Đặc điểm lâm sàng và tỷ lệ hội chứng cai ở trẻ thở máy có sử dụng thuốc an thần giảm đau tại khoa Điều trị tích cực nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương
MỤC LỤC
Một số khái niệm 1. Thuốc an thần
- Trong thông khí nhân tạo xậm nhập, việc sử dụng các thuốc an thần phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhi, tính chất, tác dụng, dược động học của từng loại thuốc (an toàn, dễ điều chỉnh, dễ sử dụng, tác dụng nhanh mạnh, êm dịu, ít tác dụng phụ, ít ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan, đặc biệt là tim mạch, gan, thận, não…) và việc đánh giá áp dụng sao cho vừa đạt được mục tiêu an thần tối ưu vừa phù hợp với tình trạng bệnh không làm xấu thêm kết cục của bệnh. Việc phát hiện nhanh chóng và điều trị kịp thời các nguyên nhân gây ra tình trạng k ch th ch như đau đớn, mê sảng, hạ đường huyết, thiếu ô xy máu, tụt huyết áp, hoặc hội chứng cai và tác dụng của một số loại thuốc khác là rất quan trọng.
Thang điểm đánh giá mức độ an thần
- Quan sát đáp ứng của bệnh nhi với kích thích bằng lời nói (gọi tên bệnh nhi, bảo bệnh nhi trả lời bằng cách chớp nháy mắt, sử dụng thời gian duy trì cử động của mắt để phân độ sâu an thần và phân tách kích thích bằng lời nói với kích thích vật lý). - Vấn đề với thang điểm RASS cũng như các thang đo mức độ an thần khác là cách đánh giá, cho điểm đều là dựa vào các quan sát mang t nh chủ quan của nhân viên y tế thông qua phản ứng của bệnh nhi với k ch th ch bằng giọng nói hoặc bằng k ch th ch đau.
Hội chứng cai và biểu hiện lâm sàng [20], [21], [22]
Do đó, những thay đổi về hoạt động chức năng thần kinh của não bộ thông qua hình ảnh điện não đồ cũng được sử dụng trong gây mê hồi sức, đó được nghiờn cứu t ch cực và ứng dụng trong đỏnh giỏ theo dừi mức độ an thần bệnh nhi hồi sức cấp cứu. Trong nghiên cứu của Linda, Frank cùng cộng sự (2004), sau khi đánh giá 693 bảng điểm OBWS (Opioid and Benzodiazepine Withdrawal Score) nhận định về các triệu chứng lâm sàng được thực hiện bởi các điều dưỡng, các triệu chứng của hội chứng cai thường gặp nhất (ở hơn 1/3 số bảng đánh giá) gồm tăng thân nhiệt >37,2C, mất ngủ, tiêu chảy, đồng tử giãn > 4mm, rùng mình [2323].
![Bảng 1.2. Triệu chứng hội chứng cai [23].](https://media.store123doc.com/figures/003/362/bang-trieu-chung-hoi-chung-cai-3362866.webp)
Học thuyết điều dưỡng và ứng dụng trong chăm sóc người bệnh thở máy
Virginia Henderson (1960) xác định rằng: "Chức năng duy nhất của người điều dưỡng là hỗ trợ các hoạt động nâng cao hoặc hồi phục sức khỏe của ngựời bệnh hoặc người khỏe, hoặc cho cái chết được thanh thản mà mỗi cá thể có thể tự thực hiện nếu họ có sức khỏe, ý chí và kiến thức. Henderson chỉ dẫn có 14 nhu cầu cơ bản cho người bệnh bao gồm các nhu cầu về: Hô hấp bình thường; Ăn uống đầy đủ; Chăm sóc bài tiết; Ngủ và nghỉ ngơi; Vận động và tư thế đúng; Mặc quần áo thích hợp; Duy trì nhiệt độ cơ thể; Vệ sinh cơ thể; Tránh nguy hiểm, an toàn; Được giao tiếp tốt; Tôn trọng tự do t n ngưỡng; Được tự chăm sóc, làm việc; Vui chơi và giải trí;.
Một số nghiên cứu về chăm sóc người bệnh thở máy có dùng thuốc giảm đau, an thần
Trong một nghiờn cứu tiến cứu năm 2013 của Fisher và cộng sự theo dừi 25 trẻ (tuổi trung bình 79 tháng) nhập PICU với các bệnh khác nhau, sử dụng opioid truyền liên tục ít nhất 5 ngày, sau khi ngừng thuốc được đánh giá bằng thang điểm đánh giá hội chứng cai WAT-1 (Withdrawal Assessment Tool version 1), có 11 trẻ (44%) mắc hội chứng cai [26], [27]. Trên trẻ sơ sinh, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thơm (2022) khi phân tích về kết quả chăm sóc trẻ sơ sinh thở máy xâm nhập tại Đơn vị Hồi sức tích cực – Khoa Sơ sinh, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh cho thấy hoạt động chăm sóc trẻ như đảm bảo thông số máy thở, thay đổi tư thế được thực hiện tốt với trên 97% ở mọi thời điểm, chăm sóc ống nội khí quản/mở khí quản thực hiện tốt chiếm 86,4%;.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Bệnh nhi điều trị tại khoa Điều trị tích cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương với tiêu chuẩn: thở máy và được sử dụng thuốc an thần, giảm đau trong trong thời gian nghiên cứu. Loại trừ bệnh nhi: bại não, động kinh, liệt, sử dụng thuốc an thần giảm đau mạn tính, bệnh nhi ung thư hoặc bệnh nhi rối loạn hành vi nặng do bệnh não.
Thiết kế nghiên cứu
Bệnh nhi điều trị tại khoa Điều trị tích cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương và cha/mẹ của bệnh nhi.
Các bước tiến hành
- Báo bác sĩ điều chỉnh tăng giảm liều thuốc để bệnh nhi thở theo máy với tu tình trạng bệnh nhi có thể duy trì an thần vừa đủ hoặc an thần sâu. - Phỏng vấn và ghi lại các kết quả đánh giá mức độ an thần bệnh nhi theo thang điểm RASS của 01 điều dưỡng trực tiếp tham gia điều trị và chăm sóc bệnh nhi nghiên cứu (các nhân viên y tế được phỏng vấn sẽ không được biết điểm số của người khác và của nhà nghiên cứu).
Các biến số nghiên cứu
- Loại thuốc giảm đau ch nh được dùng trước khi cai: các loại thuốc giảm đau ch nh được dùng trong quá trình điều trị bệnh nhi trước khi bắt đầu quá trình cai tại khoa Điều trị tích cực Nội khoa gồm có 2 loại fentanyl, morphine. - Thời gian dùng thuốc an thần, giảm đau trước khi cai: đơn vị tính bằng ngày, là thời gian tính từ ngày đầu tiên bắt đầu sử dụng thuốc an thần, giảm đau đến khi bắt đầu cai, kể cả thời gian bệnh nhi dùng thuốc trước khi chuyển đến Bệnh viện Nhi Trung ương.
Thu thập số liệu, theo dừi và đỏnh giỏ kết quả nghiờn cứu
- Loại thuốc an thần ch nh được dùng trước khi cai: là loại thuốc an thần ch nh được sử dụng trước khi bắt đầu cai, tại Khoa Điều trị tích cực Nội khoa chỉ sử dụng midazolam. - Liều t ch lũy của thuốc an thần: được tính bằng tổng liều thuốc an thần dùng hàng ngày trước khi bắt đầu cai, đơn vị mg/kg tương đương midazolam.
Đạo đức nghiên cứu
Xác định tỷ lệ hội chứng cai, phân tích yếu tố liên quan - Điều dưỡng đánh giá hội chứng cai theo thang điểm WAT–1 và phân tích một số yếu tố liên quan. - Trẻ được nhận định đặc điểm lâm sàng và thực hiện các hoạt động chăm sóc: chăm sóc dinh dưỡng, chăm sóc da và vệ sinh thân thể, chăm sóc dự phòng biến cố thở máy, dự phòng loét, chăm sóc tâm lý.
Đặc điểm lâm sàng của trẻ đang thở máy có dùng thuốc an thần
Nhận xét: Dinh dưỡng cho bệnh nhi chủ yếu ăn qua sonde chiếm tỉ lệ cao nhất 65,7%, nhóm ăn sonde kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh chiếm 29,6%, nhịn ăn hoàn toàn nuôi dưỡng tĩnh mạch chiếm tỉ lệ nhỏ chủ yếu thuộc nhóm rối loạn chuyển hóa chiếm 4,7%. Nhận xét: Trẻ được thay ga, quần áo hàng ngày nhóm tắm nước chủ yếu chiếm 77,8%, tắm khô thường được áp dụng cho trẻ lớn, tình trạng bệnh nặng ảnh hưởng huyết động chiếm tỉ lệ 22,2%.
Tỷ lệ mắc hội chứng cai trong điều trị và chăm sóc trẻ Bảng 3.14. Tỉ lệ mắc hội chứng cai theo lứa tuổi
Bố, mẹ, người giám hộ nuôi trẻ được tư vấn giải thích tình hình sức khỏe hàng ngày, thông báo tình trạng bất thường ngay khi cần thiết chiếm 80,4%. Nhận xét: Số bệnh nhimắc hội chứng cai có 76 bệnh nhi chiếm 33% tổng số lượt cai thuốc an thần giảm đau trong nghiên cứu.
Một số yếu tố liên quan đến hội chứng cai của bệnh nhi thở máy có dùng thuốc an thần
Nhận xét: Nhóm mắc hội chứng cai cần dùng fentanyl với liều lượng đỉnh cao hơn nhóm không mắc hội chứng cai, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,004). Nhận xét: Các bệnh nhi giảm an thần không tuân thủ phác đồ có nguy cơ mắc hội chứng cai gấp 50 lần so với nhóm giảm an thần tuân thủ phác đồ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của bệnh nhi trong nghiên cứu 1. Phân bố theo giới tính
Sự khác biệt này có thể do mức độ nặng của bệnh nhi khác nhau, mô hình bệnh tật khác nhau, trong nghiên cứu của Amigoni năm 2014 bệnh nhi nhập khoa chủ yếu là sau phẫu thuật tim còn kết quả của chúng tôi là những bệnh lý nội khoa do suy hô hấp, tổn thương phổi. Bên cạnh đó có một số gia đình là các ông bố đang phối hợp chăm sóc trẻ nên họ cũng cần có kiến thức để chia sẻ động viên với các bà mẹ, từ đó phối hợp hỗ trợ các bà mẹ khi cần, nhất là có thể giảm căng thẳng cho người mẹ về tình trạng bệnh nặng của trẻ.
Đặc điểm lâm sàng của trẻ đang thở máy có dùng thuốc an thần 1. Biểu hiện lâm sàng
Kết quả này phản ánh thực tế các bà mẹ thường là người trực tiếp nuôi dưỡng trẻ, nắm được tình trạng bệnh của con nhất nên bác sĩ khai thác tình trạng bệnh và điều dưỡng tư vấn chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng cho người thân thì họ là phù hợp. Thuốc lý tưởng an thần giảm đau khi đạt tác dụng nhanh và tỉnh lại nhanh, có thời gian tác dụng mong muốn, dễ dàng điều chỉnh liều, ít tác dụng phụ hô hấp, tim mạch, không ảnh hưởng chức năng gan thận, không tương tác với các thuốc khác, khoảng cách nồng độ điều trị lớn [20].
Kết quả chăm súc và theo dừi bệnh nhi thở mỏy cú dựng an thần, giảm đau
Cùng với công tác phòng chống nhiễm khuẩn tại các đơn vị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương và công tác đánh giá gói dự phòng biến cố thở máy (VAE) thì việc đào tạo hướng dẫn cho điều dưỡng đánh giá đáp ứng an thần rất quan trọng trong cụng tỏc theo dừi và chăm súc người bệnh tại PICU để phũng cỏc biến chứng xảy ra với bệnh nhi. Ngoài vai trò ch nh là xác định mức độ an thần người bệnh nhanh chóng dễ dàng ch nh xác để căn chỉnh liều lượng thuốc an thần theo mục tiêu an thần, phù hợp với tình trạng bệnh nhi, thì thang điểm RASS còn được sử dụng để phát hiện sớm mê sảng trong các đơn vị hồi sức đặc biệt ở bệnh nhi có đặt nội khí quản khi mà không có khám lâm sàng về tâm thần [28].
Hội chứng cai trong điều trị và chăm sóc trẻ
Nghiên cứu của Franck năm 2004 trên 15 trẻ thấy triệu chứng thường gặp nhất ở nhóm mắc hội chứng cai là tăng thân nhiệt (>37,20C) 81,5%, tuy nhiên triệu chứng này cũng thường gặp nhất ở nhóm không mắc hội chứng cai 67,9%, và ngưỡng nhiệt độ được đánh giá cũng thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi [23]. Nghiên cứu được thực hiện cách đây gần 30 năm, hội chứng cai t được biết đến trên lâm sàng, chưa có công cụ chẩn đoán có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, trẻ được dùng thuốc an thần giảm đau liều cao kéo dài, chưa có các biện pháp phòng hội chứng cai làm tỷ lệ chẩn đoán mắc hội chứng cai cao hơn.
Một số yếu tố liên quan đến hội chứng cai của trẻ thở máy có dùng an thần
Chẩn đoán nhập khoa điều trị tích cực của cả 2 nhóm mắc hội chứng cai và không mắc hội chứng cai thường gặp nhất là bệnh lý hô hấp như viêm phế quản phổi, bệnh phổi mạn, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển; chẩn đoán thường gặp tiếp theo là nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn. Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng các yếu tố nguy cơ của hội chứng cai ở trẻ em là tuổi nhỏ, thở máy, suy giảm nhận thức, bệnh tim bẩm sinh, suy gan, mức độ nghiêm trọng khi nhập viện, điều trị bằng thuốc vận mạch hoặc thuốc chống động kinh và thời gian nằm ICU lâu hơn 5 ngày [36].