

Các thời điểm đánh giá và ghi nhận các triệu chứng của bệnh nhi trong nghiên cứu: giờ 1, giờ 3, giờ 24, ngày 2, và khi ra viện

2.3 Chọn mẫu và cỡ mẫu

2.3.1 Bệnh nhi lồng ruột cấp

Cỡ mẫu thuận tiện

Thực tế, đã lấy được 120 bệnh nhi vào nghiên cứu

2.3.2 Điều dưỡng viên:

Chọn 11 điều dưỡng của khoa, là những người đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu Tổ chức 1 cuộc thảo luận nhóm trọng tâm

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Nội dung của mục tiêu 1

2.4.1.1.Đặc điểm bệnh nhi lồng ruột cấp tính

+ Đặc điểm lâm sàng trước tháo lồng

- Tuổi: số lượng và tỷ lệ bệnh nhi từng nhóm tuổi, tuổi trung bình - Giới tính: trẻ trai, trẻ gái trong từng nhóm tuổi

- Thể trạng: cân nặng, chiều cao, tình trạng dinh dưỡng, bệnh kèm theo - Dấu hiệu khởi phát: Khóc thét, đau bụng, nôn

- Thời gian bị bệnh trước khi vào viện

- Triệu chứng lâm sàng: nôn, đau bụng, phân, bụng, khối lồng, lồng ruột giờ thứ mấy, khám trực tràng, thân nhiệt

- Triệu chứng cận lâm sàng: siêu âm ổ bụng hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột trên siêu âm là hình bia bắn trên mặt cắt ngang và hình bánh kẹp sandwich trên mặt cắt dọc

2.4.1.2 Chăm sóc bệnh nhi sau tháo lồng

+ Chăm sóc hồi tỉnh sau gây mê tĩnh mạch hoặc tiền mê: theo dõi 15 phút -30/lần

Thư viện ĐH Thăng Long

cho đến khi trẻ tỉnh Các dấu hiệu theo dõi: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở

+ Theo dõi trẻ để đảm bảo khối lồng đã được tháo với các dấu hiệu: Theo dõi phân; Trẻ hết đau, chơi đùa lại, bú không nôn, đi ngoài bình thường

+ Chăm sóc thân nhiệt

+ Chăm sóc tình trạng nhiễm trùng: viêm phổi, viêm ruột

+ Chăm sóc dinh dưỡng, tiêu hóa: nôn, tính chất và số lượng phân, thức ăn và cách cho ăn

+ Chăm sóc tránh lồng lại

2.4.2 Một số yếu tố liên quan đến chăm sóc trẻ bệnh

- Liên quan với tuổi - Liên quan với giới tính

- Liên quan với thời gian trước tháo lồng - Liên quan với số lần lồng ruột

- Liên quan với thể trạng trẻ bệnh, với bệnh kèm theo - Liên quan tới người chăm sóc trực tiếp

2.5 Các khái niệm, tiêu chuẩn, kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

2.5.1 Chia nhóm tuổi: Chia trẻ bệnh thành 5 nhóm tuổi:

Trẻ dưới 6 tháng; Trẻ từ 6-<12 tháng Trẻ từ 12- < 24 tháng; Trẻ từ 24-<36 tháng Trẻ >= 3 tuổi

2.5.2 Thời gian lồng trước tháo lồng: chia thành 4 khoảng thời gian

Trước 6 giờ Từ 6- < 12 giờ Từ 12-<24 giờ

Từ 24-<48 giờ

2.5.3 Thân nhiêt:

Đo nhiệt độ nách và nhận định Bình thường:

Sốt nhẹ: 37,5oC- <38,5oC Sốt vừa: 38,5oC-<39oC Sốt cao và rất cao: ≥ 39oC Hạ nhiệt độ: dưới 35,5oC

Biểu đồ 2.1: Biểu đồ tăng trưởng 2.5.5 Nhịp thở:

Đếm nhịp thở trong vòng 1 phút và nhận định thở nhanh nếu Trẻ dưới 2 tháng: thở ≥ 60 lần/phút

Trẻ từ 2 – dưới 12 tháng: thở ≥ 50 lần/phút

Thư viện ĐH Thăng Long

Trẻ từ 1-< 5 tuổi: thở ≥ 40 lần/phút

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân lồng ruột vào viện

Bơm hơi tháo

Bệnh nhân tháo lồng

thành công

không tháo được chuyển phẫu thuật hoặc chuyển tuyến Không bơm

hơi tháo lồng

Chọn đối tượng nghiên cứu

Loại Loại

Bảng 2.1: Biến số trong nghiên cứu

tin

Tuổi bệnh nhi Định lượng, liên tục

Nhóm tuổi: Tần số, tỷ lệ %

Tuổi trung bình và độ lệch chuẩn

Hỏi bệnh và bệnh án

Giới tính Nhị phân Tần số, tỷ lệ % Hỏi bệnh và bệnh án Thời gian bị bệnh

trước khi thảo lồng Định lượng, liên tục

Từng khoảng thời gian: Tần số, tỷ lệ % Thời gian trung bình,

độ lệch chuẩn

Hỏi bệnh và bệnh án

Triệu chứng lâm sàng

Định tính, danh

mục Tần số, tỷ lệ %

Hỏi và khám bệnh Triệu chứng cận

lâm sàng

Định tính, nhị phân: có/không

có triệu chứng

Tần số, tỷ lệ % Tham khảo bệnh án

Tình trạng dinh dưỡng

Định tính, nhị phân: Bình thương/ suy dinh

dưỡng

Tần số, tỷ lệ % Cân đo bệnh nhi

Thời gian hồi tỉnh sau thảo lồng

Định lượng, liên tục

Từng khoảng thời gian: Tần số, tỷ lệ % Thời gian trung bình,

độ lệch chuẩn

Theo dõi và đánh giá

Thời gian nằm viện Định lượng, liên tục

Từng khoảng thời gian: Tần số, tỷ lệ % Thời gian trung bình,

độ lệch chuẩn

Theo dõi và đánh giá

Hoạt động chăm sóc bệnh nhi của

điều dưỡng

Định tính, nhị phân: thực hiện

đạt/chưa đạt

Tần số, tỷ lệ % Theo dõi và đánh giá

Két quả chăm sóc bệnh nhi

Định tính, nhị phân: kết quả tốt/chưa tốt

Tần số, tỷ lệ % Theo dõi và đánh giá

Thư viện ĐH Thăng Long

2.5.6 Kết quả chăm sóc trẻ bệnh được đánh giá ở hai mức độ:

Kết quả chăm sóc trẻ bệnh được đánh giá 2 mức độ: tốt và chưa tốt Sử dụng 2 nhóm tiêu chí đánh giá kết quả chăm sóc:

Nhóm tiêu chí 1: Các chỉ số trên trẻ bệnh: số ngày nằm viện, tình trạng chung của

bệnh nhi, lồng ruột lại, tình trạng cuối cùng Kết quả tốt nếu số ngày nằm viện dưới 5 ngày toàn trạng trẻ tốt lên, không bị lồng ruột lại, không có biến chứng viêm phổi… được ra viện Kết quả chưa tốt nếu thời gian nằm viện >=5 ngày, có biến chứng viêm phổi, tiêu chảy, nôn, bị lồng ruột lại, tình trạng nặng phải chuyển mổ cấp cứu, chuyển hồi sức hoặc chuyển viện

Nhóm tiêu chí 2 Các chỉ số thể hiện hoạt động chăm sóc bệnh nhi của điều

dưỡng được đánh giá theo Thông tư số 31/2021/TT-BYT ngày 28/12/2021 của Bộ Y tế và thực tế bệnh nhi sau tháo lồng, bao gồm 5 hoạt động và đánh giá 2 mức độ thực hiện tốt và chưa tốt như sau:

Chăm sóc hồi tỉnh:

Thực hiện đạt (10 điểm): theo dõi các dấu hiệu sinh tồn theo đúng quy định: 15 phút/lần trong giờ đầu; 30 phút/lần trong giờ 2 và sau đó 1 giờ/lần đến khi trẻ tỉnh hoặc nhiều hơn theo tình trạng trẻ bệnh; phát hiện kịp thời biến chứng của tháo lồng, biến chứng của gây mê hoặc tiền mê như suy hô hấp, hạ thân nhiệt, trào ngược Xử lý kịp thời các dấu hiệu xuất hiện trên trẻ bệnh

Thực hiện chưa đạt (5 điểm): theo dõi không sát, không đúng quy định về thời gian, không phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng

Không thực hiện: 0 điểm

Chăm sóc thân nhiệt:

Thực hiện đạt (10 điểm): lấy nhiệt độ >= 2 lần/ngày theo quy định và theo tình trạng bệnh nhi Xử trí đúng khi hạ thân nhiệt hoặc khi trẻ sốt

Thực hiện chưa đạt (5 điểm): đo nhiệt độ < 2 lần/ngày hoặc chưa theo tình trạng bệnh nhi Chưa xử trí đúng hay kịp thời khi hạ thân nhiệt hoặc khi trẻ sốt

Không thực hiện: 0 điểm

Chăm sóc tiêu hóa:

Thực hiện đạt (10 điểm): Theo dõi tình trạng nôn, đau bụng, bụng và phân >= 2 lần/ngày theo quy định và theo tình trạng bệnh nhi Phát hiện và xử trí đúng khi bệnh nhi nôn, bụng chướng và tiêu chảy Có tư vấn bà mẹ theo dõi nôn và cho uống orezol

Thực hiện chưa đạt (5 điểm): Theo dõi tình trạng nôn, bụng và phân dưới 2 lần/ngày hoặc không theo tình trạng bệnh nhi Chưa phát hiện và xử trí kịp thời khi bệnh nhi nôn, bụng chướng và tiêu chảy Chưa tư vấn hoặc tư vấn chưa đầy đủ bà mẹ theo dõi nôn và cho uống orezol

Không thực hiện: 0 điểm

Chăm sóc dinh dưỡng:

Thực hiện đạt ( 10 điểm): hướng dẫn bà mẹ cho bú lại hoặc ăn lại đúng thời gian, đúng cách, đủ số lượng, đảm bảo chất lượng Bà mẹ hiểu và làm đúng

Thực hiện chưa đạt khi (5 điểm): chưa hoặc không hướng dẫn đầy đủ bà mẹ cho bú lại hoặc ăn lại như thế nào Bà mẹ chưa hiểu và làm chưa đủ, chưa đúng

Không thực hiện: 0 điểm

Tư vấn và chăm sóc tránh lồng lại

Thực hiện đạt (10 điểm): hướng dẫn bà mẹ cách bế trẻ, hạn chế vận động quá nhiều, ăn uống hợp vệ sinh đầy đủ chất dinh dưỡng bổ sung thêm rau củ quả để tránh bị táo bón cũng như tiêu chảy, hạn chế đồ ăn có nhiều dầu mỡ, đồ ăn nhanh để tránh lồng ruột lại, trẻ không bị lồng lại trong thời gian nằm viện

Thực hiện chưa đạt ( 5 điểm)khi không hướng dẫn hoặc hướng dẫn không chu đáo, đầy đủ bà mẹ cách bế trẻ, hạn chế vận động quá nhiều để tránh lồng ruột lại, trẻ bị lồng lại trong thời gian nằm viện

Không thực hiện: 0 điểm

- Đánh giá thực hành tốt khi điểm đạt >=80% điểm tối đa; chưa tốt khi <80%

Đánh giá kết quả chăm sóc chung: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả chăm sóc, điều

trị dựa vào 2 tiêu chí:1) Thực hiện chăm sóc của điều dưỡng và 2) Diễn biến của trẻ bệnh Tiêu chí cụ thể được trình bày trong bảng sau đây:

Thư viện ĐH Thăng Long

Bảng 2.2: Đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhi

Tiêu chí

Kết quả tốt (đủ các tiêu chí)

Kết quả chưa tốt (tiêu chí 1 và 1 trong 3 tiêu chí còn lại)

Chăm sóc của điều dưỡng

1.Thực hành chăm sóc bệnh nhi của điều

dưỡng

Thực hành tốt (≥80% điểm tối đa)

Thực hành chưa tốt (<80% điểm tối đa)

Diến biến của bệnh nhi

2.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

2.6.1 Nghiên cứu định lượng

Hỏi bệnh và thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án bệnh nhi để có được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và ghi nhận thông tin vào bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)

Đặc điểm và diễn biến trẻ bệnh: được học viên trực tiếp theo dõi hàng ngày và ghi vào phiếu theo dõi, đánh giá trẻ bệnh (tại bảng theo dõi bệnh nhi trong phụ lục 1)

Thời điểm theo dõi, đánh giá và ghi nhận tình trạng bệnh nhi tại giờ 1h,3h, 24h và ngày 2, ngày 4, ngày ra viện

Đánh giá hoạt động của điều dưỡng được học viên độc lập quan sát và đánh giá, ghi nhận vào phiếu theo dõi hoạt động chăm sóc bệnh nhi (phụ lục 2)

2.6.2 Nghiên cứu định tính

Tổ chức 1 cuộc thảo luận nhóm của điều dưỡng

Mời 11 điều dưỡng của khoa Ngoại Nhi Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninnh tham gia buổi thảo luận nhóm với những câu hỏi đã được chuẩn bị trước (phụ lục 3), thời gian 30 phút Chia thành các nhóm nhỏ, mỗi nhóm từ 6 – 7 điều dưỡng

Học viên là người chủ trì cuộc thảo luận, gợi ý những nội dung thảo luận Ghi chép thông tin của buổi thảo luận, ghi âm cuộc thảo luận để gỡ băng sau nếu thông tin chưa rõ ràng

Nội dung thảo luận là những rào cản trong chăm sóc trẻ bệnh:

- Từ phía bệnh nhi: nhóm tuổi, cơ địa, tính cách, tình trạng dinh dưỡng, bệnh kèm theo, mức độ nặng của bệnh, giai đoạn bệnh, nguyên nhân gây bệnh

- Từ phía gia đình bệnh nhi: trình độ học vấn, hoàn cảnh gia đình, văn hoá, người chăm sóc, hiểu biết và thực hành của cha/mẹ về chăm sóc trẻ bệnh, tuân thủ chăm sóc/điều trị

- Từ phía bệnh viện: những quy định, chế độ (với người bệnh và điều dưỡng), trang thiết bị, thuốc, phương tiện, buồng bệnh, vấn đề kiểm soát nhiễm khuẩn

- Từ phía điều dưỡng: trách nhiệm và tình thương trẻ, kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thực hành (tuân thủ quy trình và độ thành thạo), hợp tác với đồng nghiệp, kỹ năng giáo dục sức khoẻ

Quy trình nghiên cứu:

Bước 1: Xác định bệnh nhi thoả mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu

Bước 2: Sử dụng bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn để thu thập các thông tin

của đối tượng nghiên cứu bao gồm: triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

Bước 3: Đánh giá và ghi các chỉ số nghiên cứu ngày thời điểm: T0; T1; T2; T3 Bệnh nhân vào viện được khám và chẩn đoán bởi Bác sĩ Điều dưỡng tại bệnh phòng thực hiện chăm sóc bệnh nhân và nghiên cứu viên trực tiếp quan sát, ghi chép, đánh giá lại các vấn đề đó theo quy trình chăm sóc bệnh nhân do bệnh viện ban hành

Bước 4: Tiến hành thảo luận nhóm

Bước 5: Phân tích và xử lý số liệu, kết quả thu được Bước 6: Kết luận theo các mục tiêu nghiên cứu đã đề ra

Số liệu thu thập được xử lý bằng thống kê sử dụng trong nghiên cứu y sinh học với việc sử dụng phần mềm SPSS Kết quả được trình bày dưới dạng tần số, tỷ lệ %, trung bình và độ lệch Xác định yếu tố liên quan khi tỷ suất chênh (OR) nằm trong khoảng 95%

Thư viện ĐH Thăng Long