CHUYÊN ĐỀ ĐỊNH HƯỚNG PHẪU THUẬT HÀM MẶT RĂNG NANH MỌC NGẦM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LIÊN BỘ MÔN NHỔ RĂNG - PHẪU THUẬT HÀM MẶT

NHÓM 4: Lê Hoàng Mỹ Duyên

Nguyễn Phương Thùy Dương

THUẬT NGỮ

- Impacted Canine: răng nanh ngầm - Primary canine : răng nanh sữa - Extraction : nhổ

- Deciduous tooth: răng sữa

- Permanent canine: răng nanh vĩnh viễn - Follicular cystic degeneration

- Odontogenic tumours: u do răng - Surgical exposure: phẫu thuật bộc lộ - Surgical removal: phẫu thuật loại bỏ

- Surgical repositioning: phẫu thuật tái định vị - Autotransplantation: tự cấy ghép

- Dental arch: cung răng

- Apically repositioned flap technique: phương pháp tái định vị vạt ở chóp - Tunnel Technique: kỹ thuật đường hầm

- Labially positioned canines: răng nanh mọc phía ngoài

- Alveolar crest: đỉnh xương ổ răng

- Aveolus: ổ răng - Nasal spine: gai mũi

- Buccal vestibule: tiền đình miệng - Braket: mắc cài

- Traction wire: dây kéo - Arch wire: dây cung

- Attached gingiva: nướu dính - Vertical incision: đường rạch dọc - Lateral incisor: răng cửa bên - The mesial side: phía giữa - The distal side: phía xa

- A horizontal incision: đường rạch ngang - Apical end:

- Palatal: khẩu cái

- Occlution: khớp cắn

- Maxillary sinus: xoang hàm trên - Antrum: xoang

- Gingival margin: nướu viền - Bur: mũi khoan

- Adequate bone

- Elevator: dụng cụ nâng xương, cây nạy

- A straight fissure bur: mũi khoan trụ đầu bằng có rãnh - Gauze: gạc thấm

- The nasopalatine vessels and nerve: thần kinh, mạch máu mũi khẩu cái - Cuspid : răng nanh

- Cortical plate: màng xương

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 Răng nanh hàm trên bên phải mọc ngầm Hình 2 Mô hình giai đoạn răng hỗn hợp

Hình 3 Phân loại răng nanh mọc ngầm theo Archer 1975 Hình 4 Răng nanh hàm trên mọc về phía môi

Hình 5 Răng nanh mọc ngầm phía khẩu cái

Hình 6 Răng nanh hàm trên bên phải ở vị trí trung gian

Hình 7 Răng nanh hàm trên phải mọc ngầm gần nền mũi và xoang hàm Hình 8 Răng nanh hàm trên phải nằm gần ổ mắt

Hình 9 Răng nanh hàm dưới mọc ngầm theo hướng thẳng đứng, dưới mào xương ổ Hình 10 Răng nanh hàm dưới mọc ngầm ở mỏm cằm và hướng ngang

Hình 11 Răng nanh hàm dưới mọc ngầm theo huớng nghiêng Hình 12 R32 – R34 bị ngoại tiêu do R33 mọc ngầm

Hình 13 Răng nanh hàm trên mọc lệch hai bên gây ra đẩy lệch và thưa các răng cửa Hình 14 Nang xương hàm dưới do răng nanh mọc ngầm

Hình 15 Khối u răng phát triển do răng nanh hàm trên mọc ngầm Hình 16 Khối phồng ở khẩu cái do răng nanh ngầm

Hình 17 Cung răng thiếu sự hiện diện của răng nanh

Hình 18 Răng nanh hàm trên mọc ngầm gây lệch lạc các răng cửa Hình 19 Xquang cận chóp răng nanh hàm trên mọc ngầm

Hình 20 Xquang mặt nhai khảo sát răng nanh hàm trên, hàm dưới mọc ngầm Hình 21 Xquang toàn cảnh khảo sát răng nanh mọc ngầm và các vấn đề liên quan Hình 22 Phim CT Conebeam khảo sát răng nanh hàm trên mọc ngầm

Hình 23 Phẫu thuật bộc lộ răng nanh ngầm phía khẩu cái

Hình 24 Bộc lộ răng nanh ngầm ở phía ngoài bằng cửa sổ phẫu thuật Hình 25 Phương pháp moc răng kín cho răng nanh ngầm ở phía ngoài

Hình 26 Phác họa sơ lươc phương pháp định vị vạt ở chóp để bộc lộ vị trí thân răng ở phía ngoài

Hình 27 Phẫu thuật giải phẫu của vùng răng nanh hàm trên Chú ý sự gần nhau của chân răng nanh ngầm và xoang hàm

Hình 28 Phác họa sơ lược các bước phẫu thuật loại bỏ răng nanh ngầm hàm trên ở phía khẩu cái

Hình 29 Lật vạt khẩu cái để bộc lộ răng nanh ngầm 2 bên ở phía khẩu cái Hình 30 Đường rạch để loại bỏ răng nanh ngầm mọc ở vị trí phía ngoài

Hình 31 Phác họa sơ lược phẫu thuật loại bỏ răng nanh ngầm hàm trên ở phía ngoài Hình 32 Lâm sàng và X-quang nhổ răng nanh mọc ngầm phía ngoài bằng phương pháp phẫu thuật: Răng nanh hàm trên bên phải dư

Hình 33 Minh họa các bước phẫu thuật nhổ răng nanh mọc ngầm có chân về phía môi và thân về phía khẩu cái

Hình 34 Giải phẫu vùng răng nanh hàm dưới

Hình 35.Sơ đồ phẫu thuật nhổ răng nanh hàm dưới mọc kẹt (a) Tạo vạt hình thang, (b) lật vạt và loại bỏ xương bằng mũi khoan

Hình 36 Lâm sàng và X-quang các bước phẫu thuật nhổ răng nanh mọc ngầm về phía môi.

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo quan điểm cổ điển, răng ngầm là những răng nằm lưu trong xương hàm khi đã quá tuổi mọc răng bình thường của nó, được bao bọc bởi túi răng và không có sự thông thương với khoang miệng Theo hiệp hội chỉnh hành hàm mặt Pháp

(SFODF), răng được cho là mọc ngầm khi túi mầm răng không có sự thông thương với khoang miệng sau khoảng 2 năm so với chu kỳ mọc răng bình thường (từ 11-12 tuổi) Trong số các răng ngầm, răng nanh ngầm chiếm tỷ lệ cao thứ 2 sau các răng cối lớn thứ ba hàm dưới, tỷ lệ trung bình có thể đến 2-3% dân số, thường gặp ở nữ gấp đôi nam.

Răng nanh mọc ngầm là một trong những vấn đề phổ biến trong phẫu thuật rặng miệng Bệnh nhân đến với các độ tuổi khác nhau và nhiều trường hợp phát hiện tình cờ Chẩn đoán và can thiệp sớm có thể tiết kiệm thời gian, chi phí và các biến chứng phức tạp ở bộ răng vĩnh viễn Việc điều trị lâm sàng này thường bao gồm phẫu thuật bộc lộ thân răng ngầm, sau đó là lực kéo chỉnh nha để hướng dẫn và nắn chỉnh nó vào cung răng Mất xương, tiêu chân răng và tụt nướu xung quanh răng được điều trị là một số biến chứng phổ biến nhất Cần có sự tương tác chặt chẽ giữ bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ chỉnh nha để có kế hoạch điều trị tối ưu, đạt được kết quả mong đợi Phẫu thuật nhổ răng có thể không phải là phương pháp điều trị tốt nhất trong mọi trường hợp và kế hoạch điều trị cụ thể sẽ phải được điều chỉnh phù hợp với tình trạng bệnh và nhu cầu của bệnh nhân Việc xác định vị trí răng nanh mọc ngầm dường như không còn là một thách thức nữa với sự ra đời của CBCT, trong các trường hợp được chỉ định.

II TỔNG QUAN

Răng nanh hàm trên là răng thường ngầm đứng thứ 2, sau răng cối lớn thứ ba hàm dưới Răng nanh mọc lệch xảy ra ở khoảng 2% dân số và phổ biến ở phụ nữ (gấp đôi so với nam giới) Tỷ lệ răng nanh ngầm ở hàm trên cao hơn gấp đôi so với ở hàm dưới Trong số tất cả các bệnh nhân có răng nanh hàm trên mọc ngầm, 8% xuất hiện tình trạng ngầm hai bên Khoảng 1/3 số răng nanh hàm trên ngầm nằm mặt ngoài và 2/3 nằm trong vòm miệng Răng nanh mọc ngầm có thể do nhiều yếu tố gây ra

Nguyên nhân chính xác của răng nanh hàm trên lệch về phía trong vẫn chưa được biết Kết quả nghiên cứu của Jacoby cho thấy 85% số răng nanh ngầm ở vòm miệng có đủ không gian để mọc lên, trong khi chỉ 17% số răng nanh mọc ngầm ở mặt ngoài có đủ

khoảng mọc Do đó, sự khác biệt về chiều dài cung hàm được cho là yếu tố căn

nguyên chính đối với răng nanh mọc ngầm ở mặt ngoài Một số yếu tố căn nguyên gây ra tình trạng răng nanh đã được đề xuất: cục bộ, hệ thống hoặc di truyền Chẩn đoán răng nanh mọc ngầm được thực hiện bằng thăm khám lâm sàng và chụp X quang.

Hướng mọc bình thường mà răng nanh hàm trên mọc có thể bị thay đổi do những thay đổi trong trình tự mọc răng ở hàm trên, và cũng do hạn chế kích thước cung hàm Điều cần thiết là chẩn đoán và điều trị sớm tình trạng này, để ngăn cản sự hình thành các biến chứng Một quy trình quản lý lý tưởng cho các răng nanh hàm trên vĩnh viễn mọc ngầm nên bao gồm phương pháp tiếp cận liên kết các chuyên khoa về phẫu thuật miệng và hàm mặt, nha chu và chỉnh nha.

Hình 1 Răng nanh hàm trên bên phải mọc ngầm

[Oral and Maxillofacial Surgery for the Clinician]

III NGUYÊN NHÂN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA RĂNG NANH MỌC NGẦM3.1 Nguyên nhân của răng nanh mọc ngầm

Mặc dù nguyên nhân chính xác khiến răng nanh hàm trên mọc ngầm vẫn chưa được biết, nhưng được xem xét ở phương diện đa yếu tố Các nguyên nhân chính liên

quan đến răng nanh hàm trên mọc ngầm bao gồm tốc độ tiêu chân răng sữa, chấn thương mầm răng sữa, gián đoạn trình tự mọc bình thường, thiếu khoảng trống, xoay mầm răng, đóng chóp chân răng sớm và răng nanh mọc ở bệnh nhân có khe hở Nguyên nhân thứ phát bao gồm các bệnh sốt, rối loạn nội tiết và thiếu Vitamin D Răng nanh mọc ngầm có thể đi kèm với các điều kiện khác.

Hình 2 Mô hình giai đoạn răng hỗn hợp

[F.2-13A, C Physiology and Occlusion, B Dental Anatomy]

Ngoại trừ răng cối lớn thứ ba, răng nanh hàm trên là một trong những răng mọc sau cùng Mầm răng cũng thường nằm sâu bên dưới và cần di chuyển một khoảng cách đáng kể trước khi mọc trong miệng.

Các yếu tố tại chỗ cũng có thể đóng vai trò tác động đến quá trình mọc răng nanh, và những yếu tố này bao gồm:

- Khoảng cách di chuyển từ khi còn là mầm răng đến khi mọc trong miệng dài hơn bình thường.

- Xương khẩu cái và niêm mạc dày, có thể cản trở việc mọc răng nanh hướng trong, hướng khẩu cái.

- Chân răng phát triển nhiều hơn là giảm áp lực mọc răng.

- Rối loạn ở răng nanh sữa có thể ảnh hưởng đến vị trí của răng nanh vĩnh viễn Điều này là do thân của răng nanh vĩnh viễn đang phát triển chỉ nằm ngang với đỉnh của chân răng nanh sữa.

- Răng nanh dễ bị ảnh hưởng bởi yếu tố môi trường hơn vì chúng là răng mọc sau cùng (trừ răng hàm thứ ba).

- Không gian mọc bị hạn chế do răng nanh mọc giữa các răng đã vào khớp cắn Răng cối thứ hai có thể cộng hưởng làm giảm khoảng trống hơn nữa.

- Răng nanh vĩnh viễn có chiều gần xa lớn hơn răng nanh sữa

3.2 Phân loại răng nanh hàm trên mọc ngầm

3.2.1 Phân loại sau được đề xuất bởi Archer (1975)

Loại I: Răng nanh ngầm ở khẩu cái: nằm ngang, nằm dọc, nằm nghiêngLoại II: Răng nanh ngầm ở phía môi: nằm ngang, nằm dọc, nằm nghiêng

Loại III: Răng nanh ngầm phía môi và vòm miệng - thân răng ở một bên và chân răng

ở bên kia.

Loại IV: Răng nanh ngầm nằm trong xương ổ răng (thường theo chiều dọc giữa răng

cửa và răng cối nhỏ thứ nhất)

Loại V: Răng nanh ở vùng mất răng hàm trên - Răng nanh ngầm có thể ở những vị trí

bất thường như mọc ngược.

Hình 3 Phân loại răng nanh mọc ngầm theo Archer 1975

[F.10.2E – C.10 – B.Minor Oral Surgical Procedures]

3.2.2 Phân loại của Field và Ackerman (1935)

Răng nanh hàm trên

- Phía môi: Thân răng nằm gần sát răng cửa về phía bản xương mặt ngoài

Hình 4 Răng nanh hàm trên mọc về phía môi

[Peck S, Peck L, Kataja M Site-specificity of tooth maxillary agenesis in subjects with canine malpositions Angle Orthod.1996;

- Vị trí trung gian: Thân răng nằm giữa răng cửa bên và răng cối nhỏ thứ nhất.Thân răng nằm phía môi, chân răng nằm phía khẩu cái hoặc ngược lại.

Hình 6 Răng nanh hàm trên bên phải ở vị trí trung gian

[Unit of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics, OHSC, PGIMER, Chandigarh] - Vị trí bất thường: mũi hoặc thành xoang hoặc dưới ổ mắt

Hình 7 Răng nanh hàm trên phải mọc ngầm gần nền mũi và xoang hàm

[Seminars in Orthodontics, Vol 16, Adrian Becker, Extreme Tooth Impaction and Its Resolution, Pages 222-233, Copyright (2010), with permission from Elsevier]

Hình 8 Răng nanh hàm trên phải nằm gần ổ mắt

[Dyna Albert (2022),A Rare Case of Unilateral Impacted Permanent Maxillary Canine Tooth in an Inverted Position]

Răng nanh hàm dưới

- Nghiêng môi: mọc thẳng đứng, xiên, nằm ngang

- Vị trí bất thường: dưới mào xương ổ, nằm về phía đối diện, nằm ở mỏm cằm

Hình 9 Răng nanh hàm dưới mọc ngầm theo hướng thẳng đứng, dưới mào xương ổ

[Alessio Danilo Inchingolo (2022),Orthodontic Surgical Treatment of Impacted Mandibular Canines: Systematic Review and Case Report]

Hình 10 Răng nanh hàm dưới mọc ngầm ở mỏm cằm và hướng ngang

[Akhilesh Kumar Singh (2019), Management of impacted transmigrated mandibular canine associated with dentigerous cyst: A surgical approach]

Hình 11 Răng nanh hàm dưới mọc ngầm theo huớng nghiêng

[The Journal of Contemporary Dental Practice, Volume 8, No 7, November 1st, 2007]

3.3 Các biến chứng có thể xảy ra do răng nanh mọc ngầm

3.3.1 Các răng kế cận bị nội tiêu hay ngoại tiêu.

Hình 12 R32 – R34 bị ngoại tiêu do R33 mọc ngầm

[The Journal of Contemporary Dental Practice, Volume 8, No 7, November 1st, 2007]

3.2.2 Thay đổi sự cong đều đặn của cung răng hoặc độ nghiêng của răng cửa bên

Hình 13 Răng nanh hàm trên mọc lệch hai bên gây ra đẩy lệch và thưa các răng cửa.

(a) Mặt trước, (b) Mặt nhai, (c) OPG cho thấy răng nanh bị ngầm

[Oral and Maxillofacial Surgery for the Clinician]

3.3.3 Hình thành u nang do răng.

Hình 14 Nang xương hàm dưới do răng nanh mọc ngầm

[Mei Liu (2018),Treatment for large adenomatoid odontogenic tumors]

3.3.4 Phát triển khối u răng.

Hình 15 Khối u răng phát triển do răng nanh hàm trên mọc ngầm

[C Stelea (2017), Impacted Canine Associated with Compound Odontoma]

IV CHẨN ĐOÁN VÀ CẬN LÂM SÀNG HỖ TRỢ4.1 Dấu chứng lâm sàng cho thấy răng nanh mọc ngầm

- Răng nanh sữa quá tuổi thay mà vẫn tồn tại và răng nanh vĩnh viễn không có trên cung răng.

- Không có chỗ phình ra ở phía môi của ụ nanh ở vùng răng nanh.

- Răng cửa bên mọc chậm, hoặc răng cửa bị nghiêng ra xa hoặc di chuyển - Mất sự sống hoặc di lệch của các răng cửa giữa, cửa bên

- Khối phồng ở các vị trí bất thường: khẩu cái, nền mũi, môi trên,…

Hình 16 Khối phồng ở khẩu cái do răng nanh ngầm

[Yassine Messaoudi (2013),[ontribution of 3D imaging using 3DNEO(®) software in surgical-orthodontic treatment of impacted teeth]

Hình 17 Cung răng thiếu sự hiện diện của răng nanh

[Marco Antonio Schroeder (2019),Orthodontic traction of impacted maxillary canines using segmented arch mechanics]

Hình 18 Răng nanh hàm trên mọc ngầm gây lệch lạc các răng cửa

[Aditi Gaur (2017), A case of ortho-surgical management of palatal canine impaction using K-9 Spring]

4.2 Cận lâm sàng hỗ trợ

Cận lâm sàng X-quang có thể bao gồm chụp X-quang quanh chóp khảo sát tại vị trí răng nanh, chụp X-quang mặt nhai, X-quang toàn cảnh, CBCT,…

Tuỳ vào tình trạng của bệnh nhân và đặc điểm răng mà bác sĩ xem xét chỉ định phương pháp chụp X-quang phù hợp.

Các đặc điểm trên phim tia X cần lưu ý:

- Vị trí ngoài-trong của răng nanh liên quan với răng đã mọc—hoặc là mặt ngoài, vòm miệng hoặc trên toàn bộ cung răng

- Trục răng nanh so với răng kế cận.

- Kích thước và hình dạng của răng, chân răng - Tình trạng của răng kế cận

- Vị trí và hướng của thân - chân răng so với các răng bên cạnh, - Sự hiện diện của u, nang (các bất thường liên quan răng ngầm)

Phim cận chóp

- Ưu điểm: đơn giản, dễ thực hiện và tiết kiệm chi phí Định khu ngay được vị trí răng nanh ngầm và các răng liên quan.

- Nhược điểm: giới hạn khoảng khảo sát nên có thể không khảo sát hết răng nanh ngầm trong những trường hợp mọc cao hoặc liên quan các cấu trúc giải phẫu phức tạp Đồng thời, Xquang cận chóp là phim 2 chiều nên không phản ánh được hiệu quả vị trí mọc ngầm của răng.

Hình 19 Xquang cận chóp răng nanh hàm trên mọc ngầm

[Adrian Becker (2015), Etiology of maxillary canine impaction,Vol.148,P557-567]

Phim mặt nhai

Phim mặt nhai thuờng được chỉ định khảo sát vòm miệng và sàn miệng để tìm răng dư, răng mọc ngầm và dị vật Ưu điểm của phim mặt nhai là phản ánh rõ rang các răng không nằm trên cung răng Là 1 trong những phim hiệu quả để khảo sát răng nanh mọc ngầm.

Hình 20 Xquang mặt nhai khảo sát răng nanh hàm trên, hàm dưới mọc ngầm

[Ali Aktan (2008), Unusual Cases of the Transmigrated Mandibular Canines]

Phim toàn cảnh

Kỹ thuật phóng đại phụ thuộc vào một nguyên tắc được gọi là 'biến dạng kích thước hình ảnh' Theo đó, đối với một 'tiêu điểm' nhất định khoảng cách phim, các vật thể ở xa phim sẽ bị phóng đại nhiều hơn so với các vật thể ở gần phim hơn Điều này đã được áp dụng bằng cách sử dụng OPG cho răng nanh mọc ngầm.

Trong OPG, nếu răng nanh trông to hơn so với các răng lân cận trong cung hàm hoặc răng nanh đối diện, dự đoán nó nằm gần ống răng cửa Nếu nó tương đối nhỏ, nó nằm xa ống hơn

Phương pháp này chỉ có thể áp dụng hiệu quả khi răng nanh không bị xoay, không chạm vào chân răng cửa và răng cửa không bị nghiêng

Ngoài ra, phim toàn cảnh còn khảo sát được các bệnh lý biến chứng mà răng ngầm gây ra trên diện rộng và khảo sát được cả hàm trên và hàm dưới.

Hình 21 Xquang toàn cảnh khảo sát răng nanh mọc ngầm và các vấn đề liên quan

[Ahmet Altan (2020), Radiographic Features and Treatment Strategies of Impacted Maxillary Canines]

CBCT

Chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT) đã được sử dụng để định vị răng nanh mọc ngầm ở những vị trí phức tạp (nền mũi, xoang hàm,…) giúp khảo sát toàn diện hơn Ưu điểm khác của CBCT là sử dụng bức xạ hình nón, liều bức xạ giảm đáng kể, cho độ phân giải cao và khảo sát được 3 chiều thế.

Hình 22 Phim CT Conebeam khảo sát răng nanh hàm trên mọc ngầm

[Randi Lynds Ihlis (2023), Cone beam computed tomography indications for interdisciplinary therapy planning of impacted canines]

V PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RĂNG NANH NGẦM

Răng nanh hàm trên mọc ngầm có thể được điều trị bằng nhiều kỹ thuật khác nhau Việc lựa chọn kỹ thuật sẽ phụ thuộc vào mức độ mọc ngầm, tuổi của bệnh nhân, giai đoạn hình thành mầm răng, bệnh lý toàn thân, tình trạng các răng liên quan, vị trí răng, nhu cầu chỉnh nha của bệnh nhân, cơ sở vật chất có sẵn, tình trạng thể chất của bệnh nhân:

Nhổ răng nanh sữa

Phương pháp này là hình thức điều trị chặn Nhổ răng sữa có thể được xem xét khi răng nanh vĩnh viễn hàm trên không sờ thấy ở vị trí bình thường của nó và kiểm tra X quang xác nhận sự hiện diện của răng nanh ngầm Tuy nhiên, phương pháp này sẽ