BỆNH ÁN PHẪU THUẬT HÀM MẶT

Mô tả: - Gián đoạn xương BDOM, BNOM, cung tiếp trái - Gián đoạn xương thành trước xoang hoàm trái, trụ gò má – hàm trên trái - Gián đoạn xương cành cao phải - Gián đoạn xương vùng góc hà

Trường Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Khoa Răng Hàm Mặt

Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt

BỆNH ÁN PHẪU THUẬT HÀM MẶT

HỌC VIÊN: NGUYỄN THỊ CHIÊN LỚP CKI 2018 – 2020

1 Đánh giá tổng trạng và các dấu hiệu sinh tồn

- Tổng trạng chung: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 86 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 18 lần/phút

- Cân nặng: 49 kg Chiều cao: 1m58 BMI: 19.6

2 Các cơ quan khác

- Thần kinh: chưa ghi nhận bệnh lý

- Tuần hoàn: Tim đều

- Hô hấp: Phổi trong

- Tiêu hóa: Bụng mềm

- Mắt: chưa ghi nhận bệnh lý

- Tai-mũi-họng: chưa ghi nhận bệnh lý

- Xương khớp: chưa ghi nhận bệnh lý

3 Khám lâm sàng

3.1 Khám ngoài mặt

- Mặt không cân xứng: Lép má trái

- Bầm tím mắt phải, má trái, vết xây xát vùng dưới cằm trái

- Gián đoạn và đau chói BNOM trái, BDOM trái, lõm phía gần cung tiếp trái

- Sờ thấy đau chói bờ dưới XHD trái, cành cao phải

- Sờ vùng khớp thái dương hàm 2 bên bình thường, không đau

- Lắc: Không ghi nhận sự di động bất thường của khối XHT

- Song thị (-)

- Không tê bì vùng môi trên, má trái

3.2 Khám trong miệng

- Há miệng hạn chế, há khoảng ≈ 25mm

- Khớp cắn sai Chạm sớm bên phải

- Không mất răng do chấn thương

- Còn chân răng 15, 25

- Không có di động qua cung răng

Sơ đồ răng:

Mô tả:

- Gián đoạn xương BDOM, BNOM, cung tiếp trái

- Gián đoạn xương thành trước xoang hoàm trái, trụ gò má – hàm trên trái

- Gián đoạn xương cành cao phải

- Gián đoạn xương vùng góc hàm trái

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 20 tuổi, nhập viện vì chấn thương hàm mặt do tai nạn sinh hoạt

đã loại trừ chấn thương sọ não

❖ Khám lâm sàng ghi nhận:

- Lép má (T)

- Vết bầm tím mắt phải, má trái, vết xây xát vùng dưới cằm trái

- Gián đoạn và đau chói BNOM phải, BDOM phải, lõm phía gần cung tiếp phải

- Sờ thấy đau chói bờ dưới XHD trái, cành cao phải

- Sờ vùng khớp thái dương hàm 2 bên bình thường

- Lắc: Không ghi nhận sự di động bất thường của khối XHT

- Song thị (-)

- Không tê bì vùng môi trên, má trái

- Há miệng hạn chế ≈ 25mm

- Khớp cắn sai Chạm sớm bên phải

- Không mất răng do chấn thương

- Không có di động qua cung răng

❖ Cận lâm sàng:

- Gián đoạn xương BDOM, BNOM, cung tiếp trái

- Gián đoạn xương thành trước xoang hoàm trái, trụ gò má – hàm trên trái

- Gián đoạn xương cành cao phải

- Gián đoạn xương vùng góc hàm trái

VII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

- Gãy phức hợp gò má trái + cành cao phải + góc hàm trái

VIII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Gãy cành cao phải và gãy lồi cầu XHD phải

IX KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

1 Đề nghị kế hoạch điều trị:

- Kết hợp xương góc hàm trái + cành cao phải

- Nắn chỉnh xương phức hợp gò má trái + kết hợp xương trụ gò má – hàm trên

2 Kế hoạch điều trị thực tế của bệnh nhân:

XI THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ

1 Trước phẫu thuật:

- Sinh hóa: trong giới hạn bình thường

- Nước tiểu: bình thường

- X-quang phổi: tim phổi bình thường

3 Phẫu thuật: Tường trình phẫu thuật (09/06/2020)

✓ Gây mê nội khí quản

✓ Sát trùng ngoài da + trong miệng

✓ Gây tê co mạch tại chỗ vùng góc hàm trái và ngách hành lang hàm

trên trái

✓ Rạch niêm mạc vùng góc hàm trái, bóc tách vạt niêm mạc màng xương bộc lộ đường gãy vùng góc hàm trái Nắn chỉnh đường gãy về đúng giải phẫu, khớp cắn tiếp xúc tối đa Cố định xương gãy bằng 1

nẹp mini 5 lỗ + 4 vít 8mm

✓ Rạch ngách hành lang hàm trên trái từ R22-R26 Bóc tách, bộc lộ xương gãy thành trước xoang hàm trái Lấy bỏ 1 mảnh xương rời thành trước xoang kích thước #1x1cm Nắn chỉnh xương gò má trái bằng đường trong xoang, sau nắn chỉnh gò má 2 bên tương đối cân xứng, không còn gián đoạn BDOM, xương gài khá Bơm rửa xoang hàm trên trái Đặt 1 nẹp mini 6 lỗ + 4 vít mini 6mm tại trụ gò má –

hàm trên trái

✓ Bơm rửa vùng phẫu thuật

✓ Khâu đóng niêm mạc góc hàm trái và ngách hành lang hàm trên trái

bằng chỉ silk 3.0

✓ Cố định 2 hàm

Hình 1 Bóc tách bộc lộ đường gãy góc hàm

trái

Hình 2 Cố định đường gãy góc hàm bằng nẹp

Hình 3 Bộc lộ đường gãy thành trước

xoang hàm trên trái

Hình 4 Cố định trụ gò má- hàm trên bằng

nẹp

Hình 5: Kiểm tra sự cân xứng gò má 2 bên sau nắn chỉnh

✓ Axuka (amoxiciline + a clavulanic) 1,2g, 01 lọ x 02 lần/ngày (TMC)

✓ Dexamethasone 4mg, 01 ống x 02 lần/ngày (Tiêm bắp)

✓ Paracetamol 1g/100ml, 01 chai x 02 lần/ngày (truyền TM 80 giọt/phút) Ngày 10/06/2020:

❖ Lâm sàng:

- Vết mổ ngách hành lang hàm trên, góc hàm trái không rỉ dịch/máu

- Gò má 2 bên cân xứng

- khớp cắn đúng

Hình 8 khớp cắn sau mổ

Hình 9 Đánh giá lại sự cân xứng gò má 2 bên

❖ Chụp phim kiểm tra sau phẫu thuật:

Hình 10 Phim panorama

Hình 11 phim Waters Hình 12 Phim Hirzt

Hình 13 Phim Face

❖ Kết quả phim tia X:

- Còn gián đoạn xương tại các vị trí gãy

- Xoang hàm 2 bên sáng

- Gò má 2 bên cân xứng

- Phía gần cung tiếp trái hết lõm

- Có một nẹp mini 06 lỗ + 04 vít ở trụ gò má – hàm trên trái và một nẹp mini 5

lỗ + 4 vít góc hàm trái Cung cố định 2 hàm

Ngày 12/06/2020 bệnh nhân xuất viện

Toa thuốc xuất viện:

- Augmentine 500mg x 10 viên (ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên)

- α Chymotrypsin x 20 viên (Ngậm 02 lần/ngày, lần 02 viên)

- Paracetamol 500mg x 15 viên

XII BÀN LUẬN

- Chẩn đoán:

+ Trên hình ảnh 3D đường gãy XHD vùng góc hàm và phức hợp gò má trái

là rõ ràng, không cần chẩn đoán phân biệt

+ Hình ảnh gián đoạn XHD bên phải nằm trong ranh giới giữa lồi cầu và cành cao Nhưng nhận thấy đường gián đoạn xương nằm cao hơn điểm thấp nhất của khuyết Sigma thiên về phía mỏm vẹt nên được chẩn đoán là gãy

cành cao XHD

- Điều trị: gãy xương nếu được kết hợp xương vững chắc là điều kiện lý tưởng giúp lành thương tốt nhất

+ Đối với đường gãy góc hàm trái: 1 nẹp mini dọc theo đường chéo ngoài là

- Sau 1 tuần điều trị và theo dõi tại BV Chợ Rẫy bệnh nhân được chuyển tới bệnh viện Chỉnh hình và phục hồi chức năng 1A Lý ThườngKiệt theo dõi và điều trị gãy xương sườn

- Ngày 01/06/ 2020 bệnh nhân tới khám tại bệnh viện RHMTW TPHCM và nhập viện điều trị

4 Đánh giá tổng trạng và các dấu hiệu sinh tồn

- Tổng trạng chung: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 86 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút

- Cân nặng: 55 kg Chiều cao: 1m70 BMI: 19.03

5 Các cơ quan khác

- Thần kinh: Chưa ghi nhận bệnh lý

- Tuần hoàn: Tim đều

- Hô hấp: Phổi trong

- Tiêu hóa: Bụng mềm

- Mắt: Chưa ghi nhận bệnh lý

- Tai-mũi-họng: Chưa ghi nhận bệnh lý

- Xương khớp: Gãy xương sườn đã điều trị ổn

- Tiết niệu sinh dục: chưa ghi nhận bệnh lý

6 Khám lâm sàng chuyên khoa RHM

3.1 Khám ngoài mặt

- Còn Bầm tím nhẹ vùng mắt 2 bên, má 2 bên

- Vết thương đã lành vùng trán, má 2 bên, môi trên

- Vết xây sát vùng sống mũi đã lành

- Nhìn nghiêng: xẹp mũi

- Sờ thấy gián đoạn và đau chói BDOM 2 bên

- Sờ thấy gián đoạn vùng khớp trán mũi

- Sờ thấy đau chói và gián đoạn XHD vùng cằm

- Song thị (-)

- Da vùng má, môi trên 2 bên không tê bì

3.2 Khám trong miệng

- Trên các lát cắt ngang thấy:

+ Mờ xoang hàm trên 2 bên

+ Gián đoạn xương thành trước, thành ngoài, thành trong xoang hàm 2 bên

+ Gián đoạn dọc giữa xương hàm trên

+ Gián đoạn XHD vùng cằm

Trên lát cắt đứng ngang thấy:

+ Gián đoạn xương thành dưới, thành trong ổ mắt 2 bên, không thấy sa nhãn cầu

+ Gián đoạn xương thành trong, thành ngoài xoang hàm 2 bên + Mờ xoang hàm, xoang trán, xoang sàng 2 bên

- Trên các chiều thế dựng 3D thấy:

+ Gián đoạn xương BDOM, bờ trong ổ mắt 2 bên + Gián đoạn xương ở vùng khớp trán mũi

+ Gián đoạn xương các trụ xương mũi – hàm trên 2 bên, trụ gò má – hàm trên 2 bên

+ Gián đoạn xương dọc giữa XHT + Gián đoạn xương hàm dưới vùng cằm

- Sờ thấy gián đoạn và đau chói BDOM 2 bên

- Sờ thấy gián đoạn vùng khớp trán mũi

- Sờ thấy đau chói và gián đoạn XHD vùng cằm

- Song thị (-)

- Da vùng má, môi trên không tê bì

- Há miệng hạn chế, há khoảng 1 cm

- Lắc thấy di động khối xương hàm trên ít

- Di động bất thường qua cung răng giữa R11-21 và R31-41

- Khớp cắn sai (chạm sớm cung hàm bên phải và răng sau bên trái)

❖ Cận lâm sàng:

+ Gián đoạn xương BDOM 2 bên

+ Gián đoạn xương các trụ xương mũi – hàm trên 2 bên, trụ gò má – hàm trên 2 bên

+ Gián đoạn xương dọc giữa XHT

+ Gián đoạn xương hàm dưới vùng cằm

VII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

- Gãy XHT lefort I, II + dọc giữa XHT + NOE + XHD vùng cằm

VIII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Không

IX KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

1 Đề nghị kế hoạch điều trị:

- Kết hợp xương hàm trên 2 bên

- Kết hợp xương BDOM 2 bên

XI THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ

4 Trước phẫu thuật:

01/06/2020 – 08/06/2020

- Sử dụng thuốc: Bcomplex C 1v x 1 (uống)

5 Xét nghiệm cận lâm sàng đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật

- Nước tiểu: bình thường

- X-quang phổi: gãy cũ cung sườn 3,4,5 bên phải

6 Phẫu thuật: Tường trình phẫu thuật (09/06/2020)

✓ Gây mê nội khí quản

✓ Sát trùng ngoài da + trong miệng

✓ Gây tê co mạch tại chỗ vùng ngách hành lang hàm dưới vùng cằm

✓ Rạch niêm mạc vùng cằm, bóc tách, bộc lộ xương gãy

✓ Lấy bỏ mô xơ, nắn chỉnh xương gãy về giải phẫu gần đúng Cố định xương gãy bằng 2 nẹp mini 5 lỗ và 3 vít mini 8mm,1 vít maxi 8mm, 4 vít

mini 10mm

✓ Bơm rửa vùng phẫu thuật

✓ Khâu đóng niêm mạc vùng cằm bằng chỉ silk 3.0

✓ Cố định 2 hàm

Hình 14 Rạch và bộc lộ đường gãy Hình 15 Cố định đường gãy bằng 2 nẹp

+ 8 vít

Hình 16 Cố định 2 hàm bằng cung và chỉ thép, có sử dụng cây đè lưỡi hướng dẫn

khớp cắn

3 Theo dõi sau phẫu thuật

- Dùng thuốc theo y lệnh

✓ Axuka (amoxiciline + a clavulanic) 1,2g, 01 lọ x 02 lần/ngày (TMC)

✓ Dexamethasone 4mg, 01 ống x 02 lần/ngày (Tiêm bắp)

✓ Paracetamol 1g/100ml, 01 chai x 02 lần/ngày (truyền TM 80 giọt/phút) Ngày 10/06/2020:

❖ Kết quả phim tia X:

- Còn gián đoạn xương tại vị trí gãy

- Có 2 nẹp mini 5 lỗ + 8 vít vùng cằm

- Cung cố định 2 hàm

Ngày 12/06/2020 bệnh nhân xuất viện

Toa thuốc xuất viện:

- Augmentine 500mg x 10 viên (ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên)

- α Chymotrypsin x 20 viên (Ngậm 02 lần/ngày, lần 02 viên)

- Paracetamol 500mg x 15 viên

XII BÀN LUẬN

- Chẩn đoán:

+ Từ triệu chứng lâm sàng và hình ảnh cận lâm sàng thì chẩn đoán xác định

đã rõ ràng, không cần chẩn đoán phân biệt gì thêm

+ BN gãy lefort I, II 2 bên, thời gian sau chấn thương là hơn 1 tháng (từ ngày 6/5 – 9/6), nên việc lắc xương hàm trên khi khám lâm sàng không di động nhiều như hình thái gãy xương thể hiện trên phim X-quang

- Điều trị:

+ Thời gian sau chấn thương hơn 1 tháng, có sự lành thương xương thứ phát

=> lựa chọn phương pháp điều trị bảo tồn, không tiến hành kết hợp xương hàm trên Nhược điểm của phương pháp này là làm dài tầng mặt giữa và vẫn

có nguy cơ tạo khớp giả

Bệnh nhân không đi tái khám thường xuyên

Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân khai thấy đau, sau đó xuất hiện lỗ

dò có chảy dịch trắng đục ngách hành lang vùng răng 31-32 Tự dùng thuốc, không nhớ thuốc gì

Ngày 19/03/2020 bệnh nhân tới khám và nhập viện điều trị tại bệnh viện RHMTW

2 Tiền sử bệnh:

-Bản thân

Nang sừng XHD vùng răng 32-43 đã phẫu thuật năm 2016

-Gia đình

Chưa ghi nhận bất thường

-Tiền sử răng miệng

Chải răng 2 lần/ngày

Đã bọc mão kim loại R46 cách đây 2 năm

Trám các R18, 47, điều trị tủy R34 không rõ thời gian

IV KHÁM LÂM SÀNG (KHÁM BỆNH)

1 Đánh giá tổng trạng và các dấu hiệu sinh tồn

- Tổng trạng chung: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng

- Dấu hiệu sinh tồn

b Khám các tuyến nước bọt và mô mềm ngoài mặt

• Tuyến nước bọt mang tai 2 bên : bình thường

• Tuyến dưới hàm : bình thường

c Khám vùng cổ và các hạch liên quan không sờ thấy

d Khám cơ nhai và khớp thái dương hàm

• Khớp thái dương hàm vận động trơn tru, không đau, không há miệng hạn chế

• Khám vận động hàm dưới: đường vận động thẳng, biên độ há trong giới hạn bình thường

• Cơ nhai bình thường, không đau

2.2 Khám trong miệng

a Khám mô mềm trong khoang miệng

- Môi và niêm mạc bình thường

- Lưỡi bình thường

b Khám mô nha chu

- Tình trạng vệ sinh răng miệng trung bình

- Tình trạng vôi răng mảng bám: vôi răng, mảng bám ít

- Không có túi nha chu

c Khám răng:

❖ Sơ đồ răng:

d Khám khớp cắn

- Khớp cắn đúng

- Khớp cắn hạng I Angle bên (P), (T) (răng 6)

- Đường cong Wilson bình thường

- Đường cong Spee trái sâu hơn phải

2.3 Khám vùng tổn thương:

- Ngách hành lang hàm dưới vùng răng 31 - 41 có lỗ dò, hiện tại khám không thấy chảy dịch, chảy mủ

- Niêm mạc phủ bình thường, không đỏ, không sưng

- Sờ vùng ngách hành lang mặt ngoài có cảm giác lõm, bờ cứng chắc tròn đều kích thước # 1x1cm, ấn vùng lõm mật độ mềm, đau nhẹ

- Sờ mặt trong xương hàm dưới vùng r31-41 không sưng, không đau, dấu pingpong (-)

- Phim toàn cảnh: Đánh giá tổng quan răng, xương hàm, vị trí tổn thương

- Phim CT: xác định vị trí, kích thước, đậm độ tổn thương

6 Cận lâm sàng thực tế trên bệnh nhân:

- Phim toàn cảnh:

Mô tả:

+ Vùng thấu quang 1 hốc ở vùng cằm xương hàm dưới, hình bầu dục, mật độ khá đồng nhất, từ răng 42 đến răng 33 kích thước khoảng 2,5x2 cm bờ đều, không có viền cản quang xung quanh

+ Các chân răng từ 41-33 bị cắt ngang, diện cắt sắc (do phẫu thuật cắt u và cắt chóp răng lần trước), từ R42-33 đã điều trị nội nha Các chân răng không bị đẩy lệch

- CTscan:

- Trên các lát cắt ngang thấy tổn thương là 1 hốc thấu quang đồng nhất, hình bầu dục

- Ranh giới rõ, không phồng xương, mất bản xương phía ngoài

- Có các chân răng trong lòng của tổn thương (mũi tên vàng)

- Trên lát cắt đứng ngang thấy tổn thương 1 hốc bầu dục, mật

độ đồng nhất, các chân răng thò trong lòng tổn thương,

- Đường viền chân răng trong lòng tổn thương tròn, nhẵn

Lát cắt ở mặt phẳng đứng dọc (cửa sổ mô mềm) và phim dựng hình 3D cho thấy tổn thương có đậm độ giống của mô mềm, không có vách xương phía ngoài

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 44 tuổi, đến khám vì đau và xuất hiện lỗ dò ngách hành lang mặt ngoài răng 31-32 Có tiền sử nang sừng XHD vùng răng 32-32 đã phẫu

thuật cách đây 4 năm

Khám lâm sàng ghi nhận :

- Ngách hành lang hàm dưới vùng răng 31 - 41 có lỗ dò, hiện tại không thấy chảy dịch, chảy mủ

- Niêm mạc phủ bình thường, không đỏ, không sưng

- Sờ vùng ngách hành lang mặt ngoài có cảm giác lõm, bờ cứng chắc tròn đều kích thước # 1x1cm, ấn vùng lõm mật độ mềm, đau nhẹ

- Sờ mặt trong xương hàm dưới vùng r31-41 không sưng, không đau, dấu pingpong (-)

- Răng từ 42-34 chắc

Cận lâm sàng thấy:

- Vùng thấu quang 1 hốc ở vùng cằm xương hàm dưới, hình bầu dục, mật

độ khá đồng nhất, ranh giới rõ, từ răng 42 đến răng 33 kích thước khoảng 2,5x2 cm bờ đều, không có viền mỏng xơ cứng xương xung quanh

- Các chân răng từ 41-33 bị cắt ngang, diện cắt sắc (do phẫu thuật cắt u và cắt chóp răng lần trước), các chân răng không bị đẩy lệch

- Không có vỏ xương bản ngoài, không phồng xương Các chân răng thò trong lòng tổn thương

VII CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định:

Nang sừng tái phát

2 Biện luận và chẩn đoán phân biệt (cơ sở lý luận để đưa ra chẩn đoán

xác định)

Đặc điểm phù hợp Đặc điểm không phù hợp

Nang sừng tái phát - Thấu quang 1 hốc

- Đau (do chất sừng dò ra ngoài)

- Lan rộng theo chiều trước sau

- Chân răng tiêu ngót đều, nhẵn trong sang thương

- Tiền sử đã phẫu thuật khoét nang sừng tại vị trí sang thương

- Da, niêm mạc phủ bình thường

Tiền sử: Phẫu thuật