kết quả chăm sóc bệnh nhi thở máy có sử dụng an thần giảm đau tại khoa điều trị tích cực nội khoa bệnh viện nhi trung ương

Điều dưỡng điều trị tích cực có vai trò đặc biệt không chỉ trong việc theo dõi, việc đánh giá mức độ an thần giúp người bệnh giảm thiểu biến chứng của thuốc trên người bệnh thở máy mà cá

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian từ tháng 9/2022 đến hết tháng 03/2023 Địa điểm: Khoa Điều trị t ch cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức: n = Z 2 1 - α/2

Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu cần có

Z 1 - α/2 : Hệ số giới hạn tin cậy, giá trị Z thu được từ bảng Z tương ứng với giá trị α được chọn; α = 0,05  Z 1 - α/2 = 1,96 p = 37% là tỷ lệ bệnh nhi mắc hội chứng cai theo thống kê của Amigoni năm 2017 [9]

Với sai số mong muốn 7% (d = 0,07), thay vào công thức t nh được cỡ mẫu n

= 182 Thực tế nghiên cứu chúng tôi có 230 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

Công cụ và phương tiện nghiên cứu

- Mẫu bệnh án nghiên cứu được xây dựng dựa trên tham khảo ý kiến của các chuyên gia về Hồi sức tích cực Nhi khoa

- Thang điểm đánh giá mức độ an thần RASS, Thang điểm WAT-1

- Hồ sơ bệnh án điều trị và chăm sóc.

Các bước tiến hành

- Bệnh nhi có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu

- Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhi nghiên cứu đã được hướng dẫn cách đánh giá chăm sóc mức độ an thần giảm đau của bệnh nhi thở máy theo thang điểm RASS

- Trước khi sử dụng thuốc an thần và đánh giá mức độ an thần cần Điều dưỡng phải xem xét kết quả khám bệnh của Bác sĩ để loại bỏ các nguyên nhân gây kích thích, thở chống máy có thể khắc phục: tắc đờm, bí tiểu, tràn khí màng phổi, cài đặt thông số máy thở chưa hợp lý Những dấu hiệu bệnh nhi chống máy có thể là: kích thích hay các dấu hiệu thở chống máy Báo động một hoặc nhiều thông số cài đặt máy thở

- Đánh giá mức độ an thần của bệnh nhi bằng thang điểm RASS 1 Quan sát bệnh nhi: gồm

+ Tỉnh táo, bình tĩnh: điểm 0

+ Lo lắng hoặc bồn chồn: điểm từ + 1 đến + 4 2 Bệnh nhi không tỉnh, gọi tên bệnh nhi, bảo mở mắt + Mở mắt, biểu hiện giao tiếp, duy trì mở mắt được > 10 giây: điểm –1 + Mở mắt, biểu hiện giao tiếp, duy trì mở mắt được < 10 giây: điểm –2 + Chỉ có cử động cơ thể (trừ cử động của mắt): điểm – 3

3 Bệnh nhi không có bất cứ đáp ứng nào khi gọi hỏi thì gây kích day ấn lên vùng xương ức, tay, hoặc lắc vai của bệnh nhi:

Thư viện ĐH Thăng Long

+ Có cử động cơ thể: điểm – 4 + Không có cử động: điểm – 5

- Báo bác sĩ điều chỉnh tăng giảm liều thuốc để bệnh nhi thở theo máy với tu tình trạng bệnh nhi có thể duy trì an thần vừa đủ hoặc an thần sâu

+ An thần vừa đủ: điểm RASS = 0 đến - 3;

+ An thần sâu: điểm RASS = – 4 đến – 5;

+ Dấu hiệu nhận biết bệnh nhi thở theo máy: Bệnh nhi nằm yên, nhịp thở đồng bộ với nhịp thở của máy, tần số thở thích hợp

- Ghi lại kết quả điểm mức độ an thần bệnh nhi theo thang điểm RASS tại thời điểm bệnh nhi thở theo máy theo ngày

- Phỏng vấn và ghi lại các kết quả đánh giá mức độ an thần bệnh nhi theo thang điểm RASS của 01 điều dưỡng trực tiếp tham gia điều trị và chăm sóc bệnh nhi nghiên cứu (các nhân viên y tế được phỏng vấn sẽ không được biết điểm số của người khác và của nhà nghiên cứu)

- Ngừng theo dõi đánh giá mức độ an thần bệnh nhi nghiên cứu khi phải phối hợp thêm thuốc giãn cơ, bệnh nhi không còn duy trì thuốc an thần.

Các biến số nghiên cứu

STT TÊN BIẾN ĐƠN VỊ ĐỊNH NGHĨA

1 Tuổi Tháng Số tháng tuổi từ khi sinh ra cho đến nay 2 Giới Nam/nữ Là giới tính của bệnh nhi nghiên cứu 3 Cân nặng Kg là trọng lượng của trẻ hiện tại khi trẻ nhập khoa

4 Chẩn đoán Mã số qui ước

Mã hóa bệnh theo ICD - Chẩn đoán nhập khoa: là bệnh chính khiến bệnh nhi phải thở máy, dùng an thần giảm đau:

 Bệnh lý hô hấp (viêm phế quản phổi, bệnh phổi mạn, ARDS, phù phổi, dị tật đường hô hấp)

 Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn

STT TÊN BIẾN ĐƠN VỊ ĐỊNH NGHĨA

 Suy tim (suy tim cấp, viêm cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim)

+ Khác 5 Chỉ định dùng an thần, giảm đau

Có/không Nhu cầu hỗ trợ hô hấp của bệnh nhi

6 Tình trạng thần kinh Theo tình trạng AVPU

A (alert): Tỉnh táo V (voice): Đáp ứng lời nói P (pain): Đáp ứng với đau U (unconscious): Hôn mê 7 Đặc điểm tuần hoàn Có sử dụng vận mạch hay không

- Nhịp tim: lần/phút ghi nhận bằng chỉ số đo được trên monitoring

- Huyết áp: mmHg ghi nhận bằng chỉ số đo được trên monitoring

- ScvO 2 : tính bằng % lấy từ khí máu tĩnh mạch trung tâm

8 Số ngày dùng an thần

Ngày Số ngày bắt đầu dùng cho đến khi kết thúc an thần

9 Số ngày thở máy Ngày Tính từ khi bệnh nhi thở máy đến khi rút nội khí quản và không đặt lại NKQ hay mở canuyl

10 Số loại thuốc an thần, giảm đau đã dùng

Loại Tổng số loại thuốc an thần dùng trong cả một quá trình điều trị

Richmond Agitation - Sedadtion Scale (RASS) Điểm Thang điểm Richmond Agitation -

Sedadtion Scale (RASS) được phát triển tại trường đại học Virginia Commenwealth ở Richmond từ năm 2002 phụ lục bảng 1

Thư viện ĐH Thăng Long

STT TÊN BIẾN ĐƠN VỊ ĐỊNH NGHĨA

12 Số ngày nằm điều trị tại khoa ĐTTC

Ngày Tính từ ngày bệnh nhi nhập khoa Điều trị tích cực Nội khoa phải sử dụng thuốc an thần giảm đau đến ngày bệnh nhi được ra khỏi khu vực điều trị tích cực, đơn vị tính bằng ngày

13 Số ngày thở máy cao tần

Ngày HFO, High-Frequency Oscillation -

Giao động tần số cao

Tính từ khi bệnh nhi phải điều trị thở máy cao tần

14 Số ngày lọc máu liên tục

Ngày CRRT: “Continuous renal replacement therapy” điều trị thay thế thận liên tục

Tính từ khi bệnh nhi phải điều trị lọc máu liên tục

Oxygenation (Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể) Tính từ khi bệnh nhi phải điều trị hỗ trợ tim phổi

16 Thời gian nằm viện Ngày Tính từ khi bệnh nhi vào khoa Điều trị tích cực Nội khoa đến khi ra viện

17 Kết quả chung Sống Bệnh nhi ra khỏi khoa Điều trị tích cực Nội khoa Tử vong Bệnh nhi tử vong hoặc xin về

18 Hoạt động chăm sóc dự phòng biến cố thở máy VAE (Ventilator- associated event) Đầu giường cao Đúng/ không đúng 30 0 -45 0 , 15 0 -30 0 , 37,8C, rùng mình, vã mồ hôi, rối loạn vận động, ngáp/ hắt hơi, giật mình, tăng trương lực cơ, thời gian bình tĩnh trở lại

- Tuổi bệnh nhi lúc nhập khoa Điều trị tích cực Nội khoa, được tính theo đơn vị tháng hoặc năm, được chia thành các nhóm:

 > 60 tháng - Loại thuốc giảm đau ch nh được dùng trước khi cai: các loại thuốc giảm đau ch nh được dùng trong quá trình điều trị bệnh nhi trước khi bắt đầu quá trình cai tại khoa Điều trị tích cực Nội khoa gồm có 2 loại fentanyl, morphine Nếu bệnh nhi được dùng cả hai loại thì loại thuốc giảm đau ch nh được xác định là thuốc có thời gian dùng dài hơn Nếu thời gian dùng hai loại thuốc bằng nhau thì loại thuốc có liều t ch lũy qui đổi theo morphine cao hơn là loại thuốc giảm đau chính

- Liều t ch lũy của thuốc giảm đau: được tính bằng tổng liều thuốc giảm đau dựng hàng ngày trước khi bắt đầu cai, đơn vị àg/kg tương đương fentanyl Tất cả opioid được chuyển đổi thành fentanyl Công thức chuyển đổi tính theo 1 mg morphine tĩnh mạch = 10 μg fentanyl tĩnh mạch

- Liều lượng đỉnh của thuốc giảm đau: là liều duy trì thuốc giảm đau cao nhất, t nh theo fentanyl, đơn vị àg/kg/giờ

Thư viện ĐH Thăng Long

- Loại thuốc an thần ch nh được dùng trước khi cai: là loại thuốc an thần ch nh được sử dụng trước khi bắt đầu cai, tại Khoa Điều trị tích cực Nội khoa chỉ sử dụng midazolam

- Liều t ch lũy của thuốc an thần: được tính bằng tổng liều thuốc an thần dùng hàng ngày trước khi bắt đầu cai, đơn vị mg/kg tương đương midazolam

Tất cả benzodiazepine được chuyển đổi thành midazolam Công thức chuyển đổi tính theo 1 mg midazolam = 2 mg diazepam

- Liều lượng đỉnh của thuốc an thần: là liều lượng thuốc an thần tính theo midazolam hàng ngày cao nhất, đơn vị mg/kg/giờ

- Thời gian dùng thuốc an thần, giảm đau trước khi cai: đơn vị tính bằng ngày, là thời gian tính từ ngày đầu tiên bắt đầu sử dụng thuốc an thần, giảm đau đến khi bắt đầu cai, kể cả thời gian bệnh nhi dùng thuốc trước khi chuyển đến Bệnh viện Nhi Trung ương

- Thuốc giãn cơ là thuốc gây liệt cơ có hồi phục tạo điều kiên thuận lợi cho thở máy Thuốc có thể được dùng duy trì để tạo tác dụng hiệp trợ cùng thuốc an thần giảm đau.

Thu thập số liệu, theo dõi và đánh giá kết quả nghiên cứu

- Theo bệnh án nghiên cứu

- Các xét nghiệm cần làm + Kh máu động mạch + Công thức máu, đông máu cơ bản + Sinh hoá máu: urê, creatinin, GOT, GPT, bilirubin, điện giải đồ

- Các số liệu chung cần thu thập:

+ Tuổi, giới tính, cân nặng, chẩn đoán, thời gian nằm viện, kết quả điều trị (ra viện, tử vong)

+ Các hoạt động chăm sóc trẻ thở máy + Thời gian thở máy

+ Thời gian nằm phòng hồi sức tích cực

+ Mức độ an thần (an thần vừa đủ, an thần sâu) + Liều trung bình từng loại thuốc an thần

Phân tích số liệu

- Mục tiêu 1: Mô tả tỉ lệ % và chấm điểm theo thang đánh giá

- Mục tiêu 2 các biến được so sánh sự khác biệt tỉ lệ phần trăm bằng phép kiểm định  2 (Chi-square Test), tỉ số nguy cơ odds ratio (OR) và 95% khoảng tin cậy (CI) (biến định tính) Các phép so sánh được kiểm định 2 phía, khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05

- Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê trong y học SPSS 26.0.

Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được thông qua hội đồng Y đức của Bệnh viện Nhi Trung ương, và hội đồng khoa học Trường Đại học Thăng Long số 22082801/QĐ- ĐHTL ngày 22/08/2022

Nghiên cứu này là nghiên cứu quan sát, không can thiệp cũng như ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh nhi

Các thông tin thu thập của bệnh nhi được giữ k n và chỉ dùng với mục đ ch nghiên cứu

Thư viện ĐH Thăng Long

Bệnh nhi điều trị tại Khoa Điều trị tích cực Nội khoa có chỉ định thở máy và được sử dụng thuốc an thần, giảm đau

Nhận xét kết quả chăm sóc bệnh nhi

Xác định tỷ lệ hội chứng cai, phân tích yếu tố liên quan - Điều dưỡng đánh giá hội chứng cai theo thang điểm WAT–1 và phân tích một số yếu tố liên quan

- Trẻ được nhận định đặc điểm lâm sàng và thực hiện các hoạt động chăm sóc: chăm sóc dinh dưỡng, chăm sóc da và vệ sinh thân thể, chăm sóc dự phòng biến cố thở máy, dự phòng loét, chăm sóc tâm lý

- Đánh giá trẻ thở đáp ứng máy thở

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng của trẻ đang thở máy có dùng thuốc an thần

Bảng 3.5 Thực trạng đặc điểm lâm sàng của trẻ đang thở máy có dùng an thần (n #0)

Biến số lâm sàng Ngày đầu trẻ thở máy

Ngày thứ 2 trẻ thở máy

Ngày thứ 3 trẻ thở máy

Thực trạng biểu hiện lâm sàng của trẻ thở máy

Bình thường 186 (80,9%) 192 (83,4%) 177 (76,9%) Chống máy 44(19,1%) 38(16,6%) 53(23,1%) Về tiêu hóa của trẻ

Phân lỏng 20(8,7%) 17(7,4%) 22(9,6%) Về sự bài tiết của trẻ

Nhận xét: Trong những ngày đầu thở máy trẻ được duy trì an thần sâu những ngày tiếp theo trẻ tỉnh k ch th ch thở chống máy tăng (từ 19,1% tăng 23,1%)

Tiêu hóa của trẻ cải thiện giảm tỉ lệ bụng chướng từ 24,3% xuống 18,6% Đa số trẻ có tình trạng nước tiểu bình thường, 13,9% trẻ có nước tiểu t/đục

Bảng 3.6 Thực trạng lâm sàng theo sử dụng thang Rass dùng an thần giảm đau của trẻ đang thở máy (n #0)

Biến số lâm sàng Ngày đầu trẻ thở máy

Ngày thứ 2 trẻ thở máy

Ngày thứ 3 trẻ thở máy

Trẻ tỉnh táo, bình tĩnh 156(67,8%) 143(62,2%) 96(41,7%) Trẻ lo lắng hoặc bồn chồn 49(21,3%) 41(17,8%) 19(8,2%)

Mở mắt, biểu hiện giao tiếp, duy trì mở mắt được > 10 giây

Mở mắt, biểu hiện giao tiếp, duy trì mở mắt được < 10 giây

Có cử động cơ thể (trừ cử động của mắt)

Bệnh nhi không có bất cứ đáp ứng nào khi gọi hỏi

Có cử động cơ thể 159(69,2%) 186(80,9%) 192(83,5%) Không có cử động cơ thể 71(30,8%) 44(19,1%) 38(16,5%)

Nhận xét: Trẻ mở mắt, biểu hiện giao tiếp, duy trì mở mắt được > 10 giây tăng dần ở ngày thứ 2 và 3 lần lượt là 24,3% đến 42,2% Trẻ mở mắt, biểu hiện giao tiếp, duy trì mở mắt được < 10 giây 58,7% đến 61,7% Bên cạnh đó có trẻ sử dụng an thần sâu phải k ch th ch trẻ tỉnh giảm dần những ngày sau đó 30,8% xuống còn 16,5%

Thư viện ĐH Thăng Long

Kết quả chăm sóc và theo dõi bệnh nhi thở máy có dùng an thần, giảm đau

Bảng 3.7 Chăm sóc dự phòng biến cố thở máy VAE (Ventilator-associated event)

Hoạt động chăm sóc Ngày đầu trẻ thở máy

Ngày thứ 2 trẻ thở máy

Ngày thứ 3 trẻ thở máy Đầu giường cao

Chạc 3 dây máy thở thấp hơn miệng bệnh nhi Đạt 196 85,2 189 82,2 192 83,5

Dây máy thở không có đọng dịch tiết Đạt 185 80,4 196 85,2 201 87,4

Bẫy nước để đúng vị trí, mực nước trong bình làm ẩm Đạt 210 91,3 225 97,8 216 93,9

20 8,7 5 2,2 14 6,1 Ống NKQ không có đọng dịch tiết Đạt 215 93,5 208 90,4 198 86,1

VSRM cho bệnh nhi Đạt 184 80 210 91,3 216 93,9

Dây máy hút không đọng dịch bẩn Đạt 225 97,8 220 95,7 218 94,8

Nhiệt độ bình làm ẩm 33 0 +-2 0 - không quá 37 0 Đạt 166 72,1 169 73,5 171 74,3

Nhận xét: Các hoạt động chăm sóc dự phòng biến cố thở máy được giám sát theo bảng kiểm và giữa các các ca làm việc Trong 230 bệnh nhi thở máy có 64 trường hợp bình làm ẩm nhiệt độ đạt chiếm tỉ lệ 72,1%, vệ sinh răng miệng đạt chiếm 80,0%, chạc 3 dây máy thở để thấp hơn mặt bệnh nhi 85,2% Bẫy nước để đúng vị trí, mực nước trong bình làm ẩm đạt 91,3%; dây máy hút không đọng dịch bẩn đạt 97,2%; ống nội khí quản không đọng dịch tiết đạt 93,5%

Bảng 3.8 Sử dụng an thần đạt đích theo điểm RASS theo thời gian điều trị Điểm RASS (Đạt mục tiêu)

Số bệnh nhi đạt mục tiêu (-2–0 điểm)

Nhận xét: Các bệnh nhi dùng an thần đạt điểm RASS (-2 đến 0) đạt mục tiêu an thần mong muốn chủ yếu trong ngày thứ 1–3

Bảng 3.9 Bệnh nhi an thần sâu trong 3 ngày đầu điều trị

Số bệnh nhi an thần sâu

Số bệnh nhi an thần chƣa đạt

Nhận xét: Trong ba ngày đầu, các bệnh nhi dùng an thần sâu theo thang điểm RASS chiếm tỉ lệ khá cao (khoảng 30%)

Thư viện ĐH Thăng Long

Bảng 3.10 Chăm sóc dinh dưỡng theo y lệnh

Chế độ dinh dƣỡng n #0 Tỉ lệ (%) Ăn qua sonde 151 65,7 Ăn qua sonde kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch 11 4,7

Nhận xét: Dinh dưỡng cho bệnh nhi chủ yếu ăn qua sonde chiếm tỉ lệ cao nhất 65,7%, nhóm ăn sonde kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh chiếm 29,6%, nhịn ăn hoàn toàn nuôi dưỡng tĩnh mạch chiếm tỉ lệ nhỏ chủ yếu thuộc nhóm rối loạn chuyển hóa chiếm 4,7%

Bảng 3.11 Chăm sóc da, vệ sinh thân thể

Tắm cho trẻ n Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Trẻ được thay ga, quần áo hàng ngày nhóm tắm nước chủ yếu chiếm 77,8%, tắm khô thường được áp dụng cho trẻ lớn, tình trạng bệnh nặng ảnh hưởng huyết động chiếm tỉ lệ 22,2%

Bảng 3.12 Thay đổi tư thế dự phòng loét ép

Thay đổi tƣ thế n Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Đa số trẻ được thay đổi tư tế từ 3 lần/ ngày trở lên chiếm 85,2%

Bảng 3.13 Chăm sóc tâm lý giảm stress

Chăm sóc giảm stress n Tỉ lệ (%) Đối với trẻ 230 100

Nhận xét: Phòng điều trị cho trẻ thở máy được đảm bảo điều kiện ánh sáng, nhiệt độ, tiếng ồn thích hợp chiếm tỉ lệ 100% Bố, mẹ, người giám hộ nuôi trẻ được tư vấn giải thích tình hình sức khỏe hàng ngày, thông báo tình trạng bất thường ngay khi cần thiết chiếm 80,4%

3.4 Tỷ lệ mắc hội chứng cai trong điều trị và chăm sóc trẻ

Bảng 3.14 Tỉ lệ mắc hội chứng cai theo lứa tuổi

Tuổi Số bệnh nhi có hội chứng cai (n = 76) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Trong 76 bệnh nhi có hội chứng cai thì nhóm tuổi 13-60 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất 73,7%, nhóm 1-12 tháng chiếm 15,8%

Bảng 3.15 Các thuốc an thần được sử dụng ở bệnh nhi mắc hội chứng cai

Liều lượng đỉnh fentanyl àg/kg/giờ, trung vị (IQR) 6 (4–8)

Liều lượng đỉnh midazolam mg/kg/giờ, trung vị (IQR) 3 (2,1–4,0)

Liều lượng đỉnh morphin mg/kg/giờ, trung vị (IQR) 1 (0,1–3,0)

Nhận xét: Bệnh nhi mắc hội chứng cai cần dùng liều lượng đỉnh các thuốc fentanyl, midazolam, morphin tương đối cao

Thư viện ĐH Thăng Long

Bảng 3.16 Biểu hiện các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhi mắc hội chứng cai

Triệu chứng Số bệnh nhi

Bình phục sau kích thích 75 32,6%

Nhận xét: Đa số bệnh nhi mắc hội chứng cai có các triệu chứng kích thích

89 bệnh nhi (38,7%), vã mồ hôi có 59 bệnh nhi (25,7%) và bình phục sau k ch th ch có 75 bệnh nhi (32,6%)

Bảng 3.17 Đánh giá hội chứng cai theo WAT-1 trong 3 ngày đầu điều trị

Thời gian Số bệnh nhi

Trẻ xuất hiện hội chứng cai sau ngày thứ 3 53 23%

Trẻ xuất hiện hội chứng cai ngày thứ 2 18 7,8%

Trẻ xuất hiện hội chứng cai ngày thứ 1 5 2,2%

Nhận xét : Trẻ xuất hiện hội chứng cai sau ngày thứ 3 có 53 bệnh nhi

(23%), giảm dần vào các ngày thứ 2 và thứ 1 là 7,8% và 2,2%

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mắc chung hội chứng cai Nhận xét: Số bệnh nhimắc hội chứng cai có 76 bệnh nhi chiếm 33% tổng số lượt cai thuốc an thần giảm đau trong nghiên cứu

3.5 Một số yếu tố liên quan đến hội chứng cai của bệnh nhi thở máy có dùng thuốc an thần

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa dùng thuốc an thần giảm đau với hội chứng cai của trẻ thở máy

Không mắc hội chứng cai (n = 154)

Nhận xét: Không có khác biệt về phác đồ kết hợp an thần giảm đau giữa nhóm mắc hội chứng cai và nhóm không mắc

Thư viện ĐH Thăng Long

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa đặc điểm chung của trẻ dùng thuốc an thần với hội chứng cai của trẻ thở máy Đặc điểm

Không có hội chứng cai

Tuổi tháng trung vị (IQR) 18 (14 – 44) 16 (14 – 29)

Cân nặng kg trung vị (IQR) 6,9 (4,5 – 12) 4,9 (3,1 – 8,3)

Số ngày thở máy trung vị (IQR) 4 (2 – 5) 10 (7 – 13) 1,00 (0,99 –

Số ngày nằm ICU trung vị (IQR) 9 (7 – 13) 16 (11 – 23) 1,08 (1,05 –

Nhận xét: Nhóm trẻ cân nặng thấp hơn có nguy cơ hội chứng cai cao hơn nhóm cân nặng cao (p = 0,020) Nhóm điều trị dài ngày có nguy cơ mắc hội chứng cai cao hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Các đặc điểm về tuổi, giới, số ngày thở máy giữa nhóm mắc hội chứng cai và nhóm không mắc không có khác biệt có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa liều lượng thuốc an thần giảm đau với hội chứng cai của trẻ thở máy

Liều lượng đỉnh fentanyl àg/kg/giờ, trung vị (IQR) 4 (4–6) 6 (4–8)

Liều lượng đỉnh morphin mg/kg/giờ, trung vị (IQR) 1 (0–1) 1 (0–1)

Nhận xét : Nhóm mắc hội chứng cai cần dùng fentanyl với liều lượng đỉnh cao hơn nhóm không mắc hội chứng cai, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,004)

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa sử dụng thuốc an thần, giãn cơ và hội chứng cai

Không mắc hội chứng cai

Liều lượng đỉnh midazolam mg/kg/giờ, trung vị

Nhận xét : Nhóm mắc hội chứng cai cần dùng liều lượng đỉnh midazolam cao hơn nhóm không mắc hội chứng cai, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,034)

Các bệnh nhi cần dùng duy trì giãn cơ có nguy cơ mắc hội chứng cai gấp 7 lần so với nhóm không dùng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)

Thư viện ĐH Thăng Long

Bảng 3.22 Bảng mối liên quan hội chứng cai và giảm an thần theo phác đồ Điều trị

Không mắc hội chứng cai

Giảm an thần theo phác đồ 151 (98,1%) 38 (50%)

Nhận xét: Các bệnh nhi giảm an thần không tuân thủ phác đồ có nguy cơ mắc hội chứng cai gấp 50 lần so với nhóm giảm an thần tuân thủ phác đồ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa dùng loại máy thở với hội chứng cai của trẻ thở máy Điều trị

Nhận xét: Bệnh nhi cần thở máy cao tần có nguy cơ mắc hội chứng cai cao hơn

1,7 lần so với nhóm không thở máy cao tần, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,043) Không có khác biệt về các biện pháp điều trị lọc máu, ECMO giữa hai nhóm có hội chứng cai và không có hội chứng cai.

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của bệnh nhi trong nghiên cứu

4.1.1 Phân bố theo giới tính

Trong thời gian từ tháng 9/2022 đến tháng 03/2023 chúng tôi có 230 bệnh nhi nhập khoa Khoa Điều trị t ch cực Nội khoa được đưa vào phân t ch, chúng tôi thấy các bệnh gặp ở cả hai giới, tuy nhiên một vài báo cáo gần đây cho thấy trẻ nam có xu thế gặp nhiều hơn trẻ nữ Trong nghiên cứu của mình, Amigoni và cộng sự công bố tỷ lệ nam chiếm 56,7% [9] Kết quả của chúng tôi (biểu đồ 3.1), tỷ lệ nam/nữ là 1,9 trong đó nam chiếm 65 %, nữ chiếm 35% Như vậy kết quả của chúng tôi tương tự như những tác giả đã nêu trên

4.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi

Trong nghiên cứu này, lứa tuổi của bệnh nhi có trung vị là 17 (14 - 35) tháng tuổi, độ tuổi dưới 6 tháng chiếm tỷ lệ cao (51,4%) Điều này được lý giải rằng đây là nhóm tuổi dễ bị mắc bệnh, khi bị mắc bệnh thường diễn biến nặng vì tuổi nhỏ có đặc điểm là hệ miễn dịch còn yếu, sức đề kháng của cơ thể chưa tốt

Bên cạnh đó là trẻ em nước ta thường có tình trạng thiếu máu và suy dinh dưỡng càng làm cho trẻ dễ bị bệnh nặng hơn Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Amigoni năm 2017 trên 113 bệnh nhi, tuổi trung vị là 4,9 tháng tuổi [9]

Nghiên cứu của Fisher và cộng sự 2013, tuổi trung vị của bệnh nhi là 5 (0 – 42) tháng, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là dưới 12 tháng chiếm 62,3% [27] Theo kết quả nghiên cứu của Franck và cộng sự 2012, tuổi trung vị của bệnh nhi là 1,6 (0,6 – 7,7), thấp hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi chiếm tỷ lệ lớn nhất là lứa tuổi 10 giây tăng dần ở ngày thứ 2 và 3 lần lượt là 24,3% đến

42,2% Trẻ mở mắt, biểu hiện giao tiếp, duy trì mở mắt được < 10 giây 58,7% đến 61,7% đạt đ ch an thần mong muốn Bên cạnh đó, tỉ lệ trẻ sử dụng an thần sâu phải kích thích trẻ tỉnh thấy giảm dần những ngày sau đó 30,8% xuống còn 16,5%.

Kết quả chăm sóc và theo dõi bệnh nhi thở máy có dùng an thần, giảm đau

Bệnh nhi bị bệnh nặng tại khoa Điều trị tích cực Nội khoa được chỉ định nhiều biện pháp can thiệp, đặc biệt là thở máy xâm nhập An thần, giảm đau là những thuốc được sử dụng thường xuyên và có vai trò quan trọng đối với người bệnh có thở máy Tác dụng của thuốc để giảm đau đớn, giảm lo lắng và giúp người bệnh thở nhịp nhàng theo máy, giảm công thở Tuy nhiên, những thuốc này thuộc nhóm có nguy cơ cảnh báo cao vì có thể ảnh hưởng đến một số cơ quan trong cơ thể Thuốc có tác dụng phụ như: tụt huyết áp, suy hô hấp, lệ thuộc vào thuốc… Nhiều nghiên cứu đã chứng minh sử dụng liều tối thiểu và giảm tối đa thời gian sử dụng an thần, giảm đau sẽ làm giảm biến chứng và ngày điều trị của người bệnh [9] Do vậy, công tác đánh giá, theo dõi bệnh nhi sau khi sử

Thư viện ĐH Thăng Long dụng thuốc an thần, giảm đau là rất quan trọng Công việc này được thực hiện chủ yếu bởi các điều dưỡng tại các đơn vị điều trị tích cực, giúp điều dưỡng phối hợp với bác sỹ trong việc giảm thiểu biến chứng của thuốc an thần, giảm đau trên bệnh nhi thở máy

Chăm sóc dự phòng biến cố thở máy VAE (Ventilator-associated event)

Các hoạt động chăm sóc trẻ thở máy được diễn ra hàng ngày được giám sát kiểm tra giữa các tua [2]: Đầu giường cao tránh hiện tượng trào ngược dạ dày tránh hít sặc chất nôn làm giàm tỉ lệ viêm phổi thở máy tốt nhất 300-450 tốt nhất ở trẻ lớn chiếm tỉ lệ

39.1%, riêng tuổi nhũ nhi đầu giường cao 150-300 đạt cao nhất 46,9 do đối tường này chiếm chủ yếu trong các lứa tuổi nghiên cứu Đầu giường 37,2 0 C) 81,5%, tuy nhiên triệu chứng này cũng thường gặp nhất ở nhóm không mắc hội chứng cai 67,9%, và ngưỡng nhiệt độ được đánh giá cũng thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi [23] Trừ tăng thân nhiệt, các triệu chứng thường gặp khác của nhóm mắc hội chứng cai trong nghiên cứu của Franck là mất ngủ, phân lỏng, rùng mình tương tự nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu của Jenkins năm 2007, triệu chứng thường gặp nhất của nhóm mắc hội chứng cai là kích thích, bồn chồn và rùng mình, đều xuất hiện ở 35% bệnh nhi [28]

Trong nghiên cứu này (biểu đồ 3.3) chúng tôi đánh giá 230 bệnh nhi trong đó có 76 lượt bệnh nhi xuất hiện hội chứng cai với điểm WAT-1 ≥3, tỷ lệ bệnh nhi mắc hội chứng cai là 33% Tỷ lệ này tương đương với một số nghiên cứu trên thế giới Nghiên cứu của Amigoni và cộng sự năm 2014 trên 60 trẻ với 89 lượt cai thuốc có kết quả tỷ lệ hội chứng cai là 37% [31] Trong một nghiên cứu tiến cứu năm 2013 của Fisher và cộng sự theo dõi 25 trẻ (tuổi trung bình 79 tháng) nhập đơn vị điều trị tích cực, sử dụng opioid truyền liên tục ít nhất 5 ngày, sau khi ngừng thuốc được đánh giá bằng thang điểm WAT-1, có 11 trẻ (44%) mắc hội chứng cai [27] Trong nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm của Franck và cộng sự (2012) trên 126 trẻ dùng an thần giảm đau trên 5 ngày, sau dừng thuốc an thần, có 97 trẻ (77%) xuất hiện hội chứng cai với WAT-1 ≥3 [28]

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ trẻ mắc hội chứng cai khác nhau ở mỗi nghiên cứu song đều chiếm tỷ lệ cao do phương pháp chọn nhóm bệnh nhi dùng an thần giảm đau đều trên 5 ngày Nhóm tác giả Habib và cộng sự năm 1994 nghiên cứu trên 23 trẻ chỉ dùng fentanyl truyền liên tục để giảm đau khi ECMO, có 13 trong 23 trẻ (chiếm 57%) mắc hội chứng cai sau dừng fentanyl [37] Tỷ lệ mắc hội chứng cai này cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi có thể do nhiều yếu tố

Nghiên cứu được thực hiện cách đây gần 30 năm, hội chứng cai t được biết đến trên lâm sàng, chưa có công cụ chẩn đoán có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, trẻ được dùng thuốc an thần giảm đau liều cao kéo dài, chưa có các biện pháp phòng hội chứng cai làm tỷ lệ chẩn đoán mắc hội chứng cai cao hơn Trong nghiên cứu của Hughes và cộng sự năm 1994 trên 53 trẻ em bị bệnh nặng sử dụng midazolam để

Thư viện ĐH Thăng Long an thần, sau khi ngừng thuốc, khoảng 17% bệnh nhi xuất hiện các triệu chứng cai [36] Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân có thể do công cụ đánh giá hội chứng cai tại thời điểm này có độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán thấp, số lượng bệnh nhi t hơn, thực hành dùng thuốc an thần giảm đau trên lâm sàng khác nhau.

Một số yếu tố liên quan đến hội chứng cai của trẻ thở máy có dùng an thần

Trong đơn vị điều trị tích cực nhi khoa, để an thần giảm đau có thể dùng đơn độc Midazolam hoặc Midazolam có thể kết hợp với Fenatnyl hoặc Morphine Chúng tôi không thấy có sự khác biệt về phác đồ kết hợp an thần giảm đau giữa nhóm mắc hội chứng cai và nhóm không mắc hội chứng này

Phác đồ sử dụng an thần, giảm đau có sự khác nhau giữa nhiều quốc gia trên thế giới, vì vậy một nghiên cứu đã tìm cách đánh giá sự khác biệt trong việc dùng thuốc an thần và giảm đau ở các đơn vị điều trị tích cực ở các nước Tây Âu bằng báo cáo rằng: 647 bác sĩ điều trị tích cực của 16 quốc gia Tây Âu đã trả lời bảng câu hỏi trong đó Midazolam được 63% người sử dụng làm thuốc an thần thường xuyên và propofol là 35% Có sự khác biệt đáng kể trên phạm vi quốc tế, trong đó Midazolam được ưa dùng Propofol ở Pháp, Đức, Hà Lan, Na Uy và Áo Để giảm đau, thuốc được sử dụng phổ biến nhất là Morphine (33%), Fentanyl (33%) và Sufentanil (24%) Morphine được ưa chuộng hơn fentanyl và sufentanil ở Na

Uy, Anh và Ireland, Thụy Điển, Thụy Sĩ, Hà Lan, Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha

Fentanyl được ưa chuộng ở Pháp, Đức và Ý Sufentanil được ưa chuộng ở Bỉ, Luxemburg và Áo Phân t ch đa biến cho thấy phối hợp Midazolam với Fentanyl được sử dụng nhiều nhất ở Pháp; Propofol với Morphine ở Thụy Điển, Anh, Ireland và Thụy Sĩ; Midazolam với Morphine ở Na Uy; và Propofol với Sufentanil ở Bỉ và Luxemburg, Đức và Ý Việc sử dụng thang đo an thần dao động từ 72% ở Anh và Ireland đến 18% ở Áo Như vậy, nghiên cứu này chứng minh sự khác biệt quốc tế đáng kể trong thực hành thuốc an thần và giảm đau ở các đơn vị điều trị tích cực ở các nước Tây Âu [41] Một nghiên cứu khác cũng kết luận rằng Fentanyl kết hợp với Midazolam an toàn và hiệu quả hơn Midazolam đơn thuần trong điều trị an thần ở trẻ thở máy [4242] Kết quả của chúng tôi cũng đa số sử dụng kết hợp Fentanyl và Midazolam (95%) tương tự như các khuyến cáo của các nghiên cứu trên thế giới

Khi phân t ch đơn biến, nghiên cứu của chúng tôi thấy có một số yếu tố có liên quan đến hội chứng cai Do sự khác biệt về chuyển hóa mỗi nhóm tuổi trẻ em, một số nghiên cứu tìm kiếm mối liên quan giữa tuổi và triệu chứng cai Tuy nhiên, mối liên quan này chưa rõ ràng, có rất ít nghiên cứu điều tra mối liên quan giữa tuổi và khả năng mắc hội chứng cai Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng

3.19), tuổi của bệnh nhi mắc hội chứng cai có trung vị là 4 (2 - 13,5) tháng, thấp hơn so với nhóm không mắc hội chứng cai là 8,5 (3 - 37,75) tháng, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p = 0,005 Tuổi càng nhỏ, tỷ lệ mắc hội chứng cai càng cao Trẻ 5 ngày, 86% trẻ có biểu hiện mắc hội chứng cai [23]

Ngoài thuốc an thần giảm đau, khi thở máy, để đạt trạng thái an thần mục tiêu, bệnh nhi có thể được duy trì thêm thuốc giãn cơ Trong nhóm bệnh nhi mắc hội chứng cai của chúng có 56,6% được sử dụng giãn cơ, cao hơn so với nhóm không mắc hội chứng cai có 15,6% bệnh nhi sử dụng giãn cơ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 Nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Jenkins năm 2007, nhóm bệnh nhi mắc hội chứng cai có tỷ lệ dùng giãn cơ là 62,5%, còn nhóm không mắc hội chứng cai chỉ có 25% dùng giãn cơ Có thể giải thích sự khác biệt giữa hai nhóm là do những bệnh nhi cần duy trì giãn cơ thường có thời gian dùng an thần kéo dài, liều dùng an thần cao nên có khả năng mắc hội chứng cai cao hơn [45]

Các bệnh nhi giảm an thần không tuân thủ phác đồ có nguy cơ mắc hội chứng cai gấp 50 lần so với nhóm giảm an thần tuân thủ phác đồ (bảng 3.22),

Thư viện ĐH Thăng Long khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Ch nh vì lý do này, trong các hướng dẫn quốc tế đều khuyến cao rằng khi sử dụng an thần giảm đau cần phải chỉ định chặt chẽ, theo dõi liên tục và tuân thủ hướng dẫn điều trị của mỗi quốc gia và quốc tế

Kết quả ở bảng 3.23, bệnh nhi cần thở máy cao tần có nguy cơ mắc hội chứng cai cao hơn 1,7 lần so với nhóm không thở máy cao tần, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,043) Không có khác biệt về các biện pháp điều trị lọc máu, ECMO giữa hai nhóm có hội chứng cai và không có hội chứng cai

Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng các yếu tố nguy cơ của hội chứng cai ở trẻ em là tuổi nhỏ, thở máy, suy giảm nhận thức, bệnh tim bẩm sinh, suy gan, mức độ nghiêm trọng khi nhập viện, điều trị bằng thuốc vận mạch hoặc thuốc chống động kinh và thời gian nằm ICU lâu hơn 5 ngày [36] Hiện tại, các yếu tố tiềm ẩn khác (bỏng, truyền máu) cũng được đưa ra nhưng còn đang tranh cãi

Kết quả của chúng tôi ở biểu đồ 3.4 cho thấy thời gian dùng an thần giảm đau 7 ngày có giá trị dự báo mắc hội chứng cai với độ nhạy 86,9%, độ đặc hiệu 93,5%, diện t ch dưới đường cong là 97%, p