BÁO CÁO TIỂU LUẬN HỌC PHẦN NHA CỘNG ĐỒNG DICH TỄ HỌC SÂU RĂNG VÀ PHƯƠNG PHÁP DỰ PHÒNG SÂU RĂNG SỚM

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC -♦ -♦ -♦ - BÁO CÁO TIỂU LUẬN HỌC PHẦN NHA CỘNG ĐỒNG (Nội dung tiểu luận) DICH TỄ HỌC SÂU RĂNG VÀ PHƯƠNG PHÁP DỰ PHÒNG SÂU RĂNG SỚM Họ tên học viên: TĂNG VĂN NGỌC Lớp: CHK1 RHM Mã học viên: 21105032 Ngày sinh: 21/01/1994 Nơi sinh: DIỄN HẠNH- DIỄN CHÂU- NGHỆ AN ĐẶT VẤN ĐỀ Sâu sớm trẻ em (ECC) tình trạng xuất nhiều tổn thương sâu (có thể hình thành lỗ chưa), (do sâu), mặt hàn (do sâu) sữa trẻ 71 tháng tuổi nhỏ (AADP, 2008) Khi tổng kết tình trạng sâu toàn cầu năm 2004, Tổ chức Sức khỏe Thế giới đưa kết luận: sâu bệnh phổ biến hầu hết bệnh truyền nhiễm, trình bệnh bị chậm lại, fluor kiểm soát chế độ ăn uống yếu tố quan trọng Theo nghiên cứu Mahejabeen R cộng - năm 2006 1500 trẻ từ – tuổi thành phố Hubli – Dharwad, Ấn Độ cho thấy: trẻ tuổi có tỷ lệ sâu sữa 42,6% - dmft 2,31; trẻ tuổi tỷ lệ sâu 50,7% dmft 2,56; trẻ tuổi có tỷ lệ sâu 60,9% - dmft 2,69 Ở Việt Nam, theo kết điều tra sức khoẻ miệng toàn quốc lần thứ năm 2001 cho thấy 84,9% trẻ em 6-8 tuổi sâu sữa Năm 2010, Trương Mạnh Dũng cộng – Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội điều tra tỉnh thành nước cho thấy: tỷ lệ sâu sữa trẻ – tuổi 81,6%, số dmft 4,7 Nghiên cứu Vũ Mạnh Tuấn cộng năm 2014 trẻ tuổi trường mầm non Trà Giang – Kiến Xương – Thái Bình cho thấy tỷ lệ sâu sữa sớm (chẩn đoán laser huỳnh quang) 79,7%, số dmft 7,06 Một số kết nghiên cứu đơn lẻ khác Việt Nam cho thấy thực trạng sâu sữa sớm trẻ em vùng miền Việt Nam mức cao Sâu trẻ nhỏ làm tăng nguy phát triển lệch lạc cấu trúc xương hàm, định hình khớp cắn, phát triển vĩnh viễn sau này, việc điều trị sâu lâm sàng cho trẻ em độ tuổi khó khăn tốn Do việc giữ toàn vẹn sữa cho trẻ mặt chức thẩm mỹ suốt thời gian dài chờ thay vĩnh viễn, đóng vai trị quan trọng phát triển tồn vẹn trẻ em, công việc khó khăn nghành hàm mặt, địi hỏi cần phát sớm, can thiệp dự phòng sớm từ giai đoạn mà sữa bắt đầu mọc mọc hoàn chỉnh khoang miệng Trước đây, chẩn đoán bệnh sâu sử dụng gương, thám châm, hỗ trợ Xquang Sâu sớm trẻ nhỏ kết cân yếu tố nguy yếu tố bảo vệ ảnh hưởng đến bệnh: yếu tố mơi trƣờng (thói quen vệ sinh miệng, thói quen ăn uống, chế độ dinh dưỡng, nước bọt …), yếu tố gen Tổn thương sâu có tính chất phát triển nhanh nhiều răng, mặt bình thường bị sâu, nhanh chóng tiêu diệt sữa trẻ biết trẻ nhỏ Khi không đƣợc điều trị sâu có nguyên nhân gây nên đau, nhiễm trùng cấp tính, ảnh hưởng đến phát triển thể chất, vị trí mọc vĩnh viễn trẻ gây sai khớp cắn; phía trước ảnh hưởng đến tâm lý trẻ Greenwellvà cộng 84% trẻ khơng có sâu sữa không sâu hệ hỗn hợp Do đó, dự phịng điều trị sớm sâu lứa tuổi có ý nghĩa lớn việc góp phần nâng cao sức khỏe miệng nhƣ sức khỏetoàn thân Tuy nhiên, Việt Nam tỷ lệ sâu sữa cao, việc điều trị bảo tồn sữa chưa gia đình nha sĩ quan tâm mức Năm 2010 Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt -Trường Đại học Y Hà Nội khuyến cáo 81,6% trẻ em từ -8 tuổi sâu sữa, hồi chuông cảnh báo cho bậc phụ huynh cách chăm sóc sức khỏe cho trẻ 1.1 Đặc điểm hàm sữa tâm lý điều trị miệng trẻ em 1.1.1 Đặc điểm hàm sữa 1.1.1.1 Đặc điểm sinh lý hàm sữa Răng sữa cịn có tên gọi khác là: tạm thời, tiên phát… Răng sữa có vai trị là: - Ăn nhai - Giữ kích thước dọc xương hàm - Phát âm - Thẩm mỹ - Giữ chỗ hướng dẫn mọc Kích thích phát triển xương hàm Khi so sánh với vĩnh viễn tương ứng, sữa nhỏ kích thước Chúng có gờ cổ rõ hơn, vùng cổ hẹp hơn, màu sáng hơn, chân mở rộng hơn, thêm vào đó, đường kính ngồi hàm sữa nhỏ vĩnh viễn Các sữa khống hóa từ tuần thứ 13-16 bào thai, trước sinh 18-20 tuần tất sữa khống hóa Răng sữa bắt đầu xuất từ lúc tháng tuổi (răng cửa hàm dưới), đầy đủ lúc 2,5 tuổi hết vào lúc khoảng 11-12 tuổi hàm sữa thứ hai rụng hết Mỗi cung hàm có răng: hai cửa, nanh hai hàm, tổng cộng cung hàm có 20 [8] 1.1.1.2 Cấu trúc mơ học men Men nói chung (bao gồm men sữa men vĩnh viễn) có nguồn gốc biểu mơ, tạo lớp bao quanh bên thân răng, bảo vệ cho thân Là tổ chức cứng thể, chứa khoảng 95% muối vơ [9] Quan sát kính hiển vi điện tử, tiêu cắt ngang thân thấy đường chạy song song với song song với đường viền men song song với đường ranh giới men ngà phía Chúng cách khoảng cách khơng đều, đường Rezius Ở độ phóng đại lớn, quan sát thấy trụ men đơn vị lớp men, lớp men có hàng triệu trụ men Nó trụ dài, chạy suốt theo chiều dài men nói chung vng góc với ranh giới ngồi lớp men Cắt ngang trụ men thấy tiết diện thay đổi hình lăng trụ hay hình bầu dục [10] Theo Koenigswald (2000) Goin (2007): Cấu trúc men gồm lớp men xếp theo lớp riêng biệt với đường ranh giới rõ ràng Trong lớp men, trụ men có tương đồng hình thái học, hướng xếp trật tự Các loại men khác bao gồm: men trung tâm (radial enamel), men trung tâm loại biến đổi (modified radial enamel), men tiếp tuyến (tagential enamel), dải men HunterSchreger dọc (vertical) ngang (horizontal), men bất qui tắc (irregular enamel), men chiều (3D enamel) Các nghiên cứu người cho thấy men vĩnh viễn gồm có men trung tâm, men có dải men bất qui tắc, phân bố loại men thay đổi phụ thuộc vào chức nhai đặc điểm khớp cắn [11],[12] Theo Tanevitch A M cộng (2013): sữa, men dạng dải Hunter schreger chiếm khoảng 238,84 µm bề dày men lớp men trung tâm phát lớp ngồi Hình ảnh ESEM x352 men dạng Hunter Schreger chiếm 444,51 µm men lớp men trung tâm thấy lớp Ở men trung tâm (radial enamel) trục dọc trụ men song song với nhau, ranh giới men ngà chạy hướng bề mặt thân răng, men dạng Hunter schreger có dải trụ men bắt chéo Trụ men dải Hunter schreger kế cận cho thấy hướng di chuyển đối ngược (để tạo điểm bắt chéo) [13] 1.1.1.3 Đặc điểm bệnh lý hàm sữa - Sâu răng: sâu sữa giai đoạn sớm giai đoạn muộn - Bệnh vùng quanh răng: bao gồm nhóm bệnh ảnh hưởng đến cấu trúc nâng đỡ răng: lợi tự do, lợi bám dính, dây chằng quanh răng, cement xương ổ Các bệnh vùng quanh chia làm nhóm bệnh chính: viêm lợi viêm quanh + Viêm lợi: viêm lợi cấp, viêm lợi mạn, phì đại lợi dùng thuốc, viêm lợi sang chấn + Viêm quanh mạn tính gặp trẻ em, có gặp tổn thương phá hủy quanh trẻ em thường liên quan đến vài sai lệch đáp ứng vật chủ hội chứng Down, bệnh đái tháo đường người trẻ - Một số bệnh tủy sữa: Chẩn đoán bệnh lý tủy sữa phức tạp nhiều yếu tố khách quan chủ quan khác Để chẩn đoán xác định cần phải có đối chiếu chặt chẽ lâm sàng cận lâm sàng để chẩn đoán tình trạng bệnh lý, giai đoạn sinh lý răng, tình trạng mầm bên + Viêm tủy + Hoại tử tủy khơng có bệnh quanh chóp: bệnh lý hay gặp bệnh lý tủy trẻ em + Hoại tử tủy có biến chứng vùng quanh chóp + Hội chứng vách + Hội chứng chẽ Tóm lại: đặc điểm sinh lý miệng bật trẻ em trình phát triển qua giai đoạn, độ tuổi khác thấy tất vùng răng, miệng – hàm mặt Các bệnh lý miệng đặc trưng trẻ em có liên quan chặt chẽ với chế độ ăn uống, hướng dẫn vệ sinh miệng phương pháp dự phòng miệng Trong phạm vi nghiên cứu, xin phân tích sâu bệnh sâu răng, yếu tố liên quan dự phòng bệnh sâu sữa sớm trẻ em [8] 1.1.2 Đặc điểm tâm lý điều trị miệng trẻ em Sự khác điều trị cho trẻ em điều trị cho người lớn mối quan hệ trình điều trị Nếu điều trị cho người lớn, mối quan hệ nha sỹ bệnh nhân đối một, mối quan hệ điều trị cho trẻ em người với nhiều người Do mà trình điều trị nha sỹ khơng tập trung vào trẻ mà cần phải có liên hệ với bố mẹ trẻ Điều minh họa tam giác điều trị trẻ em Wright Trẻ đặt đỉnh tam giác tâm điểm chý ý nha sỹ bố mẹ trẻ Có mối tương tác ba đối tượng, gần yếu tố xã hội đưa vào sơ đồ Các tác động môi trường xung quanh đến trẻ cần xem xét lên chọn phương thức điều trị - Trẻ có sợ hãi vơ cớ - Trẻ khơng biết giải thích - Cách kiểm sốt hành vi trẻ có độ tuổi hiểu biết khác cần thay đổi khác - Trẻ có tập trung thời gian ngắn Do đó, thời gian cho buổi điều trị tuyệt đối không nên kéo dài 20 – 30 phút - Thời điểm cho buổi thăm khám nên vào buổi sáng tránh nghỉ trẻ - Bệnh nhân người lớn thường đến điều trị theo nhu cầu thân trẻ phải khám nha sỹ theo mong muốn bố mẹ [14] 1.2 Bệnh sâu 1.2.1 Định nghĩa sâu sâu sớm 1.2.1.1 Định nghĩa sâu Tại hội nghị quốc tế sâu lần thứ 50 năm 2003, tác giả thống nhất: sâu bệnh nhiễm khuẩn tổ chức canxi hóa, đặc trưng hủy khống thành phần vơ phá hủy thành phần hữu mô cứng Tổn thương trình phức tạp bao gồm phản ứng hóa lý liên quan đến di chuyển ion bề mặt môi trường miệng đồng thời trình sinh học vi khuẩn có mảng bám với chế bảo vệ vật chủ Quá trình diễn tiến liên tục, giai đoạn sớm hồn ngun giai đoạn muộn khơng thể hồn ngun [15],[16] 1.2.1.2 Sâu sớm trẻ em Theo định nghĩa Viện Hàn lâm Nha khoa trẻ em Hoa Kỳ (AAPD), sâu sớm trẻ em tình trạng xuất nhiều tổn thương sâu (có thể hình thành lỗ sâu chưa), (do sâu răng), cácmặt sâu trám sữa trẻ 71 tháng tuổi nhỏ [8] 1.2.2 Bệnh sâu Sâu bệnh nhiều yếu tố gây nên Về chế bệnh sinh, sơ đồ Keyes (1960), Fejerskov Manji bổ sung năm 1990 cho thấy mối liên quan yếu tố bệnh – lớp lắng vi khuẩn yếu tố sinh học quan trọng ảnh hưởng tới hình thành sang thương bề mặt răng, ngồi cịn có ảnh hưởng yếu tố thuộc hành vi kinh tế - xã hội [17],[18] 1.2.3 Sinh lý bệnh trình sâu Sinh lý bệnh trình sâu cân q trình huỷ khống tái khống Khi yếu tố gây ổn định mạnh yếu tố bảo vệ cho mô [19],[20] - Sự huỷ khoáng (Demineralization) Sự chuyển muối khoáng nhiều từ men dịch miệng thời gian dài gây tổn thương tổ chức cứng Trên lâm sàng thực nghiệm chứng minh giai đoạn này, matrix protein chưa bị huỷ thương tổn có khả hồi phục muối khống từ dịch miệng thể lắng đọng trở lại Khi matrix protein bị huỷ sâu khơng thể hồi phục Các thành phần tinh thể men có khả đề kháng lại mức giảm pH khác nhau: mức pH 10% [20],[21] - Sự tái khoáng (Remineralization) Q trình tái khống ngược với q trình hủy khống, xảy pH trung tính, có đủ ion F1- , Ca2+ PO4 3- môi trường nước bọtsau bữa ăn, vi khuẩn (chủ yếu Streptococcus mutans, Lactobacille Antinomyces viscosus) lên men loại Cacbonhydrat, làm tích tụ acid mảng bám gây nên muối khoáng men Song song với tượng hủy khoáng, thể tạo chế bảo vệ nước bọt [21] Các chất đệm, chất kháng khuẩn, Calcium, Phosphat fluor làm ngưng công acid sửa chữa tổn thương, tái khống [22] 1.2.4 Tiến triển tổn thương sâu - Sâu q trình động mạn tính Sâu xảy phóng thích acid hình thành màng bám phủ lên bề mặt nhạy cảm Các vi khuẩn sinh acid màng bám lên men Carbohydrate có sẵn sản xuất acid Acid khuếch tán vào men, ngà làm hòa tan hòa tan phần Carbonate, Hydroxyapatite, Fluorapatite Nếu việc hủy khống khơng dừng lại, sang thương sớm bề mặt chuyển thành lỗ sâu [23] - Thời gian cho tổn thương tiến triển từ sâu giai đoạn sớm (tương ứng với số ICDAS 2) lúc hình thành lỗ sâu lâm sàng thay đổi từ vài tháng năm, tùy thuộc vào cân hai trình hủy khoáng tái khoáng [23] 1.2.5 Phân loại sâu Có nhiều cách phân loại bệnh sâu Có phân loại phù hợp cho chẩn đoán, điều trị hàng ngày, có phân loại phục vụ cho điều tra nghiên cứu khoa học, cho tiên lượng dự phòng bệnh v.v [17],[24],[25],[26] - Site: tổn thương sâu xuất vị trí thân chân răng, nơi tích tụ mảng bám răng, gồm: + Vị trí 1: tổn thương hố rãnh mặt nhẵn + Vị trí 2: tổn thương kết hợp với mặt tiếp giáp + Vị trí 3: sâu cổ chân - Size: có kích thước tổn thương sâu răng: + Loại 1: tổn thương nhỏ, vừa ngà răng, cần điều trị phục hồi, tái khoáng + Loại 2: tổn thương mức độ trung bình, liên quan đến ngà răng, thành lỗ sâu đủ, cần tạo lỗ hàn + Loại 3: tổn thương rộng, thành không đủ nguy vỡ, cần phải có phương tiện lưu giữ sinh học + Loại 4: tổn thương rộng làm cấu trúc [26] 1.2.5.2 Phân loại theo ngưỡng chẩn đoán (theo Pitts) Năm 1997 Pitts miêu tả hình ảnh lợi ích việc phát sâu sớm Bằng việc sử dụng hình ảnh ẩn dụ núi băng trơi, ta thấy phương pháp phát sâu truyền thống dẫn đến nhiều thương tổn không phát [27] D0: + Không phát lâm sàng phương pháp thông thường, tổn thương phát phương tiện đại (Laser, ) + Tổn thương phát lâm sàng nhờ hỗ trợ Xquang D1: Tổn thương phát lâm sàng, bề mặt men giữ nguyên cấu trúc D2: Tổn thương phát lâm sàng không cần cận lâm sàng (tổn thương giới hạn men răng) D3: Tổn thương phát lâm sàng tổn thương vào ngà D4: Tổn thương vào tủy 1.2.5.3 Phân loại theo hệ thống đánh giá ICDAS ICDAS hệ thống WHO đưa năm 2005, có ưu điểm giúp phát hiện, đánh giá chẩn đoán sâu từ giai đoạn sớm qua khám quan sát mắt thường Các thành phần hệ thống ICDAS bao gồm: hệ thống tiêu chí phát sâu ICDAS, hệ thống tiêu chí đánh giá hoạt động sâu ICDAS hệ thống chẩn đoán sâu [16],[28] Bảng 1.2 Tiêu chuẩn phát sâu thân nguyên phát theo ICDAS Mã số Mô tả Lành mạnh Đốm trắng đục (sau thổi khô giây) Đổi màu men (răng ướt) Vỡ men định khu (khơng thấy ngà) Bóng đen ánh lên từ ngà Xoang sâu thấy ngà Xoang sâu thấy ngà lan rộng (>1/2 mặt răng) 1.2.6 Chẩn đoán sâu Có nhiều phương pháp áp dụng để chẩn đốn sâu răng, phương pháp có ngưỡng chẩn đốn tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau: * Thăm khám mắt: thổi khô bề mặt thấy tổn thương vết trắng, độ đặc hiệu phương pháp 90% độ nhạy trung bình thấp 0,6- 0,7 Các vết trắng nhìn thấy sau thổi khơ tổn thương có khả hồi phục cao cách điều trị tái khoáng hố mà khơng cần phải mài răng, ngược lại vết trắng nhìn thấy trạng thái ướt khơng cần phải làm khơ khả hồi phục thấp Các phương tiện hộ trợ chẩn đoán tổn thương sớm: * Phim cánh cắn: dấu hiệu cản quang mặt bên mặt nhai Xquang cho phép chẩn đốn có huỷ khống khơng chẩn đốn phá huỷ lớp bề mặt hình thành lỗ sâu, trừ tổn thương bị phá huỷ rộng * ECM (Máy kiểm tra sâu điện tử): phát triển, có độ nhạy độ đặc hiệu cao * Laser huỳnh quang (Diagnodent) Vào năm 1990, nhà nghiên cứu quan sát ánh sáng đỏ thấy có truyền hạt Photon huỳnh quang Sau Hibst Gall thấy truyền Laser có bước sóng 655nm qua lọc thu tín hiệu huỳnh quang có bước sóng lớn [29],[30] Từ kết nghiên cứu hãng Kavo (Đức) nghiên cứu sản xuất thiết bị chẩn đoán sâu đặc biệt máy Diagnodent, đến hãng liên tục cải tiến cho nhiều hệ máy có tính ưu việt Diagnodent pen 2190 [31],[32],[33] - Nguyên lý hoạt động Diagnodent pen 2190 Nguyên lý dựa vào khả đáp ứng hấp thụ lượng, khuyếch tán phản xạ ánh sáng Laser huỳnh quang mơ [34] Với bước sóng tia laser xác định (655nm) tổ chức bình thường khơng phát huỳnh quang phát huỳnh quang ít, tổ chức sâu phát huỳnh quang nhiều tuỳ theo mức độ tổn thương Giá trị chẩn đốn có tổn thương sâu số hiển thị hình lớn 14 Laser huỳnh quang có độ nhạy đặc hiệu cao, hiệu cao dùng để chẩn đoán tổn thương sớm, kỹ thuật đơn giản dễ thực Ngoài khả phát sâu cao Laser cịn lượng hố mức độ khống nên dùng để theo dõi q trình điều trị, kết chẩn đốn chép lại để lưu trữ thông tin [34],[35] – Thang phân loại sâu thiết bị DIAGNOdent 2190 Bảng 1.3 Thang phân loại sâu thiết bị DIAGNOdent 2190 [29] Giá trị Mức độ tổn thương 0-13 Khơng có sâu khởi đầu tổn thương men 14-20 Sâu men, sâu ngà nông sâu ngừng tiến triển 21-30 Sâu ngà sâu 31-99 Tổn thương rộng sâu, 60% trường hợp lỗ sâu mở X Mặt loại trừ - Ứng dụng: + Được sử dụng để phát sớm xác định số lượng tổn thương sâu mặt nhai mặt nhẵn răng, đặc biệt vị trí hố rãnh nghi ngờ tổn thương sâu dạng ẩn + Thiết bị DIAGNOdent phát mức độ hoạt động tổn thương sâu với độ xác 90% không xác định độ rộng, sâu tổn thương Kết bị ảnh hưởng số yếu tố mức độ huỷ khoáng tổn thương, mảng bám chất khác cịn dính bề mặt hố rãnh * Ánh sáng xuyên sợi (DIFOTI) - Nguyên tắc hoạt động: Sử dụng chùm tia sáng trắng mạnh truyền qua sợi cáp quang tới đầu dò đặt mặt răng, tia sáng sau chiếu qua thu nhận mặt đối diện camera có khả chuyển tín hiệu quang học sang tín hiệu điện, tín hiệu truyền tới máy tính để xử lý hiển thị hình ảnh tổn thương hình [34],[36] - Ứng dụng: + Được sử dụng để phát sớm tổn thương sâu vết nứt, rạn vỡ bề mặt răng, đặc biệt mặt bên trước xuất Xquang + Phát tổn thương sâu thứ phát + Bệnh nhân quan sát tận mắt tổn thương thời điểm khám + Kiểm sốt việc trám bít có hiệu Tuy số trường hợp phương pháp khơng xác định kích thước lỗ sâu cách xác (mặt nhai), nói phương pháp lý tưởng việc thay cho chụp phim cánh cắn để phát tổn thương sâu mặt bên [34] * Phát sớm sâu nhờ khả phát huỳnh quang tự nhiên (QLF): hỗ trợ thăm khám lâm sàng thay cho tia X, độ nhạy 0.73, độ đặc hiệu 0.99 [29],[[34] - Nguyên tắc hoạt động: + Từ lâu, người ta biết khoáng men ngà làm thay đổi đặc tính quang học răng, nhìn thấy mắt thường “vết trắng” Phương pháp dựa khả phát huỳnh quang tự nhiên điều kiện ánh sáng định Nếu tổ chức bị tổn thương khống khả phát huỳnh quang so với tổ chức bình thường, với mức độ tương ứng + Từ nguồn sáng bình thường, ánh sáng qua lọc sáng lại ánh sáng màu xanh da trời, chiếu vào miệng Hình ảnh huỳnh quang thu nhận camera mầu CCD, liệu truyền máy tính để lưu giữ xử lý với phần mềm thích hợp - Ứng dụng: + Phát sớm tổn thương sâu mặt nhai, mặt ngồi, mặt răng, xác định kích thước tổn thương (độ sâu, rộng) + Đánh giá thay đổi mức độ khoáng tiến triển hay tái khống tổn thương, dùng để kiểm soát phục hồi tổn thương điều trị dự phòng + Phát định lượng mảng bám răng, cao + Hạn chế việc phát đánh giá tổn thương mặt bên 1.2.7 Điều trị dự phòng sâu Nhờ hiểu rõ nguyên nhân, chế bệnh sinh tiến triển sâu răng, với tiến phương tiện chẩn đoán, vật liệu, phương tiện kỹ thuật điều trị đưa đến thay đổi lớn điều trị dự phòng bệnh sâu [37] 1.2.7.1 Điều trị bệnh sâu - Với tổn thương sâu giai đoạn muộn (đã tạo lỗ sâu) việc điều trị không đơn dừng lại việc loại bỏ tổ chức bị sâu trám hay phục hình lại phần thân + Fluor hóa nguồn cung cấp nước trường học với độ tập trung fluor cao mức độ tập trung fluor tối ưu nguồn nước cấp công cộng 4,5 lần + Các loại đồ uống có fluor như: sữa, nước hoa quả, …[44] - Theo đường chỗ + Súc miệng với dung dịch fluor pha loãng: phương pháp dễ thực có hiệu cao dự phòng sâu Áp dụng đối tượng có nguy sâu cao,có thể giảm sâu 35- 50% [37] + Kem đánh chứa fluor: giới thiệu vào năm thập niên 60- 70 kỷ XX Theo thống kê năm 1987, toàn cầu có 500 triệu người sử dụng, làm giảm tỷ lệ sâu 23% (95%CI, 19% - 27%) cho kem chứa 1000-1250 ppm (parts per million) fluor, làm giảm 36% (95%CI, 27 - 44%) cho kem chứa 24002800 ppm fluor, hiệu phòng sâu kem chải có hàm lượng từ 440550 ppm fluor chưa ghi nhận WHO đưa khuyến cáo: tất người nên sử dụng hai lần ngày, cần kiểm soát nuốt thuốc đánh với trẻ em, trẻ tuổi sử dụng kem đánh có chứa fluor phải có kiểm soát nha sĩ [44] + Dùng Gel fluor: làm giảm sâu 28% (95%CI, 19% - 37%; -Trám bít hố rãnh Chất trám bít hố rãnh có tác dụng ngăn ngừa sâu mặt nhai thời gian lưu giữ [50] Chế độ ăn uống hợp lý phịng sâu Kiểm sốt thức ăn đồ uống có đường bao gồm biện pháp sau: kiểm sốt thực phẩm có đường trường học, giảm số lần ăn thực phẩm có đường, giảm mức tiêu thụ đường tầm quốc gia [44] -Hướng dẫn vệ sinh miệng Các biện pháp giám sát chặt chẽ trường bao gồm chải dùng nha khoa Các biện pháp không giám sát thực chải biện pháp vệ sinh miệng khác nhà [44] Sử dụng chất kháng khuẩn để phòng ngừa sâu Sâu bệnh nhiễm trùng có nguồn gốc vi khuẩn xem xét biện pháp kháng khuẩn để phịng ngừa kiểm sốt bệnh thích hợp [18] Mục đích liệu pháp kháng khuẩn đạt thay đổi từ màng sinh học không thuận lợi mặt sinh thái sang màng sinh học ổn định sinh thái cách giảm tỷ lệ vi khuẩn sinh acid sống môi trường acid Các liệu pháp khác Một số tài liệu có nhắc tới liệu pháp thay thế: sử dụng vi khuẩn đối kháng với vi khuẩn gây sâu để kiểm soát sâu [51] Liệu pháp vaxin: nghiên cứu cho thấy tạo đáp ứng miễn dịch chống lại vi khuẩn gây sâu [52] Liệu pháp ozon: giới, vài nghiên cứu đưa ozon vào mô bị sâu cách dùng áp lực kết hợp với phản ứng hóa học để tạo mơi trường kiềm chế vi khuẩn phát triển, tăng q trình tái khống tổ chức cứng răng, giúp giảm đáng kể tình trạng sâu [53],[54] 1.2.8 Dịch tễ học sâu sớm 1.2.8.1 Trên giới Mặc dù tỷ lệ sâu trẻ em nước phương Tây giảm sâu trẻ em mẫu giáo vấn đề lớn nước phát triển phát triển [55] Tỷ lệ sâu sớm thay đổi nhiều với số yếu tố chủng tộc, văn hóa sắc tộc; tình trạng kinh tế xã hội, phong cách sống, chế độ ăn kiêng thực hành vệ sinh miệng quốc gia khu vực [56] Các báo cáo khoa học cho thấy quốc gia phát triển nhất, tỷ lệ sâu sớm phổ biến từ đến 12% [57] Ở nước phát triển số nhóm dân cư khó khăn nước phát triển, tỷ lệ sâu sớm có tỷ lệ cao tới 70% [56] Sâu sớm phổ biến nhóm có điều kiện kinh tế xã hội thấp [58],[59] Tỷ lệ dao động từ 11,4% Thụy Điển đến 7–19,0% Ý [60],[61] Tỷ lệ sâu sớm số nước Trung Đông cao, Palestine 76%, Tiểu vương quốc Ả rập thống 83% [62],[63] Các điều tra toàn quốc số nước cho thấy tỷ lệ sâu sớm mức cao không quán, Hy Lạp 36%, Brazil 45,8%, Ấn Độ 51,9% Israel 64,7% [64],[65],[66],[67] Ismail Sohn thấy tỉ lệ mắc sâu sớm thay đổi đa dạng từ 2,1% Thụy Điển đến 85,5% trẻ em nông thôn Trung Quốc [68] Tỉ lệ mắc sâu sớm Mỹ ước tính từ 6%, tương đồng với tỉ lệ mắc ECC quốc gia phương Tây khác [69], [70] Theo nghiên cứu Ramos-Gomez FJ, tỷ lệ sâu sớm cao tìm thấy nhóm tuổi từ đến bé trai có tỷ lệ cao đáng kể so với bé gái, tuổi từ tháng tuổi năm [71] Các nghiên cứu dịch tễ học châu Âu cho thấy, trẻ em mầm non có tỷ lệ sâu sớm lớn, xác nhận phổ biến rộng rãi bệnh Sâu sớm phân tán ngẫu nhiên quần thể, mức độ ảnh hưởng tới gia đình khác [72] M Virdi cộng nghiên cứu 709 trẻ em (gồm 394 bé trai, 315 bé gái) tuổi từ đến Ấn Độ, giai đoạn từ năm 2008 – 2010 Kết cho thấy tỷ lệ sâu sớm nghiêm trọng 42,03% Sự gia tăng tỷ lệ trẻ em điều trị tuổi cho thấy hạn chế nhận thức bậc cha mẹ chủ đề Cần có nỗ lực lâu dài để tìm phương pháp thích hợp nhằm giáo dục phụ huynh ngăn ngừa tình trạng sâu sớm nghiêm trọng [73] Nabiel ALGhazali cộng (2017) nghiên cứu 386 trẻ em từ trường mẫu giáo công lập tư thục thành phố Sana, Syria Kết cho thấy tỷ lệ sâu sớm 62% Tác giả kết luận sâu tăng đáng kể theo độ tuổi trường mẫu giáo cơng lập khơng tìm thấy mối liên hệ đáng kể tỷ lệ sâu số dmft với thực hành vệ sinh miệng [74] Asmaa Alkhtib cộng (2016) tiến hành nghiên cứu cắt ngang mô tả 250 trẻ từ 4-5 tuổi lựa chọn ngẫu nhiên từ 16 nhà trẻ công lập tai Quatar cho thấy tỷ lệ sâu sớm 89,2% Trong sâu giai đoạn sớm 15,6% Tác giả kết luận tỷ lệ sâu sớm tổn thương khiếm khuyết tổ chức men mức cao cần thiết có chương trình dự phịng cộng đồng chăm sóc chuyên khoa cho phụ nữ mang thai trẻ sơ sinh [75] 1.2.8.2 Tại Việt Nam Năm 1960, số tác giả thông báo điều tra dịch tễ học số địa phương miền Bắc cảnh báo tình trạng sâu nghiêm trọng trẻ em cộng đồng Một khảo sát khoa hàm mặt Bệnh viện Phủ Doãn Hà Nội cho thấy tỷ lệ sâu 46,74% số DMFT 1,2 Vì tác giả đề cập đến nhu cầu phòng bệnh sâu cho trẻ em cộng đồng Năm 1992, Điều tra toàn Quốc sức khỏe miệng lần tiến hành Việt Nam Kết cho thấy, trẻ 12 tuổi miền bắc Việt Nam có 57,33% bị sâu vĩnh viễn số DMFT 1,82, trẻ 15 tuổi có 60% sâu DMFT 2,16 Tại miền nam Việt Nam trẻ 12 tuổi tỷ lệ sâu vĩnh viễn 76,33% số DMFT 2,93, trẻ 15 tuổi tỷ lệ sâu 82,99% số DMFT 3,59 [76] Năm 2002, sau 10 năm, Việt Nam thực điều tra miệng toàn quốc lần thứ hai, kết cho thấy: trẻ 6-8 tuổi có 84,9% bị sâu sữa số dmft 5,04, trẻ 12 tuổi có 56,6% sâu vĩnh viễn DMFT 1,87, trẻ 15 tuổi tỷ lệ sâu vĩnh viễn 67,6% số DMFT 2,16 So sánh với kết điều tra miệng toàn quốc năm 1992 thỡ thấy sau 10 năm bệnh sâu trẻ em Việt nam có chiều hướng tăng lên [3] Năm 2008, theo kết điều tra Viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội, Lào Cai Hà Nội cho thấy: + Tại Lào Cai, tỷ lệ sâu sữa trẻ tuổi 91,9% số dmft 6,27, số dmfs 11,89; tỷ lệ sâu vĩnh viễn trẻ 12 tuổi 39,6%, số DMFT 0,90, số DMFS 1,23; tỷ lệ sâu trẻ 15 tuổi 60,3%, số DMFT 1,35, số DMFS 1,79 [77] + Tại Hà Nội, tỷ lệ sâu sữa trẻ tuổi 97,4%, số dmft 6,27, số dmfs 13,1; tỷ lệ sâu vĩnh viễn trẻ 12 tuổi 52,8%, số DMFT 1,6, số DMFS 2,1; tỷ lệ sâu trẻ 15 tuổi 63,6%, số DMFT 2,5, số DMFS 3,2 [77] Năm 2010, theo kết điều tra Viện đào tạo Răng Hàm Mặt trường Đại Học Y Hà Nội tỉnh thành nước thấy: tỷ lệ sâu sữa trẻ 4-8 tuổi 81,6%, số dmft 4,7, tỷ lệ sâu vĩnh viễn trẻ 4-8 tuổi 16,3%, số DMFT 0,30 [4] Năm 2011, Vũ Mạnh Tuấn cộng khảo sát thực trạng bệnh sâu trẻ 7-8 tuổi Quảng Bình thấy: tỷ lệ sâu sữa trẻ 7-8 tuổi 93,76%, số dmft 5,41, tỷ lệ sâu vĩnh viễn 54,6%, số DMFT 1,91 [78] 1.3 Vai trò véc-ni fluor phòng điều trị sâu 1.3.1 Chỉ định chống định sử dụng véc-ni fluor 1.3.1.1 Chỉ định  Phòng ngừa sâu răng: - Trẻ em và ngườ i lớn - Bênh nhân n ̣ ắn chinh ̉ - Tá i khoáng hóa tổn thương sâu sớm khử canxi sớm  Điều tri ̣sâu sớm trẻ em, trẻ bú bình có nguy sâu hàng loaṭ - Điều tri sâu chân ̣ - Ngăn ngừa sâu đinh kỳ, sâu h ̣ ố rãnh [14] 1.3.1.2 Chống định - Chống định tuyệt đối: Bệnh nhân dị ứng với fluor Chống định tương đối: Bệnh nhân điều trị thuốc có phản ứng chéo với fluor chlohexatidin [14] 1.3.2 Liều lượng - Số lần sử dụng véc-ni fluor phụ thuộc vào nguy sâu người Thường sử dụng bôi tháng lần - Sử dụng véc-ni fluor theo hướng dẫn nhà sản xuất Bơi 0,5-1ml/lần thích hợp cho tồn hàm [79] 1.3.3 Kỹ thuật dự phòng, điều trị véc-ni fluor - Bơi nhanh chóng, dễ dàng phòng nha (sơn phết lên) - Không cần máng - Chỉ cần thổi khô trước bôi - Sử dung tr ̣ ưc ti ̣ ếp vớ i bàn chải, tăm bông, thám châm - Đặt tiếp xúc vớ i nước boṭ Không yêu cầu làm khô - Được loại bỏ bằng chải sau tiếng 27 - Giảm thiểu tối đa rủi ro nuốt fluoride nhờ đô ̣nhớt phù hợp - Dễ dàng nhân bi ̣ ết nhờ màu mâṭ ong nhạt - Trẻ em ăn uống sau sử dụng 1.3.4 Tác dụng phòng sâu véc-ni fluor - Lớp CaF2 góp phần bảo vệ chống sâu dài hạn Ở pH trung tính, gần khơng hịa tan CaF2 ổn định nhiều tháng Trong môi trường acid, ion fluor phát hành vào men nước bọt Các ion bảo vệ mô cứng chống lại công hủy khoáng cách tăng tái khoáng ức chế vi khuẩn trao đổi chất [80] - Các nghiên cứu hiệu fluor dạng phức hợp để tái khoáng hoá tổn thương khoáng nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy: việc tiếp xúc với điều kiện đặc biệt có tính acid, gây tổn thất đáng kể cấu trúc răng, gây mô cứng (hiện tượng cịn gọi xói mịn) Tăng cường men kết hợp ion fluor, ion canxi ion phosphate vào hydroxy apatit tạo thành kho lưu trữ CaF2 bề mặt giúp ức chế xói mịn [80] 1.3.5 Nhiễm độc fluor Nhiễm độc fluor cấp tính mạn tính Fluor gây nhiễm độc, với liều cao dùng lần liều nhỏ dùng thời gian dài, xương, răng, thận, tuyến giáp, thần kinh phát triển thể nói chung [46] Nhiễm độc fluor cấp tính [14] - Ngưỡng liều an toàn: 8-16 mg/kg trọng lượng thể - Ngưỡng liều gây chết: 32-64 mg/kg, vượt ngưỡng gây tử vong - Dấu hiệu triệu chứng nhiễm độc cấp tính: + Buồn nơn, nơn, đau bụng, tăng tiết nước bọt, ngạt mũi + Toàn thân suy yếu + Giảm Ca huyết tương, tăng K + Mạch yếu, huyết áp tụt + Suy hô hấp + Loạn nhịp tim + Hôn mê tử vong - Xử trí: Ngay lập tức: + Giảm lượng Fluoride hấp thụ cách kích thích nơn + Tăng đào thải Fluoride cách tăng độ kiềm nước tiểu dịch truyền + Điều chỉnh nồng độ Ca, K máu Nhiễm độc fluor mạn tính Hiện chưa có báo cáo nhiễm độc fluor mạn tính véc-ni fluor, song cần lưu ý với trẻ < tuổi thường nuốt lượng kem chải (20% đến 30%) khả kiểm soát nuốt [46] 1.3.6 Thành phần véc-ni fluor Thành phần véc-ni fluor sử dụng thường bao gồm [79]: - Phần trăm fluor thành phần theo trọng lượng số ion fluor: 5% NaF (2,26% F- , 22,6 mg/ml F- , 22600 ppm fluor) - Ethanol, White wax (E901), Shellac DAB (E904), Colophony, Mastic, Saccharin (E954), Raspberry essence 1.4 SDF vật liệu dự phịng điều trị sâu trẻ em FAgamin® chứa diamin bạc florua (Ag (NH3) 2F). Các sản phẩm tương tự khác sử dụng để ngăn ngừa sâu mẫn cảm có số nhược điểm đối lập với FAgamin®. Khi tác dụng bạc nitrat (AgNO3) natri florua (NaF), hydroxiapatit men phân ly dẫn đến ion canxi photphat hòa tan. Tác dụng diamine bạc florua dựa phản ứng hóa học với hydroxiapatite. Ca10 (PO4) (OH) + 20 Ag (NH3) 2F + 3H2O  10CaF2 + 6Ag3PO4 + 2Ag (NH3) 2OH + 36NH4OH Canxi florua (CaF2) bạc photphat (Ag3 PO4) hình thành cặn bám bề mặt răng, củng cố bảo vệ nó. Điều giải thích tác dụng tái khống FAgamin®. Các nghiên cứu khoa học cho thấy ion bạc (Ag +) ức chế phát triển vi khuẩn có tác dụng mạnh chống lại enzym Trong trường hợp bơi FAgamin® lên chỗ sâu răng, kết tạo lớp cặn sẫm màu phản ứng ion bạc với chất hữu cơ. Đây lý đóng vai trị máy dị sâu răng. FAgamin® có lợi có loạt ứng dụng lâm sàng thành phần hóa học nó. Một số số là: tái khống hóa men cũ sâu lân cận, phát bắt giữ sâu răng, ức chế sâu bắt đầu sâu cũ, giải mẫn cảm răng. Nó có tác dụng kháng khuẩn khử trùng. Hơn nữa, FAgamin® cung cấp phương pháp bơi ngồi da thực tế, dễ dàng nhanh chóng để điều trị sâu tạm thời Các ứng dụng : Nó áp dụng cho sâu chuẩn bị để phục hình, mão răng, cầu răng, sâu chớm lan rộng vết nứt sâu (sau mở rộng) nha sĩ cho vậy.Nó áp dụng cho ống tủy bị nhiễm bệnh, pha loãng 1:10 nước cất Phương thức hoạt động SDF ghi nhận đầy đủ, tranh cãi. Rosenblatt cộng sự.  tóm tắt cách thành phần SDF có vai trò việc bắt giữ loài vi sinh vật gây sâu răng. Nồng độ fluor trong hợp chất cao, chế hiệu việc ức chế sự hình thành màng sinh học vi khuẩn . Fluorid liên kết với thành tế bào vi khuẩn, ức chế trình enzym liên quan đến hấp thụ đường chuyển hóa  carbonhidrat, tạo bề mặt có khả chống lại hịa tan axit.  Tương tự, bạc SDF tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh cách tương tác với DNA và protein tế bào . Điều dẫn đến ngừng trao đổi chất tế bào, ngăn cản trình tổng hợp thành tế bào vi khuẩn tổng hợp DNA, làm suy yếu ti thể. Những hành động phá hủy màng sinh học mảng bám, sau ngăn chặn sâu răng.  SDF làm cứng ngà sâu, cứng gấp đơi so với ngà khỏe mạnh Một đánh giá có hệ thống phân tích tổng hợp từ năm 2017 Chibinski et al. đã phân tích bắt giữ sâu răng khoảng thời gian 12 tháng. SDF bắt sâu với tỷ lệ cao 66% (95% CI 41-91%; p