kết quả chăm sóc bệnh nhi thở máy có sử dụng an thần giảm đau tại khoa điều trị tích cực nội khoa bệnh viện nhi trung ương

Điều dưỡng điều trị tích cực có vai trò đặc biệt không chỉ trong việc theo dõi, việc đánh giá mức độ an thần giúp người bệnh giảm thiểu biến chứng của thuốc trên người bệnh thở máy mà cá

BỘ MÔN ĐIỂU DƢỠNG

Học viên: NGUYỄN VĂN HOÀN Mã HV: C01898

KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHI THỞ MÁY

CÓ SỬ DỤNG AN THẦN, GIẢM ĐAU TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC NỘI KHOA - BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƢỠNG

HÀ NỘI, NĂM 2023

BỘ MÔN ĐIỂU DƢỠNG

Học viên: NGUYỄN VĂN HOÀN Mã HV: C01898

KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHI THỞ MÁY

CÓ SỬ DỤNG AN THẦN, GIẢM ĐAU TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC NỘI KHOA - BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG

Chuyên ngành : Điều dưỡng

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƢỠNG

Người hướng dẫn khoa học: 1 PGS.TS.BS Tạ Anh Tuấn 2 PGS.TS.BS Tạ Thị Tĩnh

HÀ NỘI, NĂM 2023

Thư viện ĐH Thăng Long

nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, cơ quan, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng và sâu sắc tới:

- PGS.TS.BS Tạ Anh Tuấn và PGS.TS.BS Tạ Thị Tĩnh, những người thầy đã tận tụy dạy dỗ, hướng dẫn, động viên tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu khoa học

- Ban Giám hiệu, Phòng quản lý Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Thăng Long và các thầy cô Bộ môn Điều dưỡng đã giúp đỡ tôi tận tình và dành cho tôi sự động viên quý báu trong suốt quá trình học tập

- Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, các thầy cô, các đồng nghiệp và toàn thể nhân viên khoa Điều trị tích cực Nội khoa, Phòng Kế hoạch Tổng hợp và các đồng nghiệp của Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ, tạo điều kiện và cổ vũ tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn các bệnh nhi và các gia đình bệnh nhi, những người đã góp phần lớn nhất cho sự thành công của luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình vì những hy sinh và động viên tôi trong quá trình làm việc, học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2023

Học viên

Nguyễn Văn Hoàn

Tôi là Nguyễn Văn Hoàn, Điều dưỡng cao học khóa 9-1B – Trường Trường

Đại học Thăng Long, chuyên ngành Thạc sĩ Điều dưỡng, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện du ới sự hu ớng dẫn của PGS.TS.BS Tạ Anh Tuấn và PGS.TS.BS Tạ Thị Tĩnh

2 Công trình này không trùng lặp với bất k nghiên cứu nào khác đã đu ợc công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn ch nh xác, trung thực và khách quan, đã đu ợc xác nhận và chấp thuận của co sở no i nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm tru ớc pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2023

Học viên

Nguyễn Văn Hoàn

Thư viện ĐH Thăng Long

(Thang điểm đánh giá an thần người bệnh thở máy) CI Cardiac Index: Chỉ số tim

CRRT Continuous renal replaement therapy (Liệu pháp thay thế thận) CSTN Chỉ số tim ngực

CVP Central venous pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) CVVH Continuos veno-venous hemofiltration

(Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch) CVVHDF Continuous veno-venous hemodiafiltration

(Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch) ECMO Extracoporeal membrane oxygenantion

(Oxy hóa màng ngoài cơ thể)

EF Ejection Fraction (Phân suất tống máu) ICU Đơn vị điều trị tích cực

WAT 1 Withdrawal Assessment Tool version 1

HFO High Frequency Oscillatory: Thông kh giao động tần số cao SIMV Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation

(Thông khí kiểm soát ngắt quãng đồng thì)

GCS Glasgow coma scale (Thang điểm hôn mê Glasgow) HAĐM Huyết áp động mạch

PICU Pediatric Intensive Care Unit (Khoa Điều trị tích cực nhi)

OR Odd Ratio: Tỷ suất chênh

PEEP Positive end expiratory pressure (Áp lực dương cuối thì thở ra) PELOD Pediatric logistic organ dysfuction

(Thang điểm đánh giá suy đa tạng trẻ em) PRISM Pediatric risk of mortality score

(Thang điểm nguy cơ tử vong của trẻ em)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 An thần, giảm đau ở trẻ em thở máy 3

1.2 Một số khái niệm 4

1.3 Thang điểm đánh giá mức độ an thần 7

1.4 Hội chứng cai và biểu hiện lâm sàng 11

1.5 Học thuyết điều dưỡng và ứng dụng trong chăm sóc người bệnh thở máy 18

1.6 Một số nghiên cứu về chăm sóc người bệnh thở máy có dùng thuốc giảm đau, an thần 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Thiết kế nghiên cứu 27

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: 27

2.5 Công cụ và phương tiện nghiên cứu 28

2.6 Các bước tiến hành 28

2.7 Các biến số nghiên cứu: 29

2.8 Thu thập số liệu, theo dõi và đánh giá kết quả nghiên cứu 35

2.9 Phân tích số liệu 36

2.10 Đạo đức nghiên cứu: 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhi trong nghiên cứu 38

3.2 Đặc điểm lâm sàng của trẻ đang thở máy có dùng thuốc an thần 45

3.3 Kết quả chăm sóc và theo dõi bệnh nhi thở máy có dùng an thần, giảm đau 45

Thư viện ĐH Thăng Long

thuốc an thần 48

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhi trong nghiên cứu 54

4.2 Đặc điểm lâm sàng của trẻ đang thở máy có dùng thuốc an thần 58

4.3 Kết quả chăm sóc và theo dõi bệnh nhi thở máy có dùng an thần, giảm đau 58

4.4 Hội chứng cai trong điều trị và chăm sốc trẻ 65

4.5 Một số yếu tố liên quan đến hội chứng cai của trẻ thở máy có dùng an thần 65

KẾT LUẬN 74

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 76

KHUYẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Thang điểm Richmond Agitation - Sedadtion Scale 8

Bảng 1.2 Triệu chứng hội chứng cai 12

Bảng 1.3 Tần suất các triệu chứng của hội chứng cai 13

Bảng 1.4 Thang điểm WAT-1 15

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.2 Phân bố theo nhóm bệnh 40

Bảng 3.3 Thực trạng phương pháp điều trị kết hợp 41

Bảng 3.4 Một số đặc điểm của cha mẹ trẻ 42

Bảng 3.5 Thực trạng đặc điểm lâm sàng của trẻ đang thở máy có dùng an thần 43

Bảng 3.6 Thực trạng lâm sàng theo sử dụng thang Rass dùng an thần giảm đau của trẻ đang thở máy 44

Bảng 3.7 Chăm sóc dự phòng biến cố thở máy VAE 45

Bảng 3.8 Sử dụng an thần đạt đ ch theo điểm RASS theo thời gian điều trị 46Bảng 3.9 Bệnh nhi an thần sâu trong 3 ngày đầu điều trị 46

Bảng 3.10 Chăm sóc dinh dưỡng theo y lệnh 47

Bảng 3.11 Chăm sóc da, vệ sinh thân thể 47

Bảng 3.12 Thay đổi tư thế dự phòng loét ép 47

Bảng 3.13 Chăm sóc tâm lý giảm stress 48

Bảng 3.14 Tỉ lệ mắc hội chứng cai theo lứa tuổi 48

Bảng 3.15 Các thuốc an thần được sử dụng ở bệnh nhi mắc hội chứng cai 48

Bảng 3.16 Biểu hiện các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhi mắc hội chứng cai 49

Bảng 3.17 Đánh giá hội chứng cai theo WAT-1 trong 3 ngày đầu điều trị 49

Thư viện ĐH Thăng Long

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa đặc điểm chung của trẻ dùng thuốc an thần với hội chứng cai của trẻ thở máy 51Bảng 3.21 Mối liên quan giữa sử dụng thuốc an thần, giãn cơ và hội chứng

cai 52Bảng 3.22 Bảng mối liên quan hội chứng cai và giảm an thần theo phác đồ 53Bảng 3.23 Mối liên quan giữa dùng loại máy thở với hội chứng cai của trẻ

thở máy 53

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 38Biểu đồ 3.2 Một số thuốc phối hợp với điều trị cho bệnh nhi 42Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mắc chung hội chứng cai 50

Thư viện ĐH Thăng Long

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thở máy xâm nhập là phương pháp điều trị phổ biến ở đơn vị điều trị tích cực nhi khoa Mặc dù thở máy có nhiều ưu điểm và lợi ích trong hồi sức trẻ bệnh nặng nhưng trẻ thở máy phải chịu nhiều đau đớn, khó chịu từ bệnh tật, ống nội khí quản, các thủ thật can thiếp xâm lấn, các thiết bị y tế hỗ trợ, rối loạn giấc ngủ, làm cho bệnh nhi trở lên lo lắng, dễ bị kích thích làm mất đồng bộ hô hấp giữa bệnh nhi với máy thở và ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị

Việc sử dụng thuốc an thần giúp cho người bệnh cảm thấy thoải mái, dễ chịu, hợp tác và hô hấp đồng bộ với máy thở, đồng thời giảm được những ảnh hưởng không có lợi do thở máy gây nên như hội chứng cai, kéo dài thời gian thở máy, tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện, tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng cả chi phí y tế [9] Do đó vai trò của người điều dưỡng trong theo dõi, đánh giá và chăm sóc người bệnh thở máy là rất cần thiết và quan trọng [10]

Để theo dõi việc dùng an thần giảm đau trong thở máy trẻ em, có một số thang điểm ra đời nhằm đảm bảo tính tiện lợi và ch nh xác như thang điểm The Ramsay Scale (RSS), Sedation - Agitation Scale (SAS) và Richmond Agitation - Sedadtion Scale (RASS) Trong đó, thang RASS phù hợp để điều đưỡng đánh giá lâm sàng những bệnh nhi thở máy có sử dụng an thần, giảm đau [10], [11]

Việc đảm bảo các qui trình chăm sóc, theo dõi người bệnh khi dùng an thần giảm đau để thở máy kéo dài luôn là một thách thức với người điều dưỡng tại các đơn vị hồi sức tích cực Đặc biệt, với người bệnh thở máy dùng an thần liều lượng cao có thể dẫn đến tình trạng "nghiện" hay còn gọi là hội chứng cai Hội chứng cai gây các triệu chứng khó chịu cho người bệnh và việc xác định tỷ lệ cai ở trẻ em vẫn còn nhiều khó khăn, có t nghiên cứu thực hiện Theo Marc-Alexandre và cộng sự (2013), 50% bệnh nhi khoa Điều trị tích cực Nội khoa được truyền midazolam và fentanyl liên tục trong 2 ngày đã xuất hiện hội chứng cai và con số này tăng lên 80% khi tiếp tục truyền trong hơn 5 ngày [12] Trong

các nghiên cứu sử dụng công cụ chẩn đoán WAT-1, tần suất xuất hiện hội chứng cai hỗn hợp dao động từ 37% - 77% [9], [12]

Điều dưỡng điều trị tích cực có vai trò đặc biệt không chỉ trong việc theo dõi, việc đánh giá mức độ an thần giúp người bệnh giảm thiểu biến chứng của thuốc trên người bệnh thở máy mà các điều dưỡng còn phải quản lý nhu cầu an thần của của bệnh nhi, chủ động tham gia lên kế hoạch cai máy để cải thiện việc chăm sóc bệnh nhi nhi bị bệnh nặng cần dùng thuốc giảm đau, an thần Cho tới thời điểm nghiên cứu được tiến hành, nội dung này chưa được nghiên cứu ở Việt

Nam Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: " Kết quả chăm sóc bệnh nhi thở máy có sử dụng an thần giảm đau tại khoa Điều trị tích cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương" nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét kết quả chăm sóc bệnh nhi thở máy có sử dụng an thần giảm đau điều trị tại Khoa Điều trị tích cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương 2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến hội chứng cai của nhóm bệnh nhi

trong nghiên cứu

Thư viện ĐH Thăng Long

Điều dưỡng đóng một vai trò quan trọng trong việc chăm sóc trẻ thở máy nói chung và phát hiện những biến chứng thông qua việc đánh giá, theo dõi

người bệnh sau khi sử dụng thuốc an thần giảm đau nói riêng, từ đó phối hợp tốt với bác sỹ trong việc điều trị bệnh nhi một cách hiệu quả và an toàn

1.2 Một số khái niệm

1.2.1 Thuốc an thần

An thần là một trạng thái thần kinh, có tính liên tục, thay đổi từ tỉnh táo, đáp ứng một cách đầy đủ các mệnh lệnh và có phản xạ bảo vệ đường thở cho đến trạng thái gây mê nói chung Thuốc an thần là các thuốc được dùng để làm giảm mức độ ý thức Cùng một liều thuốc có thể gây ra các mức độ an thần khác nhau ở các trẻ khác nhau Trẻ có thể trải qua các trạng thái an thần với diễn biến nhanh chóng và giảm các phản xạ đường thở Các thuốc an thần thường dùng trên lâm sàng gồm morphine, fentanyl [15]…

1.2.2 Thuốc giảm đau

Thuốc giảm đau là các thuốc làm mất hoặc làm giảm cảm giác đau cho người sử dụng Trạng thái an thần, kết hợp với giảm đau có thể giúp cho bệnh nhi hợp tác tốt, giảm lo âu và có thể đạt được những mục tiêu điều trị mong muốn trong các đơn vị điều trị tích cực Lý tưởng nhất là trẻ duy trì được trạng thái an thần mà vẫn có đáp ứng với các kích thích mạnh và có phản xạ đường thở tự nhiên ổn định trong quá trình điều trị Các thuốc thường dùng là midazolam, diazepam [15] …

1.2.3 Hội chứng cai

Hội chứng cai là hội chứng bao gồm các dấu hiệu và triệu chứng xuất hiện khi ngừng đột ngột, hoặc giảm nhanh liều lượng của một loại thuốc, giảm nồng độ thuốc trong máu hoặc sử dụng một chất đối kháng với thuốc Sự dung nạp thuốc là sự giảm tác dụng dược lý của một thuốc sau một thời gian sử dụng, cần phải tăng liều thuốc để đạt được hiệu quả ban đầu [16]

Phụ thuộc thuốc sinh lý là sự thích nghi về sinh lý và sinh hoá của các tế bào thần kinh đối với thuốc an thần hoặc giảm đau, yêu cầu tiếp tục sử dụng thuốc để ngăn ngừa các dấu hiệu của hội chứng cai Phụ thuộc thuốc tâm lý là ý thức chủ quan của người bệnh về nhu cầu đối với một thuốc tác động thần kinh

Thư viện ĐH Thăng Long

để có được hiệu quả tích cực hoặc tránh những tác động tiêu cực do giảm sử dụng thuốc [16]

1.2.4 Điều trị giảm đau

• Môi trường: cần loại bỏ hoặc giảm thiểu các yếu tố làm cho trẻ sợ môi trường bệnh viện, các dụng cụ y khoa bằng cách trang trí, hình vẽ, đồ chơi, xem ti vi

• Giải th ch, động viên trẻ trước khi làm thủ thuật và cho cha mẹ ở cạnh trẻ nếu được

• Điều trị bằng thuốc

- Điều trị giảm đau tại chỗ:

+ Giảm đau khi chọc dịch não tủy hoặc khâu vết thương ở da: tiêm dưới da Lidocain 1% (Lidocain không Adrenalin)

+ Giảm đau nơi tiêm tĩnh mạch: trước tiêm ít nhất 30 phút dùng thuốc dạng kem EMLA (Lidocain 2,5% và Prilocain 2,5%) bôi ngoài da nơi vị trí tiêm

+ Giảm đau trẻ sơ sinh, nhũ nhi khi thiết lập tĩnh mạch, thay băng, chọc dịch não tủy, đặt sonde dạ dày: trước 2 phút cho trẻ uống đường Sucrose 20%, liều Sucrose 0,5 - 2 ml/lần, thời gian tác dụng 5 - 8 phút

- Điều trị đau nhẹ, trung bình:

+ Paracetamol uống là thuốc được chọn trong mức độ đau t hoặc trung bình + Paracetamol đường tĩnh mạch khi có chống chỉ định đường uống liều truyền tĩnh mạch 10 - 15 mg/kg mỗi 6 giờ

+ Thuốc thay thế là kháng viêm không steroid, chống chỉ định khi xuất huyết tiêu hóa hoặc có tiền sử loét dạ dày

+ Xem xét kết hợp Paracetamol và Codein uống trong trường hợp đau trung bình thất bại với Paracetamol đơn độc

- Điều trị đau nhiều, tột độ:

+ Thuốc chọn lựa: chọn lựa Morphin hay Fentanyl tiêm tĩnh mạch hoặc truyền liên tục sẽ dựa vào đặc t nh dược động học, mục tiêu giảm đau và tác dụng phụ cũng như thuốc đang có

+ Morphin: khi huyết động học bệnh nhi ổn định Morphin gây giãn mạch, hạ huyết áp Ngoài ra Morphin chống chỉ định giảm đau trong chấn thương đầu do gây mất ý thức không theo dõi được mức độ thay đổi tri giác

+ Fentanyl hoặc Ketamin: thường được chọn ở bệnh nhi nặng đang hồi sức có huyết động học chưa ổn định, tác dụng nhanh sau 1 - 3 phút, thời gian bán thải ngắn khoảng 3 giờ

1.2.5 Khuyến cáo sử dụng các thuốc giảm đau, an thần trong thở máy [17]

- Trong thông khí nhân tạo xậm nhập, việc sử dụng các thuốc an thần phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhi, tính chất, tác dụng, dược động học của từng loại thuốc (an toàn, dễ điều chỉnh, dễ sử dụng, tác dụng nhanh mạnh, êm dịu, ít tác dụng phụ, ít ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan, đặc biệt là tim mạch, gan, thận, não…) và việc đánh giá áp dụng sao cho vừa đạt được mục tiêu an thần tối ưu vừa phù hợp với tình trạng bệnh không làm xấu thêm kết cục của bệnh

- Thuốc an thần thường được dùng để điều trị cơn k ch th ch, lo lắng sợ hãi Việc phát hiện nhanh chóng và điều trị kịp thời các nguyên nhân gây ra tình trạng k ch th ch như đau đớn, mê sảng, hạ đường huyết, thiếu ô xy máu, tụt huyết áp, hoặc hội chứng cai và tác dụng của một số loại thuốc khác là rất quan trọng

- Theo khuyến cáo của Hiệp hội Hồi sức nhi khoa về an thần giảm đau hiệu quả, cần phải:

+ Điều chỉnh yếu tố môi trường như tiếng ồn và ánh sáng trước khi dùng thuốc

+ Midazolam đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch để điều chỉnh liều thuốc an thần để đạt được mức độ an thần mong muốn trên từng bệnh nhi

+ Propofol tránh dùng truyền tĩnh mạch kéo dài lâu ngày tại các đơn vị hồi sức và nên giảm liều dần khi điều trị bằng Midazolam hoặc Morphin kéo dài trên 7 ngày

+ Có tất cả các dụng cụ cần thiết và đảm bảo các dụng cụ này hoạt động tốt trước khi bắt đầu dùng thuốc Nếu không thì chưa sử dụng thuốc

Thư viện ĐH Thăng Long

+ Phải biết các biến chứng nghiêm trọng có thể có của mỗi loại thuốc và luôn sẵn sàng xử lý nếu có biến chứng xảy ra

+ Phải bảo đảm người tiến hành và người phụ giúp (y tá, kỹ thuật viên…) luôn ở cùng bệnh nhi cho tới khi thủ thuật kết thúc

+ Phải giải th ch trước cho gia đình bệnh nhi các khả năng tai biến có thể có + Sử dụng liều thuốc tăng dần Đừng cố đạt được hiệu quả mong đợi ngay từ liều đầu

+ Nên chờ đủ thời gian để thuốc có tác dụng (ví dụ: 3 phút với opioid/ benzodiazepine) trước khi cho 1 liều khác hoặc bắt đầu thủ thuật

1.3 Thang điểm đánh giá mức độ an thần

1.3.1 Vai trò của thang điểm an thần, giảm đau

Các thang điểm an thần là công cụ dùng để đánh giá ch nh xác tình trạng mức độ an thần hiện tại của bệnh nhi tại thời điểm thăm khám Việc sử dụng thang điểm an thần cũng là để thống nhất mức độ an thần bệnh nhi được đánh giá giữa bác sĩ và y tá điều dưỡng chăm sóc, nhằm giảm thời gian thở máy, giảm thời gian nằm viện và chi phí y tế [9]

1.3.2 Tiêu chuẩn thang điểm an thần lý tưởng

Hiện nay có khoảng 35 loại thang điểm an thần đã được xây dựng, phần lớn trong đó có nhiều thang điểm có đặc điểm tương tự nhau và nhiều thang điểm trong số này có độ tin cậy cũng như hiệu quả xác định mức độ an thần không cao Thang điểm lý tưởng nhất để đánh giá ch nh xác mức độ an thần cần phải được xây dựng sao cho các nhân viên y tế thực hiện các công việc khác nhau trong việc chăm sóc và điều trị bệnh nhi phải cùng sử dụng được một cách nhất quán nhất và việc sử dụng thang điểm này trong thực hành lâm sàng phải đơn giản, tiện dụng nhanh chóng, không tốn kém Các tiêu chuẩn ở các mức độ an thần khác nhau cần phải rõ ràng Đánh giá mức độ an thần phải ch nh xác, khách quan để giảm được thấp nhất liều thuốc cần sử dụng [155], [166]

1.3.3 Thang điểm Richmond Agitation - Sedadtion Scale

Thang điểm RASS (Richmond Agitation - Sedadtion Scale) được xây dựng và phát triển từ năm 2002 tại đại học Virginia Commonwealth thành phố

Richmond thủ phủ bang Virginia, Hoa K bởi một nhóm chuyên gia hồi sức cấp cứu bao gồm các bác sĩ, y tá và điều dưỡng trong đơn vị hồi sức tích cực và gây mê hồi sức, nhằm tạo ra một công cụ đánh giá an thần tối ưu Thang RASS bao gồm 10 điểm số phản ánh 10 mức kích thích hay an thần: điểm dương (+ 1 đến + 4) để xác định mức độ k ch th ch và điểm âm (− 1 đến − 5) là mức độ an thần, số điểm 0 là mức tỉnh táo bình thường của bệnh nhi Mỗi bệnh nhi được xác định một điểm duy nhất sau khi được kiểm tra qua các bước đánh giá liên tục bao gồm [18],[19]:

- Quan sát bệnh nhi qua nét mặt cử chỉ động tác cơ thể

- Quan sát đáp ứng của bệnh nhi với kích thích bằng lời nói (gọi tên bệnh nhi, bảo bệnh nhi trả lời bằng cách chớp nháy mắt, sử dụng thời gian duy trì cử động của mắt để phân độ sâu an thần và phân tách kích thích bằng lời nói với kích thích vật lý)

- Quan sát đánh giá đáp ứng của bệnh nhi với kích thích bằng vật lý (gây đau cho người bệnh như day ấn vào vùng ngực hay cấu véo tay chân)

Bảng 1.1 Thang điểm Richmond Agitation - Sedadtion Scale (RASS):

TIÊU CHÍ ĐIỂM Tỉnh và yên lặng

Chú ý tự nhiên với nhân viên y tế

1.3.4 Các bước đánh giá thang điểm RASS

Bước 1: Quan sát bệnh nhi Là bệnh nhi tỉnh táo và bình tĩnh (điểm 0)? Bước 2: Bệnh nhi có hành vi phù hợp với lo lắng hoặc kích thích không? Đánh giá điểm 1 đến +4 bằng các tiêu ch được liệt kê ở trên

Bước 3: Nếu bệnh nhi không tỉnh, nói lớn tiếng và bệnh nhi mở mắt và nhìn vào người nói Lặp lại một lần nếu cần thiết Có thể nhắc bệnh nhi tiếp tục nhìn vào người nói

Bệnh nhi mở mắt và giao tiếp bằng mắt, duy trì trong hơn 10 giây (điểm -1) Bệnh nhi mở mắt và giao tiếp bằng mắt, nhưng điều này không duy trì trong 10 giây (điểm -2)

Bệnh nhi có bất k chuyển động nào để đáp ứng với giọng nói, ngoại trừ giao tiếp bằng mắt (điểm -3)

Bước 4: Nếu bệnh nhi không đáp ứng với giọng nói, kích thích thể chất bệnh nhi bằng cách lắc vai và sau đó cọ xát xương ức nếu không có phản ứng

Bệnh nhi có bất k chuyển động nào đến kích thích thể chất (điểm - 4) Bệnh nhi không phản ứng với kích thích bằng giọng nói, vận động (điểm -5)

1.3.5 Giá trị và độ tin cậy của thang điểm RASS

Thang RASS đã được kiểm chứng độ tin cậy trong nhiều đơn vị chăm sóc và hồi sức tích cực Thống nhất được điểm mức độ an thần khi đánh giá bệnh nhi giữa điều dưỡng với bác sĩ điều trị, và giúp người điều dưỡng chỉnh liều thuốc an thần phù hợp theo mức độ an thần mục tiêu Theo Vasilevskis (2011) thang điểm RASS là một thang điểm hiệu quả để đánh giá an thần tại gường bệnh được sử dụng bởi điều dưỡng Một số nghiên cứu khác cũng nhận xét RASS là thước đo cung cấp những thông tin đáng tin cậy để chuẩn hoá mức độ an thần và hướng dẫn chỉnh liều thuốc an thần phù hợp [9],[1919]

Thư viện ĐH Thăng Long

- Vấn đề với thang điểm RASS cũng như các thang đo mức độ an thần khác là cách đánh giá, cho điểm đều là dựa vào các quan sát mang t nh chủ quan của nhân viên y tế thông qua phản ứng của bệnh nhi với k ch th ch bằng giọng nói hoặc bằng k ch th ch đau Khi bệnh nhi dùng các thuốc ức chế thần kinh cơ, bệnh nhi có rối loạn tâm thần, hoặc được gây mê sâu, việc sử dụng các thang điểm này còn hạn chế Do đó, những thay đổi về hoạt động chức năng thần kinh của não bộ thông qua hình ảnh điện não đồ cũng được sử dụng trong gây mê hồi sức, đã được nghiên cứu t ch cực và ứng dụng trong đánh giá theo dõi mức độ an thần bệnh nhi hồi sức cấp cứu

1.4 Hội chứng cai và biểu hiện lâm sàng [20], [21], [22]

1.4.1 Biểu hiện của hội chứng cai

Khi sử dụng liên tục trong khoảng thời gian trên 5 ngày, hoặc trong khoảng thời gian ngắn hơn với tốc độ truyền cao hoặc liều cao tiêm tĩnh mạch thường xuyên, tình trạng phụ thuộc thuốc do điều trị sẽ tiến triển và dẫn đến lệ thuộc vào các thuốc này Do đó, việc ngừng đột ngột hoặc giảm liều các thuốc này có thể gây ra hội chứng cai

Nhiều dấu hiệu và triệu chứng cai có thể giống các tình trạng khác, đặc biệt đối với trẻ em ở đơn vị điều trị tích cực Đây là một chẩn đoán loại trừ sau khi đánh giá các nguyên nhân khác dẫn đến các triệu chứng tương tự Sinh lý bệnh của các dấu hiệu và triệu chứng như nhịp tim nhanh, kích thích hoặc sốt có thể gây ra bởi an thần không đủ, nhiễm khuẩn huyết, bệnh lý tim mạch hoặc thần kinh, sảng cũng cần được xem xét

Bảng 1.2 Triệu chứng hội chứng cai [23]

Kích thích thần kinh trung ƣơng

Rối loạn tiêu hóa

Rối loạn thần kinh tự chủ

Opioid Tăng trương lực cơ Rùng mình

Thất điều

Vận động bất thường Đồng tử giãn (>4mm) Khóc thét

Nôn Ăn kém Tiêu chảy

Nhịp thở nhanh Ngáp

Hắt hơi

Tăng huyết áp Nổi vân

Benzodiazepine Rùng mình

Khóc không dỗ được Mặt nhăn nhó

Kích thích

Ảo giác thị giác, thính giác

Mất phương hướng Co giật

Kích thích / khóc Cáu kỉnh

Mất ngủ/ Rối loạn giấc ngủ

Múa vờn

Sốt

Vã mồ hôi Nhịp tim nhanh

Thư viện ĐH Thăng Long

Bảng 1.3 Tần suất các triệu chứng của hội chứng cai [23]

Nhóm mắc (%) Nhóm không mắc (%)

thường gặp còn lại của hội chứng cai cũng xảy ra ở 20% hoặc t hơn trong nhóm không có hội chứng cai (Bảng 1.2)

Các triệu chứng cai phát triển trong vòng 12 đến 24 giờ sau khi ngừng thuốc, tần suất xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng cao nhất vào ngày thứ 1 đến ngày thứ 6 của quá trình giảm liều, biểu hiện đạt đỉnh điểm trong vòng 72 giờ Việc cai thuốc an thần và giảm đau theo phác đồ sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ xuất hiện bệnh trong quá trình giảm liều thuốc và cung cấp phác đồ điều trị nếu các triệu chứng vẫn xảy ra kể cả khi đã giảm liều từ từ

1.4.2 Đánh giá hội chứng cai bằng thang điểm WAT-1

Có nhiều thang điểm được dùng chẩn đoán hội chứng cai, trong đó, thang điểm đánh giá hội chứng cai phiên bản 1 (Withdrawal Assessment Tool version 1: WAT–1) là một thang điểm có độ nhạy, độ đặc hiệu cao và được sử dụng rộng rãi WAT-1 được Frank và cộng sự giới thiệu lần đầu năm 2008 dựa trên thang điểm OBWS Trong một nghiên cứu tiến cứu của họ với 83 bệnh nhi hồi phục sau suy hô hấp được dùng opioid và benzodiazepine liên tục ít nhất 5 ngày, họ đã đánh giá 24 triệu chứng cai thường gặp nhất trong dữ liệu cơ sở của họ Trong phân tích, các triệu chứng không có giá trị và có mức độ liên quan thấp với hội chứng cai bị loại bỏ, cuối cùng tạo ra thang điểm WAT-1 gồm 11 mục Điểm WAT-1 ≥ 3 là một chỉ số dự đoán hội chứng cai có độ nhạy là 87% và độ đặc hiệu là 88% [12]

Thư viện ĐH Thăng Long

Bảng 1.4 Thang điểm WAT-1 [9]

Thông tin bệnh nhi trong 12 giờ trước

lặp lại

Không/nhẹ = 0 Trung bình/nặng = 1

>5 phút = 2

Tổng điểm (0-12)

Điểm WAT-1 được bắt đầu tính từ ngày đầu tiên của quá trình cai thuốc cho những bệnh nhi đã được dùng opioid ± benzodiazepine với liều duy trì hoặc

ngắt quãng mỗi 12 giờ Tiếp tục chấm điểm 2 lần mỗi ngày cho đến 72h sau liều an thần giảm đau cuối cùng

WAT-1 bao gồm 11 mục (tối đa 12 điểm) đánh giá bệnh nhi qua 4 giai đoạn gồm: (1) đánh giá hồ sơ của bệnh nhi trong 12 giờ trước, (2) quan sát trực tiếp bệnh nhi trong hai phút, (3) đánh giá bệnh nhi bằng cách sử dụng các kích th ch tăng dần để đánh giá mức độ ý thức, và (4) đánh giá sự phục hồi sau kích thích WAT-1 có thể được thiết kế để kết hợp việc đánh giá và chăm sóc bệnh nhi [21]

 Các thông tin từ bệnh nhi trong 12 giờ trước đánh giá (có thể hoàn

thành trước hoặc sau khi kích thích) gồm:

 Đi ngoài phân lỏng (Loose/ watery stool) :

→ Điểm 1: nếu có phân lỏng hoặc phân nhiều nước ghi nhận trong 12h trước → Điểm 0: nếu không có dấu hiệu nào

 Nôn/ nôn khan (Vomiting/ wretching/ gagging):

→ Điểm 1: nếu có bất k dấu hiệu nôn, buồn nôn, nôn khan ghi nhận trong 12h trước

→ Điểm 0: nếu không có các ghi nhận trên  Nhiệt độ >37,8C:

→ Điểm 1: nếu bệnh nhi có nhiệt độ ghi nhận > 37,8C trong 12h trước → Điểm 0: nếu không có các ghi nhận trên

 Đánh giá trước kích thích 2 phút:

 Trạng thái tinh thần (State):

→ Điểm 1: nếu trẻ tỉnh và lo lắng, bồn chồn (SBS ≥ +1) quan sát trong 2 phút trước khi kích thích

→ Điểm 0: nếu trẻ thức, tỉnh táo và giữ được bình tĩnh, có sự hợp tác  Rùng mình (Tremor):

→ Điểm 1: nếu rùng mình mức độ trung bình đến nặng quan sát được trong 2 phút trước khi kích thích

Thư viện ĐH Thăng Long

→ Điểm 0: nếu không có rùng mình (hoặc chỉ có rùng mình mức độ nhẹ, hoặc không liên tục)

→ Điểm 0: nếu không có (hoặc chỉ mức độ nhẹ) tình trạng mất phối hợp động tác và các hành động lặp đi lặp lại

 Ngáp và hắt hơi (Yawning or sneezing):

→ Điểm 1: nếu có nhiều hơn 1 lần ngáp hoặc hắt hơi trong 2 phút trước kích thích

→ Điểm 0: nếu có 0 hoặc 1 lần ngáp hoặc hắt hơi

 Quan sát trong 1 phút kích thích:

 Giật mình khi chạm (Startle to touch):

→ Điểm 1: nếu giật mình mức độ trung bình đến nặng xảy ra khi chạm vào trẻ trong lúc kích thích

→ Điểm 0: nếu không có giật mình (hoặc mức độ nhẹ)  Trương lực cơ (Muscla tone):

→ Điểm 1: nếu trương lực cơ tăng trong quá trình k ch th ch

→ Điểm 0: nếu trương lực cơ bình thường

 Bình tĩnh trở lại sau khi kích thích (Post-stimulus recovery)

 Thời gian bình tĩnh trở lại sau kích thích (SBS ≤ 0):

→ Điểm 2: nếu thời gian bình tĩnh trở lại > 5 phút sau kích thích → Điểm 1: nếu thời gian bình tĩnh trở lại từ 2 đến 5 phút sau kích thích

→ Điểm 0: nếu thời gian bình tĩnh trở lại < 2 phút sau kích thích

Thang điểm WAT -1 được đánh giá cùng với Thang điểm SBS (State Behavior Scale) ít nhất 1 lần trong 12 giờ để đánh giá trạng thái tinh thần của trẻ

(phụ lục IV, thang điểm SBS) [24]

SBS được đánh giá qua 7 triệu chứng: nỗ lực hô hấp/đáp ứng với thở máy, phản xạ ho, đáp ứng với kích thích, sự chú ý đến người chăm sóc, sự dung nạp thủ thuật điều trị, đáp ứng với vỗ về, cử động sau an ủi Người đánh giá k ch thích bệnh nhi tăng dần để gợi ra phản ứng của bệnh nhi Đầu tiên là kích thích bệnh nhi bằng giọng nói nhẹ nhàng, sau đó, nếu không có phản ứng thì kích thích bằng tiếp xúc Nếu vẫn không có phản ứng, thực hiện kích thích mạnh hơn như hút nội khí quản hoặc ấn giường móng tay < 5 giây Cuối cùng, bệnh nhi được đặt lại vị tr ban đầu, sau đó được an ủi bởi người đánh giá Đối với những bệnh nhi được giãn cơ, đau/k ch th chđược đánh giá là có khi nhịp tim hoặc huyết áp tăng ≥ 20% khi bị kích thích [24] Sau khi t nh điểm SBS, tổng điểm WAT-1 ≥ 3 được chẩn đoán hội chứng cai

1.5 Học thuyết điều dưỡng và ứng dụng trong chăm sóc người bệnh thở máy

1.5.1 Các học thuyết điều dưỡng [3] Học thuyết Nightingale

Florence Nightingale (1860) cho rằng: “Điều dưỡng là một nghệ thuật sử

dụng môi trường của người bệnh để hỗ trợ sự hồi phục của họ” Bà Nightingale

đưa ra mục tiêu của điều dưỡng: Làm cho các quá trình hồi phục của cơ thể trở nên dễ dàng hơn bằng cách tác động lên môi trường người bệnh Môi trường bao gồm: Sự thông khí trong lành, ánh sáng, sức nóng, sự sạch sẽ, yên tĩnh, vệ sinh cá nhân để lồng ghép vào điều dưỡng và điều trị (Nightingale,1969) Học thuyết này đến nay vẫn còn giá trị trong thực hành bệnh viện của điều dưỡng, đó là kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, việc quản lý các nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng, đề cao những vấn đề vệ sinh và sạch sẽ trong môi trường Áp dụng học

Thư viện ĐH Thăng Long

thuyết trong chăm sóc người bệnh thở máy nhằm mục đ ch kiểm soát các yếu tố nguy cơ của biến chứng do thở máy có dùng thuốc an thần, giảm đau

Học thuyết nhu cầu cơ bản của Henderson

Virginia Henderson (1960) xác định rằng: "Chức năng duy nhất của người điều dưỡng là hỗ trợ các hoạt động nâng cao hoặc hồi phục sức khỏe của ngựời bệnh hoặc người khỏe, hoặc cho cái chết được thanh thản mà mỗi cá thể có thể tự thực hiện nếu họ có sức khỏe, ý chí và kiến thức Giúp đỡ các cá thể sao cho họ đạt được sự độc lập càng sớm càng tốt" Theo Henderson chức năng nghề nghiệp của người điều dưỡng là chăm sóc và hỗ trợ người bệnh thực hiện các hoạt động hàng ngày (1973)

Henderson chỉ dẫn có 14 nhu cầu cơ bản cho người bệnh bao gồm các nhu cầu về: Hô hấp bình thường; Ăn uống đầy đủ; Chăm sóc bài tiết; Ngủ và nghỉ ngơi; Vận động và tư thế đúng; Mặc quần áo thích hợp; Duy trì nhiệt độ cơ thể; Vệ sinh cơ thể; Tránh nguy hiểm, an toàn; Được giao tiếp tốt; Tôn trọng tự do t n ngưỡng; Được tự chăm sóc, làm việc; Vui chơi và giải trí;

Như vậy, đối với chăm sóc người bệnh thở máy có dùng thuốc an thần, giảm đau thì người Điều dưỡng cần đánh giá và hỗ trợ 14 nhu cầu cơ bản của họ để đáp ứng và chăm sóc một cách đầy đủ, kịp thời, giúp người bệnh tránh được những biến chứng không đáng có

Học thuyết Orem về khả năng tự chăm sóc

Dorothea Orem’s (1971) xác định việc chăm sóc điều dưỡng cần nhấn mạnh về việc người bệnh tự chăm sóc Bà đưa ra 3 mức độ của tự chăm sóc:

- Phụ thuộc hoàn toàn: Người bệnh không có khả năng tự chăm sóc,

theo dõi và kiểm soát các hoạt động hàng ngày của mình phải nhờ vào điều dưỡng hoặc người chăm sóc trực tiếp cho họ

- Phụ thuộc một phần: Chăm sóc hỗ trợ khi người bệnh bị hạn chế về

việc tự chăm sóc, điều dưỡng cung cấp, giúp đỡ việc chăm sóc một phần cho họ

- Không cần phụ thuộc: Người bệnh tự mình hoàn toàn chăm sóc, điều

dưỡng hướng dẫn, tư vấn cho họ tự làm

Trong chăm sóc chăm sóc người bệnh thở máy có dùng thuốc an thần, giảm đau, người bệnh phụ thuộc hoàn toàn vào người điều dưỡng để đáp ứng các nhu cầu của bản thân họ

Học thuyết Newman và chăm sóc điều dưỡng:

Betty Newman (1995) xác định việc chăm sóc toàn diện con người Người điều dưỡng nhận định, quản l và đánh giá hệ thống khách hàng Hành động điều dưỡng gồm 3 mức độ:

- Phòng ngừa ban đầu (cấp I): Ngay khi con người phát hiện có vấn

đề liên quan nguy cơ bệnh tật, họ có thể có và cần được can thiệp ngay để không xảy ra vấn đề

- Phòng ngừa cấp II: khi người bệnh có những triệu chứng, dấu chứng

được phát hiện có bệnh, cần có kế hoạch sớm, không để bệnh nặng thêm

- Phòng ngừa cấp III: bệnh rõ ràng cần t ch cực điều trị không để bênh

tái phát và không để lại di chứng thông qua giáo dục sức khỏe cho người bệnh và hỗ trợ

1.5.2 Các vấn đề gặp ở người bệnh thở máy và các chăm sóc liên quan [1], [2], [8] * Theo dõi các thông số trên người bệnh:

Nhịp tim Huyết áp SpO2 Nhiệt độ

Kh máu động mạch

Tính chất đờm: nhiều, đục (có tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp) Dịch dạ dày

Nước tiểu (màu sắc, số lượng)

Các dẫn lưu khác: dẫn lưu màng phổi, màng tim, não thất…

Thư viện ĐH Thăng Long

* Kiểm soát và quản lý đau cho người bệnh

- Cho người bệnh nằm nghỉ ngơi tại giường, nhận định tình trạng đau - Xoay trở người bệnh thường xuyên và giúp người bệnh tư thế dễ chịu - Giải thích với gia đình tình trạng người bệnh thích nghi

- Thực hiện thuốc giảm đau cho người bệnh theo y lệnh - Lượng giá mức độ đau và nguyên nhân đau để xử trí

- Kiểm tra áp lực bóng chèn (cuff) của mở khí quản, nội khí quản

* Chăm sóc và theo dõi hoạt động của máy thở

- Kiểm tra các nguồn cung cấp cho máy thở: nguồn điện, nguồn ô xy, nguồn khí nén

- Kiểm tra hệ thống ống dẫn khí, hệ thống làm ẩm đường dẫn khí - Theo dõi các thông số trên máy thở, hệ thống báo động của máy thở

* Chăm sóc dinh dưỡng:

- Dinh dưỡng cho bệnh nhi chủ yếu ăn qua sonde dạ dày, một số trẻ được cho ăn sonde kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch đảm bảo dinh dưỡng Những trường hợp trẻ có bệnh lý đặc thù thì có chỉ định nhịn ăn hoàn toàn nuôi dưỡng tĩnh mạch (trẻ bị rối loạn chuyển hóa…)

- Theo dõi khả năng tiêu hóa, hấp thu dinh dưỡng của người bệnh

- Chế độ ăn cần cân bằng giữa chất đạm, chất béo và chất xơ, tránh táo bón

* Thực hiện y lệnh:

- Thực hiện thuốc tiêm, thuốc uống theo 5 đúng

- Thực hiện các y lệnh xét nghiệm kịp thời và chính xác

* Chăm sóc tinh thần, giảm stress:

Phòng điều trị cho trẻ thở máy cần được đảm bảo điều kiện ánh sáng, nhiệt độ, tiếng ồn thích hợp Bố, mẹ, người giám hộ nuôi trẻ được tư vấn giải thích tình hình sức khỏe hàng ngày, thông báo tình trạng bất thường ngay khi cần thiếthoặc khi họ còn băn khoăn trong quá trình điều trị của con.

* Chăm sóc da, vệ sinh thân thể:

Trẻ được thay ga, quần áo hàng ngày, được tắm nước, tắm khô (thường tắm khô cho trẻ lớn hoặc trẻ có tình trạng bệnh nặng ảnh hưởng huyết động)

* Tư vấn giáo dục sức khỏe:

- Đối với gia đình của người bệnh, khi thấy người thân sử dụng máy thở là một nỗi sợ Để người bệnh và thân nhân không còn lo lắng, điều dưỡng cần giải thích cho họ lý do cần phải đặt thở máy và kết quả tích cực của nó

* Theo dõi, chăm sóc dự phòng các nguy cơ khi thở máy:

- Tránh trào ngược dịch dạ dày, dịch hầu họng vào phổi:

Kiểm tra áp lực bóng chèn hàng ngày

Để người bệnh nằm đầu cao 300 (nếu không có chống chỉ định) Cho người bệnh ăn nhỏ giọt dạ dày, không quá 300 ml/bữa ăn

Khi có trào ngược dịch vào phổi: dẫn lưu tư thế hoặc soi hút phế quản bằng ống soi mềm:

Tiến hành mở màng phổi tối thiểu cấp cứu với ống dẫn lưu đủ lớn Nối với máy hút liên tục với áp lực 15 - 20cm H2O

Phải kiểm tra ống dẫn lưu hàng ngày phát hiện ống có bị gập hay tắc không

Thư viện ĐH Thăng Long

Hệ thống máy hút phải đảm bảo đủ kín, hoặt động tốt, nước trong bình dẫn lưu từ người bệnh ra phải được phải được theo dõi sát và đổ hàng ngày Nước trong bình để phát hiện có khí ra phải luôn luôn sạch

Để ống dẫn lưu đến khi hết khí, và sau 24 giờ thì kẹp lại rồi chụp XQ phổi kiểm tra, nếu đạt yêu cầu phổi nở hết -> rút ống dẫn lưu ra

- Viêm phổi liên quan đến thở máy

Biểu hiện: đờm đục, nhiều nới xuất hiện; nhịp tim nhanh; sốt hặc hạ nhiệt độ; bạch cầu tăng; Xquang phổi có hình ảnh tổn thương mới

Xét nghiệm dịch phế quản (soi tươi, cấy): để xác định vi khuẩn gây bệnh Cấy máu khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn huyết

Đánh giá lại các quá trình hút đờm, vệ sinh hệ thống dây, máy thở xem có đảm bảo vô khuẩn không

Dùng kháng sinh mạnh phổ rộng, kết hợp kháng sinh theo protocol

- Dự phòng viêm loét đường tiêu hoá:

Thực hiện y lệnh dùng thuốc giảm tiết dịch dạ dày: ức chế bơm proton, thuốc bọc dạ dày

- Dự phòng và chăm sóc vết loét do tỳ đè:

Thay đổi tư thế 3 giờ/lần: thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái (nếu không có chống chỉ định) để tránh t đè một chỗ lâu ngày Ngoài tác dụng chống loét, còn có tác dụng dự phòng xẹp phổi

Nếu tiên lượng người bệnh nằm lâu dài: cho người bệnh nằm đệm nước, đệm hơi có thay đổi vị tr bơm hơi tự động

Khi có biểu hiện đỏ da chỗ t đè: dùng synaren xoa lên chỗ t đè Khi đã có loét: vệ sinh, cắt lọc và thay băng vết loét hàng ngày

Dùng thuốc chống đông: Heparin có trọng lượng phân tử thấp Lovenox, Farxiparin…

- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc:

Các thuốc giảm đau, an thần có thể khiến người bệnh bị nghiện hoặc sảng Những tác dụng phụ này có thể tiếp tục ảnh hưởng đến người bệnh, ngay cả khi các thuốc này đã được dừng lại Nhân viên y tế cần cố gắng điều chỉnh liều lượng thuốc phù hợp với đáp ứng của người bệnh Mỗi cá thể có đáp ứng với thuốc ở mức độ khác nhau Nếu thuốc giãn cơ được sử dụng, cơ của người bệnh có thể vẫn còn yếu một thời gian sau khi dừng thuốc và sẽ hồi phục dần sau đó Một số t trường hợp, tình trạng yếu cơ có thể duy trì trong vài tuần đến vài tháng

1.6 Một số nghiên cứu về chăm sóc người bệnh thở máy có dùng thuốc giảm đau, an thần

1.6.1 Trên thế giới

Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc hội chứng cai ở những bệnh nhi chỉ sử dụng opioid hoặc benzodiazepine còn ít Hughes và cộng sự (1994) nghiên cứu trên 53 trẻ em bị bệnh nặng sử dụng midazolam để an thần, sau khi ngừng thuốc, khoảng 17% bệnh nhi xuất hiện các triệu chứng cai [22] Fonsmark và cộng sự (1999) theo dõi 40 trẻ sử dụng midazolam để an thần thở máy, sau khi dừng thuốc có 14 (35%) trẻ xuất hiện hội chứng cai [21] Nghiên cứu của Dominguez và cộng sự (2006) ở 29 trẻ được truyền lorazepam liên tục, sau cai thuốc có 7 trẻ (24%) biểu hiện hội chứng cai [25]

Đối với hội chứng cai ở bệnh nhi chỉ sử dụng opioid, Arnold và cộng sự (1990) nghiên cứu 37 trẻ sơ sinh được truyền fentanyl liên tục để giảm đau trong quá trình điều trị oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (Extracorporeal Membrane Oxygenation: ECMO), sau dừng fentanyl có 21 trẻ (57%) xuất hiện hội chứng cai [10] Katz và cộng sự (1994) cũng nghiên cứu trên 23 trẻ chỉ dùng fentanyl truyền liên tục để giảm đau khi ECMO, độ tuổi từ 1 tuần đến 22 tháng, trung bình 6 tháng tuổi, có 13 trong 23 trẻ (57%) mắc hội chứng cai sau dừng fentanyl và tỷ lệ mắc

Thư viện ĐH Thăng Long

đến 100% khi dùng liều fentanyl > 2,5 mg/kg hoặc truyền liên tục > 9 ngày [28] Trong một nghiên cứu tiến cứu năm 2013 của Fisher và cộng sự theo dõi 25 trẻ (tuổi trung bình 79 tháng) nhập PICU với các bệnh khác nhau, sử dụng opioid truyền liên tục ít nhất 5 ngày, sau khi ngừng thuốc được đánh giá bằng thang điểm đánh giá hội chứng cai WAT-1 (Withdrawal Assessment Tool version 1), có 11 trẻ (44%) mắc hội chứng cai [26], [27]

Tỷ lệ hội chứng cai thuốc hỗn hợp, sử dụng cả opioid và benzodiazepine để an thần giảm đau, được đánh giá trong một số nghiên cứu tiến cứu Trong nghiên cứu tiến cứu sử dụng công cụ WAT‐ 1 chẩn đoán hội chứng cai, Amigoni và cộng sự (2014) nghiên cứu 89 trẻ nhập PICU sử dụng an thần giảm đau trên 3 ngày ghi nhận 33 trẻ (37%) xuất hiện hội chứng cai [9] Trong nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm của Franck và cộng sự (2008) trên 126 trẻ dùng an thần giảm đau trên 5 ngày, sau dừng thuốc có 97 trẻ (77%) xuất hiện hội chứng cai với WAT-1 ≥ 3 [12] Một số nghiên cứu khác dùng công cụ WAT-1 chẩn đoán cũng có kết quả tỷ lệ hội chứng cai khoảng 37% đến 77% [23],[27]

1.6.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh thở máy được thực hiện tại nhiều đơn vị chăm sóc tích cực của các bệnh viện cho thấy vai trò quan trọng của người điều dưỡng

Nghiên cứu cắt ngang của Phan Thị Qu nh Hoa và cộng sự trên 135 người bệnh ngộ độc cấp có thở máy tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2020 cho thấy tỷ lệ người bệnh có kết quả chăm sóc tốt là 85,2% Người bệnh được chăm sóc vỗ rung liệu pháp hô hấp có khả năng kết quả chăm sóc tốt cao gấp 4,93 lần (OR=4,93, p<0,05) so với việc không thực hiện vỗ rung Chăm sóc cuff > 3 lần/ngày có khả năng kết quả chăm sóc tốt cao gấp 4,35 lần (OR=4,35, p<0,05) so với việc chăm sóc với tần suất dưới 3 lần/ngày (p<0,05) [5]

Nghiên cứu của Lê Huy Long và cộng sự (2022) nhận xét về kết quả chăm sóc người bệnh thở máy xâm nhập và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang cho thấy người bệnh được chăm sóc mũi, miệng, mắt đạt 79,3%,

người bệnh được chăm sóc đường thở tốt chiếm 82,3%, chăm sóc da và vùng đáy chậu chiếm 76,3%, chăm sóc máy thở và hệ thống dây dẫn chiếm 76,7% Các hoạt động chăm sóc tinh thần, giảm stress, tư vấn giáo dục sức khỏe chưa được chú trọng [6]

Nghiên cứu của Hồ Văn Thống và cộng sự (2021) nhận xét về kết quả chăm sóc người bệnh thở máy xâm nhập bị viêm phổi mắc phải và một số yếu tố liên quan tại Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng cho thấy người bệnh được xoay trở 2 lần/ngày đạt 99,6%, được để tư thế đúng chiếm 81,8%; người bệnh được chăm sóc răng miệng 2 lần/ngày chiếm 94,2%, chăm sóc dinh dưỡng được tư vấn đầy đủ chiếm 86,2%%, hệ thống dây dẫn được chăm sóc tốt chiếm 86,9% Hoạt động tư vấn giáo dục sức khỏe được thực hiện thường xuyên với 87,7% người bệnh và người nhà [7]

Trên trẻ sơ sinh, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thơm (2022) khi phân tích về kết quả chăm sóc trẻ sơ sinh thở máy xâm nhập tại Đơn vị Hồi sức tích cực – Khoa Sơ sinh, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh cho thấy hoạt động chăm sóc trẻ như đảm bảo thông số máy thở, thay đổi tư thế được thực hiện tốt với trên 97% ở mọi thời điểm, chăm sóc ống nội khí quản/mở khí quản thực hiện tốt chiếm 86,4%; 100% trẻ được nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và sau đó có đặt sonde dạ dày từ ngày 1 đến ngày 4, 85,4% trẻ được duy trì thân nhiệt ổn định [4]

Có thể thấy, đã có khá nhiều nghiên cứu về các hoạt động chăm sóc cho người bệnh thở máy Tuy nhiên, các nghiên cứu về theo dõi, đánh giá chăm sóc người bệnh sử dụng thuốc an thần, giảm đau ở đơn vị hồi sức trẻ em còn hạn chế, đặc biệt là cho tới thời điểm nghiên cứu này, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào công bố về tỷ lệ mắc hội chứng cai ở trẻ em mắc bệnh nặng phải thở máy

Thư viện ĐH Thăng Long

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhi điều trị tại khoa Điều trị tích cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương và cha/mẹ của bệnh nhi

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhi điều trị tại khoa Điều trị tích cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương với tiêu chuẩn: thở máy và được sử dụng thuốc an thần, giảm đau trong

trong thời gian nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ:

Loại trừ bệnh nhi: bại não, động kinh, liệt, sử dụng thuốc an thần giảm đau mạn tính, bệnh nhi ung thư hoặc bệnh nhi rối loạn hành vi nặng do bệnh não

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian từ tháng 9/2022 đến hết tháng 03/2023

Địa điểm: Khoa Điều trị t ch cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

n = Z21 - α/2

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu cần có

Z1 - α/2: Hệ số giới hạn tin cậy, giá trị Z thu được từ bảng Z tương ứng với giá trị α được chọn; α = 0,05  Z 1 - α/2 = 1,96

p = 37% là tỷ lệ bệnh nhi mắc hội chứng cai theo thống kê của Amigoni năm 2017 [9]

Với sai số mong muốn 7% (d = 0,07), thay vào công thức t nh được cỡ mẫu n = 182 Thực tế nghiên cứu chúng tôi có 230 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

2.5 Công cụ và phương tiện nghiên cứu

- Mẫu bệnh án nghiên cứu được xây dựng dựa trên tham khảo ý kiến của

các chuyên gia về Hồi sức tích cực Nhi khoa

- Thang điểm đánh giá mức độ an thần RASS, Thang điểm WAT-1 - Hồ sơ bệnh án điều trị và chăm sóc

2.6 Các bước tiến hành

- Bệnh nhi có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu

- Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhi nghiên cứu đã được hướng dẫn cách đánh

giá chăm sóc mức độ an thần giảm đau của bệnh nhi thở máy theo thang điểm RASS

- Trước khi sử dụng thuốc an thần và đánh giá mức độ an thần cần Điều dưỡng phải xem xét kết quả khám bệnh của Bác sĩ để loại bỏ các nguyên nhân gây kích thích, thở chống máy có thể khắc phục: tắc đờm, bí tiểu, tràn khí màng phổi, cài đặt thông số máy thở chưa hợp lý Những dấu hiệu bệnh nhi chống máy có thể là: kích thích hay các dấu hiệu thở chống máy Báo động một hoặc nhiều thông số cài đặt máy thở

- Đánh giá mức độ an thần của bệnh nhi bằng thang điểm RASS 1 Quan sát bệnh nhi: gồm

+ Tỉnh táo, bình tĩnh: điểm 0

+ Lo lắng hoặc bồn chồn: điểm từ + 1 đến + 4

2 Bệnh nhi không tỉnh, gọi tên bệnh nhi, bảo mở mắt

+ Mở mắt, biểu hiện giao tiếp, duy trì mở mắt được > 10 giây: điểm –1 + Mở mắt, biểu hiện giao tiếp, duy trì mở mắt được < 10 giây: điểm –2 + Chỉ có cử động cơ thể (trừ cử động của mắt): điểm – 3

3 Bệnh nhi không có bất cứ đáp ứng nào khi gọi hỏi thì gây kích day ấn lên vùng xương ức, tay, hoặc lắc vai của bệnh nhi:

Thư viện ĐH Thăng Long

+ Có cử động cơ thể: điểm – 4 + Không có cử động: điểm – 5

- Báo bác sĩ điều chỉnh tăng giảm liều thuốc để bệnh nhi thở theo máy với tu tình trạng bệnh nhi có thể duy trì an thần vừa đủ hoặc an thần sâu

+ An thần vừa đủ: điểm RASS = 0 đến - 3; + An thần sâu: điểm RASS = – 4 đến – 5;

+ Dấu hiệu nhận biết bệnh nhi thở theo máy: Bệnh nhi nằm yên, nhịp thở đồng bộ với nhịp thở của máy, tần số thở thích hợp

- Ghi lại kết quả điểm mức độ an thần bệnh nhi theo thang điểm RASS tại thời điểm bệnh nhi thở theo máy theo ngày

- Phỏng vấn và ghi lại các kết quả đánh giá mức độ an thần bệnh nhi theo thang điểm RASS của 01 điều dưỡng trực tiếp tham gia điều trị và chăm sóc bệnh nhi nghiên cứu (các nhân viên y tế được phỏng vấn sẽ không được biết điểm số của người khác và của nhà nghiên cứu)

- Ngừng theo dõi đánh giá mức độ an thần bệnh nhi nghiên cứu khi phải phối hợp thêm thuốc giãn cơ, bệnh nhi không còn duy trì thuốc an thần

2.7 Các biến số nghiên cứu:

nay

Bệnh lý hô hấp (viêm phế quản phổi, bệnh phổi mạn, ARDS, phù phổi, dị tật đường hô hấp)

Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn

STT TÊN BIẾN ĐƠN VỊ ĐỊNH NGHĨA

Suy tim (suy tim cấp, viêm cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim)

Rối loạn chuyển hóa + Khác

5 Chỉ định dùng an thần, giảm đau

Có/không Nhu cầu hỗ trợ hô hấp của bệnh nhi

6 Tình trạng thần kinh Theo tình trạng

AVPU

A (alert): Tỉnh táo

V (voice): Đáp ứng lời nói P (pain): Đáp ứng với đau U (unconscious): Hôn mê 7 Đặc điểm tuần hoàn Có sử dụng

vận mạch hay không

- Nhịp tim: lần/phút ghi nhận bằng chỉ số đo được trên monitoring - Huyết áp: mmHg ghi nhận bằng chỉ số đo được trên monitoring - ScvO2: tính bằng % lấy từ khí máu tĩnh mạch trung tâm

8 Số ngày dùng an thần

Ngày Số ngày bắt đầu dùng cho đến khi kết thúc an thần

9 Số ngày thở máy Ngày Tính từ khi bệnh nhi thở máy đến khi rút nội khí quản và không đặt lại NKQ hay mở canuyl

10 Số loại thuốc an thần, giảm đau đã dùng

Loại Tổng số loại thuốc an thần dùng trong cả một quá trình điều trị

Richmond Agitation - Sedadtion Scale (RASS)

Điểm Thang điểm Richmond Agitation - Sedadtion Scale (RASS) được phát triển tại trường đại học Virginia Commenwealth ở Richmond từ năm 2002 phụ lục bảng 1

Thư viện ĐH Thăng Long