CÁO TIỂU LUẬN HỌC PHẦN RĂNG TRẺ EM ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG VĨNH VIỄN CHƯA ĐÓNG CHÓP

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC -♦ -♦ -♦ - BÁO CÁO TIỂU LUẬN HỌC PHẦN RĂNG TRẺ EM (Nội dung tiểu luận) ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG VĨNH VIỄN CHƯA ĐÓNG CHÓP Họ tên học viên: TĂNG VĂN NGỌC Lớp: CHK1 RHM Mã học viên: 21105032 Ngày sinh: 21/01/1994 Nơi sinh: DIỄN HẠNH- DIỄN CHÂU- NGHỆ AN Đặt Vấn Đề Đối với người, vĩnh viễn vô quan trọng Răng vĩnh viễn thay khác Một vĩnh viễn trưởng thành đóng chóp hồn tồn Răng vĩnh viễn phát triển mọc chưa đóng chóp hồn tồn Khi vĩnh viễn đóng chóp bị chấn thương tổn thương tủy Mối quan tâm việc điều trị kích thích tạo chóp hồn tồn kích thích đóng chóp Điều giúp bảo đảm tỷ lệ chân – thân thích hợp, để giúp cho việc điều trị tủy chân sau thành cơng Răng vĩnh viễn đóng chóp sinh lý bình thường xảy – năm sau mọc Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe tủy răng, hai yếu tố sâu sâu chấn thương Sâu sâu thường thấy Chấn thương thường thấy trước đặc biệt cửa Ngoài tình trạng chết tủy có núm phụ đặc biệt hay gặp hàm nhỏ hàm Quy tắc vàng thực hành nội nha làm hồn tồn khoang ống tủy trám bít ống tủy kín khít theo ba chiều khơng gian khoảng thời gian số lần hẹn hợp lý cho bệnh nhân Tuy nhiên, với vĩnh viễn chưa đóng cuống tủy hoại tử viêm tủy khơng hồi phục việc điều trị gặp nhiều thách thức khó làm hồn tồn khoảng ống tủy nhiễm khuẩn với quy trình điều trị truyền thống, khó hàn ống tủy cuống chưa đóng nên khơng có rào chặn đảm bảo vật liệu khơng tràn quanh cuống thường có chân mỏng, có nguy gãy sau điều trị Trên giới có nhiều nghiên cứu sử dụng loại vật liệu phương pháp khác để giải khó khăn điều trị việc sử dụng quy trình vơ khuẩn mà khơng cần dụng cụ điều trị tủy, kích thích hình thành hàng rào tổ chức cứng (HRTCC) quanh cuống giúp cho việc hàn ống tủy dễ dàng đạt kết tối ưu sau này, đồng thời giúp củng cố chân hạn chế gãy vỡ sau điều trị Với mong muốn góp phần giúp cho bác sỹ Răng Hàm Mặt tiếp cận phương pháp điều trị, vật liệu tiên tiến để bệnh nhân có kết tốt nhất, tơi lựa chọn chủ đề “Nghiên cứu điều trị nội nha vĩnh viễn chưa đóng cuống với ba mục tiêu: 1.giải phẫu liên quan chưa đóng cuống 2.các chuẩn đốn tổn thương tủy vĩnh viễn chưa đóng cuống phương pháp điều trị vĩnh viễn chưa đóng cuống Nội dung Mô phôi, giải phẫu răng vĩnh viễn chưa đóng cuống 1.1 Phơi thai học vùng quanh Sự hình thành trình liên tục, giai đoạn hình chng, gặp bất thường cấu trúc gây tình trạng hoại tử tủy cuống chưa đóng như: Răng có núm phụ (evaginated teeth), (dens in dente, dens invaginated) Quá trình hình thành chân Sự hình thành chân bắt đầu men ngà tiến tới đường nối men – cement Nội bì ngoại bì men kết hợp với tạo thành biểu mô Herwig bao quanh chân răng, giúp hình thành chân ngà tiên phát Khi lớp ngà chân hình thành, bao Hertwig thối hố dấu vết để lại “những mảnh vụn biểu bì Malassez” dây chằng quanh (DCQR) Như vậy, bao Hertwig đóng vai trị định hình thành, định hình số lượng, kích thước, hình thái cho chân răng; nguồn cung cấp tế bào gốc, biệt hóa thành tế bào khác để hình thành tổ chức cứng Nếu bao Hertwig bị phá hủy hoàn tồn chân ngừng phát triển Phơi thai học vùng quanh Tổ chức quanh bắt nguồn từ túi quanh răng, biệt hoá thành tạo xê măng bào tạo xơ bào, xê măng lắng đọng lên bề mặt chân sợi dây chằng Sharpey đầu bám vào lớp xê măng, đầu bám xương ổ – tạo cốt bào biệt hoá thành Thành phần tế bào DCQR gồm: Nguyên bào sợi, tế bào tiền sinh xê măng tiền sinh xương, nguyên bào sinh xương, nguyên bào tạo xê măng, huỷ cốt bào, tế bào biểu mơ thối hóa Malassez, bạch cầu, tế bào trung mơ chưa biệt hóa Đây vùng giàu tiềm Các loại thuốc, vật liệu điều trị nội nha đặc biệt trường hợp chưa đóng kín cuống có tác dụng cảm ứng di cư, hoạt hóa nguyên bào giúp cho hình thành tổ chức xơ, tổ chức canxi hóa, tổ chức giống cement chân (gọi chung hàng rào tổ chức cứng) đóng kín cuống răng, đồng thời làm lành thương vùng quanh cuống 1.2 Giải phẫu vùng quanh trưởng thành Đặc điểm giải phẫu Men phủ mặt ngồi ngà thân răng, mơ cứng thể, có tỷ lệ chất vơ cao (khoảng 96%), chủ yếu 3[((PO4)2Ca3)2H2O] Ở chưa đóng cuống, men chưa trưởng thành hoàn toàn, tổ chức nâng đỡ cho men ngà răng, chân mỏng ngắn nên men dễ bị gãy, nứt vỡ Ngà cứng men, chứa tỷ lệ chất vô thấp (75%) Do hoạt động nguyên bào ngà, ngà ngày dày theo hướng phía hốc tủy răng, làm hẹp dần ống tủy Các chưa đóng cuống bị tổn thương không bảo tồn tủy răng, biểu mô Hertwig bị chết gây ảnh hưởng đến lớp nguyên bào tạo ngà ngà chân mỏng, mềm dễ bị gãy bị sang chấn nhẹ hay nong giũa sửa soạn ống tủy thô bạo, trám ống tủy với lực nhồi lèn mạnh Tủy mô liên kết mềm, nằm hốc tủy gồm tủy chân tủy thân, nguyên bào ngà nằm sát vách hốc tủy Giải phẫu vùng quanh Vùng quanh vùng nâng đỡ răng, bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xương xương ổ Ở chưa đóng cuống bị tiêu xương ổ nhiều kết hợp với sang chấn khả phục hồi khó chậm hơn, cần thời gian điều trị dài 1.3 Phân chia giai đoạn hình thành vĩnh viễn chuyển từ sữa sang vĩnh viễn Moorrees F.A cộng (1963) phân chia giai đoạn hình thành vĩnh viễn chi tiết dựa hình thành thân chân Tuy nhiên, để thuận tiện cho việc chẩn đoán, điều trị theo dõi, Cvek phân thành giai đoạn hình thành chân Xquang dựa vào độ rộng lỗ cuống chiều dài chân ước lượng so với chân hoàn thiện : - Giai đoạn 1: Lỗ cuống phân kỳ, chiều dài chân ngắn ½ - Giai đoạn 2: Lỗ cuống phân kỳ, chiều dài chân ½ - Giai đoạn 3: Lỗ cuống phân kỳ, chiều dài chân 2/3 - Giai đoạn 4: Lỗ cuống rộng, chiều dài gần chân hoàn thiện - Giai đoạn 5: Răng đóng cuống chân phát triển hoàn thiện Sự chuyển từ sữa sang vĩnh viễn Quá trình bắt đầu vào khoảng tuổi với việc mọc hàm lớn thứ Sau mọc khỏi cung hàm, lỗ cuống chưa đóng kín, q trình phát triển chân tiếp tục hoàn tất vào khoảng năm sau Chẩn đốn: Chủ yếu dựa vào hỏi bệnh, khám lâm sàng chụp Xquang Chẩn đoán bệnh lý tủy, bệnh lý cuống răng chưa đóng cuống đơi khó khăn, kể thấy rõ ràng có tổn thương thơng với buồng tủy, việc khai thác tiền sử có chấn thương yếu tố quan trọng Triệu chứng lâm sàng Hỏi bệnh thấy có tiền sử chấn thương đau tủy Tuy nhiên, nhiều trường hợp đau hay thống qua bệnh nhân khơng để ý, đến đổi màu, có biến chứng quanh cuống khám Các triệu chứng khách quan Tổn thương tổ chức cứng: - Do sâu răng: Thường gặp hàm với tình trạng sâu tiến triển: Nhiều ngà mềm mủn, nhạy cảm thăm khám Có thể thấy điểm hở tủy, khơng đau tủy bị hoại tử - Do chấn thương: Có thể thấy vết nứt, gãy men – ngà răng, gãy men ngà tủy… Hay gặp cửa - Bất thường tổ chức cứng núm phụ: Thường gặp núm phụ hàm nhỏ bị mòn Răng răng: Thường gặp cửa bên hàm trên, có lỗ hay rãnh sâu gót răng, kèm hình thể bất thường: Hình chêm, hạt gạo Răng đổi màu: Thân đổi màu xám đen có ý nghĩa chẩn đốn tủy hoại tử, có tiền sử chấn thương bất thường tổ chức cứng Sưng nề lợi lỗ rò vùng cuống: Khi tủy hoại tử gây biến chứng sang mô quanh cuống gây viêm nhiễm, tiêu xương…biểu sưng nề vùng lợi tương ứng vùng cuống răng, có lỗ rị ngách tiền đình Chụp phim X-quang để xác định chân giai đoạn nào, tương ứng với tuổi thực tế bệnh nhân, có tổn thương quanh hay khơng mức độ tổn thương có Tuy nhiên, đơi bị nhầm lẫn với tình trạng thấu quang thông thường vùng cuống phát triển Cần chụp phim tuổi bên đối diện để so sánh Đối với chưa đóng cuống độ tin cậy thử nghiệm tủy thử nghiệm nhiệt, điện không cao Do đám rối thần kinh lớp nguyên bào tạo ngà chưa phát triển hoàn thiện, trẻ hay sợ hãi, phản ứng mức Một số phương pháp cho khách quan xác đo độ bão hịa ơxy tủy sử dụng laser doppler Đây phương pháp không xâm lấn, không phụ thuộc vào cảm giác chủ quan trẻ, đặc biệt phù hợp với bị chấn thương, chưa đóng cuống 2.1 Nguyên nhân, đặc điểm bệnh lý vĩnh viễn chưa đóng cuống tổn thương tủy Lứa tuổi – 18 giai đoạn mọc vĩnh viễn trưởng thành chân răng, yếu tố ảnh hưởng tới sống tủy cản trở phát triển hồn thiện chân Nguyên nhân phổ biến gây tổn thương tủy lứa tuổi chấn thương, bất thường cấu trúc (núm phụ, răng), sâu 2.1.1 Do chấn thương Tỷ lệ chấn thương vào khoảng 6-34% trẻ em từ 8-15 tuổi Thường gặp vùng trước, trẻ nhỏ, hay gặp trẻ trai trẻ gái [29],[30] Các loại chấn thương hay gặp gây ảnh hưởng tủy là: Gãy thân thân chân có hở tủy không, vi khuẩn xâm nhập qua ống ngà trực tiếp vào ống tủy không điều trị kịp thời dẫn đến hoại tử tủy Các trường hợp bị trồi, lún hay trật khớp sang bên, rơi làm mạch máu tủy bị đứt bị tổn thương nghiêm trọng vùng cuống gây nên tình trạng nhồi máu cục làm chết tủy Theo Andreasen FM [31], tỷ lệ chưa đóng cuống bị hoại tử tủy thay đổi theo nguyên nhân: Chỉ có chấn động 0%, trật khớp nhẹ 0%, trật khớp sang bên trồi 9%, lún 37.5%, hầu hết rơi bị hoại tử tủy 2.1.2 Do bất thường cấu trúc - Răng có núm phụ Do tăng sinh bất thường, gấp nếp lộn ngồi phần lớp nội bì men lớp tế bào trung mơ ngồi nhú giai đoạn hình chng Thường gặp núm phụ mặt nhai hàm nhỏ (RHN), RHN thứ hai hàm dưới, đối xứng hai bên, hay gặp người châu Á với tỷ lệ khoảng 0,5 – 4,5% Do núm phụ nhô cao nên chạm khớp với đối diện bị chạm sớm đỉnh núm, bị mòn nhanh gây lộ ngà hở tủy, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào buồng tủy Đồng thời, sang chấn mạn tính gây ảnh hưởng mạch máu tủy răng, tủy bị hoại tử mà khơng có triệu chứng - Răng Do di lộn lớp biểu mô men vào bên nhú giai đoạn hình chng (ngược với có núm phụ) Thường gặp cửa bên hàm với tỷ lệ khoảng từ 0,25% đến 6,9%, đối xứng Biểu đa dạng từ lỗ nhỏ mặt lưỡi vùng gót đến rãnh nối thẳng vào buồng tủy, nhìn thấy rõ mắt thường phim Xquang, kèm với hình chêm, hình hạt gạo Răng dễ bị sâu ảnh hưởng tủy từ sớm cuống chưa đóng, tổn thương quanh cuống phát triển nhanh 2.1.3 Do sâu Sâu trẻ em thường gặp hàm có nhiều thuận lợi do: Kiểm sốt mảng bám khơng tốt, chế độ ăn không hợp lý, men ngà chưa trưởng thành ngấm khoáng đầy đủ, hố rãnh phức tạp, khấp khểnh Tổn thương sâu không điều trị kịp thời dẫn đến viêm tủy, hoại tử tủy [34] A B 12 Tủy bị ảnh hưởng vi khuẩn độc tố vi khuẩn lỗ sâu Theo nhiều tác giả, trước vi khuẩn đến tủy độc tố chúng ngấm qua ống ngà cơng mơ tủy gây phản ứng viêm [29],[34], [35] Độc tố vi khuẩn ảnh hưởng đến tủy phụ thuộc vào độ dày mức độ khống hóa lớp ngà cịn lại Độ dày lớp ngà lớn, ngấm khoáng nhiều tốc độ mức độ lan tràn độc tố phía tủy chậm Như vậy, tổn thương sâu đặc biệt mọc có nguy ảnh hưởng đến tủy cao 2.1.4 Do nguyên nhân khác: - Do nắn chỉnh răng: lực nắn chỉnh mức không kiểm sốt gây hoại tử tủy tiêu chân - Do ngầm, khối u gây tiêu chân bên cạnh - Do phẫu thuật ảnh hưởng tới cuống - Do rối loạn di truyền môi trường: làm ngừng phát triển nên cuống khơng đóng kín (bệnh loạn sản tồn cấu trúc răng, bệnh tạo ngà khơng hồn thiện ) 2.2 Đặc điểm bệnh lý Các biểu lâm sàng Xquang phụ thuộc vào nguyên nhân tình trạng bệnh lý tủy răng, cuống 2.2.1 Triệu chứng lâm sàng Hỏi bệnh thấy có tiền sử chấn thương đau tủy Tuy nhiên, nhiều trường hợp khơng có đau hay thống qua bệnh nhân không để ý, đến đổi màu, có biến chứng quanh cuống khám Các triệu chứng khách quan Tổn thương tổ chức cứng: - Do sâu răng: Thường gặp hàm với tình trạng sâu tiến triển: Nhiều ngà mềm mủn, nhạy cảm thăm khám Có thể thấy điểm hở tủy, không đau tủy bị hoại tử - Do chấn thương: Có thể thấy vết nứt, gãy men – ngà răng, gãy men ngà tủy… Hay gặp cửa Bất thường tổ chức cứng: - Núm phụ: Thường gặp núm phụ RHN bị mòn - Răng răng: Thường gặp cửa bên hàm trên, có lỗ hay rãnh sâu gót răng, kèm hình thể bất thường: Hình chêm, hạt gạo Răng đổi màu: Thân đổi màu xám đen có ý nghĩa chẩn đốn tủy hoại tử, có tiền sử chấn thương bất thường tổ chức cứng Sưng nề lợi lỗ rò vùng cuống: Khi tủy hoại tử gây biến chứng sang mô quanh cuống gây viêm nhiễm, tiêu xương…biểu sưng nề vùng lợi tương ứng vùng cuống răng, có lỗ rị ngách tiền đình Lung lay răng: Ngoại trừ trường hợp sang chấn cấp tính, lung lay biểu trường hợp tủy hoại tử có biến chứng vùng quanh cuống Gõ đau: Đau gõ dọc nhiều gõ ngang, biểu viêm nhiễm vùng quanh cuống Cần so sánh với lành 2.2.2 Các thử nghiệm tủy Như trình bày phần 2.1.4.1, chưa đóng cuống độ tin cậy thử nghiệm tủy không cao Thử nghiệm lạnh xem có giá trị để đánh giá tình trạng tủy Các phương pháp đo độ bão hịa ơxy tủy răng, sử dụng laser doppler phương pháp phù hợp đánh giá tình trạng tủy răng bị chấn thương, chưa đóng cuống tính xác khách quan \ 2.2.3 Đặc điểm phim Xquang Ngồi hình ảnh tổn thương tổ chức cứng mức độ liên quan với buồng tủy răng, thành ngà chân mỏng, người ta quan tâm đến giai đoạn hình thành chân tổn thương quanh cuống có Giai đoạn hình thành chân răng: giai đoạn theo Cvek Các tổn thương quanh cuống Tổn thương gặp bị hoại tử tủy có biến chứng viêm quanh cuống khối thấu quang, ranh giới rõ không, mật độ khơng đồng nhất, lỗ cuống loe, rộng liên quan với tổn thương, biểu có giãn rộng dây chằng quanh Mức độ, hình thái tổn thương khác Hình dạng tổn thương hình trịn trung tâm, kết hợp hai mặt bên - Hình bầu dục: hình bầu dục trung tâm, kết hợp một, hai mặt bên - Hình liềm: hình liềm trung tâm, kết hợp hai mặt bên Trạng thái ranh giới tổn thương: - Rõ: Có thể phân biệt rõ nét đường ranh giới xương vùng tổn thương - Không rõ: Không phân biệt ranh giới xương vùng tổn thương Mật độ vùng tổn thương: - Đồng nhất: Mật độ thấu quang vùng sáng không thấy rõ cấu trúc xương - Không đồng nhất: vùng mờ nhạt lẫn với cấu trúc xương Điều trị: Thuốc, vật liệu phương pháp điều trị đóng cuống Nếu tủy bảo tồn, phần tủy chân phương pháp điều trị lựa chọn sinh cuống, cuống tiếp tục hình thành sinh lý (gồm phương pháp che tủy trực tiếp, lấy tủy buồng phần, lấy tủy buồng cổ răng) Nếu bảo tồn tủy chân phương pháp điều trị nhằm mục đích đóng kín cuống tạo điều kiện hàn ống tủy dễ dàng Hiện có ba phương pháp áp dụng - Phương pháp kích thích đóng cuống - Phương pháp tạo nút chặn cuống - Phương pháp tái sinh mạch máu tủy (Revasculalizations) Để xác định chiều dài làm việc: chụp phim Xquang phương pháp đơn giản dễ làm, phù hợp Xác định chiều dài làm việc X quang thường quy - Làm tạo hình ống tủy: Dùng file tay có hiệu hơn, thao tác nhẹ nhàng, thành chân mỏng nên xâm lấn để bảo tồn nhiều ngà Bơm rửa ống tủy nhẹ nhàng thật nhiều NaOCl 0,5% để không ảnh hưởng tới mô quanh cuống thành ống tủy Hàn ống tủy gutta percha (GP) nóng chảy sau có nút chặn cuống hàng rào tổ chức cứng đóng kín cuống, đảm bảo GP lấp đầy phần ống tủy rộng bên bề mặt lịng ống tủy khơng phẳng Sau lèn nhẹ nhàng lèn dọc để đảm bảo kín khít tối đa mà khơng gây nứt vỡ thành chân - Phục hồi thân chân sớm, tránh bị gãy nứt vỡ sau điều trị Công thức: Lot = Lot’ x (Lf/Lf’) Lot: Chiều dài làm việc thực Lot’: Chiều dài làm việc XQ Lf: Chiều dài thực file thăm dò Lf’: Chiều dài file thăm dị XQ Lot’ 3.1.Phương pháp kích thích đóng cuống phương pháp kích thích tạo hàng rào tổ chức cứng (tổ chức calci hóa) sát với cuống để cuống che kín Vật liệu sử dụng Lịch sử Ban đầu, chưa đóng cuống tủy hoại tử thường phải nhổ bỏ, viêm tủy khơng hồi phục việc điều trị thường phải kết hợp với phẫu thuật vùng cuống Granath năm 1959 người đề xuất Hàng rào Vật liệu Nút chặn cuống Gutta percha Composit A B 17 mơ tả phương pháp dùng Ca(OH)2) để kích thích tạo HRTCC quanh cuống Bước đột phá điều trị thực xảy vào năm 1964 Kaiser , lợi dụng khả sinh xương Ca(OH)2, đưa phương pháp đóng cuống sử dụng calcium hydroxide – camphorated parachlorophenol, sau Frank 1966 phổ biến rộng rãi Theo Frank, Ca(OH)2 đặt ống tủy thay ba tháng lần thấy hình thành HRTCC quanh cuống Tổng thời gian điều trị kéo dài đến 24 tháng lâu Vật liệu sử dụng Rất nhiều vật liệu giới thiệu sử dụng để kích thích thành lập HRTCC bao gồm patse kháng sinh, tricalcium phosphate, collagen calcium phosphate, yếu tố tăng trưởng xương, osteogenic protein, gutta-percha, Ca(OH)2 Trong đó, Ca(OH)2 chứng minh có khả kích thích tạo HRTCC quanh cuống, đồng thời sử dụng chất đặt ống tủy để loại bỏ vi khuẩn ngắn hạn dài hạn Sử dụng calcium hydroxide kích thích đóng cuống Tính chất Tính chất hóa học: Ca(OH)2 chất kiềm mạnh với pH khoảng 12,5 đến 12,8 Ca(OH)2 tan nước Tác dụng Ca(OH)2 có phân ly thành ion Ca2+ OH- : Ca(OH)2 → Ca2+ + OH Tính kháng khuẩn: Do có tính kiềm cao nên có khả loại bỏ nhiều loại vi khuẩn Ion hydroxyl gốc tự mang tính oxy hố cao gây phản ứng mạnh mẽ, gây chết tế bào vi khuẩn thông qua chế phá hủy màng tế bào, làm biến chất protein, phá hủy ADN vi khuẩn Hoạt tính sinh học: Được thể khả kích hoạt enzyme mơ, kích thích hình thành cầu ngà, chống viêm, ngăn chặn tiêu chân răng, kích thích q trình sửa chữa mơ việc cảm ứng hình thành tổ chức cứng Cơ chế tác dụng Cơ chế tác dụng Ca(OH)2 chủ yếu phân ly thành ion Ca2+ OHvà làm tăng pH chỗ Do cản trở vi khuẩn phát triển, trung hòa sản phẩm chuyển hóa axít kích thích lành thương mơ quanh cuống Ca(OH)2 ngăn ngừa ống tủy bị tái nhiễm khuẩn có khả hấp thụ carbon dioxide ống tủy gây cản trở nguồn dinh dưỡng vi khuẩn Các nghiên cứu thực nghiệm chứng minh lớp tổ chức hoại tử tạo tiếp xúc trực tiếp với Ca(OH)2 gây kích thích nhẹ với lớp tổ chức bên đủ khả để tạo khung collagen để khống hóa Calcium thu hút tới vùng ngấm khoáng bắt đầu Ca(OH)2 có khả kích hoạt enzyme mơ phosphatase kiềm giúp phục hồi mơ thơng qua khống hố Ngồi ra, Ca(OH)2 cịn có hoạt tính thấm hút nước ngăn ngừa tiết dịch, giúp giảm viêm vùng quanh cuống Kỹ thuật đóng cuống sử dụng Ca(OH)2 Theo khuyến cáo Cvek, Trope M bước bao gồm: - Mở tủy, xác định chiều dài ống tủy, sửa soạn nhẹ nhàng với file tay, bơm rửa nhẹ nhàng thật nhiều với NaOCl 0,5% Đặt sát khuẩn ống tủy paste Ca(OH)2 từ đến tuần, hết triệu chứng lâm sàng - Trộn bột Ca(OH)2 tạo thành khối có độ đặc sệt cao, đặt vào ống tủy phía cuống Hàn tạm - Chụp phim tháng lần để đánh giá hình thành HRTCC độ cản quang Ca(OH)2 có giảm hay khơng Nếu giảm nhiều cần phải đặt lại Ca(OH)2, khơng để thêm tháng Tiên lượng: Mặc dù tỷ lệ điều trị thành công cao 87% Ca(OH)2 phải cần nhiều thời gian phát huy tác dụng làm lành thương], liệu phải thay Ca(OH)2 chưa thống Thời gian lành thương dài liên quan tới tồn paste Ca(OH)2 ống tủy, lượng paste bị đặt cuống, mức độ viêm nhiễm quanh cuống Kích thước tổn thương thời điểm bắt đầu điều trị, tuổi bệnh nhân cho tỷ lệ thuận với thời gian hình thành HRTCC Một số tác giả lo ngại việc đặt Ca(OH)2 kéo dài ảnh hưởng tới đặc tính học ngà [48], dẫn đến nguy gãy vỡ tăng cao, kể sau hoàn tất điều trị Ưu nhược điểm - Ưu điểm: Ca(OH)2 xem lựa chọn tốt nhất, khuyến cáo sử dụng rộng rãi đặc tính chứng minh nó: Khả kháng khuẩn, 20 kích thích lành thương mơ quanh cuống mức độ vừa phải hình thành HRTCC, tương hợp sinh học, hoạt tính thấm hút ngăn ngừa tiết dịch, tan rã mô hoại tử.- Nhược điểm: Ca(OH)2 không đủ mạnh để loại bỏ hết tổn thương mạn tính lan rộng vùng quanh cuống Thời gian điều trị kéo dài, cần đến 21 tháng lâu để tạo nên HRTCC, bệnh nhân cần tái khám trung bình tháng lần để thay Ca(OH)2, thường làm bệnh nhân mệt mỏi, hợp tác Đặt Ca(OH)2 lịng ống tủy làm cho trở nên giòn hơn, dễ gãy sang chấn Ca(OH)2 có đặc tính hút ẩm phân giải protein Độ pH cao Ca(OH)2 gây hoại tử thối hóa tế bào bề mặt tiếp xúc Một vài báo cáo lâm sàng cho thấy Ca(OH)2 tiếp xúc trực tiếp với bó mạch thần kinh gây nên tình trạng tăng cảm giác dị cảm vùng thần kinh dưới, thần kinh sinh ba thần kinh ổ mắt Do hạn chế mà phương pháp đóng cuống Ca(OH)2 khơng cịn giải pháp thơng dụng Sử dụng MTA hàng rào cuống giúp rút ngắn thời gian điều trị, tỷ lệ thành công cao hơn, phụ thuộc vào hợp tác bệnh nhân giảm thiểu việc sử dụng Ca(OH)2 ngoại trừ vai trò chất sát khuẩn tạm thời 3.2.Phương pháp tạo nút chặn cuống phương pháp tạo nút chặn cuống phương pháp nhồi lèn vật liệu sinh học vào phần ống tủy phía cuống nhằm thiết lập nút chặn tức để trám phần cịn lại ống tủy mà khơng cần phẫu thuật 1.3.2.2 Lịch sử Ý tưởng đóng cuống lần hẹn Năm 1972 Erausquin sử dụng mảnh ngà để tạo nút chặn cuống, năm 1986 21 Brandell sử dụng ngà hủy khoáng, bột hydroxyapatit, mảnh ngà lấy từ thành bên ống tủy để làm nút chặn cuống 2mm khỉ có cuống mở Một số tác giả sử dụng tricalcium hydroxide bột Ca(OH)2 cho thêm tá dược lo ngại lấy phải mảnh ngà nhiễm khuẩn Những chiến lược điều trị gần sử dụng MTA tạo nút chặn cuống nhân tạo Vật liệu sử dụng Các loại vật liệu gutta – percha, kẽm oxide – eugenol (SuperEBA IRM), composite, xi măng thủy tinh (GIC), vàng, xi măng polycarboxylate, xi măng polyvinyl, amalgam, tricalcium photphat, mảnh ngà, bột xương đơng khơ khử khống dùng để hàn ống tủy phía cuống Tuy nhiên, phần lớn vật liệu tỏ tương hợp sinh học, dễ bị nứt gãy, bị hòa tan nên khơng đảm bảo kín khít, khó đưa vào vùng cuống, khơng chịu ẩm chi phí cao Việc sử dụng MTA – vật liệu có đặc tính giống Ca(OH)2 nhiều ưu điểm vượt trội hơn, đơng cứng vịng tiếng, có độ bền nén cao chất hàn tạo nút chặn cuống giới thiệu trở thành quy chuẩn cho điều trị có cuống mở bị hoại tử tủy không bảo tồn tủy Sử dụng MTA tạo nút chặn cuống MTA xi măng nội nha Torabinejad phát triển năm 1995, dùng để che tủy hàn kín liên thông hệ thống ống tủy vùng quanh (thủng sàn, thủng chân răng, đóng cuống răng…) MTA có tính tương hợp sinh học cao, kín khít tốt, kích thích lành thương tạo xương, ưa nước (đơng cứng môi trường ẩm) nên không bị ảnh hưởng dịch quanh cuống Đặc tính Đặc điểm hóa học: MTA gồm thành phần tricalcium silicate, dicalcium silicate, tricalcium aluminate, tetracalcium aluminoferrite - phân tử ưa nước; SiO2, CaO, MgO, K2SO4, and Na2SO4 bismuth oxide (bismute oxide có tác dụng làm tăng tính cản quang MTA) Loại MTA giới thiệu MTA xám (GMTA), có nguy làm đổi màu nên người ta phát triển loại MTA trắng (WMTA) để hạn chế nhược điểm Khi trộn bột MTA với nước, calcium hydroxide calcium silicate hydrate tạo thành, chuyển sang dạng kết tinh đơn giản dạng gel, cuối đặc lại thành cấu trúc rắn sau khoảng đến tiếng Chính tạo Ca(OH)2 làm cho MTA có độ kiềm cao sau trộn với nước, với pH 12,5 Tính chất vật lý: - Thời gian đơng cứng Trung bình 165 ± phút - Sự hịa tan: MTA khơng bị hịa tan bị hịa tan - Độ bền nén, độ bền uốn, độ cứng vi thể, sức bền đẩy: MTA đạt tính chất vật lý tối ưu cung cấp độ ẩm vừa đủ sau trám, không nhồi nén chặt - Tính bám dính: Bám dính tốt với ngà Sự di lệch: Độ dày nút chặn cuống MTA 4mm đảm bảo vững ổn, không bị di lệch khỏi vị trí ban đầu Giá trị pH MTA 10,2 sau trộn, sau tăng tới 12,5 trì giá trị pH cao thời gian dài Độ xốp: Phụ thuộc vào lượng nước đưa vào, bọng khí bị giữ lại q trình trộn giá trị pH acid mơi trường Khả kháng khuẩn, kháng nấm: MTA có tác dụng kháng khuẩn nhiều chủng vi khuẩn, nấm Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subtilis, Candida albicans Khả tương hợp sinh học: MTA có tính tương hợp sinh học cao super EBA, IRM, silver amalgam, MTA không gây biến đổi gen, không độc với thần kinh không gây biến chứng lên hệ tuần hồn Theo Schneider, WMTA kích thích tăng sinh di cư tế bào gốc từ nhú Quy trình kỹ thuật Quy trình điều trị đóng cuống sử dụng MTA nút chặn cuống Torabinejad M Chivian N đề nghị năm 1999 bao gồm giai đoạn đầu làm ống tủy cách bơm rửa ống tủy thật nhiều NaOCl 0,5%và đặt Ca(OH)2 -2 tuần, sau đặt lớp MTA khoảng – 5mm vào vùng cuống ống tủy, sau – ngày lấy chất hàn tạm, kiểm tra đông cứng MTA file tay Hàn ống tủy Gutta Percha nóng chảy với kỹ thuật lèn dọc nhẹ nhàng Hàn vĩnh viễn phía composite phục hồi thân Tiên lượng Các nghiên cứu động vật người khẳng định tác dụng MTA phương pháp đóng cuống, mở triển vọng tốt đẹp tiên lượng lâu dài với tỷ lệ thành công chung 88,8% Yang cộng báo cáo trường hợp hình thành hàng rào tổ chức cứng quanh cuống với phát triển dài thêm riêng biệt cuống Trong phần cuống phát triển thêm tác giả tìm thấy tổ chức mô tủy, tế bào tạo ngà, tiền ngà, xê măng phần cuống chân Selden đưa khuyến cáo rằng, phần chân tiếp tục phát triển phần cầu calci hóa 26 hình thành khơng kéo dài tới bao Hertwig chân hay vùng tế bào tạo ngà quanh cuống Ưu nhược điểm Ưu điểm: - So sánh với phương pháp kích thích đóng cuống Ca(OH)2, sử dụng MTA nút chặn cuống có tỷ lệ thành cơng lâu dài cao hơn, giảm thời gian điều trị số hẹn, phục hình sớm tránh gãy vỡ, giảm chán nản tăng cường hợp tác bệnh nhân - Hàn ống tủy phần hay toàn MTA lựa chọn tốt bị tiêu chân tiến triển, cuống mở rộng, hình thể giải phẫu ống tủy phức tạp ống tủy hình chữ “C” Một số trường hợp điều trị với MTA cuống tiếp tục phát triển tủy bị hoại tử Đồng thời làm tăng cứng chắc, giảm gãy vỡ so với trường hợp điều trị Ca(OH)2 MTA sử dụng điều kiện ẩm ướt vùng cuống mà khơng ảnh hưởng đến kín khít MTA có khả kìm khuẩn, kháng nấm cao với hình thành lớp khống hóa kẽ lớp vật liệu thành ngà, cịn tạo nên mơi trường khơng thuận lợi cho vi khuẩn cịn sót lại loại bỏ bệnh tật quanh cuống, kể MTA bị nhồi Nhược điểm: Việc sử dụng MTA đơi khó thao tác trộn ướt, thời gian đông cứng kéo dài lâm sàng (trung bình 165 ± phút) MTA xám gây đổi màu MTA trắng đời khắc phục nhược điểm - MTA khó lấy sau đơng cứng bê tơng hóa hồn tồn, với trường hợp ống tủy nhỏ cong Về chất hình thái hàng rào tổ chức cứng hình thành điều trị đóng cuống với Ca(OH)2 MTA: Y văn mơ tả có loại sửa chữa sinh học xảy ra: chân tiếp tục phát triển cuống đóng theo kiểu ngang (bridge), kiểu hình nón (cap), hình chêm (ingrown wedge) Bản chất gồm tổ chức canxi hóa, ngà răng, tổ chức giống xê măng chân răng, tổ chức liên kết, mô mềm đông kết lại xếp thành lớp lẫn 3.3.Phương pháp tái sinh mạch máu tủy vùng cuống mô giàu mạch máu thần kinh thể có tiềm cho việc tái sinh mô Định nghĩa Phương pháp tái sinh mạch máu tủy phương pháp sinh học nhằm mục đích tái sinh tổ chức mơ giống tủy (lý tưởng phức hợp ngà-tủy) để thay cấu trúc tủy bệnh lý bị phá hủy tổ chức tủy lành mạnh, sửa chữa ngà cấu trúc khác Lịch sử Nygaard-Ostby số tác giả khác báo cáo loạt ca điều trị tiền lâm sàng số ca lâm sàng nhằm cố gắng tái sinh tổ chức giống tủy chẩn đốn tủy cịn sống hay hoại tử, chưa đóng cuống rơi cắm lại Nhưng nhìn chung, năm 1960 – 1970 phương pháp sinh học không đạt thành công đáng kể Với phát triển vật liệu, thuốc, dụng cụ điều trị với tảng kiến thức y học 50 năm qua, nghiên cứu gần việc tái sinh mô tủy đạt tiến đáng kể Những tiến mở hướng phát triển phương pháp điều trị tiên lượng cho chưa đóng cuống bị viêm nhiễm tủy, bị rơi cắm lại Nỗ lực thành 28 công kỹ thuật di truyền học tạo toàn cấu trúc sử dụng tế bào gốc chiết tách từ mầm hàm lớn thứ ba lợn Vật liệu sử dụng kỹ thuật Vật liệu lý tưởng để tái sinh mô tủy phải đạt tiêu chuẩn sau: Không bị vi khuẩn xâm nhiễm lâu dài, dễ sử dụng, cản quang, chịu ẩm, không bị tiêu, không chứa độc tố, khơng bị ăn mịn, khơng gây ung thư, khơng gây nhiễm màu răng, kín đặc, kháng khuẩn, kháng nấm, tương hợp sinh học có khả kích thích phần tủy lại trở nên lành mạnh thúc đẩy hình thành tổ chức cứng tổ chức liên kết Quy trình điều trị Banchs tóm tắt bao gồm giai đoạn làm ống tủy NaOCl 5%, đặt chất sát khuẩn kháng sinh metronidazole và/hoặc ciprofloxacin, hỗn hợp ciprofloxacin – metronidazole - minocycline, Ca(OH)2 Khi hết triệu chứng, dùng kim lớn (kim số 23) kích thích tổ chức quanh cuống thấy chảy máu thành lập cục máu đơng đến gần miệng ống tủy Đặt MTA phía cục máu đơng hàn kín đường vào Theo dõi hình thành, phát triển kéo dài chân Hargreaves cộng xác định ba yếu tố tạo nên thành cơng quy trình này: - Yếu tố tế bào gốc: Sau làm sát khuẩn hệ thống ống tủy, ảnh hưởng tế bào biểu mơ cịn sót lại từ bao Hertwig chân răng, tế bào gốc từ nhú chân biệt hóa thành tế bào tạo ngà nhiều loại tế bào khác để hoàn thiện phát triển chân Hoặc nguồn tế bào gốc từ dây chằng quanh răng, tủy xương, tủy Sử dụng dụng cụ giới hạn chiều dài ống tủy nhằm gây chảy máu làm di chuyển tế bào gốc trung mơ từ xương vào khoang ống tủy Yếu tố thứ hai giá thể thích hợp (scaffolds) kiểm sốt biệt hóa tế bào gốc, định vị gắn kết tế bào cách chọn lựa, chứa yếu tố phát triển (growth factors) Cục máu đơng tạo thành đóng vai trị giá thể cho phép tổ chức mô phát triển ba chiều vào khoang ống tủy Huyết tương giàu tiểu cầu môi trường lý tưởng cho lành thương mô mềm tổ chức cứng trình tái sinh mơ Yếu tố thứ ba tín hiệu phân tử cho kích thích, tăng sinh biệt hóa tế bào, hướng dẫn phát triển tế bào q trình tái tạo mơ Theo Nakayama, MTA có khả kích thích gene tiết khung khống hóa, liên quan đến q trình khống hóa tế bào tủy tế bào tạo xương, MTA dùng để che phủ bên cục máu đông, cung cấp tín hiệu mặt phân tử cho phát triển tế bào gốc Đã có nhiều báo cáo ca lâm sàng riêng lẻ vòng 15 năm trở lại chứng minh tái tạo mạch máu tủy răng, khơi phục chức phức hợp ngà-tủy không bảo tồn tủy chưa đóng cuống Tuy nhiên, khơng thể thiết kế nghiên cứu mô học người để xác định chất tổ chức hình thành Tiên lượng Vùng cuống giàu tế bào gốc, có khả tự tái sinh cao, phương pháp tái tạo mô tủy thành công có hiệu lâm sàng phương pháp điều trị khác Một số báo cáo cho thấy có phục hồi tủy thể việc đáp ứng dương tính với thử nghiệm tủy sống, đo lưu lượng máu laser Doppler thành ngà dày thêm đáng kể, chân phát triển dài thêm cuống đóng lại sau điều trị tái sinh mạch máu tủy Tuy nhiên, tiên lượng phương pháp tái sinh mô tủy không chắn cho trường hợp lâm sàng Có thể thành phần độ tập trung tế bào gốc thay đổi khác nhau, bệnh nhân lớn tuổi tập trung tế bào gốc thấp hơn, kết điều trị Ở bệnh nhân trẻ tuổi có khả lành thương lớn hơn, tế bào gốc có tiềm tái sinh tốt Ưu, nhược điểm Ưu điểm: Kỹ thuật tái sinh mô tủy sử dụng công nghệ sinh học tỏ hứa hẹn, mang đến khả phục hồi chức tự nhiên Tổ chức mô tạo khơng phải mơ tủy đích thực tổ chức sống tồn khoang ống tủy cho phép cuống phát triển cách sinh lý làm cứng chân vốn mỏng manh Nhược điểm: - Khơng dự đốn kết cho tất trường hợp lâm sàng Vẫn cịn nhiều câu hỏi tính an tồn phương pháp trước đưa tế bào gốc sử dụng thể người bệnh cách thường quy Cần phải có thêm nhiều nghiên cứu lâm sàng với tỷ lệ thành công cao để làm sở chứng minh cho việc áp dụng thường quy phương pháp điều trị Nếu sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu có bất lợi phải lấy máu bệnh nhân trẻ tuổi, cần có thiết bị đặc biệt số loại thuốc, làm tăng chi phí điều trị Sử dụng hỗn hợp ba loại thuốc kháng sinh có minocyclin và/hoặc sử dụng MTA xám làm thay đổi màu sắc Kết luận Việc điều trị tủy cho vĩnh viễn phát triển vơ quan trọng Nó giúp trì phát triển chân đóng chóp chân Từ giúp có tỉ lên thân chân phù hợp, trì chức tăng tuổi thọ Việc chẩn đoán chọn phương pháp điều trị phù hợp với trường hợp đòi hỏi bác sỹ phải khai thác kĩ tiền sử, khám lâm sàng cận lâm sàng tỉ mỉ Vật liệu lựa chọn điều phương pháp điều trị phụ thuộc giai đoạn răng, tình trạng bệnh lý, hợp tác bệnh nhân khả bác sỹ, sở vật chất phương tiện sở khám chữa bệnh Một số điểm việc điều trị vĩnh viễn chưa đóng chóp rút là: Nguyên nhân tổn thương hay gặp chấn thương núm phụ Do với trẻ có cửa bị chìa, khấp khểnh nhiều nên có khí cụ bảo vệ chơi thể thao tư vấn khám chỉnh nha Khám định kì cho trẻ để phát bất thường cấu trúc sớm núm phụ, răng, sâu để xử lý kịp thời Theo dõi sát sau bị chấn thương răng, mài chỉnh núm phụ Vì có nhiều trường hợp tủy phục hồi sau chấn thương, điều trị kịp thời tránh để đến thấy đổi màu, sưng đau, có lỗ rò (biến chứng viêm quanh cuống) điều trị giảm hội thành cơng Đóng cuống MTA phương pháp điều trị đem lại hiệu cao, rút ngắn thời gian điều trị ghế răng, nên khuyến khích áp dụng rộng rãi sở điều trị Trong nghiên cứu đóng cuống phải xác định thay đổi kích thước tổn thương, hình thành HRTCC, ổn định mặt lâm sàng khả thực chức ăn nhai 5 Sau điều trị đóng cuống nên phục hình sớm để tránh gãy vỡ TÀI LIỆU THAM KHẢO Đào Thị Hằng Nga, 2018,Luận Văn tiến sỹ nghiên cứu điều trị nội nha vĩnh viễn chưa đóng cuống MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE (MTA) Torabinejad M, Ibrahim AT (2012) Management of teeth with necrotic pulps open apices Endodontic Topics, 23, 105-30 Rafter M (2005) Apexification: a review Dent Traumatol, 21, 1-8 Mathew B.P, Hegde M.N (2008) Management of nonvital immature teeth – case reports and review Endodontology, 15(3), 18-21 El-Meligy OA, Avery DR (2006) Comparision of apexification with mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide Pediatr Dent, 28(3), 248-253 Estrela C, Holland R (2003) Calcium hydroxide: Study based on scientific evidences J Appl Oral Sci, 11(4), 269-82 Pradhan DP, Chawla, Gauba K et al (2006) Comparative evaluation of endodontic management of teeth with unformed apices with mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide J Dent Child (Chic), (73)2, 79-85 Torabinejad M, Hong CU, McDonald F et al (1995) Physical and chemical properties of a new root-end filling material J Endod, 21, 349-353 Bhaska SN (1986) Histology and Embryology of teeth and Oral Histology and Embryology, tenth edition, Mosby-Year Book, St Louis 10.Đỗ Kính (1988) Cảm ứng phơi, Phơi thai học người Nhà xuất Y học, Hà Nội, 146-163 11.James K.Avery (2012) Development of the Teeth and Supporting Structures, Oral development and histology, third edition, Thieme Medical, New York, 72-152 12.Albert Schuurs (2013) Developmental Abnomalies Pathology of the Hard Dental Tissues, Wiley-Blackwell, Hoboken, 1-86 13.Rincon JC, Young WG, Bartold PM (2006) The Epithelial Cell Rests of Malassez: A Role in Periodontal Regeneration? Journal of Periodontal Research, 41 (4), 245-252 14.Tsukiboshi M (2001) Embryology and anatomy of teeth and periodontal tissue, Autotransplantation of teeth, Quintessence, New Malden, Surrey, UK, 22-55 15.Torabinejad M, Parirokh M (2010) Mineral Trioxide Aggregate: A Comprehensive Literrature Review – Part II: Leakage and Biocompatibility Investigations JOE, 36, 190-202 16.Hoàng Tử Hùng (2002) Giải phẫu Nhà xuất Y học, thành phố Hồ Chí Minh, 102-200 17.Rickne C Scheid and Gabriela Weiss (2012) Dental anatomy, eighth edition, W.B Sauders Company, St Louis 18.Ashraf F, George T, Huang J (2009) Review of tooth development as it relates to endodontic pathosis Endodontic Microbiology, 262-264 19.James K.Avery (2012) Structure and Function of the Supporting Oral development and histology, third edition, Thieme Medical, New York, 226274 20.Đỗ Quang Trung (2001) Hình thái giải phẫu sinh lý học vùng quanh răng, Bệnh học quanh răng, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 2-9 21.Moorrees F.A, Fanning EA, Hunt EE (1963) Age Variation of Formation Stages for Ten Permanent Teeth Journal of Dental Research, 42(6), 264-273 22.Cvek M (1992) Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium hydroxide and filled with gutta percha A retrospective clinical study Dent Traumatol, 8(2), 45-55 23.McDonald F, Ireland A.J (1998) Development of the normal dentition, Diagnosis of the Orthodontic Patient, OUP Oxford, New York, 3-11 Họ tên học viên: TĂNG VĂN NGỌC Lớp: CHK1 RHM Mã học viên: 21105032 Ngày sinh: 21/01/1994 Nơi sinh: DIỄN HẠNH- DIỄN CHÂU- NGHỆ AN