kết quả chăm sóc bệnh nhi sau tháo lồng ruột cấp tính tại bệnh viện sản nhi bắc ninh năm 2023

Phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay vẫn là các biện pháp tháo lồng không phẫu thuật như: bơm hơi đại tràng tại giường, thụt đại tràng bằng các dung dịch điện giải đẳng trương, bơm hơi

Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa

Phôi thai học hệ tiêu hóa

Ống tiêu hóa nguyên thủy gồm có 3 phần là tiền tràng, trung tràng và hậu tràng được sắp xếp trên một mặt phẳng Tiền tràng sẽ hình thành nên thanh quản, thực quản và dạ dày; trung tràng sẽ hình thành nên tá tràng, ruột non, đại tràng lên và nửa phải đại tràng ngang; hậu tràng sẽ hình thành phần còn lại của đại tràng

Trong quá trình phát triển các quai tá hỗng tràng và quai manh đại tràng của trung tràng, trung tràng sẽ quay và cố định ở vị trí bình thường [7].

Đặc điểm giải phẫu học của ruột

Ruột non hay tiểu tràng đi từ lỗ môn vị tới lỗ hồi manh tràng, bao gồm: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng Mạc treo ruột tương đối dài, manh tràng ngắn và di động nên trẻ dễ bị lồng ruột, xoắn ruột Chiều dài ruột từ 5-9m, trung bình khoảng 6,5m Đường kính trung bình khoảng 2-3cm, đường kính giảm dần từ lỗ tâm vị tới lỗ hồi manh tràng [7], do đó thường chỉ gặp lồng ruột xuôi theo chiều nhu động ruột [13]

Là di tích của ống noãn hoàng ở thời kỳ bào thai Là một túi nhỏ nằm ở bờ tự do của ruột non, dài 5-6cm và cách góc hồi manh tràng 70-80cm Túi thừa Meckel có tỷ lệ gặp khoảng 2% [7] Túi thừa Meckel được xác định là một trong những nguyên nhân gây lồng ruột [5]

Thư viện ĐH Thăng Long

(Nguồn: http://dactridaday.com/wp-content/uploads/2018/04/co-che-hoat-dong-cua- tieu-hoa-1.jpg)

Là tổ chức lympho có kích thước lớn nằm ở lớp niêm mạc của hồi tràng Mảng Payer có chứa khoảng 30-40 nang dạng lympho, các nang này nằm gần lớp biểu mô nhầy của ruột và là nơi xảy ra phản ứng tương tác giữa lympho bào với kháng nguyên khi chúng xâm nhập [7] Khi có kháng nguyên xâm nhập các nang lympho của mảng Payer phì đại gây cản trở nhu động ruột, đây cũng là một trong những nguyên nhân gây lồng ruột [9]

Ruột già còn được gọi là đại tràng hay kết tràng, là phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp theo ruột non từ góc hồi manh tràng đến hậu môn và gồm có 4 phần chính: manh tràng, đại tràng, trực tràng và ống hậu môn Ruột già có hình chữ U lộn ngược, xếp xung quanh ổ bụng, quây lấy các quai tiểu tràng từ phải sang trái Nhìn chung ruột già có đường kính giảm dần từ manh tràng tới hậu môn, trung bình từ 3-7cm [7], do đó rất hiếm gặp kiểu lồng ruột đại tràng – đại tràng Mặt khác ta nhận thấy có sự chênh lệch khá lớn về kích thước giữa hồi tràng (2-3cm) với manh tràng (6-8cm), đó là nguyên nhân khiến lồng ruột kiểu hồi-đại tràng chiếm tới 85% [13].

Bệnh học lồng ruột

Định nghĩa lồng ruột

LRCT là hiện tượng một đoạn ruột bị chui vào một đoạn ruột khác liền sau đó.

Giải phẫu bệnh

Khối lồng bao gồm ống ngoài (ruột tiếp nhận), ống trong (ruột bị lồng), đầu khối lồng (điểm xuống thấp nhất của đoạn ruột bị lồng) và cổ khối lồng (nơi khởi điểm của lồng ruột) Mạc treo ruột cùng với các mạch máu cũng bị cuốn vào trong lòng của đoạn ruột dưới, bị thắt nghẹt lại ở cổ khối lồng Do tĩnh mạch bị chèn ép mà máu không lưu thông được làm xuất hiện phù nề, hậu quả là các mạch máu càng bị chèn ép nặng hơn

Niêm mạc của đoạn ruột bị lồng nhanh chóng bị thương tổn và xuất hiện chảy máu Nếu không được điều trị kịp thời khối lồng sẽ bị hoại tử (2,5% hoại tử trước 48 giờ và 82% sau 72 giờ) [15]

Hình 1.2: Hình ảnh lồng ruột

(Nguồn: bvnguyentriphuong.com.vn/khoa-nhi/nguyen-nhan-long-ruot-o-tre-em)

Sinh lý bệnh

LRCT gây ra các rối loạn sinh lý tuỳ theo tính chất và thời gian diễn biến của bệnh

LRCT cấp tính ở trẻ nhũ nhi là một tắc ruột gồm 2 yếu tố bịt nút và thắt nghẽn, do sự chèn ép trực tiếp vào thành ống ruột và khối lồng, do tăng tính thấm thành mạch, do nôn Vì vậy gây nên rối loạn tại chỗ và toàn thân Hội chứng tắc ruột + hình ảnh X-quang điển hình = Lồng ruột

Nôn nhiều: Sự ứ đọng hơi và dịch do lưu thông ngừng trệ gây kích thích đám rối Aurebach làm tăng tiết dịch tiêu hoá, hậu quả làm mất nhiều dịch, điện giải Trên chỗ tắc, vi khuẩn lên men thối tăng sinh và hoạt động thoát vào ổ bụng, hấp thụ vào máu gây

Thư viện ĐH Thăng Long nên tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân

Cản trở tuần hoàn của đoạn ruột lồng: Khi bị LRCT , mạc treo đoạn ruột bị lồng bị ép giữa các lớp của khối lồng, các tĩnh mạch mạc treo ứ máu, quai ruột lồng bị phù nề làm các tĩnh 7 mạch bị chèn ép thêm Tĩnh mạch ứ máu gây thoát quản vào lòng ruột kết hợp với niêm mạc ruột tăng tiết chất nhầy gây nên hiện tượng ỉa nhầy máu Lúc đầu áp lực động mạch còn cao, thắng được áp lực tĩnh mạch nên ruột vẫn còn được nuôi dưỡng, về sau áp lực tĩnh mạch ngày càng tăng lên, ruột bị chèn ép ngày càng nhiều, không còn chênh lệch áp lực giữa động mạch và tĩnh mạch nữa Các tiểu động mạch thiếu oxy nuôi dưỡng nên khối lồng bị hoại tử Thông thường, lớp giữa khối lồng hoại tử trước, sau đó đến lớp ruột trong, lớp ruột ngoài ít bị hoại tử

Rối loạn toàn thân: Diễn biến tùy theo thời gian mắc bệnh Lúc đầu chưa có biểu hiện toàn thân, về sau có những biểu hiện sau

+ Mất nước: Do bệnh nhi nôn nhiều, dịch tiêu hoá ứ đọng trên chỗ tắc, tăng tiết dịch tiêu hoá, giảm tái hấp thu, thấm dịch vào ổ phúc mạc

+ Rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: Thường gặp ở giai đoạn nặng Nôn nhiều mất Cl- , HCO3 - , Na+ , ứ trệ điện giải trong lòng ruột, giảm tái hấp thu Lúc đầu có hiện tượng giảm K+ máu, sau đó K+ trong máu tăng lên do có sự hoại tử tổ chức Sự rối loạn nước và các ion trong cơ thể dẫn tới toan chuyển hóa, dị hoá lipit, tạo ra nhiều thể Ceton Các quá trình trên lặp đi lặp lại tạo thành vòng xoắn bệnh lý, bệnh ngày càng nặng lên nếu không được điều trị.

Nguyên nhân

Về nguyên nhân gây lồng ruột ở trẻ em vẫn chưa được xác định chính xác và thường được chia thành 2 nhóm:

Nhóm thứ nhất: là nhóm không có nguyên nhân thực thể Nhóm này thường gặp ở trẻ nhũ nhi từ 3 tháng đến 2 tuổi, nguyên nhân thường liên quan đến một tình trạng rối loạn nhu động ruột mà bệnh căn chưa rõ Có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích có các trường hợp lồng ruột ở nhóm này như thuyết thần kinh thực vật, thuyết giải phẫu…

+ Yếu tố thần kinh, thể dịch:

Một số tác giả cho rằng những xáo trộn chức năng hệ thần kinh thực vật ở các cơ quan có thể gây rối loạn nhu động bình thường của ruột dẫn tới LRCT Một số nghiên cứu tìm cách chứng minh thuyết thần kinh thực vật trên thực nghiệm lâm sàng Reilly khi nghiên cứu tác dụng của Chloramphenicol với vi khuẩn thương hàn và phó thương hàn, bằng cách tiêm Salmonella vào bạch huyết của con vật thí nghiệm đã làm cho 50% trường hợp bị lồng ruột Laborit cho rằng LRCT ở trẻ em còn bú là do tăng tiết Acetylcholin Theo Wyllie Robert trẻ bú mẹ thường bị lồng ruột vì hoạt động của dây thần kinh X trội lên gây tăng nhu động ruột dẫn tới LRCT

Những công trình nghiên cứu gần đây cho rằng virus gây viêm hạch mạc treo làm rối loạn phản xạ thần kinh thực vật và gây nên LRCT.Ngoài ra, một số tác giả khác nhận thấy viêm hạch của mạc treo có vai trò trong cơ chế lồng ruột Ở trẻ còn bú, van Bauhin nhô vào trong lòng đại tràng, các nang bạch huyết (mảng payer) rất phong phú, nhất là ở trẻ nam Mật độ các nang bạch huyết giảm dần về hướng ruột non Khi các mảng Payer viêm và sưng nề sẽ trở thành điểm bắt đầu của lồng ruột vì nó cản trở nhu động của ruột non đang tăng lên do hạch mạc treo bị viêm [15], William H cho rằng nhiễm trùng tai mũi họng, viêm đường hô hấp trên, viêm ruột theo mùa có thể liên quan tới LRCT , nên LRCT hay xảy ra theo mùa viêm nhiễm trên Rowe, Huebner (1953) phát hiện một nhóm siêu vi trùng trong tổ chức hạch mạc treo của những trẻ bị LRCT và cho rằng viêm, phì đại mảng Payer ở hồi tràng do virus là điểm xuất phát của LRCT Hơn nữa, ở những trẻ viêm hạch mạc treo do virus đồng thời bị LRCT thì phản ứng huyết thanh dương tính nhất là với Adenovirus và người ta cũng tìm thấy thành phần của Adenovirus trong niêm mạc ruột thừa bị cắt bỏ khi mổ LRCT [48]

Theo cấu tạo giải phẫu ở trẻ nhỏ manh tràng di động, dưới 4 tháng tuổi hồi tràng và manh tràng có kích thước không khác nhau lắm, từ tháng thứ 4 đến tháng 12, manh tràng phát triển nhanh hơn hồi tràng làm mất cân xứng nghiêm trọng về kích thước giữa hồi tràng và manh tràng dễ gây LRCT Đó cũng là lý do giải thích LRCT thường gặp ở lứa tuổi từ 4 - 12 tháng và hay gặp ở vùng hồi manh tràng [2],[13]

Tùy thời gian đến viện sớm hay muộn, cổ khối lồng rộng hay hẹp mà thành ruột của khúc ruột lồng biểu hiện tổn thương ở mức độ khác nhau do bị thắt nghẹt kéo dài Ở trẻ nhũ nhi tiến triển thường nhanh qua các giai đoạn [17]

Thư viện ĐH Thăng Long

Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng do chế độ ăn thay đổi đột ngột sẽ làm nhu động ruột cấp tính trẻ thay đổi đột ngột dễ gây lên LRCT

Nhóm thứ hai: là nhóm có nguyên nhân thực thể, thường gặp ở trẻ trên 2 tuổi

Các nguyên nhân thường gặp ở nhóm này đó là túi thừa Meckel, ruột đôi, polype, các u lành hay ác ở ruột,… Những thương tổn này làm thay đổi nhu động ruột khiến cho lồng dễ xảy ra

Theo nghiên cứu của Karl-ludwig Waag (2006), lồng ruột có nguyên nhân chủ yếu: túi thừa Meckel, Polyp ruột, viêm ruột thừa, u lympho, ruột đôi… Phần lớn tìm thấy ở trẻ hơn 5 tuổi tỷ lệ từ 75% - 90% [39]

Ngoài ra, các bệnh lý toàn thân như u lympho, ban xuất huyết dạng thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, bệnh nhân đang được điều trị hóa trị cũng là các yếu tố nguy cơ cao làm cho lồng ruột xuất hiện [21],[13].

Yếu tố nguy cơ

Các nghiên cứu dịch tễ học ở Anh cho thấy tỷ lệ lồng ruột vào khoảng 1.57/1000- 4/1000 trẻ mới sinh còn sống [46] Nghiên cứu tại Việt Nam kết hợp với Australia cho thấy tỉ lệ bị lồng ruột ở trẻ < 1 tuổi tại Việt Nam là 302/100.000 và tại Australia là 71/100.000 [38]

LRCT có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào, song thường gặp nhất ở trẻ dưới 24 tháng tuổi tỷ lệ 80 - 90%, trong đó tập trung ở lứa tuổi 4 - 12 tháng chiếm 75%.Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Ngọc Bích, Phạm Thu Hiền, Nguyễn Gia Khánh trong 1172 bệnh nhân được Theo Tổ chức Y tế thế giới tất cả các báo cáo trên thế giới về LRCT đều ghi nhận trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái, tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1 - 3/1 [2] Tỷ lệ bệnh nhân nam theo một số tác giả: Flischer K.T 61%, Ngô Đình Mạc [16] 79% Nghiên cứu của Yang SG tỷ lệ nam/nữ ở Hàn Quốc là 2,06/1; Tỷ lệ của Nhật Bản là 1,54 Sự hơn hẳn về số lượng mắc bệnh của trẻ trai đã được ghi nhận qua tất cả các nghiên cứu LRCT trên thế giới, do đó WHO đã chấp nhận sử dụng dấu hiệu trẻ trai < 1 tuổi là một tiêu chuẩn phụ để chẩn đoán LRCT

Theo tổng kết của WHO, có sự không đồng bộ trong báo cáo giữa các nước phát triển và đang phát triển về sự tồn tại theo mùa của bệnh Một vài quốc gia ghi nhận bệnh cao điểm vào mùa xuân và mùa hạ, số khác vào mùa có bệnh lý hô hấp và tiêu chảy

Những vùng khác lại báo cáo không có sự liên quan có ý nghĩa về thời gian mắc bệnh [59] Nghiên cứu của Chan Lee Gink (Malaisya), bệnh xảy ra quanh năm, không theo mùa Trần Ngọc Bích (Hà Nội) [3] nhận xét bệnh xảy ra quanh năm nhưng cao điểm nhất là vào mùa đông xuân

Các hình thái của lồng ruột

- Lồng ruột vô căn: chiếm đa số các trường hợp 75%-90%

- Lồng ruột có nguyên nhân: chiếm khoảng 5% - 20% các trường hợp lổng ruột

Các nguyên nhân thường gặp là: túi thừa Meckel, polyp, ruột đôi Các nguyên nhân ít gặp hơn có thể là bệnh Schonlein-Henoch, polypose gia đình, u ruột…

1.2.6.2 Theo vị trí giải phẫu

Các hình thái theo giải phẫu bệnh của lồng ruột được xác định bởi điểm khởi đầu của lồng ruột và vị trí ruột bị lồng vào

Trong lồng ruột, có thể gặp lồng ruột non (hỗng - hỗng tràng, hỗng - hồi tràng, hồi - hồi tràng), hay lồng ruột già (manh - đại tràng, đại - đại tràng) Nhưng hay gặp nhất là các trường hợp lồng phần cuối hồi tràng vào manh tràng hay đại tràng [12] 95% lồng ruột có đầu lồng là van Bauhin hoặc hồi tràng gần góc hồi manh tràng Các thể lồng hay gặp là:

Lồng ruột hồi – đại tràng: đầu khối lồng là hồi tràng gần góc hồi manh tràng, ruột thừa nằm ngoài khối lồng, loại này chiếm 85% lồng ruột [44]

Lồng ruột hồi – hồi – đại tràng: đầu khối lồng là góc hồi manh tràng Van Bauhin tạo nên đầu khối lồng Ruột thừa và manh tràng đẩy đầu khối lồng tiến sâu vào lòng đại tràng, chiếm khoảng 10% [44]

Lồng ruột manh – đại tràng, đại – đại tràng: ruột thừa và manh tràng nằm trong

Thư viện ĐH Thăng Long khối lồng, chiếm khoảng 2,5% Lồng ruột thừa - manh tràng hiếm gặp

Lồng ruột hỗng – hỗng tràng, hồi – hồi tràng: chiếm khoảng 2,5%

Hình 1.3: Sơ đồ các kiểu lồng ruột

(Nguồn: https://www.slideshare.net/minhvietnam1/sieu-am-long-ruot) a Lồng ruột non- ruột non b Lồng đại tràng – đại tràng c Lồng hồi hồi đại tràng d Lồng hồi đại tràng qua van Bauhin, van Bauhin và ruột thừa ở vị trí bình thường e Lồng hồi manh đại tràng, ruột thừa và van Bauhin đẩy dần đầu khối lồng vào lòng đại tràng f Lồng kép

1.2.6.3 Theo số lần bị lồng ruột

- Lồng ruột tiên phát - Lồng ruột tái phát

1.2.6.4 Theo tính phức tạp của khối lồng

- Lồng ruột đơn (đơn giản): khối lồng chỉ có 3 ống (Lồng ruột hồi - hồi tràng, đại - đại tràng, hồi - đại tràng, hồi - manh tràng…)

- Lồng ruột kép (phức tạp): khi khối lồng có nhiều hơn 3 ống (Lồng ruột hồi - a b c d e f hồi - đại tràng; Lồng ruột ruột thừa - manh - đại tràng; Lồng ruột hồi - manh - đại tràng…), khó tháo lồng.

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của lồng ruột

Triệu chứng lâm sàng của lồng ruột

+ Đau bụng là biểu hiện nổi bật nhất thể hiện bằng các cơn khóc thét xuất hiện đột ngột, dữ dội, trẻ ưỡn người, xoắn vặn Ban đêm, cơn đau đánh thức trẻ dậy trong khi ban ngày cơn đau làm trẻ phải ngừng mọi hoạt động bình thường như bỏ chơi, bỏ bú

Cơn đau hết đột ngột cũng như lúc xuất hiện, sau cơn đau trẻ có thể lại tiếp tục bú hoặc chơi nhưng các triệu chứng lại tái diễn sau giây lát

+ Nôn ra thức ăn xuất hiện ngay từ cơn đau đầu tiên ở hầu hết trẻ nhỏ Nôn ra dịch xanh hoặc vàng xuất hiện ở giai đoạn muộn hơn

+ Phân có máu là một dấu hiệu ít nhiều đã muộn Vì vậy không nên chờ đợi để xác nhận chẩn đoán Ỉa máu xuất hiện ở 95% trẻ còn bú Phân máu có thể xuất hiện rất sớm sau cơn đau đầu tiên (thường do lồng chặt, khó tháo) hoặc muộn sau 24 giờ Đa số các trường hợp máu trộn lẫn với chất nhầy, máu có thể đỏ hoặc nâu và có khi có các cục máu đông, lờ lờ máu cá Trong nhiều trường hợp máu chỉ được phát hiện khi thăm trực tràng bằng ngón tay Phân máu cùng với nôn và thoát dịch vào trong lòng ruột là các yếu tố quan trọng góp phần làm giảm thể tích tuần hoàn

+ Dấu hiệu toàn thân: Nếu đến sớm không ảnh hưởng đến thể trạng Trường hợp đến muộn tình trạng bị ảnh hưởng do nôn nhiều, mất nước, mất điện giải Nếu có hoại tử ruột sẽ có sốc, nhiễm trùng, nhiễm độc Biểu hiện trẻ lờ đờ, mệt mỏi, có sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mắt trũng, da khô nhăn nheo, bụng chướng

Thăm trực tràng: không phải chỉ để phát hiện dấu hiệu phân có máu mà còn để tìm đầu khối lồng và kết hợp với khám bụng để loại trừ hội chứng lỵ

Sờ thấy khối lồng: khi bệnh nhân đến sớm, bụng không chướng Sờ nắn thấy khối lồng là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán Đặc điểm của khối lồng, nếu trẻ nằm yên có thể nắn thấy khối lồng hình bầu dục hoặc hơi dài hình quai ruột, nằm dọc theo khung đại tràng ở vùng mạn sườn phải, dưới sườn phải, trên rốn hay hố chậu trái Khi nắn vào khối lồng trẻ đau và quấy khóc nhiều Khi bệnh nhân đến muộn, bụng chướng do tắc ruột tiến triển, sẽ khó thăm khám thấy khối lồng [13] Nếu lồng ruột ở trẻ em còn bú chủ yếu là

Thư viện ĐH Thăng Long hình thái cấp tính diễn biến rất nhanh, thì trái lại lồng ruột ở trẻ lớn triệu chứng ít điển hình nên thường chẩn đoán muộn [13],[54],[56] Tỷ lệ sờ thấy khối lồng khác nhau tùy từng báo cáo, tuy nhiên tỷ lệ cao nhất có thể lên đến 85-90% [16]

Chướng bụng cũng là dấu hiệu có thể gặp do tình trạng tắc nghẽn của tiểu tràng do LRCT Khi khám thực thể trong trường hợp LRCT hồi -manh tràng có thể thấy trực tiếp khối lồng ở vị trí hố chậu phải và có thể thấy dấu hiệu Dance (Hố chậu phải rỗng do manh tràng và đại tràng bị cuốn lên trong khối lồng) Trường hợp đến viện muộn còn có thể thấy các dấu hiệu nặng như li bì, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc và các dấu hiệu mất nước do nôn nhiều.

Triệu chứng cận lâm sàng của lồng ruột

Lồng ruột có thể được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, tuy nhiên thăm khám cận lâm sàng không những rất có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột mà còn giúp chấn đoán nguyên nhân và tiên lượng khối lồng chặt hay lỏng

Chụp bụng không chuẩn bị: ít có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột tuy nhiên có thể thấy một số dấu hiệu gợi ý: vùng đục của khối lồng ở dưới gan hoặc trên rốn, đôi khi đầu khối lồng sáng do hơi trong đại tràng; hình ảnh tắc ruột; hình ảnh liềm hơi dưới có hoành khi có biến chứng thủng ruột [4]

Chiếu hay chụp X quang có thụt barite vào đại tràng để chẩn đoán lồng ruột: kỹ thuật này cho hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột: hình càng cua, hình đáy chén hoặc hình móc câu Năm 1913, Ladd đã sử dụng phương pháp chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang như là một phương tiện để chẩn đoán lồng ruột [13]

Chụp X quang ổ bụng có bơm không khí vào đại tràng để chẩn đoán lồng ruột là một thủ thuật nhanh hơn, an toàn hơn, dễ làm và chi phí rẻ hơn thụt barite Các hình ảnh của lồng ruột khi bơm hơi vào đại tràng cũng điển hình như khi bơm barite [58] Theo Ngô Đình Mạc (1983), với người thầy thuốc có kinh nghiệm và ở bệnh nhi đến sớm, ruột chưa chướng hơi, thấy hình ảnh điển hình tương tự như thụt baryte nhưng khác ở chỗ hình đậm nhạt trái ngược nhau Khối lồng cản quang nằm ở giữa được không khí không cản quang bao quanh đầu hoặc toàn bộ khối lồng [16]

Hình ảnh siêu âm của lồng ruột được báo cáo lần đầu tiên năm 1977 ở hai bệnh nhân người lớn bởi Weissberg và cộng sự cùng với Burke và Clark, sử dụng siêu âm với đầu dò tần số cao (7,5 - 9 MHz) hoặc siêu âm Doppler để phát hiện được khối lồng [33]

Hình ảnh siêu âm của lồng ruột ở trẻ em được báo cáo đầu tiên năm 1982, khi Bowerman và cộng sự ghi nhận dấu hiệu hình bia ở 3 bệnh nhân Năm 1985, Swischuk và cộng sự đã mô tả hình bia trên mặt cắt ngang và hình giả thận trên mặt cắt dọc ở 14 trẻ em bị lồng LRCT Swischuk cho rằng khi có những dấu hiệu này, chẩn đoán LRCT nên được nghĩ tới [33]

Theo Nguyễn Thị Thu Thủy (1999), Siêu âm không những rất có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột mà còn giúp chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán được lồng đơn hay kép và tiên lượng được khối lồng chặt hay lỏng để giúp chỉ định điều trị được chính xác hơn [22]

Theo Phạm Thu Hiền (2000), siêu âm có độ nhạy lên tới 100%, độ đặc hiệu 81,8%, giá trị dự báo dương tính 96,3% và giá trị dự báo âm tính là 100% Siêu âm còn có giá trị tiên lượng và theo dõi kết quả điều trị [8] Năm 2006, Julie E Bines và cộng sự nghiên cứu trẻ em bị lồng ruột, sử dụng siêu âm trong chẩn đoán có độ nhạy 97,5% , độ đặc hiệu 99% [38]

Theo Bai Y.Z (2006), hai hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột trên siêu âm là hình bia bắn trên mặt cắt ngang và hình bánh kẹp sandwich trên mặt cắt dọc, ngoài ra siêu âm còn chẩn đoán được lồng ruột đơn hay kép [62] Nếu lồng ruột kép thấy có nhiều lớp ruột lồng vào nhau và khối lồng trở lên lớn hơn, biểu hiện trên mặt cắt ngang khối lồng có hình bia bắn với nhiều vòng tròn đồng tâm (trên 3 vòng), vùng ngoại vi giảm âm, vùng trung tâm đậm âm Siêu âm còn có thể tiên lượng được lồng chặt hay lỏng, có biến chứng hoại tử ruột hay chưa [62],[ 51],[ 29][56]

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm điển hình của LRCT

(Nguồn: http://www.drtranson.com/tin-tuc/95/Long-ruot-o-tre-bu-me.html)

Thư viện ĐH Thăng Long

Theo Huỳnh Tuyết Tâm và Nguyễn Phước Bảo Quân [19] nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột ở trẻ em đưa ra:

- Trên lát cắt ngang khối lồng cho hình ảnh điển hình là hình bia bắn có đường kính trên 30mm, vòng tròn ngoại vi giảm âm, vùng trung tâm đậm âm đường kính trên 10mm

- Mặt cắt dọc khối lồng cho hình ảnh bánh sandwich: các lớp xếp lên nhau, ở trung tâm là vệt đậm âm

Giá trị của siêu âm tiên lượng khối lồng chặt khi:

+ Đường kính khối lồng ≥ 35mm

+ Chiều dày thành ruột lồng > 8mm

+ Có dịch trong lòng khối lồng và dịch tự do ổ bụng

Ngoài ra siêu âm còn có thể xác định được nguyên nhân gây lồng ruột và kiểu lồng Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy (1999), siêu âm phát hiện được 2 bệnh nhân có u đại tràng, 3 bệnh nhân lồng ruột kép [22] Theo Nguyễn Hữu Chí nghiên cứu trên 67 bệnh nhân đạt kết quả: 9% phát hiện polyp ruột, 4,5% có túi thừa meckel, 3% có u hồi manh tràng Theo rất nhiều báo cáo LRCT khi đã phát hiện có nguyên nhân thì không có chỉ định tháo lồng bằng hơi mà được chỉ định phẫu thuật ngay [5]

Siêu âm Doppler màu đánh giá có dòng chảy trong lòng các mạch máu của khối lồng hay không, nhưng không hoàn toàn chắc chắn loại trừ tháo lồng không phẫu thuật và chỉ định phẫu thuật

Nội soi đại tràng bằng ống mềm đã được Dawitaja G.S nghiên cứu và ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị lồng ruột ở trẻ em từ năm 1989

Nội soi tiêu hóa còn giúp tìm thấy nguyên nhân của lồng ruột (nếu có) Soi đại tràng bằng ống mềm có thể chẩn đoán được lồng ruột và giúp chẩn đoán nguyên nhân thực thể ở đại tràng như u, polype Nếu có polype, cắt bằng nội soi kết hợp bơm hơi đại tràng tháo lồng có thể điều trị lồng ruột và tránh tái phát [22],[ 23]

Trong chẩn đoán lồng ruột, nội soi tiêu hóa chủ yếu được áp dụng khi lồng ruột tái phát nhiều lần, có dấu hiệu nghi ngờ của u đại tràng hoặc polype đại tràng… Tuy nhiên, nội soi đại tràng thường không được chỉ định trong cấp cứu

1.3.2.4 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định trong lồng ruột tái phát nhiều lần mà nghi ngờ có nguyên nhân thực thể như: u ruột, u lympho… Hoặc lồng ruột đến muộn khó chẩn đoán [9]

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Theo cổ điển, trường hợp đến sớm dựa vào phương trình Fevre [12]:

+ Đau bụng cơn + nôn + khối lồng = Lồng ruột

+ Đau bụng cơn + nôn + thăm trực tràng có máu = Lồng ruột

+ Đau bụng cơn + nôn + ỉa máu = Lồng ruột

+ Đau bụng cơn + nôn + ỉa máu + khối lồng = Lồng ruột

+ Đau bụng cơn + hình ảnh Xquang hoặc siêu âm có khối lồng = Lồng ruột

Trường hợp đến muộn, dựa vào phương trình Ombredan [38]: Triệu chứng tắc ruột hoặc viêm phúc mạc + ra máu nhầy hậu môn = Lồng ruột

Gần đây, các tác giả như Julie E Bines, Nguyễn Thanh Liêm, Frances Justice, Trần Ngọc Sơn và cộng sự [38]; nhóm cộng tác nghiên cứu về lồng ruột Brightion đã đưa ra chẩn đoán lâm sàng với các tiêu chuẩn chính, phụ với 3 mức độ chẩn đoán chắc chắn, chính xác và có thể:

- Các tiêu chuẩn chính (3 tiêu chuẩn):

+ Các dấu hiệu tắc ruột: nôn ra dịch mật, bụng chướng, tăng hoặc mất nhu động ruột, hình ảnh X quang của tắc ruột

+ Các đặc điểm của lồng ruột: sờ thấy khối trong ổ bụng, khối trong trực tràng hoặc sa trực tràng; Trên phim chụp ổ bụng, siêu âm, cắt lớp vi tính thấy được hình ảnh của khối lồng hoặc khối mô mềm

+ Các bằng chứng về chèn ép động mạch ruột hoặc phù nề tĩnh mạch ruột: xuất

Thư viện ĐH Thăng Long hiện ỉa máu, máu ở trực tràng, phân có máu như nước rửa thịt, phát hiện được máu trong phân khi thăm khám trực tràng

- Tiêu chuẩn phụ bao gồm:

+ Hình ảnh X quang ổ bụng không chuẩn bị thấy hình ảnh bất thường

- Phân loại dựa trên các mức độ bằng chứng:

+ Chính xác: thấy khối lồng trong khi phẫu thuật; các tiêu chuẩn điện quang chứng minh là lồng ruột bằng bơm hơi và bơm dịch cản quang; xác định được khối bên trong ổ bụng bằng siêu âm có hình ảnh đặc trưng

+ Chắc chắn: có 2 tiêu chuẩn chính; một tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ

+ Có thể: có ít nhất 4 tiêu chuẩn phụ.

Điều trị lồng ruột cấp tính

Tháo lồng bằng thủ thuật (không mổ)

Phương pháp bơm hơi tháo lồng: Từ thời Hippocrate (460 - 370 trước CN), người ta đã biết chẩn đoán lồng ruột ở trẻ em và điều trị nó bằng cách nắn tháo khối lồng bằng tay ngoài thành bụng hoặc bơm không khí, thụt nước [44] Farr (1926) đã dùng bơm không khí để tháo một phần khối lồng, tiến hành theo dõi dưới màn chiếu Xquang, khi khối lồng chỉ còn một đoạn ở hố chậu phải mới mổ bằng một đường rạch nhỏ ở hố chậu phải, lúc này dùng tay trực tiếp tháo phần khối lồng còn lại Năm 1952, Pfeifer đã đề cập lại phương pháp tháo lồng bằng bơm không khí vào đại tràng, sau đó phương pháp này được sử dụng rất phổ biến Fiorito (1959) có báo cáo 86 trường hợp bơm không khí vào đại tràng có kiểm soát áp lực và được theo dõi dưới màn chiếu X quang, tháo có kết quả 81 bệnh nhân (94,18%) [32] Theo Sheils II(1991), kết quả thành công của phương pháp này đạt tới 87% [58].Tại Việt Nam, Nguyễn Lung (1964) đã báo cáo trường hợp đầu tiên được chẩn đoán và tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng thành công Năm 1973, Ngô Đình Mạc đã tiến hành nghiên cứu một cách hệ thống, toàn diện về tháo lồng bằng hơi [16] Các kết quả nghiên cứu tiếp sau đó của Nguyễn Lung(1982), Ngô Đình Mạc(1983) hay Hoàng Văn Hùng(1984) đều cho thấy tỷ lệ thành công khá tương đồng là 88,8%, 86,1% và 88,6% [16] Ngoài ra tác giả Nguyễn Văn Sách [25] tháo lồng dưới sự hướng dẫn của siêu âm

Như vậy có thể thấy, hơi (không khí) là vật liệu sẵn có, chi phí thấp, an toàn và hiệu quả trong điều trị lồng ruột, SA thì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đơn giản, không xâm nhập, an toàn và dễ thực hiện.

Tháo lồng bằng phẫu thuật

Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật đã được áp dụng từ thế kỷ 19 Năm 1874, Hutchinson J đã thành công trong mổ tháo lồng ruột với phương pháp tháo lồng bằng tay, phương pháp này vẫn được coi là phương pháp cổ điển được sử dụng phổ biến hiện nay trong trường hợp phải điều trị bằng phẫu thuật [44]

Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật trong giai đoạn này cao trên 80%, chủ yếu là do đến muộn, chưa có kháng sinh và sự hạn chế của gây mê - hồi sức thời bấy giờ [17]

Hiện nay, kết quả phẫu thuật điều trị lồng ruột đã được cải thiện đáng kể, tuy nhiên chỉ định phẫu thuật vẫn chưa thống nhất Lồng ruột ở trẻ nhũ nhi thường không có nguyên nhân thực thể, một số tác giả đã thống nhất chỉ định phẫu thuật khi tháo lồng không mổ thất bại hoặc có chống chỉ định của các phương pháp tháo lồng không mổ [49],[ 42],[ 53],[ 57],[ 27][25] Tuy vậy vẫn có mốt số bàn cãi về chỉ định phẫu thuật lồng ruột tái phát

Theo Nguyễn Thanh Liêm, trong 27 trường hợp lồng ruột ở trẻ từ 26 tháng đến 13 tuổi, có 21 bệnh nhân có manh tràng di động, 4 BN có u đại tràng, 1 BN có túi thừa Meckel, 1 BN lồng ruột do dây chằng, tất cả BN đều được phẫu thuật cho kết quả tốt, không có tử vong và biến chứng sau mổ [12]

Theo Karl-ludwig Waag (2006) phẫu thuât được chỉ định khi: điều trị không phẫu thuật thất bại hoặc gây tai biến, có biểu hiện viêm phúc mạc, phát hiện nguyên nhân gây lồng ruột, lồng ruột non gây tắc ruột, lồng ruột tái phát sớm và lồng ruột tái phát nhiều lần [39]

Thư viện ĐH Thăng Long

Cùng quan điểm như vậy Paul M.C (2011) cũng chỉ định phẫu thuật khi có chống chỉ định với điều trị không phẫu thuật, thất bại hoặc có tai biến, biểu hiện viêm phúc mạc, khí tự do ổ bụng, hay phát hiện nguyên nhân gây lồng ruột [44] Đối với lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi, một số tác giả cho rằng thường có nguyên nhân thực thể do đó nên chỉ định phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân Theo Nguyễn Thanh Liêm, trong 27 trường hợp lồng ruột ở trẻ từ 26 tháng đến 13 tuổi, có 21 bệnh nhân có manh tràng di động, 4 bệnh nhân có u đại tràng, 1 bệnh nhân có túi thừa Meckel, 1 bệnh nhân lồng ruột do dây chằng, tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật cho kết quả tốt, không có tử vong và biến chứng sau mổ [11]

Một số tác giả khác lại cho rằng chỉ dưới 20% lồng ruột ở trẻ lớn là do nguyên nhân thực thể [9],[ 20] Do đó các tác giả cho rằng lồng ruột ở trẻ lớn nên được điều trị như ở trẻ nhũ nhi, phẫu thuật chỉ đặt ra khi tháo lồng không mổ thất bại hoặc tìm thấy nguyên nhân hoặc có chống chỉ định của tháo lồng không mổ.

Chăm sóc trẻ sau tháo lồng

 Hỏi bệnh - Thời gian từ khi trẻ bắt đầu đau đến khi vào viện là bao lâu?

- Hỏi người nhà xem trẻ có đang chơi thì đột ngột lên cơn khóc thét, nôn, ưỡn người, bỏ bú không? Sau đó trẻ nằm im thiêm thiếp ngủ, rồi lại tiếp tục xảy ra cơn khác như vậy không?

- Trẻ có đại tiện ra máu không ?

- Trẻ có bao giờ bị như vậy chưa?

 Quan sát - Thể trạng trẻ gầy hay bụ bẫm?

- Quan sát cơn đau của trẻ

- Quan sát xem trẻ có các biểu hiện các triệu trứng toàn thân như: Tắc ruột, mất nước, nhiễm trùng và nhiễm độc không?

- Lấy dấu hiệu sống ngay khi trẻ vào viện

- Sờ dọc khung đại tràng xem có khối lồng không?

- Thăm trực tràng nếu có y lệnh xem có máu dính găng, hoặc phân lẫn máu chảy ra theo găng không?

 Thu thập các dữ kiện - Giấy chuyển viện - Các xét nghiệm đã làm trước đó - Hồ sơ bệnh án cũ nếu trước đây trẻ đã đến bệnh viện vì tình trạng tương tự

+Thực hiện kế hoạch chăm sóc

 Thực hiện y lệnh - Tiền mê hoặc dùng thuốc an thần cho trẻ

- Chuẩn bị các dụng cụ tháo lồng đầy đủ

- Trong quá trình tháo lồng, người điều dưỡng phải theo dõi: Áp lực đồng hồ khoảng 100mmHg, giữ lại áp lực trong khoảng 3 phút Bụng trẻ xem có căng tròn không? có còn búi lồng không? Tay xoa bụng trẻ theo chiều ngược lại chiều lồng ruột

Theo dõi các biến chứng có thể xảy ra khi tháo lồng bằng hơi

- Sau khi tháo lồng, điều dưỡng cũng cần tiếp tục theo dõi trẻ để đảm bảo khối lồng đã được tháo; Theo dõi phân trẻ; Trẻ hết đau, chơi đùa lại, bú không nôn, đi ngoài bình thường; Cho trẻ làm các xét nghiệm: Chụp X-quang bụng nằm, siêu âm bụng… ; Theo dõi các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình tháo lồng bằng không khí: Vỡ ruột, khó thở và trào ngược dạ dày

- Ngay trên bàn tháo: Áp lực đồng hồ tụt đột ngột; Bụng trẻ căng tròn đều; Hơi qua van Bauhin

Thư viện ĐH Thăng Long

- Sau khi tháo lồng: Chụp X-quang hơi qua đều ở ruột non hình tổ ong; Siêu âm ruột không còn hình ảnh lồng ruột; Trẻ hết đau, chơi đùa lại, bú không nôn, đi ngoài bình thường;

 Các biến chứng do tháo lồng ruột bằng không khí

- Vỡ ruột: Do áp lực vượt cao trên mức an toàn, trẻ xuất hiện tím tái, suy hô hấp, ngừng thở do cơ hoành bị chèn ép Xử trí: Hô hấp hỗ trợ, tháo hơi nhanh ra khỏi ổ phúc mạc (chọc kim lớn hoặc rạch thủng phúc mạc), khi trẻ ổn định chuyển mổ để xử trí thương tổn

- Khó thở và trào ngược dạ dày, viêm phổi Đề phòng bằng hô hấp hỗ trợ, thở oxy Đặt xông dạ dày hút sạch thức ăn trong dạ dày trước khi tiến hành thủ thuật.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Là tất cả bệnh nhi được chẩn đoán lồng ruột cấp tính và tháo lồng thành công bằng hơi vào cấp cứu, điều trị tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh và điều dưỡng viên trực tiếp chăm sóc trẻ bệnh

- Trẻ được chẩn đoán là lồng ruột cấp khi kết quả siêu âm kết luận lồng ruột có hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột trên siêu âm là hình bia bắn trên mặt cắt ngang và hình bánh kẹp sandwich trên mặt cắt dọc Lâm sàng có 1 trong 3 triệu chứng của lồng ruột là: khóc thét từng cơn, nôn hoặc phân nhầy máu và sờ thấy khối lồng [4]

- Được tháo lồng bằng hơi - Gia đình đồng ý tham gia ngiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhi có hình thái lồng ruột hiếm gặp (lồng ruột non, lồng ruột già) - Bệnh nhi có nguyên nhân gây lồng ruột phức tạp như khối u, dị dạng

- Bệnh nhi vào viện quá muộn (trên 48 giờ), phải chỉ định tháo lồng bằng phẫu thuật hoặc trong tình trạng quá nặng cần hồi sức

Chọn những điều dưỡng viên trực tiếp chăm sóc trẻ bệnh, có thời gian làm việc tại khoa ngoại ít nhất 1 năm và hợp tác nghiên cứu.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa ngoại, bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

- Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện từ 4/2023 đến 12/2023.

Phương pháp nghiên cứu

Mô tả tiến cứu kết hợp nghiên cứu định tính thảo luận nhóm trọng tâm

Các thời điểm đánh giá và ghi nhận các triệu chứng của bệnh nhi trong nghiên cứu: giờ 1, giờ 3, giờ 24, ngày 2, và khi ra viện

Chọn mẫu và cỡ mẫu

2.3.1 Bệnh nhi lồng ruột cấp

Thực tế, đã lấy được 120 bệnh nhi vào nghiên cứu

Chọn 11 điều dưỡng của khoa, là những người đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu Tổ chức 1 cuộc thảo luận nhóm trọng tâm

Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Nội dung của mục tiêu 1

2.4.1.1.Đặc điểm bệnh nhi lồng ruột cấp tính

+ Đặc điểm lâm sàng trước tháo lồng - Tuổi: số lượng và tỷ lệ bệnh nhi từng nhóm tuổi, tuổi trung bình - Giới tính: trẻ trai, trẻ gái trong từng nhóm tuổi

- Thể trạng: cân nặng, chiều cao, tình trạng dinh dưỡng, bệnh kèm theo - Dấu hiệu khởi phát: Khóc thét, đau bụng, nôn

- Thời gian bị bệnh trước khi vào viện

- Triệu chứng lâm sàng: nôn, đau bụng, phân, bụng, khối lồng, lồng ruột giờ thứ mấy, khám trực tràng, thân nhiệt

- Triệu chứng cận lâm sàng: siêu âm ổ bụng hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột trên siêu âm là hình bia bắn trên mặt cắt ngang và hình bánh kẹp sandwich trên mặt cắt dọc

2.4.1.2 Chăm sóc bệnh nhi sau tháo lồng

+ Chăm sóc hồi tỉnh sau gây mê tĩnh mạch hoặc tiền mê: theo dõi 15 phút -30/lần

Thư viện ĐH Thăng Long cho đến khi trẻ tỉnh Các dấu hiệu theo dõi: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở

+ Theo dõi trẻ để đảm bảo khối lồng đã được tháo với các dấu hiệu: Theo dõi phân; Trẻ hết đau, chơi đùa lại, bú không nôn, đi ngoài bình thường

+ Chăm sóc thân nhiệt + Chăm sóc tình trạng nhiễm trùng: viêm phổi, viêm ruột

+ Chăm sóc dinh dưỡng, tiêu hóa: nôn, tính chất và số lượng phân, thức ăn và cách cho ăn

+ Chăm sóc tránh lồng lại

2.4.2 Một số yếu tố liên quan đến chăm sóc trẻ bệnh

- Liên quan với tuổi - Liên quan với giới tính - Liên quan với thời gian trước tháo lồng - Liên quan với số lần lồng ruột

- Liên quan với thể trạng trẻ bệnh, với bệnh kèm theo

- Liên quan tới người chăm sóc trực tiếp

Các khái niệm, tiêu chuẩn, kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

2.5.1 Chia nhóm tuổi: Chia trẻ bệnh thành 5 nhóm tuổi:

Trẻ từ 6- 5 tuổi

Nghiên Cứu của Beckie Nnenna Tagbo cùng các cộng sự tại Enugu, Nigeria [28]

Tổng cộng có 63 trường hợp được nghiên cứu, với độ tuổi từ 3 đến 42 tháng (trung bình:

6 tháng, IQR: 5-9 tháng) Phần lớn trẻ trong vòng 4-6 tháng và 96% < 12 tháng tuổi Có 41 nam và 22 nữ (tỷ lệ nam/nữ là 1,9:1)

Nghiên cứu hồi cứu của Zhihuan Sun cùng các cộng sự tại Trung Quốc [60] Ghi nhận số trẻ được chẩn đoán lồng ruột là 726 trẻ Tổng cộng có 394 (54,27%) trẻ em này là nam giới Tỷ lệ nam/nữ là 1,19:1

Nghiên cứu của Manoja Kumar Das cùng các cộng sự tại 19 bệnh viện tuyến cuối của Ấn Độ [43] Trong số 1588 trường hợp lồng ruột được nghiên cứu có 54,5% là từ Nam Ấn Độ và 66,3% là bé trai Độ tuổi trung bình là 8 tháng (IQR 6, 12) với 34,6% trẻ từ 2–6 tháng Số liệu cho các vùng khác là: Miền Đông (n = 381, 24%), Miền Bắc (n = 254, 16%) và Miền Tây (n = 88, 5,5%) Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng của bệnh nhân lồng ruột được tóm tắt trong Nam giới chiếm ưu thế nhất quán ở tất cả các vùng (tỷ lệ nam:nữ: gộp 1.96; phía bắc 3.0, phía nam 1.65, phía đông 2.2 và phía tây 2,1) Phần lớn các trường hợp ở độ tuổi 1–6 tháng tuổi, độ tuổi được dùng liều thông thường Độ tuổi trung bình tổng thể tại thời điểm nghiên cứu là 8 tháng (IQR 6, 12) với 8 tháng (IQR 6, 12) đối với bé trai và 8 tháng (IQR 6, 15) đối với bé gái (p = 0,09) Độ tuổi trung bình cao hơn ở khu vực miền Tây (11 tháng, IQR 7, 17) và miền Nam (9 tháng, IQR 6, 14) so với miền Bắc (7 tháng, IQR 5, 12) và miền Đông (7 tháng, IQR 6, 10).) vùng (p = 0,00) Các đỉnh điểm bổ sung về số ca bệnh được quan sát thấy vào khoảng tháng thứ 12 và 23 ở tất cả các khu vực

Nghiên cứu của Soojin cùng cộng sự tại Hàn Quốc [52] cho thấy số bệnh nhân được chẩn đoán lồng ruột là 25.023 (16.024 nam, 64,0%) Có 7498 bệnh nhân (30,0%) từ 2 đến 12 tháng tuổi, 24 bệnh nhân (0,1%) dưới 2 tháng tuổi và 8270 bệnh nhân (33,0%) từ 1 đến 2 tuổi Số bệnh nhân từ 2 đến 36 tháng tuổi cao nhất là 20.703 người (82,7%) Sau đó, tỷ lệ mắc bệnh giảm dần theo độ tuổi ngày càng tăng; 552 trường hợp (2,2%) ở nhóm từ 6 đến 12 tuổi, 184 trường hợp (0,7%) ở nhóm tuổi vị thành niên từ 12

Thư viện ĐH Thăng Long đến 18 tuổi Tỷ lệ lồng ruột ở trẻ dưới 1 tuổi là 193,2/100.000 dân; Dân số tích lũy dưới 1 tuổi của Hàn Quốc từ năm 2008 đến năm 2016 là 3.892.954 Tỷ lệ mắc bệnh trên 100.000 người dưới 2 tuổi là 196,7 và 170,2 cho đến 3 tuổi

Trong đó, tỷ lệ cao nhất là bệnh nhân từ 2 đến 36 tháng tuổi (20.703; 82,7%) Tỷ lệ mắc bệnh trên 100.000 người từ 2 tuổi trở xuống là 196,7 Số lượng nam giới là 16.024 (64,0%) và gần gấp đôi số bệnh nhân nữ là 8999 (36,0%).

Nghiên cứu của Nguyễn V Trang cùng cộng sự tại Hải Phòng và Thừa Thiên Huế [41] Trong số 2.857 đợt lồng ruột được ghi nhận, xác định được 634 hồ sơ từ 254 trẻ có các đợt lồng ruột tái phát trong giai đoạn 2013–2016 Trong số trẻ chỉ có một lần lồng ruột được ghi nhận, độ tuổi trung bình là 13 tháng (khoảng: 2–23).Trong số những trẻ bị lồng ruột nhiều lần, độ tuổi trung bình bị lồng ruột lần đầu là 10 tháng (khoảng:

3–23).Tỷ lệ trẻ em nam cao hơn trong cả trường hợp không tái phát và tái phát

Trẻ dưới 4 tháng tuổi hồi tràng và manh tràng có kích thước không khác nhau lắm, từ tháng thứ 4 đến tháng 12, manh tràng phát triển nhanh hơn hồi tràng làm mất cân xứng nghiêm trọng về kích thước giữa hồi tràng và manh tràng dễ gây LRCT Đó cũng là lý do giải thích LRCT thường gặp ở lứa tuổi từ 4 - 12 tháng

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi lồng ruột

Trong nghiên cứu của chúng tôi thời điểm khởi phát bệnh chủ yếu từ 6 đến dưới 12 giờ chiếm 56,7% Thời gian trung bình trước khi vào viện là 10,98 giờ Triệu chứng khởi phát chủ yếu là khóc thét chiếm 76,7%, nôn chiếm 23,3%

Hầu hết toàn bộ số bệnh nhi nghiên cứu của chúng tôi đến viện trong tình trạng tỉnh táo, mệt chiếm 99,2% duy nhất có 1 trường hợp đến với tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc chiếm 0,8% Số trẻ có triệu chứng khóc thét, khóc cơn chiếm nhiều nhất chiếm 92,5%, nôn chiếm 65,8%, sờ thấy khố lồng chiếm 30%, có máu trực tràng chiếm 1,7%, Không có trường hợp nào có phân nhầy máu Trẻ chủ yếu không sốt chiếm 98,3% Đau bụng cơn là triệu chứng rất thường gặp ở cả trẻ nhũ nhi và trẻ lớn, trong nghiên cứu của chúng tôi gần như tất cả BN đều có triệu chứng này, kết quả này tương tự với các tác giả khác như: Schuh S [50] 98%, Vũ Huy Nùng [18] 99,6% Tuy nhiên so với trẻ nhũ nhi thì mức độ đau bụng ở trẻ lớn thường ít hơn [14], [22] Đây có thể là lý do khiến trẻ lớn thường đến viện muộn, theo Schuh S [50] 40,5% vào viện muộn sau 48h, theo Turner D [55] tỷ lệ này là 40% Trong ngiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1,7% vào viện muộn sau 48h

Nôn cũng là một triệu chứng thường gặp, tỷ lệ BN có nôn của chúng tôi là 52,1%, tương tự với một số tác giả khác như Schuh S [50] 55,9%, nhưng thấp hơn so với một số nghiên cứu về LR trẻ nhũ nhi như Vũ Huy Nùng [18] 99,2%, Trần Ngọc Sơn [21] 95,5% Nôn gặp nhiều ở trẻ nhũ nhi có thể do đặc điểm giải phẫu dạ dầy ở lứa tuổi này nằm ngang và thuôn dài, đồng thời trương lực cơ tâm vị yếu hơn cơ môn vị [6] Nôn kết hợp với đau bụng là 2 triệu chứng thường gặp nhất, nôn thường xuất hiện cùng đau bụng có thể do trong cơn đau nhu động ruột tăng lên gây phản xạ nôn Đại tiện phân có máu là một triệu chứng khá thường gặp trong lồng ruột ở trẻ nhũ nhi, theo Frances A.J [34] tỷ lệ ỉa máu ở trẻ nhũ nhi là 55%, Nguyễn Hữu Chí [5] là 52,2% Nghiên cứu về LR trẻ lớn thấy tỷ lệ này là 19-24% [14], [22], [55], kết quả của chúng tôi là 3,5%, nguyên nhân có thể do có tới 81,7% BN trong nghiên cứu này vào viện sớm trước 24 giờ, Nguyễn Thanh Liêm, cho rằng chỉ những trường hợp ỉa máu xuất hiện sớm trong những giờ đầu sau đau bụng mới là yếu tố tiên lượng lồng chặt khó thảo [14]

Tỷ lệ sờ thấy khối lồng khác nhau giữa các nghiên cứu, Turner D 52% [55],

Schuh S 40% [50], Nguyễn Thị Thu Thủy 78,9% [22], Nguyễn Thanh Liêm 89% [14], của chúng tôi là 30% thấp hơn so với các tác giả khác có thể do bênh nhân không được thăm khám lâm sàng tỷ mỉ

Nghiên cứu của Ramana Rạjkarnikar và các cộng sự [47] Trong số các ca bệnh nghiên cứu , quấy khóc cơn là biểu hiện phổ biến nhất được báo cáo ở 193 trường hợp (72,28%), tiếp theo là đau bụng ở 180 trường hợp (67,41%), nôn mửa ở 170 trường hợp (63,67%) và chảy máu trực tràng ở 60 trường hợp ( 22,47%) Có cả ba triệu chứng điển hình của lồng ruột là đau bụng, nôn mửa và chảy máu trực tràng gặp ở 9,64% trường hợp

Trong nghiên cứu của Kyu park và min Jeng Cho [40] cho thấy rằng , triệu

Thư viện ĐH Thăng Long chứng phổ biến nhất của lồng ruột là đau kịch phát, gặp ở 77,4% bệnh nhân, bất kể tuổi tác Triệu chứng thường gặp thứ hai là nôn mửa (46,1%, n $7) Nôn mửa phổ biến hơn đáng kể ở trẻ nhỏ ( P < 0,001) Phân có máu, mặc dù là đặc điểm chính của lồng ruột, nhưng lại ít gặp hơn các triệu chứng khác Trong nghiên cứu, chỉ có 23,1%

( n = 124) trong số tất cả bệnh nhân có phân có máu và phổ biến hơn ở trẻ nhỏ (44,8, 18,2 và 6,9% ở các nhóm tuổi