bệnh án tốt nghiệp bệnh học và phẫu thuật hàm mặt

Bệnh sử: Theo lời kể của bệnh nhân, bệnh nhân phát hiện có khối sưng vùng mang tai T hơn 30 năm trước, kích thước nhỏ, sờ cứng, di động rõ, không đau, không nóng đỏ, ăn uống bình thường.

BỆNH ÁN TỐT NGHIỆP BỆNH HỌC VÀ PHẪU THUẬT HÀM MẶT

Nhóm sinh viên :

1 Lê Thị Thu Huyền

2 Phạm Thị Hồng Nhung

3 Tô Thị Mai Thương

I HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: NGUYỄN VĂN KHANH

o Giới tính: Nam

o Tuổi: 65

o Dân tộc: Kinh

o Nghề nghiệp: Tự do

o Địa chỉ: Đoàn Lập - Tiên Lãng - Hải Phòng

o Khi cần báo tin: Vợ: Nguyễn Thị Thu - Sđt: 0378826742

o Ngày khám: 04/05/2023

II HỎI BỆNH:

1 Lý do đến khám:

Khối sưng vùng mang tai trái to lên nhiều

2 Bệnh sử:

Theo lời kể của bệnh nhân, bệnh nhân phát hiện có khối sưng vùng mang tai (T) hơn 30 năm trước, kích thước nhỏ, sờ cứng, di động rõ, không đau, không nóng đỏ, ăn uống bình thường Năm 2015 đi khám tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp vì khối sưng to hơn, được chẩn đoán : U lành tính tuyến nước bọt mang tai (T) Bệnh nhân lựa chọn không phẫu thuật

Một năm gần đây, bệnh nhân thấy khối sưng to lên nhanh, khô miệng, há miệng bình thường, ăn uống bình thường, ấn không đau, không nóng, không đỏ, không sốt, không tê bì Ngày nay, bệnh nhân muốn phẫu thuật cắt bỏ u tuyến nước bọt mang tai (T) => Nhập viện khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Tại khoa bệnh nhân được chẩn đoán: U lành tính tuyến nước bọt mang tai (T), được chỉ định phẫu thuật loại bỏ khối u và bảo tồn dây thần kinh VII

Hiện tại bệnh nhân khô miệng , ăn uống bình thường, không đau, không sốt, không tê bì

3 Tiền sử:

3.1

Bản thân

a Toàn thân - PT cắt bỏ u hắc tố da vùng mũi (T) năm

2014

- ĐTĐ nhiều năm điều trị đều

- Chưa phát hiện dị ứng

b Thói quen xấu - Hút thuốc lá

c Thói quen

vệ sinh răng

- Chải răng 2 lần/ngày

- Thời gian chải: 1 phút/lần

- Cách chải: chải xoay tròn lực vừa phải

- Không dùng chỉ tơ nha khoa, bàn chải

kẽ và nước súc miệng

- Không khám răng miệng định kỳ d.Tiền sử RHM U lành tính tuyến nước bọt mang tai (T) 2015

chưa phẫu thuật

3.2

Gia đình - Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

III KHÁM BỆNH:

Toàn thân :

- Bệnh nhân tỉnh táo

- Thể trạng trung bình

- Da, niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Mạch: 75 lần/phút

- Huyết áp: 130/80 mmHg

- Nhịp thở: 18 lần/phút

- Nhiệt độ: 36,7oC

Chuyên khoa :

A Khám ngoài miệng

1 Hình thái khuôn mặt: không cân đối 2 bên so với đường giữa, có khối sưng vùng mang tai (T)

2 Da mặt: da vùng khối sưng hơi căng, không tím không đỏ, không có lỗ dò, không nóng

- Có sẹo dài khoảng 4cm kéo dài từ vùng giữa sống mũi đến rãnh mũi má (T)

3 Rãnh mũi má: rõ, không sưng nề, không có lỗ rò, không sẹo

4 Tuyến nước bọt: không sưng, không đau, tiết nước bọt kém

5 Hạch dưới hàm: Không sờ thấy

6 Đường cười trung bình

7 Xương: Không biến dạng, không có điểm đau chói

8 Khớp thái dương hàm:

- Không sưng đau

- Lồi cầu 2 bên chuyển động đều, không có tiếng kêu khớp

- Chuyển động há, ngậm miệng bình thường

- Độ há, ngậm miệng: 3 khoát ngón tay BN

B Khám trong miệng

1 Khám mô mềm:

* Niêm mạc môi má, hành lang má, tiền đình bình thường

- Niêm mạc vòm miệng, sàn miệng, khẩu cái không sưng nề, không vết loét Có những vệt nước bọt trắng đặc quánh trên bề mặt niêm mạc

- Không có lỗ rò

* Lỗ đổ các ống tuyến nước bọt:

- Lỗ ống Sténon, Wharton không sưng, không đau

- Dịch tiết trong, tiết nước bọt hạn chế

* Phanh môi, phanh lưỡi:

- Phanh môi trên bám cao

- Phanh lưỡi, phanh má bình thường

2 Khám mô cứng:

1 Hình dạng cung răng:

- Cung trên: chữ U

- Cung dưới: chữ U

2 Số lượng R: 31

3 Độ cắn chìa: 2mm

Độ cắn phủ: 2 mm.

4 PL khớp cắn Angel:

- T: răng 3 : loại I, Răng 6: Loại I

- P: răng 3: loại I,Răng 6: Loại I

5 Mòn mặt nhai toàn hàm

6 Sâu mặt nhai R38; R18,R38,R48 mọc thẳng

7 Các răng còn lại không sâu, không vỡ, không lung lay, không đổi màu

3 Khám mô nha chu:

• Cao răng độ 3

• Mô lợi

- Màu sắc: lợi viền và nhú lợi nhợt màu, mất độ bóng

- Kích thước: bình thường

- Độ đàn hồi: lợi săn chắc

- Chảy máu: không chảy máu khi thăm khám rãnh lợi

• Rãnh lợi: 2mm

Cơ quan

- Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái

- T1, T2 đều, rõ

- Không phát hiện tiếng tim bệnh lí

- Lồng ngực hai bên cân đối

- RRPN rõ

- Rung thanh rõ

- Không ran

- Bụng mềm, không chướng

- Gan lách không sờ thấy

- THBH (-)

- Hai hố thận không đầy

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

- Cầu bàng quang (-)

- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau

V CẬN LÂM SÀNG:

-CTM: HC: 5,07T/l (bt), TC: 160 G/l (bt), BC: 9G/l (bt)

-HSM: Glucose máu: 5,5 mmol/l (bt), creatinine máu: 88,8 umol/l (bt)

AST: 29U/L(bt), ALT: 38 U/L (bt)

-XN nước tiểu: SG: 1,025 (bt); protein niệu, glucose niệu (-)

-X quang ngực thẳng: bình thường

-CLVT hàm mặt có tiêm thuốc cản quang: tuyến mang tai trái có khối tỉ trọng tổ chức, không đồng nhất,

kt 22x31mm

Hạch nhỏ vùng cổ 2 bên, đường kính lớn nhất 12mm

-> hình ảnh TD u tuyến mang tai trái

-Giải phẫu bệnh (chọc hút kim nhỏ): phiến đồ có tế bào biểu mô nhân tròn đều, bào tương rộng, đứng thành đám, hang, nền chất tiết, thoái hóa, rải rác lympho bào nhỏ, không thấy tế bào K-> hình ảnh u Warthin

- Giải phẫu bệnh khối u (sau phẫu thuật): bệnh phẩm gồm 2 khối kích thước 3cm và 7x5cm, diện cắt có khối vàng mềm, ranh giới rõ, kích thước khoảng 4cm Mảnh cắt thấy tế bào biểu mô trụ có nhân nhỏ

đứng thành hang đơn, có vùng tạo nang chứa chất tiết Mô đêm dày đặc các nang lympho Không thấy

tế bào K

VI Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 65 tuổi, vào viện vì khối sưng vùng mang tai T tăng lên nhanh

Qua hỏi và khám thấy:

Tiền sử: U tuyến nước bọt mang tai T chẩn đoán 2015 chưa phẫu thuật

Phẫu thuật U hắc tố da vùng mũi T+ rãnh mũi má T

Đái tháo đường phát hiện nhiều năm điều trị đều

Chưa phát hiện tiền sử dị ứng

Hút thuốc lá

HCNT : (-)

Cơ năng: khối sưng vùng mang tai T không đau, không sưng, không nóng đỏ, không rát, không tê bì Bệnh nhân há miệng bình thường, ăn uống bình thường

VI Tóm tắt bệnh án

Khám: mặt không cân đối qua đường giữa, khối sưng vùng mang tai T kích thước 6×4cm, ranh giới rõ, mật độ chắc, di động hạn chế, ấn không đau

Lỗ đổ ống Stenon, Wharton : Tiết nước bọt kém

Môi khô nứt nẻ, gai lưỡi teo, lưỡi trắng, bẩn

Mòn mặt nhai tất cả các răng

Cao răng độ 3

Sâu mặt nhai R38; R18, R38, R48 mọc thẳng

CLS: CTM, HSM, XN nước tiểu: bình thường

Chọc dò kim nhỏ: U Whartin

CLVT có tiêm thuốc cản quang: Tuyến mang tai T có khối tỉ trọng tổ chức, không đồng nhất , kích thước 22×31mm, sau tiêm ngấm thuốc không đồng nhất

Giải phẫu bệnh khối u (sau phẫu thuật): bệnh phẩm gồm 2 khối kích thước 3cm và 7x5cm, diện cắt

có khối vàng mềm, ranh giới rõ, kích thước khoảng 4cm Mảnh cắt thấy tế bào biểu mô trụ có nhân nhỏ đứng thành hang đơn, có vùng tạo nang chứa chất tiết Mô đêm dày đặc các nang lympho Không thấy

tế bào K

VI CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

U Warthin tuyến nước bọt mang tai (T);

Cao răng độ 3;

R38 sâu mặt nhai, mọc thẳng, R18, R48 mọc thẳng/ đái tháo đường

VII ĐIỀU TRỊ:

1.Điều trị tại chỗ:

A Phẫu thuật khối u tuyến nước bọt mang tai trái bảo toàn dây VII a) Quá trình phẫu thuật:

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản

- Chuẩn bị bộ dụng cụ phẫu thuật

- Đánh dấu đường rạch bằng bút

- Sát khuẩn vùng hàm mặt bằng Betadine

- Trải săng vô khuẩn bộc lộ phẫu trường

- Gây tê tại chỗ vùng mang tai trái

- Rạch da vùng mang tai trái theo đường rạch Redon mở rộng kéo dài từ bờ trên vành tai qua nắp tai tới

dái tai, vòng qua đằng sau phía trước cơ ức đòn chũm đến nếp lằn cổ

- Bóc tách, kéo vạt bộc lộ hoàn toàn tuyến mang tai trái, cố định mép vạt bằng chỉ khâu và panh cong

- Bóc tách dọc ống mang tai xuống, tìm và bộc lộ gốc dây thần kinh VII

Bóc tách, bộc lộ hoàn toàn,giải phóng dây thần kinh VII khỏi thuỳ nông của tuyến mang tai

- Bóc tách, cắt bỏ khối u tuyến mang tai trái

- Nhặt sạch, cắt bỏ toàn bộ thuỳ nông và một phần thuỳ sâu của tuyến mang tai, bảo tồn dây VII

- Rửa sạch, kiểm soát chảy máu bằng kẹp điện Bipolar và khâu thắt mạch máu

- Rửa sạch, đặt dẫn lưu kín và khâu đóng kín hoàn toàn phẫu trường theo các lớp giải phẫu

- Băng ép, tạo áp lực dẫn lưu

- Gửi bệnh phẩm làm mô bệnh học

b) Sau phẫu thuật:

Bệnh nhân được theo dõi dịch dẫn lưu và thay băng rửa vết thương Vết mổ không sưng nề, không chảy dịch, không nhiễm trùng

Ngày thứ 3 sau mổ bệnh nhân được tháo băng ép, khám phát hiện liệt dây VII

- Ngày thứ 5 sau mổ bệnh nhân được tháo dẫn lưu

Bệnh nhân xin ra viện

- Hẹn bệnh nhân sau 10 ngày quay lại cắt chỉ

Tư vấn điều trị vật lí trị liệu cải thiện/ phục hồi dây VII

B Điều trị tình trạng khô miệng của bệnh nhân:

Khuyên bệnh nhân uống đủ 2,5 lít nước/ ngày

Sử dụng Xylitol, ăn đồ chua, giảm stress

C Lấy cao răng, làm nhẵn bề mặt chân răng

D Tư vấn nhổ R18,38,48

2 Điều trị toàn thân

A Thuốc

- Ceftriaxone 1000mg*10 lọ, 1 lọ pha 10ml nước cất, ngày tiêm tĩnh mạch 2 lần ( sáng:1 lọ, chiều:1 lọ)

- Medcelore Injection*5 lọ, 1 lọ pha 5ml nước cất, ngày tiêm tĩnh mạch 1 lần ( sáng: 1 lọ)

- Paracetamol kabi 1000* 1 lọ, truyền tĩnh mạch 15 phút/lọ, truyền sau phẫu thuật

B Dinh dưỡng, nâng cao thể trạng

VIII TIÊN LƯỢNG:

- Tiên lượng gần: Xấu

- Tiên lượng xa: Xấu

• Liệt dây VII có phục hồi hoặc không phục hồi

• Theo dõi tái phát u tuyến nước bọt do không lấy bỏ hoàn toàn hết thuỳ sâu tuyến mang tai

• Theo dõi chuyển biến ác tính

IX PHÒNG BỆNH:

- Khuyên bệnh nhân cai thuốc lá

- Điều trị vật lí trị liệu cải thiện/ phục hồi dây VII

- Khám định kì 6 tháng/lần

- Lấy cao răng 6 tháng/lần

- Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng

- Dinh dưỡng, nâng cao thể trạng