Biến chứng về sản khoa nhưchậm có thai, vô sinh, sảy thai, đẻ non, ối vỡ non, thai kém phát triển, ngôi bấtthường, rau tiền đạo, khối u tiền đạo, chảy máu sau đẻ, sót rau, đờ tử cung,viê
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Đặc điểm giải phẫu tử cung [1]
Tử cung là nơi làm tổ của trứng đã thụ tinh và chữ thai là một xoang cơ rỗng, kích thước 6x4x2cm, hình nón cụt, đáy trên đỉnh dưới, có 3 phần: thân, eo và cổ tử cung.
Tư thế bình thường của cổ tử cung là tư thế gập ra trước (trục của thân và trục của cổ tạo một góc 120 o mở ra trước) và ngả ra trước (trục của thân tạo với trục âm đạo một góc 90 o mở ra trước)
Hình 1.1 Cấu tạo trong của tử cung và vòi tử cung 1.Đáy tử cung 2 Buồng tử cung 3 Thân tử cung 4 Cổ tử cung 5 Ống cổ tử cung 6 Dây chằng riêng buồng trứng 7 Động mạch và tĩnh mạch buồng trứng 8 Tua vòi 9 Phễu vòi 10 Bóng vòi 11 Eo vòi 12 Phần tử cung(Atlas giải phẫu người)
1.1.1.1 Hình thể ngoài và liên quan [2]
+Mặt trước dưới còn gọi là mặt bàng quang, áp vào mặt trên của bàng quang, ở đây phúc mạc tạo nên túi cùng bàng quang tử cung.
+Mặt sau trên được đặt tên là mặt ruột, vì liên quan với ruột non và đại tràng sigma, ở đây phúc mạc tạo nên túi cùng tử cung trực tràng.
+Hai mặt của tử cung liên tiếp phía trên bởi đáy tử cung và gặp nhau ở hai bên và tạo nên bờ phải và bờ trái Động mạch tử cung chạy song song với bờ tử cung trong hai lá của dây chằng rộng Bờ và đáy tử cung gặp nhau ở góc bên, đây là nơi nối tiếp với vòi tử cung và là nơi bám của dây chằng tròn tử cung và dây chằng riêng buồng trứng.
Có âm đạo bám vào theo một mặt phẳng từ trên xuống dưới ra trước chia cổ làm hai phần:
Phần trên âm đạo: Liên quan với mặt sau bàng quang ở trước dưới và trực tràng ở phía sau Đối với bàng quang, cổ tử cung chỉ ngăn cách bằng tổ chức lỏng lẻo, còn với trực tràng có túi cùng tử cung trực tràng xen vào.
Phần âm đạo nhìn như một mỏm cá mè Ở đỉnh mỏm là lỗ tử cung, lỗ được giới hạn phía trước, phía sau bằng mép trước và mép sau.
Là phần nối liền cổ và thân, bình thường không rõ, nhưng khi có thai thì eo phát triển nhanh và tạo thành đoạn dưới của tử cung. Âm đạo bám cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo, là một túi bịt gồm 4 phần: trước, sau, phải và trái, trong đó túi bịt sau là sâu nhất liên quan túi cùng trực tràng tử cung nên thường được sử dụng để thăm khám.
Tử cung là một xoang rỗng ở thân hình tam giác gọi là buồng tử cung,thông thương với ống tử cung, ống này thông thương với âm đạo qua lổ tử cung 1.1.1.3 Các phương tiện nâng đỡ tử cung: [2]
Giúp tử cung có được vị trí và tư thế bình thường.
-Dây chằng ngang cổ tử cung: Là một dải xơ cơ đi từ cổ tử cung và thành bên âm đạo chạy bám vào thành bên của chậu hông Ở bờ trên của dây chằng này có động mạch tử cung đi đến cổ tử cung, sau khi bắt chéo trước niệu quản.
-Dây chằng tử cung cùng: Đi từ mặt sau cổ tử cung vòng quanh trực tràng để bám vào mặt trước xương cùng.
-Dây chằng mu cổ tử cung: Đi từ mặt trước cổ tử cung đến mặt sau xương mu.
-Dây chằng tròn: Đi từ góc bên của tử cung đến lổ bẹn sâu qua ống bẹn bám tận ở môi lớn; Dây chằng này giữ tử cung ở tư thế gập trước.
-Dây chằng rộng: Gồm hai lá phúc mạc liên tiếp lên hai mặt tử cung, căng từ bờ bên tử cung và vòi tử cung đến thành bên chậu hông Có hai mặt: trước và sau, mặt sau có gắn mạc treo buồng trứng có bốn bờ: bờ trên, tự do bọc lấy vòi tử cung; bờ trong bám lấy bờ bên của tử cung; bờ ngoài bám vào thành chậu; bờ dưới là đáy dây chằng rộng.
Ngoài các phương tiện trên, tử cung còn được giữ trong vị trí bởi đáy chậu, sự bền vững của đáy chậu phụ thuộc vào trung tâm gân của đáy chậu, cho nên, tổn thương trung tâm gân đáy chậu dể đưa đến hiện tượng sa sinh dục.
1.1.1.4 Mạch máu và thần kinh: [2] Động mạch tử cung xuất phát từ động mạch chậu trong, chạy dọc xuống dưới đi đến đáy dây chằng rộng bắt chéo trước niệu quản ngang mức và cách cổ tử cung chừng1,5cm Động mạch chạy theo bờ bên tử cung cho đến góc bên va nối với động mạch buồng trứng.
Thần kinh tử cung phát sinh từ đám rối thần kinh âm đạo.
Tử cung có ba lớp, kể từ ngoài vào trong:
-Thanh mạc chính là lớp phúc mạc bao bọc mặt trước và mặt sau.
-Lớp cơ, gồm có ba lớp: Ngoài, giữa và trong, lớp giữa dày nhất đan chéo nhau gọi là cơ rối, lại có thêm nhiều mạch máu cho tử cung khi sinh nở
-Lớp trong cùng là lớp niêm mạc, thay đổi theo kỳ kinh.
U xơ tử cung (hay u cơ trơn tử cung, nhân xơ tử cung) là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung.
Hình 02 Vị trí u xơ tử cung (Atlas giải phẫu người)
Hình 03 Cấu tạo trong u xơ tử cung
1.1.2.2 Vị trí của u xơ tử cung [4]
Tuỳ theo phần của tử cung,
So với thành tử cung
- U xơ dưới thanh mạc: Có thể có cuống.
- U xơ kẽ nằm trong bề dày lớp cơ.
- U xơ dưới niêm mạc: Nổi lên trong buồng tử cung Đôi khi có cuống gọi là polyp xơ.
1.1.2.3 Cơ chế bệnh sinh và sự phát triển[4]
Cơ chế bệnh sinh u xơ tử cung còn chưa được biết rõ, nên vẫn chưa có phương pháp điều trị căn nguyên Nhiều tác giả cho rằng u xơ tử cung là biểu hiện cường estrogen tại chỗ Người ta dựa vào triệu chứng sau để giải thích:
- Không có u xơ tử cung trước tuổi dậy thì
- U xơ tử cung có thể tồn tại hoặc có thể giảm bớt sau thời kỳ mãn kinh hoặc sau khi cắt bỏ buồng trứng.
-U xơ tử cung tăng đột ngột trong quá trình mang thai, bé đi khi kết thúc mang thai.
- U xơ tử cung tăng lên khi điều trị bằng estroprogestatif.
- U xơ tử cung to lên sau mãn kinh nếu điều trị bằng estrogen.
-Niêm mạc tử cung của người bị u xơ tử cung cho thấy dường estrogen, thông thường có quá sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết.
Triệu chứng phụ thuộc vào vị trí của khối u.
- Ra huyết từ tử cung: Dưới dạng cường kinh dần dần trở nên rối loạn kinh nguyệt, ra máu cục lẫn máu loãng, kéo dài 7 -10 ngày hoặc hơn.
- Dịch âm đạo: Loãng như nước do biến chứng nhiễm khuẩn phối hợp.
- Đau hạ vị hoặc hố chậu: Kiểu tức nặng bụng, đau tăng lên trước khi hành kinh hoặc khi hành kinh.
-Rối loạn tiểu tiện: Đái dắt, bí đái, són đái.
-Có thể người bệnh đi khám vì vô sinh.
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
Đôi nét về bệnh viện Sản Nhi Quảng Ngãi
Bệnh viện có quy mô 600 giường bệnh nội trú; 08 phòng chức năng; 14 khoa lâm sàng; 09 khoa cận lâm sàng; 07 trung tâm Bệnh viện Phụ - Sản Trung ương hiện nay không chỉ là cơ sở đầu ngành của chuyên ngành phụ sản, sinh đẻ kế hoạch và sơ sinh mà còn là cơ sở đào tạo đại học, sau đại học; nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và chuyển giao công nghệ về chuyên ngành phụ sản, sơ sinh trong phạm vi cả nước.
Từ 1955 đến cuối năm 1969 Bệnh viện thành lập khoa Phụ Năm 1970 tách ra một bộ phận để thành lập phòng A1 Phòng có nhiệm vụ điều trị các bệnh phụ khoa (u xơ tử cung, u nang buồng trứng, chửa ngoài tử cung, sa sinh dục, vô sinh, viêm nhiễm sinh dục) Từ 1971 đến 1975 gọi là phòng Phụ I, bổ xung thêm điều trị dò bàng quang sinh dục Từ năm 1975 đến nay lấy tên là khoa Phụ Ngoại Tổng số CBVC: 35 CBVC, trong đó 07 Bác sĩ; 26 Điều dưỡng, hộ sinh, nữ hộ sinh; 02 hộ lý.
Chức năng nhiệm vụ của khoa:
-Khám điều trị, phẫu thuật các bệnh lý phụ khoa lành tính: u xơ tử cung, u nang buồng trứng, polyp buồng tử cung, viêm phần phụ, dị dạng sinh dục (23/3/ 2016 Bệnh viện đã thành lập Trung tâm Sàn Chậu nên những người bệnh Sa sinh dục đã chuyển sang Sàn Chậu)….
-Điều trị, phẫu thuật các bệnh lý cấp cứu: chửa ngoài tử cung, u buồng trứng xoắn, vỡ nang buồng trứng chảy máu; u xơ tử cung, polyp buồng tử cung băng kinh thiếu máu
-Phẫu thuật nội soi như cắt tử cung, bóc u xơ, soi buồng tử cung
-Phẫu thuật đường âm đạo, cắt tử cung đường âm đạo
Theo thống kê của khoa, hàng năm có khoảng 700-750 người bệnh phẫu thuật u xơ tử cung tại khoa phụ , trong đó khoảng 50 % mổ nội soi còn lại là mổ mở Mổ mở được thực hiện khi người bệnh có các vấn đề khác phối hợp.
Thực trạng chăm sóc sản phụ sau phẫu thuật u xơ tử cung tại bệnh viện Sản Nhi Quảng Ngãi
2.2.1 Phương pháp khảo sát Đối tượng nghiên cứu là những người bệnh ≥ 18 tuổi đã được phẫu thuật u xơ tử cung đang được theo dõi bởi điều dưỡng tại khoa phụ bệnh viện Sản Nhi Quảng Ngãi.
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, chọn mẫu toàn bộ người bệnh đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu Kết quả thu được cỡ mẫu là 40 người bệnh.
-Thu thập thông tin về đặc điểm của người bệnh qua bệnh án bao gồm: các thông tin tuổi, phương pháp mổ, phương pháp gây mê, đặt dẫn lưu, thời gian điều trị.
-Thu thập thông tin về thực trạng chăm sóc điều dưỡng, hộ sinh sau phẫu thuật thông qua quan sát hoạt động chăm sóc của điều dưỡng, hộ sinh sử dụng bảng kiểm gồm 12 nội dung và bảng kiểm quy định của bệnh viện về chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật.
Thông tin về người bệnh
Bảng 2.1 Thông tin về người bệnh được khảo sát
Nội dung Tần số Tỷ lệ %
Tê tủy sống Đặt Dẫn lưu Ổ bụng 0 0
Thời gian điều trị 5-7 ngày 35 87,5
Nhận xét: Trong 40 người bệnh phẫu thuật u xơ tử cung tại bệnh viện , nội soi chiếm 50%, mổ mở 50% Hầu hết là người bệnh phẫu thuật chủ động, không kèm theo các chỉ định bệnh khác nên 100% không đặt dẫn lưu ổ bụng Tỷ lệ người bệnh ở tuổi từ 41 – 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (62,5%),
Chăm sóc sản phụ ngay sau phẫu thuật
Bảng 2.1 Vận chuyển, thay đổi tư thế Nội dung chăm sóc tốt Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Tư thế nằm phù hợp 40 100%
Buồng, giường bệnh đảm bảo 40 100%
Qua quan sát 40 người bệnh được vận chuyển từ buồng mổ sang buồng hồi tỉnh và từ buồng hồi tỉnh về khoa điều dưỡng, hộ sinh đều thực hiện tốt các nội dung đề ra: Dùng cáng đẩy phù hợp; động tác vận chuyển nhẹ nhàng; tư thế nằm, buồng bệnh, giường bệnh đều phù hợp.
Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật
Thực hiện y lệnh của thầy thuốc
Biểu đồ 2.1 Nhận xét về việc điều dưỡng, hộ sinh thực hiện y lệnh Theo biểu đồ trên, có 90,4% điều dưỡng, hộ sinh thực hiện y lệnh là tốt.
Tuy nhiên, vẫn có 9,6% ở mức trung bình.
Theo dõi sát người bệnh
Nhận xét về việc theo dõi sát người bệnh của điều dưỡng, hộ sinh được thể hiện ở biểu đồ sau:
Theo dõi sát người bệnh
Biểu đồ 2.2.Nhận xét về việc điều dưỡng, hộ sinh theo dõi sát người bệnh
Theo biểu đồ trên, có 94,5% điều dưỡng, hộ sinh theo dõi sát người bệnh là tốt Tuy nhiên, vẫn có 5,5% ở mức trung bình.
Chăm sóc các ống dẫn lưu và các sonde
Nhận xét về việc chăm sóc các ống dẫn lưu và các sonde của điều dưỡng, hộ sinh được thể hiện ở biểu đồ sau:
Chăm sóc dẫn lưu, sonde
Biểu đồ 2.3 Nhận xét về việc điều dưỡng, hộ sinh chăm sóc dẫn lưu và sonde
Theo biểu đồ trên, có 93,2% điều dưỡng, hộ sinh chăm sóc các ống dẫn lưu và các sonde là tốt Tuy nhiên, vẫn có 6,8% ở mức trung bình.
Giúp người bệnh đỡ đau, cảm thấy thoải mái hơn
Nhận xét về việc giúp người bệnh đỡ đau, cảm thấy thoải mái hơn của điều dưỡng, hộ sinh được thể hiện ở biểu đồ sau:
Giúp người bệnh thoải mái
Biểu đồ 2.4 Nhận xét về việc điều dưỡng, hộ sinh giúp người bệnh đỡ đau, cảm thấy thoải mái hơn
Theo biểu đồ trên, có 90,4% điều dưỡng, hộ sinh giúp người bệnh đỡ đau, cảm thấy thoải mái hơn là tốt Tuy nhiên, vẫn có 9,6% ở mức trung bình Tình trạng vết mổ
Nhận xét về tình trạng vết mổ được thể hiện ở biểu đồ sau:
Biểu đồ 2.5 Nhận xét về tình trạng vết mổ
Theo biểu đồ trên, có 76,7% điều dưỡng, hộ sinh theo dõi tình trạng vết mổ là tốt Tuy nhiên, vẫn có 23,3% mức trung bình. Đề phòng biến chứng sau phẫu thuật
Nhận xét về việc đề phòng biến chứng sau phẫu thuật của điều dưỡng, hộ sinh được thể hiện ở biểu đồ sau: Đề phòng biến chứng
Biểu đồ 2.6 Nhận xét về việc điều dưỡng, hộ sinh đề phòng biến chứng sau phẫu thuật
Theo biểu đồ trên, có 93,2% điều dưỡng, hộ sinh theo dõi đề phòng biến chứng sau phẫu thuật là tốt Tuy nhiên, vẫn có 6,8% ở mức trung bình.
Hỗ trợ vận động sau phẫu thuật
Nhận xét về việc hỗ trợ vận động sau phẫu thuật của điều dưỡng, hộ sinh được thể hiện ở biểu đồ sau:
Biểu đồ 2.7 Nhận xét về việc điều dưỡng, hộ sinh hỗ trợ vận động sau phẫu thuật
Theo biểu đồ trên, có 98,6% điều dưỡng, hộ sinh hỗ trợ vận động sau phẫu thuật là tốt Tuy nhiên, vẫn có 1,4% ở mức trung bình.
Nhận xét về việc chăm sóc dinh dưỡng của điều dưỡng, hộ sinh được thể hiện ở biểu đồ sau:
Biểu đồ 2.8 Nhận xét về việc điều dưỡng, hộ sinh chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh
Theo biểu đồ trên, có 74% điều dưỡng, hộ sinh chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh là tốt Tuy nhiên, vẫn có 26% ở mức trung bình.
Tư vấn tâm lý và giáo dục sức khỏe cho người bệnh
Nhận xét về việc tư vấn tâm lý và giáo dục sức khỏe cho người bệnh của điều dưỡng, hộ sinh được thể hiện ở biểu đồ sau:
Biểu đồ 2.9 Nhận xét về việc điều dưỡng, hộ sinh tư vấn tâm lý và giáo dục sức khỏe cho người bệnh
Theo biểu đồ trên, có 86,3% điều dưỡng, hộ sinh tư vấn tâm lý và giáo dục sức khỏe cho người bệnh là tốt Tuy nhiên, vẫn có 13,7% ở mức trung bình.
CHƯƠNG 3 BÀN LUẬN 3.1 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung
3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng khảo sát
Người bệnh ở tuổi từ 41 – 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (62,5%) Kết quả này thấp hơn kết quả trong nghiên cứu trước đây.
3.1.2 Chăm sóc người người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung
Sau phẫu thuật người bệnh thường được giữ lại theo dõi và xử trí tại phòng chăm sóc hậu phẫu của khoa Gây mê trong khoảng 2-3h nhằm đề phòng các biến chứng của quá trình gây tê – gây mê và biến chứng tức thì của cuộc phẫu thuật Tại đây người bệnh được các điều dưỡng, hộ sinh viên của Khoa Gây mê chăm sóc theo chế độ chăm sóc cấp 1, theo dõi các dấu hiệu sinh tồn liên tục bằng máy monitor Sau khi các dấu hiệu sinh tồn ổn định , tác dụng của thuốc tê thuốc mê đã hết, nguy cơ xảy ra các biến chứng của gây tê gây mê cùng các biến chứng cấp tính của cuộc mổ đã được loại trừ, người bệnh được bàn giao về khoa Phụ theo dõi tiếp Trong tất cả các người bệnh được khảo sát không có người bệnh xảy ra các biến chứng ngay sau phẫu thuật
Ngay trong 12 giờ tiếp theo sau phẫu thuật người bệnh được chuyển về khoa dưới sự theo dõi của bác sĩ và điều dưỡng, hộ sinh phụ trách phòng chăm sóc cấp 1 theo dõi 3h/ lần các chỉ số sinh tồn: huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở, chỉ số nước tiểu để sớm phát hiện những dấu hiệu bất thường của cơ thể sau gây mê gây tê phẫu thuật, tình trạng mất máu, rối loạn nước điện giải để kịp thời xử trí đồng thời được hướng dẫn nằm bất động tại giường bệnh, đầu kê cao hạn chế tối đa ngồi dậy, đi lại hay thay đổi tư thế đột ngột (100% người bệnh được theo dõi và hướng dẫn).
Ghi chép vào hồ sơ bệnh án của điều dưỡng, hộ sinh khá tốt và đầy đủ, ghi chép diễn biến bệnh khá sát sao, thực hiện y lệnh điều trị đúng đủ, đánh giá được tiến triển của người bệnh Trong những ngày tiếp theo người bệnh có dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường điều dưỡng, hộ sinh sẽ chuyển chế độ chăm sóc cấp 3 với việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn 1 lần /1 ngày hoặc khi có bất thường Không có người bệnh nào trong 40 người bệnh nghiên cứu xuất hiện các dấu hiệu bất thường sau mổ
2.2.3 Dùng thuốc và chăm sóc giảm đau sau mổ
Người bệnh trước phẫu thuật đều được dùng kháng sinh dự phòng tiêm Tĩnh mạch chậm trước mổ từ 30 phút đến 1h, thường dùng Cefalosphorin thế hệ
II, liều 1g trước mổ Sau mổ về người bệnh đều được sử dụng truyền Ringer lactat và Glucose 5% Tiêm kháng sinh Cefoxitin 1g x 2 lọ/ ngày/chia 2 lần trong ngày. Với các người bệnh tại khoa, đều được dùng 1 loại kháng sinh đơn thuần là Cefalosphorin thế hệ II với liều quy định.
Sau phẫu thuật tất cả người bệnh đều cảm thấy đau tại vết mổ, mức độ đau theo thang điểm VAS từ 4-6 điểm, không có người bệnh nào cao hay thấp hơn mức trên Có 8/30 người bệnh có điểm đau VAS 6 nên đăng kí dịch vụ giảm đau do khoa GMHS cung cấp, 100% người bệnh sử dụng dịch vụ giảm đau có tác dụng VAS đánh giá sau dùng thuốc là 2 -3 điểm.
Số người bệnh còn lại không dùng dịch vụ giảm đau thì đều được điều dưỡng, hộ sinh viên giải thích, động viên cho người bệnh hiểu rõ triệu chứng đau tại vết mổ này Người bệnh đau đều được dùng thuốc giảm đau thông thường bằng đường uống (ultracef + paracetamol) và sự động viên, chăm sóc tận tình của người thầy thuốc và điều dưỡng, hộ sinh cũng làm người bệnh thấy thoải mái, bớt lo lắng, căng thẳng từ đó cũng giảm đi triệu chứng đau tại chỗ. Thông thường các người bệnh được nghiên cứu đều giảm nhiều hoặc hết hẳn đau sau 36h sau mổ.
