Trang 2 BỆNH ÁN NHỔ RĂNG TIỂU PHẪU THUẬT• I.. Bản thân:•Y khoa: Chưa ghi nhận bất thường.. Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn•Nha khoa:+ Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương/phẫu thuật hàm
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA RĂNG HÀM MẶT BỆNH ÁN PHẪU THUẬT MIỆNG Học viên: Đặng Nhật Quang MSSV: 22150111077 Lớp: CK1 -RHM 2022-2024 BỆNH ÁN NHỔ RĂNG TIỂU PHẪU THUẬT • I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên: NGUYỄN THỊ HÀ 2 Tuổi: 28 3 Giới tính: Nữ 4 Dân tộc: Kinh 5 Địa chỉ: 686, Xô Viết Nghệ Tĩnh, phường 25, quận Bình Thạnh TP HCM 6 Nghề nghiệp: Nhân viên 7 Ngày khám: 11/09/2023 • LÝ DO ĐẾN KHÁM Đau vùng răng khôn hàm dưới bên phải • II TIỀN SỬ • 1 Bản thân: • Y khoa: Chưa ghi nhận bất thường Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn • Nha khoa: + Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương/phẫu thuật hàm mặt • Thói quen: + Có thói quen kiểm tra vệ sinh răng miệng 6 tháng/lần + Thói quen vệ sinh răng miệng: • Chải răng ngày 2 lần buổi sáng và tối với bàn chải lông mềm và kem đánh răng, chải xoay tròn • Sử dụng nước súc miệng và chỉ nha khoa • 2 Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường • III BỆNH SỬ Bệnh nhân khai: Cách nhập viện cách nhập viện 04 ngày bệnh nhân thấy đau vùng răng góc hàm dưới bên phải, đau âm ỉ không thành cơn, không có sưng, có dịch mùi khó chịu, bệnh nhân chưa dùng thuốc gì Hiện tại tình trạng không đỡ nên bệnh nhân đến khoa phẫu thuật trong miệng bệnh viện Răng Hàm Mặt thành phố Hồ Chí Minh xin khám và điều trị • IV KHÁM LÂM SÀNG (08h30 ngày 11/09/2023) • 1 Tổng trạng • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng • Tổng trạng khá • Sinh hiệu: • Mạch 78 lần/phút • Nhiệt độ 37 độ C • HA = 120/70 mmHg • Nhịp thở: 20 lần/phút • Cân nặng: 48 Kg • 2 Các cơ quan Chưa phát hiện bệnh lý các cơ quan khác • 3 Khám chuyên khoa răng hàm mặt: 3.1 Ngoài mặt + Khuôn mặt tương đối cân xứng hai bên phải trái + Da niêm hồng, ấm, không sưng-sẹo-lỗ dò + Không chấn thương, không dị tật + Tuyến nước bọt và mô mềm ngoài mặt không sưng, không đau + Khớp thái dương hàm chưa ghi nhận bất thường + Vận động hàm dưới trơn tru, trong giới hạn bình thường + Hạch ngoại biên sờ không chạm 3.2 Trong miệng • Niêm mạc môi, má, lưỡi chưa ghi nhận bất thường Niêm mạc khẩu cái săn chắc, không lở loét • Niêm mạc sàn miệng, ngách hành lang hồng hào, không lỗ dò, sờ ấn không đau, không chảy dịch mủ • Vị trí bám thắng môi, thắng lưỡi, thắng má bình thường • Vận động lưỡi không bị hạn chế • Vệ sinh răng miệng khá: Nướu viền viêm, vôi răng vết dính ít, mảng bám ít giữa các răng • Khớp cắn hạng 1, răng chen chúc • Răng 18, 28 chưa nhìn thấy trên lâm sàng • Răng 38 chưa nhìn thấy trên lâm sàng • Răng 48 nghiêng gần, lộ 1 phần múi xa, thấp hơn mặt nhai răng 47, niêm mạc phủ không viêm, khe nướu chảy ít dịch vàng, sờ đau nhẹ Sơ đồ răng : • Sâu răng và mất răng theo sơ đồ răng: L.n Lt L.t L.n 8 7 6 54321 1 23 456 7 8 8 7 6 54321 1 23 456 7 8 L.g T T L.n S.n S.n M • S: răng sâu ( Sg: sâu phía gần, Sx: sâu phía xa, St: Sâu phía trong, Sn: sâu phía ngoài) • M: răng mất hoặc đã nhổ • Tr: răng đã trám • L: răng mọc lệch ( n: ngoài, g: gần, x: xa ) • V CẬN LÂM SÀNG Phim toàn cảnh: - R18 thấp hơn mặt nhai răng 17 - R28 thấp hơn mặt nhai răng 27 - R38 không hiện diện trên phim - R48 nghiêng gần 45 độ, thân răng phía xa nằm ngang mức mặt nhai răng 37, chân răng phân kì, chẽ chân răng thấp, chân răng phía xa cong, ống thần kinh hàm dưới liên tục - Xét nghiệm máu: kết quả xét nghiệm trong giới hạn cho phép thực hiện thủ thuật • VII TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nữ, 28 tuổi, đến khám vì đau răng khôn hàm dưới bên phải Khám lâm sàng: - Răng 48 nghiêng gần, lộ 1 phần đỉnh múi phía xa Cận lâm sàng: - R18 thấp hơn mặt nhai răng 17 - R28 thấp hơn mặt nhai răng 27 - R48 nghiêng gần 45 độ, thân răng phía xa nằm ngang mức mặt nhai răng 37, chân răng phân kì, chẽ chân răng thấp, chân răng phía xa cong, ống thần kinh hàm dưới liên tục • VIII CHẨN ĐOÁN • R18 loại B, thẳng (theo Pell-Gregory và Winter) • R28 loại B, thẳng (theo Pell-Gregory và Winter) • Răng 48 mọc kẹt, loại IIA, nghiêng gần 45 độ (theo Pell-Gregory và Winter) • IX CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: abcess nha chu R48 • X QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 1 Phương pháp điều trị: • Nhổ răng 18, 28 • Nhổ răng 48 tiểu phẫu thuật • Cạo vôi răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng • Tư vấn điều trị chỉnh nha • BN lựa chọn nhổ răng 48 2 Các giai đoạn điều trị: - 11/09/2023: nhập viện, làm xét nghiệm máu và xét nghiệm thường quy, chụp phim PANOREX • Nhổ răng 48 tiểu phẫu thuật: • Gây tê gai spix hàm dưới bên phải và gây tê tại chỗ đáy hành lang vùng R48 bằng Lidocaine 2% (1,5 ống) • Bộc lộ răng 48 Rạch tạo vạt tam giác vùng răng 47- 48 Bóc tách vạt màng xương bộc lộ răng 48 • Mở xương, chia cắt dọc trục răng 48 • Lấy răng ra từng phần • Bơm rửa ổ răng và nạo tổ chức viêm • Khâu đóng bằng chỉ Chromic Catgut 3.0 Hình ảnh trước và sau điều trị Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật • Cho BN cắn gạc • Dặn dò bệnh nhân sau nhổ răng • Kê toa thuốc: 1 Amoxicillin + Acid Clavulanic / 625mg 15 viên Uống 5 ngày: sáng 1, trưa 1, chiều 1 2 Prednisolone acetat / 5mg 12 viên Uống 3 ngày: sáng 2, trưa 2, chiều 0 3 Paracetamol (acetaminophen) / 500mg 9 viên Uống, viên nén sủi bọt, 5 ngày: sáng 1, trưa 1, tối 1 *Uống thuốc sau khi ăn no - 18/09/2023, tái khám, cắt chỉ Vết thương lành tốt • XI TIÊN LƯỢNG Khá