BÁO CÁO TIỂU LUẬN HỌC PHẦN PHẪU THUẬT TRONG MIỆNG SỬ DỤNG VẠT TRONG NHỔ RĂNG NGẦM HÀM DƯỚI

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC -♦ -♦ -♦ - BÁO CÁO TIỂU LUẬN HỌC PHẦN PHẪU THUẬT TRONG MIỆNG (Nội dung tiểu luận) SỬ DỤNG VẠT TRONG NHỔ RĂNG NGẦM HÀM DƯỚI Họ tên học viên: TĂNG VĂN NGỌC Lớp: CHK1 RHM Mã học viên: 21105032 Ngày sinh: 21/01/1994 Nơi sinh: DIỄN HẠNH- DIỄN CHÂU- NGHỆ AN ĐẶT VẤN ĐỀ Răng khôn hàm mọc cuối cung hàm khác mọc ổn định, độ tuổi trưởng thành 18-25 xương hàm gần khơng cịn phát triển nên thường bị kẹt, mọc lệch mọc ngầm Vì trình mọc hay gây biến chứng như: Viêm mô tế bào, sâu mặt xa 7, sâu hay tiêu xương nâng đỡ số 7, ngồi gặp đau dây thần kinh vùng đầu lan tỏa khu trú, gặp Phlegmon (viêm tấy lan tỏa), nặng gây nhiễm trùng huyết tử vong [1] Vấn đề nhổ bỏ RKHD mọc lệch, ngầm có nguy hay gây tai biến, biến chứng cần tiến hành sớm tốt Phẫu thuật khôn hàm nhiều khó khăn RKHD lệch, ngầm thường đa dạng vị trí, hình thể, kích thước, thường kẹt cành lên xương hàm ngầm sâu xương, mật độ xương ngày cứng chắc, chân bất thường số lượng hình thái, bệnh nhân há miệng hạn chế - Theo nghiên cứu Venta cho thấy 91% khôn hàm mọc lệch tuổi 20 [2] Theo Trần Tấn Tài đa số bệnh nhân nhổ khôn hàm mọc ngầm, lệch trẻ tuổi (29,38 ± 9,8) [3] Không nên nhổ RKHD muộn nhổ lứa tuổi muộn chân phát triển hoàn toàn, to, chân thường cong, canxi hóa cứng hơn, có nhiều đợt viêm nhiễm từ trước tình trạng sức khỏe Theo Osaki cộng nhận thấy người cao tuổi cịn giữ lại khơn khả nhiễm trùng vùng miệng cao từ tác giả đề xuất nên nhổ khôn từ tuổi trưởng thành [4] Độ tuổi 30 nghiên cứu (21,7%) cho thấy bệnh nhân đến nhổ muộn, đau có biến chứng nhiều lần khám chữa trị Công tác khám định kỳ phát sớm gặp nhiều khó khăn - Giới: Số bệnh nhân nam đến nhổ RKHD có tỷ lệcao nữ giới (nam 61,6%, nữ 38,4%), phù hợp với nghiên cứu tác giả nước khác Tác giả nước Lê Hữu Toàn thống kê 82 bệnh nhân: Nam chiếm tỷ lệ 51,21%; Nữ: 48,79% Các kết không thấy khác biệt tỷ lệ khôn hàm mọc lệch, mọc kẹt [5] Tác giả Đặng Thị Thắm nghiên cứu 100 bệnh nhân có kết luận tương tự khơng có khác biệt tỷ lệ khôn mọc lệch, ngầm nam nữ * Đặc điểm tư mọc khôn hàm Chúng dựa vào lâm sàng phim XQ để đánh giá tư lệch 138 bệnh nhân thấy có 80 nằm ngang chiếm tỷ lệ cao 58,0%, 80 lệch gần chiếm tỷ lệ 58,00%, có lệch xa chiếm tỷ lệ 4,3%, lệch má chiếm tỷ lệ 1,4%, có lệch lưỡi chiếm tỷ lệ 0,7% Trong nghiên cứu RKHD lệch gần chiếm tỷ lệ cao, phù hợp với nghiên cứu tác giả Lê Ngọc Thanh [6], mọc lệch má (8,4%), lệch lưỡi (3,6%), lệch gần (68,7%), lệch xa (4,8%), mọc ngầm (14,5%) * Đặc điểm độ sâu khôn hàm mọc lệch, ngầm so với hàm lớn thứ hai Vị trí khơn đóng vai trị quan trọng phẫu thuật, vị trí thấp khó phẫu thuật phải mở xương nhiều, vùng phẫu thuật hẹp, bị số cản trở nhiều Trong nghiên cứu chúng tôi, RKHD vị trí C chiếm tỷ lệ cao 63,04%, vị trí B nhiều thứ hai chiếm 31,88%, vị trí A2 chiếm 5,07% Kết tương tự nghiên cứu Vũ Đức Nguyện [7], ví trí A2 (4,6%), vị trí B (35,7%), vị trí C (60,7%) * Đặc điểm tương quan khoảng rộng xương Tương quan xương loại II nghiên cứu 92,0% cao hẳn nghiên cứu Lê Ngọc Thanh [6] 53%, Lê Bá Anh Đức [8] 34,62% Tạo vạt phía má phía lưỡi phẫu thuật RKHD Răng khơn thường nằm gần vách xương hơn, vách xương mỏng nhiều so với vách xương Khác biệt giải phẫu sở cho kỹ thuật nhổ khôn từ mặt cách sử dụng đục hay mũi khoan tạo đường vào nhổ khôn qua lối vào Kỹ thuật phẫu thuật nhổ khôn từ mặt đơn giản nhanh chóng, tỉ lệ tổn thương TK lưỡi cao đến mức khơng chấp nhận (2,9) Mặc dù có ghi nhận tổn thương tạm thời, cần phải lưu ý chèn ép hay làm rách TK ngun nhân gây thối hóa sợi trục Do đó, lý tưởng nên tránh tất thao tác ảnh hưởng TK hay khả gây tổn thương, việc kéo nhẹ thần kinh Thực tế, nghiên cứu tổng quan hồi cứu hệ thống xác nhận phương pháp tiếp cận phía lưỡi gây tổn thương TK lưỡi nhiều đáng kể so với cách tiếp cận phía ngồi (10) Trong số trường hợp gặp, TK lưỡi nằm mào xương phía xa dưới, phủ lên khơn mọc kẹt Đây vị trí nhiều nguy nhổ khơn, đường rạch cắt trúng hay làm rách thần kinh Do đó, nhà phẫu thuật khuyến cáo nên tránh rạch mào xương phía xa dưới, mà tạo đường rạch hướng niêm mạc má kéo dài theo hướng xa ngoài(5) Khi tiếp cận khơn theo đường vào phía má cần mở xương rộng so với phía trong, an tồn cho TK lưỡi Tuy nhiên, khơng bóc tách vạt làm hạn chế tầm nhìn phẫu thuật viên Để thuận lợi việc “bảo vệ” mơ mềm vách xương phía khoan xương cắt răng, dùng nhiều loại dụng cụ khác để banh giữ vạt Trước đây, số tác giả cho banh vạt rộng phía lưỡi tốt, làm tăng nguy tổn thương TK lưỡi tạm thời lại làm giảm nguy tổn thương TK vĩnh viễn.(10) Tuy nhiên, việc kéo vạt phía lưỡi dần xác định yếu tố nguy gây tổn thương TK lưỡi, nên khơng cịn dùng Nhằm tìm hiểu sâu tiến trình dịch tễ khơn hàm mọc ngầm yếu tố giải phẫu ảnh hưởng đến trình phẫu thuật loại bỏ khôn hạn chế tối đa biến chứng khơn xẩy Một yếu tố thiết kế vạt phẫu thuật nhổ hàm lớn thứ ba nhiều tranh cãi Chúng thực chuyên đề “các loại vạt sử dụng phẫu thuật nhổ hàm lớm thứ hàm ngầm” nhằm làm rõ hai vấn đề: 1) Dịch tễ học khôn yếu tố liên quan 2) So sánh Các loại vạt thiết kế phẫu thuật hàm ngầm Đại cương khôn ngầm hàm 1.1 Nguyên nhân 1.1.1 Ngun nhân - Có nang thân - Răng u - Là thừa - Sang chấn làm di lệch mầm - Chân cong vẹo 1.1.2 Nguyên nhân chỗ vùng lân cận Có nhiều yếu tố liên quan tới trình mọc như: Mầm răng, xương ổ răng, niêm mạc lợi, phát triển sọ mặt: * Mầm khơng có đủ yếu tố để mọc - Răng có hình thái bất thường: Bất thường thân chân mà nguyên nhân thường chấn thương trước - Độ dày lợi sừng hoá dày - Răng nằm vị trí bất thường nguyên nhân: + Nhổ sữa sớm, để sữa tồn thời hạn + Các kế bên nghiêng + Mất tương quan vị trí mầm vĩnh viễn mầm sữa trình mọc sữa - Q trình mọc bị rối loạn có thêm yếu tố phát triển U răng, thừa, nang quanh thân Những vật cản tạo lực cản, cản trở trình nở rộng buồng tủy, dẫn đến tình trạng vi xung huyết thoát huyết Hậu tạo vùng hoại tử nhỏ, vai trò nở rộng buồng tủy trình mọc bị đi, khả mọc bị giảm hay hoàn toàn * Do xương hàm Do thiếu chỗ cung răng, khơng tương xứng kích thước xương hàm Nhiễm trùng xương hàm bệnh viêm nhiễm trẻ em * Do lợi Ở vùng lợi dày, sừng hoá cản trở q trình mọc * Do phát triển hệ thống sọ mặt Do rối loạn phát triển sọ mặt, đặc biệt xương hàm dẫn đến thiếu chỗ mọc nguyên nhân làm cho RKHD mọc lệch, ngầm 1.1.3 Nguyên nhân toàn thân - Di truyền - Chủng tộc - Do dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt - Các bệnh: còi xương, suy dinh dưỡng, thiếu máu, lao, giang mai bẩm sinh, … 1.2 Phân loại RKHD mọc lệch, ngầm có nhiều cách phân loại, xếp Mục đích việc phân loại để tiên lượng vạch kế hoạch phẫu thuật cho loại cụ thể - Theo quan điểm Parant dựa vào kỹ thuật phẫu thuật phải sử dụng để phân loại - Theo Pell, Gregory Winter dựa vào lâm sàng Xquang để phân loại 1.2.1 Phân loại theo Winter - Răng khơn lệch gần góc, (đây loại lệch phổ biến nhất): Khi khơn nghiêng phía RHL thứ hai - Răng khơn lệch xa góc: Khi khôn nghiêng xa khỏi RHL thứ hai - Răng khôn nằm ngang: Khi khôn nằm ngang theo chiều gần xa tạo góc 90° với trục RHL thứ hai - Răng khơn mọc thẳng chìm, thấp: Khi trục khôn song song với trục RHL thứ hai - Răng khôn lệch má, lệch lưỡi: Khi trục khôn nghiêng phía má lưỡi - Răng khơn nằm ngang theo chiều má – lưỡi: Khi trục khôn nằm ngang theo chiều má lưỡi - Răng khôn đảo ngược: Khi trục khôn đảo chiều với trục RHL thứ hai 1.2.2 Phân loại theo quan điểm phẫu thuật Parant  Loại I: cần bộc lộ tạo rãnh xương sau đặt bẫy vào phía trước rãnh tạo không cần chia cắt thân hay chân Chỉ định áp dụng: - Răng ngầm lệch < 90° - Chân chụm, đường kính chân nhỏ thân - Không bị RHL thứ hai cản trở nhiều - Chân cong xuôi theo chiều bẩy + Răng lệch gần, kẹt 7, hai chân tách rời thuôn thuận chiều bẩy (Hình 1.6a) + Răng lệch gần, kẹt 7, chân chụm, cong xi chiều bẩy (Hình 1.6b) Hình 1.6a Răng lệch kẹt 7, hai chân tách rời Hình 1.6b Răng lệch kẹt 7, chân chụm  Loại II: Nhổ có bộc lộ xương kèm theo cắt cổ ngầm (Hình 1.7) Chỉ định khi: - Răng lệch gần chân ngược chiều bẩy - Răng nằm sâu xương - Răng lộn ngược - Răng lệch - Răng lệch xa, chân ngược chiều bẩy + Răng lệch gần ngang, thấp, kẹt số 7, chân chụm, thẳng hay cong (Hình 1.7) Hình 1.7 Răng lệch gần ngang, kẹt 7, chân chụm Hình 1.8 Răng ngầm sâu lệch xa Hình 1.9 Răng lệch lưỡi + Răng ngầm sâu lệch xa góc, hay nằm ngang (Hình 1.8) + Răng lệch phía lưỡi (Hình 1.9.)  Loại III: Nhổ cần có mở xương, cắt cổ chia chân Chỉ định khi: - Răng nhiều chân choãi rộng - Hai chân cong ngược chiều + Răng kẹt, hai chân choãi ngược chiều (Hình 1.10.) + Răng ngầm, nằm ngang, hai chân chỗi ngược chiều (Hình 1.11.) Hình 1.11 nằm ngang, hai chân choãi + Răng kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân nhỏ (Hình 1.12.) + Răng kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy (Hình 1.13.) Hình 1.10 Răng kẹt, hai chân chỗi Hình 1.12 Răng kẹt, hai chân chỗi, mảnh Hình 1.13 Răng kẹt, hai chân cong ngược chiều bảy  Loại IV: Nhổ khó cần chia cắt tuỳ trường hợp - Răng mọc thấp nằm sát chân RHL thứ hai, thiếu RHL thứ - Răng nhiều chân mảnh cong nhiều hướng khác nhau, X-quang khó xác định - Răng to, chân có đường kính to thân - Răng lệch gần thấp Ví dụ: + Răng nằm thấp sát với đứng (Hình 1.14.) + Răng nhiều chân, mảnh, chỗi theo hướng khác nhau, khó xác định phim Xquang (Hình 1.15) Hình 1.14 Răng mọc chìm thấp Hình 1.15 Răng nhiều chân chỗi + Răng to, kích thước chân lớn kích thước thân (Hình 1.16) + Răng lệch gần ít, thấp (Hình 1.17) Hình 1.16 Răng to, kích thước chân lớn Hình 1.17 Răng lệch gần, chìm thấp 1.2.2 Phân loại Pell, Gregory, Archer 1975 Kruger 1984: Dựa vào tiêu chuẩn * Theo trước sau: tương quan thân khoảng rộng xương mặt xa số phần cành cao xương hàm phủ phía xa Hình 1.18 Tương quan thân khoảng rộng xương - Loại I: Khoảng a bờ xa số bờ trước cành cao lớn bề rộng gần - xa thân (b) a  b (hình 1.18.1) - Loại II: Khoảng a < b: khoảng bờ xa số bờ trước cành cao nhỏ bề rộng gần - xa thân (hình 1.18.2) - Loại III: Răng hoàn toàn ngầm cành cao xương hàm (hình 1.18.3) * Theo chiều đứng: độ sâu so với mặt nhai Hình 1.19 Độ sâu so với mặt nhai - Vị trí A: Điểm cao (H) nằm ngang hay cao mặt nhai số (hình 1.19.1) - Vị trí B: Điểm H nằm mặt nhai cổ số (hình 1.19.2) - Vị trí C: Điểm H nằm thấp cổ (hình 1.19.3) * Theo tương quan trục số so với trục số Có tư lệch trục số so với trục số Trong tư phối hợp với xoay Hình 1.20 Tương quan trục so với trục (1) Răng lệch gần – góc (5) Răng lệch má – góc (2) Răng lệch xa – góc (6) Răng lệch lưỡi - góc (3) Trục thẳng (ngầm đứng) (7) Trục lộn ngược ngầm (4) Trục nằm ngang (ngầm ngang) Có thể có tư xoay phối hợp: - Xoay phía má - Xoay phía lưỡi - Xoay vặn trục số Phẫu thuật khôn ngầm hàm 2.1 Tiên lượng 2.1.1 Đánh giá yếu tố toàn thân  Toàn thân Trước làm thủ thuật, cần khai thác xem bệnh nhân có bệnh tồn thân không, điều trị kết Bệnh toàn thân thuộc chống định tuyệt đối hay chống định tạm Loại III: Răng khơn tồn tồn chìm xương khoảng rộng xương sau RHL Vị trí A1: cạnh xa khôn cao mặt nhai RHL thứ hai cạnh gần khơn đường vịng lớn Độ sâu RHL thứ hai khơn Vị trí A2:cạnh xa khôn ngang mặtn hai RHL thứ so với mặt hai cạnh gần khôn đường vòng lớn nhai của RHL thứ hai RHL thứ Vị trí B: cạnh xa khơn ngang vùng thân RHL thứ hai hai Vị trí C: cạnh xa khôn thấp cổ RHL thứ hai Trục Lệch gần – góc hay thẳng vị trí A, A2 khôn/tương Nằm ngang hay lệch lưỡi, lệch má quan khơng Thẳng đứng vị trí B C gian Lệch xa - góc vị trí C đảo ngược Một chân hay nhiều chân chụm xuôi chiều bẩy Hai chân giang, xuôi chiều hay chân chóp mảnh Chân Ba chân giang xuôi chiều bẩy, hay nhiều chân chụm ngược chiều bẩy, chân phần chóp to dùi trống hay mảnh,có hình móc câu Hai hay ba chân giang ngược chiều 3 4 Theo số này, tổng số điểm tối đa 15 điểm đó:  Từ - điểm: loại khó  Từ -10 điểm: khó trung bình hay khó  Từ 11- 15 điểm: khó Ngồi ra, phẫu thuật nhổ khôn cần quan tâm đến mật độ xương xương hàm khoảng sáng dây chằng quanh liên quan nhiều đến độ khó phẫu thuật Do vậy, chúng tơi đưa thêm tiêu chí mật độ xương khoảng sáng dây chằng quanh (thường liên quan đến vị trí, tuổi, nội tiết tố di truyền) để đánh giá 2.2 Chỉ định Chống định 2.2.1 Chỉ định bảo tồn Trong trường hợp người bệnh lý mà RHL thứ thứ hai bị bị tổn thương thân răng: - Có thể phẫu thuật bộc lộ ngầm kết hợp với nắn chỉnh để thay - Hoặc phẫu thuật lấy ngầm kết hợp với cấy chuyển tự thân để thay 2.2.2 Chỉ định phẫu thuật lấy ngầm - Răng khôn mọc lệch, ngầm, lạc chỗ gây biến chứng viêm phần mềm, đau - Răng khôn mọc lệch ngầm làm giắt thức ăn gây sâu hàm lớn thứ hai, làm tiêu xương ổ phía xa RHL thứ hai - Răng khơn ngầm biến chứng có túi viêm quanh thân khơn ảnh hưởng tới ống TK… 2.2.3 Chống định  Chống định tạm thời: - Bệnh nhân bị bệnh tồn thân chưa điều trị ổn định, khơng cho phép tiến hành phẫu thuật như: bệnh tim mạch, nội tiết, thần kinh, hô hấp, tâm thần, điều trị tia xạ… - Phụ nữ chu kì kinh nguyệt mang thai - Bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe - Bệnh nhân có biểu viêm nhiễm chỗ toàn thân  Chống định vĩnh viễn: - Bệnh tồn thân khơng kiểm soát - Sức khỏe yếu tuổi cao, dinh dưỡng phẫu thuật Lập kế hoạch phẫu thuật 2.3.1 Tuân thủ sơ đồ phẫu thuật an tồn Thơng qua tiên lượng trước phẫu thuật khơn, bác sĩ cần phải kiểm sốt nhóm yếu tố: thứ bác sĩ phải học phẫu thuật miệng đủ khả kiểm soát phẫu thuật, thứ hai bệnh nhân có định đủ điều kiện phẫu thuật thứ ba yếu tố sở vật chất: đầy đủ dụng cụ phương tiện hồi sức cấp cứu 2.3.2 Chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân Việc chuẩn bị tâm lý quan trọng giúp cho phẫu thuật an toàn dễ dàng Chuẩn bị tâm lý cần tập trung vào vấn đề bệnh nhân lo lắng, phụ thuộc vào nhân cách bệnh nhân 2.3.1 Chuẩn bị dụng cụ Các dụng cụ cần lên kế hoạch theo phương án phẫu thuật tiên lượng Dụng cụ phẫu thuật phải đáp ứng phương án phẫu thuật hoạch định trước 3.3.1 Xác định phương pháp vô cảm - Xác định kỹ thuật gây tê áp dụng, số lượng thuốc tê, loại thuốc tế sử dụng phù hợp với quy mô phương án phẫu thuật đề Lưu ý số trường hợp giải phẫu bất thường ảnh hưởng đến hiệu lực gây tê nhánh phụ chi phối cảm giác cho khôn hàm lại tách từ dây hàm lồi cầu hay nhánh dây lưỡi có nhánh nối vào nhánh dây huyệt ổ - Tiến hành gây mê có phịng mổ hay phương tiện máy gây mê động bác sĩ gây mê hồi sức, thường áp dụng nhổ nhiều khôn lúc hay với bệnh nhân có chịu đựng 2.4 Quy trình thực phẫu thuật Về phương án hay kế hoạch phẫu thuật nên dựa vào phân loại Parant 2.4.2.1 Phẫu thuật bộc lộ  Rạch phần mềm  Mở xương bộc lộ thân ngầm 2.4.2.2 Phẫu thuật lấy khôn ngầm, mầm khôn…  Rạch vạt bóc tách vạt  Mở xương - Cần lấy bỏ hoàn toàn phần xương ổ che phủ phần thân bị với mũi khoan mở xương có kèm bơm rửa nước muối sinh lý thân bộc lộ hoàn toàn - Lưu ý tránh tổn thương phần xương nâng đỡ RHL thứ hai thân RHL thứ hai dây thần kinh lưỡi dây thần kinh huyệt ổ  Chia cắt rời thân với chân - Chia cắt thân vùng cổ cần lấy mũi khoan nhanh kim cương tay chậm carbon, lưu ý tránh tổn thương dây thần kinh huyệt ổ - Dùng bẩy tách rời thân khôn khỏi phần chân  Lấy thân khôn: Sử dụng bẩy thẳng đưa thân khôn theo hướng lên ngoài, lưu ý phần cắt thân phải đủ chỗ để thân khơn lùi sau lấy không bị kẹt  Lấy chân - Lấy chân răng: có hai trường hợp chân chụm công theo chiều bẩy ta việc bẩy lên, hai hai hay ba chân cong, ngược chiều nhau, có chân ngược chiều bẩy, ta phải chia cắt chân lấy chân - Sử dụng bẩy thẳng bẩy khuỷu đặt vào điểm chân với xương ổ khoan lỗ vào phần chân để bẩy chân ngồi - Nếu chân có chân cong ngược chiều bẩy ngược chiều cần phải chia cắt rời chân lấy riêng rẽ ng chân, chân xa nên lấy trước  Kiểm soát huyệt OR Kiểm sốt bơm rửa xem có cịn sót chân hay chóp khơng?  Khâu đóng phần mềm theo đường rạch - Khâu đóng phần mềm theo đường rạch: lưu ý với vạt bao mũi khâu sát RHL thứ hai mũi khâu nhú lợi RHL thứ RHL thứ hai mũi khâu đường rạch phía xa phía sau thân khơn So sánh ưu nhược điểm loại vạt thiết kế Trong số biến chứng phổ biến là; lo lắng trước sau phẫu thuật [100-101], đau, hạn chế há miệng, nhiễm trùng huyệt ổ khô ướt [102-107], biện pháp để ngăn ngừa rủi ro biến chứng đề xuất kỹ thuật phẫu thuật kinh nghiệm bác sĩ phẫu thuật cần thiết để xử trí thích hợp biến chứng [1,35] Bên Kỹ thuật phẫu thuật bao gồm; thiết kế vạt, kỹ thuật lấy xương, phương pháp cắt răng, đặt ống dẫn lưu, cố ý bộc lộ ổ kỹ thuật khâu [108], thử đường rạch, nhiều tác giả đề xuất đường rạch khác [109-123] Hình 1-24, hình đưa để đảm bảo tiếp cận đầy đủ giảm tác dụng phụ thủ thuật như, đau, hạn chế há miệng, sưng tấy, ổ khô nhiễm trùng, giảm biến chứng mục đích tuyên bố nhiều nghiên cứu sử dụng vết mổ Một mối lo ngại lớn khác tổn thương nha chu có khả phát sinh bề mặt xa đến hàm sau nhổ bỏ hàm thứ ba bị ảnh hưởng, công bố báo cáo tần suất rối loạn nha chu, độ nghiêng hàm tuổi tác, bề mặt nhìn thấy phía xa hàm thứ [124] Nhưng kết mâu thuẫn có vấn đề nha chu theo nghiên cứu báo cáo, số báo cáo giảm chiều cao xương đến hàm sau nhổ hàm bị ảnh hưởng, người khác nói chiều cao tăng lên sau phẫu thuật, chiều cao bị ảnh hưởng thực tế đơn nâng cao vạt mà không cần phẫu thuật cắt xương Đối với Nageshwar, Vết mổ không nên thực khuyết tật xương, cắt gân, vết mổ không dài, chúng ảnh hưởng đến hậu đáng tiếc việc nhổ [123] Thiết kế vạt theo Karaca cộng sự, sử dụng phẫu thuật loại bỏ hàm thứ ba bị ảnh hưởng ngăn ngừa biến chứng liên quan đến tình trạng nha chu hàm lớn thứ [125] Suarez cộng tin thiết kế ảnh hưởng đến việc chữa bệnh sơ cấp [122] Điều ngăn ngừa tách lớp vết thương đánh giá kỹ thuật khâu để đạt khép kín cho Sanchis et al [124], tin việc đóng lỗ ban đầu tránh làm chảy dịch ổ viêm đau sau phẫu thuật tồi tệ hơn, chọn đặt ống dẫn lưu để giảm đau sau phẫu thuật [127] Vạt bao theo Kirk cộng sự, có tỷ lệ hóa vết thương, dẫn đến khơ ổ hậu phẫu Giai đoạn đau đớn khó chịu, tổn thương mức độ sợi nha chu chèn dây thần kinh thực vết mổ, vạt hình tam giác có tỷ lệ phù nề cao khả quan sát tốt phẫu thuật [128] Sandhu cộng Báo cáo nghiên cứu họ so sánh hai loại vạt áo, vạt phong bì có khả viêm nhiễm cao nắp lưỡi lê (Tam giác) sử dụng để so sánh tác động đau, sưng tấy, vết thương, vết thương bị bong tróc sau nhổ hàm thứ ba bị va chạm, mức độ viêm theo tác giả khác bị ảnh hưởng mức độ mọc (Một phần tồn bộ) góc cạnh, họ khơng có khác biệt tỷ lệ viêm hàm dọc thấp so với góc trung bình, mức độ viêm khơng liên quan đến thời gian phẫu thuật [129] Arta cộng sự, kiểu rạch không ảnh hưởng đến sức khỏe nha chu hàm thứ hai, ảnh hưởng đến trình lành vết thương ban đầu mức độ viêm xương ổ [130] Martins cộng sự, tiến hành so sánh loại nắp khơng tìm thấy khác biệt đáng kể liên quan đến việc chữa lành nha chu hàm thứ hai xem xét yếu tố khác cần phân tích, tuổi bệnh nhân, diện tích tiếp xúc kích thước nang quanh hàm 3, diện tình trạng viêm nha chu có từ trước, tỷ lệ lưu lại, lượng xương tiêu, lượng nướu bám vào từ xa đến hàm, độ gần hàm loại khâu kỹ chuyên gia Erdogan cộng sự, so sánh loại vạt (bao hình tam giác) loại thứ có mức độ viêm thấp loại thứ hai, khơng có khác biệt đáng kể mức độ hạn chế há miệng hai vạt, thời gian phẫu thuật, số lần uống thuốc giảm đau , khuyên bạn nên mở nắp phong bì để tỷ lệ viêm thấp [108] Kırtıloğlu cộng sự, so sánh loại vạt (Szmyd Tam giác Paramarginal) khơng tìm thấy khác biệt việc chữa lành, khuyến nghị phẫu thuật cắt bỏ với chấn thương tối thiểu vạt Szmyd phần nướu nguyên vẹn xa cho hàm thứ hai chữa lành nha chu so với vạt khác sau hàm bị va chạm hồn tồn chiết vị trí ngang hình tam giác [132] Jakse cộng sự, kết luận nắp phong bì tạo nắp zmyd dehiscence điều ảnh hưởng đến trình lành vết thương ban đầu, điều tạo thời gian dài, đau đớn khó chịu cho bệnh nhân sau phẫu thuật [133] Pasqualini cộng sự, báo cáo việc đóng lại thứ cấp sau nhổ hàm thứ ba bị ảnh hưởng, cung cấp kết xem xét biến số đau viêm, làm giảm khó chịu sau phẫu thuật việc đóng lại nguyên phát đau gây viêm xương ổ [134] Việc thiết kế vết mổ đề xuất tuân thủ kỹ thuật Avellanal thay đổi mang lại thay đổi đáng kể việc chữa lành vết thương tích cực với thành cơng kết thao tác [99] Đường rạch hình tam giác phía sau hàm thứ hai tạo điều kiện thuận lợi cho tầm nhìn vị trí tiếp cận vùng xương, vị trí tốt cho bên đóng vai trị đường rạch xiên dẫn lưu vị trí tự nhiên Vết rạch xiên bắt đầu góc đối diện với hàm thứ hai xuống đáy rãnh (Hình 25 26) Vết rạch khâu theo góc xiên với mặt sau khơng khâu vào phần đáy rãnh hở có tác dụng dẫn lưu ngày đầu hậu phẫu (Hình 27) Kết luận: Các vạt khơng có thay đổi xa đến mức nha chu hàm thứ hai tháng sau nhổ răng, việc thiết kế vạt vấn đề tùy thuộc vào sở thích cá nhân bác sĩ phẫu thuật loại hình đào tạo nhận [108,123,126128,130,135,136,137] nhiều kỹ thuật yêu cầu trước đào tạo để xử lý khơn23] Nếu có vấn đề liên quan đến mô mềm xung quanh hàm thứ hai, rõ ràng kết phẫu thuật hay kỹ thuật, mà kết trình khác Các nghiên cứu so sánh sâu cần thiết để xác định kỹ thuật tốt [125] Loại vạt không giảm tác dụng, hết viêm, đau mở miệng tốt sau nhổ, không tăng độ sâu không liên quan đến loại vạt sử dụng kết bảo tồn kỹ thuật [122-136] Một số nghiên cứu thực so sánh kỹ thuật rạch khác khơng tìm thấy khác biệt đáng kể tác dụng phụ phẫu thuật hàm thứ ba liên quan đến; bám quanh răng, số mảng bám, mức độ xương xa hàm thứ hai, rìa nướu, độ sâu thăm dị nha chu, viêm, đau,, độ mở miệng, khơng có khác biệt đáng kể chứng tỏ vết rạch nên sử dụng với ưu tiên khác để cải thiện chất lượng sống bệnh nhân [122-136] Ý KIẾN CÁ NHÂN: Thiết kế vạt đảm bảo đủ rộng để phẫu thuật, tránh vào phía tránh tổn thương dây thần kinh lưỡi Đối với cần bộc lộ rộng sử dụng vạt tam giác, với khơng cần phẫu trường rộng sử dụng vạt bao Luôn phải đảm bảo vạt thuận lợi rút ngắn thời gian phẫu thuật can thiệp tối thiểu, tuyệt đối để mép vạt gọn không bị tổn thương dụng cụ giữ hay cắt xương, cắt hay trình lấy ngồi kìm hay bẩy Tài liệu tham khảo Blondeau F, Daniel NG (2007) Extraction of impacted mandibular third molars: postoperative complications and their risk factors J Can Dent Assoc 73(4): 325 Rood JP (1992) Permanent damage to inferior alveolar and lingual nerves during the removal of impacted mandibular third molars Comparison of two methods of bone removal Br Dent J 172(3): 108-110 Robert RC, Bacchetti p, Pogrel MA (2005) Frequency of trigeminal nerve injuries following third molar removal J Oral Maxilloíac Surg 63(6): 732- 735 Pogrel MA, Renaut A, Schmidt B, Ammar A (1995) The relationship of the lingual nerve to the mandibular third molar region: an anatomic study J Oral Maxillofac Surg 53(10): 1178-81 Pichler JW, Beirne OR (2001) Lingual flap retraction and prevention of lingual nerve damage associated with third molar surgery: a systematic review of the literature Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 91(4): 395-401 Pogrel MA, Le H (2006) Etiology of lingual nerve injuries in the third molar region: a cadaver and histologic study J Oral Maxillofac Surg 64(12):1790-4 Mason DA (1988) Lingual nerve damage following lower third molar surgery Int J Oral Maxillofac Surg 17(5):290-294 Lata J, Tiwari AK (2011) Incidence of lingual nerve paraesthesia following mandibular third molar surgery Natl J Maxillofac Surg 2(2): 137-40 Robinson PP, Smith KG (1996) Lingual nerve damage during lower third molar removal: a comparison of two surgical methods Br Dent J 180(12): 456 – 61 10 Nguyễn Văn Dỹ (1999) Nhận xét qua 100 trường hợp nhổ khôn hàm mọc lệch gây biến chứng Tạp chí Y học Việt Nam, 10-11, 45-47 11 Nguyễn Tiến Vinh (2010) Nhận xét tình trạng mọc kết xử trí tao biến bệnh nhân khôn hàm bệnh viện hàm mặt trung ương Hà Nội Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường ĐH Y Hà Nội 12 12Chi H Buri, Edward B., Seldin (2003) Types, frequencies and risk factors for complications after 3rd molar extractions Journal of oral and maxillofacial surgery 61, 1379-1389 13 Lê Đức Lánh (2010) Phẫu thuật miệng tập 2, Nhà xuất Giáo dục, Hà Nội 14 Nguyễn Mạnh Hà (2013) Phẫu thuật miệng tập 2, Nhà xuất Giáo dục, Việt Nam 15 Francesco Briguglio, Elton G Zenobio et al (2011) Complications in surgical removal of impacted mandibular third molars in relation to flap design: Clinical and statistical evaluations, Quintessence international, Volume 42 16 Robert D Marciani (2012) Complications of Third Molar Surgery and Their Management, Atlas of the Oral and Maxillofacial Surgery Clinics N Am 20 (2012) 233–251 17 Desai A, Patel R, Desai K, Vachhani NB, Shah KA, Sureja R (2014) Comparison of two incision designs for surgical removal of impacted mandibular third molar: A randomized comparative clinical study Contemp Clin Dent 5: 170-174 18 Jakse N, Bankaoglu V, Wimmer G, Eskici A, Pertl C (2002) Primary wound healing after lower third molar surgery: evaluation of different flap designs Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93: 7-12 19 Kumar BS, T S, M V, Raman U (2013) To compare standard incision and comma shaped incision and its influence on post-operative complications in surgical removal of impacted third molars J Clin Diagn Res 7: 1514-1518 20 Gulnahar Y, Huseyin Kosqer H, Tutar Y (2013) A comparison of piezosurgery and conventional surgery by heat shock protein 70 expression Int J Oral Maxillofac Surg 42: 508-510 21 Mantovani E, Arduino PG, Schierano G, Ferrero L, Gallesio G, Mozzati M, et al (2014) A split-mouth randomized clinical trial to evaluate the performance of piezosurgery compared with traditional technique in lower wisdom tooth removal J Oral Maxillofac Surg 72: 18901897 22 Lago-Mendez L, Diniz-Freitas M, Senra-Rivera C, Gude-Sampedro F, Gandara Rey JM, Garcia-Garcia A (2007) Relationships between surgical difficulty and postoperative pain in lower third molar extractions J Oral Maxillofac Surg 65: 979-983 23 Nguyễn Văn Cát (1977), Hình thành phát triển hàm mặt tập I, Nhà xuất Y học, tr 73-89 24 White RP Jr, Offenbacher S, Phillips C, Haug RH, Blakey GH, et al (2002) Inflammatory mediators and periodontitis in patients with asymptomatic third molars J Oral Maxillofac Surg 60: 1241-1245 25 White RP Jr, Offenbacher S, Blakey GH, Haug RH, Jacks MT, et al (2006) Chronic oral inflammation and the progression of periodontal pathology in the third molar region J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 880-885 26 Blakey GH, Jacks MT, Offenbacher S, Nance PE, Phillips C, et al (2006) Progression of periodontal disease in the second/third molar region in subjects with asymptomatic third molars J Oral Maxillofac Surg 64: 189-193 27 Blakey GH, Parker DW, Hull DJ, White RP Jr, Offenbacher S, et al (2009) Impact of removal of asymptomatic third molars on periodontal pathology J Oral Maxillofac Surg 67: 245-250 28 Rajasuo A, Sihvonen OJ, Peltola M, Meurman JH (2007) Periodontal pathogens in erupting third molars of periodontally healthy subjects Int J Oral Maxillofac Surg 36: 818-821 29 White RP Jr, Phillips C, Hull DJ, Offenbacher S, Blakey GH, et al (2008) Risk markers for periodontal pathology over time in the third molar and non-third molar regions in young adults Int J Oral Maxillofac Surg 66: 749-754 30 Peltroche H, Reichhart E, Schmitt W, Lütticken R, Haase G (2000) Investigation of infectious organisms causing pericoronitis of the mandibular third molar J Oral Maxillofac Surg 58: 611-616 31 Sixou JL, Magaud C, Jolivet-Gougeon A, Cormier M, Bonnaure-Mallet M (2003) Evaluation of the mandibular third molar pericoronitis flora and its susceptibility to different antibiotics prescribed in france J Clin Microbiol 41: 5794-5797 32 Fuster MA, Gargallo J, Berini L, Gay C (2008) Evaluation of the indication for surgical extraction of third molars according to the oral surgeon and the primary care dentist Med Oral Patol Oral Cir Bucal 13: E499-E504 33 Mohammed-Ali RI, Collyer J, Garg M (2010) Osteomyelitis of the mandible secondary to pericoronitis of an impacted third molar Dent Update 2010; 37: 106-108 34 Marciani RD (2007) Third Molar Removal: An Overview of Indications, Imaging, Evaluation, and Assessment of Risk Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 19: 1-13 35 Kaushik SK, Gupta SK (2010) Impacted Third Molar Surgery and the Aviator Ind J Aerospace Med 54: 26-31 36 Chaparro A, Pérez S, Valmaseda E, Berini L, Gay C (2005) Morbidity of third molar extraction in patients between 12 and 18 years of age Med Oral Patol Oral Cir Bucal 10: 422-431 37 Ahmad N, Gelesko S, Shugars D, White RP Jr, Blakey G, et al (2008) Caries experience and periodontal pathology in erupting third molars J Oral Maxillofac Surg 66: 948-953 38 Garaas R, Moss KL, Fisher EL, Wilson G, Offenbacher S, et al (2011) Prevalence of visible third molars with caries experience or periodontal pathology in middle-aged and older Americans J Oral Maxillofac Surg 69: 463-470 39 Fisher EL, Moss KL, Offenbacher S, Beck JD, White RP Jr (2010) Third molar caries experience in middle-aged and older Americans: a prevalence study J Oral Maxillofac Surg 68: 634-640 40 Ozeỗ I, Hergỹner Siso S, Taşdemir U, Ezirganli S, Göktolga G (2009) Prevalence and factors affecting the formation of second molar distal caries in a Turkish population Int J Oral Maxillofac Surg 2009; 38: 12791282 41 Chang SW, Shin SY, Kum KY, Hong J (2009) Correlation study between distal caries in the mandibular second molar and the eruption status of the mandibular third molar in the Korean population Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 108: 838-843 42 McArdle LW, Renton TF (2006) Distal cervical caries in the mandibular second molar: an indication for the prophylactic removal of the third molar? Br J Oral Maxillofac Surg 44: 42-45 43 Shugars DA, Elter JR, Jacks MT, White RP, Phillips C, et al (2005) Incidence of occlusal dental caries in asymptomatic third molars J Oral Maxillofac Surg 63: 341-346 44 Allen RT, Witherow H, Collyer J, Roper-Hall R, Nazir MA, et al (2009) The mesioangular third molar to extract or not to extract? Analysis of 776 consecutive third molars Br Dent J 2009 Jun 13; 206: 586-587 45 Yamaoka MM, Furusawa K, Ikeda M, Hasegawa T (1999) Root resorption of mandibular second molar teeth associated with the presence of the third molars Australian Dental Journal 44: 112-116 46 Nitzan D, Keren T, Marmary Y (1981) Does an impacted tooth cause root resoption of the adjacent one? Oral Surg 51: 221-224 47 Bagheri S, Ali Khan H (2007) Extraction Versus Nonextraction Management of Third Molars Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 19: 15-21 48 Sidlauskas A, Trakiniene G (2006) Effect of the lower third molars on the lower dental arch crowding Stomatologija 8: 80-84 49 Bernabé E, Flores C (2006) Dental morphology and crowding A multivariate approach Angle Orthod 76: 20-25 50 Niedzielska I (2005) Third molar influence on dental arch crowding Eur J Orthod 27: 518-523 51 Harradine NW, Pearson MH, Toth B (1998) The effect of extraction of third molars on late lower incisor crowding: a randomized controlled trial Br J Orthod 25: 117-122 52 Al-Balkhi KM (2004) The effect of different lower third molar conditions on the re-crowding of lower anterior teeth in the absence of tight interproximal contacts one-year post orthodontic treatment: a pilot study J Contemp Dent Pract 5: 66-73 53 Nance PE, White RP Jr, Offenbacher S, Phillips C, Blakey GH, et al (2006) Change in third molar angulation and position in young adults and follow-up periodontal pathology J Oral Maxillofac Surg 64: 424-428 54 Grau V, Gargallo J, Almendros N, Gay C (2011) Mandibular fractures related to the surgical extraction of impacted lower third molars: a report of 11 cases J Oral Maxillofac Surg 69: 1286-1290 Al-Belasy FA, Tozoglu S, Ertas U (2009) Mastication and late mandibularfracture after surgery of impacted third molars associated with no gross pathology J Oral Maxillofac Surg 67: 856-861 56 Chrcanovic BR, Custódio AL (2010) Considerations of mandibular angle fractures during and after surgery for removal of third molars: a review of the literature J Oral Maxillofac Surg 14: 71-80 57 Libersa P, Roze D, Cachart T, Libersa JC (2002) Immediate and late mandibular fractures after third molar removal J Oral Maxillofac Surg 60: 163-166 58 Marquez IM, Stella JP (1998) Modification of sagittal split ramus osteotomy to avoid unfavorable fracture around impacted third molars Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 13: 183-187 59 Santos S, Moreira R, Araújo M (2009) Treatment of a Mandibular Angle Fracture by Champy’s Method after Removal of Contralateral Impacted Third Molar: Case Report Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-fac Camaragibe 9: 15-20 60 Bodner L, Brennan PA, McLeod NM (2011) Characteristics of iatrogenic mandibular fractures associated with tooth removal: review and analysis of 189 cases Br JOral Maxillofac Surg 49: 567-572 61 Stathopoulos P, Mezitis M, Kappatos C, Titsinides S, Stylogianni E (2011) Cysts and tumors associated with impacted third molars: is prophylactic removal justified? J Oral Maxillofac Surg 69: 405-408 62 Jasinevicius TR, Pyle MA, Kohrs KJ, Majors JD, Wanosky LA Prophylactic third molar extractions: US dental school departments' recommendations from 1998/99 to 2004/05 Quintessence Int 2008; 39(2):165-176 63 Adeyemo WL (2006) Do pathologies associated with impacted lower third molars justify prophylactic removal? A critical review of the literature Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 102: 448-452 64 Almendros N, Alaejos E, Quinteros M, Berini L, Gay C (2008) Factors influencing the prophylactic removal of asymptomatic impacted lower third molars Int J Oral Maxillofac Surg 37: 29-35 65 Anderson M (1998) Removal of asymptomatic third molars: indications, contraindications, risks and benefits J Indiana Dent Assoc 77: 41-46 66 Song F, O'Meara S, Wilson P, Golder S, Kleijnen J (1999) The effectiveness and cost-effectiveness of prophylactic removal of wisdom teeth Semin Orthod 5: 191-204 67 Song F, Landes DP, Glenny AM, Sheldon TA (1997) Prophylactic removal of impacted third molars: an assessment of published reviews Br Dent J 182: 339-346 68 Matevosyan NR (2011) Periodontal disease and perinatal outcomes Arch Gynecol Obstet 283: 675-686 69 Khader Y, Al-shishani L, Obeidat B, Khassawneh M, Burgan S, et al (2009) Maternal periodontal status and preterm low birth weight delivery: a case-control study Arch Gynecol Obstet 279: 165-169 70 Sacco G, Carmagnola D, Abati S, Luglio PF, Ottolenghi L, et al (2008) Periodontal disease and preterm birth relationship: a review of the literature Minerva Stomatol 57: 233-250 71 Pitiphat W, Joshipura KJ, Gillman MW, Williams PL, Douglass CW, et al (2008) Maternal periodontitis and adverse pregnancy outcomes Community Dent Oral Epidemiol 36: 3-11 72 Siqueira FM, Cota LO, Costa JE, Haddad JP, Lana AM, et al (2007) Intrauterine growth restriction, low birth weight, and preterm birth: adverse pregnancy outcomes and their association with maternal periodontitis J Periodontol 78: 2266-2276 73 Toygar HU, Seydaoglu G, Kurklu S, Guzeldemir E, Arpak N (2007) Periodontal health and adverse pregnancy outcome in 3,576 Turkish women J Periodontol 78: 2081-2094 74 Sharma R, Maimanuku LR, Morse Z, Pack AR (2007)Preterm low birth weights associated with periodontal disease in the Fiji Islands Int Dent J 57: 257-260 75 Sánchez AR, Bagniewski S, Weaver AL, Vallejos N Correlations between maternal periodontal conditions and preterm low birth weight infants JInt Acad Periodontol 9: 34-41 76 Madrid C, Bouferrache K, Pop S, Abarca M (2009) Is atherosclerosis a periodontally-induced disease? Rev Med Suisse 5: 2388-2393 77 Kshirsagar AV, Moss KL, Elter JR, Beck JD, Offenbacher S, et al (2005) Periodontal disease is associated with renal insufficiency in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study Am J Kidney Dis 45: 650657 78 Craig RG, Spittle MA, Levin NW (2002) Importance of periodontal disease in the kidney patient Blood Purif 20: 113-119 79 D'Aiuto F, Ready D, Tonetti MS (2004) Periodontal disease and C-reactive protein-associated cardiovascular risk J Periodontal Res 39: 236241 80 D'Aiuto F, Parkar M, Andreou G, Brett PM, Ready D, et al Periodontitis and atherogenesis: causal association or simple coincidence? J Clin Periodontol 31: 402-411 81 Glurich I, Grossi S, Albini B, Ho A, Shah R et al Systemic inflammation in cardiovascular and periodontal disease: comparative study Clin Diagn Lab Immunol 9: 425-432 82 Czerniuk MR, Górska R, Filipiak KJ, Opolski G (2004) Inflammatory response to acute coronary syndrome in patients with coexistent periodontal disease J Periodontol 75: 1020-1026 83 Abou-Raya S, Naeem A, Abou-El KH, El BS (2002) Coronary artery disease and periodontal disease: is there a link? Angiology 53: 141-148 84 Aronow WS (2003) C-reactive protein Should it be considered a coronary risk factor? Geriatrics 58: 19-22-25 85 Katz J, Chaushu G, Sharabi Y (2001) On the association between hypercholesterolemia, cardiovascular disease and severe periodontal disease J Clin Periodontol 28: 865-868 86 Johnson C, Patel G, Messieha Z (2003) The relationship between coronary artery disease and periodontal disease Dent Today 22: 100-105 87 Beck JD, Slade G, Offenbacher S (2000) Oral disease, cardiovascular disease and systemic inflammation Periodontol 23: 110-120 88 Dye BA, Choudhary K, Shea S, Papapanou PN (2005) Serum antibodies to periodontal pathogens and markers of systemic inflammation J Clin Periodontol 32: 1189-1199 89 Blum A, Front E, Peleg A (2007) Periodontal care may improve systemic inflammation Clin Invest Med 30: E114-117 90 Doğan N, Orhan K, Günaydin Y, Köymen R, Okỗu K, et al (2007) Unerupted mandibular third molars: symptoms, associated pathologies, and indications for removal in a Turkish population Quintessence Int 38: e497-e505 91 Al-Khateeb TH, Bataineh AB (2006) Pathology associated with impacted mandibular third molars in a group of Jordanians J Oral Maxillofac Surg 64: 1598-1602 92 Mehra P, Castro V, Freitas RZ, Wolford LM (2001) Complications of the mandibular sagittal split ramus osteotomy associated with the presence or absence of third molars J Oral Maxillofac Surg 59: 854-859 93 Marzola C (2008) Fundamentos de Cirurgia Buco Maxilo Facial São Paulo: Ed Big Forms 94 Fränzel W, Gerlach R, Hein HJ, Schaller HG (2006) Effect of tumor therapeutic irradiation on the mechanical properties of teeth tissue Z Med Phys 16: 148-154 95 Zadik Y, Levin L (2007) Decision Making of Israeli, East European, and South American Dental School Graduates in Third Molar Surgery: Is There a Difference? J Oral Maxillofac Surg 65: 658-662 96 Guidance on the extraction of wisdom teeth National Institute for Clinical Excellence (NICE) 2000 97 Prophylactic Removal of Wisdom Teeth: A Review of the Clinical Benefit and Guidelines Canadian Agency For Drygs And Technologies in Health Health Technologiy Assessment HTA August 2010 98 Mettes DTG, Nienhuijs MMEL, van der Sanden WJM, Verdonschot EH, Plasschaert A (2005) Interventions for treating asymptomatic impacted wisdom teeth in adolescents and adults Cochrane Database of Systematic Reviews ,Issue 99 Friedman JW (2007) The Prophylactic Extraction of Third Molars: A Public Health Hazard American Journal of Public Health 97: 1554-1559 100.Jongh A, Olff M, Hoolwerff H, Aartman I, Broekman B, et al (2008) Anxiety and post-traumatic stress symptoms following wisdom tooth removal Behaviour Research and Therapy 46: 1305-1310 101.Garip H, Abali O, Goker K, Gokturk U, Garip Y (2004) Anxiety and extraction of third molars in Turkish patients Br J Oral Maxillofac Surg 42: 551-554 102 Majid OW, Mahmood WK (2011) Effect of submucosal and intramuscular dexamethasone on postoperative sequelae after third molar surgery: comparative study Br J Oral Maxillofac Surg 49: 647-652 103 Barbosa NL, Thomé AC, Costa C, Oliveira J, Scariot R (2011) Factors associated with complications of removal of third molars: A trans¬versal study Med Oral Patol Oral Cir Bucal 16: e376-380 104 Gbotolorun OM, Olojede AC, Arotiba GT, Ladeinde AL, Akinwande JA, et al (2007) Impacted mandibular third molars: presentation and postoperative complications at the Lagos University Teaching Hospital Nig Q J Hosp Med 17: 26-29 105 Clauser B, Barone R, Briccoli L, Baleani A (2009) Complications in surgical removal of mandibular third molars Minerva Stomatol 58: 359-366 106 Akadiri OA, Okoje VN, Arotiba JT (2008) Identification of risk factors for short-term morbidity in third molar surgery Odontostomatol Trop 31: 5-10 107 Almendros N, Berini L, Gay C (2006) Influence of lower third molar position on the incidence of preoperative complications Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 102: 725-732 108 Erdogan Ö, Tatlı U, Üstün Y, Damlar I (2011) Influence of two different flap designs on the squeal of mandibular third molar surgery Oral Maxillofac Surg 15: 147-152 109 110 Mead SV (1930) Incidence of impacted teeth Int Orthodont oral Surg Radio l16: 885-890 Cogeswell WW (1933) Variations in normal anatomic struture J Oral Sint Ass 2: 1423-1427 111 Avellanal CD (1946) Cirugía odontomaxilar Buenos Aires Ed Ediar 112 Ward TG (1956) The split bone technique for removal of lower third molars Brit dent J 201: 297-304 113 Maurel G (1959) Clinica y Cirugía maxilo-facial Buenos Aires: Ed Alfa 114 Kruger GO (1959) Management of impactions Dent Clin N Amer 115 Ries Centeno GA (1960) El tercer molar inferior retenido Buenos Aires: Ed El Ateneo 116 Szmyd L (1971) Impacted teeth Dent Clin North Am 15: 299-318 117 Berwick WA (1966) Alternative method of flap reflection Br Dent J 121: 295-296 118 Howe GL (1971) The management of impactedmandibular third molars Minor oral surgery 2ed Bristol 119 Lotter R (1984) Periodontal considerations in the extracion of retained wision teeth varyng technics Chir Dent; 252: 35-44 120 Berzaghi, CM Curcio R (1989) Incisão em M.Revista da Ass Paulista de Odontologia 43: 32-34 121 19 Stevão EL, Azoubel E (1998) Técnica alternativa para remoỗóo de terceiros molares submucosos e intra-ússeos da mandớbula BCI 5: 15- 122 Silva F, Cabral RJ, Felipe G, Machado E (2006) Incisions for third including lower molarInternational Journal Of Dentistry, Recife 1: 30-34 123 Suarez M, Gutwald R, Reichman J, Otero X, Schmelzeisen R (2003) Marginal flap versus paramarginal flap in impacted third molar surgery: A prospective study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 95: 403-408 124 Nageshwar (2002) Comma Incision for Impacted Mandibular Third Molars J Oral Maxillofac Surg 60: 1506-1509 125 Cetinkaya B, Sumer M, Tutkun F, Sandikci E, Misir F (2009) Influence of different suturing techniques on periodontal health of the adjacent second molars after extraction of impacted mandibular third molars Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 108: 156-161 126 Rosa AL, Carneiro MG, Lavrador MA, Novaes AB Jr (2002) Influence of flap design on periodontal healing of second molars after extraction of impacted mandibular third molars Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93: 404-407 127 Karaca I, Şimşek S, Uğar D, Bozkaya S (2007) Review of flap design influence on the health of the periodontium after mandibular third molar surgery Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 104: 18-23 128 Sanchis JM, Hernández S, Peñarrocha M (2008) Flap repositioning versus conventional suturing in third molar surgery Med Oral Patol Oral Cir Bucal 13: E138-42 129.Kirk D, Liston P, Tong D, Love R (2007) Influence of two different flap designs on incidence of pain, swelling, trismus, and alveolar osteitis in the week following third molar surgery Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 104: 1-6 130.Sandhu A, S Sandhu S, Kaur T (2010) Comparison of two different flap designs in the surgical removal of bilateral impacted mandibular third molars Int JOral Maxillofac Surg 39: 1091-1096 131.Arta SA, Kheyradin RP, Mesgarzadeh AH, Hassanbaglu B (2011) Comparison of the Influence of Two Flap Designs on Periodontal Healing after Surgical Extraction of Impacted Third Molars J Dent Res Dent Clin Dent Prospects 5: 1-4 132.Martins L, Lemes CH, Zardo M, Egg CM (2007) Evaluation of periodontal healing on the distal of lower second molars, using two types of flap designs for removal of impacted third molars.Publ UEPG Biol Health Sci Ponta Grossa 13: 73-80 133 Kırtıloğlu T, Bulut E, Sümer M, Cengiz I (2007) Comparison of Flap Designs in the Periodontal Healing of Second Molars After Fully Impacted Mandibular Third Molar Extractions J Oral Maxillofac Surg 65: 2206-2210 134 Jakse N, Bankaoglu V, Wimmer G, Eskici A, Pertl C (2002) Primary wound healing after lower third molar surgery: Evaluation of different flap designs Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93: 7-12 135 Pasqualini D, Cocero N, Castella A, Mela L, Bracco P (2005) Primary and secondary closure of the surgical wound after removal of impacted mandibular third molars: a comparative study Int JOral Maxillofac Surg 34: 52-57 136 Infante P (2009) Post-operative comparison of two flap designs in inferior third molar surgery Rev Esp Cir Oral Maxilofac 31: 185-192 137 Laissle G ,Aparicio P, Uribe F, Alcocer D (2009) Post-operative comparison of two flap designs in lower third molar surgery Rev Esp Cir Oral Maxilofac 31: 185-192 Họ tên học viên: TĂNG VĂN NGỌC Lớp: CHK1 RHM Mã học viên: 21105032 Ngày sinh: 21/01/1994 Nơi sinh: DIỄN HẠNH- DIỄN CHÂU- NGHỆ AN