CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
Chuyển dạ là hiện tượng sinh lý đưa thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài qua đường âm đạo khi thai có tuần tuổi thai từ 38 - 42 tuần Lúc ấy thai nhi đã trưởng thành và có thể phát triển ngoài tử cung.
Chuyển dạ được chia thành 3 giai đoạn [3].
Giai đoạn 1: Giai đoạn xóa mở cổ tử cung.
Giai đoạn xoá mở cổ tử cung, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở hết, giai đoạn này là giai đoạn kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ Thời gian trung bình của giai đoạn này là 15 giờ bao gồm:
Giai đoạn 1a: Từ khi cổ tử cung bắt đầu xoá đến khi cổ tử cung mở 3 cm gọi là pha tiềm tàng, thời gian 8 giờ.
Giai đoạn 1b: Từ lúc cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm (mở hết) gọi là pha tích cực, thời gian 7 giờ.
Giai đoạn 2: Giai đoạn sổ thai tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra ngoài [13] Thời gian trung bình 30 phút, tối đa 1giờ Giai đoạn này được thực hiện nhờ
2 yếu tố: Sức mạnh cơn co tử cung và sự co bóp các cơ thành bụng.
Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ rau, bắt đầu từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong, và sổ rau ra ngoài cùng với màng rau sổ [13], thời gian 15 - 30 phút.
- Đỡ đẻ thường ngôi chỏm là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp cuộc đẻ được an toàn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh môn) [4]
- Cơ chế: Quá trình chuyển dạ là một chuỗi các động tác thụ động của thai nhi đặc biệt là phần ngôi thai trình diện, trong quá trình thai đi xuống để sổ qua đường sinh dục [10].
-Trong một cuộc đẻ, thai nhi dù là ngôi gì cũng diễn biến qua 4 thì chính:
+Lọt: Là đường kính lớn nhất của ngôi trùng vào mặt phẳng eo trên (hay phần thấp nhất của đầu ngang vị trí - 0 - hai gai tọa).
Hình 1.1 Đường kính của ngôi trùng vào mặt phẳng eo trên (thì “lọt”)
Hình 1.2 Ngôi di chuyển từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới
(thì “xuống”)+ Xuống: Ngôi di chuyển trong ống đẻ từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới
+Quay: Điểm mốc của ngôi hoặc chẩm (thóp sau) quay về phía xương mu hay xương cùng.
+Sổ: Phần thai sổ ra ngoài qua âm hộ. Đẻ đầu:
Trước khi chuyển dạ: Đầu cao, cúi không tốt (đường kính chẩm trán = 11cm, trình diện trước eo trên). Để chuẩn bị lọt, cơn co tử cung làm đầu cúi tốt hơn để đường kính hạ chẩm - thóp trước = 9,5cm song song với đường kính chéo trái của mặt phẳng eo trên (khám âm đạo sờ được rãnh dọc của đầu trùng với đường kính này).
Lọt thực sự: Quá trình diễn tiến từ từ, khi đường kính của ngôi (đường kính lớn nhất) đi qua mặt phẳng eo trên Đặc biệt có một số dấu hiệu lâm sàng khi đầu đã lọt như sau: Qua khám bụng, chỉ có thể sờ thấy 2/5 đầu thai nhi Qua khám âm đạo cho thấy phần thấp nhất của chỏm nằm ngang mặt phẳng gai hông của sản phụ.
Kiểu lọt: Lọt đối xứng (2 bướu đỉnh cùng xuống song song); lọt không đối xứng một bướu xuống trước, một bướu xuống sau.
Thì xuống: Là giai đoạn di chuyển của ngôi từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới ra phía âm đạo, khi đầu thai nhi xuống thấp là tầng sinh môn căng phồng.
Thì quay: Khi đầu thai nhi chạm vào lớp cân cơ của đáy chậu thì đầu thai nhi bắt đầu quay để đường kính hạ chẩm - thóp trước 9,5cm trở thành song song với đường kính trước sau của eo dưới Ngôi chỏm kiểu thế trước thì đầu sẽ quay 45 0 ra trước Ngôi chỏm kiểu thế sau thì đầu quay 45 0 ra phía sau, hoặc có thể quay 135 0 ra trước.
Thì sổ: Sau khi xuống và quay, đầu sẽ cúi thêm do sức đẩy của cơn co tử cung, sức đẩy của cơn co thành bụng lúc rặn đẻ, sức cản đáy chậu Các yếu tố trên làm đầu chuẩn bị sổ Khi hạ chẩm thai nhi đã cố định ở bờ dưới khớp mu, dưới tác động của sức rặn và cơn co tử cung, đầu thai nhi ngửa dần, âm hộ nở to để lần lượt trán, mặt, cằm chui ra và hướng lên trên Sau khi sổ xong đầu thai nhi sẽ quay 45 0 trở về kiểu thế cũ.
Hình 1.3 Đầu thai nhi cúi trong chuyển dạ Đẻ vai: Cơ chế không khác mấy so với cơ chế đẻ đầu Sau khi sổ, đầu quay về vị trí cũ, đường kính lưỡng mỏm vai thu hẹp từ 12cm còn 9,5cm và lọt theo đường kính chéo (nếu ngôi lọt theo đường kính chéo trái thì vai lọt theo đường kính chéo phải và ngược lại) Sau khi lọt, vai sổ theo đường kính trước sau của eo dưới, vai trước sổ đến bờ dưới cơ Delta thì dừng lại để vai sau sổ. Đẻ mông và chân: Giống như cơ chế đẻ vai, đường kính lớn nhất của mông là đường kính lưỡng ụ đùi bằng 9,0cm (đường kính cùng - chày 11cm sẽ thu nhỏ còn 9,0cm) Do đó đẻ mông không khó [5].
1.1.4 Các tai biến hay gặp trong chuyển dạ và sau đẻ
1.1.4.1 Chảy máu do: Đờ tử cung.
- Chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất.
- Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn.
- Có thể dẫn đến choáng nếu không xử trí kịp thời
- Phải xử trí kịp thời để tránh tình trạng chảy máu kéo dài dẫn tới rối loạn đông máu.
- Dùng các biện pháp cơ học để cầm máu: xoa bóp tử cung, chẹn động mạch chủ bụng, chẹn tử cung qua thành bụng, ép ngoài tử cung bằng hai tay hoặc ép trong và ngoài tử cung.
- Kiểm soát tử cung lấy hết rau sót và máu cục rồi tiêm bắp oxytocin 5 - 10 đơn vị (UI), có thể tiêm nhắc lại 2 lần Nếu tử cung không co, tiêm ergometrin 0,2mg x 1 ống vào bắp hoặc misoprostol 200 mcg x 1 - 4 viên đặt hậu môn.
- Nếu xử trí như trên nhưng không có kết quả thì phải phẫu thuật cắt tử cung bán phần (nếu đã đủ con) hoặc nếu có điều kiện và kinh nghiệm thì sử dụng mũi khâu B-Lynch hoặc thắt động mạch hạ vị, động mạch tử cung trước khi cắt tử cung.
- Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức, truyền máu.
- Cho kháng sinh toàn thân.
Chấn thương đường sinh dục (rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục).
-Tử cung co hồi tốt nhưng máu vẫn chảy ra ngoài âm hộ, máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay thành dòng liên tục.
-Khám thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục Xử trí.
-Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức.
- Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2.
- Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung vẫn tiếp tục chảy máu hoặc máu tụ máu.:
- Cầm máu, hồi sức chống choáng.
Cơ sở thực tiễn
Chăm sóc sản phụ sau sinh thường gồm chăm sóc ngay sau đẻ, 24 giờ đầu sau đẻ và những ngày sau đẻ.
1.2.1 Chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ thường
Trong giai đoạn chuyển dạ, người HS có nhiệm vụ tiếp nhận, thăm khám và tư vấn cho
SP và gia đình, thông báo về các tai biến có thể xảy ra trong chuyển dạ, đồng thời họ cũng là người trực tiếp đỡ đẻ và xử trí các bước trong chuyển dạ đẻ thường, các bác sĩ chỉ cần can thiệp khi thấy có vấn đề bất thường xảy ra [9] Để bảo đảm mọi ca đẻ đều được chăm sóc an toàn, tất cả các CBYT trực tiếp chăm sóc, trong đó có HS đều phải có các kỹ năng HS cơ bản [5] Theo WHO khuyến nghị, HS cần được coi là đối tượng hành nghề y tế phù hợp nhất trong chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong thời kỳ chuyển dạ và sau đẻ nếu không phát hiện thấy yếu tố nguy cơ nào [5].
* Các nội dung chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ
Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các nước đang phát triển Mặc dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu nhưng có tới 90% trường hợp xảy ra trên sản phụ không có yếu tố nguy cơ nào Để phòng ngừa chảy máu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ bao gồm ba can thiệp chính: tiêm bắp oxytocin ngay sau khi sổ thai, kéo dây rốn có kiểm soát và xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong hai giờ đầu sau đẻ.
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co tử cung (thuốc được khuyến cáo là oxytocin) để xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo, oxytocin sử dụng đường tiêm bắp với liều 10 UI để đề phòng chảy máu sau đẻ.
Trước khi tiêm bắp thuốc tăng co tử cung cần phải kiểm tra xem trong tử cung có còn thai hay không bằng cách sờ nắn tử cung qua thành bụng ngay sau khi thai sổ.
Hình 1.4 Tiêm 10 UI Oxytocin vào bắp đùi
1.2.1.2 Kéo dây rốn có kiểm soát
Trước đây kéo dây rốn có kiểm soát được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ thường, do các nhân viên y tế đã được đào tạo về kỹ năng xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ thực hiện Năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn “Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ” trong đó khuyến cáo kéo dây rốn có kiểm soát sau khi tiêm bắp 10 UI oxytocin được áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo tại cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương do nhân viên y tế đỡ đẻ thực hiện Tuy nhiên bằng chứng nghiên cứu gần đây đã khuyến cáo kéo dây rốn chỉ nên thực hiện tại các cơ sở cung cấp dịch vụ đỡ đẻ có cán bộ y tế có kỹ năng và được đào tạo về xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ, còn các nơi không có nhân viên y tế có kỹ năng và chưa được đào tạo thì không được tiến hành kéo dây rốn có kiểm soát.
Hình 1.5 Kéo dây rốn có kiểm soát 1.2.1.3 Xoa đáy tử cung
Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau đẻ, với tần suất 15 phút/lần Hơn nữa xoa đáy tử cung còn có thể giúp phát hiện sớm các trường hợp đờ tử cung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết.
Thử nghiệm lâm sàng trên 200 sản phụ chia thành hai nhóm có và không xoa đáy tử cung sau khi xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho thấy giảm lượng máu mất, giảm số lượng sản phụ cần dùng thêm thuốc tăng co bóp tử cung ở nhóm có xoa đáy tử cung so với nhóm không xoa đáy tử cung.
Hình 1.6 Xoa đáy tử cung sau sổ rau
1.2.1.4 Kẹp và cắt dây rốn muộn
Nghiên cứu về sinh lý ở trẻ sơ sinh cho thấy, trong phút đầu tiên sau sinh lượng máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh khoảng 80ml và có thể lên tới 100 ml trong 3 phút sau sinh Lượng máu thêm này có thể cung cấp một lượng sắt tương ứng 40-50mg/ kg cân nặng của trẻ, cùng với lượng sắt của cơ thể (khoảng 75mg/kg cân nặng) có thể giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa được thiếu máu thiết sắt trong năm đầu Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng nếu kẹp rốn đúng thời điểm, một lượng máu sẽ từ bánh rau qua dây rốn đến đứa trẻ làm giúp cho trẻ đủ tháng không bị thiếu máu do thiếu sắt trong những tháng đầu và đặc biệt ở trẻ non tháng không bị thiếu máu cũng như giảm tỷ lệ xuất huyết não do giảm prothrombin.
Xuất phát từ các bằng chứng lâm sàng của các nghiên cứu về kẹp cắt dây rốn muộn Năm 2012 WHO đã khuyến cáo nên kẹp cắt dây rốn muộn (khi dây rốn ngừng đập hoặc 1-3 phút sau sổ thai) cho tất cả các trường hợp đẻ thường để ngăn ngừa tình trạng thiếu máu của trẻ Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm (trước 01 phút) đối với các trường hợp trẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực.
Hình 1.7 Kẹp và cắt dây rốn muộn 1 thì
1.2.1.5 Tiếp xúc da kề da
Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh giúp tăng sự tương tác sớm giữa mẹ và con Trẻ sẽ không bị hạ thân nhiệt, trẻ sẽ tìm vú mẹ sớm hơn và bú mẹ khỏe hơn Người mẹ cũng giảm lo lắng, giảm nỗi đau “vượt cạn một mình” Kết quả nghiên cứu Cochrane phân tích gộp 34 thử nghiệm lâm sàng trên 2177 cặp mẹ con về tiếp xúc da kề da cho thấy các trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh thì ít khóc hơn so với các trẻ được nhân viên y tế chăm sóc, các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàng cho con bú mẹ hơn trong những tháng đầu sau đẻ, thời gian cho bú cũng lâu hơn Các bà mẹ cũng ghi nhận trẻ gần gũi với mẹ hơn, tuy nhiên phương pháp lượng giá về mối quan hệ mẹ con cũng khó chính xác.
Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ, không cho trẻ ăn thêm bất cứ một loại thực phẩm nào khác Theo khuyến cáo của WHO, nên cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú mẹ đồng thời bổ sung thêm các thực phẩm thích hợp khác cho đến 2 tuổi hoặc lâu hơn tùy trường hợp Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn có thể ngăn ngừa tử vong do tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong 3 tháng đầu Cho trẻ bú sớm còn làm kích thích tuyến yên tăng tiết oxytocin giúp tử cung co tốt hơn để phòng ngừa chảy máu sau đẻ.
WHO đã đưa ra khuyến cáo áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm:
1 Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh)
3 Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi thai sổ), kẹp và cắt dây rốn một thì.
4 Kéo dây rốn có kiểm soát
5 Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ.
6 Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn.
Hình 1.8 Quy trình chăm sóc thiết yếu.
1.2.2 Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ(Ban hành kèm theo Quyết định số: 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014 của Bộ Y tế) Áp dụng: tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo [8].
Chuẩn bị a) Nhân lực: Tốt nhất nên có 02 người Nếu không đủ nhân lực có thể một người thực hiện. b)Trang thiết bị và vật tư
*Bàn hồi sức trẻ sơ sinh:
-Bề mặt bàn phẳng, khô, sạch và ấm, được trải khăn sạch.
-Bóng hút hoặc máy hút nhớt, nên dùng ống hút dùng 1 lần.
-Bóng tự phồng và mặt nạ sơ sinh.
* Bàn để dụng cụ đỡ đẻ:
- Dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn: 01 kéo cắt tầng sinh môn, 01 kẹp phẫu tích,
1 kìm kẹp kim, 01hộp đựng dung dịch sát khuẩn, gạc sát trùng, kim chỉ khâu.
- Dụng cụ kẹp và cắt dây rốn: 02 kẹp phẫu tích có mấu, 01 kéo cắt dây rốn, kẹp dây rốn nhựa.
- Hai khăn khô, sạch (trải 01 khăn lên bụng sản phụ để đón bé và lau khô trẻ, 01 để ủ ấm cho trẻ).
- Hai đôi găng tay vô khuẩn.
- Mũ sơ sinh để ngoài bàn dụng cụ.
- Lấy sẵn 10 UI oxytocin trong bơm tiêm.
- Thuốc gây tê tầng sinh môn.
Tất cả các dụng cụ để trong tầm với của người đỡ đẻ.
- Ngoài các bước tư vấn chung, cán bộ y tế cần tư vấn kỹ cho bà mẹ các nội dung sau:
- Tiếp xúc da kề da: Giúp điều hòa thân nhiệt cho trẻ, làm tăng sự gắn kết tình cảm mẹ con, giúp cho trẻ bắt đầu bú sớm Tiếp xúc da kề da liên tục không gián đoạn sẽ giúp trẻ bú lần đầu thuận lợi.
- Cách phối hợp với cán bộ y tế để ôm trẻ ngay sau sinh, không để sản phụ bỡ ngỡ khi người đỡ đẻ đặt trẻ lên bụng, để trẻ tiếp xúc da kề da và an toàn cho trẻ.
- Tiêm oxytocin với mục đích làm cho tử cung co bóp sớm giúp bong rau, rút ngắn thời gian sổ rau, hạn chế mất máu sau đẻ.
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
Thực trạng thực hành chăm sóc sản phụ sau sinh thường trong 24 giờ tại Khoa Sản Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Quảng Ngãi
Khoa Sản Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Quảng Ngãi:
Bệnh viện Sản - Nhi Quảng Ngãi là bệnh viện chuyên khoa, tuyến chuyên môn về khám chữa bệnh trong lĩnh vực sản khoa và nhi khoa của tỉnh Là Bệnh viện công lập hạng II, trực thuộc Sở Y tế tỉnh Quảng Ngãi, được thành lập theo Quyết định số 223/QĐ-UBND ngày 18/5/2016 của UBND tỉnh, tách từ khoa Sản và khoa Nhi của BVĐK tỉnh Quảng Ngãi Bệnh viện được xây dựng với khát vọng đem lại niềm tin và đem đến chất lượng chăm sóc sức khỏe tốt nhất cho người dân.
Hình 2.1 Hình ảnh bệnh viện Sản – Nhi Quảng Ngãi
Cơ cấu tổ chức và nhân lực của bệnh viện gồm: lúc đầu thành lập, số lượng nhân viên
203 người, 43 bác sĩ trong 02 khoa thuộc hệ Sản và Nhi Đến nay, bệnh viện có 29 khoa, phòng;
476 nhân viên, 106 bác sĩ, 28 Dược sĩ, Hiện nay, Bệnh viện ngày một phát triển và đem lại niềm tin lớn cho người dân Quảng Ngãi với thế mạnh ở nhiều lĩnh vực trong đó có lĩnh vực sản khoa Bệnh viện rất thành công trong việc mổ nội soi cắt tử cung toàn phần thường qui, mổ u nang buồng trứng thường qui, đẻ thường, đẻ mổ, đẻ không đau (đẻ gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ), đặc biệt dịch vụ đẻ gia đình khi bà mẹ vào sinh được gia đình vào theo, phục vụ, giúp đỡ hỗ trợ cho con, cháu mình; Điều trị vết thương mau lành bằng tia lạnh Argon Dịch vụ giường nằm tiện lợi giá rẻ, và nhiều dịch vụ khác như: Trắc vân kỷ niệm đầu đời cho các cháu; Tư vấn nuôi con bằng sửa mẹ; sàng lọc trước sinh để phát hiện các dị tật bẩm sinh cho trẻ như xét nghiệm Double test, Tripble test phát hiện bệnh Down, đầu to, não úng thủy, dãn não thất, thừa ngón, tim bẩm sinh Bệnh viện đang triển khai mạnh phẫu thuật ung thư buồng trứng, tử cung hóa trị liệu, chữa các bệnh phụ khoa bằng đốt điện, bằng thuốc nội khoa Khoa kế hoạch hóa gia đình đặt vòng tránh thai, xử lý thai lưu, thai dị tật, mang thai ngoài ý muốn
Khoa Sản - Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ngãi được thành lập vào 04/10/2017 với trọng trách chăm sóc sức khỏe sinh sản cho nhân dân trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi và một số tỉnh lân cận.
Hình 2.2 Hình ảnh cán bộ khoa Sản – Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ngãi
Cơ cấu tổ chức của Khoa:
-Tổng số nhân sự: 82, trong đó:
+Trưởng khoa: BsCKII – Nguyễn Xuân Minh
+Nữ hộ sinh trưởng: CN – Trần Thị Thu Hà
+Bác sỹ: 28 (04 BSCK II, 02 BSCK I, 22 BSĐK).
+Nữ hộ sinh: 48 ( trong đó có 17 CN ĐH , 30 Cao Đẳng , 01 Trung cấp)
-Chia thành những đơn nguyên điều trị:
+Hậu phẫu, hậu sản,phòng hậu sản bệnh nặng,
-Quản lý thai nghén, thai kỳ nguy cơ, theo dõi và điều trị dọa sinh non, tư vấn chăm sóc tiền sản.
-Theo dõi và điều trị thai nghén nguy cơ như: đái đường, bệnh tim và thai nghén, tiền sản giật, sản giật
-Theo dõi chuyển dạ, đỡ đẻ thường và khó, phẫu thuật lấy thai.
-Cấp cứu các bệnh lý nặng kèm theo trong thai kỳ, chảy máu sản khoa, tai biến sản khoa.
-Thực hiện da kề da cho bà mẹ sinh thường và mổ đẻ
-Điều trị và chăm sóc hậu sản, hậu phẫu, chăm sóc sơ sinh.
Phương pháp khảo sát
Đối tượng khảo sát: Hộ sinh làm việc tại khoa Sản Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Quảng Ngãi đồng ý tham gia cuộc khảo sát
Thời gian và địa điểm khảo sát:
Thời gian: Từ tháng 9/2023 đến 10/2023. Địa điểm: Khoa Sản - Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ngãi
Mẫu và phương pháp chọn mẫu:
Chọn mẫu toàn bộ: chọn toàn bộ Hộ sinh làm việc tại khoa Sản - Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ngãi đồng ý tham gia cuộc khảo sát từ tháng 9/2023 đến tháng10/2023 tôi tiến hành khảo sát được trên 48 hộ sinh.
Phương pháp thu thập số liệu
Bộ công cụ được sử dụng là bảng quy trình chăm sóc sản phụ sau sinh theo quy trình của Bộ y tế đang được Khoa sử dụng.
Kết quả khảo sát
Bảng 2.1 Bảng quan sát thực hiện quy trình chăm sóc sản phụ sau sinh 24 giờ đầu
1.Lau khô và ủ ấm cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da
Trẻ được lau khô, ủ ấm.
Trẻ được da kề da cùng mẹ ngay sau sinh kéo dài 90 phút
2.Tiêm bắp 10UI oxytoxin Thực hiện đúng thời điểm tiêm.
3.Xoa đáy tử cung 15p/lần kéo dài 2 giờ đầu sau sinh
Thực hiện xoa đáy tử cung
Trẻ được làm rốn chậm một thì đúng quy trình
5.Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ ngay sau sinh đúng quy trình Các số liệu được ghi đầy đủ vào hồ sơ đúng giờ, đúng thời gian.
6.Theo dõi sự co hồi tử cung và sản dịch
Theo dõi co hồi tử cung đúng quy trình.
Theo dõi sản dịch đúng quy trình.
Ghi chép, đánh giá được số lượng, màu sắc, tính chất của sản dịch vào hồ sơ bệnh án.
7.Chăm sóc vết khâu tầng sinh môn
Có thực Tỷ hiện lệ
Không hiện nhưng thực Tỷ lệ lệ chưa đủ hiện
Có Tỷ Nội dung chăm sóc thực lệ hiện(n) % Theo dõi đánh giá thường xuyên vị trí vết khâu tầng sinh môn và ghi lại đầy đủ thông tin vào phiếu theo dõi 48 100
8.Thực hiện thuốc và các chăm sóc theo y lệnh bác sĩ
Thực hiện thuốc đúng y lệnh 48 100
9.Dinh dưỡng cho sản phụ sau sinh thường
Tư vấn, hướng dẫn chế độ ăn sau sinh 48 100
10.Chăm sóc cho con bú
Hướng dẫn, hỗ trợ cách cho con bú (càng sớm càng tốt) 48 100
Hướng dẫn chế độ vệ sinh đúng cách 48 100
Làm thuốc cho Sản phụ ngày 2 lần: sáng, chiều 48 100
Chăm sóc vùng vết khâu tầng sinh môn, vệ sinh bộ phận sinh dục 48 100
12.Giáo dục sức khỏe, tư vấn sau sinh
Tư vấn, hướng dẫn những dấu hiệu bình thường sau sinh và cách phát hiện những dấu hiệu bất thường 48 100
Tư vấn Sản phụ và gia đình sản phụ chăm sóc trẻ 48 100
Tỷ Không hiện nhưng thực Tỷ lệ lệ chưa đủ hiện
Có Tỷ Có thực Tỷ Không Tỷ thực hiện nhưng thực
Nội dung chăm sóc lệ lệ lệ hiện chưa đủ hiện
Tư vấn dinh dưỡng sau sinh 48 100
Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ 48 100
Hướng dẫn cách chăm sóc rốn cho trẻ 48 100
Tư vấn cách chăm sóc da cho bé 48 100
Trẻ sơ sinh được tắm đúng kỹ thuật và sản phụ, gia đình sản phụ được hướng dẫn cách tắm cho trẻ 48 100
13.Chế độ luyện tập sau sinh 48 100
Hướng dẫn cho sản phụ chế độ luyên tập trong 24 giờ đầu sau sinh 48 100
Nhận xét từ bảng 2.1 cho thấy:
* Lau khô và ủ ấm cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da
Các kỹ thuật lau khô, ủ ấm cho trẻ và trẻ được da kề da cùng mẹ ngay sau khi sinh (với các trẻ đủ chỉ định) 48 hộ sinh đều thực hiện đúng đạt 100% tuy nhiên vẫn còn
18 hộ sinh chưa thực hiện cho trẻ được da kề da cùng mẹ ngay sau sinh đủ 90 phút chiếm tỷ lệ 37,5%.
Tỷ lệ hộ sinh thực hiện đúng thời điểm tiêm đạt 100%
*Xoa đáy tử cung 15p/lần kéo dài 2 giờ đầu sau sinh
Số lượng hộ sinh thực hiện xoa đáy tử cụng đạt 100% tuy nhiên vẫn còn 16 hộ sinh có thực hiện nhưng không đủ thời gian chiếm tỷ lệ 33,3%
100% hộ sinh làm rốn chậm cho trẻ một thì đúng quy trình
*Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
- Sau sinh sản phụ được 100% hộ sinh theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ ngay sau sinh đúng quy trình
-Các số liệu được ghi đầy đủ vào hồ sơ đúng giờ, đúng thời gian
*Theo dõi sự co hồi tử cung và sản dịch
100% Hộ sinh đã tiến hành theo sự co hồi tử cung của sản phụ đúng quy trình. Tuy nhiên bược thực hiện theo dõi sản dịch đúng quy trình vẫn còn 15 Hộ sinh thực hiện chưa đúng chiếm tỷ lệ 31,2%, thực hiện ghi chép, đánh giá được số lượng, màu sắc, tính chất của sản dịch vào hồ sơ bệnh án chỉ có 13 hộ sinh chưa thực hiện đúng quy trình chiếm 27,1%
*Chăm sóc vết khâu tầng sinh môn
100% Hộ sinh theo dõi đánh giá thường xuyên vị trí vết khâu tầng sinh môn và ghi lại đầy đủ thông tin vào phiếu theo dõi.
*Thực hiện thuốc và các chăm sóc theo y lệnh bác sĩ
100% hộ sinh thực hiện thuốc đúng y lệnh.
*Dinh dưỡng cho sản phụ sau sinh thường
-100% sản phụ được tư vấn, hướng dẫn chế độ ăn sau sinh
*Chăm sóc cho con bú
Hộ sinh đã hướng dẫn, hỗ trợ cách cho con bú cho sản phụ (càng sớm càng tốt) đạt tỷ lệ 100% tuy nhiên có 8 Hộ sinh đã hướng dẫn và hỗ trợ nhưng chưa đủ chiếm 16,7%.
Các bước hướng dẫn chế độ vệ sinh đúng cách; làm thuốc ngày 2 lần cho sản phụ và chăm sóc vùng vết khâu tầng sinh môn, vệ sinh bộ phận sinh dục cho sản phụ 100% Hộ sinh đều thực hiện đúng.
* Giáo dục sức khỏe, tư vấn sau sinh
Các bước tư vấn, hướng dẫn những dấu hiệu bình thường sau sinh và cách phát hiện những dấu hiệu bất thường; tư vấn và hướng dẫn chăm sóc trẻ; tư vấn dinh dưỡng cho sản phụ sau sinh; tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ; hướng dẫn cách chăm sóc rốn; tư vấn cách chăm sóc da cho bé; trẻ sơ sinh được tắm đúng kỹ thuật 48 Hộ sinh đều thực hiện đúng các bước này đạt tỷ lệ 100%.
* Chế độ luyện tập sau sinh
Tất cả Hộ sinh trong khảo sát đã hướng dẫn cho sản phụ chế độ luyên tập trong 24 giờ đầu sau sinh đạt tỷ lệ 100%.
BÀN LUẬN
3.1 Thực trạng thực hành chăm sóc sản phụ sau sinh thường trong 24 giờ tại Khoa Sản - Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ngãi.
Từ kết quả khảo sát thu được cho thấy thực trạng thực hành của hộ sinh ở các bước Tiêm bắp 10UI oxytoxin; Làm rốn cho trẻ; Theo dõi dấu hiệu sinh tồn; Chăm sóc vết khâu tầng sinh môn; Thực hiện thuốc và các chăm sóc theo y lệnh bác sĩ; Tư vấn và hướng dẫn dinh dưỡng cho sản phụ sau sinh thường; Chế độ vệ sinh; Giáo dục sức khỏe, tư vấn sau sinh; Chế độ luyện tập sau sinh 100% hộ sinh đã thực hiện đúng và đủ Tuy nhiên còn một số bước hộ sinh đã thực hiện nhưng chủ đủ theo quy trình như một số các bước sau:
* Lau khô và ủ ấm cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da
Việc Hộ sinh cho trẻ được da kề da cùng mẹ ngay sau sinh kéo dài 90 phút là rất quan trọng tuy nhiên trong khảo sát vẫn còn 18 Hộ sinh thực hiện chưa đủ thời gian chiếm 37,5%.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo rằng, ngay sau khi chào đời, trẻ cần được tiếp xúc “da kề da” với mẹ sớm trong vòng 5 phút đầu tiên, liên tục và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh và hoàn tất cữ bú đầu tiên Với những mẹ sinh mổ thì có thể cho bé kề da với bố hoặc thực hiện ngay sau khi kẹp dây rốn muộn [4].
Phương pháp da kề da sau sinh mổ hay sinh thường đem lại nhiều lợi ích cho cả em bé và mẹ như: Giúp bé ổn định nhịp tim, nhịp thở, thân nhiệt và đường huyết; Giúp trẻ giảm khóc, giảm căng thẳng; Bảo vệ trẻ khỏi tác hại của việc tách mẹ; Tạo điều kiện tối ưu cho não bộ của em bé phát triển; Hỗ trợ tiêu hóa sơ sinh; Tăng cường hệ miễn dịch cho trẻ; Tăng tỷ lệ và thời gian bú mẹ; Giúp mẹ hạnh phúc, tăng kết nối giữa mẹ và bé [4].
Hình 2.3 Da kề da ngay sau sinh
*Xoa đáy tử cung 15p/lần kéo dài 2 giờ đầu sau sinh
Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau đẻ, với tần suất 15 phút/lần Hơn nữa xoa đáy tử cung còn có thể giúp phát hiện sớm các trường hợp đờ tử cung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết.
Thử nghiệm lâm sàng trên 200 sản phụ chia thành hai nhóm có và không xoa đáy tử cung sau khi xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho thấy giảm lượng máu mất, giảm số lượng sản phụ cần dùng thêm thuốc tăng co bóp tử cung ở nhóm có xoa đáy tử cung so với nhóm không xoa đáy tử cung [8].
Trong khảo sát của tôi vần còn 16 hộ sinh tuy đã thực hiện nhưng vẫn chưa đủ thời gian trong 2 giờ chiếm 33,3%.
*Theo dõi sự co hồi tử cung và sản dịch
Trong 2 giờ đầu ngay sau khi đẻ cần theo dõi sát tình trạng toàn thân của sản phụ để phát hiện sớm tình trạng choáng sản khoa hoặc choáng mất máu ngoài việc theo dõi mạch, HA, xoa đáy tử cung qua thành bụng đẻ xác định khối an toàn của tử cung sau đẻ, đánh giá lượng máu chảy ra ngoài âm đạo 15 phút 1 lần, ít nhất trong thời gian một giờ sau đẻ Cần phát hiện và xử trí kịp sớm đờ tử cung và chảy máu sau đẻ [8].
Trong khảo sát của tôi vẫn còn một số hộ sinh theo dõi sản dịch cũng như đánh giá được số lượng, màu sắc, tính chất của sản dịch chưa đúng quy trình lần lượt chiếm tỷ lệ 31,2% và 27,1% Môt số hộ sinh đã chủ quan đánh giá bằng cách hỏi sản phụ, do đó kết quả đánh giá chưa thật chính xác.
* Chăm sóc cho con bú
Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ, không cho trẻ ăn thêm bất cứ một loại thực phẩm nào khác Theo khuyến cáo của WHO, nên cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú mẹ đồng thời bổ sung thêm các thực phẩm thích hợp khác cho đến 2 tuổi hoặc lâu hơn tùy trường hợp Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn có thể ngăn ngừa tử vong do tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong 3 tháng đầu Cho trẻ bú sớm còn làm kích thích tuyến yên tăng tiết oxytocin giúp tử cung co tốt hơn để phòng ngừa chảy máu sau đẻ [8].
Trong khảo sát của tôi cho thấy 48 hộ sinh đã hướng dẫn, hỗ trợ cách cho con bú (càng sớm càng tốt) tuy nhiên có 8 hộ sinh đã hướng dẫn nhưng chưa hướng dẫn đầy đủ chiếm 16,7%.
Hình 2.4 Hộ sinh hướng dẫn sản phụ cho con bú 3.2 Các ưu điểm, hạn chế.
3.2.1 Ưu điểm Điều dưỡng đã thực hiện đúng và đầy đủ quy trình chăm sóc theo quy định Bác sỹ và điều dưỡng phối hợp tốt trong quá trình điều trị và chăm sóc người bệnh.
Người bệnh được chăm sóc đúng quy trình.
Người bệnh được hướng dẫn chế độ tập luyện hợp lý theo thời gian và tình trạng sức của người bệnh.
Trang thiết bị cơ sở hạ tầng của bệnh viện đầy đủ, sạch sẽ đảm bảo cho quá trình chăm sóc sản phụ.
Hộ sinh đôi khi còn chưa coi trọng việc chăm sóc sản phụ, hoặc dành ít thời gian chăm sóc tư vấn cho người bệnh, đôi khi tư vấn cho người bệnh chưa cụ thể, sản phụ khó làm theo hướng dẫn.
Kỹ năng tư vấn giáo dục sức khỏe còn phụ thuộc vào bác sỹ điều trị.
Ghi chép hồ sơ đôi lúc chưa cập nhật hoặc quên
Nguyên nhân có thể do khối lượng công việc quá nhiều. Điều dưỡng còn chưa chuyên tâm vào công việc Điều dưỡng cần được cập nhật kiến thức kỹ năng tư vấn.
Sản phụ và gia đình sản phụ yêu cầu quá cao.
