BÁO CÁO TIỂU LUẬN HỌC PHẦN KHỚP CẮN- NẮN CHỈNH RĂNG SAI KHỚP CẮN HẠNG III, PHÂN LOẠI VÀ ĐIỀU TRỊ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC -♦ -♦ -♦ - BÁO CÁO TIỂU LUẬN HỌC PHẦN KHỚP CẮN- NẮN CHỈNH RĂNG (Nội dung tiểu luận) SAI KHỚP CẮN HẠNG III, PHÂN LOẠI VÀ ĐIỀU TRỊ Họ tên học viên: TĂNG VĂN NGỌC Lớp: CHK1 RHM Mã học viên: 21105032 Ngày sinh: 21/01/1994 Nơi sinh: DIỄN HẠNH- DIỄN CHÂU- NGHỆ AN Lệch lạc khớp cắn lệch lạc tương quan cung hàm hai hàm Lệch lạc khớp cắn chia thành nhiều loại dựa tiêu chuẩn đưa tác giả khác nhau, tác giả Edward H Angle (1899) dựa mối tương quan hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm với hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm xếp liên quan tới đường cắn phân lệch lạc khớp cắn thành ba loại I, II III Theo đánh giá số nghiên cứu gần cho lệch lạc khớp cắn loại III theo Angle chiếm tỷ lệ cao nhiều quốc gia tộc người khác Tỷ lệ lệch lạc khớp cắn loại III theo Angle Mỹ khoảng 16% nhóm trẻ từ 4-10 tuổi, Nhật Bản 7,81% trẻ gái độ tuổi 11 Trung Quốc, Hàn Quốc chiếm từ 9,4 - 19% Tại Việt Nam, tỷ lệ lệch lạc hàm trẻ cao chiếm 96,1% Hà Nội, 83,25% thành phố Hồ Chí Minh, số trẻ bị lệch lạc khớp cắn loại III theo Angle lên tới khoảng 21,7% Lệch lạc khớp cắn ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, đời sống cá nhân xã hội sang chấn khớp cắn, giảm chức ăn nhai, tạo điều kiện cho số bệnh miệng phát triển, ảnh hưởng đến thẩm mỹ khuôn mặt, phát âm vấn đề tâm lý Trên lâm sàng hình thái lệch lạc khớp cắn đa dạng phong phú, sai khớp cắn loại III hình thái phức tạp Đến nay, với phát triển chỉnh hình mặt, điều trị lệch lạc khớp cắn nói chung có nhiều cải thiện đáng kể Tuy nhiên, việc điều trị sai khớp cắn loại III thử thách bác sĩ chỉnh nha.Tuỳ thời điểm can thiệp nguyên nhân lệch lạc khớp cắn loại III mà có phương pháp điều trị khác Điều trị chỉnh nha bệnh nhân trẻ chẩn đoán sớm sai khớp cắn loại III điều trị chỉnh hình với Chin cup Face mask, để bình thường hóa lệch lạc xương Với bệnh nhân qua đỉnh tăng trưởng, điều trị chỉnh với khí cụ cố định làm cải thiện khớp cắn thẩm mỹ mặt bù trừ bất cân xứng xương Phương pháp điều trị phẫu thuật đề nghị với bệnh nhân có bất cân xứng xương nặng Định nghĩa Khớp cắn để đồng thời động tác khép hàm trạng thái hai hàm khép lại.Động tác khép hai hàm nha khoa nói đến giai đoạn cuối chuyển động nâng hàm lên để dẫn đến tiếp xúc mật thiết hai hàm đối diện.Trạng thái hai hàm khép lại nói đến liên quan mặt nhai đối diện cắn khít Như vậy, khớp cắn có nghĩa quan hệ chức rối loạn chức hệ thống răng, cấu trúc giữ răng, khớp thái dương hàm yếu tố thần kinh Khớp cắn trung tâm Khớp cắn trung tâm vị trí có tiếp xúc hai hàm (là vị trí tương quan răng-răng), đó, có tiếp xúc nhiều nhất, hai hàm vị trí đóng khít hàm đạt ổn định Khớp cắn trung tâm gọi lồng múi tối đa Đường khớp cắn: Đối với hàm trên: đường nối múi ngồi sau rìa cắn trước Đối với hàm dưới: đường nối rãnh phía sau rìa cắn phía trước Đường khớp cắn đường cong đối xứng, đặn liên tục Khi hai hàm cắn khít vào đường khớp cắn hàm chồng khít lên Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle Các loại khớp cắn theo Angle Edward H Angle (1899) coi hàm lớn thứ hàm trên, vĩnh viễn to cung hàm trên, có vị trí tương đối ổn định so với sọ, mọc không bị chân sữa cản trở hướng dẫn mọc vào vị trí nhờ vào hệ sữa mốc giải phẫu cố định chìa khóa khớp cắn Căn vào mối tương quan hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm xếp liên quan tới đường cắn ông phân khớp cắn thành loại Khớp cắn bình thường: Núm ngồi gần hàm lớn thứ hàm khớp với rãnh gần hàm lớn thứ hàm dưới, lại cung hàm xếp theo đường cắn khớp đặn liên tục Khớp cắn lệch lạc loại I (CLI): Khớp cắn có quan hệ trước sau hàm lớn thứ bình thường núm gần hàm lớn thứ hàm khớp với rãnh gần hàm lớn thứ hàm dưới, đường cắn khớp không (do trước khấp khểnh, xoay ) Khớp cắn lệch lạc loại II (CLII): Khớp cắn có đỉnh núm gần hàm lớn thứ hàm phía gần so với rãnh ngồi gần hàm lớn thứ hàm Khớp cắn lệch lạc loại III (CLIII): Núm gần hàm lớn thứ hàm phía xa so với rãnh gần hàm lớn thứ hàm Các cửa phía cửa (cắn ngược vùng cửa Ưu, nhược điểm phân loại khớp cắn theo Angle a) Ưu điểm: Phân loại khớp cắn Angle không phân loại cách có trật tự loại khớp cắn lệch lạc mà định nghĩa đơn giản rõ ràng khớp cắn bình thường hàm thật Vì vậy, phân loại ứng dụng nhiều Răng Hàm Mặt nói chung chỉnh nha nói riêng tương đối đơn giản, dễ nhớ chẩn đoán nhanh b)Nhược điểm: Người ta nhận thấy cách phân loại Angle đơn giản, hữu dụng chưa hồn thiện khơng bao gồm hết thơng tin quan trọng bệnh nhân như: - Không nhận thiếu ổn định hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm (răng hàm sữa thứ hai bị nhổ sớm làm hàm lớn thứ di gần) - Không thể phân loại trường hợp thiếu hàm lớn thứ sữa - Sai khớp cắn đánh giá theo chiều trước sau, không đánh giá theo chiều đứng chiều ngang - Các trường hợp sai lệch vị trí khơng tính đến - Không phân biệt sai khớp cắn xương,do không đề cập đến nguyên nhân sai lạc khớp cắn Như vậy, Angle phân loại khớp cắn thành loại bình thường ba loại sai lệch khớp cắn (loại I, II, III).Cho đến nay, dù 100 năm Angle công bố cách phân loại hệ thống phân loại quan trọng, sử dụng nhiều đơn giản, dễ sử dụng Phân loại lệch lạc xương theo Ballard Trong thực tế đơi khơng có tương quan chặt chẽ xương khớp cắn theo hướng trước sau Vì vậy,tác giả Ballard dựa liên quan xương hàm với xương hàm độ nghiêng cửa để phân khớp cắn ba loại khác Đây cách phân loại liên quan đến xương bổ sung nhược điểm để hoàn thiện phân loại Angle: - Tương quan xương loại I: Có hài hoà xương hàm xương hàm dưới, cửa vị trí bình thường - Tương quan xương loại II: Xương hàm lùi sau, góc ANB lớn, cửa cửa nghiêng phía tiền đình - Tương quan xương loại III: Xương hàm nhơ trước, góc ANB nhỏ, cửa nghiêng nhẹ phía tiền đình, cửa nghiêng phía lưỡi Lệch lạc khớp cắn loại III theo Angle Đặc điểm Người có sai lệch khớp cắn loại III theo Angle có nhiều đặc điểm đặc trưng kiểu mặt, xương hàm, hình dáng cung Tuy nhiên, lệch lạc loại bị nhầm với lệch lạc khớp cắn loại III "giả" Các hàm có tương quan khớp cắn bình thường, bệnh nhân có tật trượt hàm trước cắn khít hai hàm, tạo cắn ngược vùng cửa Phân loại khớp cắn theo ngun nhân Có hai loại ngun nhân dẫn tới sai khớp lại III là: - di truyền - chức 2.2 Phân loại dựa phim sọ nghiêng Căn phim sọ nghiêng khớp cắn loại III chia làm loại A: Lệch lạc khớp cắn loại III tương quan - xương ổ loại có đặc điểm là: - Góc ANB bình thường - Tương quan đảo ngược cửa nghiêng phía lưỡi, cửa nghiêng phía tiền đình - Thường gặp trẻ nhỏ thời kỳ thay B: Lệch lạc khớp cắn loại III xương hàm dài - Góc SNA bình thường, góc SNB lớn bình thường tạo nên góc ANB có giá trị âm - Cả cành lên xương hàm lớn - Nền xương hàm không dài mà cịn thường vị trí phía trước Trục cửa nghiêng ngồi, cửa ngả - Hình thể lưỡi phẳng, vị trí lưỡi đưa trước nằm thấp miệng C: Lệch lạc khớp cắn loại III nguyên nhân hàm phát triển, loại có đặc điểm gồm: - Nền xương hàm nhỏ lùi - Góc SNA nhỏ bình thường, góc SNB bình thường - Điển hình cho nhóm bệnh nhân bị bệnh khe hở mơi - vịm miệng người châu Á với tầng mặt phát triển D: Lệch lạc khớp cắn loại III kết hợp xương hàm phát triển xương hàm phát triển: - Góc SNA nhỏ,nền xương hàm ngắn - Góc SNB lớn, xương hàm dài Tùy thuộc vào chiều dài cành lên xương hàm phân loại thành hai loại khác nhau: + Cành cao ngắn: yếu tố phát triển theo chiều dọc, góc hàm lớn thường phối hợp với khớp cắn hở, khấp khểnh hàm + Cành cao dài: yếu tố phát triển theo chiều ngang, góc hàm hẹp, độ cắn chìa bị đảo ngược rõ E: Lệch lạc khớp cắn loại III xương có bù trừ xương ổ có đặc điểm như: - Trục cửa nghiêng phía tiền đình - Trục cửa ngả lưỡi - Răng cửa hàm phủ phía ngồi cửa hàm (giá trị dương) - Nền xương hàm dài 2.2.3 Sự tăng trưởng bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III 2.2.3.1.Nền sọ Sự tăng trưởng sọ thông qua bồi đắp vỏ xương tiêu vỏ xương tái tạo lại khớp sụn bướm chẩm Khớp sụn bướm chẩm nơi diễn phát triển mở rộng phát triển nội sụn.Khớp sụn bướm chẩm mang lại phát triển hai chiều Enlowmô tả tăng trưởng hoạt động tăng trưởng thích ứng với áp lực gây dịch chuyển xương.Theo Enlow, bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III thường có sọ phía trước rộng ngắn hơn, mà xương xương hàn rộng ngắn Hơn nữa,hố sọ sau xếp phía sau xuống dưới, mà phức hợp mũi xương hàm bị lùi sau tạo nên kiểu đầu ngắn Tuy nhiên, tương tác phát triển phức hợp xương hàm chưa đánh giá.Như vậy, hình dạng sọ yếu tố thiết lập nên tương quan trước sau xương hàm xương hàm 2.2.3.2 Phức hợp mũi, xương hàm Sự phát triển xương hàm diễn thông qua tái thiết lập xương đường khớp sọ xương hàm trên, gây nên dịch chuyển xuống trước Sự tăng trưởng thiếu hụt theo hướng giảm kích thước theo chiều trước sau dẫn đến xu hướng xương loại III Theo Singh,thiểu sản xương hàm lùi tầng mặt phức tạp, ảnh hưởng đến phát triển xương ổ phần toàn tầng mặt Sự tăng trưởng mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang,ngang hàm thông qua đường khớp trán-xương hàm trên, - xương hàm đường Như vậy,những khác thường phát triển xương hàm ảnh hưởng đến hình dạng tầng mặt Singh đánh giá rằng,những khác thường tầng mặt bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III thiếu hụt phát triển đường khớp ngang cái,nhưng góc nhọn cửa hàm với mặt phẳng xương hàm xảy chế bù trừ khớp cắn làm cho hàm ngắn dẫn đến hàm dài Theo Profit, tăng trưởng vùng mũi xương hàm kết hai hoạt động bản: thay bị động,tạo tăng trưởng sọ làm cho hàm hướng trước tăng trưởng chủ động đường khớp hàm mũi Khi hàm di chuyển xuống trước, khoảng trống mở đường khớp lấp đầy xương.Khi tăng trưởng đường khớp chậm với hoàn thành phát triển thần kinh (năm tuổi), thay bị động hàm giảm Những nét di chuyển trước xương hàm từ đến 15 tuổi tăng trưởng chủ động.Mc Namara Profit thấy tăng trưởng bình thường hàm thường 1- 2mm/1 năm mối quan hệ chiều dài hoàn toàn hàm (Co-A point) chiều dài hoàn toàn hàm (Co-Gn) diễn theo đường đặn Rất nhiều nghiên cứu tìm lệch lạc khớp cắnloại III xương thường có khiếm khuyết chiều dài xương hàm Hai nghiên cứu khác Battagen Kao cho kết tương tự.Thậm chí Kao cịn nhận định rằng: "Chiều dài xương hàm thường dấu hiệu sai khớp cắn loại III 2.2.3.3 Hàm Sự phát triển xương hàm đóng vai trị quan trọng hình thành lệch lạc khớp cắn loại III Sự phát triển xương hàm diễn tái thiết lập lại vị trí tiêu xương theo hướng phía sau lên Như vậy, tăng trưởng lồi cầu hướng phía lịng khớp làm cho hàm phát triển xuống trước Mặc dù người ta thấy lệch lạc khớp cắn loại III có tăng chiều dài xương hàm dưới, vị trí xương hàm chiều dài, lại đáp ứng với nhơ trước Cành cao có xu hướng ngắn góc hàm tù Điều kiểu tăng trưởng hàm theo hướng ngang.Battagel cho thấy phát xương hàm đáp ứng ban đầu với tương quan cửa loại III Hàm dài khớp lề đặt Ngược lại, tình trạng lệch lạc xương loại III có cắn hở, Ellis McNamara cho nhóm loại III xương có khác biệt so vớicác bệnh nhân lệch lạc xương loại III khơng có cắn hở: mặt phẳng cắn hàm dốc hơn, góc hàm lớn hơn, góc mặt phẳng hàm lớn hơn, cành ngang hàm đặt vị trí xuống sau, tăng tổng chiều cao mặt trước chiều cao tầng mặt Một đặc trưng khác thường gặp kiểu hình lệch lạc khớp cắn loại III bệnh nhân thường có vị trí lồi cầu phía trước hơn, Baccetti báo cáo với đối tượnglệch lạc khớp cắnloại III xương vị trí khớp thái dương hàm nằm phía trước Do đó, dời chỗ trước điểm mốc khớp thái dương hàm điểm Ar đặc trưng kiểu hình hàm tronglệch lạc khớp cắn loại III Tóm lại, cá nhân lệch lạc khớp cắn loại III có khối xương hàm dài theo hướng ngang, phức hợp mũi-hàm ngắn theo hướng đứng, cành cao lên sau, hố sọ lùi, góc hàm mở trường hợp sai khớp cắn nặng có cành ngang rộng, đồng thời tầng mặt bị hẹp theo hướng ngang Mỗi đặc trưng xảy 70% trường hợp lệch lạc khớp cắn loại III, 30% cịn lại có mặt sọ có bất tương hợp vùng q trình tổng hợp Kết tạo hình thái sọ mặt phụ thuộc vào mức độ bất hài hoà mức độ bất tương hợp 2.2.4 Nguyên nhân Nguyên nhân lệch lạc khớp cắn phải kể đến yếu tố di truyền.Yếu tố ảnh hưởng lớn đến vị trí kích thước xương.Theo nghiên cứu Xue F cộng sự, có liên hệ mật thiết yếu tố di truyền phát triển xương hàm mặt có lệch lạc khớp cắn loại III Tác giả Huh A cộng nghiên cứu thấy ảnh hưởng hai Enzyme làm thay đổi gen KAT6B HDAC4 có ảnh hưởng tới phát triển lệch lạc khớp cắn, từ nhà nghiên cứu cân nhắc việc điều trị lệch lạckhớp cắn theo hướng di truyền.Ngoài ra, Rakosi Schilli cho người có thói quen đưa hàm trước, thở miệng thường bị lệch lạc khớp cắn loại III Tác giả nhận thấy cản trở chức khớp cắn khớp cắn ngược vùng cửa làm thay đổi hướng hình thể xương hàm Như vậy, nguyên nhân dẫn tới lệch lạc khớp cắn loại III di truyền chức 2.2.5 Chẩn đoán Để chẩn đoán lệch lạc khớp cắn loại III cần thực hiện: 2.2.5.1 Đánh giá Kiểm tra tương quan hàm lớn loại III kèm với độ cắn chìa âm Nếu độ cắn chìa dương tương quan cửa đầu chạm đầu, trục cửa ngả lưỡi → nghi ngờ sai khớp cắn loại III có bù trừ (ví dụ cửa ngả môi cửa ngả lưỡi để bù trừ lệch lạc xương) Nếu độ cắn chìa âm, chuyển sang đánh giá chức 2.2.5.2 Đánh giá chức Đánh giá tương quan xương hàm hàm để xác định liệu có lệch lạc tương quan trung tâm/khớp cắn trung tâm (CR-CO) Vị trí trước hàm tiếp xúc bất thường đẩy hàm trước Các bệnh nhân có biểu trượt hàm lúc khép miệng có kiểu xương loại I, mặt nghiêng bình thường, tương quan hàm lớn loại I tương quan tâm có kiểu xương loại III khớp cắn trung tâm, trường hợp coi loại III giả Loại bỏ trượt hàm CR-CO cho biết sai khớp cắn loại I đơn giản hay sai khớp cắn loại III bù trừ 2.2.5.3 Phân tích mặt nghiêng Việc phân tích nhằm đánh giá tỉ lệ mặt tổng thể, vị trí cằm mặt nghiêng tầng mặt giữa.Tổng thể mặt nghiêng lồi, thẳng hay lõm, xương hàm lùi hay hàm nhô, đánh giá tương quan cằm với mũi tầng mặt phía trên, cằm lùi hay nhơ trước, loại bỏ môi cằm, đánh giá tầng mặt 2.2.5.4.Phân tích phim Phân tích phim sọ nghiêng quan trọng chẩn đoán lập kế hoạch điều trị lệch lạc khớp cắn.Khi phân tích phim nhà lâm sàng xác định rõ lệch lạc khớp cắn hay xương.Ngồi cịn để định trường hợp có lệch lạc xương có bù trừ hay khơng bù trừ mức độ để đạt kết điều trị lý tưởng Mỗi phân tích phim sọ nghiêng có ưu điểm, nhược điểm riêng từ đời đến có nhiều phân tích phim chưa có phân tích phim hoàn hảo coi tiêu chuẩn vàng cho chẩn đốn nắn chỉnh Đó phân tích dựa mẫu nghiên cứu định, tồn quy luật bù trừ mặt, cấu trúc xương, phần mềm Điều giải thích số bệnh nhân có số thuộc phần xương hay đo phim nằm ngồi giá trị bình thường lại có khn mặt hài hòa Ngược lại số cá thể khác số phim sọ nghiêng hoàn toàn nằm giá trị bình thường mặt lại khơng hài hịa, vẩu lõm Khi phân tích phim người ta thường sử dụng số đánh giá tương quan xương tương quan kết hợp phân tích với tương quan phần mềm, cụ thể sau: a) Chỉ số tương quan xương - Góc xương hàm (SNA): sử dụng để đánh giá vị trí xương hàm theo chiều trước sau so với sọ trước, giá trị trung bình góc SNA 82 ± Nếu số lớn 84 có nghĩa hàm nhơ trước (vẩu), nhỏ 80 hàm vị trí lùi sau - Góc xương hàm (SNB): dùng để đánh giá tương quan xương hàm theo chiều trước sau so với sọ trước, giá trị trung bình góc SNB 78 ± Nếu góc SNB > 80 có nghĩa hàm nhơ trước, góc SNB < 76 hàm lùi sau Yêu cầu: SN có độ nghiêng bình thường.N có vị trí bình thường - Góc tương quan xương hàm xương hàm (ANB):độ lớn chênh lệch lệch lạc xương hàm xương hàm (ANB = SNA – SNB) Góc thể khác biệt theo chiều trước sau xương hàm xương hàm Giá trị trung bình góc ANB ± , góc ANB < thường gặp trường hợp lệch lạc khớp cắn loại III (xương) - Góc trục Y: góc trục Y góc nhọn tạo đường qua hố yên S - Gn mặt phẳng FH (Frankfort) Góc trục Y thể mức độ xuống dưới, trước vào cằm so với tầng mặt trên.Giá trị trung bình 59,4 , giao động khoảng từ 53 đến 66 - Chỉ sốWits: Chỉ số Wits tổng khoảng cách điểm A B với mặt phẳng cắn chức Đây số đánh giá lệch lạc xương hai hàm Khi vị trí trước sau xương hàm bình thường điểm chiếu điểm A lên mặt phẳng cắn nằm sát phía trước điểm chiếu B mặt phẳng cắn Nếu điểm chiếu A lên mặt phẳng cắn nằm phía sau điểm chiếu B lên mặt phẳng cắn nhận định trường hợp có tương quan xương loại III Giá trị số Wits giúp thầy thuốc nhận định phân loại tương quan xương, cụ thể: Giá trị Wits Ý nghĩa < Tương quan xương loại III 0-4mm Tương quan xương loại I > 4mm Tương quan xương loại II - Chiều cao tầng mặt dưới: khoảng cách Me-ANS,có giá trị trung bình 72mm ± 3mm - McNamara sử dụng phân tích Harvold: chiều dài xương hàm đo từ bờ sau lồi cầu hàm tới gai mũi trước, chiều dài hàm đo từ bờ sau lồi cầu hàm tới điểm trước cằm Độ chênh lệch hai khoảng cách mức độ lệch lạc kích thước hai hàm b) Đánh giá tương quan xương - Góc cửa mặt phẳng SN (U1-SN): góc tạo mặt phẳng SN đường thẳng qua rìa cắn chóp cửa hàm trên, góc có giá trị trung bình 103,97 ± 5,75 Góc có giá trị lớn cửa ngả phía mơi, ngược lại góc có giá trị nhỏ cửa ngả phía lưỡi 18 - Góc cửa mặt phẳng (U1-PP): góc tạo mặt phẳng đường thẳng qua rìa cắn chóp cửa hàm Góc có giá trị trung bình 110 ± - Góc hai cửa (U1-L1): góc tạo hai đường qua trục cửa trục cửa Giá trị góc cho thấy mối liên quan cửa cửa Giá trị nhỏ 130 , lớn 150 , trung bình 135,4 Nếu giá trị góc nhỏ 130 cửa cửa hai cần dựng lại trục Ngược lại, góc lớn 150 cần làm nhơ cửa cửa hai trước, chỉnh lại trục - Góc trục cửa với mặt phẳng hàm (L1/MM): góc tạo mặt phẳng hàm (Down) đường thẳng qua rìa cắn chóp cửa hàm Giá trị trung bình góc 91,4 ± 3,78 Góc có giá trị lớn cửa nghiêng trước nhiều so với xương hàm góc có giá trị nhỏ cửa nghiêng vào c) Phân tích tương quan mô mềm - Tỷ lệ tầng mặt tầng mặt (G – Sn/Sn – Me’): số cho phép đánh giá cân đối khn mặt phía trước theo chiều đứng, xác định tỷ lệ khoảng cách G – Sn Sn – Me’ Giá trị tỷ lệ 1:1 -Đường thẩm mỹ E: đường từ đỉnh mũi đến điểm nhô phần mềm cằm - Khoảng cách từ môi đến đường thẩm mỹ E: khoảng cách từ điểm trước môi trên, môi đến mặt phẳng thẩm mỹ E Bình thường, mơi sau đường E 4mm, môi nằm sau 2mm Ricketts khác biệt theo tuổi theo giới Đánh giá độ vẩu mơi 2.2.5.5 Phân tích mẫu hàm Phân tích tương quan cửa, độ cắn chìa, độ cắn phủ, đánh giá độ thừa thiếu khoảng, bất thường số lượng răng, vị trí, hình thể Khi thực phân tích đánh giá cần dựa theo tiêu chuẩn để đánh giá lệch lạc khớp cắn loại III Một số yếu tố cần đặc biệt ý gồm: - Lệch lạc theo chiều trước sau: răng/xương ổ răng; xương; phối hợp xương - Nếu lệch lạc xương xương sai:kém phát triển hàm trên, nhô hàm hoặckết hợp nhô hàm lùi hàm - Nếu kèm theo lệch lạc theo chiều đứng: cắn hở (kiểu xương phát triển theo chiều đứng), cắn sâu (kiểu xương phát triển theo chiều ngang) - Nếu có lệch lạc theo chiều ngang kèm theo: xương, hai - Mức độ nghiêm trọng lệch lạc xương hàm: nghiêm trọng, trung bình, nhẹ - Có tiền sử di truyền, ví dụ tiền sử gia đình loại III -Tuổi tiềm tăng trưởng bệnh nhân - Có trượt hàm chức khơng Chỉ câu hỏi chẩn đoán trả lời, cách thức điều trị đúngđối với lệch lạc khớp cắn loại III xương xác định 2.2.6 Điều trị 2.2.6.1 Một số yếu tố định điều trị a) Tuổi bệnh nhân: nhằm đánh giá tăng trưởng hướng tăng trưởng xương hàm Dựa vào tuổi bệnh nhân để lựa chọn phương pháp điều trị: + đến tuổi: điều trị dự phòng + đến 12 tuổi: điều trị chỉnh hình + 11đến 18 tuổi: điều trị chỉnh + Sau 18 tuổi: phẫu thuật b) Nguyên nhân lệch lạc khớp cắn + Do di truyền, dị tật bẩm sinh: tiên lượng xấu + Do chức năng: tiên lượng thuận lợi cần loại bỏ bất thường chức sớm tốt c) Mức độ lệch lạc xương theo chiều trước sau: nặng ảnh hưởng đến thẩm mỹ, khó có bù trừ xương ổ d) Nguồn gốc bất thường + Ở hàm trên: thuận lợi + Ở hàm dưới: tiên lượng dè dặt e) Sự xoay xương hàm + Mở: tiên lượng dè dặt điều trị chỉnh nha chỉnh hình khơng xoay hàm sau + Đóng: thuận lợi thận trọng không tái phát ảnh hưởng hoạt động g) Bù trừ xương ổ có: có bù trừ nhiều có khả điều trị chỉnh nha, vậyphải điều chỉnh xương Cần ý ảnh hưởng xương điều trị chỉnh hình h) Bất thường khớp cắn kèm theo - Khớp cắn loại III xương, loại I răng: giới hạn điều trị chỉnh hình - Khớp cắn loại I xương, loại III răng: chỉnh nha thuận lợi i) Bất thường kích thước xương hàm: khấp khểnh hàm hạn chế để bù trừ xương ổ 1.2.6.2.Điều trị lệch lạckhớp cắn loại III a) Bệnh nhân khơng cịn tăng trưởng Có số lựa chọn điều trị cho bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III khơng cịn tăng trưởng: - Điều trị ngụy trang không nhổ - Điều trị ngụy trang có nhổ - Phẫu thuật Dựa vào mức độ nặng lệch lạc xương, ảnh hưởng đến kết điều trị, đặc biệt không nhổ phẫu thuật Trong trường hợp này, làm thẳng cung hàm, tương quan hai hàm không lý tưởng Độ cắn chìa âm tính chút bất hài hòa xương hàm hàm Trong nhiều trường hợp, nên nhổ để điều trị sai khớp cắn Có hai lý dẫn đến nhổ răng: tạo khoảng để loại trừ chen chúc làm thẳng lại cung hàm Thứ hai để ngụy trang tình trạng xương lệch lạc trung bình khơng thể điều trị chỉnh hình điều trị tăng trưởng Hình thức nhổ đa dạng từ việc định nhổ hàm nhỏ thứ hàm dưới, nhổ hàm nhỏ thứ hai hàm hàm nhỏ thứ hàm dưới, chí nhổ cửa hàm dưới, khuyến cáo trường hợp lệch lạc xương nhẹ người trưởng thành Việc nhổ giúp bác sỹ chỉnh nha giảm lượng cắn chìa âm ngụy trang lệch lạc xương Đối với bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III điều trị ngụy trang có nghi ngờ cịn tăng trưởng tương lai, cần trì hỗn điều trị chỉnh nha ngụy trang toàn tăng trưởng xương bộc lộ hết Bệnh nhân trưởng thành thách thức lớn vĩnh viễn làm nâng đỡ neo chặn phía sau Điều trị ngụy trang lệch lạc khớp cắn loại IIIở người trưởng thành thành công bất hài hòa xương tương đối nhẹ độ cắn phủ tương đối có trước điều trị Khi xương lệch lạc nặng hơn, mục tiêu điều trị giới hạn việc đạt tương quan cửa Một lựa chọn điều trị khác phẫu thuật chỉnh hình Mặc dù phương án điều trị đạt tương quan hai hàm lý tưởng khớp cắn bị lệch lạc nặng, biện pháp phức tạpvà tốn Ngược lại, trường hợp có bất hài hịa xương hướng trước sau nặng trung bình, kèm bất hài hịa hướng đứng ngang, phẫu thuật lựa chọn Thường có chỉnh nha tiền phẫu thuật gồm dùng khí cụ gắn chặt để làm thẳng cung hàm dưới, để tương hợp hai hàm xương vị trí b) Bệnh nhân cịn tăng trưởng Điều trị bệnh nhân tăng trưởng cho phép nha sĩ có nhiều lựa chọn điều trịlệch lạc khớp cắn loại III Các lựa chọn gồm: - Điều trị ngụy trang không nhổ - Điều trị ngụy trang có nhổ - Khí cụ chỉnh hình chức Điều trị lệch lạc khớp cắn loại III bệnh nhân cịn tăng trưởng chia nhỏ thành nhiều giai đoạn để đơn giản hoá quy trình điều trị Vì tuổi tuổi xương bệnh nhân thường không trùng nhau, nên cần chia nhỏ điều trị thành: sữa, thời kì đầu hỗn hợp, thời kì sau hỗn hợp, thời kì đầu vĩnh viễn Điều trị chỉnh nha sữa có định Khơng có chứng cho thấy can thiệp chỉnh nha thời kì phịng chống lệch lạc loại III Ngược lại, can thiệp chỉnh nha thời điểm hỗn hợp thời kì đầu lại hiệu Tương quan lệch lạc khớp cắn loại III tiếp xúc sớm trượt hàm nên điều trị sớm Điều giúp bảo vệ loạn khớp thái dương hàm trưởng thành Nếu trượt tiếp xúc sớm nanh sữa, mài chỉnh đỉnh núm nanh đưa trước khí cụ 2X4, khí cụ tháo lắp hàm phối hợp với lò xo Z, ốc nong phần có tương quan phía trước khơng tương xứng Mặt phẳng cắn phía sau phải sử dụng để giải phóng khớp cắn, có khớp cắn sâu Với hình thức điều trị cắn chéo phía trước, thành công lại phụ thuộc vào diện độ cắn chìa tương xứng để trì cửa sau điều trị Do đó, cần phải trì để giữ kết điều trị vừa đạt Trong suốt thời kì cuối hàm hỗn hợp, can thiệp bắt buột bệnh nhân có ngược cửa rõ kèm cắn sâu tương quan xương loại III nhẹ/trung bình cửa ngả sau Do chất lệch lạc xương kiểu hình tăng trưởng sai khớp cắn loại III, mà thay đổi tăng trưởng khó dự đốn, đặc biệt có diện phát xương hàm và/hoặc hướng đứng Khí cụ Frankel III chụp cằm lựa chọn điều trị bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III tuổi thiếu niên Có nhiều nghiên cứu chứng minh tác động chụp cằm làm thay đổi hình thể xương hàm bệnh nhân vẩu xương hàm thời gian ngắn.Tuy nhiên, kết lâu dài hình thức điều trị có nghiên cứu đề cập Năm 1990, Sugawara cộng sựđã công bố báo hiệu lâu dài liệu pháp chụp cằm.Tác giả nhận thấy chụp cằm khơng có hiệu vào hướng trước sau hàm Bệnh nhân nghiên cứu điều trị từ giai đoạn sớm cho thấy có thay đổi xương hàm theo hướng xuống sau trước hoàn tất tăng trưởng Tác giả kết luận liệu pháp chụp cằm không đảm bảo đủ việc điều trị tích cực thành phần xương sau hoàn tất tăng trưởng Robertsontheo dõi 12 bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III điều trị khí cụ Frankel III năm Ông nhận thấy nguyên tắc điều trị thay đổi xương ổ Việc điều chỉnh cắn chìa mẫu nghiên cứu lệch lạc khớp cắn loại III hầu hết nghiêng thân với thay đổi xương tối thiểu Người ta chấp nhận việc điều trị phù hợp 24 cho bệnh nhân có lùi hàm suốt thời kì muộn hỗn hợp liệu pháp facemask Facemask cung cấp lực chỉnh hình lên hàm Để tối đa hoá thay đổi xương khí cụ headgear kéo trước, từ đầu nên dùng khí cụ nong nhanh Ngan cộng nghiên cứu cho thấy kết tương tự với 30 bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III người Trung Quốc, điều trị headgear kéo trước khí cụ nong nhanh Kết nghiên cứu có cải thiện độ cắn chìa từ âm tính sang +6,2mm sau tháng điều trị Hàm di chuyển trước hàm xoay phía sau Mặc dù facemask, khí cụ nong nhanh hiệu thời kì tăng trưởng trước tuổi niên, cần phải cân nhắc sử dụng để điều trị bệnh nhân niên có lùi hàm Nhóm cuối bệnh nhân giai đoạn vĩnh viễn sớm Mục tiêu điều trị giai đoạn thiết lập tương quan cửa đúng, bù trừ cho bất hoà xương bên Khi điều trị giai đoạn này, cần đảm bảo tăng trưởng xương sẽkhông ảnh hưởng đến kết điều trị dự đốn.Nếu tình trạng bất hồ xương q nặng điều trị khơng thành cơng Trước điều trị mà có bù trừ xương ổ răng, thường kết điều trị hạn chế Những niên có bất thường xương loại III nhẹ điều trị hiệu việc ngả cửa trước, tạo cắn chìa dương Ở bệnh nhân có bất hồ xương trung bình, có cửa ngả bất ổn gây chấn thương khớp cắn, cần ngả sau cửa chủ động Khi có chen chúc, cần nhổ bớt cối nhỏ hàm Đơi loại trừ chen chúc cửa việc nghiêng trước nong nhanh Tuy nhiên chen chúc chưa giải cần phải nhổ bớt 1.2.6.2 Điều trị chỉnh răng: bù trừ xương ổ (điều trị chỉnh ngụy trang) a) Chỉ định thời gian điều trị Theo Profittđiều trị ngụy trang dịch chuyển liên quan đến xương để bù trừ bất cân xứng xương hàm Điều trị ngụy trang định kết điều trị thay đổi tăng trưởng xương thất bại Từ năm 1930 Profitt giới thiệu cách thức điều trị ngụy trang cách nhổ răng, cách thức điều trị trở nên phổ biến thời kỳ việc điều trị làm thay đổi tăng trưởng xương khơng dùng khơng có hiệu qủa điều trị phẫu thuật chưa phát triển Pinho miêu tả điều trị ngụy trang trình điều trị che phủ bất thường xương thông qua nhổ điều trị chỉnh không điều chỉnh bất cân xứng xương Sự di chuyển chuẩn bị trước phẫu thuật chỉnh ngược với hướng dịch chuyển điều trị chỉnh ngụy trang Khi điều trị ngụy trang, vị trí thuận lợi gây hại cho thẩm mỹ khuôn mặt Điều trị ngụy trang định cho bệnh nhân trẻ tuổi bắt đầu điều trị, mà có phim sọ nghiêng phần tăng trưởng cịn lại khơng làm nặng thêm bất cân xứng xương kết thúc điều trị Có nhiều nghiên cứu bất cân xứng xương bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III trầm trọng theo tuổi Do vậy, khó đạt kết điều trị thành công lệch lạc khớp cắn loại III trầm trọng theo thời gian Với bệnh nhân tăng trưởng, dự đoán ảnh hưởng tăng trưởng cần thiết để đạt kết tốt trình điều trị Musich phân tích giới hạn điều trị chỉnh không phẫu thuật với bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III xương ông nhận thấy số Wits dùng để đánh giá bệnh nhân cần điều trị chỉnh đơn hay phải phẫu thuật Ông nhận thấy số Wits xác 26 tương quan xương hàm theo chiều trước sau đối lập với góc ANB lý sau: góc ANB khơng phản ánh xác điểm N không cố định độ lớn góc ANB bị ảnh hưởng xoay xương hàm với sọ Kết nghiên cứu: số Wits từ -2 đến -6 điều trị chỉnh khơng phẫu thuật từ -6 đến -9 điều trị chỉnh không phẫu thuật với kết thoả hiệp, từ -9 đến -12 đòi hỏi phải phẫu thuật, >-12 đòi hỏi phải phẫu thuật hàm b) Mục đích điều trị - Bù trừ xương ổ - Kích thích xương hàm nhô trước - Xoay xương hàm sau - Kết hợp yếu tố c) Những yếu tố thuận lợi cho điều trị chỉnh đơn - Bệnh nhân cắn đầu chạm đầu cửa vị trí tương quan tâm - Góc SNA nhỏ: đưa điểm A trước - Góc SNB nhỏ bình thường - Wits từ0 đến -6 - Tầng mặt ngắn, xoay xương hàm xuống sau làm tăng kích thước tầng mặt - Tương quan loại III nhỏ 50% - Bệnh nhân qua đỉnh tăng trưởng d) Hiệu điều trị chỉnh nha ngụy trang Lin nghiên cứu bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III xương nặng điều trị chỉnh nha không phẫu thuật giai đoạn vĩnh viễn 18 bệnh nhân (5 nam, 13 nữ) điều trị với khí cụ tip-edge kỹ thuật dây thẳng kỹ thuật Begg[47] Hiệu điều trị chỉnh chia làm bốn loại: thay đổi răng, thay đổi xương, thay đổi theo chiều đứng, thay đổi phần mềm Kết cửa nghiêng phía tiền đình, 27 cửa ngả lưỡi Tương quan hàm từ khớp cắn loại III chuyển khớp cắn loại I hàm nanh Sự thay đổi xương: góc ANB tăng sau điều trị Khơng có thay đổi thay đổi kích thước dọc mơ mềm cải thiện giảm độ lõm mặt nhìn nghiêng[47] Pinho ghi lại hiệu điều trị chỉnh nha ngụy trang bệnh nhân sai kệch khớp cắn loại III xương Ông điều trị bệnh nhân nam 15 tuổi với khí cụ Quad helix, nhổ hàm với kỹ thuật dây thẳng Hiệu điều trị là: cửa hàm ngả môi, kéo lùi cửa Tương quan nanh hàm đạt bên trái bên phải loại III Độ cắn phủ cải thiện Độ lồi mặt tăng lên từ -0,3mm đến 0,9mm[43] Silveira, G.S tiến hành điều trị cho trẻ độ tuổi từ 9-12 tuổi Brazil khí cụ cố định kết hợp chun giãn kéo, kết cho thấy có cải thiện đáng kể hình dáng khn mặt tương quan hàm hàm Kết điều trị ổn định năm sau đó[48].Tác giả Yang cộng nghiên cứu sử dụng kỹ thuật edgewise nhiều lốp (MEAW) để điều trị lệch lạc khớp cắn loại III không phẫu thuật[41].Kỹ thuật áp dụng với nhiều mục đích sinh học loại lệch lạc khớp cắn khác loại I, II Bước đầu điều trị cho bé gái 12 tuổi tháng có lệch lạc khớp cắn loại III, độ cắn chìa âm cho kết cải thiện đáng kể khớp cắn, thẩm mỹ tính ổn định sau điều trị Theo McLaughlin Bennett điều trị ngụy trang lệch lạc khớp cắn loại III chia làm giai đoạn: - Giai đoạn 1: điều chỉnh trục cửa trên, trục cửa đạt mong muốn chuyển giai đoạn - Giai đoạn 2:liên quan đến trục cửa dưới, có tương quan tốt với vị trí cửa 28 - Giai đoạn 3: làm để xác định vị trí cịn lại phù hợp với vị trí cửa Nếu cần phải nhổ hàm nhỏ hàm (thường 5) theo logic hàm phải nhổ Tuy nhiên, cung hàm điều trị không cần nhổ loạt lựa chọn cho hàm tính đến - Giai đoạn 4: liên quan định có nhổ hàm để điều chỉnh khấp khểnh hay kéo lùi cửa Ông đạt vị trí cửa mong muốn cửa ngả môi phần lớn trường hợp ngoại trừ trường hợp xương hàm bình thường, xương hàm phát trước điều trị vị trí cửa gần với vị trí cửa mong muốn Khi cửa nghiêng trước, nghiêng 2,5 bên cung hàm tăng lên 1mm Với lý ông khuyên không nhổ hàm nhỏ hàm khó để đạt độ nghiêng cửa Phần lớn trường hợp điều trị lệch lạc khớp cắn loại III không phẫu thuật, cửa bị kéo lùi sau Theo McLaughlin Bennetttrục cửa so với mặt phẳng hàm khơng nhỏ 80 nhỏ có nguy nâng đỡ xương Sử dụng chun kéo liên hàm loại III để kéo lùi cửa đạt tương quan hàm loại I kết luận Khớp cắn hạng đặt thách thức cho bác sỹ điều trị Chúng ta cần chẩn đốn tình trạng, đưa nguyên nhân, kế hoạch điều trị chi tiết cụ thể Bên cạch việc tiên lượng kết điều trị, nguuy biến chứng cần đề phòng trước bắt tay vào điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Quách Thị Thúy Lan, nghiên cứu sinh ‘Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang đánh giá kết điều trị lệch lạc khớp cắn loại III Angle hệ thống mắc cài MBT” Họ tên học viên: TĂNG VĂN NGỌC Lớp: CHK1 RHM Mã học viên: 21105032 Ngày sinh: 21/01/1994 Nơi sinh: DIỄN HẠNH- DIỄN CHÂU- NGHỆ AN ... điều chỉnh xương Cần ý ảnh hưởng xương điều trị chỉnh hình h) Bất thường khớp cắn kèm theo - Khớp cắn loại III xương, loại I răng: giới hạn điều trị chỉnh hình - Khớp cắn loại I xương, loại III răng: ... hợp sai lệch vị trí khơng tính đến - Khơng phân biệt sai khớp cắn xương,do không đề cập đến nguyên nhân sai lạc khớp cắn Như vậy, Angle phân loại khớp cắn thành loại bình thường ba loại sai lệch... nhiều lựa chọn điều trịlệch lạc khớp cắn loại III Các lựa chọn gồm: - Điều trị ngụy trang không nhổ - Điều trị ngụy trang có nhổ - Khí cụ chỉnh hình chức Điều trị lệch lạc khớp cắn loại III bệnh